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Por Dr. Omar López Mato
Muchas de las pinturas de batallas raramente reflejan lo que realmente ocurrió en la contienda o solamente retratan un momento que adquiere un valor simbólico dentro del contexto político del momento. Este es el caso de La Batalla de Alejandro en Issos, realizada por Albrecht Altdorfer en 1529.
La obra fue encargada por el duque Guillermo IV de Baviera, quien ordenó a distintos artistas una serie sobre contiendas de la antigüedad clásica y la glorificación de la gesta de griegos y romanos. Esta batalla representa el momento en que Alejandro Magno derrota a Darío, el poderoso rey persa, obligándolo a huir del campo de batalla.
La Batalla de Alejandro en Issos • Albrecht Altdorfer • 1529
• Alte Pinakothek, Munich, Alemania
El cuadro es de una minuciosidad impresionante, pero goza de algunos deliciosos anacronismos propios del renacimiento alemán. Los soldados griegos y persas lucen armaduras como las utilizadas en el siglo XV y el paisaje evoca las zonas montañosas cercanas a Salzburgo, los Alpes y el Danubio y no el desierto de Persia. El séquito de mujeres de Darío también parecen damas de la corte alemana.
Este pleóptico abarca zonas más allá de la contienda, incluyendo la Torre de Babel y las Pirámides egipcias, un preanuncio de las imágenes satelitales. Sin embargo, y a pesar de las imprecisiones o quizás por ellas, se convirtió en uno de los cuadros preferidos de Napoleón, quien lo conservó en su baño de Saint Cloud como fuente de inspiración.
Detalle de la obra
“La historia dirá mentiras, como siempre”, Bernard Shaw pone en boca de uno de sus personajes estas palabras llenas de ironía, y La Batalla de San Romano, obra de Paolo Uccello, quizás sea la ilustración más acabada.
En primer lugar, las batallas en la Italia renacentista no eran peleadas por milicias de ciudadanos o por un ejército regular que debía ser mantenido en tiempos de paz, con el gasto que eso implicaba. El incremento del comercio y la consiguiente posibilidad de obtener recursos a través de impuestos y peajes, ayudaron a fortalecer el poder de los burgueses, ya que no necesitaban de los servicios de caballeros feudales en forma permanente. Entonces podían recurrir al alquiler de profesionales de la guerra solo en caso de necesidad. Este fenómeno creaba la falsa ilusión de que a mayor poder económico, aumentaban las posibilidades de éxito, premisa que no siempre se cumplía.
Nicolás Macchiavelli refiere la costumbre de contratar mercenarios, es decir, soldados de fortuna que luchaban por una paga preestablecida en un contrato o condotta (de aquí la palabra condottieri, como sinónimo de mercenario). Cualquier cambio en las condiciones establecidas implicaba el quiebre de la relación contractual, con el inmediato re- tiro de los guerreros, o lo que era peor, su paso a las fuerzas contrarias.
Como no había uniforme para identificar a cada ciudad, en cada regimiento de condottieri el estandarte anunciaba para quién peleaba este mercenario. De allí la importancia de las banderas, que muchas veces eran la única forma de distinguir amigos de enemigos.
Uccello pintó una contienda idílica, donde los guerreros se batían como caballeros vestidos con ropa de gala, respetando las reglas de la honorabilidad.
El caballero tocado con sombrero rojo y montando un brioso caballo blanco, era Nicolás Mauruzi da Tolentino, el jefe de los condottieri contratado por los florentinos. Mientras que este caballero luce su cara descubierta, el jefe del ejército sienés, Bernardino Della Ciarda, porta un yelmo que oculta su rostro.
Batalla de San Romano • Paolo Uccello • 1456 • Museo del Louvre, París, Francia.
David • Donatello • 1408/09 • Museo Nazionale del Bargello,
Florencia, Italia.
En la pintura de Uccello, los soldados de Siena ter- minan vencidos por el osado Da Tolentino, aunque en realidad, y según el testimonio del historiador Matteo Palmiero (1406-1475), las cosas no le fue- ron tan bien a los florentinos; de hecho, se ignora cual fue el bando vencedor. Algunas fuentes señalan que el tal Da Tolentino fue apresado y muerto por los milaneses pocos meses más tarde, mientras Cosme Médicis, jerarca florentino que había contratado al mercenario, era expulsado de la ciudad. Cuando Cosme retornó a Florencia después de algunas peripecias, hizo trasladar el cuerpo del condottieri para inhumarlo en la Catedral —un honor poco habitual para un soldado de fortuna que no era oriundo de la ciudad—. De esta forma, Da Tolentino se convirtió en un mártir de la causa de los Médicis y Uccello, con su arte, convirtió la derrota en una victoria que dio vuelo al espíritu nacionalista de los florentinos. Este cuadro, de hermosa factura pero dudosa veracidad histórica, se convirtió en una obra fundacional de esta modalidad de pintar batallas, fuente de inspiración de los muralistas mexicanos y artistas soviéticos y fascistas que volcaron en frescos las supuestas glorias épicas de sus héroes partidarios.
Un pequeño detalle técnico, que vale la pena señalar, la cantidad de lanzas rotas sobre el piso asisten a dar perspectiva a la obra, uno de los temas que obsesionaban al artista.
En el antiguo palacio de Cosme Médicis, se lució el espléndido David de Donatello. En su base, Gentile de ́Becchi, tutor de la familia, había escrito en latín: “Aquel que defiende la patria está destinado a vencer. Dios aplasta la ira del más terrible enemigo. He aquí al muchacho que derrotó a un gran tirano. ¡A la victoria ciudadanos!”. El enfrentamiento entre David y Goliat siempre ha tenido un significado político alentando la lucha del débil contra los poderosos.
A los Médicis también el cupo crear la primera academia europea, la del Arti del Disegno, en Florencia, fundada en 1563 por Cosimo siguiendo la sugerencia de Va- sari. El apoyo a la actividad artística fue parte de la hábil estrategia que permitió la difusión del nombre y el prestigio de los Médicis a lo largo de Europa. Quizás las inversiones en arte y el mecenazgo hayan sido el mejor negocio de la familia. Con dinero compraron un lugar prestigioso en la historia de la Humanidad, y son recordados como mecenas y no como banqueros.
A la Academia Florentina le siguió la Academia Romana di San Luca en 1593, creada a instancias de Sixto V. La Academia francesa fue creada en 1648 y dirigida por Charles Le Brun. El programa educativo permitía influir sobre el gusto del gran público y a su vez ejercer una conducción política entre los artistas a fin de hacerlos más permeables a las sugerencias de los poderosos. La costumbre se extendió, hacia 1720 había diecinueve academias en Europa que ascendieron a cien para fines del siglos XVIII. No siempre seguían el modelo frances patronizado por el Estado, la Royal Academy de Londres gracias a la venta de catálogos mantenía una independencia económica y era, por lo tanto, me- nos sensible a las sugerencias del gobierno.
Foro Refractiva: Posición efectiva de la lente
Coordinador:
Dr. Gerardo Valvecchia
Panelistas:
Dr. Ramiro Medina Boiko.
Dr. David Flicker
Preguntas
1.¿Cuál de las siguientes considera la mejor opción en la capsulorrexis para la correcta posición de la lente?
a) capsulorrexis, centrada, circular y continua
b) capsulorrexis grande
c) capsulorrexis pequeña
d) capsulotomía en abrelatas
Dr. Ramiro Medina Boiko: a)
Comentario: La capsulorrexis centrada circular continua y con overlapping en los 360 grados nos asegura un mejor centrado y disminución de la posibilidad de tilting. Además previene, en gran medida la migración de las células epiteliales hacia la cápsula posterior, con su posterior opacificación, ayudado por los diversos diseños de los bordes posteriores de las lentes.
Dr. David Flicker: a)
Comentario: La CCC, capsulorrexis centrada, circular y contínua, de un tamaño que permita que la cápsula anterior cubra adecuadamente en 360º el borde de la óptica, no sólo incrementa la posibilidad de estabilidad a largo plazo del lente intraocular en el saco capsular, si no que aumenta significativamente los chances de acercarnos a obtener la posición efectiva de la lente intraocular calculada. Una capsulorrexis grande donde no se cubre el borde de la óptica de la LIO, puede inducir una posición más anterior del mismo, llevando a una miopización de la refracción esperada, y una capsulorrexis pequeña, además de aumentar el riesgo de una fimosis capsular, podría inducir una posición más posterior de la LIO, induciendo una hipermetropización.
Como se observa en el gráfico, ¿qué tanto se miopiza o hipermetropiza el ojo, por movimiento anterior o posterior de la LIO? Depende de varios factores, pero los más importantes son la longitud axil (ojos cortos el efecto es mayor), y la curvatura corneal.
En el programa de Panacea IOL & Toric calculator, existe una aplicación llamada IOL power ANT-Post Displacement, donde colocando el poder de la LIO, y la curvatura corneal, se puede observar el cambio de poder de la LIO, al modificar la ELPo.
2.¿Cuál de las siguientes no es causa de descentración de la lente intraocular?
a) Posición asimétrica de las hápticas con una en sulcus y la otra en el saco capsular
b) desgarro de la cápsula posterior
c) rotura de una háptica
d) incisiones por el eje más curvo
Dr. Ramiro Medina Boiko: d)
Comentario: Las incisiones en el eje más curvo no modifican el centrado de la lente y son una herramienta excelente para el manejo de los astigmatismos de 1 dioptría o menores.
Dr. David Flicker:: d)
Comentario: Cualquier alteración anatómica o quirúrgica que evite la adecuada aposición de las hápticas de la LIO dentro del saco capsular, y mantenga la tensión de las mismas (integridad capsular y del LIO), producirá la posibilidad de que el lente intraocular se descentre y/o se coloque de forma oblicua (tilt), induciendo cambios en la esfera (por cambio de la ELPo), inducción de astigmatismo irregular y aberraciones de alto orden de tipo coma, y es dependiente de la aberración esférica del LIO a colocar (una LIO con aberración esférica neutra SA=0, no induce astigmatismo, si se descentra, si inducen astigmatismo aquellas con aberración esférica positiva o negativa).
3. ¿Cuál considera que es la fórmula para el cálculo de lente intraocular que predice con mayor precisión la posición efectiva de la lente?
a) SRK-T
b) Barret Universal II
c) Haigis
d) Panacea
Dr. Ramiro Medina Boiko: b)
Comentario: No existe hasta el momento ninguna fórmula que predice con exactitud la posición efectiva de la lente. De las fórmulas que se enuncian tal vez podría recomendar la Barret universal Ii o la panacea que tienen mayor porcentaje de pacientes dentro de +/- 0.50 dioptrías de equivalente esférico en el postoperatorio, en un porcentaje que va desde 84 % a 90%.
Dr. David Flicker: b) y d)
Comentario: La ELPo, o posición efectiva de la LIO, es una predicción que se realiza en los programas de cálculo. Para predecir esta posición se utilizan una serie de variables, que ayudan al programa de una u otra forma a ser más o menos efectivos. Los programas de tercera generación como SRK-T, utilizan fundamentalmente 2 variables, la curvatura corneal (K), y la longitud axil. Haigis agregó la profundidad de la cámara anterior (ACD), lo que mejoró enormemente los resultados, pero dejó por fuera el grosor del cristalino (LT), lo que hace que esta fórmula falle en algunos casos, donde la ACD disminuye en forma significativa por crecimientos del cristalino. Y las fórmulas de cuarta generación donde se agregaron tanto la ACD como el LT, intentando incluir todo el espectro de ojos. Aún así, existen ojos que con estas y otras variables se salen de la capacidad de los programas para predecir en forma adecuada la ELPo, por lo que los nuevos programas y equipos que logren medir otras variables, como por ejemplo, posición del espolón escleral, ápice de los procesos ciliares, ecuador de la bolsa del cristalino, posiblemente aumentarán la posibilidad de predecir mejor dónde quedarán finalmente localizadas las lentes en estos ojos. Los programas de inteligencia artificial también mejorarán en detectar ojos que se salen de la norma, y podrán estimar resultados en forma más adecuada.
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Foro Catarata: Factores de suceso para el implante de LIOs trifocales
Foro Catarata: Factores de suceso para el implante de LIOs trifocales
Coordinadora:
Dra. Rachel Gómez
Panelistas:
Dr. Luis Brenner – Noruega
Dra. Leila Gouvea – Brasil
Preguntas
1.Considerando el perfil del paciente. ¿Cuál es más indicado para los lentes trifocales?
Dr. Luis F. Brenner
Yo no creo que haya un perfil determinado de paciente para implante de lentes trifocales. La percepción visual o de resultado es algo muy individual para que se pueda rotular un perfil ideal de paciente, sea psicológico, social o profesional.
Algunas variables pueden ayudar a fin de obtener una mejor percepción de la experiencia de “consumo” de los lentes trifocales.
Seguramente el resultado refractivo es la primera y más determinante. Un paciente con refracción plano en los dos ojos tiene una muchísima mayor probabilidad de quedar satisfecho después de los implantes trifocales.
La calidad óptica no se resume solamente a la refracción, aunque esta sea la más determinante. La superficie ocular también tiene gran importancia, pues una vez que la superficie está perjudicada habrá pérdida de calidad óptica por dispersión de los rayos luminosos.
La calidad óptica en términos de aberraciones de alta orden también es un factor importante de insatisfacción tras lentes trifocales. Las aberraciones de la córnea deben ser medidas antes de la implantación de los lentes trifocales para identificación de pacientes con calidad óptica insuficiente para los implantes. Consideramos “higher order aberrations (HOA)” 0,60 µm en un análisis de 6 mm como un valor empírico límite para trifocales.
Otro punto fundamental es la inducción de aberraciones por la incisión quirúrgica. Es sabido que incisiones más anchas que 2,2 mm empiezan a inducir astigmatismo. Una incisión 2,75 mm “clear cornea” estará induciendo aberraciones de alto orden del tipo trifoil, que pueden empeorar la calidad óptica y generar quejas de visión a los pacientes. Muchos cirujanos no tienen ese conocimiento y culpan a los lentes trifocales, sin saber que fue una mala incisión que hice la calidad óptica disminuir.
Dra. Leila Gouvea
Perfil del paciente: lo que creo que es más importante en el perfil del paciente, incluso antes de los criterios técnicos que se describen a continuación, es la exigencia, la voluntad, la disposición y el deseo real de no usar gafas o de reducir su dependencia. De nada servirá una cirugía perfecta con la mejor lente del mercado si el paciente no está comprometido y dispuesto a tolerar y adaptarse a los efectos no deseados que presentan todas las lentes trifocales, como halos, deslumbramientos, etc.
Las lentes trifocales son ideales para pacientes con hipermetropía o astigmatismo superior a +1,50 y que no usan gafas porque creen que tienen buena visión. El resultado será sorprendente para estos pacientes.
Para los miopes considero mejor elección aquellos con refracción superior a -4,00 porque la distancia focal natural es muy cercana e incómoda, por lo que es positivo aumentar esta distancia en visión cercana. Por supuesto, el examen de ultrasonido para evaluar el desprendimiento de vítreo y el análisis de la retina periférica son siempre obligatorios.
2. ¿Cuál examen preoperatorio es más importante para definir si el implante de lentes trifocales es adecuado o no?
Dr. Luis F. Brenner
Muchos de los exámenes tienen como objetivo el planeamiento quirúrgico, por ejemplo, una buena biometría y la correcta utilización de fórmulas de cálculo de lentes intraoculares es sin duda el más importante.
Ahora, para decir si un implante de lentes trifocales es adecuado o no, el mapa de aberrometría corneal es aquel que enseñará si la córnea presenta una calidad óptica deseable para ese tipo de tecnología.
Dra. Leila Gouvea
Considero que la OCT es decisiva para la elección definitiva de las lentes trifocales. Cualquier cambio en la mácula o disminución de la sensibilidad retiniana no son buenas indicaciones. Mi pensamiento es que los trifocales requieren ojos perfectos.
3.¿Cómo manejas el postoperatorio con relación a expectativas y resultados visuales?
Dr. Luis F. Brenner
Creo que la información preoperatoria es nuestra principal herramienta para manejar la cuestión de la expectativa. Hay que ser muy claro y explicar el funcionamiento de la óptica trifocal por la división de la energía luminosa, así como la función del cerebro en la escoja de la imagen enfocada y la supresión de las imágenes desenfocadas.
Hay que enseñar al paciente a utilizar los lentes, para que él entienda los conceptos ópticos, sin valorar demasiado los efectos colaterales de la trifocalidad.
Dra. Leila Gouvea
Expectativa: Le digo al paciente que los lentes trifocales ofrecen independencia de los anteojos en la mayoría de sus actividades, pero pueden ser necesarios ocasionalmente, por ejemplo, en ambientes con poca iluminación. Intento bajar las expectativas del paciente tanto en términos de visión de cerca como de efectos de halos y deslumbramientos. Me alegro mucho cuando el paciente dice: “dijiste que me molestaban mucho los halos, pero no pensé tanto”. La frase: prometer poco y entregar mucho, sigue siendo importante en los casos de indicación de lentes trifocales.
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Editorial Catarata: Cuando ya creemos que está todo dicho o todo sabido
Dra. Virginia Zanutigh
Durante gran parte del siglo pasado a los pacientes con miopía, cuando venían a la consulta médica, solo les cambiábamos la graduación de sus anteojos.
Hacia finales del mismo, ya comenzamos a poder moldear la córnea, tallado con el láser excimer como si fuera una lente de contacto. Es más, colocamos dentro del ojo, entre el iris y el cristalino, una suerte de lente de contacto (ICL). Pero no logramos detener el avance de la miopía.
Quizás creíamos que sabíamos mucho pero nos dimos cuenta que no era así.
Estas últimas décadas hemos aprendido que la miopía es una enfermedad desde su inicio (antes a veces la llamábamos vicio de refracción), y sabemos que es progresiva.
Además, si actuamos a tiempo con diferentes tratamientos y estrategias podemos evitar el avance de la misma o incluso a veces detenerla.
La miopía genera, como todos sabemos, estrías coroideas, glaucoma, desprendimiento de retina, maculopatía, entre otros problemas . Incluso estas enfermedades traen discapacidad visual en etapas de la vida donde aún son lo suficientemente jóvenes para estar en etapa laboral activa. Si bien otras enfermedades como las maculopatías relacionadas con la edad o el glaucoma avanzado no miópico son muy frecuentes y traen discapacidad severa, afecta a adultos mayores en etapas ya avanzadas de la vida.
Entonces ¿cuándo debemos intervenir activamente?
Ahora sabemos que debemos intervenir lo antes posible y estar alerta en función de los antecedentes familiares de miopía que presente el paciente.
Indicaremos a veces colirios oftalmológicos, anteojos especiales y mantener un estilo de vida que intenta ser preventivo de la progresión de la miopía.
Se aconsejara principalmente aumentar sus horas de actividad física, estar al aire libre. Limitar las horas de uso de los dispositivos móviles, pantallas y evitar largas jornadas de lectura sin intervalos, así como correcta iluminación del ambiente. De modo que un simple anteojo puede ser la punta de un iceberg.
También, debemos estar alertas en los astigmatismos que pueden ser la primera manifestación de un queratocono próximo, o en algunas hipermetropías donde podemos tratarlas para modificar su curso. De modo que lo que llamábamos vicios de refracción son el comienzo de enfermedades que pueden progresar y que nosotros podemos demorar o evitar.
¿Qué nuevo rol debemos asumir ante la sociedad como oftalmólogos? Alguna de ellas serán políticas de comunicación con los padres y la población en general, con las instituciones educativas, donde se encuentran niños en edad crítica de padecer esta enfermedad. Es fundamental que padres y comunidad educativa colaboren con la prevención y tratamiento de la miopía en la actividad diaria. Probablemente se diseñen escuelas con mayor luminosidad y se prioricen espacios y actividades al aire libre que ayuden a enlentecer la progresión de enfermedades visuales.
Nuestro entorno, alimentación, descanso y estilo de vida cambia constantemente. Además pasamos muchas horas de lectura o en pantallas para aprender las destrezas y habilidades, que debemos o aspiramos lograr. Los problemas visuales así como otros sectores de nuestro organismo también tienen cambios en sus patologías y el modo en que las mismas evolucionan.
¿Cuánto más nos queda por saber para tratar y prevenir la miopía? Probablemente mucho. Pero sí debemos entender que ha habido un cambio de paradigma en cuanto a refracción se refiere.
No comprender esto sería como si los cardiólogos solamente tratan el infarto de miocardio y no intentarán evitar la enfermedad ateromatosa.
LA MAREA DE LOS TIEMPOS IX
Por Dr. Omar López Mato
Hacia el siglo XVI, el mundo estaba envuelto en guerras de dominación, en enfrentamientos religiosos y en contiendas económicas. Hemos visto cómo la lucha entre protestantes y católicos dejó su impronta artística pero, curiosamente, las guerras contra los musulmanes (una temible amenaza para la Europa católica) no inspiraron cuadros sobresalientes entre los artistas de la época.
La Batalla de Lepanto y el Sitio de Viena, fueron los puntos culmines de este conflicto que se remontaba al tiempo de las cruzadas. Después de Lepanto, el poder naval de los musulmanes se deterioró y la enérgica represión de los piratas de la Berbería restableció la seguridad para las flotas cristianas que navegaban el Mediterráneo.
El Greco, recién llegado a España, intentó reflejar la importancia de la Batalla de Lepanto para ganar los favores del rey Felipe II. La obra La adoración del nombre de Jesús consagra al bando ganador accediendo a la bendición de Dios; entre ellos, está el dux de Venecia, el Papa Pío V y, por supuesto, el emperador español (siempre vestido de negro). Atrás, los turcos vencidos se dirigen a los infiernos mientras los soldados cristianos celebran la victoria junto a los ángeles. El cuadro no fue del agrado de Felipe, y el Greco debió buscar otro mecenas para ganarse la vida.
Adoración del nombre de Jesús (conocido como Alegoría de la Liga Santa y El sueño de Felipe II) • El Greco • 1577 Monasterio de El Escorial, Madrid, España.
Para realizar esta obra, el Greco se basó en el texto de las Cartas a los Filipos (2:9-11). “Ante el nombre de Cristo todos se inclinan”, un contundente mensaje político. Ángeles, reyes y soldados se inclinaban ante la imagen divina simbolizada por el JHS, es decir: “Jesús hombre Salvador”.
La veneración de este símbolo fue popularizada en el siglo XV por San Bernardino de Siena y, posteriormente, adoptado por la Compañía de Jesús, fundada por San Ignacio de Loyola en 1534. Justamente, los jesuitas derivan su nombre de un acróstico originado en Jesum Habemus Socium ( Jesús es nuestra compañía), y se convirtieron en los más perseverantes conductores de la Contrarreforma.
Las pinturas religiosas no podían permanecer ajenas a esta guerra de conciencias, y en las obras piadosas de artistas como Murillo, la Virgen es retratada sobre una media luna, símbolo inequívoco de la superioridad de Occidente sobre los sacrílegos musulmanes. La Virgen está del lado del cristianismo, expresa el artista, mientras un querubín estrella la cabeza de una serpiente, eterno símbolo del mal.
Inmaculada de Soult • Bartolomé Esteban Murillo •1678
Museo del Prado, Madrid, España.
“La guerra siempre encuentra su camino”, escribió Bertold Brecht en Madre coraje, y las guerras son la consecuencia a veces deseada, a veces inevitable, de los actos políticos.
El registro pictórico de batallas siempre ha sido de utilidad para aludir al destino de grandeza de una nación. En ellas habían luchado los próceres de la patria y en combate habían dado su vida. Estos hombres debían ser recordados y homenajeados como héroes… aunque la verdad fuese menos épica.
Escena 1: “Eduardo el Confesor da instrucciones a Harold el Sajón” Tapiz de Bayeux • 1066 Museo de La Tapisserie, Bayeux, Normandía., Francia
La más importante iconografía bélica de Occidente fue el Tapiz de Bayeux realizado en 1066 para conmemorar la victoria de Guillermo el Conquistador, en la Batalla de Hastings. Esta fue la última conquista de Inglaterra por un invasor extranjero. Este tapiz de 50 centímetros de ancho por 70 metros de largo muestra detalladamente los aprestos y la ejecución de la batalla, que finaliza cuando una flecha atraviesa el ojo de Harold, el rey sajón y los normandos logran imponerse como amos de la isla. Curiosamente tanto Napoleón como Hitler, ambos empeñados en invadir Inglaterra, estudiaron detenidamente el tapiz, promoviéndolo entre sus pueblos para contagiar el entusiasmo que alguna vez había embargado el espíritu de los normandos. De más está decir que ninguno fue exitoso.
Pasos y Futuro de la Cirugía del Cristalino
C. PALOMINO BAUTISTA
PhD, FEBO, MD
Jefe de Servicio de Olympia.
Torre Caleido. Madrid.
Jefe de Servicio del Hospital
Universitario Quironsalud Madrid
Profesor de Oftalmología en
la Universidad Europea de Madrid
La cirugía del cristalino y sus avances involucra a la gran mayoría de los oftalmólogos por lo que es importante conocer los últimos avances para poder proporcionar a cada paciente la opción que más se adecue a sus necesidades y características.
Para abordar la cirugía y conseguir los mejores resultados posibles, debemos diferenciar tres momentos esenciales: momento pre-quirúrgico, quirúrgico y post-quirúrgico.
Dentro del momento pre-quirúrgico es importante conocer el tipo del paciente al que nos enfrentamos así como sus necesidades. Deberemos tener en cuenta su edad, antecedentes oculares, su profesión, aficiones, refracción, patologías, así como sus expectativas y motivación. No solo conseguiremos un buen resultado refractivo tras la cirugía si no un paciente agradecido. En cuanto a la toma de medidas, es primordial que la superficie ocular esté sana ya que si no es así, las medidas pueden verse alteradas. Una vez tengamos una superficie ocular en las mejores condiciones, es importante realizar una batería de pruebas en las que se incluyen: agudeza visual con y sin compensación, refracción, dominancia tanto sensorial como motora, biometría, topografía, recuento endotelial, aberrometría, biomecánica corneal, tomografía macular y de nervio óptico y retinografía.
Las patologías más frecuentes del segmento anterior que nos podemos encontrar son ojo seco (tanto evaporativo, hiposecretor o mixto), queratocono, ectasias, leucomas, distrofias de fusch e incluso IFIS. En cuanto al segmento posterior la DMAE, retinopatía diabética, membrana epirretiniana y tracciones vítreas. En todos los casos, se deberá tener en cuenta para elegir el tipo de lente intraocular que mejor se adecue. A su vez, se debe conocer el tipo anatómico del ojo de nuestro paciente según la longitud axial, queratometría, irregularidad en la superficie ocular, cámara anterior y tamaño del cristalino. Una vez esto, para calcular la lente intraocular, se deberá elegir la fórmula que mejor se ajuste en cada caso, así como comparar con diferentes fórmulas para asegurarnos de la elección de la potencia adecuada. En la Ilustación 1 se muestra la eficacia de las fórmulas según la longitud axial.
Ilustración 1. Fórmulas en orden cronológico según aparición donde se muestra la eficacia de cada una según la longitud axial.
Cada vez son más el número de lentes intraoculares disponibles en el mercado, por lo que aumentan las opciones a nuestro alcance. En cuanto a focalidad existen lentes monofocales, monofocales plus, bifocales, EDOF y trifocales. Cabe destacar que, en la actualidad, no prima tanto la visión a 33 centímetros como era anteriormente, si no que la integración de los dispositivos digitales a nuestro trabajo y a la vida en general hacen que una de las distancias más importantes sea la visión intermedia. Es por eso por lo que en algunos casos las lentes monofocales plus es una opción muy interesante y a tener en cuenta ya que nos pueden permitir una visión útil con la ventaja de no presentar los fenómenos disfotópsicos de las trifocales. Por el contrario, habrá pacientes más exigentes visualmente, que demanden una buena visión a todas las distancias y, por lo tanto, habrá que barajar otras opciones.
Dentro de las diversas opciones con las que contamos las tablas 1, 2, 3 y 4 muestran algunas de las lentes con las cuales más experiencia contamos junto con sus principales características.
Tabla 1. Lentes intraoculares monofocales y sus principales características
Tabla 2. Lentes intraoculares monofocales plus y sus principales características
Tabla 3. Lentes intraoculares EDOF y sus principales características
Tabla 4. Lentes intraoculares trifocales y sus principales características
Ilustración 2. Imágenes del cuestionario McAlinden.
También disponemos de implantes secundarios como Addon (Medicontur) que pueden ser útiles en caso de defectos refractivos residuales así como para multifocalizar a un paciente operado previamente con lentes monofocales.
Una vez realizado todo lo anterior, llegamos al momento quirúrgico. La tendencia evolutiva de éste, está encaminada hacia una cirugía robotizada y ligada a la inteligencia artificial, sin prescindir del oftalmólogo.
A pesar de que la opinión del uso de láseres femtosegundo pueda ser dispar, en mi experiencia, es el futuro. Existen casos en los que su utilización debería ser una indicación. Aunque mi experiencia es mayor con la segunda plataforma de Catalys (Johnson&Johnson), existen otros tipos de láseres que funcionan muy bien también como puede ser LenSx (Alcon), Victus (Bausch&Lomb) o el LDV-Z8 (Ziemer). Una de las cosas más importantes que podemos conseguir con el láser femtosegundo es un Saco Premium, donde la capsulorrexis es fundamental así como la realización de las incisiones, mucho más precisas.
En el caso de los sistemas de guiado, usamos Callisto (Zeiss) que nos permite realizar el centrado de la lente tórica en el eje óptico del paciente de forma enlazada con el IOL Master y llevar a cabo una alineación rotacional, así como realizar las incisiones de forma precisa. También hay otros sistemas como el VERION (Alcon) y otras opciones más asequibles y manuales para un correcto marcaje como es el Robomarker (Ophtec).
La fluídica de los facoemulsuficadores también es importante conocerla para poder aplicarla según el tipo de catarata que tenga nuestro paciente. En nuestro caso, usamos Centurion (Alcon) pero hay otras opciones como Stellaris Elite (Bausch&Lomb).
El tercer y último momento es el post-quirúrgico. En este, es importante la evaluación al día siguiente ,donde realizamos una de las herramientas que más información nos proporciona y más económica es. Lo explicaré más adelante. También realizamos el autorrefractómetro, tomamos la agudeza visual en lejos y cerca así como una exploración bajo biomicroscopía y toma de presión intraocular. Al mes de la cirugía, realizamos una exploración más completa donde se incluye el recuento endotelial, aberrometría, tomografía de mácula y nervio óptico, autorrefractómetro , agudeza visual tanto en lejos, intermedia como cerca, presión intraocular y cuestionarios de satisfacción.
La herramienta mencionada anteriormente (carómetro), consiste en, simplemente, al entrar el paciente por la puerta, observar su cara. En caso de que entre con buena actitud, podemos intuir que el paciente está contento y la cirugía ha sido un éxito. En caso de que el paciente muestre “cara de pocos amigos”, podemos intuir que el paciente no está contento con los resultados respecto a lo que él esperaba.
En cuanto a los cuestionarios de satisfacción, aunque hay muchas opciones disponibles, usamos el McAlinden o NEI VDQ-25 .
Nuestro paciente estará contento en caso de no tener ningún defecto refractivo residual, la superficie ocular esté sana y las expectativas estén cumplidas.
Muy importante también la neuro-adaptación, ya que aunque muchos pacientes inicialmente refieren no estar bien, se adaptan pasado un tiempo. En cambio otros, llegan a la neuro-resignación.
En resumen, es fundamental conocer al paciente, abordar de la mejor manera posible los tres momentos definidos, elegir la lente adecuada para cada caso y por último, y no por ello menos importante, cumplir las expectativas del paciente y del cirujano.
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Foro Catarata: Selección de Lente Intraocular en Pacientes con Catarata y Distrofia de Fuchs
Foro Catarata: Selección de Lente Intraocular en Pacientes con Catarata y Distrofia de Fuchs
Coordinador:
Dr. Arturo Kantor, MD
Chile- akantor@cev.cl
Panelistas:
Dr. Felipe Mellado, MD
Chile – fmellado@cev.cl
Dr. Juan José Mura, MD
Chile – jmurac@gmail.com
INTRODUCCIÓN
La Distrofia de Fuchs es una enfermedad de origen hereditario que afecta las capas profundas de la córnea, membrana de Descemet y células endoteliales tanto del punto de vista funcional como en su histología. Comienza en la década de los 30 años y progresa causando baja visión por edema estromal de la córnea. La cirugía de catarata puede causar una disminución del recuento de células endoteliales especialmente en estos pacientes. El riesgo de descompensar la córnea aun transparente de un paciente con Fuchs, es la principal consideración y cuidado en la técnica quirúrgica al momento de operar de cataratas a un paciente con esta condición. Sin embargo, fuera de cuidar la función endotelial hay una serie de elementos relevantes en la selección de tipo de LIO que se implantará que hace que el proceso de toma de decisiones no sea igual al que se sigue en un paciente sin Distrofia de Fuchs. Una inadecuada selección de LIO puede deteriorar aún más la calidad visual de estos pacientes.
Por ejemplo, el astigmatismo corneal tanto anterior como posterior se va haciendo más asimétrico, generando mayor irregularidad en las aberraciones de alto orden de origen corneal a medida que la Distrofia de Fuchs va progresando en severidad. El origen es un aplanamiento de la córnea inferior tanto en su cara anterior como posterior1. Esto hace menos predecible la corrección del astigmatismo corneal en el plano de LIO a través de lentes tóricas.
La mayor dispersión de la luz en pacientes con Distrofia de Fuchs producto de la alteración de la anatomía corneal, genera un deterioro de la calidad visual que se correlaciona más con la dispersión de la luz hacia anterior y posterior de la córnea, que con el aumento de las aberraciones de alto orden2
Debemos entonces considerar que, al operar de catarata a un paciente con un Fuchs compensado, la córnea seguirá siendo una de las causas de su peor calidad visual y este deterioro será progresivo. Aunque en las etapas iniciales el Fuchs no incide de forma relevante en el astigmatismo corneal, y se puede corregir con relativa buena predictibilidad, este se va haciendo más irregular a medida que la enfermedad progresa y el resultado refractivo inicial se va perdiendo en el mediano y largo plazo3.
Preguntas tipo selección múltiple y sus fundamentos para ayudarnos a escoger el LIO en tres casos clínicos.
Por favor conteste las siguientes tres preguntas de selección múltiple y haga los comentarios que estime pertinente para fundamentar su respuesta.
- Un paciente de 58 años con distrofia de Fuchs evidente con guttas y brillo celofánico de la Descemet, sin edema corneal paquimetria de 520 micras, recuento de células endoteliales de 1300 por mm2, con astigmatismo queratométrico de 1.25 dioptrías y con una catarata incipiente, consulta por cirugía de catarata pero desea quedar independiente de anteojos. Usted le implantaría un:
- LIO Multifocal difractivo tórico
- LIO EDOF tórico
- LIO Monofocal tórico
- LIO Multifocal difractivo o EDOF + Incisión relajante limbar
- LIO Monofocal + Incisión relajante limbar
Dr. Felipe Mellado
R: B) LIO EDOF tórico.
Comentario:
Está demostrado como aumenta el astigmatismo y las aberraciones corneales al progresar la distrofia de Fuchs. Si en un futuro necesita cirugía de trasplante endotelial, ésta no debería alterar significativamente el astigmatismo post trasplante. No recomiendo lente multifocal dado las aberraciones de alto orden ya existentes, pero un EDOF podría ser excelente alternativa en este paciente joven para obtener algo de visión intermedia e independencia relativa de lentes. Un lente monofocal plus tórico también podría ser una alternativa. La incisión relajante limbar en el mejor de los casos rendirá 1 dioptría y es una agresión más a una córnea distrófica.
Dr. Juan José Mura
R: B)
Comentario:
Este paciente está bastante bien a esta altura, paquimetría (< 600 um) y recuento de células endoteliales adecuados. En teoría podría usarse cualquier lente, pero, por el cuadro claro y la juventud evitaría usar un multifocal difractivo; pues puede necesitar un injerto endotelial en el futuro, con el aumento de HOA que implican (especialmente DSAEK, que es lo que en general se hace por estos lares), no me gusta pensar en sumarle más dificultades al paciente. Corregiría el astigmatismo con el LIO, a pesar de estar en el límite para LRI, para evitar tocar la córnea; teóricamente el cambio en astigmatismo debiera ser mínimo con un potencial injerto endotelial.
- Paciente de 85 años portador de distrofia de Fuchs compensada, sin edema corneal ni peor visión en las mañanas, paquimetría de 620 micras, recuento de células endoteliales de 950 por mm2 con abundantes guttas, astigmatismo queratométrico de 3 dioptrías, pero ve mal por una catarata nuclear densa. PIO es normal sin pseudoexfoliación de Vogt. ¿Cuál es la mejor opción de LIO?
- LIO Multifocal difractivo tórico
- LIO EDOF tórico
- LIO Monofocal tórico
- Injerto Endotelial + LIO Monofocal tórico de entrada.
Dr. Felipe Mellado
R: C) LIO monofocal torico o monofocal “plus” tórico.
Comentario:
No existe evidencia de que en pacientes sin edema matutino y con córneas con más de 800 células en el recuento endotelial, sea mejor realizar cirugía triple (faco+ trasplante endotelial) versus Faco + lío primariamente. Existe la posibilidad de que este paciente, dado su edad, no requiera cirugía endotelial nunca. Al existir abundantes guttas aumenta el scatter, por lo que no se deberían implantar LIOS trifocales; un EDOF tórico podría considerarse, pero en este paciente dado que ya presenta alteraciones endoteliales, preferiría un LIO monofocal para obtener los beneficios en calidad visual de la monofocalidad. Debe realizarse una cirugía cuidadosa con técnicas depuradas para preservar la viabilidad del endotelio al máximo. El astigmatismo se mantendrá corregido luego de un eventual trasplante endotelial.
Dr. Juan José Mura
R: B)
Comentario:
Este paciente está en el límite (620 um de paquimetría y < 1.000 células por mm2), pero está compensado todavía. Creo que una facoemulsificación por un cirujano experto (como el coordinador de esta actividad o cualquiera de los otros comentaristas) no debiera significar un cambio significativo en su condición actual. Corregiría también el astigmatismo con el LIO por las mismas razones expuestas previamente. LIO EDOF tórico (monofocal plus tórico si amanecen más conservadores me parece una excelente idea también)
- Paciente de 68 años, laboralmente muy activo, distrofia de Fuchs descompensada con edema estromal, peor visión en las mañanas al despertar, catarata subcapsular posterior por uso de corticosteroides. Paquimetría de 690 micras, no se logra conteo confiable de células endoteliales y astigmatismo queratométrico de 2 dioptrías. ¿Qué le ofrece como solución?
- Injerto endotelial + LIO Multifocal difractivo tórico.
- Injerto endotelial + LIO EDOF tórico.
- Injerto endotelial + LIO Monofocal tórico.
- Injerto endotelial + LIO Monofocal + Incisión relajante limbar
- Injerto endotelial + LIO Monofocal.
Dr. Felipe Mellado
- B) Injerto endotelial + LIO Monofocal torico
Comentario:
Siempre y cuando el astigmatismo estuviera documentado previamente al edema y fuera concordante. Este paciente presenta una distrofia de fuchs descompensada, se encuentra sintomático y con edema clínico. La cirugía de Faco sóla no es factible dado que el edema estromal se incrementará. La cirugía de elección es el trasplante endotelial, con lente tórico o tórico “plus”, ya que el trasplante no altera significativamente el astigmatismo corneal previo.
Dr. Juan José Mura
- C) Injerto endotelial + LIO Monofocal tórico.
Comentario:
Este paciente es distinto, es claramente sintomática su Distrofia de Fuchs, la córnea está descompensada en el momento actual, no es una posibilidad futura. Acá entonces es un poco diferente. Me inclinaría por realizar el injerto endotelial asociado a cirugía de catarata, pero utilizando un LIO monofocal plus tórico (puesto que el monofocal plus no agrega limitaciones en calidad visual frente al monofocal tradicional, con el potencial de agregar algún grado de visión cercana), por lo que mi alternativa no se encuentra en las respuestas
En los tres casos evitaría un lente difractivo, en los tres evitaría corregir el astigmatismo con incisiones corneales. Creo que el monofocal o monofocal tórico no tiene ninguna justificación de uso frente a los monofocales plus o monofocales plus tóricos, desde el punto de vista médico. El punto de vista económico por otro lado puede representar una barrera.
En el tercer caso puede ser que la burbuja potencialmente pueda rotar el LIO monofocal plus tórico de su posición deseada, pero es una posibilidad más lejana a la que se observa con gas/aire en cámara vítrea, pupila pequeña y contacto distribuido en forma difusa.
Referencias:
- Yoshinori Oie, Yuichi Yasukura, Nozomi Nishida, Shizuka Koh, Ryo Kawasaki, Maeda Naoyuki, Vishal Jhanji, Kohji Nishida, Fourier analysis on regular and irregular astigmatism of anterior and posterior corneal surfaces in Fuchs endothelial corneal dystrophy, AJOPHT 11598, PII: S0002-9394(20)30554-7 DOI: https://doi.org/10.1016/j.ajo.2020.09.045
- Hidenaga Kobashi, Kazutaka Kamiya, Kimiya Shimizu, Factors Influencing Visual Acuity in Fuchs’ Endothelial Corneal Dystrophy Optom Vis Sci 2018;95:21–26. DOI:10.1097/OPX.0000000000001157 Copyright © 2017 American Academy of Optometry
- Hideaki Yokogawa, P. James Sanchez, Zachary M. Mayko, MS, Michael D. Straiko,Mark A. Terry, Corneal Astigmatism Stability in Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty for Fuchs Corneal Dystrophy, Cornea, Volume 35, Number 7, July 2016
Digitalización en la
Cirugía De Cristalino
Dr. Alfonso Arias Puente. MD, PhD. FEBOphth
No tengo conflicto de interés con el contenido de esta editorial
Digitalización es el proceso de transformar procesos analógicos y objetos físicos en digitales. Lo que antes se hacía en papel, sin conexión y con archivadores aislados ahora está completamente informatizado. La Historia Clínica Informatizada que empezó en los años 90 fue la primera incorporación a esta nueva tecnología: ahora está universalmente aceptada
La transformación digital de los circuitos de salud es un reto de futuro convertido en una necesidad del presente. De hecho, ya es una realidad en muchos hospitales.
Digitalizar un servicio de salud permite: registrar datos relevantes de los pacientes, interpretarlos de manera precisa y automática, prevenir, detectar y tratar problemas de salud de manera más rápida (1).
La digitalización de los quirófanos hace que una cirugía no sea un acto aislado, sino que forme parte de un proceso asistencial complejo que empieza con el paciente en la consulta y finaliza con el alta médica.
La transformación digital integra a todas las áreas forman parte del proceso asistencial:
- consulta: donde se explora al paciente, se indica y se planifica la cirugía
- valoración anestésica
- admisión: gestión y programación quirúrgica
- cirugía
- informe de alta
Los beneficios de esta digitalización afectan fundamentalmente al manejo de la información. Integrar todos estos requerimientos aporta valor añadido desde el punto de vista de seguridad del usuario, planificación de la actividad, de los recursos materiales y humanos, cumplimentación de los listados de verificación quirúrgica, así como de la experiencia del paciente y del profesional (2).
La implementación tecnológica va más allá, pues el apoyo proporcionado mediante el uso de inteligencia artificial y big data para la gestión y tratamiento del gran volumen de datos que se generan permite predecir futuros comportamientos, corregir errores, sugerir acciones de mejora o identificar posibles ineficiencias en la programación quirúrgica. (3)
En cirugía oftalmológica, y en especial en la cirugía de cristalino, en particular, al igual que en otras áreas de actividad médica, las nuevas tecnologías médicas proporcionan en la actualidad mejoras en eficiencia y prestaciones. Y es que antes de realizar una cirugía se realiza la planificación quirúrgica, qué procedimiento se realizará y cómo. Las nuevas herramientas digitales resultan claves a la hora de tomar decisiones antes de una intervención quirúrgica.
En la actualidad disponemos de plataformas quirúrgicas que ofrecen la posibilidad de establecer un nexo de unión real de la consulta al quirófano. La plataforma ZEISS EQ Workplace® (Carl Zeiss-Meditec) y VISION PLANNER® (Alcon) permiten conectar todas las pruebas diagnósticas, datos biométricos, y plan quirúrgico de un paciente obtenidos en la consulta y ser enviadas directamente al quirófano estando disponible de forma automática en el microscopio quirúrgico en el momento de la cirugía.
Como hemos señalado anteriormente la digitalización de la cirugía de cristalino permite realizar todos los actos médicos como un único proceso asistencial.
En la consulta se llevan a cabo todas las pruebas diagnósticas, su visualización y análisis, el cálculo y elección de la lente intraocular (LIO), se diseña el plan quirúrgico personalizado para cada paciente y una vez confirmado todos los datos son transferidos directamente al quirófano donde estarán disponibles en el momento de la cirugía. (Fig 1)
Fig, 1.- Conexión entre exploración en consulta, planificación quirúrgica y quirófano
En el quirófano todo el plan quirúrgico diseñado desde la consulta está disponible permitiendo realizar una cirugía guiada con ubicación de las incisiones, tamaño de la capsulotomía, alineamiento de la LIO en casos de toricidad, etc. (Fig 2)
Fig, 2.- Planificación quirúrgica en quirófano
Este proceso digital permite también el registro y análisis de todos los datos preoperatorios, preoperatorios y postoperatorios ofreciendo su trazabilidad y una mayor seguridad y eficacia de todo el proceso quirúrgico.
Esta forma de trabajar nos permite explotar los numerosos datos que se generan durante la experiencia clínica de un paciente. Los datos, imágenes o conclusiones que antes se archivaban en una historia clínica para su almacenaje, ahora se fusionan y complementan mutuamente para conformar fuentes de información de alto valor para el profesional médico que, no solo ahorran tiempo en la realización de los procesos, sino que empoderan las capacidades tanto del profesional como del equipamiento médico especializado.
A pesar de que el uso de la tecnología digital está aumentando de forma notable y rápida en todas las especialidades quirúrgicas no hay consenso sobre lo que realmente significa el concepto de “cirugía digital”’. En el estudio Delphi sobre consenso en cirugía digital se acordó definirla como “el uso de la tecnología para la mejora de la planificación preoperatoria, la realización de la cirugía, el soporte terapéutico y el entrenamiento para mejorar los resultados y reducir los riesgos”. (1)(4)
En estos momentos la digitalización de la cirugía de cristalino ofrece unas claras ventajas:
- MAYOR EFICIENCIA: el traspaso de datos de forma automática desde la consulta al quirófano, la posibilidad de realizar cirugía guiada por imagen con una mayor precisión quirúrgica, la optimización de los tiempos de consulta y quirófano. El registro y análisis automáticos de datos clínicos y quirúrgicos pre y postoperatorios dando trazabilidad a los datos y su tratamiento a través de la Inteligencia Artificial para establecer modelos de predicción de resultados y eficiencia del proceso.(5)
- MAYOR SEGURIDAD: Evita uso de papel: archivo digital, reduce la posibilidad de errores en la planificación quirúrgica y comparte criterios de seguridad con la Historia Clínica Electrónica.
La digitalización de la cirugía se está implantando de forma acelerada pero en el futuro próximo se enfrenta a varios retos: (1) (6)
1º La tecnología digital está ya disponible pero no todos los hospitales y centros están preparados para ello. Se necesita inversión, cambio de estructuras y resultados que avalen el coste.
2º Es imprescindible la implicación de los profesionales y de los pacientes con esta digitalización. Es necesario crear una educación digital que ponga en valor sus beneficios sobre la cirugía convencional y que estos sean reconocidos.
3º Están pendientes de resolver los problemas legales, de protección de datos y de consentimiento informado que genera el manejo de los datos clínicos a través de inteligencia artificial.
Estamos en medio de una revolución tecnológica en salud a nivel global que está cambiando nuestra forma de actuar en el cuidado de nuestros pacientes como consecuencia de la transición digital pero faltan estudios científicos que avalen con evidencia científica la mejora en eficiencia y seguridad para los cirujanos y para los pacientes.
BIBLIOGRAFÍA
- Lam K., Abràmoff MD.,, Balibrea., Bishop SM., et al. A Delphi consensus statement for digital surgery. npj Digital Medicine (2022) 5:100; https://doi.org/10.1038/s41746-022-00641-6
- Maier-Hein, L. et al. Surgical data science for next-generation interventions. Nat. Biomed. Eng. 1, 691–696 (2017).
- Abramoff, M. D. et al. Foundational considerations for artificial intelligence utilizing ophthalmic images. Ophthalmology https://doi.org/10.1016/
- Niederberger, M. & Spranger, J. Delphi technique in health sciences: A map. Front. Public Health 8, 457 (2020j.ophtha.2021.08.023 (2021).
- Hashimoto, D. A., Rosman, G., Rus, D. & Meireles, O. R. Artificial intelligence in surgery: promises and perils. Ann. Surg. 268, 70–76 (2018).
- Raza M., Venkatesh KP., Diao JA., Kvedar JC . Defining digital surgery for the future npj Digital Medicine (2022) 5:155 ; https://doi.org/ 10.1038/s41746-022-00706-6
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