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Queratoplastia hoy y a futuro

posted by adminalaccsa 3 diciembre, 2019 0 comments

Queratoplastia hoy y a futuro


Coordinadora:

Dra. Claudia Blanco – Colombia

Panelistas

Dra. Andrea Córdoba – México
Dr. Alejandro Navas – México
Dr. Arturo Maldonado Junyent – Argentina

1. ¿Recomiendan ustedes siempre realizar triple procedimiento? (extracción de catarata + lente intraocular + queratoplastia, DMEK/DALK/PKP)?

Dra. Andrea Córdoba y Dr.
Alejandro Navas: No siempre. La decisión dependerá de la edad del paciente, el estado del ojo contralateral, el estado del cristalino, las expectativas refractivas del paciente y del tipo de trasplante a realizar.

En primer lugar es fundamental valorar las consecuencias que podría ocasionar para el paciente una recuperación visual más prolongada y la necesidad de ser intervenido más de una vez. Por ejemplo, pacientes de edad avanzada, o con muy mala visión en ambos ojos, consideramos que se benefician de un triple procedimiento. En los demás casos, las intervenciones secuenciales son ideales, ya que permiten un mejor cálculo del lente y, por lo tanto, mejores resultados refractivos.

Otra consideración a tener en cuenta es el estado del cristalino, pues, si se trata de una catarata muy dura con la cual se predice que existirá una pérdida endotelial elevada al realizar una facoemulsificación, consideramos que es prudente realizar un triple procedimiento, evitando así, poner posteriormente en riesgo la funcionalidad del trasplante realizado.

Hablando particularmente de los pacientes que requieren queratoplastia endotelial de la membrana de Descemet (DMEK), es frecuente realizar triple procedimiento incluso en la presencia de cristalino claro, pues se ha demostrado que un gran porcentaje de los pacientes fáquicos que se someten solo a DMEK desarrollan catarata. Sin embargo, para pacientes menores de 45 años que aún cuenten con algún grado de acomodación y que entiendan la posibilidad de desarrollar catarata y de necesitar cirugía adicional en el futuro, es perfectamente viable pensar en hacer solo el DMEK. También es importante considerar que DMEK causa un cambio/shift hipermetrópico de +0.75 D en promedio, el cual es considerable si el paciente está interesado en un lente premium; por lo tanto, en estos casos también sería recomendable realizar primero el DMEK y posteriormente planear la cirugía de catarata.

En todos los demás casos, consideramos que la combinación del DMEK con la facoemulsificación más implante de lente es una buena alternativa.

Dr. Arturo Maldonado Junyent:
Como casi todas las intervenciones quirúrgicas que realizamos, deben ser analizadas en cada paciente en particular. Hay casos en que no hay otra alternativa y se deben realizar las cirugías en un mismo tiempo.

En el caso de DALK/PKP se modifica en la mayoría de los casos la queratometría en un grado importante, por lo cual debemos conocer nuestros resultados a largo plazo si tenemos la intención de hacer el triple procedimiento. Si no, hay que realizarlo de forma secuencial. En los procedimientos con DMEK, al mantener la curvatura intacta de la córnea, no hay inconvenientes en planear un triple procedimiento.

2.¿Cuál es su preferencia al tratar el astigmatismo posoperatorio luego de triple procedimiento (DMEK/DALK/PKP)?
Dra. Andrea Córdoba y Dr. Alejandro Navas: Mientras existan suturas, se realiza un retiro selectivo de las mismas. Cuando ya no quedan suturas, nuestra preferencia depende en gran medida de la magnitud del astigmatismo y del grado de regularidad del mismo. En términos generales, la mayoría de los pacientes alcanzan excelentes agudezas visuales ya sea con gafas o con lentes de contacto; y por lo general son muy bien tolerados.

En caso de mala tolerancia o de que el paciente no desee usar lentes, consideramos que, para astigmatismos bajos (<4 D) y regulares, la cirugía queratorrefractiva es una buena opción de tratamiento.

Por el contrario, si se trata de astigmatismos altos (>4 D) y regulares, que logran una buena agudeza visual con gafas (mejor de 20/40 – 20/50) y cuyo lente intraocular se encuentra en bolsa, se puede considerar el implante de un segundo lente intraocular al sulcus. Otra opción a considerar es la cirugía corneal incisional, ya sea incisiones arqueadas o resección en creciente, según corresponda con el grado de astigmatismo, con las cuales se pueden obtener buenos resultados, aunque en nuestra opinión, menos predecibles.

Dr. Arturo Maldonado Junyent:
En nuestra práctica utilizamos tratamientos fotorrefractivos e incisiones arqueadas para el manejo del astigmatismo posqueratoplastia en la mayoría de los casos. No es fácil, ya que los resultados son mucho menos predecibles en estos pacientes.
En algunos casos puntuales, se pueden corregir con segmentos intracorneales, y en la actualidad, estamos utilizando lentes intraoculares tóricos en pacientes con cataratas.
3.¿Cree usted que es ideal la técnica de femto-queratoplastia en las queratoplastias penetrantes y lamelares anteriores y por qué?
Dra. Andrea Córdoba y Dr. Alejandro Navas: No consideramos que sea necesario para todos los casos, pero sin duda el laser de femtosegundo es una herramienta de gran utilidad para la cirugía de córnea y especialmente en casos complejos puede ayudar en la realización de técnicas que de forma manual seria muy complejo lograr.

Con la queratoplastia penetrante manual en manos entrenadas se logran resultados anatómicos y refractivos supremamente buenos. Con los patrones diseñados por el femtosegundo, en teoría, puede lograrse una mejor coaptación entre la córnea donante y receptora, una rápida cicatrización con la posibilidad de retirar suturas de forma más temprana y menor astigmatismo. Sin embargo, estos son beneficios basados en series de casos, pero no se ha demostrado con ensayos clínicos aleatorizados la superioridad con respecto a la técnica manual en los resultados finales. Por este motivo, para la mayoría de casos que requieren de una queratoplastia penetrante, no se justifica el uso del láser de femtosegundo por el costo que representa.

Sin embargo, en algunos casos complejos, consideramos que es una gran herramienta. Por ejemplo, en casos de queratoglobo se ha descrito éxito con el uso de la técnica “tuck-in”, que permite usar un diámetro de 8.5 mm en la parte anterior y adicionar tejido periférico intralaminar a la córnea periférica para aumentar su grosor y resistencia.

La técnica manual de DALK más utilizada es la técnica de la gran burbuja, con la cual se puede presentar ruptura de la Descemet hasta en un 30 % de los casos. El uso del láser de femtosegundo puede asistir la realización del DALK, pero en caso de usarlo para realizar la totalidad del corte, será un corte predescemético, que podría afectar la transparencia de la interfase y, por lo tanto, los resultados visuales. Cuando se usa solo para la trepanación, tiene el beneficio teórico de ayudar a evitar complicaciones. Creemos que el uso del femtosegundo para asistir la realización del DALK y mejorar su tasa de éxito tiene mucho potencial, sin embargo, faltan aún más estudios que lo corroboren.

Dr. Arturo Maldonado
Junyent: La técnica ideal creo que todavía no existe. De todas formas, el láser de femtosegundo es una gran ayuda para el cirujano de córnea. En el caso de los trasplantes penetrantes, se puede utilizar una diversa cantidad de diferentes cortes, variando la arquitectura de los mismos para aumentar la fortaleza de la cicatrización, disminuir el astigmatismo o reemplazar, en mayor o menor medida, diferentes sectores o capas de la córnea. Esto trae beneficios para nuestros pacientes.

En el caso de los trasplantes lamelares, la utilidad es menor, ya que los cortes en la profundidad y con la córnea plegada, son muy irregulares y nos dan una interfase de muy mala calidad, por lo que la agudeza visual nunca llega a ser aceptable. En nuestro caso, utilizamos una técnica híbrida, en la que realizamos parte del corte con el láser de femtosegundo, sin generar fotodisrupción en los 3, 5 mm centrales, los cuales terminamos de disecar manualmente con la técnica de Peeling off del Dr. Enrique Malbrán.

Luego finalizamos realizando una talla con el excimer láser, lo que le da una calidad muy alta al eje visual y mejora la periferia de la entrecara. La técnica se llama FHELK (Femto Excimer Hibrid Lamellar Keratplasty) y está publicada en el último libro del Prof. Dr. Pablo Chiaradia y también se puede buscar en EyeTube y YouTube.

Los resultados son muy buenos, teniendo en cuenta que es una técnica predescemética y, sobre todo, muy dos excelentes con el DMEK, que segura, ya que la tasa de conversión es despreciable. En algunos casos, realizamos el primer corte con el femtosegundo y luego finalizamos la cirugía con la técnica de la “gran burbuja”, pero esta es más dependiente de la habilidad del cirujano.

4.¿Es el tratamiento del futuro, en disfunción endotelial, el uso de los inhibidores de Rhoquinasa? ¿O considera otra alternativa hacia el futuro?

Dra. Andrea Córdoba y Dr. Ale-
jandro Navas: Los inhibidores de la Rho-quinasa han demostrado ser de gran utilidad en casos de disfunción endotelial por distrofia de Fuchs, especialmente cuando estos casos no están demasiado avanzados y especialmente si cuentan con conteos endoteliales periféricos aceptables. Por lo tanto, consideramos que, en efecto, las técnicas que combinan descemetorrexis sin injerto más uso de Rhoquinasa podrían ser una excelente opción para casos no muy avanzados de Fuchs, y tienen la gran ventaja de no requerir de una córnea donante y eliminar el riesgo de rechazo.

Sin embargo, para otros tipos de disfunción endotelial, como la queratopatía bulosa pseudofáquica, en la cual la afección endotelial es usualmente más generalizada; consideramos que este tipo de técnica no representa una buena opción, a no ser que sea combinada con células endoteliales cultivadas, técnica aún en desarrollo. Por otro lado, pueden obtenerse resulta-
cada vez presenta más avances (injertos preparados y precargados) con el objetivo de que pueda ser realizado por un mayor número de cirujanos.

Dr. Arturo Maldonado Junyent: Creo que es una terapia prometedora, y hay varios trabajos que hablan de disminución en el espesor corneal y mejoría en la agudeza visual. No creo que sea para todos los casos, ya que, ante estadios avanzados de una distrofia o en queratopatías bullosas pseudofáquicas, el trasplante endotelial seguramente nos seguirá dando mejores resultados por ahora, pero hay que ver qué depara el futuro en este tratamiento.

5. ¿Desde el punto de vista inmunológico, hablando del nuevo conocimiento, qué es o será útil en prolongar la vida de los trasplantes?

Dra. Andrea Córdoba y Dr. Alejandro Navas: Uno de los avances que ha generado mayor impacto sobre la sobrevida de los trasplantes es sin duda el relativo a las técnicas laminares que, al disminuir la carga antigénica trasplantada, logran tasas mucho menores de rechazo. A medida que las técnicas existentes y futuras sigan desarrollándose, mayor cantidad de pacientes podrán beneficiarse de ellas y, sin duda, se lograrán so- brevidas mayores.

En cuanto a los medicamentos tópicos, los esteroides hasta el día de hoy siguen siendo el estándar de oro y, por lo tanto, la primera línea, a menos que las condiciones de base del paciente o las complicaciones asocia- das los contraindiquen. Algunos de los llamados “esteroides suaves” son herramientas útiles en pacientes res- pondedores a esteroides; o en caso de no ser posible su uso, los inmu- nomoduladores como la ciclosporina y el tacrolimus son buenas opciones.

Consideramos que un avance que puede generar un impacto supremamente importante sobre la so- brevida de los trasplantes es cuan- do se logre desarrollar una forma realmente efectiva en el tratamiento de la vascularización corneal, pues los tratamientos existentes hasta la fecha aún tienen rendi- mientos cuestionables.

Dr. Arturo Maldonado Junyent: Aunque este no es mi campo, es claro el papel de la inmunidad en la sobrevida de los trasplantes. De hecho, la sobrevida promedio en una queratoplastia penetrante es menor que 20 años, mientras que la de una lamelar es mayor que 45 años. Y esto se debe a que, al ser propias las célu- las endoteliales, el ataque que sufren los trasplantes por la inmunidad de los pacientes es mucho mayor cuan- do el tejido es extraño. Seguramen- te si podemos modular esa agresión, podremos prolongar la sobrevida de los trasplantes.

 

Referencias respuestas Dra. Andrea Córdoba y Dr. Alejandro Navas

Referencias Pregunta 1:

  • Schoenberg ED, Price FW Jr, Miller J, et al. Refractive outcomes of Descemet membrane endotelial keratoplasty triple procedu- res (combined with cataract surgery). J Cataract Refract Surg. 2015;41:1182-9.
  • Chaurasia S, Price FW Jr, Gunderson L, et al. Descemet’s mem- brane endothelial keratoplasty: clinical results of single versus triple procedures (combined with cataract surgery). Ophthalmo- logy. 2014;121:454-8.
  • Burkhart ZN, Feng MT, Price FW Jr, et al. One-year outcomes in eyes remaining phakic after Descemet membrane endothelial keratoplasty. J Cataract Refract Surg. 2014; 40:430-4.Bibliografía Pregunta 2:
  • Fares U, Sarhan AR, Dua HS. Management of post-keratoplasty astigmatism. J Cataract Refract Surg. 2012;38:2029-39.
  • Bayramiar H, Karadag R, Cakici O, et al. Arcuate keratotomy on post-keratoplasty astigmatism is unpredictable and fre- quently needs repeat procedures to increase its success rate. Br J Ophthalmol. 2016;100:757-61.
  • Ho Wang Yin G, Hoffart L. Post-keratoplasty astigmatism ma- nagement by relaxing incisions: a systematic review. Eye Vis (Lond). 2017;4:29.Referencias Pregunta 3:
  • Alió Del Barrio JL, Al-Shymali O, Alió JL. Femtosecond Laser- Assisted Tuck-In Penetrating Keratoplasty for Advanced Kerato- globus With Endothelial Damage. Cornea. 2017;36:1145-1149.
  • Salouti R, Zamani M, Ghoreyshi M, et al. Comparison between manual trephination versus femtosecond laser-assisted deep an- terior lamellar keratoplasty for keratoconus. Br J Ophthalmol. 2019 [Epub ahead of print]
  • Chamberlain WD. Femtosecond laser-assisted deep anterior la- mellar keratoplasty. Curr Opin Ophthalmol. 2019;30:256-263.Referencias Pregunta 4:
  • Okumura N, Kinoshita S, Koizumi N. The Role of Rho Kinase Inhibitors in Corneal Endothelial Dysfunction. Curr Pharm Des. 2017;23:660-666.
  • Kinoshita S, Koizumi N, Ueno M, et al. Injection of Cultured Cells with a ROCK Inhibitor for Bullous Keratopathy. N Engl J Med. 2018;378:995-1003.
  • Macsai MS, Shiloach M. Use of Topical Rho Kinase Inhibitors in the Treatment of Fuchs Dystrophy After Descemet Stripping Only. Cornea. 2019;38:529-534.Referencias Pregunta 5:

• Di Zazzo A, Kheirhah A, Abud TB, et al. Management of high-risk corneal transplantation. Surv Ophthalmol. 2017;62:816-827.

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Cirugía de catarata Premium

posted by adminalaccsa 3 diciembre, 2019 0 comments

Infecciones


Dr. Virgilio Centurion Brasil

Contacto

Dr. Virgilio Centurion centurion@imo.com.br

Se define premio como un bien material o moral recibido por un servicio realizado o por un trabajo ejecutado o por méritos especiales. La cirugía de catarata Premium es un bien recibido por servicios especiales: el paciente recibe el mejor resultado visual y el médico, la compensación por un trabajo extremadamente sofisticado con gran inversión en conocimiento y equipos de tecnología avanzada.

Se ha recorrido un largo camino hasta llegar al actual nivel de resultados que es posible alcanzar en la moderna cirugía del cristalino y esto se debe a varios factores, que presentamos a seguir,

• Un preoperatorio, con medios diagnósticos avanzados, entre los cuales podemos citar la biometría óptica con fórmulas de última generación, cálculo de la toricidad, evaluación de la superficie ocular, tomografía del segmento anterior, aberrometría, entre otros.

• Eneltransquirúrgico,técnicasmenos traumáticas y más refractivas. En el momento de esta publicación, mi técnica preferida es una técnica hibrida, CICAFE – Cirugía de Catarata con Femtosegundo (FLACS, en la literatura anglosajona) donde la facoemulsificación realiza la parte curativa, eliminando la catarata, en cuanto el femto es responsable por la parte refractiva de la técnica, corrigiendo y/o previniendo vicios de refracción. El femtosegundo nos permite realizar una incisión anastigmática triplanar, una capsulotomía perfecta del punto de vista refractivo y ofrece la oportunidad de utilizar menos ultrasonido con la prefractura del núcleo. Por lo tanto, son técnicas complementarias, con la finalidad de conseguir los mejores resultados refractivos y visuales.
Avance importante constituye la utilización del marcador digital para implante de LIO tóricas.

• Un posoperatorio que permite recuperación rápida, segura y estable de la calidad de la visión con utilización tópica de antibiótico, antiinflamatorio hormonal y no hormonal y lubricante.
Indicaciones, el paciente, el candidato a la cirugía

Debemos insistir en el perfil del paciente que busca o tiene indicación para cirugía Premium. Agrupo en tres tipos o categorías:
• Portadores de catarata, relacionada a la edad.
• “Precatarata”, son présbitas con o sin vicios de refracción asociados.
• Ametropíaselevadas.

Estos ojos “no deben” tener comorbilidad que puedan comprometer el resultado final, generalmente individuos con más de 50 años, y la cirugía debe ser bilateral.

Con relación a los pacientes candidatos a cirugía refractiva de la catarata que se quejan de “ametropía incómoda”, con comprometimiento de la calidad de la visión, generalmente son individuos mayores de 50 años cuyo cristalino ha perdido la capacidad de acomodar para cerca y también la capacidad de compensar la aberración esférica positiva de la córnea: la calidad de la visión está comprometida. En la actualidad son conocidos como portadores de “precatarata”.
Desde el punto de vista social, el aumento expresivo de la población añosa (>60 años), de larga longevidad, activa y productiva incluye en el concepto de calidad de vida la corrección de vicios de refracción.
Nuestra experiencia al trabajar con el concepto de cirugía Premium nos llevó a organizar un método que llamamos de los 5C:
C de consulta, que es la clave para 1,
conseguir la adhesión de los pacientes, después de recibir un cuestionario de estilo de vida y orientar sobre el procedimiento vía folleto y explicación objetiva del cirujano.
C2, de cálculo de LIO con método y fórmula Premium, (biómetro óptico + fórmulas de última generación).
C3, de conversión, de procedimiento quirúrgico tradicional con LIO básica, para CICAFE y LIO Premium.
C4, de cirugía refractiva de la catarata.
C5, de celebración, equivale al resultado deseado por el paciente y obtenido por el cirujano.

Este método, al alcance de un oftalmólogo enfocado en trabajo de calidad, crea un círculo virtuoso que se autoalimenta (Ver figura 1).
De una forma resumida, podemos afirmar que la cirugía de catarata Premium nos ofrece resultados animadores nunca antes conseguidos de manera personal, como revelamos a seguir, utilizando la cirugía de catarata con láser de femtosegundo con implante de LIO trifocal, PanOptix®.

Entre mayo de 2016 y mayo de 2019, implantamos 310 LIO trifocales, siendo no tórica en 36.77 % (114 ojos) y tórica en 63.23 % (196 ojos).
El equivalente esférico residual de ±0.50 D fue de 100 % en ambos grupos.

La agudeza visual sin corrección en el grupo no tórica fue: para lejos ≥20/30 en 98.25 %, para intermedia J1 en 96.49 % y para cerca J1 en 99.12 %.

En el grupo de trifocal tórica la AVSC para lejos fue ≥20/30 en 96.43 %, para intermedia J1 en 94.39 % y para cerca J1 en 97.96 %.

En conclusión:
• Lacirugíarefractivadelacataratacon femtosegundo es la manera de conseguir resultados refractivos previsibles y reproducibles en casos de rutina con lentes Premium.
• Podemos corregir todo tipo de condición refractiva asociada o no a la corrección de la visión de cerca.
• En situaciones especiales los resultados son estimulantes.

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Entrevista al Dr. Richard Lindstrom

posted by adminalaccsa 28 noviembre, 2019 0 comments

Entrevista al Dr. Richard Lindstrom


Dr. Richard Lindstrom

EE. UU.

Entrevistadora

Dra. Patricia Sierra EE. UU.

Fundador y médico especialista en cirugía de la clínica Minnesota Eye Consultants, el Dr. Lindstrom es líder de renombre internacional en cirugías de córnea, cataratas, refractiva, glaucoma y asistidas por láser. Es profesor emérito adjunto de Clínica del departamento de Oftalmología de la Universidad de Minnesota y profesor visitante en el Gavin Herbert Eye Institute de la Universidad de California – Irvine. Ha estado en la vanguardia de los cambios más importantes en el área de la oftalmología como reconocido investigador, docente, inventor, escritor, ponente, médico y cirujano ampliamente aclamado.

Después de recibir su licenciatura con honores magna cum laude del College of Liberal Arts de la Universidad de Minnesota, concluye su doctorado en Medicina en 1972. Realiza investigación, residencia y especialización clínica posdoctoral en córnea en la Universidad de Minnesota y en hospitales asociados. Más tarde, amplía su especialización posdoctoral en cirugía de segmento anterior en el Mary Shiels Hospital, en Dallas, y da secuencia a su capacitación con un Heed Fellowship en glaucoma en el Hospital Universitario de Salt Lake City, tras dos años

de ejercer en clínica privada en Dallas, Texas. En 1980 regresa a la Universidad de Minnesota, donde trabaja por diez años como docente del Departamento de Oftalmología, y en los dos últimos años, como profesor titular y catedrático de investigación Harold G. Scheie. Continúa sus actividades académicas y profesionales como profesor emérito adjunto de Medicina, presidente de la Vision Foundation, consejero de la Fundación de la Universidad de Minnesota y director asociado de Lions Gift of Sight (antiguamente Minnesota Lions Eye Bank). Se integra al ejercicio privado de la oftalmología en 1989 y lidera el crecimiento y la expansión de Minnesota Eye Consultants como socio director por 15 años. Actualmente es codirector médico de Precision Lens and Refractec y editor jefe de asuntos médicos de las ediciones estadounidenses e internacionales de Ocular Surgery News, una publicación que llega a un público lector de 82 mil oftalmólogos en todo el mundo.

Ha obtenido más de 40 patentes en Oftalmología y desarrollado inúmeras soluciones para la conservación de córneas, lentes intraoculares e instrumentos que se emplean globalmente en consultorios clínicos. Integra numerosas juntas directivas y suele impartir ponencias alrededor del mundo relativas a cirugías de córnea, cataratas, glaucoma, refractiva y asistidas por láser.

Forma parte del consejo editorial de diversas publicaciones científicas, incluidas JCRS y JRS, y es jefe honorario de redacción de U.S./Chinese Journal of Ophthalmology. Colaboró con la edición de siete libros, publicó más de 350 artículos con revisión científica externa y participó en la elaboración de 60 capítulos de otras publicaciones. La lista de asociaciones profesionales de las cuales participa es extensa.

Vive con su esposa Jaci en las márgenes del lago Minnetonka, en Mineápolis, y tiene dos hijos y cinco nietos.

1.Dra. Patricia Sierra: Algunos afirman que usted puede predecir el futuro de la oftalmología. Otros dicen que lidera el futuro de la oftalmología. ¿Qué les diría a esas personas?

Dr. Richard Lindstrom: Durante 45 años he venido participando de la evolución de la oftalmología en lo que respecta al desarrollo de nuevos productos y de prestación de asistencia al paciente. He ejercido en tiempo integral como académico, jefe del sector de oftalmología de un gran hospital público de la administración de veteranos de Estados Unidos y en dos consultorios privados, uno de ellos el Minnesota Eye Consultants, el cual fundé hace 31 años y donde ejerzo hoy día. He participado en juntas directivas médicas de casi todas las principales empresas estratégicas de nuestro campo. Soy titular de 45 patentes y he invertido y participado en la creación de más de 100 empresas oftálmicas emergentes. A lo largo del camino, fui presidente de cuatro asociaciones de oftalmología importantes, entre ellas ASCRS y ISRS de AAO. Esas experiencias me han brindado el conocimiento básico que me permite antever las principales tendencias relativas a dispositivos y fármacos que utilizamos y cómo prestar la asistencia ocular de mejor calidad. Si bien ejerzo como cirujano en los Estados Unidos, he viajado lo suficiente para entender los retos que enfrentan los oftalmólogos en tan diversos contextos alrededor del mundo. Estoy plenamente de

acuerdo con el famoso dicho de Louis Pasteur: “El azar solo favorece a las mentes preparadas”.

2.Dra. Patricia Sierra: ¿Cuáles han sido los aspectos más gratificantes de su carrera como oftalmólogo?

Dr. Richard Lindstrom: Tuve la suerte de ejercer mi profesión en un consultorio clínico y quirúrgico de mucha afluencia en las áreas de mi subespecialización de córnea y enfermedades externas, cataratas complejas, cirugía refractiva de córnea, cataratas y glaucoma. Brindar asistencia al paciente es muy gratificante para mí. También he sido afortunado por ejercer la oftalmología en ambientes académicos universitarios y de consultorios privados, lo que me permitió participar de investigaciones y ayudar a crear nuevos productos. Además, gracias a esta mentalidad académica, me fue posible publicar muchísimos artículos evaluados por científicos externos y escribir para periódicos de oftalmología, como Ocular Surgery News, del cual fui editor global de asuntos médicos por más de 30 años. Sin embargo, lo más gratificante fue enseñar a mis colegas, en Estados Unidos y en otros países, especialmente a más de 80 becarios de posdoctorado en segmento anterior de quienes fui tutor en los últimos 40 años. Lo que más me enorgullece son los becarios de posdoctorado en cuya capacitación participé y me alegra muchísimo de ver sus extraordinarias aportaciones a nuestro campo profesional.

3.Dra. Patricia Sierra: ¿Qué piensa de los LIO ajustables y de la cirugía refractiva corneal con corrección del índice de refracción inducido por láser (laser-induced refractive index change, LIRIC)?

Dr. Richard Lindstrom: Estoy muy entusiasmado con las LIO ajustables RxSight cuya versión aprobada más recientemente por la FDA está siendo lanzada ahora en los Estados Unidos. El implante de LIO monofocal es una modalidad importante en nuestro consultorio y alrededor del mundo. Veo el LIO ajustable como un factor que perfeccionará nuestra capacidad de realizar una monovisión personalizada con canal premium y brindar a nuestros pacientes exactamente el resultado refractivo que desean. La corrección del índice de refracción con láser es algo extraordinario y nos promete la capacidad de modificar el poder refractivo no apenas de cualquier LIO ya implantado, sino también de la córnea, el cristalino natural y hasta de lentes de contacto y gafas. El alcance de esta tecnología es amplio y podría ser disruptivo de manera positiva.

4. Dra. Patricia Sierra: Si tuviese que someterse a una cirugía de cataratas en este momento, ¿qué tipo de LIO escogería?

Dr. Richard Lindstrom: Estoy esperando un LIO ajustable y adaptable con dos o más dioptrías de amplitud de acomodación. Creo que

estarán disponibles antes de que tenga que operarme. Si no, usaría un LIO monofocal asférico ajustable con ambos ojos ajustados en plano, ya que uso más la visión a distancia en el consultorio y cuando practico deportes, tengo gran motivación para lograr la mejor calidad de visión posible y me adapto bien con gafas progresivas en el trabajo, en casa y durante mis pasatiempos y actividades deportivas.

5.Dra. Patricia Sierra: ¿Qué consejo les daría a los jóvenes oftalmólogos que están comenzando su carrera?

Dr. Richard Lindstrom: En primer lugar, decirles que son afortunados porque comienzan su carrera en la mejor de las especializaciones médicas. Según una encuesta de Gallup, la mayoría de los pacientes valoran su visión más que su propia vida. Tienen todo para poder hacer un bien inmenso a muchos que necesitan y serán recompensados personal, financiera y profesionalmente por así hacerlo. Desafíos y adversidades siempre existieron y continuarán existiendo. Lo único constante en la vida es el cambio. Acepten el cambio y los desafíos que conlleva, supérenlos con la mente preparada, adopten una ética profesional sólida, gran integridad y perseverancia. Los pacientes deben estar siempre en primer lugar… después de la familia y de la salud y bienestar de cada uno. Sepan que están emprendiendo una gran aventura que, si es llevada a cabo sabiamente y con entusiasmo, les brindará grandes alegrías. Atiendan y bríndense a los demás libre y plenamente, pues, como dice el refrán : “Cuanto más se da, más se recibe”.

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Manejo de la catarata subluxada

posted by adminalaccsa 28 noviembre, 2019 0 comments

Manejo de la catarata subluxada


Dr. Randall Ulate Piedra – México

El manejo de cristalino subluxado es una de las situaciones más complejas, desafiantes y gratificantes con que suele enfrentarse el cirujano de segmento anterior. Hasta hace pocos años, el tratamiento de esta patología se solía limitar a la cirugía de extracción intracapsular del cristalino. Actualmente la disponibilidad de técnicas quirúrgicas y dispositivos innovadores nos han dado la habilidad de brindar un mejor manejo y resultado a los pacientes con cataratas asociadas a compromiso zonular.

Mencionaremos diez tips que consideramos importantes para alcanzar el éxito en el tratamiento de estos casos.

1.Identificar la causa: Es muy importante clasificar si se trata de un cristalino subluxado de origen en patologías congénitas y del desarrollo (síndrome de Marfán, por ejemplo), adquirida (traumático, pseudoexfoliación). Las patologías asociadas a daño zonular progresivo deben manejarse más agresivamente para evitar pseudofacodonesis posquirúrgica y subluxación del lente intraocular.

2. Determinar el grado de subluxación: En la evaluación en midriasis podemos dividir estos cristalinos con pobre soporte zonular en tres grados:

1. Leve: el borde del cristalino cubre menos del 25 % del área de la pupila.

2. Moderada: el borde del cristalino cubre entre 25 % y 50 % del área de la pupila.

3. Severa: el borde del cristalino cubre más del 50 % del área de la pupila.

3. Evaluar la estabilidad zonular: Se infiere con el grado de facodonesis y evaluando la forma del borde subluxado del cristalino. En diferentes patologías el compromiso zonular es diferente, pudiendo tenerse defectos localizados y focales (trauma, síndrome de Marfán) o debilidad difusa (pseudoexfoliación). También se utiliza como parámetro de inestabilidad la pérdida de zónula en horas de reloj, clasificando como leve menos de 3 horas de pérdida zonular, moderada entre 3 y 6 horas y severa la ausencia de más de 6 horas del reloj de la zónula.

Tanto la facodonesis muy marcada, como el aplanamiento en el borde del cristalino y los casos con ausencia zonular moderada y severa nos deben preparar a enfrentarnos a un cristalino con fibras zonulares remanentes con poca fuerza y mucha inestabilidad. Esto le permite al cirujano anticipar el uso de retractores de cápsula y posteriormente dispositivos para fijar la bolsa del cristalino a la esclera (Figura 1).

4. Estar preparado en el quirófano con todo lo necesario para solucionar un caso complejo y que potencialmente presentaría complicaciones serias en el transoperatorio. Es conveniente tener la capacidad de realizar vitrectomía anterior por pars plana, tener acceso a retractores que permitan fijar la cápsula, anillos de tensión capsular, segmentos para fijación escleral, lentes intraoculares para fijación en caso de pérdida de la cápsula.

5. Para poder culminar con éxito la capsulorrexis debe ser completa y debemos preservar la bolsa capsular. Uno de los pasos más complejos de la cirugía del cristalino subluxado es precisamente la capsulorrexis. A continuación, algunas recomendaciones para evitar problemas.

Teñir la cápsula con azul tripano, lo que permite no sólo una mejor visualización, sino que agrega una reducción en la elasticidad de la cápsula anterior. Es recomendable te-

ñir bajo un colchón de viscoelástico, para evitar la migración del tinte hacia la cavidad vítrea a través del defecto zonular, lo cual nos reduciría el reflejo rojo y haría el procedimiento más difícil.

La capsulorrexis es recomendable realizarla bajo viscoelástico cohesivo y es mejor iniciar con un cistótomo, no con la pinza, para disminuir la tensión en la zónula. Además, la apertura de la cápsula anterior en estos casos es mucho más complicada y suele encontrase cápsulas muy elásticas en jóvenes o fibrosas en traumas antiguos. Si la apertura de la cápsula resulta muy difícil incluso con el cistótomo, podemos utilizar dos agujas de 30G como “espadas cruzadas” para romper la cápsula anterior y tener un punto de inicio desde el cual continuar con la pinza de capsulorrexis. Durante la apertura circular de la cápsula anterior, en casos de gran inestabili-

dad zonular, suele requerirse el uso de pinzas de microcirugía y/o ganchos de fijación para poder sostener la cápsula y completar la rexis.

El tamaño de la capsulotomía debe ser grande, especialmente si nos enfrentamos a cataratas duras. Cuanto mayor la rexis, menos complicada será la extracción de los fragmentos de núcleo del saco capsular. Sin embargo, debe respetarse un espacio de al menos dos milímetros entre el borde de la capsulorrexis y el ecuador.

Si la cápsula anterior es muy fibrosa, inestable o se complica desplazándose la apertura muy periféricamente, el uso de tijeras microquirúrgicas es de gran utilidad para lograr completar este paso fundamental y tener éxito en estos casos complicados (Figura 2).

6. Estabilizar la bolsa capsular: En casos leves, de menos de 3 horas de pérdida zonular, generalmente se

puede realizar la facoemulsificación sin requerir dispositivos para fijar el saco capsular. Para pérdidas mayores de la zónula es recomendable sostener la bolsa durante la cirugía. Esto lo podemos conseguir con retractores de iris, aunque suele ser más estable la fijación mediante ganchos especiales diseñados para este propósito, especialmente porque estos sostienen la bolsa por el ecuador y no por el borde de la capsulorrexis, reduciendo el riesgo de desgarros en la cápsula anterior. Está descrito el uso de segmentos de Ahmed para estabilizar la cápsula previo a la facoemulsificación; sin embargo, en nuestra experiencia, esto resulta bastante complicado y genera una dificultad más a cirugías ya de por sí retadoras.

El uso temprano de anillos de tensión capsular (CTR) agrega bastante estabilidad a las bolsas muy sueltas, especialmente cuando faltan más de 6 horas de zónula, y se vuelve muchas veces obligatorio para poder llevar adelante estos casos. No obstante, esto puede luego dificultar un poco la aspiración de la corteza más avanzada en el procedimiento. Usualmente preferimos diferir el uso de los anillos de tensión capsular hasta etapas finales de la cirugía, antes de inyectar el lente intraocular. Sin embargo, si la situación lo amerita, lo hemos de implantar justo después de completada la capsulorrexis, lo importante es siempre dar la estabilidad necesaria al saco para poder completar la facoemulsificación y aspiración sin contratiempos (Figura 3).

7. La hidrodisección, viscodisección e hidrodelaminación son fundamentales en estos casos para disminuir la tracción sobre las zónulas remanentes durante la facoemulsificación.

Figura 4. La imagen muestra la estabilización de la bolsa con los ganchos y la inyección de viscoelástico rellenándola antes de sacar la punta de I/A.

8.La facoemulsificación se recomienda con parámetros de “slow motion phaco” tratando de reducir los movimientos de desplazamiento anterior y posterior del cristalino, y evitar el prolapso de vítreo hacia el segmento anterior. Durante este paso, es muy útil la inyección repetida de viscoelástico dispersivo, que también puede ayudar a evitar la salida de vítreo y protegerá el endotelio del trauma por el ultrasonido. Es muy importante que antes de sacar las puntas de faco y de I/A de la cámara anterior, se llene esta con viscoelástico para evitar su colapso que podría permitir la salida de vítreo y hasta la pérdida de la bolsa capsular. Para aspirar los restos corticales se debe también mantener parámetros bajos y puede ser necesario realizar viscoaspiración si se ob-

serva mucha inestabilidad capsular (Figura 4).

9. En caso de evidencia de vítreo en el segmento anterior, este debe removerse completamente antes de proseguir con la facoemulsificación, para evitar la tracción retiniana y permitir la remoción de los fragmentos del cristalino. El abordaje por pars plana y el uso de trocares para vitrectomía facilitan muchísimo la vitrectomía, lo mismo que el uso de triamcinolona para teñir el vítreo. Una vez limpio el segmento anterior

de vítreo, se aplica la inyección de viscoelástico dispersivo a través del trocar formando un colchón por debajo del cristalino. Esto permite continuar con la cirugía más fácilmente, pues estabiliza aún más el cristalino y evita temporalmente el prolapso del vítreo hacia adelante nuevamente.

10. Uso de dispositivos de fijación permanente de la cápsula y lentes intraoculares. Como mencionamos previamente, en estos casos debemos colocar un anillo de tensión capsular para brindar estabilidad al saco. Cuando la diálisis zonular es pequeña, un

CTR simple suele ser suficiente. En casos con pérdida zonular moderada o severa, generalmente se requerirá un dispositivo especial para fijar la cápsula a la esclera. Se puede usar la combinación de un CTR y un segmento de fijación como el de Ahmed, lo cual técnicamente es menos complejo que la opción de colocar un CTR de Cionni. El anillo de Cionni permite una mejor fijación en casos en que la debilidad zonular es mayor. Además, el doble permite fijar en 2 puntos diferentes aumentando la estabilidad de la bolsa capsular. Recientemente tenemos la opción del CTR de Malyugin/Cionni que se inyecta y fija de forma más simple y permite una adecuada fijación y estabilización de la bolsa capsular. Estos dispositivos los podemos fijar a esclera con suturas no absorbibles, y nuestra preferencia es el uso de polipropileno 9-0 o politetrafluoroetileno 8-0 (Gore-Tex® CV-8).

Si logramos completar la cirugía sin complicaciones y manteniendo un saco estable, en teoría podríamos colocar cualquier tipo de lente intraocular, incluidos LIO multifocales y tóricos. Sin embargo, nuestra recomendación es utilizar lentes monofocales, e utilizar idealmente lentes esféricos y de 3 piezas, que permitan solucionar complicaciones posoperatorias de manera menos compleja. El lente intraocular debe colocarse endocapsular, no en el sulcus, a no ser que este se fije de alguna manera, pues es muy probable que el LIO migre a través del defecto zonular, pudiendo luxarse a la cavidad vítrea (Figura 5).

Si completamos la extracción del cristalino, pero se considera que no será posible estabilizar la misma, se puede corregir la

afaquia con un LIO de cámara anterior de soporte angular –opción que ha caído en desuso–, un lente de fijación iridiana (Artisan o Artiflex), un lente de 3 piezas de cámara posterior para fijación a iris, o esclera.

Es importante recordar que para casos de cataratas con pérdida zonular casi completa, en los que no será posible estabilizar la cápsula para completar la facoemulsificación, y especialmente cuando se trata de cristalinos de una dureza extrema, el uso de la extracción intracapsular y vitrectomía anterior siempre es una buena opción; y en el mismo tiempo podríamos realizar el implante del LIO y su fijación escleral. La técnica de fijación intraescleral de las hápticas (Yamane) permite de forma simple completar estos casos, pero esto es otro tema.

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Multifocalidad y aberraciones ópticas


Dr. Obniel Pérez Padrón
República Dominicana

Dr. Arnaldo Espaillat
República Dominicana

Introducción

Con el decurso del tiempo, la cirugía de catarata ha pasado a ser un procedimiento refractivo con pacientes cada vez más exigentes en busca de una excelente calidad en la visión lejana, intermedia y cercana. Una de las medidas factibles actuales para lograr esto es el implante de lentes intraoculares (LIO) multifocales. Para obtener estos resultados el cirujano refractivo debe primero seleccionar el paciente adecuado, y mediante el entendimiento del sistema óptico y las aberraciones que este aporta, intentar corregir o compensarlas para lograr un resultado satisfactorio.1

El ojo como instrumento óptico proyecta escenas visuales en la retina que presentan múltiples imperfecciones en todo el trayecto de la luz. Las llamadas aberraciones de bajo orden, tales como el defocus (miopía e hipermetropía) y el astigmatismo, son las que afectan más importantemente la calidad de la imagen en la retina; estas se pueden corregir con ayudas ópticas (gafas). Sin embargo, existen otras aberraciones monocromáticas adicionales que normalmente no se miden ni se corrigen en la clínica, cuyo conjunto era llamado “astigmatismo irregular”. Estas son las aberraciones de alto orden.2

Además de estas aberraciones monocromáticas existen otros factores que degradan la calidad de la imagen retiniana tales como las aberraciones cromáticas cuya medición o corrección aún no es viable en la práctica clínica actual, aunque existen lentes intraoculares que intentan reducirlas al momento de la cirugía. Además de la aberración cromática, la dispersión y la difracción son propias de cualquier sistema óptico e imposibles de eliminar.

Los aberrómetros se han diseñado para el estudio en la clínica de las alteraciones del frente de onda causadas por las aberraciones. Para estudiar estas aberraciones se emplea el análisis del frente de onda. Este implica la proyección al interior del ojo de finos haces de rayos infrarrojos que son reflectados desde el fondo de ojo y captados con un sensor especular siendo posteriormente sometidos a análisis computarizados (figura 1). Matemáticamente, la información obtenida puede ser analizada de diversos modos (fórmulas de Seydel, Fourier y la más utilizada actualmente, llamada polinomios ortogonales de Zernike, diseñados por el físico holandés Frits Zernike, Premio Nobel de Física de 1953). La denominada pirámide de Thibos, representa los distintos órdenes de estas aberraciones según el análisis de Zernike y su clasificación (figura 2).3

El peso de estas aberraciones en la calidad de la visión es mayor en aquellas localizadas alrededor del eje medial de la pirámide y menor en aquellas periféricas. Esta información es útil para entender el sistema óptico y la calidad de la visión, así como para explicar los síntomas visuales de los pacientes.

Cada aberración puede ser de valor positivo o negativo e induce alteraciones en la calidad de la imagen. La magnitud de estas aberraciones se expresa como un error cuadrático me-

dio (RMS), que es la desviación del frente de onda promediada en todo frente de onda. Cuanto mayor es el valor RMS, mayor es la aberración general para un determinado ojo. La mayoría de los pacientes tienen valores RMS totales inferiores a 0.3 μm. La mayoría de los coeficientes de Zernike de alto orden tienen valores medios cercanos a cero.

Empleando estos polinomios se pueden individualizar las diversas aberraciones:

Aberraciones de bajo orden:

Lasdeordenceroyordenuno no son de utilidad clínica (Pistón y Prisma).
Las de segundo orden son las que tienen mayor peso en la visión:
»  Desenfoque esférico (Z20): miopía o hipermetropía
»  Astigmatismo oblicuo (Z2 -2)
»  Astigmatismo horizontal o ver-

tical (Z2 2)

◊ La sumatoria de estos astigmatismos va a representar el astigmatismo refractivo del paciente.

Aberraciones de alto orden (HOA):

• Tercerorden:

»  Coma vertical (Z3 -1) y horizontal (Z3 1)
»  Trifolio oblicuo (Z3 -3) y horizontal (Z3 3)

• Cuarto orden:

◊ Cuadrifolio oblicuo (Z4 -4)

◊ Astigmatismo oblicuo de segundo orden (Z4 -2)

◊ Astigmatismo vertical u horizontal de segundo orden (Z4 2)

◊ Cuadrifolio (Z4 4)

◊ Aberración esférica (Z4 0)

Las aberraciones se pueden seguir midiendo en órdenes más elevados, pero el impacto en la calidad visual de estas aberraciones de quinto orden o mayores es mucho menor.

Impacto de las aberraciones ópticas de alto orden en la calidad de visión

Si bien las aberraciones de bajo orden (miopía, hipermetropía y astigmatismo regular) tienen un mayor impacto en la visión, las aberraciones de alto orden también juegan un papel importante, sobre todo en pacientes candidatos a lentes multifocales. Los coeficientes de Zernike que más afectan la calidad visual son coma, aberración esférica y trefoil.

La aberración esférica se genera debido al diferente ángulo de incidencia de los rayos paralelos con respecto a la superficie del lente en la región paracentral y la periférica, llevando entonces a una mayor refracción de los rayos periféricos, con respecto a los paracentrales. En todo lente esférico, los rayos paracentrales se enfocan por detrás de los periféricos, y esto se llama aberración esférica positiva. En los lentes asféricos, dependiendo de si tienden a ser prolatos u oblatos, varía la magnitud de esta aberración. La prolaticidad tiende a disminuir la aberración esférica positiva (siendo este el caso de la córnea humana normal cuya forma es prolata y no esférica). Si se tiende a in-

ducir la oblaticidad (como en una córnea aplanada centralmente por una cirugía refractiva láser para corregir un defecto miópico) la aberración esférica positiva se incrementará. Por el contrario, si un lente asférico tiene mucha prolaticidad, disminuye la aberración esférica positiva y, si la prolaticidad es extrema, puede ocurrir inclusive que los rayos centrales lleguen a enfocarse antes de los periféricos, constituyendo una aberración esférica negativa. Esto sucede en los casos de cirugía corneal refractiva láser para corregir hipermetropía, en donde se aplana la cornea periférica. Esta aberración generalmente reduce el contraste de la imagen retiniana y afecta la calidad visual, especialmente bajo condiciones mesópicas. La aberración esférica es la única aberración de alto orden corregible actualmente en la cirugía de catarata mediante diferentes tipos de lentes intraoculares (Figura 3).4

Los comas (o aberración comática) se deben a descentramientos del sistema óptico y se expresan como una variación en la magnificación en diferentes áreas de la entrada de la pupila, llevando a la aparición de una especie de “cola de cometa” a los puntos de luz. Impactan importantemente la visión. Se ve en córneas ectásicas, tratamientos ablativos descentrados, LIO inclinados o fuera de posición. Producen imágenes dobles, halos y deslumbramientos. Además, afecta el contorno y las esquinas de los objetos. A mayor poder queratométrico de la córnea, mayor será la aberración coma.

El trifolio (en inglés trefoil = trébol) también es conocido como astigmatismo triangular, ya que tiene tres ejes. Producen disminución de la calidad de la visión, halos y deslumbramientos (Figura 3).

Estas aberraciones del frente de onda dependen altamente del tamaño de la pupila y aumentan su valor y, por ende, su impacto visual a medida que la pupi-

Figura 3: Aberración esférica según asfericidad corneal. Tomado de Geometría de la Córnea. www.gatinel.com

la se dilata. Las aberraciones de alto orden también aumentan con la edad, aunque se cree que el efecto clínico se contrarresta con el aumento de la miosis proveniente con la edad. Aunque las aberraciones de bajo orden disminuyen después de una cirugía con propósitos refractivos, si no se toma en cuenta estas aberraciones más silentes y menos llamativas, la calidad de la visión posquirúrgica puede estar en detrimento.

Valores normales de aberraciones oculares totales de alto orden

En un estudio realizado en India se incluyeron 412 ojos (edad promedio de los pacientes 23 años) con defectos refractivos, con agudeza visual mejor corregida 20/20, con pupila natural mayor de 6.0 mm, se determinaron las aberraciones de alto orden con el aberrómetro tipo Hartmann-Shack, el Zywave. El promedio ± desv. estand. de la media cuadrática de las aberraciones de alto orden totales para 6 mm fue de 0.36 ± 0.26 micras.5

Ellos realizaron una tabla comparativa con otros estudios donde también estudiaban los valores normales de las demás aberraciones de alto orden. (Tabla 1):

Lentes intraoculares multifocales

El éxito de las cirugías de cataratas y facorrefractivas para proveer pseudoacomodación está determinado por la ganancia de visión lejana, intermedia y cercana, lo que se traduce en mayor independencia de gafas. Con las técnicas modernas, los fabricantes no solo se preocupan por los focos lejanos y cercanos, sino que también buscan optimizar la calidad de la imagen construyendo lentes intraoculares con superficies más complejas. Los efectos no deseados, como el aumento de los errores de frente de onda, la disminución de la sensibilidad al contraste y la percepción del deslumbramiento y los halos se han reportado con prácticamente todos los modelos de LIO multifocales (bifocales y trifocales). También en los LIO de foco extendido (EDOF, por sus siglas en inglés) se han reportado percepción de deslumbramiento y halos en la visión nocturna.16, 17

Idealmente, las LIO multifocales proporcionarían excelente agudeza visual a distancia y cercana sin comprometer las características inherentes de la función visual normal. El índice de dispersión luminosa intraocular y las aberraciones ópticas de alto orden, provocadas por la óptica refractiva o difractiva, puede conducir a una mala calidad de imagen en la retina. Aun en una cornea perfecta, el contraste de la imagen y, por ende, la calidad de la misma es reducida en cierto grado (Figura 5).6

Los LIO multifocales poseen mayor cantidad de efectos ópticos indeseables que los monofocales, aunque producen multifocalidad. Este intercambio o negociación de una menor calidad visual a cambio de una menor dependencia de gafas debe ser exhaustivamente discutida con el paciente antes de la cirugía.8

Corrección de las aberraciones ópticas con lentes multifocales

El adecuado resultado refractivo en un paciente con implante de LIO multifocal, luego de haber sido seleccionado adecuadamente, se logra corrigiendo las aberraciones. Como fue mencionado anteriormente, las aberraciones más importantes a corregir son las de bajo orden. Esto se logra con un adecuado cálculo del poder dióptrico del lente intraocular, utilizando fórmulas de última generación para la corrección del defecto esférico y, además, corrigiendo el astigmatismo corneal con los distintos métodos existentes (LIO tóricos, incisiones limbares relajantes, etc.). Una vez cubierta esta etapa, se debe plantear la posible corrección de las aberraciones de bajo orden. Actualmente la única aberración de bajo orden corregible es la aberración esférica.

Debido a que no podemos corregir las demás aberraciones, es imperante entonces seleccionar un paciente que naturalmente posea bajas aberraciones de alto orden para lograr un resultado óptimo.

Corrección de aberración esférica

Los lentes intraoculares pueden inducir una aberración esférica positiva, ser neutros o inducir una aberración esférica negativa. Aquellos que inducen aberración esférica positiva son llamados esféricos; estos reducen la calidad de imagen en la retina en la mayoría de los pacientes en condiciones mesópicas, aunque por la naturaleza de su óptica produce mayor profundidad de foco. Solamente están indicados en pacientes con córneas hiperprolatas (pos-LASIK hipermetrópico). Entre los lentes con aberración

Figura 5: Clasificación funcional de los LIOs multifocales. Cedida por el Dr. Joaquín Fernández de España.

esférica positiva tenemos el SA60AT de Alcon con una aberración esférica de +0.14 +/0.09 μm y el lente Sensar de AMO.4

Los lentes que inducen aberración esférica negativa son llamados asféricos. Actualmente son los más utilizados, tanto en los LIO monofocales como multifocales y se desarrollaron con el objetivo de reducir los fenómenos visuales no deseados para proveer un mejor rendimiento del LIO mejorando la calidad de la imagen7. Los LIO asféricos dan mejor sensibilidad al contraste en condiciones mesópicas cuando corrigen la aberración esférica positiva de la córnea, pero generan menor profundidad de foco que los lentes esféricos (Figura 6). Adicionalmente requieren de un mejor centrado, pues un descentramiento de la óptica del lente induce otras aberraciones como el coma. El desempeño del lente es dependiente de la pupila y su4función se deteriora en condiciones mesópicas.

Estudios arrojan que los lentes intraoculares multifocales esféricos y asféricos proveen similares agudezas visuales en visión lejana y próxima, sin embargo, aquellos pacientes en los cuales se le implantó un LIO multifocal asférico tuvieron menos aberración esférica y menos aberraciones de alto orden comparados con los multifocales esféricos,

lo que se traduce en una calidad

de visión superior.7

En pacientes que deseen LIO multifocales, con córneas especiales o con cirugía refractiva previa, la aberración esférica toma mayor importancia. Se sabe que los LIO multifocales distribuyen la luz en varios focos, perdiendo siempre un porcentaje de la transmisión de la luz que puede variar entre un 8 y un 20% de luz. Todos estos lentes presentan una pérdida del contraste en las diferentes distancias 4, por ello no se debe implantar LIO multifocales en casos de córneas con aberraciones de alto orden elevadas como en los casos de cirugía refractiva corneal previa, además del hecho de que son casos de más difícil cálculo del poder del LIO.

¿Qué tanta aberración de alto orden es permitida para implantar un LIO multifocal?

No existe un consenso universal que ayude a determinar qué grado de aberración corneal de alto orden es demasiada para decidir implantar un LIO multifocal, sin embargo, mu-

chos cirujanos han creado valores de corte teóricos que aplican de manera rutinaria en su práctica clínica. Algunos doctores han creado un valor de corte numérico de HOA basado en el diámetro pupilar en conjunto con el HOA. Uno de estos doctores explica que, a 4 mm de diámetro pupilar, 0.3 μm of HOA es similar al desenfoque producido por 0.5 dioptrías de esfera. Este error esférico luego de una cirugía de catarata con propósito refractivo es clínicamente significativo, por lo que valores de HOA mayores de 0.3 μm debe despertar alertas en el cirujano.6

Como la plataforma asférica es la más elegida para los LIO multifocales, es necesario prestar atención a la aberración esférica del paciente. Muchos LIO multifocales utilizan su forma asférica para reducir la aberración esférica. Generalmente la aberración esférica corneal es de +0.27 μm a 6 mm de diámetro pupilar, por lo que un LIO asférico que porta -0.2 o -0.27 de aberración esférica compensa esto, logrando una buena calidad de visión. Existen casos en los cuales la aberración esférica es negativa, población en la cual no se recomienda implantar un LIO multifocal asférico, más bien un esférico. Es por esto que algunos cirujanos toman como punto de corte un valor de 0.1 μm RMS o mayor de aberración esférica para elegir un implante de un LIO multifocal asférico. Si es menor de 0.1 μm RMS, es preferible utilizar un LIO esférico.6

Otras aberraciones de alto orden, como el coma corneal, positivo o negativo, vertical u horizontal, es indicativo de aumento de síntomas visuales desagradables e intolerancia a LIO multifocales, cuando alcanza valores de 0.32 μm o mayores.9

El coma elevado representa un factor determinante en los pacientes insatisfechos luego de una cirugía con un lente multifocal. Autores como Mogamed G. Aly, MD, FRCS, sugiere un punto de corte de Coma <0.25 μm para considerar un LIO multifocal. Pacientes con aberraciones comáticas mayores de 0.33 pueden sufrir síntomas disfotópsicos intolerables, e incluso necesitar un recambio de lente. Estudios que correlacionan las aberraciones de alto orden con síntomas disfotópsicos e insatisfacción en pacientes con LIO multifocal sugieren una relación positiva significativa entre la magnitud del coma y el grado de insatisfacción luego de la cirugía.10

Un estudio realizado en 2012 muestra que pacientes con 0.12 μm de quatrefoil horizontal han tenido problemas para tolerar la multifocalidad, mientras aquellos con valores menores de 0.07 μm podían tolerarlo. En esta misma investigación se encontró que los pacientes insatisfechos con sus LIO multifocales, el valor total de RMS de la tercera y cuarta generación de HOA fue de 0.23 o mayor. Pacientes con estos valores menores de 0.18 fueron más tolerantes a la multifocalidad.9

Las aberraciones de alto orden también tienen impacto en la percepción de fenómenos disfotópsicos en pacientes con LIO multifocales. Estudios demostraron una correlación directa entre el área del halo con el RMS del HOA corneal. Esto sugiere el impacto existente de las aberraciones corneales en la percepción de disfotopsias positivas.11

En cuanto a la aberración cromática y su impacto en la visión es importante anotar aquí que las innumerables longitudes de onda

de un mundo multicolor ocupan diferentes lugares de enfoque en el grosor de la retina. Es así como las longitudes de onda corta en el espectro de los azules se enfocan en la parte anterior de la retina, las longitudes de onda media del espectro del amarillo y naranja se enfocan en la parte media de la retina y, por último, las longitudes de onda larga que corresponden a la gama de colores en el espectro del rojo se enfocan en la parte más posterior de la retina. Las aberraciones y RMS tienden a incrementarse en la medida en que la longitud de onda también aumenta.

Existen LIO de rango de visión extendida (EDOF), cuyo diseño combinado refractivo/difractivo provee profundidad de foco mientras compensa la aberración cromática y la esférica para mejor sensibilidad al contraste. Esta compensación cromática es prácticamente completa en visión lejana y muy relevante en el foco intermedio. Este hecho, acompañado con el diseño asférico del lente, contribuye a la percepción de imágenes más nítidas y mejor rendimiento del lente.12

Los lentes EDOF están demostrando ser una buena elección para pacientes operados de cirugía córneo-refractiva miópica previa, pues ayudan a corregir la aberración esférica positiva, mejoran la aberración cromática, prácticamente no pierden transmisión de luz hacia la retina y son más tolerantes a defectos refractivos residuales. 18

Desde el punto de vista de las aberraciones ópticas, nuestros criterios personales para selección de LIO multifocal en el Instituto

Espaillat Cabral son tomados del OPD scan III (Nidek). Se califica para implantar un LIO multifocal si la pupila mesópica es <6.0 mm, ángulo Kappa <0.55 para lentes trifocales y <0.7 para LIO EDOF (Symfony). Además, debe presentar aberraciones corneales totales de alto orden de RMS <0.5 μm, aberración esférica <0.4 μm, Coma <0.4 μm, trefoil <0.3 μm.

Aberraciones ópticas como medida de calidad visual

Además de la agudeza visual, se han utilizado para evaluar la calidad óptica después de la cirugía de cataratas la sensibilidad al contraste, la función de transferencia de modulación (MTF), la función de dispersión puntual (PSF), el índice de dispersión luminosa (OSI) y las aberraciones oculares. Estudios sugieren que ni los valores de la agudeza visual ni de las aberraciones oculares por sí solos arrojan valores que demuestran la calidad óptica real. En una investigación donde comparaban lentes bifocales asféricos (SN6AD1) comparada con lentes monofocales asféricos, las aberraciones oculares arrojaron valores similares en ambos grupos. Sin embargo, se encontraron valores significativamente más altos del índice de dispersión luminosa (OSI) y valores más bajos de corte MTF, ratio de Steel y sensibilidad al contraste en el grupo de LIO bifocal.13

Otros estudios demuestran correlación negativa importante entre la calidad de la imagen retiniana basado en el Strehl ratio y las aberraciones ópticas totales. Quedó demostrado que las aberraciones ópticas producen degradación de las imágenes en la retina, lo que está relacionado al cociente de Strehl. A diferencia del MTF, el cual arroja información del contraste, el

cociente de Strehl explica la intensidad del brillo de la imagen en la retina. Se puede inferir entonces que las aberraciones ópticas pueden afectar la sensibilidad al contraste y la intensidad del brillo de la imagen de manera diferente y aislada una de otra.14

Esto es posiblemente explicado por el diseño único de un lente multifocal. Los LIO multifocales difractivos están diseñados para permitir la luz visible ser dividida en múltiples puntos de enfoque. Por consiguiente, esta difracción afecta distintamente las diferentes longitudes de onda y esto podría subestimar la entrada correcta de luz a la retina. Esta subestimación podría ser la razón de la poca correlación entre las aberraciones oculares y los parámetros a tomar para determinar la calidad óptica.14

Se recomienda entonces incluir medidas tales como el MTF, PSF, cociente de Strehl (SR), OSI y la normativa de cada uno de estos a la hora de evaluar el rendimiento visual de un paciente con LIO multifocal.11

La razón por la que un diferente nivel de aberraciones ópticas afecta de manera disímil la visión tiene que ver con los múltiples factores que están involucrados en esta función, además de la calidad de la imagen retiniana, específicamente la densidad de los fotorreceptores y el procesamiento cortical. Ya que las aberraciones oculares son sólo una parte del proceso, no son predictores precisos de la función visual.

 

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ArtículosNoticiero Alaccsa-R

La palabra de la editora

posted by adminalaccsa 28 noviembre, 2019 0 comments

La palabra de la editora


Dra. María José Cosentino – Argentina

Board Director ALACCSA-R Editora General del Noticiero

Estimados colegas y amigos,

Hemos arribado al quinto número de este ma- ravilloso noticiero, que nos honra por su cali- dad y contenido.

En efecto, la cirugía de catarata ha pasado a ser un procedimiento refractivo con pacientes cada vez más exigentes en busca de la cuasi perfec- ción visual, tanto lejana como cercana. Y para lograr estos objetivos debemos seleccionar el paciente adecuado y, mediante el entendimiento del sistema óptico y las aberraciones que este aporta, intentar corregir o compensarlas para lo- grar un resultado satisfactorio. Así nos lo ilustran los doctores Pérez Pradon y Espaillat. El foro de catarata se relaciona con tres preguntas impres- cindibles en función de este apasionante tema

acerca de las aberraciones y la multifocalidad, a cargo de la Dra. Zapata.

El manejo de cristalino subluxado es una de las situaciones más complejas y desafiantes a las que podemos enfrentarnos. Hasta hace poco se solía limitar su manejo a la cirugía de extracción in- tracapsular del cristalino. Hoy en día, una serie de innovaciones nos han permitido alcanzar un resultado de excelencia en estos pacientes con cataratas asociadas a compromiso zonular. Este artículo de Top Ten en relación al tema está a car- go del Dr. Ulate.

Un tópico controvertido analizado con seriedad y exactitud por el Dr. Campos: el implante de lentes intraoculares multifocales en ojos aberrados. En la sección de entrevistas, esta vez contamos con la presencia del Dr. Lindstrom, quien, como ustedes saben, ha estado a la vanguardia de los cambios evolutivos de la oftalmología a lo largo de su ca- rrera, como reconocido investigador, maestro, in- ventor, escritor, profesor y médico y cirujano muy aclamado. La Dra. Sierra ha realizado un cálido marco de preguntas que nos permiten conocerlo más profundamente.

El Dr. Carrón nos acerca el caso de un paciente de 75 años, sometido recientemente a EICC debido a una catarata densa subluxada asociada a pseudo- exfoliación capsular… un caso que puede tocarnos a todos en la consulta cotidiana.

La edición de Charlas de Café en esta oportunidad viaja a la oftalmología europea para que nos cuen- ten el panorama médico y económico de la cirugía refractiva en el antiguo continente.

¡Esperamos que este número sea de vuestro ab- soluto agrado!

María José Cosentino
Editora General

majose.cosentino@icloud.com

ArtículosNoticiero Alaccsa-R

Carta Editorial – Dr. William De La Peña

posted by adminalaccsa 28 noviembre, 2019 0 comments

Carta Editorial – Dr. William De La Peña


Dr. William C. De La Peña Estados Unidos

Fundador de ALACCSA-R

Presidente de la Mesa Directiva Director Ejecutivo de Noticiero

Estimados colegas,

Me complace saludarlos en esta nueva edición del Noticiero ALACCSA-R. De manera vertiginosa el transcurrir del tiempo nos acerca cada vez más al fin de año y ya empezamos a realizar un balance de este veloz 2019.

ALACCSA-R siempre se ha distinguido por su liderazgo en educación en LATAM a través del trabajo colaborativo de nuestros miem- bros y asociaciones hermanas. Cuando nos asociamos, nuestras mentes se unen para claramente vislumbrar el horizonte. Nuestra vocación ha sido el llamado a la medicina y a la oftalmología y, como tal, nuestra socie- dad está siempre a la vanguardia. Para los

planes del 2020, es importante que reserven la fecha para el XXI Congreso Internacional de ALACCSA-R, que se celebrará de manera conjunta con la Sociedad Argentina de Oftal- mología (SAO) del 10 al 12 de septiembre de 2020 en Buenos Aires, Argentina.

En este Congreso conjunto celebraremos jun- to a la SAO sus 100 años de trabajo continuo en promoción, divulgación y patrocinio de la ciencia y la investigación en la oftalmología. Para ALACCSA-R resulta primordial recono- cer la trayectoria y el aporte de las diferentes asociaciones de oftalmología de Latinoamé- rica y participar de manera cooperativa en cada congreso de ALACCSA-R que se desa- rrolla en los diferentes espacios de la región.

ALACCSA-R también estará presente como importante integrante de los congresos de nuestras sociedades hermanas. Agéndense desde ya para asistir a nuestras actividades en: American Society of Cataract and Refrac- tive Surgery; (ASCRS – 15-19 de mayo, en Boston) SECOIR (27-30 de mayo, en Zara- goza); Sociedade Brasileira de Oftalmologia (SBO – 2-4 de julio, en Rio de Janeiro).

Cada oftalmólogo latinoamericano está invita- do a ser parte de la familia ALACCSA-R. So- mos una red de colegas, amigos y conterrá- neos que desean enriquecer el conocimiento y la práctica de la oftalmología para poder llevar servicios éticos y de excelente calidad a nues- tras comunidades. Como oftalmólogos, debe- mos construir una visión que permita mejorar la salud visual de todos en nuestros países y ALACCSA-R le proporciona las herramientas para poder cumplir este importante llamado.

Continuemos caminando unidos en ALACCSA- R, fortaleciendo nuestras debilidades y reco- nociendo nuestras fortalezas. Invitemos a más colegas de excelencia para acrecentar la fami- lia ALACCSA-R, unir a las nuevas generaciones de oftalmólogos e incrementar nuestro inter- cambio científico. Todos somos ALACCSA-R.

Implante de LIO multifocales en ojos aberrados: Un análisis crítico


Dr. Mauro Campos Brasil

Contacto

Dr. Mauro Campos – mscampos@uol.com.br

La moderna cirugía de cataratas nos ofrece no solo la mejoría de la agudeza visual, sino también una posible independencia de gafas en el posoperatorio. Tal independencia se puede obtener mediante el uso de LIO monofocales con planificación de monovisión o implante de LIO multifocales. La cirugía de facoemulsificación con incisiones cada vez menores, con el uso de ultrasonido o femtolaser, también se puede utilizar en el tratamiento de la presbicia, proceso degenerativo que casi todas las personas presentan después de los 40 años de edad. Combinada con equipos modernos de evaluación preoperatoria como topógrafos y tomógrafos, OCT y biómetros ópticos, la cirugía de sustitución del cristalino por LIO multifocales puede alcanzar altísima previsibilidad (±0.5 D del target) refractiva en por lo menos 80 % de los casos y que puede llegar hasta el 90 % según algunos autores.

El uso de LIO multifocales o de foco extendido (EDOF) ha aumentado entre los cirujanos de cataratas. Se estima que el 9 % de los pacientes en EE. UU. reciben este tipo de implante, mientras que, en Brasil, esa cifra es de un 18 % para pacientes con seguro de salud particular (MarketScope, 2019).

Los LIO multifocales y de foco extendido son ventajosas para los pacientes porque presentan tres puntos de foco (trifocales) o porque extienden la profundidad de foco (EDOF). Los estudios en mesas de simulación óptica (optical bench) demuestran claramente la formación de tres puntos de foco o la extensión de un único punto. Las curvas de desenfoque en LIO trifocales presentan dos ápices, y las EDOF presentan un perfil de cúpula (dome shape). La comparación óptica de estos LIO demuestra una agudeza visual similar para lejos e intermedia, y los trifocales presentan mejor desempeño para cerca. Por otro lado, la división de la energía luminosa reduce la sensibilidad al contraste con el uso de LIO trifocales.

El ojo humano no es un sistema óptico perfecto. Además de ametropías, el ojo humano
presenta aberraciones ópticas de alto orden, como aberraciones esféricas, coma y trefoil Pese a que son pocos los estudios que demuestran claramente una reducción en la agudeza visual en presencia de estas aberraciones, los mismos estudios suelen demostrar una reducción significativa de la sensibilidad al contraste en ojos altamente aberrados. La aberración significa la reducción de la sensibilidad al contraste, una función reconocida de medición de la calidad visual. Así, las aberraciones oculares dañan la visión.

Como ya se ha mencionado, las LIO multifocales pueden reducir la sensibilidad al contraste. Se puede inferir que el implante de estas LIO en ojos aberrados podría comprometer el éxito de la cirugía, por lo que el uso de dichas LIO no sería muy recomendable en tales situaciones.

Sin embargo, este análisis no es tan pragmático. Los propios pacientes solicitan el implante de LIO multifocales, y en algunas situaciones de la clínica diaria, los cirujanos se ven motivados a utilizarlos en esos casos.
Antes de debatir si debemos utilizar estas LIO o no, debemos considerar algunas situaciones preoperatorias como contraindicación, por lo menos, relativas al uso de LIO multifocales, como membrana epirre ción de todas las aberraciones tiniana, tracción vitreomacular, agujero y degeneración macular en evolución. Enfermedades corneales, como astigmatismo irregular en queratocono, endoteliopatías con edema, glaucoma moderado o avanzado y otras innúmeras afecciones oculares que pueden causar reducción progresiva de la visión.

Un reciente artículo de Luis Brenner publicado en JCRS, de octubre de 2019, presenta el resultado del implante de LIO trifocales en pacientes que habían sido sometidos a LASIK o PRK. Estos pacientes buscaron esta opción de implante para el tratamiento de la presbicia. Se operaron 241 ojos y se empleó el ASCRS online power calculator. Para el estudio se incluyeron pacientes que habían sido sometidos a cirugía refractiva para miopía e hipermetropía. El implante de LIO multifocal incluyó LIO esféricos y tóricos. Después de la cirugía, 80.9 % de los pacientes quedaron a ±0.25 D del plano. El índice de eficacia fue de 0.80.
es una excepción aun cuando utilizamos ablaciones aberration-free. Podríamos decir que el implante de LIO multifocales es una excelente opción en présbitas con ojos aberrados por cirugía refractiva corneal, ¿verdad? Probablemente no. Además de enfermedades oculares preexistentes, como maculopatías, los autores excluyeron a pacientes con ablaciones descentradas, zonas ópticas pequeñas, ablaciones profundas o con agudeza visual corregida para lejos inferior a 0,8, lo que reduce significantemente la posibilidad de que un ojo con alto orden de aberración sea sometido a implante de LIO multifocal.

Durante la cirugía de cataratas, el descentrado de la rexis, la presencia de un ángulo kappa aumentado, la atrofia iridiana, el descentrado del implante del LIO, el diámetro pupilar (que puede alterarse después de la cirugía de faco) y la forma de la pupila, la inducción de aberraciones por la incisión clear cornea, enfermedades zonulares, además de condiciones preexistentes, como de la retina o del nervio óptico, pueden reducir la calidad visual y comprometer el resultado quirúrgico. Casi todas las condiciones indicadas anteriormente se ven acompañadas

El estudio anteriormente citado demostró que el implante de estos LIO en ojos previamente sometidos a cirugía refractiva asistida por láser es seguro y eficaz. Considerando los datos de estos autores, recordamos que la cirugía refractiva asistida por láser causa la inducción de aberraciones oculares en casi todos los pacientes operados. La reduc de un aumento de las aberraciones visuales. Por consiguiente, la misma cirugía de implante de LIO multifocales puede causar un aumento en las aberraciones.

No obstante, ese mismo estudio agrega tres puntos importantes que debemos tomar en cuenta en nuestra práctica diaria: el implante puede ser seguro y eficaz, los pacientes deben pasar por un análisis de la calidad óptica corneal preoperatoria, y en la biometría se deben utilizar métodos actuales y ajustados para cada práctica.

Para reducir la insatisfacción de los pacientes con aberraciones oculares que buscan el implante de LIO multifocales, la selección de pacientes y la orientación preoperatoria siguen siendo unas de las principales etapas de este procedimiento. Mencionadas en varios artículos, las condiciones que favorecen al candidato-paciente incluyen la motivación para la independencia del uso de gafas, tener una personalidad segura y calma, saber aceptar pequeñas limitaciones visuales para lejos, y tener paciencia para sobrellevar fenómenos ópticos, en su mayoría transitorios como glare, halos, disfotopsia negativa y starburst. En esta lista incluimos el hecho de entender que el procedimiento no garantiza resultados ni confianza en el cirujano. Obviamente, deben evitarse candidatos que ejercen profesiones de riesgo, como chóferes profesionales, pilotos, agentes de policía y trabajadores nocturnos.

Terminamos sugiriendo que el uso de LIO multifocales y EDOF se está expandiendo y puede incluir ojos con aberraciones oculares inducidos por cirugía refractiva previa.

ArtículosCatarataNoticiero Alaccsa-R

Manejo de la catarata subluxada

posted by adminalaccsa 3 octubre, 2019 0 comments

Manejo de la catarata subluxada


Dr. Randall Ulate Piedra – México

El manejo de cristalino subluxado es una de las situaciones más complejas, desafiantes y gratificantes con que suele enfrentarse el cirujano de segmento anterior. Hasta hace pocos años, el tratamiento de esta patología se solía limitar a la cirugía de extracción intracapsular del cristalino. Actualmente la disponibilidad de técnicas quirúrgicas y dispositivos innovadores nos han dado la habilidad de brindar un mejor manejo y resultado a los pacientes con cataratas asociadas a compromiso zonular.

Mencionaremos diez tips que consideramos importantes para alcanzar el éxito en el tratamiento de estos casos.

1.Identificar la causa: Es muy importante clasificar si se trata de un cristalino subluxado de origen en patologías congénitas y del desarrollo (síndrome de Marfán, por ejemplo), adquirida (traumático, pseudoexfoliación). Las patologías asociadas a daño zonular progresivo deben manejarse más agresivamente para evitar pseudofacodonesis posquirúrgica y subluxación del lente intraocular.

2. Determinar el grado de subluxación: En la evaluación en midriasis podemos dividir estos cristalinos con pobre soporte zonular en tres grados:

1. Leve: el borde del cristalino cubre menos del 25 % del área de la pupila.
2. Moderada: el borde del cristalino cubre entre 25 % y 50 % del área de la pupila.
3. Severa: el borde del cristalino cubre más del 50 % del área de la pupila.

4. Evaluar la estabilidad zonular: Se infiere con el grado de facodonesis y evaluando la forma del borde subluxado del cristalino. En diferentes patologías el compromiso zonular es diferente, pudiendo tenerse defectos localizados y focales (trauma, síndrome de Marfán) o debilidad difusa (pseudoexfoliación). También se utiliza como parámetro de inestabilidad la pérdida de zónula en horas de reloj, clasificando como leve menos de 3 horas de pérdida zonular, moderada entre 3 y 6 horas y severa la ausencia de más de 6 horas del reloj de la zónula.

Tanto la facodonesis muy marcada, como el aplanamiento en el borde del cristalino y los casos con ausencia zonular moderada y severa nos deben preparar a enfrentarnos a un cristalino con fibras zonulares remanentes con poca fuerza y mucha inestabilidad. Esto le permite al cirujano anticipar el uso de retractores de cápsula y posteriormente dispositivos para fijar la bolsa del cristalino a la esclera (Figura 1).

4. Estar preparado en el quirófano con todo lo necesario para solucionar un caso complejo y que potencialmente presentaría complicaciones serias en el transoperatorio. Es conveniente tener la capacidad de realizar vitrectomía anterior por pars plana, tener acceso a retractores que permitan fijar la cápsula, anillos de tensión capsular, segmentos para fijación escleral, lentes intraoculares para fijación en caso de pérdida de la cápsula.

5. Para poder culminar con éxito la capsulorrexis debe ser completa y debemos preservar la bolsa capsular. Uno de los pasos más complejos de la cirugía del cristalino subluxado es precisamente la capsulorrexis. A continuación, algunas recomendaciones para evitar problemas.

Teñir la cápsula con azul tripano, lo que permite no sólo una mejor visualización, sino que agrega una reducción en la elasticidad de la cápsula anterior. Es recomendable te ñir bajo un colchón de viscoelástico, para evitar la migración del tinte hacia la cavidad vítrea a través del defecto zonular, lo cual nos reduciría el reflejo rojo y haría el procedimiento más difícil.

La capsulorrexis es recomendable realizarla bajo viscoelástico cohesivo y es mejor iniciar con un cistótomo, no con la pinza, para disminuir la tensión en la zónula. Además, la apertura de la cápsula anterior en estos casos es mucho más complicada y suele encontrase cápsulas muy elásticas en jóvenes o fibrosas en traumas antiguos. Si la apertura de la cápsula resulta muy difícil incluso con el cistótomo, podemos utilizar dos agujas de 30G como “espadas cruzadas” para romper la cápsula anterior y tener un punto de inicio desde el cual continuar con la pinza de capsulorrexis. Durante la apertura circular de la cápsula anterior, en casos de gran inestabili-
dad zonular, suele requerirse el uso de pinzas de microcirugía y/o ganchos de fijación para poder sostener la cápsula y completar la rexis.
El tamaño de la capsulotomía debe ser grande, especialmente si nos enfrentamos a cataratas duras. Cuanto mayor la rexis, menos complicada será la extracción de los fragmentos de núcleo del saco capsular. Sin embargo, debe respetarse un espacio de al menos dos milímetros entre el borde de la capsulorrexis y el ecuador.

Si la cápsula anterior es muy fibrosa, inestable o se complica desplazándose la apertura muy periféricamente, el uso de tijeras microquirúrgicas es de gran utilidad para lograr completar este paso fundamental y tener éxito en estos casos complicados (Figura 2).

6. Estabilizar la bolsa capsular: En casos leves, de menos de 3 horas de pérdida zonular, generalmente se puede realizar la facoemulsificación sin requerir dispositivos para fijar el saco capsular. Para pérdidas mayores de la zónula es recomendable sostener la bolsa durante la cirugía. Esto lo podemos conseguir con retractores de iris, aunque suele ser más estable la fijación mediante ganchos especiales diseñados para este propósito, especialmente porque estos sostienen la bolsa por el ecuador y no por el borde de la capsulorrexis, reduciendo el riesgo de desgarros en la cápsula anterior. Está descrito el uso de segmentos de Ahmed para estabilizar la cápsula previo a la facoemulsificación; sin embargo, en nuestra experiencia, esto resulta bastante complicado y genera una dificultad más a cirugías ya de por sí retadoras.

El uso temprano de anillos de tensión capsular (CTR) agrega bastante estabilidad a las bolsas muy sueltas, especialmente cuando faltan más de 6 horas de zónula, y se vuelve muchas veces obligatorio para poder llevar adelante estos casos. No obstante, esto puede luego dificultar un poco la aspiración de la corteza más avanzada en el procedimiento. Usualmente preferimos diferir el uso de los anillos de tensión capsular hasta etapas finales de la cirugía, antes de inyectar el lente intraocular. Sin embargo, si la situación lo amerita, lo hemos de implantar justo después de completada la capsulorrexis, lo importante es siempre dar la estabilidad necesaria al saco para poder completar la facoemulsificación y aspiración sin contratiempos (Figura 3).

7. La hidrodisección, viscodisección e hidrodelaminación son fundamentales en estos casos para disminuir la tracción sobre las zónulas remanentes durante la facoemulsificación.

8.La facoemulsificación se recomienda con parámetros de “slow motion phaco” tratando de reducir los movimientos de desplazamiento anterior y posterior del cristalino, y evitar el prolapso de vítreo hacia el segmento anterior. Durante este paso, es muy útil la inyección repetida de viscoelástico dispersivo, que también puede ayudar a evitar la salida de vítreo y protegerá el endotelio del trauma por el ultrasonido. Es muy importante que antes de sacar las puntas de faco y de I/A de la cámara anterior, se llene esta con viscoelástico para evitar su colapso que podría permitir la salida de vítreo y hasta la pérdida de la bolsa capsular.

Para aspirar los restos corticales se debe también mantener parámetros bajos y puede ser necesario realizar viscoaspiración si se observa mucha inestabilidad capsular (Figura 4).

9. En caso de evidencia de vítreo en el segmento anterior, este debe removerse completamente antes de proseguir con la facoemulsificación, para evitar la tracción retiniana y permitir la remoción de los fragmentos del cristalino. El abordaje por pars plana y el uso de trocares para vitrectomía facilitan muchísimo la vitrectomía, lo mismo que el uso de triamcinolona para teñir el vítreo. Una vez limpio el segmento anterior de vítreo, se aplica la inyección de viscoelástico dispersivo a través del trocar formando un colchón por debajo del cristalino. Esto permite continuar con la cirugía más fácilmente, pues estabiliza aún más el cristalino y evita temporalmente el prolapso del vítreo hacia adelante nuevamente.

10. Uso de dispositivos de fijación permanente de la cápsula y lentes intraoculares. Como mencionamos previamente, en estos casos debemos colocar un anillo de tensión capsular para brindar estabilidad al saco. Cuando la diálisis zonular es pequeña, un CTR simple suele ser suficiente. En casos con pérdida zonular modera- da o severa, generalmente se re- querirá un dispositivo especial para fijar la cápsula a la esclera. Se pue- de usar la combinación de un CTR y un segmento de fijación como el de Ahmed, lo cual técnicamente es menos complejo que la opción de colocar un CTR de Cionni. El anillo de Cionni permite una mejor fija- ción en casos en que la debilidad zonular es mayor. Además, el doble permite fijar en 2 puntos diferen- tes aumentando la estabilidad de la bolsa capsular. Recientemente te- nemos la opción del CTR de Malyu- gin/Cionni que se inyecta y fija de forma más simple y permite una adecuada fijación y estabilización de la bolsa capsular. Estos dispositi- vos los podemos fijar a esclera con suturas no absorbibles, y nuestra preferencia es el uso de polipropi- leno 9-0 o politetrafluoroetileno 8-0 (Gore-Tex® CV-8).

Si logramos completar la cirugía sin com- plicaciones y manteniendo un saco es- table, en teoría podríamos colocar cual- quier tipo de lente intraocular, incluidos LIO multifocales y tóricos. Sin embargo, nuestra recomendación es utilizar lentes monofocales, e utilizar idealmente len- tes esféricos y de 3 piezas, que permitan solucionar complicaciones posoperato- rias de manera menos compleja. El lente intraocular debe colocarse endocapsular, no en el sulcus, a no ser que este se fije de alguna manera, pues es muy proba- ble que el LIO migre a través del defecto zonular, pudiendo luxarse a la cavidad vítrea (Figura 5).

Si completamos la extracción del cristali- no, pero se considera que no será posible estabilizar la misma, se puede corregir la
afaquia con un LIO de cámara ante- rior de soporte angular –opción que ha caído en desuso–, un lente de fi- jación iridiana (Artisan o Artiflex), un lente de 3 piezas de cámara posterior para fijación a iris, o esclera.

Es importante recordar que para casos de cataratas con pérdida zonular casi completa, en los que no será posible estabilizar la cápsula para completar la facoemulsificación, y especialmente cuando se trata de cristalinos de una dureza extrema, el uso de la extrac- ción intracapsular y vitrectomía ante- rior siempre es una buena opción; y en el mismo tiempo podríamos realizar el implante del LIO y su fijación escle- ral. La técnica de fijación intraescleral de las hápticas (Yamane) permite de forma simple completar estos casos, pero esto es otro tema.

Bibliografía:

  1. Nelson LB, Maumenee IH. Ectopia lentis. Surv Ophthalmol. 1982; 27:143-160
  2. Blecher MH, Kirk MR. Surgical strategies for the management of zonular compro- mise. Curr Opin Ophthalmol 2008; 19:31-33
  3. Ahmed II, Cionni RJ, Kranemann C, Cran- dall AS. Optimal timing of capsular ten- sion ring implantation: Miyake-Apple video analysis. J Cataract Refract Surg 2005; 31:1809-1813
  4. Burk SE, Da Mata AP, Snyder ME, Schnei- der S, Osher RH, Cionni RJ. Visualizing vitreous using Kenalog suspension. J Cataract Refract Surg 2003; 29:645-651
  5. Hoffman RS, Fine IH, Packer M. Primary anterior chamber intraocular lens for the treatment of severe crysta- lline lens subluxation. J Cataract Refract Surg 2009; 35:1821-1825
  6. Hoffman RS, Snyder ME, Devgan U, et al. Management of the subluxated crysta- lline lens. J Cataract Refract Surg 2013; 39:1904-1915

Tres preguntas imprescindibles Foro Catarata: Multifocalidad y aberraciones ópticas


Coordinadora:

Claudia Zapata – Chile

Panelistas

Dra. Javiera Compan Vitali – Chile

Dr. José Arrieta – Argentina

1.¿Realiza estudio de superficie ocular en pacientes potenciales para LIO multifocales?

Dra. Javiera Compan: Hoy en día, resulta indispensable utilizar todas las herramientas disponibles para conseguir un resultado refractivo óptimo en un paciente activo, multifacético y cada vez más exigente cuyas expectativas irreales o en quien se realiza un estudio refractivo insuficiente pueden transformar una cirugía electiva destinada a mejorar la calidad de vida en un dolor de cabeza.

En este sentido, el estudio preoperatorio de la superficie ocular cobra vital importancia y comienza por una correcta anamnesis destinada a pesquisar uso de medicamentos o lentes de contacto, cirugías oculares previas o enfermedades sistémicas inflamatorias. Es aconsejable utilizar cuestionarios que evalúen presencia de ojo seco y su impacto en la calidad de vida de los pacientes.

En la lámpara de hendidura se debe evaluar funcionalidad palpebral, menisco lagrimal, descartar presencia de blefaritis, disfunción de glándulas de Meibomio, queratitis, tiempo de ruptura de la lágrima (BUT), prueba de Schirmer y, en caso de ser necesario, se puede recurrir a estudio de la osmolaridad lagrimal, detección de metaloproteinasas, niveles de anticuerpos o citología de impresión conjuntival, entre otros.

De detectarse casos de ojo seco o factores predisponentes del mismo, se recomienda estudiar al paciente y tratarlo con el fin de estabilizar la superficie ocular y recuperar la homeostasis necesaria para una confiable queratometría, biometría, topografía y aberrometría según corresponda.

Por otro lado, un gran número de pacientes presentan signos de ojo seco o exacerbación del mismo durante el posoperatorio de cataratas, y si consideramos que el film lagrimal juega un rol refractivo muy importante en la superficie ocular, la integridad del mismo es indispensable para no comprometer la calidad visual del paciente en términos de sensibilidad al contraste y aberraciones ópticas de alto orden.

Dr. José Arrieta: Sí, en todos los pacientes realizamos un estudio de la superficie ocular y, si hay alteración de la misma, se realiza un tratamiento adecuado, antes de realizar todos los estudios biométricos para el cálculo de LIO y toricidad de los mismos. Si es necesario, en el caso de que el paciente presente una alteración de la capa lipídica de la lágrima, le realizamos un tratamiento de la disfunción de las glándulas de Meibomio con lipiflow, que lo incorporamos hace 8 meses a nuestro arsenal de tratamientos para el ojo seco con muy buenos resultados.

2. ¿Qué opina de la utilización de lentes multifocales o EDOF en pacientes con cirugía refractiva previa?

Dra. Javiera Compan: Toda corrección refractiva láser aumenta en mayo o menor medida las aberraciones de alto orden de origen corneal. Por otro lado, si bien los avances en las fórmulas de cálculo de lentes intraoculares han permitido mejorar la predictibilidad del poder del lente, ésta aún continúa siendo menor en comparación con ojos sin cirugías refractivas previas.

Luego de ablaciones miópicas, tenemos como resultado una cornea más oblata, donde el radio de curvatura anterior de la córnea aumenta y la relación de curvatura posterior/anterior disminuye, lo que resulta en un error hipermetrópico en el cálculo del poder del lente intraocular. Exactamente lo contrario sucede para las ablaciones hipermetrópicas.

Por estas razones, evito utilizar lentes multifocales o de profundidad de foco extendida en casos de cirugía refractiva previa en el contexto de pacientes cada vez más exigentes con altas expectativas visuales.

Sin embargo, creo que cada paciente debe ser evaluado como un caso independiente, tomando en cuenta factores psicológicos, expectativas, tipo de trabajo que realiza, hobbies, que no existan comorbilidades comoenfermedadesdelasuperficie ocular, glaucoma o necesidad de utilizar colirios a permanencia que provoquen toxicidad de la superficie, enfermedades del polo posterior o condiciones predisponentes a las mismas. Además, el paciente debería ser sometido a un estudio completo con queratometría y topografía para asegurarnos de que existe un astigmatismo simétrico y con un eje definido y estable, al igual que una aberrometría que muestre aberraciones de alto orden que no superen las 400 micras y una aberración esférica medible y calculable cercana a lo normal luego del implante del lente intraocular.

Dr. José Arrieta: Los lentes de EDOF son nuestra primera elección en pacientes con cirugía refractiva previa y dentro de los EDOF preferimos los lentes Symfony, que además corrigen las aberraciones cromáticas, lo cual da una mejor calidad de imagen y sensibilidad al contraste.

3.¿Cómo compensa la aberración esférica inducida por la ablación miópica o hipermetrópica previa en un paciente que cursa con catarata y que tiene indicación quirúrgica?

Dra. Javiera Compan: En casos de cirugía refractiva previa, lue-
go de ablaciones miópicas tenemos como resultado una córnea más oblata, y lo contrario sucede luego de ablaciones hipermetrópicas. En este sentido, la aberración esférica se volverá más negativa si la superficie es más prolata y más positiva si es menos prolata, esférica u oblata.

Si consideramos que la mayoría de los lentes intraoculares poseen algún grado de aberración esférica positiva, ahora comprendemos por qué los pacientes se quejan de cierta disminución de la agudeza visual y sensibilidad al contraste, situación que se acentúa en pacientes con ablaciones miópicas, cuando al usar estos lentes, el resultado final es una aberración esférica más positiva aún.

Para mantener un valor fisiológico de asfericidad corneal luego de procedimientos refractivos, podemos entonces, utilizar lentes intraoculares con diferentes aberraciones esféricas según corresponda.

En pacientes tras ablaciones miópicas, debería usarse un lente intraocular con aberración esférica negativa o asférico. En el caso contrario, pacientes con córneas más prolatas luego de ablaciones hipermetrópicas, deberían usarse lentes intraoculares con una aberración esférica más positiva o esféricos.

Dr. José Arrieta: Actualmente usamos solo lentes asféricos para estos pacientes, debido a que nuestro lente de elección para estos casos es el Symfony, pero estamos esperando la llegada a Argentina de los nuevos lentes Eyhance, que van a ser una muy buena opción para los pacientes con ablación miópica previa.