Editorial Catarata: ¿Sabe cuál es la prevalencia de quistes en el sulcus ciliar de sus pacientes miopes?  Relevancia en implantes fáquicos de cámara posterior

Dr. Germán R. Bianchi
Clínica de Ojos Dr. Nano. Olivos
(Buenos Aires), Argentina
email: drbianchigerman@gmail.com

La cirugía refractiva está experimentado un cambio con el incremento de la realización de implantes de lentes fáquicas de cámara posterior. Resultan una alternativa válida a la cirugía refractiva corneal debido a ventajas como reversibilidad, no afectar la estructura corneal y ausencia de problemas de ojo seco. Sin embargo, la correcta selección preoperatoria y el seguimiento postoperatorio son cruciales para evitar complicaciones como la formación de cataratas. La ultrabiomicroscopía ultrasónica (UBM) es fundamental para evaluar la anatomía del sulcus ciliar y detectar quistes, que pueden surgir de forma secundaria o primaria. Aunque la presencia de quistes no contraindica totalmente la cirugía, es esencial evaluar su número, ubicación y tamaño. Estudios recientes muestran alta prevalencia de quistes, destacando que esto influirá en la selección del tipo y tamaño de la lente para evitar complicaciones como vaults elevados y rotación de lentes tóricas.

Editorial

La práctica de la cirugía refractiva viene experimentando un interesante cambio en relación al crecimiento que están teniendo los implantes de lentes fáquicas, principalmente los de cámara posterior, que inicialmente se reservaban sólo para los casos donde los procedimientos refractivos corneales estaban contraindicados, pero que actualmente están ganando terreno e incluso siendo una opción válida a la cirugía refractiva corneal, por algunas potenciales ventajas, al tratarse de un procedimiento reversible, que no afecta la estructura de la córnea y que no se asocia a problemas de ojo seco.1 Pero realizar este tipo de implantes refractivos implica una correcta selección preoperatoria y un adecuado seguimiento postoperatorio, principalmente para evaluar la potencial complicación de la producción de cataratas.2,3 Por este motivo, dentro de los estudios principales a realizar están aquellos ligados a la observación y medición del segmento anterior del ojo, con especial énfasis en la cámara anterior y el ángulo irido-ciliar.4

La ultrabiomicroscopía ultrasónica (UBM) resulta ser el método de diagnóstico por imágenes más adecuado para evaluar la anatomía del sulcus ciliar y poder detectar alteraciones anatómicas como pueden ser los quistes.5 Los quistes pueden aparecer de forma secundaria por ejemplo en casos de antecedentes de traumas, aunque también existen los quistes primarios.6 Determinar la existencia o no de quistes en la evaluación preoperatoria de un paciente en quien se desee realizar el implante de una lentes fáquica de cámara posterior es importante, porque como veremos más adelante, en algunos casos se pueden producir problemas potencialmente severos, aunque su sóla presencia no es motivo de contraindicación absoluta, ya que habrá que considerar variables como su número, localización y tamaño. Por lo tanto, es importante la evaluación anatómica de esta región, mediante la UBM para detectarlos.7,8 Su correcta ponderación podrá ser de utilidad para evitar errores a la hora de efectuar mediciones de parámetros de la cámara anterior, que son fundamentales a la hora de indicar o contraindicar la implantación de una lente fáquica.9

Igualmente, en la actualidad la información existente en la literatura médica sobre el tema es escasa.  En nuestro caso, se trata de un tema que venimos siguiendo y nos ha llamado la atención porque en un primer estudio dónde analizamos la presencia de quistes en 86 ojos de 43 pacientes que realizaron su evaluación preoperatoria de forma consecutiva, encontramos una muy alta prevalencia, cercana mayor al 47% (41 ojo tenían al menos un quiste)10 Pero en un estudio posterior que fuera recientemente publicado,11 se analizaron aspectos de seguridad y eficacia a cinco años en pacientes implantados con una lente fáquica denominada “IPCL” (Care Group, India) y aunque se encontró una llamativa prevalencia de presencia de quistes, fue menor a lo detectado en el estudio previo, donde de 140 ojos, 50 tuvieron quistes. Algo interesante a destacar, en relación a su repercusión clínica, es que al analizar el grupo de ojos con vaults mayores a 750 micras, encontramos una diferencia estadísticamente significativa (p<0.001) para los ojos que tuvieron quistes, siendo por lo tanto los quistes, un factor de riesgo determinante para tener vaults elevados.

Pero como se anticipó previamente, la mera presencia de quistes no implica una contraindicación absoluta para el implante de lentes fáquicas de cámara posterior y es algo en lo que concordamos con Li y col.12 expresando que resulta importante considerar su número, ubicación y tamaño. Pero también, será importante plantear el tipo de lente a utilizar, ya que no es lo mismo pensar en una lente tórica o no tórica ante la presencia de quistes en sector nasal, temporal o que estén afectando un espacio anatómico de 360°. Además, ante la detección de quistes, se debe seleccionar un tamaño de lente más pequeño y de esa forma, evitar un “hipervault”. También coincidimos con la conclusión del estudio realizado por Zhao y col.13 quienes consideran segura la cirugía incluso en casos de ojos con quistes periféricos, pero también dependiendo de su tamaño y posición. En los casos de ojos con quistes en quienes se deban implantar lentes tóricas, tener en cuenta que este puede ser un factor predisponente para que se desencadene una rotación posterior de la lente y una pérdida de eficacia refractiva. Más recientemente, Wang y col.14 compararon en una serie de 91 ojos con lentes fáquicas implantadas, los resultados visuales y aspectos anatómicos postoperatorios, entre los 47 ojos que tenían quistes y 44 ojos que no tenían quistes. Ellos no encontraron diferencias estadísticamente significativas.

Carecemos hasta la actualidad de evidencias concretas que nos permitan conocer y comparar la prevalencia de la presencia de quistes entre diferentes poblaciones mundiales, ya que son pocos los trabajos que lo han evaluado. Por eso, lo que se pretende enfatizar con la presente editorial, es que si evalúan habitualmente pacientes preoperatorios para el implante de lentes fáquicas, posiblemente puedan detectarse casos con quistes y el médico deberá ponderar sus características para la correcta selección de la lente o en algunos ocasiones determinar la contraindicación de la cirugía.

Referencias

Swaminathan U, Daigavane S. Comparative Analysis of Visual Outcomes and Complications in Intraocular Collamer Lens, Small-Incision Lenticule Extraction, and Laser-Assisted In Situ Keratomileusis Surgeries: A Comprehensive Review. Cureus. 2024;16(4):e58718. doi:10.7759/cureus.58718

Papa-Vettorazzi MR, Güell JL, Cruz-Rodriguez JB, Moura-Coelho N, Elies D. Long-term efficacy and safety profiles after posterior chamber phakic intraocular lens implantation in eyes with more than 10 years of follow-up. J Cataract Refract Surg. 2022;48(7):813-818. doi:10.1097/j.jcrs.0000000000000848

Caixia L, Yawen B, Yuxin F, et al. Clinical outcomes of implantation of posterior chamber phakic intraocular lens for pathologic and non-pathologic myopia. BMC Ophthalmol. 2023;23(1):172. doi:10.1186/s12886-023-02890-9

Hayakawa H, Kamiya K, Ando W, Takahashi M, Shoji N. Etiology and outcomes of current posterior chamber phakic intraocular lens extraction. Sci Rep. 2020;10(1):21686. doi:10.1038/s41598-020-78661-z

Fernández-Vigo JI, Kudsieh B, Shi H et al. Diagnostic imaging of the ciliary body: technologies, outcomes, and future perspectives. Eur J Ophthalmol 2022; 32: 75-88.

Shields JA, Kline MW, Augsburger JJ. Primary iris cysts: a review of the literature and report of 62 cases. Br J Ophthalmol 1984; 68: 152-166.

Fine N, Pavlin CJ. Primary cysts in the iridociliary sulcus: ultrasound biomicroscopic features of 210 cases. Can J Ophthalmol 1999; 34: 325-329.

Konopińska J, Lisowski Ł, Mariak Z, Obuchowska I. Clinical features of iris cysts in long-term follow-up. J Clin Med 2021; 10: 189.

Shields RA, Lorek BH, Krueger RR. Ciliary sulcus microcysts as the source of a white-to-white sizing mismatch with the implantable collamer lens. J Refract Surg 2015; 31: 209-210.

Bianchi GR, Parra-Hernández AM, Puccio MB. Prevalencia de quistes detectados en el sulcus de pacientes miopes. Oftalmol Clin Exp 2023; 16(1): e32-e39. https://revistaoce.com/index.php/revista/article/view/210

Bianchi GR, Paredes A, Puccio B, Parra-Hernández A. Implantable Phakic Contact Lens: vault evaluation five years after surgery. J Cataract Refract Surg. Published online May 24, 2024. doi:10.1097/j.jcrs.0000000000001496

Li Z, Xu Z, Wang Y, Liu Q, Chen B. Implantable collamer lens surgery in patients with primary iris and/or ciliary body cysts. BMC Ophthalmol. 2018;18(1):287. doi:10.1186/s12886-018-0935-7

Zhao J, Luo D, Sun Y, et al. Implanting a posterior chamber phakic intraocular lens in highly myopic eyes with peripheral primary iris and ciliary body cysts. Eur J Ophthalmol. 2019;29(2):171-177. doi:10.1177/1120672118766445

Wang Y, Yang R, Huang Y, et al. ICL Postimplantation Decentration and Tilt in Myopic Patients with Primary Iridociliary Cysts. J Ophthalmol. 2023;2023:3475468. Published 2023 Jan 16. doi:10.1155/2023/3475468

Foro Catarata: Lentes Intraoculares en Facoemulsificación 2024

Coordinador:

Dr. César Carriazo
ccarriazo@carriazo.com

Panelistas:

Dr. Juan Manuel Paulín – México
contacto@docpaulin.com
Dra. Bruna Ventura – Brasil
brunaventuramd@gmail.com

En los últimos años la tecnología de los lentes intraoculares ha cambiado y hoy podemos decir que contamos con cinco tipos de lentes de mayor uso para nuestros pacientes que se van a someter a una facoemulsificación, sea facorefractiva o por catarata, la idea con este foro es ver cuál es nuestra tendencia latinoamérica con el uso de los diferentes tipos de lentes intraoculares, cuál es la indicación, la frecuencia de uso y el lente preferido para cada uno de nosotros.

Dra. Bruna Ventura

Pregunta 1: ¿Cuál es la tecnología de LIO que usted usa mayormente en sus cirugías de facoemulsificación?

1. Monofocal
2. Monofocal plus
3. Rango Extendido
4. Multifocal
5. Acomodativo

Comentario: Los lentes monofocales plus cambiaron mi práctica pues benefician mucho tanto los pacientes que no tienen indicación de lente para presbicia (por ejemplo, por un problema corneal o retiniano), como aquellos que tienen indicación de lente para presbicia pero que por cuestiones financieras prefieren seguir con un lente monofocal. Las grandes ventajas del lente monofocal plus son: 1) ofrecen buena calidad de visión; 2) son tolerantes a alteraciones anatómicas del ojo que limitan la indicación de lentes para presbicia; 3) hacen con que la mayoría de los pacientes con ellas se quede con una visión funcional de cerca/intermedio que los ayuda mucho en la vida diaria.

Dr. Juan Manuel Paulín

Pregunta 1: ¿Cuál es la tecnología de LIO que usted usa mayormente en sus cirugías de facoemulsificación?

1. Monofocal
2. Monofocal plus
3. Rango Extendido
4. Multifocal
5. Acomodativo

Comentario: El lente multifocal es de mi elección en un 90%. Ahora estoy en transición haciendo cada vez más Mix and Match con EDOF en ojo dominante.

Dra. Bruna Ventura

Pregunta 2: ¿Cuál es su target refractivo en el ojo NO dominante cuando implanta los siguientes LIOS:

1. LIO Monofocal:

a. Emétrope
b. -0.50 Dioptrías
c. -1.00 Dioptrías
d. -2.0 o menos Dioptrías
e. Acomodativo

2. LIO Monofocal Plus:

a. Emétrope
b. -0.50 Dioptrías
c. -1.00 Dioptrías
d. -2.0 o menos Dioptrías
e. Acomodativo

3. LIO de rango extendido:

a. Emétrope
b. -0.50 Dioptrías
c. -1.00 Dioptrías
d. -2.0 o menos Dioptrías
e. Acomodativo

Comentario: Yo hice mucho mini-monovisión con los lentes EDOF Symfony, pero cuando surgieron los lentes EDOF non-difractivos y monofocales plus, cambié mi abordaje y hoy mi target refractivo es emetropía en todos los lentes mencionados arriba (escojo el primero negativo, más cerca de la emetropia).  Mismo sin hacer mini-monovisión, tengo muy buenos resultados de visión de cerca/intermedia con lentes EDOF e visión funcional buena de cerca/intermedia con lentes monofocales plus en la inmensa mayoría de los pacientes. La ventaja de no hacer mini-monovisión es que no penalizo ninguno de los ojos para lejos.

Dr. Juan Manuel Paulín

Pregunta 2: ¿Cuál es su target refractivo en el ojo NO dominante cuando implanta los siguientes LIOS:

1. LIO Monofocal:

a. métrope
b. -0.50 Dioptrías
c. -1.00 Dioptrías
d. -2.0 o menos Dioptrías
e. Acomodativo

2. LIO Monofocal Plus:

a. Emétrope
b. -0.50 Dioptrías
c. -1.00 Dioptrías
d. -2.0 o menos Dioptrías
e. Acomodativo

3. LIO de rango extendido:

a. Emétrope
b. -0.50 Dioptrías
c. -1.00 Dioptrías
d. -2.0 o menos Dioptrías
e. Acomodativo

Dra. Bruna Ventura

Pregunta 3: Si tuvieras que operarte de FACO o fuiste ya operado ¿Qué tecnología de LIO te pondrías o te pusiste?

1. Monofocal
2. Monofocal Plus
3. Rango extendido
4. Multifocal
5. Acomodativo

Si escogiste a, b, c, o d Escribe tu target en tu ojo dominante:

Comentario: Yo soy míope. Si mi ojo tiene todos los criterios que utilizo para indicar un LIO trifocal, seguiría con este lente objetivando mantener la independencia de cerca que estoy acostumbrada, al mismo tiempo que mejoro mi distancia. Si por cualquier razón no soy buena candidata a LIO trifocal, mi segunda opción sería de rango extendido o monofocal plus a depender de que está limitando mi indicación de trifocalidad.

Dr. Juan Manuel Paulín 

Pregunta 3: Si tuvieras que operarte de FACO o fuiste ya operado ¿Qué tecnología de LIO te pondrías o te pusiste?

1. Monofocal
2. Monofocal Plus
3. Rango extendido
4. Multifocal
5. Acomodativo

Si escogiste a, b, c, o d Escribe tu target en tu ojo dominante: emetropía en AO

Comentario: Valoraria Mix and Match con EDOF en dominante. Emetropia en AO.

Editorial Catarata: Riesgo de ectasia, PTA e inteligencia artificial 

Dr. Marcony R. Santhiago

Recientemente, un nuevo modelo para riesgo de ectasia a través de la inteligencia artificial (IA) y el aprendizaje automático permitió la creación de un método integrado sin punto de corte por factor de riesgo utilizando solo dos variables originales (PTA y espesor corneal) y dos derivadas del proceso de ingeniería (derivativa del PTA y el valor ponderado por edad).

Debido a su análisis relativo intrínseco y potencia comprobada, la evaluación preoperatoria del PTA representó un avance en relación con el lecho estromal residual en la comprensión del impacto de la cirugía y la identificación de pacientes con mayor riesgo, sin hallazgos anormales en los exámenes de imágenes. Sin embargo, parte de las críticas a los antiguos y nuevos factores de riesgo se refiere a sus respectivos puntos de corte. Por su naturaleza, cualquier factor de riesgo puede incluir ojos que presentan el factor y, eventualmente, nunca desarrollarán el evento adverso.

Con métodos más sofisticados basados en la inteligencia artificial (IA), se hizo posible combinar diferentes variables de forma no lineal para crear una ecuación logarítmica que no tiene punto de corte. El aprendizaje automático (del inglés, machine learning – ML) es el campo de la IA que proporciona a los sistemas la capacidad de aprender automáticamente y mejorar a partir de la experiencia, sin haber sido programados explícitamente. Un proceso de ML robusto generalmente incluye la construcción de nuevas variables (es decir, la ingeniería de recursos), la elección del algoritmo más apropiado, la optimización de sus hiperparámetros, la selección de los recursos más predictivos, y la comprensión de las interconexiones y patrones entre las variables seleccionadas existentes y creadas.

Así, se hace posible identificar mejor a los pacientes de mayor riesgo, independientemente del punto de corte asociado a cada una de las características.

Este estudio tuvo como objetivo desarrollar y probar una nueva combinación de factores de riesgo para la ectasia en pacientes con topografía normal a través de un modelo de ML que permite la creación de un nuevo método integrado sin punto de corte por factor de riesgo y, posteriormente, mejor en diferentes – identificar a pacientes con mayor riesgo de ectasia.

La mayor parte de esta construcción está protegida por derechos de autor; lo que podemos decir es que utilizamos 6 características conocidas para diseñar 14 características adicionales, totalizando 20. Estas nuevas variables potenciales se derivaron de la ingeniería de recursos. En suma, la ingeniería de recursos en ML consiste en crear, transformar, extraer y seleccionar recursos de manera computacional, también conocidos como variables, que sean más adecuados para crear un algoritmo de ML preciso.

Debido a que las interacciones potenciales no obvias no se entienden completamente, desarrollamos una exploración a gran escala de los modelos de riesgo, cada uno explorando diferentes interacciones entre estas 20 características. Específicamente, exponemos miles de modelos con el objetivo de clasificar a los individuos en los grupos de ectasia frente a los grupos de control. Para cada modelo, elegimos aleatoriamente hasta 10 características, lo que dio como resultado modelos con un rendimiento predictivo diverso.

Dos variables derivadas del proceso de ingeniería de recursos, cuyas fórmulas son propietarias, se destacaron como relevantes en nuestro modelo de IA y ML: La derivativa del PTA derivado y el valor ponderado por edad (en inglés, Age Weight Value – AWV).

Este modelado de ML, que no utiliza punto de corte para variables específicas, podría generar un modelo mejorado para diferenciar esos grupos. Los resultados de este estudio demuestran que las métricas individuales, aunque en la mayoría de los casos son suficientes y simple como el PTA, incluso si son representativas de cambios estructurales relativos, tienen una capacidad limitada para distinguir los ojos con mayor riesgo de ectasia de los ojos normales de control. Las principales conclusiones de este artículo son las siguientes: el modelo de riesgo de ectasia basado en IA para ojos con topografía normal se desempeñó mejor para distinguir a las poblaciones de mayor riesgo que las métricas utilizadas anteriormente; las únicas características utilizadas para separar a los pacientes de mayor riesgo se derivaron de los cambios relativos asociados con el impacto quirúrgico, como el PTA y la derivativa de PTA, la edad del paciente de modo ponderado (no mensurada en años) y el espesor corneal como denominador relativo; dos variables generadas en el proceso de ingeniería de recursos mejoraron la función de las variables existentes, como derivada del PTA y el AWV. El PTA original sigue siendo relevante, mientras que la edad mensurada en años no desempeñó un papel significativo en el modelo de IA ni en la capacidad de separación; ni el espesor del flap separadamente ni el lecho residual desempeñaron un rol relevante en la separación de los pacientes en el proceso de ML.

La fórmula propietaria de la derivada PTA proyecta relativamente los aspectos tridimensionales de esta variable, mientras que la forma ponderada de mensuración de la edad destaca diferencias más explícitas que las detectadas en años.

En resumen, ese complejo método pasó por una fase de label de casos, no de casos, y un modo de hacer feature engineering, y el posterior aprendizaje automático que permitió la integración de diferentes factores de riesgo sin un punto de corte, aumentando el número de casos correctamente identificados como de mayor riesgo que desarrollaron ectasia y de menor riesgo que, de hecho, nunca han desarrollado ectasia.

Esta herramienta está disponible en línea, de forma gratuita. Para utilizar la plataforma, acceda la página web https://ectasia-risk.kunumi.com, ingrese a su cuenta e inserte los datos, como el espesor de la córnea, el espesor del flap, la profundidad de ablación y la edad, en años. Recuerde que la clasificación de riesgo es una sugerencia y que se aplica a ojos con topografía y tomografía normales.