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Editorial Córnea-¿How precise is IOL calculation in RK-operated eyes?

posted by adminalaccsa 22 diciembre, 2016 0 comments

¿How precise is IOL calculation
in RK-operated eyes?

Presentado por:
Dr. Mauro Campos – Brasil

Contacto
mscampos@uol.com.br

Precise calculation of intra ocular lens power in eyes after radial keratotomy and other incisional refractive surgeries can be challenging. Different formulas are present in the literature. In general, formulas may consider patient clinical history and others that do not require past information such as the amount of previous refractive errors or the initial keratometry readings. In general, formulas used to calculate IOL power for refractive surgery include K´s values, axial length and a predicted lens positioning in the eye. As already known and accepted, axial length will not change after incisional refractive surgery. On the other hand, most of the authors agree that the nature of a refractive surprise after cataract extraction in these eyes is the measurement of the corneal power.

Since late 80´s, a history method is used by many surgeons and consider the initial k reading (keratometry) minus the variation on the refraction. For example, if the patient had a 44 X 44 D cornea, did RK for a -4 D, and ended being emetrope, the K´s to be used for IOL calculation would be 40D. If the patient is + 1D after the same RK, the K´s to be used would be 39D.

Many authors performed linear correlation analysis trying to estimate the amount of change on corneal power for each diopter of refractive modification. For incisional surgery, due to the common multifocal topographical appearance of the aplanation obtained (considering surgery for myopia), this correlation was around 0.7. Many regression formulas proposed in the past considered the linear correlation explained above. The difference on refractive change and topographical change was subtracted from the actual K´s.

The double K method proposed by Aramberri is probably one of the most often formula used today and takes into consideration pre and postoperative Ks in order to calculate effective lens position. Many programs, internet sites and devices have built in the double k method. A revision of the data published using this method shows more than 80% of the operated eyes in the range of 1D of the intended result.

Many variations have been proposed for the double K method. First, a pre K value of 43.8D can be used for calculations. This value is the average K of a normal adult population. Secondly, many variations of the postoperative K estimations can be found in the literature. The use of corneal mean power maps, the selection of an optical zone with a defined diameter (central 2 to central 8 mm), the use of different devices such as placido based, scheimpflug based or slit-scan based methods for K´s readings or even the use of a contact lenses of known curvature fitted on the operated cornea are cited as valuable methods.

Interestingly, most of the surgeons may agree that an average of different methods is of great value to increase the precision of the surgical plan.

The case described herein is the presentation of an unpredicted corneal behavior after phaco-based cataract extraction in a patient that underwent multiples corneal refractive procedures before lens extraction.

A 51-yo man first came to the office seeking refractive surgery for the correction of hyperopia and presbyopia after RK. The patient reported about -4 D that required multiple incisional procedures for correction. Figure 1 shows slit-lamp image of the patient revealing at least 20 corneal incisions in both eyes. No epithelial plugs were noticed and the central corneas were clear. Manifest refraction disclosed + 4.0 D with less than 1 D of cylinder in both eyes, best corrected visual acuity of 20/20. Despite the large number of incisions, topography were typical of an RK myopic procedure, a star like applanation of the central cornea. Central corneal thickness was 550 microns. Fundus examination unremarkable. IOP was 19 mmHg. After two examinations in different times of the day, the patient was scheduled for PRK and mitomycin. For 3 years, the patient had a refraction between plano and -0.75D in both eyes and good satisfaction with the result. After this period, the patient presented complains of vision disturbance, mainly near vision disability. Due to the presence of cortical cataract and the high number of corneal procedures, the patient underwent phaco extraction of the lens and implantation of an accommodative IOL in both eyes (Figure 2). The IOLs power calculation method used was the mean K in the 2.5mm central cornea using a slit-scanning device. IOLMaster was used for AL and the SRK-T formula adopted.

During the first month after the operation, the patient mentioned an outstanding near vision but decreased distance vision. Refraction was – 2.0 in RE and -2.5 in LE. Less than 0.75 cylinder was found on refraction.

Interestingly, placido corneal maps obtained from this patient presented a steepening of at least 1.75 D in both eyes (Figures 3 and 4). After meticulous examination and discussion with other staff doctors, the factor considered for this change on corneal power was the IOP. After phaco, measured IOP in this patient dropped to 12 mmHg. The hypothesis formulated for this patient was that the IOP change decreased the gap between the sides of each RK incision, what caused the increase on corneal power.

This patient was followed for 6 months and presented stable results, including the IOP. After this period, another surface ablation was performed to improve distance vision.

The take home lesson in this case is, at least in corneal procedures with large number of incisions, significant changes on IOP may be taken into consideration when calculating IOLs.

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Foro Cristalino La corrección del astigmatismo en cirugía del cristalino

posted by adminalaccsa 22 diciembre, 2016 0 comments

La corrección del astigmatismo
en cirugía del cristalino

Coordinadora
Dra. Claudia Palacio Pastrana –México

Panelistas
Dra. Guadalupe Cervantes – México
Dr. Claudio Orlich – Costa Rica

Datos de contacto
Dra. Claudia Palacio Pastrana – drapalpas@hotmail.com
Dra. Guadalupe Cervantes – gpecervantes@hotmail.com
Dr. Claudio Orlich – orlichclaudio@hotmail.com

Nota: Las respuestas de la Dra. Guadalupe Cervantes, se realizaron en un equipo de tres personas, que integran el Hospital de la Ceguera (APEC). Los integrantes de este grupo son Dr. Guadalupe Cervantes, Dr. Cecilio Velasco B. y el Dr. Erick Mendoza Schuster.

PREGUNTAS

Dra. Claudia Palacio Pastrana: Mencione que método utiliza para determinar el poder corneal en un paciente al que le piensa implantar un lente tórico.

Dra. Guadalupe Cervantes: Medición de queratometrías con auto-querato-refractómetro (3 mediciones reproducibles), comparándolo además con interferometría óptica. En casos especiales agregamos topografía corneal, para valorar regularidad.

Dr. Claudio Orlich: Es indispensable realizar una topografía corneal que muestre tanto la superficie anterior de la córnea como la posterior en todo paciente que requiere cirugía de catarata.  La incidencia de una ectasia posterior es  baja, cerca del 0.09% de las cirugías de catarata (1) presentan un queratocono posterior, el cual puede observarse únicamente por medio de una topografìa que muestre la cara posterior o un OCT de la córnea. Un caso para un lente tórico debe tener un astigmatismo lo más regular posible, debemos descartar tanto una ectasia, como un astigmatismo irregular, ojo seco u otras anormalidades que comprometan el resultado final de la cirugía. Si la cara posterior de la topografía es normal, generalmente hacemos el cálculo de un lente tórico tomando en cuenta las queratometrías de la topografía, el IOL Master y la queratometrías del autorrefractor, que deben ser similares, si hay variaciones importantes en el eje, personalmente prefiero el eje del autorrefractor-queratómetro o de la topografía, dejando por último el dato proporcionado por el IOL Master.

Dra. Claudia Palacio Pastrana: ¿Qué importancia tiene en su práctica la curvatura posterior de la córnea y que instrumento utiliza para su medición?

Dra. Guadalupe Cervantes: Actualmente se reconoce su gran importancia, ya que puede ser un factor determinante en el LIO que será implantado.

Utilizamos topografía corneal con Orbscan o Pentacam.

Sabemos además que existen en la actualidad, nuevas tecnologías como el Cassini para medición de poder anterior, posterior y total de la córnea, pendientes de validar.

Dr. Claudio Orlich: Ante una ectasia posterior es necesario adecuar el cálculo del LIO para evitar un resultado hipermetrópico, en estos casos los valores queratométricos son sobreestimados, es decir la cara posterior tiene un poder más negativo del esperado. La relación anterior posterior (A/P ratio) normal debe ser menor a 1.19 (1), valores por encima de esto son indicativos de una ectasia posterior.  Diferentes autores han descrito la importancia de la cara posterior en el astigmatismo total del paciente, Koch y colaboradores (2) encontraron  en un grupo de 715 córneas de 435 pacientes que la magnitud del astigmatismo posterior en promedio es de 0.3 D.  En este estudio se concluyó que los pacientes con astigmatismo con la regla pueden quedar ligeramente hipercorregidos si se toma en cuenta sólo el astigmatismo anterior de la córnea e hipocorregidos en ojos con astigmatismo contra la regla, esto generó lo que se conoce como nomograma de Baylor (3).  Básicamente este estudio demostró que el astigmatismo con la regla esta sobreestimado en promedio 0.5 D y con el lente seleccionado sólo con los datos del astigmatismo anterior quedarán hipercorregidos, al contrario los casos con astigmatismo contra la regla el astigmatismo está subestimado en 0.25 D y el paciente queda hipocorregido. Por esto hay quienes le restan 0.5 D al cilindro cuando está con la regla y le agregan 0.25 D al cilindro cuando está contra la regla.  En general el impacto de la cara posterior en la gran mayoría de los pacientes con córneas sanas será poco significativo

desde el punto de vista clínico, son los casos anormales con datos de ectasia posterior los que realmente tienen un impacto en el cálculo del LIO y son a estos a los que debemos prestarles mayor atención. Es importante en estos casos introducir el poder total de la córnea dentro de la fórmula utilizada para calcular el LIO y no utilizar sólo los datos queratométricos de la cara anterior.

Dra. Claudia Palacio Pastrana: En el caso de pacientes con queratocono y catarata ¿Qué criterios considera para tener el mejor resultado visual y en qué casos implanta un lente con toricidad?

Dra. Guadalupe Cervantes: Que la córnea sea transparente, que no presente queratometrías extremas, que se demuestre estabilidad y que exista concordancia en las mediciones entre las diferentes tecnologías usadas.

Implantaría LIO tórico en aquellos casos que NO haya irregularidad extrema, sabiendo que los resultados postoperatorios pueden presentar sorpresas refractivas.

Dra. Guadalupe Cervantes
Dr. Claudio Orlich Dundorf

Dr. Claudio Orlich: En queratocono y catarata, si el paciente ve bien con un anteojo (el astigmatismo se corrige bien con el cilindro del lente), es posible colocarle un lente tórico, algunos conos tienen un astigmatismo muy simétrico y podrían ser candidatos a un lente tórico, sin embargo si el paciente presenta un astigmatismo irregular,  no ve bien con gafas, que son la mayoría de los queratoconos, el lente tórico está contraindicado.  Recordemos que un paciente con queratocono al cual le colocamos un lente tórico y luego requiere de un lente gas permeable para corregir el astigmatismo corneal, se le manifiesta el cilindro del lente intraocular al usar el lente de contacto, haciendo muy difícil corregir la refracción del paciente, es preferible en un queratocono con catarata con astisgmatismo irregular utilizar un lente monofocal no tórico.

Dra. Claudia Palacio Pastrana: En un paciente que se someterá a cirugía de catarata y presenta un astigmatismo regular de 6.5 dioptrías con queratometrías de 41.00×0° y 46.50×90° ¿Cuál sería su propuesta quirúrgica? Y explique la razón de su elección

a. Facoemulsificación con implante de lente tórico

b. Femtoláser+Facoemulsificación + implante de lente tórico

c. Femtoláser+Facoemulsificación + incisiones relajantes + lente monofocal

d. Femtoláser+ Facoemulsificación + incisiones relajantes + lente tórico

e. otro

Dra. Guadalupe Cervantes: Si es regular, central y estable, haría femto- faco y LIOtórico, sabiendo que en la actualidad tenemos disponibilidad de LIOs tóricos, con correcciones astigmáticas de esa magnitud. (Zeiss)

Dr. Claudio Orlich: Un lente tórico es mucho más predecible y estable a largo plazo que unas incisiones relajantes, en este caso con 6.5 D de cilindro regular le implantaría un lente intraocular AT TORBI 709M/MP de Carl Zeiss, con una óptica bitórica que corrige cilindros de hasta 12 D en incrementos de 0,5 D.

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Top Ten Prevención de la endoftalmitis post cirugía de catarata

posted by adminalaccsa 22 diciembre, 2016 0 comments

Top Ten
Prevención de la endoftalmitis
post cirugía de catarata

Dr. Arnaldo Espaillat

Presentado por:
Dr. Arnaldo Espaillat Matos

Contacto
arnaldo@espaillatcabral.com

  1. Debido al alto volumen de cirugías de cataratas hechas anualmente en el mundo, el 90% de las endoftalmitis post-quirúrgicas ocurren luego de la cirugía de catarata.1 Los resultados visuales luego de una endoftalmitis normalmente son pobres: cerca de un tercio de los pacientes no logran una visión mejor de contar dedos y el 50% no obtienen una visión mejor de 20/40. 2
  2. Un estudio hecho en los Estados Unidos con una gran cantidad de casos analizados (3,280,966) entre los años 2003 y 2004, mostró que en el año 2003 el índice nacional de endoftalmitis era de 1.33 por 1000 cirugías de catarata realizadas y en el 2004 fue de 1.11/1000 cirugías.2 Otro estudio realizado en Ontario, Canada, sobre 440,000 cirugías consecutivas de cataratas ente abril 2002 y marzo 2006, encontró un índice global de endoftalmitis de 1.4 por 1000 cirugías de cataratas practicadas.3
  3. Entre los factores de riesgo para sufrir una endoftalmitis están el ser individuo de edad avanzada (≥ 85 años), sexo masculino, ruptura de la cápsula posterior (un riesgo 10 veces más elevado comparado a si no se rompe la cápsula), ser operado por un cirujano de poca experiencia y/o bajo volumen de cirugías por año, paciente en tratamiento inmunosupresor y una leve tendencia (aunque no estadísticamente significativa) en las incisiones corneales versus las esclerales, y en las incisiones temporales versus las superiores . 2-5
  4. La fuente de patógenos que con más frecuencia es responsable de la endoftalmitis postcirugía de catarata proviene de la flora presente en la conjuntiva y párpados del paciente. 6,7 La gran mayoría de las bacterias causantes son gram positivas, siendo la más frecuente el estafilococo coagulasa negativo. 1,7-9
  5. Para la profilaxis de la endoftalmitis resulta de vital importancia reducir o eliminar la presencia de la flora bacteriana de la superficie de los tejidos oculares y limitar su crecimiento. La literatura médica tiene suficiente evidencia para apoyar el uso de la Povidona Yodada para la antisepsia previa a la cirugía. 10
  6. La Povidona Yodada es un potente agente antiséptico de amplio espectro que tiene actividad contra bacterias gram positivas y gram negativas, hongos y virus. Los pacientes con alergia a los productos del mar y a los medios de contraste no tienen contraindicación para su uso en la antisepsia de la cirugía ocular. Comparado con los antibióticos, la profilaxis con Povidona Yodada es más efectiva y más barata para prevenir la endoftalmitis postquirúrgica. Además, no se ha asociado al desarrollo de resistencia microbiana o a la aparición de bacterias más virulentas.

7. El uso de antibióticos inyectados en la cámara anterior al finalizar la cirugía de catarata, como una medida de profilaxis para la endoftalmitis, comenzó a tener gran debate en la comunidad científica internacional luego del estudio publicado por la Sociedad Europea de Cirugía de Catarata y Refractiva en el año 2007. 12 Ese estudio reportaba una reducción de 5 veces en la posibilidad de que ocurra una endoftalmitis postquirúrgica al usar la cefuroxima en la cámara anterior. Otro gran estudio realizado en los Estados Unidos en 16,264 cirugías de catarata en donde se usó cefuroxima, moxifloxacina o vancomicina, también demostró una reducción importante en la incidencia de endoftalmitis postquirúrgica. 13 Este mismo estudio recomienda no utilizar la vancomicina como medicamento de primera línea para evitar el riesgo de desarrollo de resistencia bacteriana. 13

8. Al mismo tiempo, también existen estudios que no encuentran diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la incidencia de endoftalmitis entre casos tratados y no tratados con antibióticos inyectados en la cámara anterior al momento de finalizar la cirugía. 14,15

9. Hay que mencionar que existen algunas ventajas potenciales de inyectar antibióticos en la cámara anterior para prevenir la endoftalmitis: 1) se consiguen mayores niveles de concentración del medicamento en el sitio diana, 2) se disminuyen los problemas que pueden existir en algunos pacientes para cumplir con la aplicación correcta de las gotas y su frecuencia adecuada. La literatura científica publicada apoya la seguridad del uso intracameral de vancomicina, moxifloxacina y varias cefalosporinas en cuanto a no producir inflamación y/o toxicidad, siempre que sean usadas en las concentraciones correctas. 16 En todo caso, aunque el cirujano decida usar antibióticos intracamerales al final de la cirugía de catarata, esto siempre debe estar acompañado de la aplicación de Povidona Yodada previo al inicio de la cirugía, debido a la evidencia existente a su favor. La aplicación de la Povidona Yodada no diluida debe ser en los tejidos perioculares, así como una copiosa irrigación en una concentración diluida al 5 o’ 10% sobre la superficie ocular y en los fondos de sacos conjuntivales. 1,6

10. Igualmente, resultan de importancia tratar infecciones o alteraciones previas presentes en los párpados como blefaritis, además de cubrir el borde de los mismos con los campos quirúrgicos de plástico para aislarlos lo más posible del contacto con las zonas de entrada a la cámara anterior. Así mismo, si se tiene duda de la completa hermeticidad de una incisión corneal es mejor colocar un punto de sutura que la selle definitivamente.

Referencias:

  1. Nentwich MM, Ta CN, Kreutzer TC, et al. Incidence of postoperative endophthalmitis from 1990 to 2009 using povidone-iodine but no intracameral antibiotics at a single academic institution. J Cataract Refract Surg 2015; 41:58-66.
  2. Keay L, Gower EW, Cassard SD, Tielsch JM, Schein OD. Postcataract surgery endophthalmitis in the United States. Ophthalmology 2012; 119:914-922.
  3. Hatch WV, Cernat G, Wong D, Devenyi R, Bell CM. Risk factors for acute endophthalmitis after cataract surgery: a population-based study. Ophthalmology 2009; 116:425-430.
  4. Montan PG, Koranyi G, Setterquist HE. Endophthalmitis after cataract surgery: risk factors relating to technique and events of the operation and patiente history. Ophthalmology 1998; 105:2171-2177.
  5. Lundström M, Wejde G, Stenevi U, Thorburn W, Montan P. Endophthalmitis after cataract surgery. A Nationwide prospective study evaluating incidence in relation to incision type and location. Ophthalmology 2007; 114:866-870.
  6. Ahmed Y, Scott IU, Pathengay A, Bawdekar A, Flynn HW. Povidone-Iodine for endophthalmitis prophylaxis. Am J Ophthalmol 2014; 157(3):503-504.
  7. Schimel AM, Miller D, Flynn HW. Endophthalmitis isolates and antibiotic susceptibilities: a 10-year review of culture-proven cases. Am J Ophthalmol 2013; 156(1):50-52.
  8. Speaker MG, Milch FA, Shah MK, Eisner W, Kreiswirth BN. Role of external bacterial flora in the pathogenesis of acute postoperative endophthalmitis. Ophthalmology 1991; 98:639-650.
  9. Lalwani GA, Flynn HW, Scott IU, et al. Acute-onset endophthalmitis after clear corneal cataract surgery (1996-2005). Ophthalmology 2008; 115:473-476.
  10. Ciulla TA, Starr MB, Masket S. Bacterial endophthalmitis prophylaxis for cataract surgery. An evidence-based Update. Ophthalmology 2002; 109:13-26.
  11. Speaker MG, Menikoff JA. Prophylaxis of endophthalmitis with topical povidone-iodine. Ophthalmology 1991; 98:1769-1775.
  12. ESCRS Endophthalmitis Study Group. Prophylaxis of postoperative endophthalmitis following cataract surgery: results of the ESCRS multicenter study and identification of risk factors. J Cataract Refract Surg 2007; 33:978-988.
  13. Shorstein NH, Winthrop KL, Herrinton LJ. Decreased postoperative endophthalmitis rate after institution of intracameral antibiotics in a northern California eye department. J Cataract Refract Surg 2013; 39:8-14.
  14. Rudnisky CJ, Wan D, Weis E. Antibiotic choice for the prophylaxis of post-cataract extraction endophthalmitis. Ophthalmology 2014; 121:835-841.
  15. Lam S. Intracameral moxifloxacin injection to prevent endophthalmitis. J Cataract Refract Surg 2014; 40:509.
  16. Braga-Mele R, Chang DF, Henderson BA, et al. Intracameral antibiotics: safety, efficacy and preparation. J Cataract Refract Surg 2014; 40:2134-2142.
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Caso Catarata Lentiglobo Posterior.

posted by adminalaccsa 22 diciembre, 2016 0 comments

Lentiglobo Posterior.

Dra. Guadalupe Cervantes

Coordinadora
Dra. Guadalupe Cervantes – México

Contacto
gpecervantes@hotmail.com

Alaccsa-R lo invita a participar del siguiente caso de catarata y a enviar sus respuestas al correo jrodriguez@clatinmedia.com. En nuestra próxima edición tendremos algunas respuestas publicadas en nuestro Noticiero Interactivo y nuestra página web.

Entidad poco frecuente, caracterizada por un marcado adelgazamiento de la cápsula posterior en su parte central. Las fibras cristalinianas, como consecuencia, protruyen hacia atrás, se desorganizan y se opacifican, dando por consiguiente, una catarata central, habitualmente no mayor de 3 mm. Los pacientes cursan con alteraciones visuales, y aberraciones de alto orden (pérdida asfericidad) y tendencia a miopización y astigmatismo irregular. Generalmente se trata, cuando la opacidad es mayor de 3mm en forma bilateral, o más pequeña en forma uniocular, para evitar la deprivación por ambliopía. El manejo quirúrgico representa un reto, especialmente durante las maniobras de hidrodisección, aspiración de la catarata y restos corticales. El diagnóstico se realiza entre los 3 y los 15 años. Son signos característicos el patrón en ¨gota de aceite¨ durante retroiluminación cristaliniana y las sombres en ¨tijera¨ del reflejo de fondo durante la esquiascopia. El pronóstico visual es satisfactorio si se trata en forma temprana.

PREGUNTAS

Conociendo las alteraciones que presenta esta patología a nivel cristaliniana,
(cápsula posterior):

¿Cómo realiza la separación de la corteza cristaliniana de la bolsa capsular (hidrodelaminación vs hidrodisección) y la aspiración de la corteza?

¿Qué técnica utiliza para efectuar la capsulorrexis posterior?

¿Realiza algún otro ajuste en su técnica quirúrgica en estos casos?

Resolución
Dra. Guadalupe Cervantes

Técnica quirugica: es importante usar Azul de Tripan para buena visualización y para lograr cambios estructurales de cápsula, permitiendo desgarro de la misma en forma adecuada.

Proscrita la hidrodiseccion por la delgadez capsular posterior en zona afectada. Se debe hidrodelaminar, para evitar estallamiento capsular con luxación del núcleo a cavidad vítrea.

Video

La aspiración cortical debe realizarse en forma equatorial sin acercarse a la zona de adelgazamiento.

Realizar un ojal capsular posterior en zona de grosor normal, inyectando viscoelastico dispersivo en espacio de Berger, rechazando la hialoides anterior. La capsulorrexis circular continua efectuarse por fuera del borde limítrofe, entre la cápsula normal y la adelgazada.

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Foro Cristalino Infección en Cirugía del Cristalino Dr. Fernando Aguilera

posted by adminalaccsa 22 diciembre, 2016 0 comments

Infección en Cirugía del Cristalino

Dr. Fernando Aguilera – México

Contacto
Dr. Fernando Aguilera – drfaguilera@yahoo.com.mx
Dr. Luis Escaf – escaff@gmail.com
Dr. Luis Alberto Rodriguez – luisalberto_rt@yahoo.com

Explicación

La endoftalmitis es una temida complicación de cirugía oftalmológica intraocular siendo más frecuente después de cirugía de catarata. Su frecuencia varia en los reportes de la literatura entre 0.7 y 1.4 por 1000 pacientes y su prevención es primordial para evitar su presentación, además de que el pronóstico visual tras su tratamiento es pobre en más del 30 por ciento de los pacientes tratados.

Dr. Fernando Aguilera: ¿Utiliza profilaxis de endoftalmitis preoperatoria?

Dr. Luis Escaf: Antes de someter a un paciente a cirugía de catarata hay que evaluar muy bien el estado de los párpados y glándulas de meibomio para descartar una infección, pero si está presente hay que tratarla previamente y solo cuando esté erradicada se procede a operar.

Dr. Fernando Aguilera: ¿Utiliza profilaxis antibiótica transoperatoria?

Dr. Luis Escaf: La mejor profilaxis comienza en el consultorio con un buen examen de párpados en base de pestañas, ya en cirugía el uso de la yodopovidona al 10 % para párpados y 5 % para sacos conjuntivales son mandatorios y es lo único aceptado mundialmente que erradica casi el 100% de las bacterias de la conjuntiva.

El uso de materiales aislantes para las pestañas es otra medida de prevención.

La buena esterilización de los instrumentos, sobre todos aquellos que son huecos y que puedan almacenar bacterias o detritus que puedan producir una endoftalmitis o un TASS.

De rutina usamos antibióticos y antinflamatorios intracamerales (moxifloxacina +dexametazona, con nombre comercial Vigadexa) que no tienen preservantes.

Aunque el laboratorio que lo produce no indica que sea para uso intracameral, lo usamos hace más de 9 años sin ningún problema.

Al finalizar la cirugía inyectamos 0.1 ml en la cámara anterior e igualmente infiltramos las incisiones con Vigadexa.

Dr. Fernando Aguilera: ¿Cuál es su régimen de antibióticos postoperatorios?

Dr. Luis Escaf: En el mismo día de la cirugía dejamos el ojo destapado e iniciamos antibioticoterapia a partir de las 3 a 4 horas de operado con moxifloxacina o ciprofloxacina 1 gota cada 4 a 5 horas hasta que el paciente se acueste entre 8 a 10 pm.

Se revisa el paciente al día siguiente y se evalúa la hermeticidad de las incisiones, la superficie epitelial, la cámara anterior y si todo está bien se deja el antibiótico y antinflamatorio por 8 días más.

Se le indican al pacientes algunos signos o síntomas de alarma y se le solicita que en caso de notarlos, consulte inmediatamente; sino, se revisa a los 5 días.

Dr. Luis Escaf - Colombia / escaff@gmail.com
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Editorial Proflaxis de la infección ocular tras cirugía de cataratas Dra. Ana Luisa HöflingLima

posted by adminalaccsa 22 diciembre, 2016 0 comments

Profilaxis de la infección
ocular tras cirugía de cataratas

La infección después de una cirugía de cataratas es siempre una situación muy delicada para todos los involucrados.

Se sabe que la incidencia de infección en este tipo de cirugía es relativamente rara y que su gran variabilidad depende de la región geográfica y el centro oftalmológico en cuestión.

El uso de la solución tópica de yodopovidona antes de la intervención quirúrgica ha sido objeto de muchos estudios. En esta aplicación lo que se pretende es modificar la microbiota de la conjuntiva y los párpados, y, según los resultados obtenidos, la protección que brinda a los ojos contra la contaminación es significativa.

Hay dos situaciones distintas de infección tras cirugías de cataratas que son de amplio conocimiento: la contaminación con la microbiota de la conjuntiva y el párpado del propio paciente, que da lugar a casos de infecciones aisladas, y la posibilidad de brotes de infección por contaminación de medicamentos, materiales o instrumentos utilizados en la intervención.

Por la tendencia de realizar numerosas intervenciones quirúrgicas una tras otra, la posibilidad de brotes de infección es real. Se sabe que, en la investigación de un brote de infección, la trazabilidad de los controles relacionados con las compras de materiales y medicamentos, así como los de esterilización, puede ser bastante difícil. Esta dificultad explica por qué la investigación de las posibles causas de muchos brotes no es concluyente[1].

Por ser una situación poco frecuente, el volumen de estudios prospectivos que se requieren para demostrar la necesidad de antibióticos profilácticos y disminuir el número de casos de infección suele ser muy grande y de difícil patrocinio.

El metaanálisis de publicaciones sobre el tema relacionado con la profilaxis hace posible la evaluación de varios procedimientos diagnósticos y terapéuticos.

Desde hace varios años se infiere que el uso de antibiótico tópico antes y después de la cirugía traería un beneficio directo en la reducción del número de casos de infección. Esta afirmación nunca fue evaluada, y varios estudios al respecto de este tema abordados por medio de la metodología de metaanálisis no han podido demostrar que solo el antibiótico tópico profiláctico pre- y posquirúrgico sea capaz de modificar significativamente la incidencia de endoftalmitis.

Respecto a la antibioticoterapia tópica preoperatoria, los debates siempre giraron en torno de la mejor dosis e intervalo de administración de antibióticos tópicos con el fin de lograr una concentración mínima inhibitoria intracamerular adecuada al comienzo de la cirugía. Además del esquema de antibioticoterapia tópica posoperatoria, siempre hubo un empeño en lograr concentraciones intracamerulares adecuadas durante días tras la intervención oftálmica, también mediante su penetración a través de la córnea.

Los antibióticos tópicos más investigados fueron las quinolonas de cuarta generación –la moxifloxacina y la gatifloxacina–, porque éstas son capaces de alcanzar concentraciones intraoculares más altas después del uso tópico de quinolonas de segunda generación, o aminoglucósidos. También se sabe que las quinolonas de cuarta generación presentan mejor actividad antibacteriana contra cocos grampositivos. También se sabe que los cocos grampositivos son los agentes más frecuentes en casos definitivos de endoftalmitis.

El uso de antibiótico intracamerular al final de la cirugía evaluado por el grupo europeo de endoftalmitis gana cada vez más adeptos. Este grupo utilizó cefuroxima como antibiótico intraocular profiláctico. Una revisión sobre el tema publicada en el año 2015 reúne pruebas significativas de que esta vía de administración puede cambiar la frecuencia de la endoftalmitis en el posoperatorio de cataratas. Otro editorial de la Academia Americana de Oftalmología aborda la necesidad de un cambio global en el uso de antibióticos en la cámara anterior al final de la intervención quirúrgica de cataratas.

Otra inquietud respecto al tema se refiere a la elección de la clase de antibióticos inyectables, puesto que la mayoría de los países no dispone de preparados específicos de antibióticos de una única aplicación intraocular. Las desventajas de la dilución y el fraccionamiento realizados por el equipo quirúrgico también son materia de deliberaciones.
Lo más investigado ha sido el uso de dos cefalosporinas: en Europa, la cefuroxima es la más utilizada porque presenta mayor probabilidad de aislar cocos grampositivos. En locales donde predominan las bacterias gramnegativas, la ceftazidima es uno de los fármacos recomendados, así como las quinolonas.

En São Paulo, Brasil, tenemos situaciones de cultivos positivos en casos aislados de infección por cocos grampositivos. Se identificaron varios brotes con aislamientos de Pseudomonas aeruginosa multisensible que causan problemas gravísimos, con múltiples evisceraciones y pérdida total de visión.

Creemos que la mejor receta para los agentes identificados en nuestro medio (São Paulo, Brasil) sería la moxifloxacina en una concentración de 0,5 microgramos en 0,1 ml. La presentación de este fármaco intravenoso, que en Brasil ya viene diluido, permite el fraccionamiento de apenas 0,16 microgramos en 0,1 ml. Así que se necesitaría un volumen de casi 0,3 ml en la cámara anterior al final de cada procedimiento.

No sabemos si, en casos de brote con contaminación de varios pacientes, la infección podría resolverse con la inyección de antibiótico profiláctico.

Las fluoroquinolonas de cuarta generación también pueden administrarse por vía oral o intravenosa y alcanzan concentraciones en la cavidad vítrea que pueden ser adecuadas para tratar procesos infecciosos causados por bacterias susceptibles.

Conclusiones

Los antibióticos tópicos profilácticos pueden usarse antes y después de la intervención quirúrgica, pero solamente con esta intervención no contamos con la misma garantía de una profilaxis eficaz, como la inyección intracamerular de antibióticos.

Es importante elegir el antibiótico intracamerular que satisfaga las necesidades de la comunidad en la región geográfica de estudio y tener en cuenta el perfil de sensibilidad para cada agente etiológico.

Referencias

  1. Guerra R, BP F, Parcero C, Maia Júnior O, Marback R: An outbreak of forty five cases of Pseudomonas aeruginosa acute endophthalmitis after phacoemulsification. Arquivos Brasileiros de Oftalmologia 2012, 75:75-78.
  2. Schwartz SG, Grzybowski A, Flynn HW, Jr.: Antibiotic prophylaxis: different practice patterns within and outside the United States. Clin Ophthalmol 2016, 10:251-256.
  3. Meyer JJ, Polkinghorne P, McGhee CN: Cataract surgery practices and endophthalmitis prophylaxis by New Zealand Ophthalmologists. Clin Experiment Ophthalmol 2016.
  4. Javitt JC: Intracameral Antibiotics Reduce the Risk of Endophthalmitis after Cataract Surgery: Does the Preponderance of the Evidence Mandate a Global Change in Practice? Ophthalmology 2016, 123(2):226-231.
  5. Hariprasad SM, Mieler WF: Antibiotics. Dev Ophthalmol 2016, 55:344-356.
  6. Sharma T, Manjunath M, M GK, Musmade B: Aqueous penetration of orally and topically administered moxifloxacin. British Journal of Ophthalmology 2015, 99:1182-1185.
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Caso Cristalino: Complicaciones en cirugía de cristalino

posted by adminalaccsa 9 septiembre, 2016 0 comments

Caso Cristalino: Complicaciones en cirugía de cristalino

Dra. Pilar Nano
Dra. Pilar Nano
Dr Fernando Arasanz
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Dr. Marcelo Sterzovsky
Dr. Virgilio Centurión / Contacto centurion@imo.com.br
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Dra. Pilar Nano – Argentina

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Dra. Pilar Nano – pilinano@gmail.com
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Video.
Dra. Pilar Nano: ¿Cuál sería su plan quirúrgico a seguir?
Respuesta Dr. Marcelo Sterzovsky:

Se trata de un ojo único, glaucomatoso, con megalocórnea, nistagmus, catarata blanca y largo axil de 30 mm. En esta situación, dadas las características, el abordaje en general me parece correcto, sin embargo tengo algunas diferencias de planificación:

  1. Anestesia parabulbar.
  2. Dilatación pupilar con ganchos o anillo, si se dispone de él.
  3. Tinción y capsulotomía amplia.
  4. A diferencia de lo practicado, practicaría ECCE y no faco (No tengo experiencia con el Ultrachoper del Dr. Luis Escaf, que podría ser una posibilidad) con una incisión superior con bolsillo de 7 a 8 mm de apertura, luxación del núcleo a cámara anterior y extracción, seguido de aspiración de restos corticales.
  5. Utilizaría lente de acrílico de tres piezas colocada en el sulcus con óptica atrapada si hay buen sostén, de lo contrario, sutura al iris.
  6. Sutura en incisión de ser necesario.
Seguimiento

Control de presión ocular y transparencia corneal.

Después de un preoperatorio en ojo único, con largo axil de 30 mm, con antecedentes de DR en el contralateral, partiendo de una agudeza visual de C/D a 20/80, seguro que el paciente estará satisfecho. Tener en cuenta que debemos ser cirujanos integrales y que muchas veces lo perfecto es enemigo de lo bueno.

Respuesta Dr. Virgilio Centurion:
Cómo analizo el caso:
  1. Ojo único.
  2. Nistagmus.
  3. Catarata total blanca, subluxada.
  4. Megalocórnea con lesión central
    de córnea.
Cómo analizo la cirugía:
  1. Tratamiento de la pupila pequeña con ganchos, muy bueno.
  2. Facoemulsificación con bajos parámetros, perfecto.
  3. Implante en sulcus ciliaris, la opción menos traumática, podría también ser un lente de acrílico de 3 piezas que tienen 13,5 mm de largo y no sería necesario abrir mucho para el implante.
Y ahora, ¿qué hago?
  1. Controlar el glaucoma; en caso de que empeore, cirugía.
  2. La AV: + 20/80, para megalocórnea, con glaucoma, con lesión de córnea y nistagmus, no sé cuánto irá mejorar la AV. Una queratoplastia penetrante en ojo único de alto riesgo, ¿valdría la pena?

Mi conducta sería acompañar y tal vez realizar trasplante en último caso, con el paciente consciente de los riesgos.

Respuesta Dr. Fernando Arasanz:

Este es un caso de glaucoma congénito con roturas de la Descemet (estrías de Haab) que en el momento de la cirugía ya se aprecia en el video edema corneal en el eje visual.

La resolución quirúrgica de la catarata fue buena y eso nos abre la posibilidad de resolver también su patología corneal.

Actualmente el gold standard para la insuficiencia endotelial es algún tipo de queratoplastia endotelial (EK), quedando a criterio del cirujano si es DSAEK o DMEK.

No he encontrado antecedentes en la literatura sobre queratoplastia endotelial en caso de pacientes con estrías de Haab. Pero al tratarse de un paciente de ojo único, consideraría intentar un EK, ya que al ser un procedimiento que se realiza en ojo cerrado, es mucho menos riesgoso que una queratoplastia penetrante.(1)
DSAEK tiene menos incidencia de desprendimientos y rebubbling que DMEK y por lo tanto sería mi procedimiento de elección para este caso.

Durante el mismo hay que ser muy cuidadoso con el volumen de aire y la presión, ya que es posible que haya cierta debilidad zonular y se puede producir una luxación del LIO.(5)

Como se ha implantado una lente intraocular de PMMA no habría peligro de opacidad con el uso de aire ya que está descrito en lentes intraoculares de acrílico hidrofílico y acrílico hidrofílico con superficie hidrofóbica. (3) (4)

Referencias:

  1. Descemet stripping automated endothelial keratoplasty in pediatric age group.Madi S1, Santorum P, Busin M. Saudi J Ophthalmol. 2012 Jul;26(3):309-13. doi: 10.1016/j.sjopt.2012.04.006. Epub 2012 May 12.
  2. Air reinjection and endothelial cell density in Descemet membrane endothelial keratoplasty: Five-year follow-up. Matthew T. Feng, Marianne O. Price, Jalee M. Miller, Francis W. Price Jr. Journal of Cataract & Refractive Surgery, Vol. 40, Issue 7, p1116–112. Published in issue: July 2014.
  3. Opacification of a hydrophilic acrylic intraocular lens with a hydrophobic surface after air injection in Descemet-stripping automated endothelial keratoplasty in a patient with Fuchs dystrophy. Cited in Scopus: 0. ${freeContentIcon: 10.1016/j.jcrs.2016.02.004}. Peter Mojzis, Pavel Studeny, Liliana Werner, David P. Piñero. Journal of Cataract & Refractive Surgery, Vol. 42, Issue 3, p485–488. Published online: March 19, 2016.
  4. Calcification of a hydrophilic acrylic intraocular lens after Descemet-stripping endothelial keratoplasty: Case report and laboratory analyses. Cited in Scopus: 11. Melissa A. Fellman, Liliana Werner, Erica T. Liu, Shannon Stallings, Anne M. Floyd, Ivanka J.E. van der Meulen, Ruth Lapid-Gortzak, Carla P. Nieuwendaal. Journal of Cataract & Refractive Surgery, Vol. 39, Issue 5, p799–803. Published online: April 1, 2013
  5. Dislocated intraocular lens into the vitreous cavity after DSAEK. Eugene Tay, Madhavan S. Rajan, Valerie P.J. Saw, John K.G. Dart. Journal of Cataract & Refractive Surgery, Vol. 34, Issue 3, p525–526. Published in issue: March 2008
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Foro Cristalino: Complicaciones en cirugía de cristalino

posted by adminalaccsa 9 septiembre, 2016 0 comments

Foro Cristalino: Complicaciones en cirugía de cristalino

Dr. Daniel Badoza
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Dr. Daniel Badoza: ¿Qué medidas recomienda para prevenir el desgarro de la cápsula anterior? Si se presenta esta complicación, ¿Qué conducta sigue para continuar el caso?
Dr. Fernando Aguilera:

Para la prevención de esta complicación hay que evitar fluctuaciones de profundidad de cámara anterior y lesionar el margen de la CCC con los instrumentos (choper-punta de US).

Hay que tener siempre una cámara anterior formada de preferencia con OVD dispersivo-cohesivo. Si la cámara es estrecha, utilizar OVD supercohesivo (Healon5). Si la catarata es intumescente, realizar tinción capsular con azul tripano y puncionar con aguja la cápsula al mismo tiempo de aspirar la corteza licuada para disminuir la presión intracristaliniana. Si la presión del cristalino continua elevada, tenemos la opción de hacer una CCC pequeña, extraer el contenido cortical del cristalino y, una vez regularizada la presión intracristaliniana, agrandar la CCC y continuar con el caso.

Si ya se presentó la prolongación de la CCC tenemos 2 opciones:

a. Si es pequeña y no llega hasta el ecuador, podemos retomar el margen de la cápsula y redirigir el vector de tracción del flap capsular hacia el centro de la cámara anterior, con lo que se logra la mayoría de las veces redireccionar la CCC y completarla.

b. Si el flap llega despues de la zónula y no es posible redireccionar la CCC, deberemos decidir qué hacer, ya sea continuar faco luxando el núcleo de la bolsa, realizando la faco supracapsular o en cámara anterior, o convertir a extracapsular. Cuanto más avanzada sea la catarata, más posibilidades de convertir a EECC para evitar daño endotelial.

Dr. Armando Crema:

Para prevenir el desgarro de la cápsula anterior cuando utilizamos el láser de femtosegundo tenemos que hacer un “docking”, el más perfecto posible donde el OCT muestre un ojo totalmente centrado, con una imagen de la cápsula anterior rectilínea; cuando el “docking” no es perfecto y hay un ojo descentrado con una imagen de la cápsula anterior con “tilt”, o en ojos donde el cristalino es “tiltado” como en las subluxaciones, tenemos que aumentar el delta de aplicación del láser en la cápsula anterior. Durante la emulsificación del núcleo tenemos que estar atentos a no hacer daño en la cápsula anterior con la pieza de mano y con el instrumento accesorio.

Cuando la complicación se presenta tenemos que hacer la cirugía con maniobras más sencillas para que el desgarro no se extienda hasta la cápsula posterior.

Dr. Pablo Suárez:

En el momento de la capsulorrexis circular continua (CCC) me gusta que la cámara anterior se encuentre con mucho OVD (Ocular Viscolestic Device), generando una cámara lo más estable posible. En todos los casos utilizo tinción de azul de tripano para tener una buena visibilidad de la cápsula en todo momento. Los pasos deben ser concéntricos y lentos.

Dr. Daniel Badoza: Frente a una debilidad o diálisis capsular, ¿en qué momento decide implantar anillo de tensión capsular? ¿Cómo modifica su plan de acuerdo con la aparición y severidad de la misma?
Dr. Fernando Aguilera:

Cuando hay debilidad zonular los principios que deben manejarse durante la cirugía son los de mantener un espacio cerrado, microincisiones, evitar mayor daño zonular, evitar presencia de vítreo y colocar LIO.

La mayoría de los casos pueden manejarse mediante la utilización de anillos, ganchos o segmentos capsulares, o combinación de los mismos. El momento de implantar el anillo capsular dependerá del momento en que detectemos la debilidad zonular. Como regla general podemos decir que:

Puede implantarse después de la CCC y debe implantarse tan pronto como sea necesario.

Antes de implantarlo se sugiere hacer viscodisección en vez de hidrodisección para facilitar su inserción.

En cuanto a la faco, se deberá adecuar los parámetros de aspiración e infusión (disminuirlos). Si el núcleo es blando o medio, se puede luxar fuera de la bolsa capsular y hacer la faco supracapsular. En caso de debilidad zonular severa, se deberá estabilizar primero el complejo capsular antes de iniciar la faco ya sea con ganchos de cápsula más segmento de anillo tipo Ahmed más anillo capsular. Generalmente, se necesitará un anillo capsular suturado a esclera cuando la zonula este en extremo deficiente. La sutura a utilizar deberá ser polipropileno 9-0 o Gore-Tex® 8-0.

Dr. Armando Crema:

Siempre implantamos el anillo lo más tarde posible y lo más temprano que se necesite. Decidimos implantar el anillo cuando durante la cirugía el cristalino se presenta muy inestable con las maniobras y hay el riesgo de aumento de la diálisis. Tenemos que tener siempre el anillo en el quirófano para cambiar el plan quirúrgico si hay una diálisis trans operatoria. Si la diálisis es pequeña, generalmente implantamos un anillo simple; si es mayor de 15 grados, utilizamos un anillo para fijación escleral (Cionni). Muchas veces es imposible continuar con la faco-emulsificación y tenemos que convertir para extra capsular o hasta mismo intracapsular.

Dr. Pablo Suárez:

El paso más importante es tener una evaluación preoperatoria del paciente. Con ello, podemos darnos cuenta cómo está ese cristalino y poder planear la cirugía con la disposición de todos los elementos en caso de una complicación.
En estos casos siempre ingreso a quirófano con lentes de fijación escleral y cámara anterior para utilizar en el momento que la luxación sea muy complicada. Al igual que hay que tener a disposición varios anillos de tensión capsular.

Un dispositivo útil es el retractor de iris que muchas veces utilizo para fijar la cápsula hacia el iris en el momento de la faco, evitando que la bolsa capsular se mueva.

Dentro de las modificaciones más importantes está la de mantener parámetros conservadores de la facoemulsificación para no producir mucho movimiento y turbulencia que pueden ser contraproducentes para la estabilidad de la bolsa.

Dr. Daniel Badoza: Ante la aparición de una ruptura capsular, ¿qué medidas adopta para el manejo del vítreo y cómo decide el implante del lente intraocular?
Dr. Fernando Aguilera:

Los objetivos del manejo de ruptura capsular son:

a. Diagnóstico precoz
b. Evitar paso de cristalino a vítreo
c. Manejo adecuado de vitreo
d. Colocación de LIO

Todo dependerá del estadio en que se diagnostica la ruptura. Como primer paso se deberá estabilizar el segmento anterior y evitar prolapso de vítreo. Esto generalmente se soluciona al no sacar la pieza de mano al detectar la ruptura y con el uso de combinación de OVD cohesivo para empujar el vítreo con un dispersivo para obstruir el area de la ruptura capsular. En términos generales, si la ruptura es pequeña y puedo convertirla a una CCC posterior, continuar la faco con parámetros bajos, y si hay vítreo, realizar vitrectomía bimanual y colocar lente intraocular en la bolsa. Si la ruptura es más grande con presencia de vítreo, deberemos realizar vitrectomía bimanual vía anterior o, si el cirujano se siente cómodo, hacerla vía pars plana. Una vez liberado el segmento anterior del vítreo, valorar si continuar la faco o convertir a EECC.

En cuanto a la preferencia de LIO, lo ideal sería LIO en la bolsa, lo cual generalmente no es una opción, entonces nos quedan las alternativas:

Si hay suficiente complejo capsular: LIO sulcus anclado o no a la CCC anterior.

Si no hay suficiente soporte capsular: LIO suturada al sulcus o anclado a esclera o LIO cámara anterior.

Dr. Armando Crema:

Cuando hay una ruptura capsular, tenemos que bajar la irrigación, mantener la pieza de mano en el ojo, retirar el instrumento accesorio y poner viscoelástico en la cámara anterior, así prevenimos un aumento de la ruptura capsular. Hacemos la vitrectomía y la aspiración cortical a seco, sin irrigación, e implantamos la lente intraocular en la bolsa capsular si la ruptura es pequeña o si conseguimos hacer una capsulotomía posterior, y en el sulcus si la ruptura es mayor. Si no hay soporte capsular, hacemos una fijación iriana de un lente de cámara posterior.

Dr. Pablo Suárez:

El primer paso y más importante es mantener la calma y no sacar la pieza del facoemulsificador del ojo. Antes de sacar la pieza de mano debemos colocar viscolástico. Recuerden que muchas veces hay ruptura de cápsula con hialoides intacta, lo cual no existe salida de humor vítreo.

Una vez que hemos reformado la cápsula debemos analizar la integridad del saco y la presencia de vítreo y su cantidad.

Usar triamcinolona para comprobar la presencia de vítreo en cámara anterior es parte de mi rutina.

Dr. Daniel Badoza: ¿Qué consejos puede ofrecernos para el manejo de una subluxación tardía del complejo LIO-saco subluxado?
Dr. Fernando Aguilera:

Estos son casos complejos que ameritan un abordaje entre el cirujano de segmento anterior y el especialista en vítreo y retina. Estos se están presentando con más frecuencia ya que se debe a una debilidad zonular prolongada, sobre todo en pacientes con PSX. Dependerá básicamente de si el saco-LIO está o no acompañado de anillo capsular. Las opciones son:

Vitrectomía posterior, extracción del LIO-saco y colocación de LIO secundario en sulcus suturado/anclado a esclera o LIO de cámara anterior. Si tenemos un complejo bolsa/LIO/anillo, se puede suturar el anillo al sulcus y si esto no funciona, se realizará implante secundario fijado al sulcus o LIO de cámara anterior.

Dr. Armando Crema:

Si el LIO es de tres piezas muchas veces podemos fijar el complejo LIO-saco en la esclera o en el iris. Si es otro tipo de LIO, es mejor sacar todo el complejo del ojo e implantar un nuevo LIO fijado a la esclera o a la iris.

Dr. Pablo Suárez:

Debemos analizar el porcentaje de la subluxación para poder volver a anclar ese saco-lente hacia la esclera. Sin embargo, en caso de que la luxación sea completa, podemos usar lente de fijación iridiana.

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Foro Cristalino Pupila pequeña

posted by adminalaccsa 21 agosto, 2016 0 comments
Foro Cristalino

Pupila pequeña

Coordinador
Dr. Eduardo Viteri – Ecuador

Panelistas
Dr. Oscar Guerrero – México
Dra. Bruna Ventura – Brasil

Contacto
Dr. Eduardo Viteri – humanavision@gmail.com
Dr. Oscar Guerrero – droscarguerrero@gmail.com
Dra. Bruna Ventura – brunaventuramd@gmail.com

Dr. Eduardo Viteri:

¿Tiene alguna utilidad, en su experiencia, el suspender la tamsulosina antes de la cirugía?

Dr. Oscar Guerrero: Inicialmente cuando se empezó a describir el Ifis, tratamos de ver qué medicamentos eran, y cuales lo generaban, por supuesto la tamsulosina era el número 1, sin embargo nos dimos cuenta que también podían haber pacientes femeninos que también podrían tener Ifis por el uso de diuréticos y demás medicamentos. Al inicio sí suspendíamos la tamsulosina, sin embargo vimos que no tenía utilidad con un impacto estadístico por lo cual, al día de hoy, no tenemos necesidad de suspender la tamsulosina.

Dra. Bruna Ventura: Sí, es muy importante suspender medicamentos alfa-bloqueadores, especialmente los alfa-bloqueadores seletivos, como la tansulosina, por alrededor de 2 semanas antes de la cirugía de catarata.

Dr. Eduardo Viteri:

En cuanto al manejo farmacológico preoperatorio administrar atropina o, transoperatorio, alguna sustancia que haya encontrado que sea de real efectividad.

Dr. Oscar Guerrero: Prequirúrgicamente utilizamos antiinflamatorios no esteroideos, pero sin ninguna validez estadística. Lo que más nos ha ayudado es el uso de fenilefrina al 1.5 % intracameral libre de conservadores.

Dra. Bruna Ventura: Mi rutina farmacológica preoperatotria consiste en una gota de antiinflamatorio non-hormonal (flurbiprofeno 0.03%) una hora antes de la cirugía, associado al uso de fenilefrina 10% y tropicamida 1% alrededor de cuatro veces en la hora que antecede la cirugía. Además, así que abro las incisiones corneales inyecto una solución de 0.1% de adrenalina en la cámara anterior. En los casos en que utilizo el láser de femtosegundo, sigo la misma rutina. Todavía, como en estos ojos podemos tener una miosis secundaria al uso del láser, instilo más una gota de fenilefrina 10% y tropicamida 1% entre la aplicación del láser y de la facoemulsificación para disminuir este riesgo. En los casos de femtoláser en que mismo con esta preparación ocurre la miosis, no sigo con la facoemulsificación en este ojo con la pupila miótica. Re-empiezo a dilatar, como publicamos en Abril de este año en el Journal of Refractive Surgery (J Refract Surg. 2016 Apr 1;32(4):281-2). Esta és una solución muy efectiva, que revierte la situación de mayor riesgo quirúrgico y vuelve a ofrecer al cirujano un ojo con una buena dilatación pupilar.

Dr. Eduardo Viteri:

¿Cuáles son los dispositivos expansores de pupila de sus preferencia y por qué?

Dr. Oscar Guerrero:Los que utilizamos en México, los ganchos de Grieshaber, ponemos de tres a cuatro ganchos que puedan permitirnos una buena apertura pupilar de forma tal que tengamos un radio de acción de crear una capsulorexis de alrededor de 5 milimetros, es lo que estamos usando preferentemente. Por supuesto que también usamos viscoelastico para tratar de expandir esa pupila.

Dra. Bruna Ventura: Me gusta mucho el anillo de Malyugin para casos de pupila pequeña en cirugías de catarata convencional en adultos, por su practicidad y efectividad. Es muy sensillo de poner y quitar. En los raros casos de pupila pequeña post-femto en que la re-dilatación no funciona, prefiero utilizar los ganchos de retracción iridiana, por tener más control al posicionarlos, una vez que la capsulotomía ya está hecha y con los bordes ocultos debido a la miosis. También prefiero esta segunda alternativa en los casos de catarata congénita con pupila que no dilata, porque además de tener más control en el posicionamento, es más suave en los ojos pequeños de los bebés.

Dra. Bruna Ventura
Dr. Oscar Guerrero
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Caso Cristalino: Pupila pequeña

posted by adminalaccsa 21 agosto, 2016 0 comments
Caso Cristalino

Pupila pequeña

Dr. Agustin Carrón

Coordinador
Dr. Agustin Carrón – Paraguay

Panelistas
Dr. Daniel Badoza – Argentina
Dra. Claudia Palacio Pastrana – México

Contacto
Dr. Agustin Carrón – agustincarron@hotmail.com
Dr. Daniel Badoza – dabadoza@gmail.com
Dra. Claudia Palacio Pastrana – drapalpas@hotmail.com

Explicación del Caso

Paciente Varón de 57 años de edad, con Dx de Glaucoma Crónico de Ángulo Estrecho, sometido a Trabeculectomía con MMC en ojo izquierdo hace 10 años aproximadamente; actualmente presenta disminución de la AV secundaria a Catarata Nuclear significativa. Ver cuadro 1.

Preguntas

1.¿Cuál sería el plan quirúrgico?. ¿Qué consideraciones tiene en cuenta para elegir entre los distintos métodos de expansión pupilar (strecth, viscodilatación, ganchos retractores, expansores pupilares como Malyugin, APX 200, etc)?

2.¿Es posible realizar CICAFE en este paciente?; en caso de ser afirmativa la respuesta ¿Cuál sería el planteamiento quirúrgico necesario?

Cuadro 1.
Dr. Daniel Badoza
Respuesta Dr. Daniel Badoza

1.Mi plan quirúrgico en estos casos consiste en realizar facoemulsificación con implante de LIO de acrílico hidrofóbico a través de incisión en córnea clara de ubicación temporal, evitando en todo momento la manipulación de la conjuntiva a fin de preservar la trabe previa.

En cuanto a los preparativos le doy importancia al uso de AINEs tópicos preoperatorios para reducir la mitosis intraoperatoria.

Mi técnica de faco preferida es la microcoaxial por 1.8 mm con la máquina Stellaris (Bausch+Lomb), con bomba Venturi manejada con pedal doble lineal, que permite controlar en forma independiente el US y el vacío. La paracentesis la realizó con bisturí Beaver-Visirec de 23G, que brinda una herida de 0.75 mm de ancho. El utilizar estas incisiones tan estrechas reduce significativamente la pérdida de solución balanceada a través de las mismas. De esta forma se logra una cámara anterior más estable y menos flujo hacia las heridas, aumentando la estabilidad de la pupila.

Luego de realizar las incisiones inyecto anestesia intracameral a través de la paracentesis, la cual además de tener un efecto dilatador es esencial para que el paciente tolere las maniobras necesarias para obtener o conservar la dilatación pupilar deseada.

Si luego de llenar la cámara con solución viscodispersiva y disecar las posibles sinequias posteriores la pupila adopta un diámetro aceptable continúo con el caso. En caso contrario, realizo maniobra de estiramiento de la pupila (stretching). En la mayoría de los pacientes esto es suficiente para realizar el procedimiento.

Lo importante es que cada cirujano tenga en claro cuál es el diámetro pupilar a partir del cual no se siente seguro para continuar la operación. Eso también depende de la dificultad de cada ojo y del momento de la operación en el que la pupila llegue a reducirse hasta ese diámetro.

En caso de sentir esa inseguridad, los anillos expansores son una solución elegante y con menos riesgos de provocar alteraciones postoperatorias de forma de la pupila, pero más costosa. En cirujanos con poca experiencia el manejo de estos dispositivos no es muy sencillo, con la posibilidad de producirse alteraciones severas de la arquitectura del iris y la pupila con resultados funcionales desastrosos para el paciente.

Por eso debemos recordar que los retractores del iris (“los ganchos”) son una excelente solución, aplicables con facilidad en cualquier momento de la operación en que se necesite aumentar el diámetro pupilar. Cualquier cirujano que encare este tipo de casos desafiantes tiene la capacidad de utilizarlos correctamente en caso de no disponer de anillos expansores. Los principales cuidados que deben tenerse son de no estirar demasiado la pupila para no dañarla, y cuando se implantan en ojos con la rexis ya realizada, se debe estar atento a no enganchar el margen de la misma a fin de prevenir el desgarro de la cápsula anterior.

Si bien la descripción del caso no ofrece los datos de queratometría, en caso de existir astigmatismo previo implantaría LIO tórica pero no multifocal. Al momento del implante de la LIO, amplío la incisión principal a 2.2 mm en caso de no disponer la LIO de plato que ingresa por 1.8 (Zeiss).

2.En casos con pupila pequeña se puede realizar CICAFE. Se inicia la intervención realizando las incisiones con bisturí, luego se implanta un dispositivo expansor y se cierra la herida con una sutura para estabilizar el ojo. Luego se procede con el tratamiento con femtosegundo, se retira la sutura y se continúa con el procedimiento como siempre. Dispongo del Ziemer LDV Z8, máquina de femtosegundo que al ser compacta me permite emplazarla al lado de la camilla del paciente, sin necesitar su traslado entre las fases manuales y la del láser.

En este caso en particular, no es ideal la realización de CICAFE ya que al presentar una trabe previa y glaucoma avanzado, las maniobras de docking pueden afectar la ampolla. Además, considero que la CICAFE todavía no brinda las condiciones ideales para operar este ojo único tan comprometido, en especial por las complicaciones asociadas a la misma (desgarro capsular anterior, bloqueo capsular intraoperatorio por burbujas, desprendimiento de Descemet).

Dra. Claudia Palacio Pastrana
Respuesta Dra. Claudia Pastrana

1.Mi plan quirúrgico sería dar profilaxis antinflamatoria con nepafenaco, realizar una facoemulsificación con implante de lente intraocular; realizaría una incisión corneal de 2.2mm con viscoelástico dispersivo reformaría la cámara y liberaría las sinequias iridianas, para proceder a la colocación de ganchos retractores de iris, en mi experiencia son una excelente herramienta en pupila estrecha y dan una muy buena exposición lo que permite abordar la cápsula para realizar la rexis circular continua y fracturar la catarata con técnica de faco chop, utilizaría ultrasonido torsional para la eliminación de los fragmentos. En el posoperatorio a mediano plazo se valoraría la recolocación de hipotensores oculares en caso necesario.

Yo no sería partidaria de CICAFE en este paciente las razones son las siguientes:

  • Se trata de un ojo único con glaucoma, no sometería ese ojo a los cambios de presión y stress que implica la succión.
  • Tiene una ampolla filtrante y que se refiere con aspecto isquémico, esta condición puede interferir con el acoplamiento de la interfase y en forma secundaria dañar la integridad de la ampolla.
  • La pupila está sinequiada lo que no permite la realización de la capsulotomía y fractura nuclear.
  • Creo que ante todo en se debe de planear la cirugía previendo el cuidado de los tejidos, con las precauciones que implica un ojo único, con cámara estrecha y glaucoma, tratando de minimizar el trauma quirúrgico al máximo.
Resolución del caso por el Dr. Agustin Carrón:

El paciente fue sometido a Facoemulsificación con Implante de Lente Intraocular Monofocal bajo bloqueo peribulbar.

Incisión corneal temporal, alejada de la ampolla filtrante.

Previa liberación de las sinequias posteriores se realizó dilatación pupilar mecánica (Stretching) con el objetivo de conseguir una pupila de 6 mm aproximadamente; una vez realizado este paso la cirugía transcurre de la manera convencional. Tinción capsular con azul tripán; capsulorrexis, facoemulsificación; implante de LIO plegable.

En este tipo de casos prefiero suturar la herida con Nylon 10.0; además de realizar inyección subconjuntival de Dexametasona.

Al mes PO la AV era de 20/20 cc; PIO 14 mmHg sin tto.

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