Los editores del Noticiero ALACCSA-R, hacen una invitación oficial al próximo Congreso del Hemisferio Sur, que tendrá lugar el 6,7 y 8 de septiembre del 2018, por primera vez en Chile. Este Congreso promete estar a la vanguardia de los conocimientos, tecnologías y avances científicos correspondientes a la industria.
El fundador de ALACCSA-R, el Dr. William De La Peña, habla de LASOA (Sociedad Latinoamericana de Administración en Oftalmología), anunciando sus dos más recientes proyectos: La página web oficial y la revista LASOA Tips. En el portal web y en la revista, podremos encontrar consejos para liderar una organización desde el punto de vista administrativo. Los proyectos están dirigidos a toda la práctica oftalmológica.
El Dr. William de La Peña habla desde IX Congreso Internacional del Hemisferio Norte, hace un resumen del exitoso evento que contó con muchos invitados internacionales y diferentes empresas que hacen parte de la práctica oftalmológica. Nos hace además, una invitación al próximo Congreso del Hemisferio Sur que se llevará a cabo en la ciudad de Santiago de Chile por primera vez.
Los editores del Noticiero ALACCSA-R, la Dra. María José Cosentino y el Dr. Miguel Srur, hablan del Noticiero y de la importancia del contenido que allí se desarrolla. Además, hacen una invitación a toda la audiencia para que participen en éste espacio de calidad científica, enviando publicaciones, vídeos e investigaciones.
Liz Hillman
EyeWorld Staff Writer
Though not the sexiest of topics when it comes to pearls for perfecting cataract surgery, basic microscope settings are one of the most fundamental and foundational steps to set the stage for a clear operation.
“I often work with residents who are new to using the operating microscope. They are often nervous and can easily over accommodate during the surgery,” said Matthew Wade, MD, assistant profes- sor, Gavin Herbert Eye Institute, Univer- sity of California, Irvine.
One trick that Dr. Wade offered to avoid over accommodating is to have those in training zoom in all the way. Then, us- ing the microscope handles, adjust the focus so the cornea is in focus. From there, zoom back out until the field of view is sufficient.
“Any further fine focus with the micro- scope pedal should be minor,” Dr. Wade said. “If they press on the fine focus for an extended period of time they are likely accommodating. This method helps them get the case started correctly.”
“Being young has many ad- vantages, but accommodat- ing during cataract surgery is not one of them,” said Robert Cionni, MD, The Eye Institute of Utah, Salt Lake City. “After a day in the OR, headaches are certain if ac- commodating all day long. I have a routine that helps me minimize accommodation.”
This routine, Dr. Cionni said, includes adjusting his PD start- ing with the oculars wider than his expected PD. From there he brings them together slow- ly until he achieves binocular- ity. When adjusting the micro- scope’s focus, he starts with the focus point above the eye and slowly focuses the scope down until the eye is just in focus.
“The concept is similar to starting a refraction in the ‘+’ range to prevent a young patient from accommodating during the refraction,” Dr. Ci- onni explained.
Sumit “Sam” Garg, MD, vice chair of clinical ophthal- mology, and medical director, Gavin Herbert Eye Institute, University of California, Ir- vine, advised dialing in a little minus (–0.75 to –1 D). Start high and focus down, he said. Dr. Garg also suggested look- ing across the room prior to starting a case.
As for the microscope’s ac- tual position, Dr. Cionni said he finds tilting more comfort- able and less likely to produce neck strain.
«It also allows me to get my knees un- der the stretcher comfortably. The only limit to tilt is my arm length. I prefer to keep my arms bent instead of stretched out far,” he said.
Drs. Wade and Garg, in contrast, said they prefer leaving it perpen- dicular to the floor. Dr. Garg said this position can help prevent parallax, while Dr. Wade likes the red reflex this position provides
To maximize red reflex while making the capsulorhexis, Dr. Garg said he uses coaxial light and minimizes the surround light. “I also make sure the scope is aligned with the eye as much as possible,” he said.
Dr. Wade provided similar advice.
“If needed, I will decrease the oblique light to improve the red reflex or de- crease the aperture if light reflecting from outside of the cornea is bother- some,” Dr. Wade said.
Dr. Wade cited a study by Cionni et al. that evaluated the red reflex and surgeon preference between nearly collimated beam illumina- tion and focused beam illumination microscope systems.1 The research determined via a survey that sur- geons found the red reflex was maintained over greater distances from the pupillary center and at a greater depth of focus with the nearly collimated illumination.
“Most participating surgeons (≥64%) reported a preference for the micro- scope with nearly-collimated illumina- tion with regard to red reflex stability, depth of focus, visualization, surgical working distance, and perceived pa- tient comfort,” Cionni et al. wrote.
“The larger red reflex of the nearly colli- mated microscope can be helpful in the case of patient movement,” Dr. Wade said. “The paper showed that focused beam microscopes have a usable red reflex to be 8.7 mm. For a relatively stable patient, this is sufficient to per- form a 5 mm to 5.5 mm capsulorhexis.”
Dr. Wade said he prefers the Lumera microscope (Carl Zeiss Meditec, Jena, Germany), which has a focused illumi- nation beam, but “at the end of the day it comes down to surgeon (and surgical center) preference.”
Dr. Cionni said he finds that the focused beam of light provides for a slightly crisper, detailed focus. There is a com- promise, however, with the smaller depth of focus and loss of red reflex when not centered or if the eye is tilt- ed, he added.
“The advantage of a collimated beam is a broader red reflex so that the ar- eas outside of the center of focus are well visualized, even if at the edge of the field of view or if the eye is tilted. One small compromise is the possibility of glare off of instruments such as the broad blades we use for the primary in- cision. The detail with this style of illu- mination is still exceptional, and since the depth of field is better than with a focused beam, I find that my need to focus up or down is minimized,” Dr. Ci- onni said.
As for magnification for making the capsulorhexis, Dr. Garg uses 16–20x magnification, zooming in enough for
focused visualization, and 8–10x magnification for nuclear fragment remov- al, which he finds gives enough perspective to show what is going on in- side the eye. Dr. Wade’s general preference is to use whatever magnifica- tion allows him to see the majority of the area ex- posed by the speculum.
Dr. Cionni said he per- forms most of his surgery under low magnification to increase depth of field and minimize the need for fo- cus adjustments.
“In general, I like to have the magnification at a lev- el that allows me to see the entire eye including some of the sclera all in one field. This allows me to monitor all aspects of what I’m doing. At times, I will increase the zoom in order to appreciate even finer details, for instance, while polishing the poste- rior capsule,” he said.
Dr. Wade offered similar thoughts regarding de- creased magnification for increased depth of field. In addition, he said, reduc- ing aperture will increase depth of field, but at the cost of light transmission.
Dr. Luis Rodríguez Torres Venezuela
Diez tips para Catarata y DMEK / DSAEK
El Descemet’s stripping automated endothelial keratoplasty (DSAEK) ha reemplazado a la quera- toplastia penetrante (PK) en muchas prácticas de la córnea para el tratamien- to de trastornos del endo- telio corneal, incluyendo la distrofia endotelial de Fuchs, el edema corneal pseudofáquico y afáquico.
El DSAEK ha remplazado al PK y otras variaciones de endoqueratoplastia (EK) debido a las siguientes ventajas:
El Descemet’s membrane endothelial keratoplasty (DMEK) es un procedi- miento que proporciona un intercambio del endo- telio enfermo y la mem- brana de Descemet con tejido sano del donante.
Ventajas de DMEK:
Recomendación en el manejo de la disfunción endotelial y catarata:
– Realizar la cirugía de catarata y endoqueratoplastia simultánea, en el cual, con el DSAEK y el DMEK sería el nuevo triple procedimiento.
Tips para Catarata en DMEK y DSAEK
Coordinador
Dr. Pablo Suárez – Ecuador
Dr. Felipe Vega* − Chile
Dr. Miguel Srur* − Chile
Dr. Juan José Mura*
Dr. Felipe Vega* − Chile <fvega@centrodelavisión.cl>
Dr. Miguel Srur* − Chile <msrur@centrodelavisión.cl>
Dr. Juan José Mura* − Chile <jmura@centrodelavisión.cl>
*Centro de la Visión
Clínica Las Condes
Santiago de Chile
Introducción
Sin duda que la cirugía de la catarata realizada en forma bilateral simultanea, es un tema controversial, con un grupo importante de médicos detractores, pero sin embargo, hecha por algunos con entusiasmo.
Operar de cataratas ambos ojos de un paciente en forma inmediatamente secuencial tiene sus pros y sus contras. Dentro de los beneficios está la rapidez de la rehabilitación y del procedimiento, con una disminución importante de los costos, pero por otro lado está el riesgo eventual de una complicación posoperatoria bilateral, particularmente de endoftalmitis. Lo importante es reducir los riesgos al mínimo, idealmente a la misma probabilidad de tener una complicación bilateral operando en forma diferida. Para que eso sea posible, hay que cumplir celosamente con varios requisitos.
Materiales y métodos
A nivel global, principalmente por razones de costos, y considerando que en distintos estudios se ha demostrado una baja de la tasa de complicaciones, comparable a realizar el procedimiento en diferentes días, cada día son más los países que están considerando el procedimiento bilateral.
En Islas Canarias, España, el 80 % de los procedimientos son bilaterales, en Finlandia el 50 %, en Suecia el 5 % y en la Provincia de Ontario, en Canadá, el 4 %. El procedimiento bilateral también es aceptado y se realiza a tasas más bajas en EE. UU., Reino Unido, Alemania, España, Australia, India, Corea y también en algunos países Latinoamericanos, como Chile.
La principal pregunta que uno debe hacerse es si pueden los beneficios de la cirugía bilateral simultánea de cataratas justificar los riesgos que eventualmente puede tener. Por lo tanto, a continuación veremos los pros y los contras:
Entre los detractores, sin duda que la principal causa de controversia es el riesgo de una endoftalmitis bilateral, más que cualquier otra complicación la de ser potencialmente causa de ceguera y de un litigio legal.
En varios trabajos realizados hace años, se publicaron estudios relacionados con la pérdida de visión en cirugía de cataratas bilaterales: Ben Ezra, en 1978, con endoftalmitis de mal pronóstico en ECCE1; Ozdec, en 2005, con malos resultados visuales en facoemulsificación simultánea2 y Kashkouli, en 2007, con una serie de endoftalmitis por pseudomonas3.
Sin embargo, en todos estos casos no se cumplieron los principios modernos de cirugía de cataratas bilateral simultáneas.
En 2009, Puvachandra4 publicó un caso de endoftalmitis bilateral luego de cirugía inmediatamente secuencial, a pesar de haber usado para cada ojo distinto instrumental quirúrgico y cefuroximo intracameral.
Hoy los requisitos para una cirugía bilateral segura se han establecido específicamente y lo anterior se consideraría insuficiente, pues además de distinto material quirúrgico para cada ojo (premisa básica) ese instrumental debe ser esterilizado en ciclos distintos para evitar que un posible error del ciclo de esterilización pueda afectar a ambos ojos.
Las pautas para realizar una cirugía de catarata inmediatamente secuencial segura se han definido y publicado en forma extensa por la ISBCS (International Society of Bilateral Cataract Surgeons).
A modo de resumen, dentro de estas pautas podemos destacar:
El Ministerio de Sanidad español, publicó un estudio acerca de la seguridad, efectividad y costos de la cirugía de cataratas bilateral y simultánea frente a la cirugía realizada en dos tiempos, no presentando complicaciones relevantes, pero sí demostrando una baja de costos a considerar7.
Similares resultados fueron presentados en un estudio realizado por Sloan y Rush en EE. UU.8
En una revisión de cirugía bilateral realizada en la Clínica Las Condes de Santiago de Chile, por los doctores J.J. Mura y F. Vega, en 91 pacientes (182 ojos), en la que se cumplieron todos los requisitos de una cirugía bilateral segura, la tasa de complicaciones fue baja.
| COMPLICACIONES | |
| Capsulotomía YAG | 2 (2,19%) |
| Disfotopsias negativas | 1 (1,09%) |
| Sorpresa refractiva (OI) (CA muy estrecha) | 1 (1,09%) |
| Implante LIO eje tórico eje equivocado | 1 (1,09%) |
Conclusiones
La cirugía de cataratas bilateral simultánea es una alternativa siempre que se cumplan los requerimientos mínimos para disminuir la posibilidad de una endoftalmitis bilateral9.
El paciente debe estar de acuerdo y el cirujano cómodo con el procedimiento, si bien es más barato el costo para el paciente y la recuperación más rápida, se deben cumplir estrictamente los requisitos descritos.
Podemos considerar entonces, que el principio fundamental para obtener una cirugía segura está en «aislar» ambas cirugías para que estadísticamente los riesgos sean los mismos que en la cirugía bilateral en distintos tiempos quirúrgicos. Si bien no se puede disminuir el riesgo a cero, se puede reducir lo suficiente como para considerar la cirugía bilateral segura.
Bibliografía
Dr. Daniel Scorsetti
Entrevistado
Dr. Daniel Scorsetti – Argentina
Entrevistador
Dr. Eduardo Viteri – Ecuador
Dr. Eduardo Viteri: ¿Qué diferen- cias existen entre los trifocales usados actualmente?
Dr. Daniel Scorsetti
En nuestro medio disponemos de tres alter- nativas de lentes intraoculares multifocales:
El punto focal intermedio es de 80 cm para PhysIOL y AT LISA Tri, mientras que para el PanOptix es de 60 cm, lo cual es mejor para los usuarios de computadoras y brinda una mayor comodidad para las tareas a media distancia.
Además, el PanOptix facilita una mayor transmisión de luz a la retina (88 %) con una pupila de 3 mm, en relación al PhysI- OL, que alcanza un 86 % con el mismo diámetro pupilar. Esto último es muy im- portante para la sensibilidad de contraste y la calidad de la visión.
Otra diferencia importante es que PanOp- tix posee una zona difractiva de 4,5 mm contra los 5,0 mm de los otros trifocales, lo cual permite una menor dependencia del tamaño de la pupila y/o de las condi- ciones de luminosidad.
Finalmente, los lentes PhysIOL y AT LISA Tri pueden ser colocados a través de una incisión de 1,8 mm, mientras que el PanOptix necesita 2,2 mm de diámetro incisional.
Dr. Eduardo Viteri: ¿Des- plazarán estos lentes a los multifocales (bifoca- les) tradicionales?
Dr. Daniel Scorsetti: Existen varias publica- ciones en las que se han comparado los resultados de los lentes bifocales (mal llamados multifocales), los lentes de rango extendido (Symphony de ABBOTT) y los lentes trifocales.
Los de rango extendido no alcanzan una visión cercana de calidad similar a los bi- o trifocales en la mayoría de los estudios, como se puede observar en la práctica dia- ria de nuestros pacientes. Seguramente los lentes tri- focales reemplazarán a los bifocales, ya que aportan mejoras tecnológicas, nue- vos diseños y plataformas,
además de agregar un pun- to focal intermedio, muy importante en los pacientes operados que se encuen- tran en condiciones activas del punto de vista laboral y social.
Dr. Eduardo Viteri:¿Con cuál de ellos ha observado menos efec- tos adversos
Dr. Daniel Scorsetti: To- dos los lentes que poseen anillos generan incomodi- dades similares en cuanto a halos, glare, etc., y los pacientes habitualmente se adaptan a ellos (siem- pre y cuando hayamos rea- lizado una buena selección de los mismos).
En un estudio utilizando un ojo modelo de aber- ración esférica (con pupila de 5 mm de diámetro), el AT LISA Tri ha demostrado mayor cantidad de halos, aunque en la práctica diaria no se observan diferencias clínicamente significativas de efectos adversos entre los tres lentes trifocales.
Entrevistador
Dr. Jorge Alió – España jlalio@vissum.com
Profesor y presidente de Oftalmo- logía – Vissum
Contacto
Dr. Jorge Alió – jlalio@vissum.com
Dr. Eduardo Chávez Mondragón – drechavezm@hotmail.com
1. Chávez, ¿cómo califi- caría su aproximación a la cirugía de cataratas: en qué difiere de otras y qué protocolos quirúrgicos emplea en esta cirugía?
Mi aproximación es brindar la in- formación necesaria para que sea el paciente el que solicite reali- zar la cirugía. Los llevo a tomar la decisión por ellos mismos, no convenzo a los pacientes de que necesitan esta cirugía, ellos de- ciden que la necesitan. De esta manera, son pacientes conscien- tes de operarse y, por lo tanto, pacientes con mayor satisfacción. Desde luego, el segundo paso es«recomendar» el LIO apropiado para cada caso.
2. ¿Cuáles son los casos más difíciles para usted y por qué?
Sin duda los casos más compli- cados son aquellos en los que el cálculo de LIO es difícil de- bido a sus antecedentes, por ejemplo, aquellos con cirugía refractiva previa. También, los pacientes con altas expectati- vas visuales y de personalidad, los pacientes con ojos comple- jos −anatómicamente hablan- do− y aquellos multioperados.
3. ¿Cuáles son los resultados de la cirugía intramuros y cuáles son los de la cirugía extramu- ros cuyo proyecto desde hace tiempo lidera? ¿Dispone de los mismos medios? ¿Tiene las mismas complicaciones?
Hemos tenido buenos resultados en ambos casos. Los recursos en ambos escenarios son completamente distin- tos, en la cirugía intramuros se tienen todos los recursos, incluidas nuevas tecnologías, como son los LIO pre- mium. Los residentes son continua- mente asesorados por adscritos sub- especialistas en segmento anterior, por lo que las complicaciones son ba- jas, con pacientes satisfechos.
Por otro lado, las cirugías extramuros son realizadas exclusivamente por es- tos oftalmólogos adscritos, ya que en muchas ocasiones las condiciones no son óptimas y se requiere el mejor re- sultado en la primera oportunidad.
El día de hoy mi institución ha cam- biado la forma de afrontar la cirugía extramuros. Se han construido y equi- pado clínicas satélites en diferentes zonas del país para mantener el ser- vicio oftalmológico de alto nivel de manera permanente, con rotación de residentes y adscritos de planta. Esto permite el diagnóstico, tratamiento y seguimiento a largo plazo en una am- plia zona de influencia.
4. Según su opinión y experiencia, ¿cuáles son los tres proble- mas más importantes aún por resolver en la cirugía de cataratas?
Si la pregunta se refiere a lo que puede ser mejorado en cuanto a factores socioeco- nómicos alrededor de la ci- rugía de cataratas, diría que una mayor educación para la población en general, pro- gramas que mejoren el al- cance de la tecnología y, por último, la capacitación de personal dedicado exclusiva- mente a este proyecto.
Si nos referimos a los as- pectos técnicos, diría que el
abaratamiento de las diferentes tecnolo- gías mejoraría la reproducibilidad. Creo que el principal problema es de paten- tes, pues cada marca tiene aspectos en los que sobresale. Si lográramos reunir- los en un solo equipamiento, tendríamos avances considerables a cada paso.
5. ¿Qué porcentaje utiliza de len- tes premium en su casuística y por qué?
Aproximadamente un 30 %. La principal limitante es la falta de cobertura econó- mica en seguridad social pública y pri- vada, de tal forma que el paciente debe amortizar su costo.
6. Cuanto a los conceptos relacio- nados a continuación, ¿cuál es la frecuencia de complicaciones que estimaría aceptable para un cirujano?
Según los resultados, en nuestra institu- ción, las frecuencias para este rubro son las siguientes:
Ruptura de cápsula: 2,1 %
Frecuencia de pérdida de vítreo: 0,7 % Astigmatismo superior a 1,5 DP: 3 % Defecto esférico superior a 1 DP: 12 %
Edema corneal de más de 7 días de re- solución: 0,16 %
7. ¿Qué desarrollo tec- nológico desearía ver pronto en sus manos para mejorar la ci- rugía de cataratas?¿Qué opina sobre la cirugía asistida por lá- ser de femtosegundo?
Mejores herramientas para el cálculo de LIO, una fórmu- la que tome en cuenta todas las variables posibles, res- tando la posibilidad de error en los resultados finales.
Según la bibliografía, existen varios trabajos en los que no se encontraron diferencias estadísticas entre técnicas asistidas con femtosegundo y técnicas manuales.
Probablemente esta tecno- logía haya llegado para que- darse, pero creo que muchos oftalmólogos comparten la idea de que se hará popu- lar a medida que sus precios sean más atractivos.