Controversias en Oftalmología: Cirugía de catarata y glaucoma

La catarata y el glaucoma son dos de las afecciones más comunes que causan disminución de la agudeza visual, y cada una de ellas se vuelve más prevalente con el avance de la edad.1 Sobre los 60 años, la discapacidad visual es una de las principales causas de discapacidad funcional relacionada con la edad, y los pacientes clasifican el miedo a la pérdida de la visión en tercer lugar después del cáncer y la enfermedad cardíaca.2

La principal causa de ceguera irreversible a nivel mundial es el glaucoma, y se espera que aumente a 111.8 millones de personas para el año 2040. Por otra parte, la principal causa de ceguera reversible relacionada con la edad es la catarata, conformando el 33 % de la discapacidad visual en todo el mundo. Un factor de riesgo importante para estas dos enfermedades es la edad, y se espera que su comorbilidad sea común entre los pacientes mayores.

Actualmente la cirugía de facoemulsificación e implantación de lente intraocular es el tratamiento definitivo para catarata logrando en la mayoría de las veces una recuperación total de la visión. En contraparte, el glaucoma aún no tiene una solución definitiva y hasta la fecha sólo se ha logrado evitar la progresión de la enfermedad modificando la presión intraocular.

El control de la PIO después de la facoemulsificación puede ser un desafío en los pacientes con glaucoma. El impacto de la cirugía moderna de catarata en la presión intraocular se ha analizado y descrito en distintos estudios, ya que los efectos de la cirugía de catarata en la PIO en pacientes con glaucoma ha tenido resultados mixtos. Existen series de estudios donde no encuentra una reducción significativa de la PIO, otros que observan efectos significativos pero pequeños y otros estudios proporcionan pruebas de que existe reducción significativa de la PIO posquirúrgica. Por ejemplo, en el Ocular Hypertension Treatment Study se observó una disminución de la PIO media de 16.5 % después de la cirugía de cataratas y en un 39.7 % de los ojos se logró una reducción de ≥20 % de la PIO desde niveles preoperatorios.3 Sin embargo, en términos generales, se informa que la eficacia de la facoemulsificación en la reducción de la PIO está actualmente bien documentada en la literatura. En pacientes con glaucoma primario de ángulo abierto puede ser de 1.4 a 2.0 mmHg 4 y en pacientes con glaucoma primario de ángulo estrecho es mucho más marcada esta reducción, siendo considerada incluso la cirugía como tratamiento de primera línea.5

Realizar una cirugía de catarata simultáneamente con una cirugía de glaucoma o cada una por si sola es una decisión compleja por varias razones. En caso de realizar sólo la cirugía de glaucoma, se puede acelerar la progresión de la catarata y en el caso de realizar sólo la cirugía de catarata, se sabe que esta per se tiene un efecto de reducción en la PIO. Si es una cirugía de cataratas que se realiza posterior a la de glaucoma, puede comprometerse el control de la PIO; y, por otro lado, la realización de una cirugía de glaucoma después de la facoemulsificación puede disminuir la tasa de éxito de la cirugía de glaucoma. En caso de realizarse una cirugía de catarata y glaucoma en simultáneo, se proporciona una reducción superior a 1.62 mmHg en la PIO en comparación con la cirugía de catarata sola a un año posoperatorio (MD -1.62 mmHg, 95 % IC -2.61 a -0.64). Sin embargo, realizar una cirugía combinada, tan tradicional como una FACO + trabeculectomía, puede aumentar la tasa de complicaciones posoperatorias significativas, tales como aplanamiento de cámara anterior, Seidel a nivel conjuntival y desprendimiento coroideo. 6

Otra de las cirugías tradicionales de glaucoma es la cirugía de FACO + dispositivo de drenaje, la cual ofrece un menor riesgo de infección o de complicaciones relacionadas a conjuntiva en comparación con la trabeculectomía. No obstante, la tasa de complicaciones reportadas es hasta de un 39 %,7 considerando el riesgo significativo de diplopía, hipotonía, descompensación corneal y exposición de tubo. La trabeculectomía y los dispositivos de drenaje son los tratamientos disponibles de reducción de PIO más efectivos, pero que, sin embargo, van acompañados de perfiles de seguridad menos ideales. 8

En los últimos años se ha buscado la posibilidad de manejar ambas patologías en una sola cirugía, pero de una forma efectiva y eficaz. En las últimas dos décadas se introdujo el concepto de cirugía de glaucoma mínimamente invasiva (MIGS, por sus siglas en inglés) que corresponde a un conjunto de procedimientos que han demostrado proporcionar una reducción sostenida de la PIO sin las desventajas de la medicación hipotensiva ocular (por ejemplo, falta de cumplimiento, enfermedad de la superficie ocular, costo) o el riesgo adicional sustancial asociado con las cirugías filtrantes.9 A menudo, los MIGS se pueden combinar con la cirugía de cataratas mediante facoemulsificación usando la misma incisión en córnea clara de la FACO. Hasta la fecha, los procedimientos MIGS disponibles ofrecen resultados más modestos que la cirugía de glaucoma tradicional, pero con el beneficio de un perfil de riesgo más seguro y con otras ventajas como las siguientes: una microincisión interna que ahorra conjuntiva y facilita la cirugía futura de glaucoma, si fuese necesario; traumatismo tisular mínimo; eficacia moderada; y recuperación visual rápida.10
La cirugía combinada de facoemulsificación y glaucoma no penetrante, o MIGS, se está volviendo cada vez más popular como alternativa quirúrgica a la faco-trabeculectomía e indicada principalmente a pacientes con glaucoma de estadios leve a moderado.8

Los cuatro enfoques principales de la reducción de la PIO mediante MIGS incluyen el 1) aumento del flujo de salida trabecular mediante la derivación de la malla trabecular yuxtacanalicular, 2) el aumento del flujo uveoescleral a través de vías supracoroidales, 3) la reducción de la producción acuosa del cuerpo ciliar o 4) la creación de una vía de drenaje subconjuntival 8.
En Oftalmosalud, Instituto de Ojos de Lima, Perú, trabajamos con dos de las vías de reducción de presión intraocular con MIGS, utilizando la canaloplastía de abordaje interno para aumento de salida de humor acuoso vía malla trabecular, y la endociclofotocoagulación para disminución de producción de humor acuoso.

La canaloplastía de abordaje interno es una viscocanalostomía del canal de Schlemm, en el cual, a través de una incisión corneal temporal y bajo visualización directa utilizando goniolente, se realiza una microgoniotomía en la malla trabecular nasal (Figura 1) para introducir un microcatéter flexible con micropinzas. Una vez realizada la inserción al canal de Schlemm, se avanza en 360° (guiado por una luz roja) y se realiza el retiro del catéter con inyección de viscoelástico para viscodilatar el canal (Figura 2). Tiene como objetivo tratar de manera efectiva a los siguientes tres sitios principales de resistencia al flujo de salida: patología de la malla trabecular (TM), colapso del canal de Schlemm y colapso o atrofia de los canales del colector.

Gallardo et al. muestran resultados a 12 meses posoperatorios de FACO asociado a canaloplastía AB interno con una reducción media de la PIO de 31.7% (P, 0.001); con una reducción de PIO de más del 20% en el 88.2% de los ojos y disminución de medicación en un 71.1% (P= 0,001).11

En general, la frecuencia de complicaciones quirúrgicas y posquirúrgicas de este procedimiento son bajas y no graves. Los eventos adversos se limitan habitualmente a sangrado intraoperatorio en el sitio de goniotomía y desarrollo de microhifema posoperatorio, los cuales habitualmente resuelven en una semana sin secuelas.

En la endociclofotocoagulación (ECP), se aplica un láser de diodo que emite luz pulsada de onda continua a 810 nm y que está asociado a un haz de puntería helio-neón. A través de un sistema de fibra óptica, en una sonda de calibre 19, se puede observar bajo visualización directa a los procesos ciliares que pudieron irradiar la energía del láser al epitelio del cuerpo ciliar (Figura 3), lo que puede llevar subsecuentemente a una reducción de la producción de humor acuoso.

Lindfield et al. encontraron que los ojos que tenían faco-ECP tuvieron una disminución en la PIO media preoperatoria de 21.5 +/1.6 mmHg a 14.4 +/0.8 mmHg después 2 años. Además, el procedimiento produjo menos complicaciones que la facoemulsificación combinada a la trabeculectomía.10

En pacientes con glaucoma no controlado con terapia médica máxima y sin cirugía de drenaje previa que fueron sometidos a FACO+ECP se observan resultados posoperatorios a 3 años de una reducción de la presión intraocular media en 28.8%, 26.2% y 25.1% a los 12, 24 y 36 meses, respectivamente (P=0.0001), sin diferencias estadísticamente significativas en el número de medicamentos para el glaucoma y con una tasa de complicaciones del 10 %, en el que el evento adverso más significativo era edema macular cistoide. Los pacientes lograban una disminución modesta, pero significativa, de PIO con una tasa de complicaciones más baja que otros procedimientos (dispositivos de drenaje, trabeculectomia, etc.).12

En el estudio de Izquierdo Villavicencio et al. se evaluó la efectividad de la facoemulsificación, la viscogoniosinequiólisis (VGSL) y la endociclofotocoagulación (ECP) combinadas en pacientes con glaucoma crónico moderado de ángulo cerrado (CACG) con sinequias anteriores periféricas ≥90° no controladas con medicamentos hipotensores ni iridotomía previa. Se observó una reducción de PIO preoperatoria de 18.2 mmHg a PIO posoperatoria a 6 meses de 12.8 mmHg, con reducción de los medicamentos hipotensores estadísticamente significativa de 2.34 ± 1.66 antes de la operación a 1.31 ± 2.6 en posoperatorio (p <0.001) y sin complicaciones clínicamente significativas, lo que demuestra ser una técnica segura y eficaz.13

Dada las ventajas de los MIGS y su posible combinación con la cirugía de catarata, están surgiendo nuevas alternativas de cirugías de glaucoma mínimamente invasivas ya que ayudan a disminuir la PIO y reducir potencialmente la dependencia de los medicamentos tópicos y tienen un efecto profundo en la calidad de vida del paciente.10 Sin embargo, se necesitan más estudios controlados aleatorizados prospectivos para comparar estos procedimientos y el efecto sinérgico con la cirugía de catarata, así como sus efectos a largo plazo sobre la estabilidad de la PIO y la progresión del glaucoma.

Catarata después de cirugía refractiva – 10 tips

Hace casi 40 años que comenzó a popularizarse la cirugía refractiva en la comunidad oftalmológica mundial. Millones de pacientes han sido operados con diversas técnicas por lo que ahora muchos de ellos, al llegar a mayor edad, han desarrollado catarata. Esto representa un reto muy particular para el cirujano por la dificultad del cálculo preciso del lente intraocular (LIO) y en especial por el nivel de exigencia que estos pacientes demuestran con altas expectativas de quedar sin lentes después de la cirugía.

Es difícil generalizar en este tema, ya que cada defecto preexistente corregido requerirá un abordaje diferente acorde a la cirugía realizada (queratomileusis en sus diferentes variedades, queratotomías radiales o trasversales, modificaciones del colágeno corneal por distintos métodos, ablaciones con excimer láser, por mencionar solo algunas).

Todos sabemos que básicamente son dos los factores más determinantes en el cálculo preciso del LIO, la longitud anteroposterior del globo ocular que, dicho sea de paso, en muchos de estos pacientes son de dimensiones extremas y el poder central de la córnea. Cada vez más se agregan datos a las fórmulas de regresión de última generación (Figura 1 y 1a), pero la “piedra angular” en pacientes poscirugía refractiva sigue siendo determinar el poder corneal central (K). (Figura 2)

Es necesario agregar a este “rompe cabezas” la modificación de la relación curvatura anterior/curvatura posterior de la córnea tallada que implica que la asunción del índice refractivo de 1.3375 ya no es válida.
Me atreveré a ser lo más práctico en mis sugerencias ya que cientos de publicaciones se han hecho al respecto y aún no tenemos el método infalible que prácticamente nos garantice la corrección refractiva deseada.

1. “Chair time”

La clara conversación en la oficina del primer día de visita es fundamental con estos pacientes, por las expectativas, a veces irreales, de recuperación visual para múltiples distancias. Extiéndase en el tiempo que generalmente toma con sus pacientes de catarata rutinarios. Enfatice en la poca predictibilidad del resultado óptico por las alteraciones que ha tenido la córnea operada y la diversidad de métodos, todos imprecisos, que tratan de determinar el poder del LIO. Asegúrese de que el paciente acepte la probabilidad de que, aunque se pueda reducir considerablemente su defecto refractivo, aun necesite suplementar con anteojos para lejos o cerca. Explique también claramente las limitaciones en alternativas de LIO debido a su condición particular. Muchos vienen ya informados sobre los LIO multifocales y esperanzados en que le sean implantados.

2. Historia refractiva

Trate de obtener toda la información óptica y técnica que le fue hecha al paciente antes de realizarse la cirugía refractiva, particularmente refracción, queratometrías y topografías previas, así como detalles de su cirugía.

3. Evaluación técnica preoperatoria

Haga muchas medidas en la evaluación técnica preoperatoria. Me refiero a queratometrías manuales y computarizadas, aunque sabemos que estas hacen tomas entre 2.6 a 3.2 mm del centro de la córnea, lo que sobrestima el poder corneal (K) en caso de ablaciones miópicas, subestimando el poder del LIO con la consecuente hipermetro- pía residual y subestima la K en ablacio- nes periféricas hipermetrópicas, sobres- timando el poder del LIO, induciendo miopía posoperatoria (Figura 3). Rea- lice topografías y tomografías corneales, teniendo en cuenta que las SIM K o las MIN K tampoco son las que reflejan el verdadero poder corneal central.

4.Herramientas de tecnología avanzada
Utilice diversos equipos de última generación para sus medidas preoperatorias tanto para la biometría como para la topografía – tomografía – aberrometría corneal y tomografía óptica coherente de segmento anterior (AS-OCT).
5.Determinar el poder central de la córnea (K)
Haga el cálculo del poder central de la córnea (K) con distintos métodos, no confíe en uno solo, especialmente si las ablaciones con excimer han sido para altas ametropías o en casos de queratotomías incisionales para miopía o astigmatismo. Compare las K obtenidas con diferentes métodos como a) el método del cálculo, b) buscar manualmente, con el cursor en el área central del mapa topográfico, la lectura más plana (en cirugías de miopía) (Figura 4) y la más curva (en cirugías de hipermetropía) (Figura 5), descartando las medias de SIM K y MIN K c) el método del lente de contacto duro, etc. En el Pentacam sugiero buscar el True Net Power en el milímetro central del Holladay Report (Figura 6).

6. Cálculo preoperatorio del LIO
Utilice fórmulas de última generación para el cálculo del LIO (Figura 7), pero recuerde que la K debe corroborarla usted, ya que sin importar lo sofisticada o la cantidad de factores y medidas que incluya la fórmula, el poder corneal del milímetro central es el determinante. Compare el LIO sugerido con distintas fórmulas y descarte aquellos que excedan los márgenes extremos de poderes (Figura 8). Siempre compare los resultados de estas medidas con fórmulas de cálculo online como la de ASCRS, la del Dr. Warren Hill o la del Dr. Jack Holladay, entre otras.

7. Cálculo intraoperatorio del LIO
Existen también propuestas que prefieren determinar el poder del LIO intraoperatoriamente ya sea por refracción con los métodos de Escaff y Lanchulev o por aberrometría con equipos como el ORA o el Holos. Sin embargo, ante la presencia de córneas irregulares, es preferible comprobar con otros métodos de cálculo previo por la posible imprecisión en las medidas.

8. Fluctuación refractiva
En casos con queratotomía radial (QR) previa, es frecuente la fluctuación de la visión en aquellos pacientes que se han hipercorregido con los años, siendo más hipermétropes en las mañanas por mayor aplanamiento corneal secundario al aumento de la presión intraocular por incremento de la producción del humor acuoso durante la posición de cúbito al dormir. Al caer la presión intraocular durante el día, al final de la tarde la cornea será más curva, cambiando las queratometrías (K) y refracción del paciente. Es importante en estos casos realizar diversas tomas a primeras horas de la mañana y lo más tarde posible en el día. Una vez que tengamos los resultados, advertirle al paciente sobre la inestabilidad refractiva posoperatoria y decidir con él cuando prefiere ver mejor y la casi certeza de tener que utilizar anteojos a determinadas horas.

9. Durante la cirugía
En pacientes con incisiones radiales o trasversales en la córnea, debemos mantenernos lo más alejados posible de ellas. En caso de QR de 4 incisiones, realizo la entrada de 2.0 o 2.2 mm equidistante entre dos de las incisiones y la paracente- sis auxiliar a 90 grados también entre otras 2 incisiones radiales. En caso de 8, 12 o 16 radiales, hago un colgajo conjuntival para en- trar en área corneoescleral o escleral, también distanciándome de las incisiones radiales (ver video). Además de lo anterior, amplío la inci- sión principal a 2.7 mm para evitar una pre- sión excesiva del cartucho al inyectar el LIO con la potencial complicación de apertura de una o unas incisiones radiales. Vaya siempre preparado para esta eventualidad utilizando las suturas y la técnica idónea para reparar esta dehiscencia de los cortes radiales.

En casos de queratomileusis o LASIK, mantenga su rutina de cirugía convencional evitando manipular el flap y prevenir así la posible siembra de células epiteliales en la entrecara. Generalmente uso metilcelulosa sobre la córnea, lo que evita el constante goteo de BSS que puede hiperhidratar el epitelio y facilitar una epitelización de la interfase o dentro de las incisiones en las queratotomías refractivas, las cuales ocasionalmente pueden ser mas frágiles y poco compactas. En pacientes con PRK, anticipe la presencia o no de opacidad (haze) que pueda dificultar algunos pasos como la capsulorrexis.

10. Qué LIO debo implantar
Por último, la decisión del LIO. Ante todo, el antecedente de cirugía queratorrefractiva es para mí una contraindicación de LIO multifocal. Las aberraciones de alto orden generadas por la cirugía refractiva previa exagerarán las disfotopsias positivas en el posoperatorio. Este tipo de lente está diseñado para recibir una imagen muy regular aportada por la superficie ocular (película lagrimal y córnea), la cual está casi siempre alterada en estos pacientes. Si el paciente está muy motivado a ver de lejos y cerca sin anteojos, le explico sobre la “monovisión”, la cual trato de probar previamente, apuntando a -0.25 D en el ojo dominante y -1.50 D en el no dominante. Algunos colegas también usan los LIO de profundidad focal extendida. Mi preferencia es el LIO monofocal asférico, de aberración esférica negativa, en pacientes operados de miopía y neutros o esféricos con aberración esférica positiva para los operados de hipermetropía. He tenido excelente experiencia con LIO tóricos en casos de astigmatismos coexistentes poscirugía queratorrefractiva.

Si hay error refractivo residual en el posoperatorio, prefiero que sea hacia la miopía, lo que es mejor tolerado que la hipermetropía. De ser importante este error, el implante secundario de otro LIO en el Sulcus (piggyback) o el reemplazo del primer lente debe estar planteado oportunamente. En defectos menores, excepto en casos de queratotomías, prefiero realizar PRK en lugar de LASIK, evitando someter a presiones de más de hasta 60 mm de Hg a un ojo pseudofáquico.

Tres preguntas imprescindibles Foro Catarata: Cirugía de catarata y glaucoma

1. ¿En qué casos está justificada la extracción de cristalino transparente en GCAC?

Dr. Juan Sampaolesi: Si se trata de un cierre orgánico, donde el ángulo se encuentre con sinequias, la faco no tendrá ninguna o mínima eficacia para disminuir la PIO. Sin embargo, si el cierre es aún funcional o aposicional, es decir, la maniobra de indentación es positiva, y el ángulo se abre ante la gonioscopia dinámica, esa es una indicación por excelencia, en mayores de 50 años, sobre todo hipermétropes altos, aun ante la ausencia de catarata, es decir, con cristalino transparente.

Dr. Lyle Newball: Estaría indicada la extracción de cristalino transparente en los casos de GCAC en los que clínicamente no hayan abierto los ángulos a pesar de iridotomía e iridoplastía, y en los casos en que, medidos por OCT-SA o UBM, el cristalline lens rise (CLR) o vault cristaliniano (LV), definido como la distancia medida perpendicular a una línea horizontal que conecta los dos espolones esclerales y la superficie anterior del cristalino, y la convexidad del iris se encuentren aumentados, ya que ambos constituyen de manera objetiva, un riesgo elevado de cierre angular agudo.

2. En un paciente con glaucoma moderado, catarata y tratamiento antiglaucomatoso con dos medicamentos, ¿está justificado realizar una cirugía combinada con iStent?

Dr. Juan Sampaolesi: Podría estar justificado, pero el iStent, como otros MIGS, es una cirugía mínimamente invasiva y mínimamente efectiva. O sea que, en realidad, se puede utilizar para quitar, a lo sumo, una medicación y en pacientes con glaucoma de inicio sin daño funcional. En un paciente con glaucoma moderado y catarata con dos medicamentos, mi técnica de elección es la FACO asociada a EPNP, más económica que el iStent y mucho más efectiva a corto, mediano y largo plazo.

Dr. Lyle Newball: Está justificado ya que numerosos estudios han demostrado la efectividad del procedimiento combinado de iStent y cirugía de catarata, incluso en pacientes con dos y tres antiglaucomatosos, logrando valores de PIO por debajo de 21 mmHg, en rangos de 16-18 mmHg y una reducción en el uso de medicamentos.

3.¿Hay suficiente evidencia para utilizar subciclo en combinación con facoemulsificación en pacientes con daño severo?

Dr. Juan Sampaolesi: De ninguna manera. El marketing en el mercado actual quiere ubicar la subciclo o micropulso como una técnica para todos los glaucomas. Sin embargo, en más de 100 pacientes, con dos años de seguimiento demostramos que esta técnica solo es útil al igual que los MIGS en glaucomas de inicio sin daño funcional. En nuestra serie en ningún paciente se reguló la PIO sin medicación a los 6 meses de efectuado el procedimiento.

Dr. Lyle Newball: No hay en la actualidad suficiente evidencia en la literatura para el uso combinado de facoemulsificación y ciclofotocoagulación transescleral con el láser subumbral. Sin embargo, en mi práctica clínica prefiero realizarlo en dos tiempos quirúrgicos diferentes. Faltan más estudios que avalen el uso combinado.

Cirugía de catarata en paciente con queratocono

Cirugía de catarata en 3D

Conocí la cirugía de catarata en 3D en un congreso de ASCRS hace unos años, de la compañía Truevision, en un booth. Siempre me ha atraído la tecnología. Cuando la vi pensé que eventualmente a futuro podría ser interesante. En ese entonces había conocido también la cirugía robótica con Da Vinci y pregunté cómo podría adaptarse un set de instrumental de oftalmología al robot. En mi imaginación pensé como sería una telecirugía de catarata con este tipo de instrumentos.
Pensé en dos limitaciones: primero, no existía un sistema de visualización que a la distancia pudiera permitirme tener percepción de profundidad, lo que haría imposible hacer una cirugía segura; y, la segunda, no había forma de transmitir la señal en tiempo real, tanto de la imagen como de mis movimientos como cirujano. En definitiva, no era factible la telecirugía.
Cuando conocí el Truevision pensé que podía ser la respuesta al primer obstáculo. Sin embargo, cuando lo probé en cirugía experimental, la latencia de la imagen hacía que los movimientos de mis instrumentos en la panta- lla no coincidieran con lo que es- taba sintiendo en mis manos. En ese momento pensé que era el comienzo, y que más adelante con mejores procesadores, cámaras, pantallas, etcétera podría conver- tirse en realidad.