Foro Catarata: Catarata en Recién Nacidos

Coordinador:

Dra. Bruna V. Ventura
Brasil

Panelistas:

Dr. Juan José Mura – Chile
Dra. Marcela Pérez – Chile

La catarata en recién nacidos es la principal causa de ceguera irreversible en niños. A pesar de que algunos casos están asociados a alteraciones genéticas o enfermedades infecciosas, en muchos pacientes es idiopática. Cuando es puntiforme o más pequeña que 3 milímetros, él tratamiento clínico puede ser instituido y él niño acompañamiento de cerca para asegurar un desarrollo normal de la visión. Entretanto, cuando es más grande que eso, en general la cirugía es necesaria para instituir la transparencia de los medios y, asociada al tratamiento clínico de la ambliopía, permitir un desarrollo visual adecuado (Ver figura 1). En los últimos 30 años, muchos avances ocurrieron en la técnica quirúrgica y en los equipos utilizados en la cirugía de catarata pediátrica, lo que permitió un gran avance en términos de pronóstico visual. En este foro trajimos algunos puntos relacionados a la cirugía de catarata en recién nacidos.

1. ¿Qué técnica quirúrgica utiliza de rutina? Por favor descríbela sucintamente como comentario.

a. Mi abordaje quirúrgica es todavía anterior
b. Mi abordaje quirúrgica es todavía posterior
c. Mi abordaje es una mezcla de vía anterior y posterior

Comentarios:

Mi abordaje es anterior. Rhexis anterior con azul de Tripan (para mejor control), aspiración, rhexis posterior, vitrectomía anterior corte máximo y vacío proporcional (hasta los 6 años de edad), LIO 3 piezas en saco con óptica capturada en rhexis posterior (técnica Dr. Vasavada), aire en CA y triamcinolona intracameral (con técnica descrita por Dr. Ventura), sutura Vicryl 10-0 en heridas siempre.

2.¿A partir de qué edad indicas cirugía de catarata pediátrica? Si no implantas el lente intraocular primariamente en esta edad, por favor especifique como comentario a partir de cuando lo haces y cómo manejas la afaquia antes de eso.

a) A partir de las 4-8 semanas de vida
b) A partir de las 10-12 semanas de vida
c) A partir de los 6 meses de vida

Solo indicó cirugía en recién nacidos con catarata después de 1 año de vida

Comentarios: En las unilaterales a. con una salvedad, a partir de las 4 semanas de edad corregida (edad gestacional + edad cronológica – 40), es muy importante ese dato pues la cirugía antes de las 4 semanas de edad corregida el riesgo de glaucoma es 12 veces mayor. En las bilaterales cirugía entre las 8-10 semanas de edad corregida. Implanto LIO a partir de los 7 meses de edad en cataratas unilaterales (Infant Aphakia Treatment Study, TAPS y recomendaciones de la AAO) y en bilaterales a partir de 1 año. Manejo afaquia multidisciplinario con oftalmopediatría, LC y anteojos; hasta los 2 años y medio se usa lente de contacto para dejar miope de 3.00-3.50 dioptrías porque el mundo de los niños pequeños es de cerca. Después el lente de contacto es para emetropia y se pone anteojo multifocal con canal corto o bifocal con la oblea alta para la corrección de cerca. En unilaterales o bilaterales asimétricas es fundamental el parche al menos 50% de las horas que el niño está despierto, lo antes posible. En las bilaterales simétricas dependiendo del test de mirada preferencial (teller), muchas veces no es necesario parchar.

3. ¿Cómo haces la hipocorrección del poder del lente intraocular a ser implantado en niños? Por favor agregue más detalles como comentario.

a) Descuento un porcentaje a depender de la edad del niño en la cirugía
b) Descuento una cantidad fija de dioptrías con base en la edad del niño en la cirugía
c) No hago hipocorrección, independientemente de la edad del niño en la cirugía

Comentarios:
El lente en bilaterales siempre lo subcorrijo, que sume 6. Entonces a los 5 años sub-corrijo 1 dioptría, a los 3 subcorrijo 3 dioptrías, al año sub-corrijo 5 dioptrías. En las unilaterales es más discutible. Se puede sub-corregir igual que en las bilaterales pero mucha gente deja emétrope porque una catarata congénita operada tarde es muy difícil de rehabilitar.

Figura 1. Diferentes morfologías de catarata en recién nacidos, todas con indicación de tratamiento quirúrgico.

Editorial: Optimizando la Visión: Estrategias Avanzadas para el manejo del Astigmatismo en cirugía de lentes intraoculares (fáquicos y pseudofáquicos)

Luis Izquierdo Jr. MD, PhD1
Gustavo Hernández Sahagún MD1

La optimización de la calidad visual en la cirugía de lentes fáquicos y catarata plantea una pregunta: ¿Cuál es la cirugía más precisa para corregir el astigmatismo?

La cirugía del astigmatismo ha experimentado una evolución marcada durante los últimos años, con dos enfoques predominantes: la corrección en el plano corneal o el implante de lentes intraoculares tóricos. Ambas buscan proporcionar una visión nítida y libre de distorsiones, pero la precisión refractiva es el factor determinante en los resultados visuales postoperatorios.

El astigmatismo corregido mediante la cirugía querato-refractiva por excimer laser o femtosegundo ofrece una precisión micrométrica al abordar directamente la curvatura corneal irregular asociada, alcanzando hasta un 93-95% de pacientes con Agudeza visual sin corrección (AVSC) ≥ 20/20(1). Mostrando resultados mucho más precisos que la corrección tórica con lente intraocular.

No se han encontraron diferencias en el astigmatismo residual promedio  entre las incisiones relajantes limbares y las LIO monofocales tóricas en bajas dioptrías (2), se ha observado que entre mayor sea el astigmatismo preoperatorio, el astigmatismo residual de un lente tórico  es mayor (3), esto debido a  problemas ya descritos , como la inexactitud en el marcado previo, la rotación intra y post-operatoria(4,5), así como problemas logísticos, ya que cuando se quieren usar lentes Fáquicos tóricos o LIOs Tóricas trifocales, o EDOF estas usualmente no se encuentran en stock en nuestras salas quirúrgicas. Por eso surgió la pregunta: ¿Es necesario conformarnos con un astigmatismo residual? En nuestra experiencia los resultados visuales y refractivos se muestran a favor del manejo del astigmatismo en el plano corneal (Fig1)

Fig 1. A) Double angle plot que muestra la distribución pre y post operatoria del astigmatismo refractivo, posterior a implante de ICL. B) Double angle plot que muestra la distribución pre y post operatoria del astigmatismo refractivo, posterior a la corrección con LASIK.

Este gráfico es parte de un estudio en el cual demostramos estadísticamente mayor precisión de la corrección en el plano corneal usando el excimer láser vs implante de lente fáquicos tórico retro-iridiano.

Debido a esto, describimos un nuevo enfoque bióptico para el manejo del astigmatismo en la cirugía de lentes fáquicos y con posibilidad en pseudofáquicos, que combina la cirugía querato-refractiva (extracción lenticular por láser de femtosegundo o LASIK asistido por femtosegundo) con el implante de lentes intraoculares. Esta técnica se beneficia de la compensación de la ciclotorsión estática y dinámica y elimina el error rotación de las lentes intraoculares tóricas, obteniendo un mejor pronóstico visual y así mismo adecuarlo a los lentes esféricos que tengamos disponibles.

Los procedimientos biópticos combinan técnicas refractivas en dos sitios topográficos (córnea y cristalino) para tratar errores refractivos(6,7).

La cirugía querato-refractiva con implante de lentes intraoculares pseudofáquicos o fáquicos, que llamamos protocolo “LIMA protocol” (Lenticule Intraestromal Management of Astigmatism), es una nueva técnica de cirugía combinada donde se corrige todo el defecto astigmático total mediante cirugía de extracción del lentículo corneal. El resto del error esférico se corrige con una LIO fáquica o pseudofáquica en el mismo acto quirúrgico de acuerdo al caso.

Otra posibilidad si no tuviéramos acceso a una plataforma de Femto con opción lenticular podemos realizar un flap de LASIK asistido por femtosegundo sin levantar por completo  el borde  (para evitar el riesgo de pliegues o no adherencia de este flap si realizamos un implante de lio, recordemos que el flap se adhiere por el buen funcionamiento de la bomba endotelial es decir al colocar el lente intraocular esta se altera y aumenta ese riesgo: esa es la razón de no realizar el flap con un microqueratomo en este protocolo),

Todo esto con el fin  de poder ablacionar el estroma corneal posterior a la colocación del lente intraocular de forma inmediata, eliminando el riesgo de abertura de la incisión corneal provocada por el elevado vacío durante el momento del corte en el LASIK.

Esta opción de técnica no solo evitaría las complicaciones inherentes a la implantación de lentes intraoculares tóricos, sino que también minimizaría la necesidad de procedimientos secundarios.

Estos, como otros, son esfuerzos con el fin de lograr mejores resultados refractivos post operatorios de las cirugías intraoculares; y así acercarnos a los resultados logrados por ablaciones guiadas por láser en la córnea.

“La curiosidad (y la búsqueda de la perfección) nos sigue guiando por nuevos caminos.

Walt Disney

Referencias:

SONG, Jiaxin, et al. Small Incision lenticule extraction (SMILE) versus laser-assisted stromal in situ keratomileusis (LASIK) for astigmatism corrections: a systematic review and meta-analysis. American Journal of Ophthalmology, 2023, vol. 247, p. 181-199.

VISSER, Nienke, et al. Accuracy of toric intraocular lens implantation in cataract and refractive surgery. Journal of Cataract & Refractive Surgery, 2011, vol. 37, no 8, p. 1394-1402.

AL-MOHTASEB, Zaina, et al. Toric Monofocal Intraocular Lenses for the Correction of Astigmatism during Cataract Surgery: A Report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology, 2023.

KESHAV, Vinny; HENDERSON, Bonnie An. Astigmatism management with intraocular lens surgery. Ophthalmology, 2021, vol. 128, no 11, p. e153-e163.

VISSER, Nienke, et al. Cataract surgery with toric intraocular lens implantation in patients with high corneal astigmatism. Journal of Cataract & Refractive Surgery, 2011, vol. 37, no 8, p. 1403-1410.

Leccisotti A. Bioptics by angle-supported phakic lenses and photorefractive keratectomy. Eur J Ophthalmol. 2005;15:1-7.

Zaldivar R, Davidorf JM, Oscherow S, Ricur G, Piezzi V. Combined posterior chamber phakic intraocular lens and laser in situ keratomileusis: bioptics for extreme myopia. J Refract Surg. 1999 May-Jun;15(3):299-308. doi: 10.3928/1081-597X-19990501-04.

Kamiya, K. Shimizu, H. Kobashi, A. Igarashi, and M. Komatsu, “Three-year follow-up of posterior chamber Toric phakic intraocular lens implantation for moderate to high myopic astigmatism,” PLoS One, vol. 8, no. 2, Article ID e56453, 2013.

Foro Refractiva: Posición efectiva de la lente 

Coordinador:

Dr. Gerardo Valvecchia

 Panelistas:

Dr. Ramiro Medina Boiko.

Dr. David Flicker

Preguntas

1.¿Cuál de las siguientes considera la mejor opción en la capsulorrexis para la correcta posición de la lente?

a) capsulorrexis, centrada, circular y continua
b) capsulorrexis grande
c) capsulorrexis pequeña
d) capsulotomía en abrelatas

Dr. Ramiro Medina Boiko: a)
Comentario: La capsulorrexis centrada circular continua y con overlapping en los 360 grados nos asegura un mejor centrado y disminución de la posibilidad de tilting. Además previene, en gran medida la migración de las células epiteliales hacia la cápsula posterior, con su posterior opacificación, ayudado por los diversos diseños de los  bordes posteriores de las lentes.

Dr. David Flicker: a)
Comentario: La CCC, capsulorrexis centrada, circular y contínua, de un tamaño que permita que la cápsula anterior cubra adecuadamente en 360º el borde de la óptica, no sólo incrementa la posibilidad de estabilidad a largo plazo del lente intraocular en el saco capsular, si no que aumenta significativamente los chances de acercarnos a obtener la posición efectiva de la lente intraocular calculada. Una capsulorrexis grande donde no se cubre el borde de la óptica de la LIO, puede inducir una posición más anterior del mismo, llevando a una miopización de la refracción esperada, y una capsulorrexis pequeña, además de aumentar el riesgo de una fimosis capsular, podría inducir una posición más posterior de la LIO, induciendo una hipermetropización.

Como se observa en el gráfico, ¿qué tanto se miopiza o hipermetropiza el ojo, por movimiento anterior o posterior de la LIO? Depende de varios factores, pero los más importantes son la longitud axil (ojos cortos el efecto es mayor), y la curvatura corneal.

En el programa de Panacea IOL & Toric calculator, existe una aplicación llamada IOL power ANT-Post Displacement, donde colocando el poder de la LIO, y la curvatura corneal, se puede observar el cambio de poder de la LIO, al modificar la ELPo.

2.¿Cuál de las siguientes no es causa de descentración de la lente intraocular?

a) Posición asimétrica de las hápticas con una en sulcus y la otra en el saco capsular
b) desgarro de la cápsula posterior
c) rotura de una háptica
d) incisiones por el eje más curvo

Dr. Ramiro Medina Boiko: d)
Comentario: Las incisiones en el eje más curvo no modifican el centrado de la lente y son una herramienta excelente para el manejo de los astigmatismos de 1 dioptría o menores.

Dr. David Flicker:: d)
Comentario: Cualquier alteración anatómica o quirúrgica que evite la adecuada aposición de las hápticas de la LIO dentro del saco capsular, y mantenga la tensión de las mismas (integridad capsular y del LIO), producirá la posibilidad de que el lente intraocular se descentre y/o se coloque de forma oblicua (tilt), induciendo cambios en la esfera (por cambio de la ELPo), inducción de astigmatismo irregular y aberraciones de alto orden de tipo coma, y es dependiente de la aberración  esférica del LIO a colocar (una LIO con aberración esférica neutra SA=0, no induce astigmatismo, si se descentra, si inducen astigmatismo aquellas con aberración esférica positiva o negativa).

3. ¿Cuál considera que es la fórmula para el cálculo de lente intraocular que predice con mayor precisión la posición efectiva de la lente?

a) SRK-T
b) Barret Universal II
c) Haigis
d) Panacea

Dr. Ramiro Medina Boiko: b)
Comentario: No existe hasta el momento ninguna fórmula que predice con exactitud la posición efectiva de la lente. De las fórmulas que se enuncian tal vez podría recomendar la Barret universal Ii o la panacea que tienen mayor porcentaje de pacientes dentro de +/- 0.50 dioptrías de equivalente esférico en el postoperatorio, en un porcentaje que va desde 84 % a 90%.

Dr. David Flicker: b) y d)
Comentario: La ELPo, o posición efectiva de la LIO, es una predicción que se realiza en los programas de cálculo. Para predecir esta posición se utilizan una serie de variables, que ayudan al programa  de una u otra forma a ser más o menos efectivos. Los programas de tercera generación como SRK-T, utilizan fundamentalmente 2 variables, la curvatura corneal (K), y la longitud axil. Haigis agregó la profundidad de la cámara anterior (ACD), lo que mejoró enormemente los resultados, pero dejó por fuera el grosor del cristalino (LT), lo que hace que esta fórmula falle en algunos casos, donde la ACD disminuye en forma significativa por crecimientos del cristalino. Y las fórmulas de cuarta generación donde se agregaron tanto la ACD como el LT, intentando incluir todo el espectro de ojos. Aún así, existen ojos que con estas y otras variables se salen de la capacidad de los programas para predecir en forma adecuada la ELPo, por lo que los nuevos programas y equipos que logren medir otras variables, como por ejemplo, posición del espolón escleral, ápice de los procesos ciliares, ecuador de la bolsa del cristalino, posiblemente aumentarán la posibilidad de predecir mejor dónde quedarán finalmente localizadas las lentes en estos ojos. Los programas de inteligencia artificial también mejorarán en detectar ojos que se salen de la norma, y podrán estimar resultados en forma más adecuada.

Foro Catarata: Factores de suceso para el implante de LIOs trifocales 

Coordinadora:

Dra. Rachel Gómez

Panelistas:

Dr. Luis Brenner  – Noruega
Dra. Leila Gouvea – Brasil

Preguntas

1.Considerando el perfil del paciente. ¿Cuál es más indicado para los lentes trifocales?

Dr. Luis F. Brenner

Yo no creo que haya un perfil determinado de paciente para implante de lentes trifocales. La percepción visual o de resultado es algo muy individual para que se pueda rotular un perfil ideal de paciente, sea psicológico, social o profesional.

Algunas variables pueden ayudar a fin de obtener una mejor percepción de la experiencia de “consumo” de los lentes trifocales.

Seguramente el resultado refractivo es la primera y más determinante. Un paciente con refracción plano en los dos ojos tiene una muchísima mayor probabilidad de quedar satisfecho después de los implantes trifocales.

La calidad óptica no se resume solamente a la refracción, aunque esta sea la más determinante. La superficie ocular también tiene gran importancia, pues una vez que la superficie está perjudicada habrá pérdida de calidad óptica por dispersión de los rayos luminosos.

La calidad óptica en términos de aberraciones de alta orden también es un factor importante de insatisfacción tras lentes trifocales. Las aberraciones de la córnea deben ser medidas antes de la implantación de los lentes trifocales para identificación de pacientes con calidad óptica insuficiente para los implantes. Consideramos “higher order aberrations (HOA)” 0,60 µm en un análisis de 6 mm como un valor empírico límite para trifocales.

Otro punto fundamental es la inducción de aberraciones por la incisión quirúrgica. Es sabido que incisiones más anchas que 2,2 mm empiezan a inducir astigmatismo. Una incisión 2,75 mm “clear cornea” estará induciendo aberraciones de alto orden del tipo trifoil, que pueden empeorar la calidad óptica y generar quejas de visión a los pacientes. Muchos cirujanos no tienen ese conocimiento y culpan a los lentes trifocales, sin saber que fue una mala incisión que hice la calidad óptica disminuir.

Dra. Leila Gouvea

Perfil del paciente: lo que creo que es más importante en el perfil del paciente, incluso antes de los criterios técnicos que se describen a continuación, es la exigencia, la voluntad, la disposición y el deseo real de no usar gafas o de reducir su dependencia. De nada servirá una cirugía perfecta con la mejor lente del mercado si el paciente no está comprometido y dispuesto a tolerar y adaptarse a los efectos no deseados que presentan todas las lentes trifocales, como halos, deslumbramientos, etc.

Las lentes trifocales son ideales para pacientes con hipermetropía o astigmatismo superior a +1,50 y que no usan gafas porque creen que tienen buena visión. El resultado será sorprendente para estos pacientes.

Para los miopes considero mejor elección aquellos con refracción superior a -4,00 porque la distancia focal natural es muy cercana e incómoda, por lo que es positivo aumentar esta distancia en visión cercana. Por supuesto, el examen de ultrasonido para evaluar el desprendimiento de vítreo y el análisis de la retina periférica son siempre obligatorios.

2. ¿Cuál examen preoperatorio es más importante para definir si el implante de lentes trifocales es adecuado o no?

Dr. Luis F. Brenner

Muchos de los exámenes tienen como objetivo el planeamiento quirúrgico, por ejemplo, una buena biometría y la correcta utilización de fórmulas de cálculo de lentes intraoculares es sin duda el más importante.

Ahora, para decir si un implante de lentes trifocales es adecuado o no, el mapa de aberrometría corneal es aquel que enseñará si la córnea presenta una calidad óptica deseable para ese tipo de tecnología.

Dra. Leila Gouvea

Considero que la OCT es decisiva para la elección definitiva de las lentes trifocales. Cualquier cambio en la mácula o disminución de la sensibilidad retiniana no son buenas indicaciones. Mi pensamiento es que los trifocales requieren ojos perfectos.

3.¿Cómo manejas el postoperatorio con relación a expectativas y resultados visuales?

Dr. Luis F. Brenner

Creo que la información preoperatoria es nuestra principal herramienta para manejar la cuestión de la expectativa. Hay que ser muy claro y explicar el funcionamiento de la óptica trifocal por la división de la energía luminosa, así como la función del cerebro en la escoja de la imagen enfocada y la supresión de las imágenes desenfocadas.

Hay que enseñar al paciente a utilizar los lentes, para que él entienda los conceptos ópticos, sin valorar demasiado los efectos colaterales de la trifocalidad.

Dra. Leila Gouvea

Expectativa: Le digo al paciente que los lentes trifocales ofrecen independencia de los anteojos en la mayoría de sus actividades, pero pueden ser necesarios ocasionalmente, por ejemplo, en ambientes con poca iluminación. Intento bajar las expectativas del paciente tanto en términos de visión de cerca como de efectos de halos y deslumbramientos. Me alegro mucho cuando el paciente dice: “dijiste que me molestaban mucho los halos, pero no pensé tanto”. La frase: prometer poco y entregar mucho, sigue siendo importante en los casos de indicación de lentes trifocales.

Editorial Catarata: Cuando ya creemos que está todo dicho o todo sabido 

Dra. Virginia Zanutigh

Durante gran parte del siglo pasado a los  pacientes con miopía, cuando venían a la consulta médica, solo les cambiábamos la graduación de sus  anteojos.

Hacia finales del mismo, ya comenzamos a poder moldear la córnea, tallado con el láser excimer como si fuera una lente de contacto. Es más, colocamos dentro del ojo, entre el iris y el cristalino, una suerte de lente de contacto (ICL).  Pero no logramos detener el avance de la miopía.

Quizás creíamos que sabíamos mucho pero nos dimos cuenta que no era así.

Estas últimas décadas hemos aprendido que la miopía es una enfermedad desde su inicio (antes a veces la llamábamos vicio de refracción), y sabemos que es progresiva.

Además, si actuamos a tiempo con diferentes tratamientos y estrategias podemos evitar el avance de la misma o incluso a veces detenerla.

La miopía genera, como todos sabemos,  estrías coroideas, glaucoma, desprendimiento de retina, maculopatía, entre otros problemas . Incluso estas enfermedades traen discapacidad visual en etapas de la vida donde aún son lo suficientemente jóvenes para estar en etapa laboral activa.   Si bien otras enfermedades como las maculopatías relacionadas con la edad o el glaucoma avanzado no miópico son muy frecuentes y traen discapacidad severa, afecta a adultos mayores en etapas ya avanzadas de la vida.

Entonces ¿cuándo debemos intervenir activamente?

Ahora sabemos que debemos intervenir lo antes posible y estar alerta en función de los antecedentes familiares de miopía que presente el paciente.

Indicaremos a veces colirios oftalmológicos, anteojos especiales y mantener un estilo de vida que intenta ser preventivo de la progresión de la miopía.

Se aconsejara principalmente aumentar sus horas de actividad física, estar al aire libre. Limitar las horas de uso de los dispositivos móviles, pantallas y evitar largas jornadas de lectura sin intervalos, así como correcta iluminación del ambiente. De modo que un simple anteojo puede ser la punta de un iceberg.

También, debemos estar alertas en los astigmatismos que pueden ser la primera manifestación de un queratocono próximo, o en algunas hipermetropías donde podemos tratarlas para modificar su curso. De modo que lo que llamábamos vicios de refracción son el comienzo de enfermedades que pueden progresar y que nosotros podemos demorar o evitar.

¿Qué nuevo rol debemos asumir ante la sociedad como oftalmólogos? Alguna de ellas serán políticas de comunicación con los padres y la población en general, con las instituciones educativas,  donde se encuentran niños en edad crítica de padecer esta enfermedad. Es fundamental que padres y  comunidad educativa  colaboren con la prevención y tratamiento de la miopía en la actividad diaria. Probablemente se diseñen escuelas con mayor luminosidad y se prioricen  espacios y actividades al aire libre que ayuden a enlentecer la progresión de enfermedades visuales.

Nuestro entorno, alimentación, descanso y estilo de vida cambia constantemente. Además pasamos muchas horas de lectura o en pantallas para aprender las destrezas y habilidades, que debemos o aspiramos lograr. Los problemas visuales así como otros sectores de nuestro organismo también tienen cambios en sus patologías y el modo en que las mismas evolucionan.

¿Cuánto más nos queda por saber para tratar y prevenir la miopía? Probablemente mucho. Pero sí debemos entender que ha habido un cambio de paradigma en cuanto a refracción se refiere.

No comprender esto sería como si los cardiólogos solamente tratan el infarto de miocardio y no intentarán evitar la enfermedad ateromatosa.