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Tips para la elección del implante de los ojos con miopía extrema


Dr. Julio Fernández Mendy Argentina

jofemendy@gmail.com

La distribución en la población de lo que llamamos alta miopía o miopía extrema es muy difícil de cuantificar, pues no existe una delimitación absolutamente precisa entre las diferentes magnitudes.

Las delimitaciones no son claras a la hora de clasificarlas, ni existe consenso si debemos diferenciarlas por el largo axial o por la refracción, o por el poder del lente intraocular a implantar. Tampoco se han dilucidado los umbrales que dividen las distintas categorías.

En este sentido se puede observar que, arbitrariamente, en algunos trabajos, se dividen solamente entre miopía leve, hasta –3 D por un lado, y por el otro, se ubica la moderada junto con la elevada, por encima de –3 D. Otros estudios hablan de elevada a partir de –8 D y extrema por encima de –10 D 2.

El ojo miope extremo, particularmente, constituye un verdadero desafío para el cirujano de segmento anterior por varios motivos, que analizaremos a continuación.

Estos pacientes nos ofrecen una problemática muy peculiar, que debe ser considerada como tal, analizada en toda su complejidad y enfrentada en cada caso como una situación individual y no como si se tratara de una catarata en un ojo de dimensiones normales.

Pueden aparecer escollos en los 2000, es un método con un error de todos los pasos del proceso: durante el estudio preoperatorio, en la etapa intraoperatoria y también en el posoperatorio. En cada momento es necesario advertir sobre los posibles inconvenientes a los que nos enfrentaremos, evitar minimizarlos, para no transformarlos en un caso de difícil manejo.

Los avances tecnológicos en la evaluación preoperatoria, el cálculo del LIO mucho más exacto, la incorporación de lentes intraoculares multifocales, trifocales y de rango extendido han transformado la cirugía sobre el cristalino en una cirugía refractiva.

Es en este contexto en el que la cirugía de catarata en el ojo miope extremo debe ser analizada a la hora de realizar el implante del lente intraocular.

Evaluación preoperatoria:

Como en todo paciente que se somete a una cirugía de catarata, debe realizarse un examen oftalmológico completo, pesquisando primero si existen trastornos de la superficie ocular, y tratándolos con firmeza antes de realizar la biometría.

El cálculo del lente es fundamental a la hora de implantar cualquier lente intraocular, pero en estos casos es capital. La biometría ultrasónica, única utilizada hasta principios de medida inaceptable para los requerimientos actuales. Esos errores de medida del largo axial pueden llegar a ser tan grandes, en los casos de los ojos extremos, que las variaciones queratométricas debido a la superficie ocular pueden tener poca influencia en el resultado final. En la era actual del cálculo, con la biometría óptica, los errores que generan córneas irregulares pueden ser muy significativos debido a que el error de cálculo tolerado es mínimo.

Los ojos con largos axiales mayores que 30 mm son los que más frecuentemente consideramos cuando nos referimos a ojos miopes extremos.

Estos largos muy extremos pueden combinarse con córneas normales, pero también con córneas muy planas o con córneas muy curvas. Sin embargo, debemos tener en cuenta que, largos no tan extremos, entre 26 y 30 mm, pueden combinarse con córneas muy curvas y resultar en la necesidad de implantar lentes intraoculares en un rango entre –10 D y +3 D.

Cada una de estas combinaciones puede generar un error diferente a la hora del cálculo del lente intraocular.

A estos tipos de ojo miope extremo se deben sumar algunos pocos pacientes que fueron operados en la época inicial de la cirugía con excimer, cuando se operaban miopías de –15 D, que son muy difíciles de calcular, debido a que tienen áreas tratadas con diámetro muy pequeño, extremadamente planas en el centro, y que nos generan problemas por lo exagerado del aplanamiento corneal y la dificultad en las mediciones queratométricas por las irregularidades topográficas que acompañan a este tipo de ablación.

También debemos considerar los miopes extremos operados previamente con lentes intraoculares fáquicos, de cámara anterior con soporte angular, tipo Kelman, o de soporte iridiano de tipo iris claw, o los de cámara posterior. En estos casos, se agrega la dificultad quirúrgica que significa la extracción del lente fáquico y el astigmatismo que puede generar la incisión dependiendo del modelo que deba ser explantado: de 6 o 6.5 mm en los que son de PMMA (cámara anterior de soporte angular e iridiano) y de 3.25 o 3.5 mm en los plegables (Artiflex, ICL), que son de polisiloxano y Collamer, respectivamente. El cálculo en estos ojos requiere corregir el largo axial en el IOLMaster o Lenstar con la opción de ojo con lente fáquico, agregando el tipo de material del lente utilizado y calcularlo como un ojo miope elevado, como si no estuviera operado.

La introducción de la Interferometría de Coherencia Parcial en 1998 ha mejorado la medida del largo axial dramáticamente. En la actualidad es imprescindible efectuarla siempre en la miopía extrema.

Ante la imposibilidad de realizarla, por ejemplo, en cataratas completas, subcapsulares posteriores u otras circunstancias con opacidad de medios muy importante, deberemos hacer la biometría ultrasónica solamente cuando no se pueda hacer la biometría óptica.

Con la biometría ultrasónica sabemos que estamos cometiendo un error de medida que puede ser muy importante, y que, aunque tomemos todos los recaudos en la medición y en el resto de los parámetros, es altamente probable que el cálculo del lente a implantar nos conduzca a un error refractivo frecuentemente significativo.

La principal ventaja de la biometría óptica es su mayor precisión, 10 veces, comparada con la biometría ultrasónica. Ha mejorado el cálculo en general, utilizando cualquiera de las fórmulas disponibles.

La utilización de los MIOL nos obliga a obtener resultados refractivos entre +0.50 D y –0.50 D idealmente en todos los casos. Esta exactitud no la podemos prometer en los miopes extremos todavía, aunque ha habido avances prometedores en el cálculo en los últimos años, ese nivel de exactitud no puede ser alcanzado en este tipo de ojos.

La evaluación de la retina periférica con oftalmoscopía binocular indirecta debe ser realizada siempre para detectar desgarros o lesiones retinales que predispongan al desprendimiento de retina. Además, se debe evaluar la mácula con tomografía de coherencia óptica (OCT), para detectar alteraciones maculares, que se debe realizar como en todos los casos, aunque en los miopes elevados no siempre se puede obtener una buena imagen macular en el OCT.

Chair Time

• En el interrogatorio, el primer tema a considerar es analizar con el paciente cuáles son sus expectativas y cuáles son sus posibilidades reales. En este contexto, es frecuente que los pacientes estén informados sobre los tipos de lentes intraoculares disponibles en el mercado, pero no saben que no todos son aplicables a su caso en particular. En este sentido, es importante anticiparle que, luego de los estudios, veremos cuál o cuáles se adaptan mejor a las características de su ojo.

• Esto incluye el tema de la corrección de astigmatismos corneales, que se debe tener en cuenta, pero creo que es inútil conversar, previamente, de alternativas muy especiales sin sustento y después, frente a los resultados, comenzar a explicar por qué en su caso no puede implantarse un tipo u otro de lente de los que ya hemos hablado anteriormente de manera un tanto superficial.

• Una pregunta que no puede faltar debe ir orientada a saber cómo se ha manejado habitualmente durante la vida. (En los que tienen solo catarata monocular hay que plantear el tema en función de ambos ojos)

◊ Aquellos que han usado anteojos aéreos solamente, deben comprender que, una vez operados, pueden llegar a ver muy bien de lejos, pero eso implicaría ver muy mal de cerca. En este sentido, si prefieren ver
de lejos sin anteojos, usarán anteojos de cerca. Otra alternativa, en los pacientes que prefieren seguir manteniendo buena visión cercana sin corrección y no les molestaría usar anteojos aéreos para la visión lejana, con una corrección de alrededor de–3D.

◊ Por otro lado, están los pacientes con miopía extrema, que vienen utilizando solamente lentes de contacto y no utilizaron nunca corrección de cerca. En este punto es necesario tratar de preguntar si han utilizado en monovisión, aunque puede ser que hayan estado hipocorregidos ambos, y con diferencia entre ambos ojos. Estos pacientes se beneficiarán seguramente con un resultado refractivo de –1.00 D a –2.50 D.

◊ Aquellos que previamente utilizaron lentes de contacto para ver bien a distancia, pero usaron siempre corrección de cerca, y eso es lo que prefieren, es mejor apuntar a la emetropía o a una miopía de –0.50 D.

◊ También es muy diferente en los casos operados con lentes fáquicos, en los cuales es fundamental saber cómo han estado previamente, de la misma manera que con los usuarios de LC.

◊ Si se trata de pacientes pre présbitas que han utilizado siempre LC y nunca anteojos, la situación exige una conversación mayor que consiste en explicar la presbicia a alguien que no la ha padecido todavía y que está acostumbrado a ver bien de lejos y cerca con LC. Existen muchos pacientes jóvenes con cataratas en miopías elevadas.

• Desde el punto de vista del compromiso de la retina, es importante tener en cuenta que el riesgo del desprendimiento de retina es mayor en este grupo de pacientes. Hay que advertirlo, anticiparlo, como explicamos el riesgo de endoftalmitis en lo relativo a la frecuencia con la que puede aparecer y sus consecuencias.

En este sentido, se ha propuesto clasificar la miopía elevada en: aislada, que no presenta patología retinal, y ocurre en aproximadamente el 50 % (IHM); patológica anterior, el 22 % (APM), cuando está afectada la retina anterior; patológica posterior, el 10 % (PPM), cuando está afectada la mácula; y combinada, el 17 % (CPM), que incluye anterior y posterior. El equivalente esférico promedio de cada grupo aumenta desde la aislada (–8 D) a la combinada (–10 D)1. Este estudio nos indica que, de cada dos miopes extremos, uno puede tener lesión patológica retinal, y el otro puede no tenerla.

Evaluación preoperatoria

• Sedebecitarpararealizarlosestudios preoperatorios con tiempo suficiente de descanso de los LC. El examen debe incluir biometría de coherencia óptica y topografía corneal con aberrometría. En este sentido, existen diversos equipos como Pentacam, Galilei, OPD Sense III, que aportan muchos datos sobre la córnea, la superficie ocular y el sistema óptico que hoy constituyen herramientas indispensables para la selección del lente intraocular.

• Como dije anteriormente, un tema en absoluto no menor, es que la gran mayoría de los pacientes miopes extremos son usuarios habituales de lentes de contacto y muy reacios a suspenderlos por tiempos prolongados. Esto genera dos problemas: las mediciones corneales pueden ser de muy mala calidad, debido a la alteración de la superficie ocular por el sobreuso, y el fenómeno de moldeado de la córnea (síndrome de warpage), que puede dar lugar a errores en las medidas queratométricas. En general se aconseja discontinuar los lentes por lo menos una a dos semanas en el caso de los blandos y 4 a 6 semanas en los rígidos.

• Uno de los factores que conspira contra el éxito en la exactitud de la medida del largo axial es que, si bien la precisión de la biometría basada en la interferometría de coherencia óptica ha mejorado mucho, la ubicación geográfica de la fóvea en estos ojos no siempre es posible, por lo que no se puede medir correctamente el largo axial.

◊ En el caso de los ojos miopes extremos, en primer lugar, se trata de un ojo con diversas anomalías en cuantoasuformaynosolo a sus dimensiones. Estas anomalías del perfil posterior retinal, como los estafilomas, modifican la superficie cóncava regular y generan otra irregular, muy particularmente inclinada, que no mantiene un radio de curvatura posterior preestablecido, y crean un punto foveal ubicado en una posición que noesladeunojocon dimensiones medias. La ecografía modo B ayuda a visualizar y valorar la morfología de esta deformación posterior, que puede crear un desnivel de unos 2 mm, pero no es útil para medir.

◊ En el momento de la medición del largo axial, algunos miopes muy elevados no llegan a fijar muy bien, es decir, pierden nitidez al mirar la luz de fijación, debido a la enorme ametropía. En este caso, un tip que puede ayudar a perfeccionar la medida del largo axial con el IOLMaster es utilizando la refracción aérea y realizar varias tomas para corroborar con las anteriores que hemos obtenido sin ella.

Elección del poder del lente intraocular

• Otradificultadquesesuma en esos rangos de lentes intraoculares es que hay pocos modelos que abarquen todo el abanico de poderes. Algunos modelos de lentes intraoculares comienzan en +6 D, otros en 0 D, otros en –6 D y otros en –15 D. La diferencia entre los poderes en este rango es de 1 D, no de 0.50 D, como en los restantes lentes intraoculares, desde +6 D hasta +30 D. Esta diferencia de +1 D crea algunos errores que se originan a la hora de elegir el poder. Por ejemplo: si el cálculo nos ofrece un resultado de +2.25 D, debemos colocar un de +3 o +2 D, cuando quizás hubiéramos elegido uno de +2.50 D.

Otro tema frecuente en estos ojos es que encontramos discordancias significativas entre las diversas fórmulas. Las diferencias surgen del método que cada fórmula utiliza para calcular la posición efectiva del lente (ELP). Holladay presentó hace más de 10 años los nueve tipos de ojos según el largo axial y la dimensión del segmento anterior. En el 90 % de los ojos largos encontró que el segmento anterior está en valores de rango normal, y en el 10 % solamente es más grande. Si la ELP se calcula infiriéndola, solo teniendo en cuenta el largo axial, el resultado será muy diferente en los ojos con segmento anterior normal o aquellos que en los que es más largo. Este error no se produce si es que existe un dato real de la medida donde se cree que va a quedar la lente intraocular, que se calcula con medidas específicas de la profundidad de la cámara anterior y del espesor del cristalino. Existen en esta franja de ojos numerosos estudios comparando las diversas fórmulas.

◊ En general, entre las fórmulas más frecuentemente usadas hasta ahora, la Haigis y la SRKT funcionan mejor. Haigis tiene menor error que la SRKT en los ojos con K mayor que 43 D y largos axiales mayores que 30 mm3.

◊ Las fórmulas más nuevas de Olsen y Barrett Universal II van ganando terreno últimamente ya que miden fehacientemente el espesor del cristalino y la cámara anterior, calculando más exactamente la posición en la que el LIO va a posicionarse dentro del bag. En otro estudio se analiza el error refractivo en la predicción tomando en cuenta nueve fórmulas4 y dos equipos: Lenstar y IOLMaster. Los resultados demostraron a la Olsen como la más exacta con las mediciones del Lenstar, pero fue la peor con los valores obtenidos por el IOLMaster; la Barrett Universal II fue la mejor con las medidas del IOLMaster. La de Olsen que viene en el equipo (Lenstar) funcionó peor que la versión Standalone Olsen, que se puede acceder a través de la página web PhacoOptics PC. En otro estudio comparando dos series de fórmulas preinstaladas en Lenstar e IOLMaster, se obtuvo mejor resultado con Olsen, seguido de la Haigis, en todos los tipos de ojo5.

◊ Otro método para calcular el poder del lente en ojos mayores que 25 mm es el del ajuste del largo axial, que proponen Koch y Wang, usando la fórmula Holladay 1 (ALoptimized Holladay I), aumentando +0.27 a +0.68 D en los poderes de lentes intraoculares arriba de +5 D y +1.13 a +1.87 D en los lentes por debajo de 5 D 6.

◊ Personalmente, desde 2012, a partir de un estudio retrospectivo personal, utilizo un método con el que optimizo el cálculo para evitar el shift hipermetrópico: calculo con IOLMaster, fórmula de Haigis optimizada, sumando +0.75 para la emetropía en todos los casos, pero agregando 1 D adicional en ojos con largos axiales mayores que 30 mm, K superiores7 a 44 D o ACD mayor que 3.8 mm .

◊ En 2017 comenzó a utilizarse la fórmula de Warren Hill-RBF que es una fórmula basada en principios de la inteligencia artificial. Se puede acceder a través de https//rbfcalculator.com. El calculador puede medir de 19 a 35 mm de largo axial. El método consiste en la incorporación a su base de datos de más de 12 000 casos operados, con los resultados posquirúrgicos, donde un modelo de inteligencia artificial encuentra similitudes y sugiere el lente a implantar. La exactitud de este método en algunos trabajos es muy promisoria.

◊ Otro método de cálculo es con la aberrometría intraoperatoria con el ORA, que algunos estudios lo posicionan como el más exacto.

Elección del lente que vamos a implantar

• Una vez calculado el poder de la lente intraocular, y con el resultado de la topografía y la biometría óptica, volvemos a conversar con el paciente sobre las posibilidades refractivas que podemos ofrecerle.

◊ En esta decisión uno debe considerar: que no siempre la emetropía es lo mejor, que la hipermetropía es siempre lo peor y que una leve miopía puede ser el mejor resultado.

◊ En general no propicio la utilización de lentes intraoculares multifocales en la miopía extrema. El multifocal de menor poder que he implantado es de +8 D en un ojo, en una paciente con una anisometropía que llevaba +15 D en el otro y con muy buen resultado. Hasta hace unos años, era una situación impensada, debido a que la mayoría de los lentes intraoculares multifocales comenzaban en +10 D y luego se expandieron a +6 D.

◊ En la actualidad existen algunos modelos desde 0 D, lo cual creo es peligroso, pues todavía es muy difícil garantizar obtener un valor suficientemente exacto del poder esférico del lente que permita una buena función en multifocalidad, debido a un error refractivo posoperatorio inesperado.

◊ También hay que tener en cuenta que muchas veces podemos no disponer un stock de tóricos, con la imposibilidad de corregir el cilindro corneal preoperatorio.

◊ El otro tema, no menor, a la hora de la elección del LIO, es el diámetro total entre las hápticas, pues en ojos extremadamente grandes un LIO estándar monopieza puede quedar inestable dentro de un saco grande. En estos casos, uno de tres piezas, de 13 mm de diámetro, se acomoda mejor en un saco capsular grande, mientras que uno de 12 mm puede desplazarse dentro del saco, dando lugar a descentraciones que pueden ser significativas en los casos de los lentes asféricos.

Como conclusión, hay que ser prudente, muy meticuloso, explicar mucho, advertir sobre riesgos y no crear expectativas descabelladas.

Referencias

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Nuevos conceptos en biomecánica corneal para un mejor entendimiento de la ectasia


Dr. César Carriazo – Colombia

Dra-Maria-Jose-Cosentino

Dra. María José Cosentino

Introducción
Analizar la estructura de la córnea imaginándola como un conjunto de diferentes combinaciones de arcos podría ser un buen primer paso para entender el comportamiento de la córnea en determinadas situaciones.

Nuevos conceptos en biomecánica corneal

Volumen y redistribución estromal
Las córneas delgadas tienen mejor agudeza visual que las gruesas mientras mantengamos las mismas condiciones de simetría en sus meridianos. Eso quiere decir que el paso de la luz por una misma estructura sufre menos alteración (refracción y difracción) cuanto más delgada es.1 Por lo tanto, el adelgazamiento corneal en el queratocono per se no es el causante de la mala agudeza visual; es el astigmatismo irregular que acompaña a esta patología el causante de las altas aberraciones corneales, que son las reales responsables de la mala agudeza visual.

Hemos observado que en el queratocono el estroma corneal no se pierde, no desaparece, se “redistribuye” dentro de la misma córnea, manteniendo su “volumen” inicial.2 Al redistribuirse, el espesor del estroma corneal disminuye a expensas del incurvamiento de la córnea.

Esto significa que el volumen corneal del estroma total de una córnea sana es muy similar al de esta misma córnea que ha sufrido el frote y que posteriormente ha desarrollado queratocono.

Un paso adelante sería cuantificar el epitelio corneal cuando produce cambios compensatorios en las zonas de mayor adelgazamiento buscando mayor regularidad de la superficie.3

Arco

En topografía corneal hablamos de radios (en milímetros) o queratometrías (radio corneal convertido a dioptrías), pero en realidad nunca existe un solo radio. Lo que se reporta son promedios de radio o múltiples radios. Pero ¿por qué no podemos hablar de un solo radio y hablamos de múltiples radios? Debido a que la córnea no es una esfera: es un casquete asférico. Por esta razón, tenemos que medir múltiples zonas de la córnea y obtener el valor de cada una de estas, asignarles un color según la escala, para de esta forma poder generar mapas topográficos que nos ayuden a entender la morfología corneal.

Por lo tanto, la topografía como se presenta hoy en día, no nos permite entender adecuadamente lo que sucede en la totalidad de la córnea ya que su análisis lo hace individualmente en cada punto de lectura.

Las topografías por elevación nos dan mayor información del comportamiento biomecánico, pero están limitadas a generar su información partiendo de una mejor esfera (Best Fit Sphere) o una tórica (Toric & Eliptic Fit) que limitan su comparación y su entendimiento.

Por todas las limitaciones anteriores y para un mayor entendimiento de una córnea queratocónica prey posquirúrgica, queremos introducir este nuevo concepto de “arco corneal”. Para su mayor comprensión definamos el “arco corneal” como la distancia en milímetros o micras que hay de limbo a limbo siguiendo la curvatura corneal y pasando por el centro corneal en sus diferentes meridianos.

Partiendo de esa base, podemos decir que, en el queratocono, los arcos corneales aumentan progresivamente debido al frote frecuente de la córnea (por alergia en la mayoría de pacientes) o por una alteración genética de la “dureza” del estroma per se (queratoconos genéticos).

A medida que el arco corneal aumenta, la estructura corneal es más débil; y este aumento del arco corneal se da a expensas de la disminución del espesor corneal (redistribución estromal).

Estiramiento corneal (Corneal Remodeling)

Conociendo el “volumen” corneal que fue usado por estas córneas para aumentar su arco y calculando la relación “volumen/arco”, calculamos el volumen que habría que retirar de esta córnea para reducir sus arcos y, por lo tanto, “estirar” y aplanar la córnea.

Al resecar el tejido corneal periférico y suturar sus bordes, se produce un “estiramiento corneal” que aumenta la tensión de esta. Pues bien, como resultado obtenemos un acortamiento de sus “arcos” y, por ende, aplanamiento corneal. Esto traducido al lenguaje topográfico significa que hay un aumento promedio de los radios de sus meridianos. Carriazo C., Cosentino, MJ. A novel corneal remodeling technique for the management of keratoconus. J Refract Surg 2017;33(12): 854856

Es importante aclarar que el acortamiento del radio de una esfera aumenta su curvatura, pero el acortamiento de un arco en donde sus puntos de partida y llegada se mantienen fijos (el limbo en el caso de la córnea) disminuye su curvatura, lo que significa que se aplana la córnea.

Basado en este concepto estaríamos frente a una nueva Ley de arco corneal: ¡Si se adiciona tejido periférico para alargar el arco corneal se incurva la córnea y si se reseca tejido –acortando el arco corneal– se aplana la córnea!

Por otro lado, una cuerda floja no estirada es endeble o maleable, pero cuando la estiramos, logramos aumentar su rigidez. El ejemplo claro es el caso de un equilibrista quien para poder caminar por una cuerda la necesita en estado de tensión. La tensión le otorga la condición necesaria para poder caminar sobre ella.

Este mismo concepto nos permite entender lo que pasa en la córnea con esta nueva técnica quirúrgica; aumen-
tamos su tensión y, por ende, su rigidez. Podemos concluir entonces que, al estirar la córnea (Corneal Remodeling), se produce un aplanamiento corneal al tiempo que esta tensión aumenta la resistencia corneal.

Si además contamos con el crosslinking como una alternativa adicional para aumentar aún más su fortaleza, podemos decir que, sumando estas tecnologías, hemos solucionado el mayor problema del queratocono, su debilidad y el incurvamiento asimétrico de la córnea.

El adelgazamiento no es necesario corregirlo en el queratocono ya que está demostrado que las córneas delgadas ven bien mientras no haya aberraciones ópticas de alto orden.4 Por lo tanto, no es necesario aumentar el espesor corneal mientras la superficie anterior de la córnea esté regular y funcionante como sucede en esta técnica.

Es posible que la sola tensión corneal generada al realizar el Corneal Remodeling, acompañado de indicaciones claras de no frote de la córnea sea suficiente para brindarle estabilidad a estos pacientes. De hecho, hemos estado realizando esta novedosa técnica del remodelado corneal con muy buena estabilidad a un poco más de 5 años de seguimiento.

Como ya dijimos, en el queratocono la mala agudeza visual es debida al astigmatismo irregular de la curvatura anterior de la córnea. Hoy en día, el manejo quirúrgico del queratocono se basa en tres pilares principales: el crosslinking (técnica que endurece el estroma corneal anterior y logra disminuir la progresión del queratocono); permite la realización de las técnicas
los anillos intracorneales (los cuales basan su mecanismo en una deformación calculada de un sector de la córnea para compensar la deformación causada por el queratocono) y las queratoplastias (que buscan el remplazo estructural del tejido corneal debilitado).

En resumen, nosotros proponemos un tratamiento alternativo que busca aplanar la córnea y devolverle su forma prolata. Esto lo hacemos resecando una porción periférica de la córnea y suturando los extremos resecados. Es un procedimiento quirúrgico que produce un estiramiento corneal y es calculado para cada paciente.

Si bien a nuestros primeros pacientes los operamos con excimer laser (2014) usando máscaras protectoras para generar el tamaño y la forma de resección deseada, tuvimos que migrar hacia el láser de femtosegundo. La razón fue que el excimer es dependiente de máscaras para generar las resecciones, y el tratamiento personalizado para cada paciente limita mucho el uso de esta tecnología.

Es importante consolidar algunas nociones para un mejor entendimiento de este nuevo concepto. La progresión del queratocono se ve acompañada del aumento de la cámara anterior por aumento de la curvatura corneal posterior, adelgazamiento corneal e incurvamiento corneal progresivo.

Esta técnica –Corneal Remodeling– es un procedimiento seguro que produce aplanamiento corneal, reduce la profundidad de la cámara anterior, reduce las aberraciones ópticas y ofrece una amplia zona óptica que refractivas complementarias. Los estudios mediante simulación computarizada nos han permitido no solo ratificar los resultados clínicos obtenidos, sino orientarnos para las bases del nomograma quirúrgico.

A más de 5 años de los primeros casos realizados, presentamos el Corneal Remodeling (Carriazo C., Cosentino, MJ. A novel corneal remodeling technique for the management of keratoconus. J Refract Surg 2017;33(12): 854856 y “Long-Term Outcomes for a New Surgical technique for Corneal Remodeling in Corneal Ectasia”. Journal of Refractive Surgery 2019; 35 (4): 261-267) como una nueva alternativa quirúrgica en el manejo del queratocono.

Diferentes tipos de láser como el excimer, el femtosegundo y otros láseres de diferentes estados, pueden ser usados para la realización de esta técnica; hemos preferido desarrollarlo con el láser de femtosegundo por su flexibilidad para generar los diferentes patrones personalizados de cada paciente. Diferentes tecnologías de análisis corneal (tales como los topógrafos, paquímetros y OCT) pueden e idealmente deben ser usados complementariamente para este propósito.

En resumen, basados en una nueva combinación de conceptos sobre la distribución de fuerzas y volúmenes en el estroma de la córnea, creemos que el Corneal Remodeling representa un nuevo abordaje para el tratamiento de la ectasia corneal, permitiendo readquirir el perfil fisiológico perdido en este tipo de córnea y habilitando correcciones refractivas complementarias para un tratamiento integral de la ectasia.

Referencias
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18. Barbaro V, Di Iorio E, Ferrari S, Bisceglia L, Ruzza A, De Luca M, Pellegrini G. Expression of VSX1 in human corneal keratocytes during differentiation into myo broblasts in response to wound healing. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2006 Dec;47(12): 5243-50.
19. Tuori AJ, Virtanen I, Aine E, Kalluri R, Miner JH, Uusitalo HM. The immunohistochemical composition of corneal basement membrane in keratoconus. Curr Eye Res. 1997 Aug;16(8):792-801.
20. Zhou L, Yue BY, Twining SS, Sugar J, Feder RS. Expression of wound healing and stress-related proteins in keratoconus corneas. Curr Eye Res. 1996 Nov;15(11):1124-31.
21. Ezra DG, Hay-Smith G, Mearza A, Falcon MG. Corneal wedge excision in the treatment of high astigmatism after penetrating keratoplasty. Cornea 2007 Aug;26(7):819-825.
22. Hoppenreijs VP, van Rij G, Beekhuis WH, Rijneveld WJ, Rinkel-van Driel E. Long-term results of corneal wedge resections for the correction of high astigmatism. Doc Ophthalmol 1990 Oct;75(3-4):263-273.
23. Lugo M, Donnenfeld ED, Arentsen JJ. Corneal wedge resection for high astigmatism following penetrating keratoplasty. Ophthalmic Surg 1987 Sep;18(9):650-653.
24. Durand L, Chahid B. Primary wedge resection of the cornea for keratoconus deformity. J Fr Ophtalmol. 1993;16(11):626-7. 19.Barraquer F. Results of the crescent resection in keratotorus. Dev Ophthalmol 1981;5:49-51
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28. Fagerholm P. Wound healing after photorefractive keratectomy. J.Cataract Refract.Surg. 26 (3):432-447, 2000
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30. Alhayek A, Lu PR. Corneal collagen crosslinking in keratoconus and other eye disease. Int J Ophthalmol 2015 Apr 18;8(2):407-418.

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Cirugía de catarata Premium

posted by adminalaccsa 18 diciembre, 2019 0 comments

Cirugía de catarata Premium


Dr. Virgilio Centurion Brasil

Se define premio como un bien material o moral recibido por un servicio realizado o por un trabajo ejecutado o por méritos especiales. La cirugía de catarata Premium es un bien recibido por servicios especiales: el paciente recibe el mejor resultado visual y el médico, la compensación por un trabajo extremadamente sofisticado con gran inversión en conocimiento y equipos de tecnología avanzada.
Se ha recorrido un largo camino hasta llegar al actual nivel de resultados que es posible alcanzar en la moderna cirugía del cristalino y esto se debe a varios factores, que presentamos a seguir,

Un preoperatorio, con medios diagnósticos avanzados, entre los cuales podemos citar la biometría óptica con fórmulas de última generación, cálculo de la toricidad, evaluación de la superficie ocular, tomografía del segmento anterior, aberrometría, entre otros.
Eneltransquirúrgico,técnicasmenos traumáticas y más refractivas. En el momento de esta publicación, mi técnica preferida es una técnica hibrida, CICAFE – Cirugía de Catarata con Femtosegundo (FLACS, en la literatura anglosajona) donde la facoemulsificación realiza la parte curativa, eli-minando la catarata, en cuanto el femto es responsable por la parte refractiva de la técnica, corrigiendo y/o previniendo vicios de refracción. El femtosegundo nos permite realizar una incisión anastigmática triplanar, una capsulotomía perfecta del punto de vista refractivo y ofrece la oportunidad de utilizar menos ultrasonido con la prefractura del núcleo. Por lo tanto, son técnicas complementarias, con la finalidad de conseguir los mejores resultados refractivos y visuales.
Avance importante constituye la utilización del marcador digital para implante de LIO tóricas.
• Un posoperatorio que permite recuperación rápida, segura y estable de la calidad de la visión con utilización tópica de antibiótico, antiinflamatorio hormonal y no hormonal y lubricante.
Indicaciones, el paciente, el candidato a la cirugía
Debemos insistir en el perfil del paciente que busca o tiene indicación para cirugía Premium. Agrupo en tres tipos o categorías:
• Portadores de catarata, relacionada a la edad.
• “Precatarata”, son présbitas con o sin vicios de refracción asociados.
• Ametropíaselevadas.
Estos ojos “no deben” tener comorbilidad que puedan comprometer el resultado final, generalmente individuos con más de 50 años, y la cirugía debe ser bilateral.
Con relación a los pacientes candidatos a cirugía refractiva de la catarata que se quejan de “ametropía incómoda”, con comprometimiento de la calidad de la visión, generalmente son individuos mayores de 50 años cuyo cristalino ha perdido la capacidad de acomodar para cerca y también la capacidad de compensar la aberración esférica positiva de la córnea: la calidad de la visión está comprometida. En la actualidad son conocidos como portadores de “precatarata”.
Desde el punto de vista social, el aumento expresivo de la población añosa (>60 años), de larga longevidad, activa y productiva incluye en el concepto de calidad de vida la corrección de vicios de refracción.
Nuestra experiencia al trabajar con el concepto de cirugía Premium nos llevó a organizar un método que llamamos de los 5C:
C de consulta, que es la clave para 1,
conseguir la adhesión de los pacientes, después de recibir un cuestionario de estilo de vida y orientar sobre el procedimiento vía folleto y explicación objetiva del cirujano.
C2, de cálculo de LIO con método y fórmula Premium, (biómetro óptico + fórmulas de última generación).
C3, de conversión, de procedimiento quirúrgico tradicional con LIO básica, para CICAFE y LIO Premium.
C4, de cirugía refractiva de la catarata.
C5, de celebración, equivale al resultado deseado por el paciente y obtenido por el cirujano.

Este método, al alcance de un oftalmólogo enfocado en trabajo de calidad, crea un círculo virtuoso que se autoalimenta (Ver figura 1).
De una forma resumida, podemos afirmar que la cirugía de catarata Premium nos ofrece resultados animadores nunca antes conseguidos de manera personal, como revelamos a seguir, utilizando la cirugía de catarata con láser de femtosegundo con implante de LIO trifocal, PanOptix®.
Entre mayo de 2016 y mayo de 2019, implantamos 310 LIO trifocales, siendo no tórica en 36.77 % (114 ojos) y tórica en 63.23 % (196 ojos).
El equivalente esférico residual de ±0.50 D fue de 100 % en ambos grupos.
La agudeza visual sin corrección en el grupo no tórica fue: para lejos ≥20/30 en 98.25 %, para intermedia J1 en 96.49 % y para cerca J1 en 99.12 %.
En el grupo de trifocal tórica la AVSC para lejos fue ≥20/30 en 96.43 %, para intermedia J1 en 94.39 % y para cerca J1 en 97.96 %.
En conclusión:
• Lacirugíarefractivadelacataratacon femtosegundo es la manera de conseguir resultados refractivos previsibles y reproducibles en casos de rutina con lentes Premium.
• Podemos corregir todo tipo de condición refractiva asociada o no a la corrección de la visión de cerca.
• En situaciones especiales los resultados son estimulantes.

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La palabra de la editora

posted by adminalaccsa 18 diciembre, 2019 0 comments

La palabra de la editora


Dra. María José Cosentino – Argentina

Board Director ALACCSA-R Editora General del Noticiero

Estimados amigos y colegas,

Pensar que estamos en las postrimerías del año parece increíble. Un 2019 con alegrías para algunos y seguramente algunos sinsabo- res para otros, pero con el gran beneficio de tenernos todos gozando de salud y en familia para estas nuevas fiestas que se avecinan.

El Dr. Centurion trae al pie un gran editorial sobre la cirugía premium de catarata, por me- dio de la cual el paciente recibe el mejor resul- tado visual y el médico, la compensación por un trabajo extremadamente sofisticado que requiere gran conocimiento por parte del ciru- jano y equipos de tecnología avanzada.

El Dr. Carriazo y quien les escribe nos dedi- camos a hablar de la estructura corneal es- pecialmente en los casos de ectasia. Analizar la estructura de la córnea imaginándola como un conjunto de diferentes combinaciones de

arcos podría ser un buen primer paso para en- tender el comportamiento de la córnea en de- terminadas situaciones.

La Dra. Blanco coordina el foro sobre querato- plastia orientado en las técnicas actuales y los avances que observamos y que estaremos ob- servando en un futuro cercano. El Dr. Viteri nos acerca un interesante caso de un paciente de 39 años de edad, con antecedentes de LASIK en AO hace 7 años, y 5 años después fue inter- venido por epitelización de entrecara en OI que recidivó a las pocas semanas.

Conocer a Béatrice Cochener unos años atrás fue un verdadero placer. Es inteligente y empá- tica, además de ser sumamente capaz. Fue un placer para mi entrevistarla, conocerla un poco más allá de nuestras reuniones de board o en encuentros en congresos. ¡Me hizo sentir más acompañada en ciertos enfoques de la profe- sión! Esta edición de Charlas de Café nos lleva a una locación hermosa en Cancún, en el marco de una charla muy amistosa con los doctores Cervantes y Ortega, para hablar de algunas pe- sadillas con los multifocales.

El Dr. Carrón, en su visitada sección de video- complicaciones, esta vez nos muestra el caso de un paciente de 56 años sometido a vitrectomía con aceite de silicona de reciente realización, derivado para cirugía de cataratas sin retiro de dicho aceite…para pensar.

En nombre de todos los que hacemos posible este fabuloso Noticiero, les deseo lo mejor para estas fiestas, para ustedes y sus familias.

¡Feliz 2020! (Creo que es el mejor número de año para un oftalmólogo, ¿cierto?)

María José Cosentino
Editora General
Noticiero ALACCSA-R majose.cosentino@icloud.com

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Caso Complicado de LASIK

posted by adminalaccsa 6 diciembre, 2019 0 comments

Caso Complicado de LASIK


Coordinador:

Dr. Eduardo Viteri – Ecuador

Panelistas

Dr. Juan Guillermo Ortega – Colombia Dr. Manuel Garza – México


Contacto

Dr. Eduardo Viteri – eviteri@humanavision.com

Dr. Juan Guillermo Ortega – jgoj27@gmail.com

Dr. Manuel Garza – dr.manuel.garza@gmail.com

Paciente de 39 años de edad, con antecedentes de LASIK en AO hace 7 años. Manifiesta que hace 2 años fue intervenido por epitelización de entrecara en OI que recidivó pocas semanas después. Al examen presenta lesión en entrecara en cuadrante ínferotemporal, sugestiva de epitelización recidivante en entrecara. Se programa levantamiento de colgajo, limpieza de entrecara y aplicación de MMC 0.02 % (Ver figura 1).

Al momento de la intervención se encuentra, además de material gelatinoso característico de epitelización, áreas de fibrosis con marcada adherencia del colgajo al lecho estromal. Luego de limpieza meticulosa de cara interna del flap y lecho estromal utilizando esponjas Merocel, se aplica MMC 0.02 % por 30 segundos seguido de irrigación profusa de BSS. Se reposiciona el colgajo y se coloca un lente de contacto blando terapéutico.

En control posoperatorio a las 48 horas, se observa el colgajo en posición y severo edema corneal generalizado. La paquimetría central pasó de 493 a 1098 micras (Ver figura 2).

Se incrementa corticosteroides tópicos, NaCl 5 % con lo cual el edema corneal disminuye progresivamente. Luego de 2 semanas se aprecia reducción del edema y opacificación central en la entrecara que se incrementa progresiva- mente como puede verse en la densitometría óptica (Ver figuras 3 y 4).

El OCT de córnea evidencia capas posterio- res de 388 micras y un colgajo de 76 micras. (Ver figura 5).

Preguntas del caso:
1. ¿Cuál considera usted que pudo ser la causa de esta complicación?

Juan Guillermo Ortega J: En primer lugar mencionar que el tratamiento de los crecimientos de epitelio en la entrecara es más complejo de lo que habitualmente se piensa. Entender por qué el epitelio migra al estroma no es fácil, pero bordes del flap irregulares, levantados o con pobre adherencia pueden ser la causa. Por lo mismo, como rutina, cuando tengo un flap con bordes alterados o hago retoques en LASIK, reviso con cuidado el borde epitelial del flap y el del lecho y coloco lente de contacto de rutina.

Dr. Manuel Garza: Sin duda estamos ante una complicación no esperada del tratamiento de crecimiento epitelial de la entrecara, conociendo que la complicación más frecuente, la recurrencia, y una complicación como la que se describe no se reporta dentro de las más frecuentes1. Con los datos que se nos proporciona, considero que existen 2 causas principales 1) toxicidad asociada a los medicamentos/soluciones utilizados durante el procedimiento, 2) reactivación de infección herpética asociada al trauma quirúrgico. A favor de la primera opción tenemos que, aunque el uso de mitomicina ha sido ampliamente reportado como coadyuvante en cirugía refractiva2, su uso está descrito con diluciones muy bajas (0.02 a 0.04 %) y la falta de una preparación comercial hace más probable el uso de concentraciones inadecuadas, las cuales han sido descritas como tóxicas para el endotelio corneal tanto en estudios in vitro3 como en reportes de casos en cirugías de glaucoma4 y cirugía refractiva5, además de que estudios han demostrado la penetración a cámara anterior, la cual es dosis y tiempo dependiente2,6,7. Uno de los factores a considerar es el estado previo del endotelio corneal, a pesar de que no contamos con ese dato, la imagen clínica demuestra la presencia de una cicatrización anormal del estroma corneal, además de la presencia del crecimiento epitelial de la entre cara, la cual podría ser secundaria a un antecedente de queratitis lamelar difusa, la cual se ha reportado que puede producir un daño endotelial8.
En relación a la segunda, a pesar de que existen solo algunos reportes de casos aislados de recurrencia de infecciones herpéticas en pacientes operados de cirugía refractiva9,10 y se considera que el factor desencadenante es la aplicación del láser11, ante un cuadro de edema corneal unilateral en un paciente joven siempre debe tenerse en mente ésta etiología infecciosa.

Solo como recordatorio, otras causas que se deben considerar en el contexto de una cirugía refractiva y edema corneal son el síndrome del fluido de la interfase,12 que generalmente se presenta varios días posterior a la cirugía por una elevación brusca de la presión intraocular generalmente asociada al uso de esteroides, así como un edema corneal transitorio asociado al uso del excimer láser, lo cual ha sido reportado con los equipos iniciales13.

2. ¿Cómo manejaría el caso?

Juan Guillermo Ortega J: A pesar de que extraer el quiste epitelial suele parecer simple, debe hacerse un curetaje cuidadoso y agresivo con espátulas filosas de metal dirigido hacia el borde del lecho estromal, tanto del flap como del lecho, y un poco (1-2 mm) en el epitelio de la córnea no tocada frente al sitio problema (porque es desde allí de donde se genera este epitelio invasor. En los casos donde NO hay compromiso del área pupilar, hago el máximo esfuerzo por no levantar el flap en esa zona por temor a crear más espacio para un eventual nuevo crecimiento del epitelio (en este caso sí que lamentaría haber levantado el flap completo).

Adicionalmente cuando han recidivado (como este caso) y hay componente epitelial y fibrótico, sugiero lavados profusos con esteroides y suturar el flap con Nylon 10-0 de manera radiada para asegurarse un perfecto adosamiento del flap al lecho.
A veces usamos alcohol en esta zona para destruir las células epiteliales, pero existe el riesgo de generar toxicidad en la córnea y provocar edema por lesión del endotelio. En este caso, pudiera pensarse que la toxicidad fuera a la mitomicina. Evidentemente se recuperó la córnea, pero aparece esta zona fibrótica central, que debe estudiarse con OCT y tratarse con esteroides tópicos por un tiempo antes de cualquier procedimiento.

Inicialmente si no hay respuesta médica entraría a tratar de repetir el curetaje y usar esteroides intraestromales como terapia adjunta. No tengo los datos de espesores, pero si todo esto fracasa, consideraría amputar el flap y posteriormente buscar una corrección visual con lente de contacto o incluso lentes fáquicos si el residual lo amerita. Un injerto lamelar automatizado con microqueratomo o incluso con femto sería otra alternativa.

Adicionalmente, quiero añadir para ustedes unas imágenes de un caso mío que ilustran muy bien lo que planteo:

Paciente 56 años astigmatis- mo hipermetrópico alto operado en otro centro. Retoque por hipocorrección seguido de dos limpiezas de entrecara por quistes epiteliales. Consulta por mala visión y se evidencian manchas blancas en la córnea (figuras 6 a 13).

Actualmente el paciente tiene astigmatismo miópico residual bajo. AV CC 20/50. Pendiente definir conducta.

Dr. Manuel Garza:

Considerando las dos op- ciones principales mencionadas, ya sea que la causa sea tóxica o una reactivación de una infección herpética, la base del tratamiento es el uso de antiinflamatorios esteroideos a dosis alta (aceta- to de prednisolona al 1 % cada 4 horas), acompaña- do de un medicamento antiviral que, de acuerdo con el estudio HEDS, podrá ser en ungüento (aciclovir o ganciclovir) o por vía sistémica (aciclovir), no sien- do necesario que se utilicen las dos vías14.

 

Referencias respuestas 1 y 2 – Dr. Manuel Garza

  1. Henry CR, Canto AP, Galor A, Vaddavalli PK, Culbertson WW, Yoo SH.Epithelial ingrowth after LASIK: clinical characteristics, risk fac- tors, and visual outcomes in patients requiring flap lift. J Refract Surg. 2012 Jul;28(7):488-92.
  2. Majmudar PA, Schallhorn SC, Cason JB, Donaldson KE, Kymionis GD, Shtein RM, Verity SM, Farjo AA. Mitomycin-C in cor- neal surface excimer laser ablation techniques: a report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology. 2015 Jun;122(6):1085-952-.
  3. Wu KY, Hong SJ, Huang HT, Lin CP, Chen CW. Toxic effects of mi- tomycin-C on cultured corneal keratocytes and endothelial cells. J Ocul Pharmacol Ther. 1999 Oct;15(5):401-11.
  4. Sihota, R., Sharma, T., and Agarwal, H.C Intraoperative mitomycin C and the corneal endothelium. Acta Ophthalmol. Scand. 76:80- 82, 1998
  5. Adib-Moghaddam S, Soleyman-Jahi S, Tefagh G, Tofighi S, Grentzelos MA, Kymionis GD Comparison of Single-Step Transepithelial Photorefractive Keratectomy With or Without Mitomycin C in Mild to Moderate Myopia. J Refract Surg. 2018 Jun 1;34(6):400-407
  6. Kymionis GD, Diakonis VF, Panagopoulou SI, et al. Mitomycin C aqueous humor concentration after photorefractive keratectomy: an experimental study. Eur J Ophthalmol. 2009;19:738–42.
  7. Song JS, Kim JH, Yang M, Sul D, Kim HM. Mitomycin-C concentra- tion in cornea and aqueous humor and apoptosis in the stroma af- ter topical mitomycin-C application: effects of mitomycin-C appli- cation time and concentration. Cornea. 2007 May;26(4):461-7
  8. Chaudhry P, Prakash G, Agarwal A, Mazhari AI, Kumar DA, Agarwal A, Jacob S.Endothelial cell loss associated with diffuse lamellar ke- ratitis because of laser-assisted in situ keratomileusis. Eye Contact Lens. 2012 Jul;38(4):263-5
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  10. Goto S, Koh S, Toda R, Soma T, Matsushita K, Maeda N, Nishida K. Interface fluid syndrome after laser in situ keratomileusis fo- llowing herpetic keratouveitis. J Cataract Refract Surg. 2013 Aug;39(8):1267-70
  11. Portellinha W, Kuchenbuk M, Nakano K, Oliveira M. Interface fluid and diffuse corneal edema after laser in situ keratomileusis. J Refract Surg. 2001 Mar-Apr;17(2 Suppl):S192-5.
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  13. Barron BA, Gee L, Hauck WW, et al. Herpetic Eye Disease Study. A controlled trial of oral acyclovir for herpes simplex stromal kerati- tis. Ophthalmology. 1994 Dec;101(12):1871-82.
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Queratoplastia hoy y a futuro

posted by adminalaccsa 3 diciembre, 2019 0 comments

Queratoplastia hoy y a futuro


Coordinadora:

Dra. Claudia Blanco – Colombia

Panelistas

Dra. Andrea Córdoba – México
Dr. Alejandro Navas – México
Dr. Arturo Maldonado Junyent – Argentina

1. ¿Recomiendan ustedes siempre realizar triple procedimiento? (extracción de catarata + lente intraocular + queratoplastia, DMEK/DALK/PKP)?

Dra. Andrea Córdoba y Dr.
Alejandro Navas: No siempre. La decisión dependerá de la edad del paciente, el estado del ojo contralateral, el estado del cristalino, las expectativas refractivas del paciente y del tipo de trasplante a realizar.

En primer lugar es fundamental valorar las consecuencias que podría ocasionar para el paciente una recuperación visual más prolongada y la necesidad de ser intervenido más de una vez. Por ejemplo, pacientes de edad avanzada, o con muy mala visión en ambos ojos, consideramos que se benefician de un triple procedimiento. En los demás casos, las intervenciones secuenciales son ideales, ya que permiten un mejor cálculo del lente y, por lo tanto, mejores resultados refractivos.

Otra consideración a tener en cuenta es el estado del cristalino, pues, si se trata de una catarata muy dura con la cual se predice que existirá una pérdida endotelial elevada al realizar una facoemulsificación, consideramos que es prudente realizar un triple procedimiento, evitando así, poner posteriormente en riesgo la funcionalidad del trasplante realizado.

Hablando particularmente de los pacientes que requieren queratoplastia endotelial de la membrana de Descemet (DMEK), es frecuente realizar triple procedimiento incluso en la presencia de cristalino claro, pues se ha demostrado que un gran porcentaje de los pacientes fáquicos que se someten solo a DMEK desarrollan catarata. Sin embargo, para pacientes menores de 45 años que aún cuenten con algún grado de acomodación y que entiendan la posibilidad de desarrollar catarata y de necesitar cirugía adicional en el futuro, es perfectamente viable pensar en hacer solo el DMEK. También es importante considerar que DMEK causa un cambio/shift hipermetrópico de +0.75 D en promedio, el cual es considerable si el paciente está interesado en un lente premium; por lo tanto, en estos casos también sería recomendable realizar primero el DMEK y posteriormente planear la cirugía de catarata.

En todos los demás casos, consideramos que la combinación del DMEK con la facoemulsificación más implante de lente es una buena alternativa.

Dr. Arturo Maldonado Junyent:
Como casi todas las intervenciones quirúrgicas que realizamos, deben ser analizadas en cada paciente en particular. Hay casos en que no hay otra alternativa y se deben realizar las cirugías en un mismo tiempo.

En el caso de DALK/PKP se modifica en la mayoría de los casos la queratometría en un grado importante, por lo cual debemos conocer nuestros resultados a largo plazo si tenemos la intención de hacer el triple procedimiento. Si no, hay que realizarlo de forma secuencial. En los procedimientos con DMEK, al mantener la curvatura intacta de la córnea, no hay inconvenientes en planear un triple procedimiento.

2.¿Cuál es su preferencia al tratar el astigmatismo posoperatorio luego de triple procedimiento (DMEK/DALK/PKP)?
Dra. Andrea Córdoba y Dr. Alejandro Navas: Mientras existan suturas, se realiza un retiro selectivo de las mismas. Cuando ya no quedan suturas, nuestra preferencia depende en gran medida de la magnitud del astigmatismo y del grado de regularidad del mismo. En términos generales, la mayoría de los pacientes alcanzan excelentes agudezas visuales ya sea con gafas o con lentes de contacto; y por lo general son muy bien tolerados.

En caso de mala tolerancia o de que el paciente no desee usar lentes, consideramos que, para astigmatismos bajos (<4 D) y regulares, la cirugía queratorrefractiva es una buena opción de tratamiento.

Por el contrario, si se trata de astigmatismos altos (>4 D) y regulares, que logran una buena agudeza visual con gafas (mejor de 20/40 – 20/50) y cuyo lente intraocular se encuentra en bolsa, se puede considerar el implante de un segundo lente intraocular al sulcus. Otra opción a considerar es la cirugía corneal incisional, ya sea incisiones arqueadas o resección en creciente, según corresponda con el grado de astigmatismo, con las cuales se pueden obtener buenos resultados, aunque en nuestra opinión, menos predecibles.

Dr. Arturo Maldonado Junyent:
En nuestra práctica utilizamos tratamientos fotorrefractivos e incisiones arqueadas para el manejo del astigmatismo posqueratoplastia en la mayoría de los casos. No es fácil, ya que los resultados son mucho menos predecibles en estos pacientes.
En algunos casos puntuales, se pueden corregir con segmentos intracorneales, y en la actualidad, estamos utilizando lentes intraoculares tóricos en pacientes con cataratas.
3.¿Cree usted que es ideal la técnica de femto-queratoplastia en las queratoplastias penetrantes y lamelares anteriores y por qué?
Dra. Andrea Córdoba y Dr. Alejandro Navas: No consideramos que sea necesario para todos los casos, pero sin duda el laser de femtosegundo es una herramienta de gran utilidad para la cirugía de córnea y especialmente en casos complejos puede ayudar en la realización de técnicas que de forma manual seria muy complejo lograr.

Con la queratoplastia penetrante manual en manos entrenadas se logran resultados anatómicos y refractivos supremamente buenos. Con los patrones diseñados por el femtosegundo, en teoría, puede lograrse una mejor coaptación entre la córnea donante y receptora, una rápida cicatrización con la posibilidad de retirar suturas de forma más temprana y menor astigmatismo. Sin embargo, estos son beneficios basados en series de casos, pero no se ha demostrado con ensayos clínicos aleatorizados la superioridad con respecto a la técnica manual en los resultados finales. Por este motivo, para la mayoría de casos que requieren de una queratoplastia penetrante, no se justifica el uso del láser de femtosegundo por el costo que representa.

Sin embargo, en algunos casos complejos, consideramos que es una gran herramienta. Por ejemplo, en casos de queratoglobo se ha descrito éxito con el uso de la técnica “tuck-in”, que permite usar un diámetro de 8.5 mm en la parte anterior y adicionar tejido periférico intralaminar a la córnea periférica para aumentar su grosor y resistencia.

La técnica manual de DALK más utilizada es la técnica de la gran burbuja, con la cual se puede presentar ruptura de la Descemet hasta en un 30 % de los casos. El uso del láser de femtosegundo puede asistir la realización del DALK, pero en caso de usarlo para realizar la totalidad del corte, será un corte predescemético, que podría afectar la transparencia de la interfase y, por lo tanto, los resultados visuales. Cuando se usa solo para la trepanación, tiene el beneficio teórico de ayudar a evitar complicaciones. Creemos que el uso del femtosegundo para asistir la realización del DALK y mejorar su tasa de éxito tiene mucho potencial, sin embargo, faltan aún más estudios que lo corroboren.

Dr. Arturo Maldonado
Junyent: La técnica ideal creo que todavía no existe. De todas formas, el láser de femtosegundo es una gran ayuda para el cirujano de córnea. En el caso de los trasplantes penetrantes, se puede utilizar una diversa cantidad de diferentes cortes, variando la arquitectura de los mismos para aumentar la fortaleza de la cicatrización, disminuir el astigmatismo o reemplazar, en mayor o menor medida, diferentes sectores o capas de la córnea. Esto trae beneficios para nuestros pacientes.

En el caso de los trasplantes lamelares, la utilidad es menor, ya que los cortes en la profundidad y con la córnea plegada, son muy irregulares y nos dan una interfase de muy mala calidad, por lo que la agudeza visual nunca llega a ser aceptable. En nuestro caso, utilizamos una técnica híbrida, en la que realizamos parte del corte con el láser de femtosegundo, sin generar fotodisrupción en los 3, 5 mm centrales, los cuales terminamos de disecar manualmente con la técnica de Peeling off del Dr. Enrique Malbrán.

Luego finalizamos realizando una talla con el excimer láser, lo que le da una calidad muy alta al eje visual y mejora la periferia de la entrecara. La técnica se llama FHELK (Femto Excimer Hibrid Lamellar Keratplasty) y está publicada en el último libro del Prof. Dr. Pablo Chiaradia y también se puede buscar en EyeTube y YouTube.

Los resultados son muy buenos, teniendo en cuenta que es una técnica predescemética y, sobre todo, muy dos excelentes con el DMEK, que segura, ya que la tasa de conversión es despreciable. En algunos casos, realizamos el primer corte con el femtosegundo y luego finalizamos la cirugía con la técnica de la “gran burbuja”, pero esta es más dependiente de la habilidad del cirujano.

4.¿Es el tratamiento del futuro, en disfunción endotelial, el uso de los inhibidores de Rhoquinasa? ¿O considera otra alternativa hacia el futuro?

Dra. Andrea Córdoba y Dr. Ale-
jandro Navas: Los inhibidores de la Rho-quinasa han demostrado ser de gran utilidad en casos de disfunción endotelial por distrofia de Fuchs, especialmente cuando estos casos no están demasiado avanzados y especialmente si cuentan con conteos endoteliales periféricos aceptables. Por lo tanto, consideramos que, en efecto, las técnicas que combinan descemetorrexis sin injerto más uso de Rhoquinasa podrían ser una excelente opción para casos no muy avanzados de Fuchs, y tienen la gran ventaja de no requerir de una córnea donante y eliminar el riesgo de rechazo.

Sin embargo, para otros tipos de disfunción endotelial, como la queratopatía bulosa pseudofáquica, en la cual la afección endotelial es usualmente más generalizada; consideramos que este tipo de técnica no representa una buena opción, a no ser que sea combinada con células endoteliales cultivadas, técnica aún en desarrollo. Por otro lado, pueden obtenerse resulta-
cada vez presenta más avances (injertos preparados y precargados) con el objetivo de que pueda ser realizado por un mayor número de cirujanos.

Dr. Arturo Maldonado Junyent: Creo que es una terapia prometedora, y hay varios trabajos que hablan de disminución en el espesor corneal y mejoría en la agudeza visual. No creo que sea para todos los casos, ya que, ante estadios avanzados de una distrofia o en queratopatías bullosas pseudofáquicas, el trasplante endotelial seguramente nos seguirá dando mejores resultados por ahora, pero hay que ver qué depara el futuro en este tratamiento.

5. ¿Desde el punto de vista inmunológico, hablando del nuevo conocimiento, qué es o será útil en prolongar la vida de los trasplantes?

Dra. Andrea Córdoba y Dr. Alejandro Navas: Uno de los avances que ha generado mayor impacto sobre la sobrevida de los trasplantes es sin duda el relativo a las técnicas laminares que, al disminuir la carga antigénica trasplantada, logran tasas mucho menores de rechazo. A medida que las técnicas existentes y futuras sigan desarrollándose, mayor cantidad de pacientes podrán beneficiarse de ellas y, sin duda, se lograrán so- brevidas mayores.

En cuanto a los medicamentos tópicos, los esteroides hasta el día de hoy siguen siendo el estándar de oro y, por lo tanto, la primera línea, a menos que las condiciones de base del paciente o las complicaciones asocia- das los contraindiquen. Algunos de los llamados “esteroides suaves” son herramientas útiles en pacientes res- pondedores a esteroides; o en caso de no ser posible su uso, los inmu- nomoduladores como la ciclosporina y el tacrolimus son buenas opciones.

Consideramos que un avance que puede generar un impacto supremamente importante sobre la so- brevida de los trasplantes es cuan- do se logre desarrollar una forma realmente efectiva en el tratamiento de la vascularización corneal, pues los tratamientos existentes hasta la fecha aún tienen rendi- mientos cuestionables.

Dr. Arturo Maldonado Junyent: Aunque este no es mi campo, es claro el papel de la inmunidad en la sobrevida de los trasplantes. De hecho, la sobrevida promedio en una queratoplastia penetrante es menor que 20 años, mientras que la de una lamelar es mayor que 45 años. Y esto se debe a que, al ser propias las célu- las endoteliales, el ataque que sufren los trasplantes por la inmunidad de los pacientes es mucho mayor cuan- do el tejido es extraño. Seguramen- te si podemos modular esa agresión, podremos prolongar la sobrevida de los trasplantes.

 

Referencias respuestas Dra. Andrea Córdoba y Dr. Alejandro Navas

Referencias Pregunta 1:

  • Schoenberg ED, Price FW Jr, Miller J, et al. Refractive outcomes of Descemet membrane endotelial keratoplasty triple procedu- res (combined with cataract surgery). J Cataract Refract Surg. 2015;41:1182-9.
  • Chaurasia S, Price FW Jr, Gunderson L, et al. Descemet’s mem- brane endothelial keratoplasty: clinical results of single versus triple procedures (combined with cataract surgery). Ophthalmo- logy. 2014;121:454-8.
  • Burkhart ZN, Feng MT, Price FW Jr, et al. One-year outcomes in eyes remaining phakic after Descemet membrane endothelial keratoplasty. J Cataract Refract Surg. 2014; 40:430-4.Bibliografía Pregunta 2:
  • Fares U, Sarhan AR, Dua HS. Management of post-keratoplasty astigmatism. J Cataract Refract Surg. 2012;38:2029-39.
  • Bayramiar H, Karadag R, Cakici O, et al. Arcuate keratotomy on post-keratoplasty astigmatism is unpredictable and fre- quently needs repeat procedures to increase its success rate. Br J Ophthalmol. 2016;100:757-61.
  • Ho Wang Yin G, Hoffart L. Post-keratoplasty astigmatism ma- nagement by relaxing incisions: a systematic review. Eye Vis (Lond). 2017;4:29.Referencias Pregunta 3:
  • Alió Del Barrio JL, Al-Shymali O, Alió JL. Femtosecond Laser- Assisted Tuck-In Penetrating Keratoplasty for Advanced Kerato- globus With Endothelial Damage. Cornea. 2017;36:1145-1149.
  • Salouti R, Zamani M, Ghoreyshi M, et al. Comparison between manual trephination versus femtosecond laser-assisted deep an- terior lamellar keratoplasty for keratoconus. Br J Ophthalmol. 2019 [Epub ahead of print]
  • Chamberlain WD. Femtosecond laser-assisted deep anterior la- mellar keratoplasty. Curr Opin Ophthalmol. 2019;30:256-263.Referencias Pregunta 4:
  • Okumura N, Kinoshita S, Koizumi N. The Role of Rho Kinase Inhibitors in Corneal Endothelial Dysfunction. Curr Pharm Des. 2017;23:660-666.
  • Kinoshita S, Koizumi N, Ueno M, et al. Injection of Cultured Cells with a ROCK Inhibitor for Bullous Keratopathy. N Engl J Med. 2018;378:995-1003.
  • Macsai MS, Shiloach M. Use of Topical Rho Kinase Inhibitors in the Treatment of Fuchs Dystrophy After Descemet Stripping Only. Cornea. 2019;38:529-534.Referencias Pregunta 5:

• Di Zazzo A, Kheirhah A, Abud TB, et al. Management of high-risk corneal transplantation. Surv Ophthalmol. 2017;62:816-827.

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Cirugía de catarata Premium

posted by adminalaccsa 3 diciembre, 2019 0 comments

Infecciones


Dr. Virgilio Centurion Brasil

Contacto

Dr. Virgilio Centurion centurion@imo.com.br

Se define premio como un bien material o moral recibido por un servicio realizado o por un trabajo ejecutado o por méritos especiales. La cirugía de catarata Premium es un bien recibido por servicios especiales: el paciente recibe el mejor resultado visual y el médico, la compensación por un trabajo extremadamente sofisticado con gran inversión en conocimiento y equipos de tecnología avanzada.

Se ha recorrido un largo camino hasta llegar al actual nivel de resultados que es posible alcanzar en la moderna cirugía del cristalino y esto se debe a varios factores, que presentamos a seguir,

• Un preoperatorio, con medios diagnósticos avanzados, entre los cuales podemos citar la biometría óptica con fórmulas de última generación, cálculo de la toricidad, evaluación de la superficie ocular, tomografía del segmento anterior, aberrometría, entre otros.

• Eneltransquirúrgico,técnicasmenos traumáticas y más refractivas. En el momento de esta publicación, mi técnica preferida es una técnica hibrida, CICAFE – Cirugía de Catarata con Femtosegundo (FLACS, en la literatura anglosajona) donde la facoemulsificación realiza la parte curativa, eliminando la catarata, en cuanto el femto es responsable por la parte refractiva de la técnica, corrigiendo y/o previniendo vicios de refracción. El femtosegundo nos permite realizar una incisión anastigmática triplanar, una capsulotomía perfecta del punto de vista refractivo y ofrece la oportunidad de utilizar menos ultrasonido con la prefractura del núcleo. Por lo tanto, son técnicas complementarias, con la finalidad de conseguir los mejores resultados refractivos y visuales.
Avance importante constituye la utilización del marcador digital para implante de LIO tóricas.

• Un posoperatorio que permite recuperación rápida, segura y estable de la calidad de la visión con utilización tópica de antibiótico, antiinflamatorio hormonal y no hormonal y lubricante.
Indicaciones, el paciente, el candidato a la cirugía

Debemos insistir en el perfil del paciente que busca o tiene indicación para cirugía Premium. Agrupo en tres tipos o categorías:
• Portadores de catarata, relacionada a la edad.
• “Precatarata”, son présbitas con o sin vicios de refracción asociados.
• Ametropíaselevadas.

Estos ojos “no deben” tener comorbilidad que puedan comprometer el resultado final, generalmente individuos con más de 50 años, y la cirugía debe ser bilateral.

Con relación a los pacientes candidatos a cirugía refractiva de la catarata que se quejan de “ametropía incómoda”, con comprometimiento de la calidad de la visión, generalmente son individuos mayores de 50 años cuyo cristalino ha perdido la capacidad de acomodar para cerca y también la capacidad de compensar la aberración esférica positiva de la córnea: la calidad de la visión está comprometida. En la actualidad son conocidos como portadores de “precatarata”.
Desde el punto de vista social, el aumento expresivo de la población añosa (>60 años), de larga longevidad, activa y productiva incluye en el concepto de calidad de vida la corrección de vicios de refracción.
Nuestra experiencia al trabajar con el concepto de cirugía Premium nos llevó a organizar un método que llamamos de los 5C:
C de consulta, que es la clave para 1,
conseguir la adhesión de los pacientes, después de recibir un cuestionario de estilo de vida y orientar sobre el procedimiento vía folleto y explicación objetiva del cirujano.
C2, de cálculo de LIO con método y fórmula Premium, (biómetro óptico + fórmulas de última generación).
C3, de conversión, de procedimiento quirúrgico tradicional con LIO básica, para CICAFE y LIO Premium.
C4, de cirugía refractiva de la catarata.
C5, de celebración, equivale al resultado deseado por el paciente y obtenido por el cirujano.

Este método, al alcance de un oftalmólogo enfocado en trabajo de calidad, crea un círculo virtuoso que se autoalimenta (Ver figura 1).
De una forma resumida, podemos afirmar que la cirugía de catarata Premium nos ofrece resultados animadores nunca antes conseguidos de manera personal, como revelamos a seguir, utilizando la cirugía de catarata con láser de femtosegundo con implante de LIO trifocal, PanOptix®.

Entre mayo de 2016 y mayo de 2019, implantamos 310 LIO trifocales, siendo no tórica en 36.77 % (114 ojos) y tórica en 63.23 % (196 ojos).
El equivalente esférico residual de ±0.50 D fue de 100 % en ambos grupos.

La agudeza visual sin corrección en el grupo no tórica fue: para lejos ≥20/30 en 98.25 %, para intermedia J1 en 96.49 % y para cerca J1 en 99.12 %.

En el grupo de trifocal tórica la AVSC para lejos fue ≥20/30 en 96.43 %, para intermedia J1 en 94.39 % y para cerca J1 en 97.96 %.

En conclusión:
• Lacirugíarefractivadelacataratacon femtosegundo es la manera de conseguir resultados refractivos previsibles y reproducibles en casos de rutina con lentes Premium.
• Podemos corregir todo tipo de condición refractiva asociada o no a la corrección de la visión de cerca.
• En situaciones especiales los resultados son estimulantes.

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Entrevista al Dr. Richard Lindstrom

posted by adminalaccsa 28 noviembre, 2019 0 comments

Entrevista al Dr. Richard Lindstrom


Dr. Richard Lindstrom

EE. UU.

Entrevistadora

Dra. Patricia Sierra EE. UU.

Fundador y médico especialista en cirugía de la clínica Minnesota Eye Consultants, el Dr. Lindstrom es líder de renombre internacional en cirugías de córnea, cataratas, refractiva, glaucoma y asistidas por láser. Es profesor emérito adjunto de Clínica del departamento de Oftalmología de la Universidad de Minnesota y profesor visitante en el Gavin Herbert Eye Institute de la Universidad de California – Irvine. Ha estado en la vanguardia de los cambios más importantes en el área de la oftalmología como reconocido investigador, docente, inventor, escritor, ponente, médico y cirujano ampliamente aclamado.

Después de recibir su licenciatura con honores magna cum laude del College of Liberal Arts de la Universidad de Minnesota, concluye su doctorado en Medicina en 1972. Realiza investigación, residencia y especialización clínica posdoctoral en córnea en la Universidad de Minnesota y en hospitales asociados. Más tarde, amplía su especialización posdoctoral en cirugía de segmento anterior en el Mary Shiels Hospital, en Dallas, y da secuencia a su capacitación con un Heed Fellowship en glaucoma en el Hospital Universitario de Salt Lake City, tras dos años

de ejercer en clínica privada en Dallas, Texas. En 1980 regresa a la Universidad de Minnesota, donde trabaja por diez años como docente del Departamento de Oftalmología, y en los dos últimos años, como profesor titular y catedrático de investigación Harold G. Scheie. Continúa sus actividades académicas y profesionales como profesor emérito adjunto de Medicina, presidente de la Vision Foundation, consejero de la Fundación de la Universidad de Minnesota y director asociado de Lions Gift of Sight (antiguamente Minnesota Lions Eye Bank). Se integra al ejercicio privado de la oftalmología en 1989 y lidera el crecimiento y la expansión de Minnesota Eye Consultants como socio director por 15 años. Actualmente es codirector médico de Precision Lens and Refractec y editor jefe de asuntos médicos de las ediciones estadounidenses e internacionales de Ocular Surgery News, una publicación que llega a un público lector de 82 mil oftalmólogos en todo el mundo.

Ha obtenido más de 40 patentes en Oftalmología y desarrollado inúmeras soluciones para la conservación de córneas, lentes intraoculares e instrumentos que se emplean globalmente en consultorios clínicos. Integra numerosas juntas directivas y suele impartir ponencias alrededor del mundo relativas a cirugías de córnea, cataratas, glaucoma, refractiva y asistidas por láser.

Forma parte del consejo editorial de diversas publicaciones científicas, incluidas JCRS y JRS, y es jefe honorario de redacción de U.S./Chinese Journal of Ophthalmology. Colaboró con la edición de siete libros, publicó más de 350 artículos con revisión científica externa y participó en la elaboración de 60 capítulos de otras publicaciones. La lista de asociaciones profesionales de las cuales participa es extensa.

Vive con su esposa Jaci en las márgenes del lago Minnetonka, en Mineápolis, y tiene dos hijos y cinco nietos.

1.Dra. Patricia Sierra: Algunos afirman que usted puede predecir el futuro de la oftalmología. Otros dicen que lidera el futuro de la oftalmología. ¿Qué les diría a esas personas?

Dr. Richard Lindstrom: Durante 45 años he venido participando de la evolución de la oftalmología en lo que respecta al desarrollo de nuevos productos y de prestación de asistencia al paciente. He ejercido en tiempo integral como académico, jefe del sector de oftalmología de un gran hospital público de la administración de veteranos de Estados Unidos y en dos consultorios privados, uno de ellos el Minnesota Eye Consultants, el cual fundé hace 31 años y donde ejerzo hoy día. He participado en juntas directivas médicas de casi todas las principales empresas estratégicas de nuestro campo. Soy titular de 45 patentes y he invertido y participado en la creación de más de 100 empresas oftálmicas emergentes. A lo largo del camino, fui presidente de cuatro asociaciones de oftalmología importantes, entre ellas ASCRS y ISRS de AAO. Esas experiencias me han brindado el conocimiento básico que me permite antever las principales tendencias relativas a dispositivos y fármacos que utilizamos y cómo prestar la asistencia ocular de mejor calidad. Si bien ejerzo como cirujano en los Estados Unidos, he viajado lo suficiente para entender los retos que enfrentan los oftalmólogos en tan diversos contextos alrededor del mundo. Estoy plenamente de

acuerdo con el famoso dicho de Louis Pasteur: “El azar solo favorece a las mentes preparadas”.

2.Dra. Patricia Sierra: ¿Cuáles han sido los aspectos más gratificantes de su carrera como oftalmólogo?

Dr. Richard Lindstrom: Tuve la suerte de ejercer mi profesión en un consultorio clínico y quirúrgico de mucha afluencia en las áreas de mi subespecialización de córnea y enfermedades externas, cataratas complejas, cirugía refractiva de córnea, cataratas y glaucoma. Brindar asistencia al paciente es muy gratificante para mí. También he sido afortunado por ejercer la oftalmología en ambientes académicos universitarios y de consultorios privados, lo que me permitió participar de investigaciones y ayudar a crear nuevos productos. Además, gracias a esta mentalidad académica, me fue posible publicar muchísimos artículos evaluados por científicos externos y escribir para periódicos de oftalmología, como Ocular Surgery News, del cual fui editor global de asuntos médicos por más de 30 años. Sin embargo, lo más gratificante fue enseñar a mis colegas, en Estados Unidos y en otros países, especialmente a más de 80 becarios de posdoctorado en segmento anterior de quienes fui tutor en los últimos 40 años. Lo que más me enorgullece son los becarios de posdoctorado en cuya capacitación participé y me alegra muchísimo de ver sus extraordinarias aportaciones a nuestro campo profesional.

3.Dra. Patricia Sierra: ¿Qué piensa de los LIO ajustables y de la cirugía refractiva corneal con corrección del índice de refracción inducido por láser (laser-induced refractive index change, LIRIC)?

Dr. Richard Lindstrom: Estoy muy entusiasmado con las LIO ajustables RxSight cuya versión aprobada más recientemente por la FDA está siendo lanzada ahora en los Estados Unidos. El implante de LIO monofocal es una modalidad importante en nuestro consultorio y alrededor del mundo. Veo el LIO ajustable como un factor que perfeccionará nuestra capacidad de realizar una monovisión personalizada con canal premium y brindar a nuestros pacientes exactamente el resultado refractivo que desean. La corrección del índice de refracción con láser es algo extraordinario y nos promete la capacidad de modificar el poder refractivo no apenas de cualquier LIO ya implantado, sino también de la córnea, el cristalino natural y hasta de lentes de contacto y gafas. El alcance de esta tecnología es amplio y podría ser disruptivo de manera positiva.

4. Dra. Patricia Sierra: Si tuviese que someterse a una cirugía de cataratas en este momento, ¿qué tipo de LIO escogería?

Dr. Richard Lindstrom: Estoy esperando un LIO ajustable y adaptable con dos o más dioptrías de amplitud de acomodación. Creo que

estarán disponibles antes de que tenga que operarme. Si no, usaría un LIO monofocal asférico ajustable con ambos ojos ajustados en plano, ya que uso más la visión a distancia en el consultorio y cuando practico deportes, tengo gran motivación para lograr la mejor calidad de visión posible y me adapto bien con gafas progresivas en el trabajo, en casa y durante mis pasatiempos y actividades deportivas.

5.Dra. Patricia Sierra: ¿Qué consejo les daría a los jóvenes oftalmólogos que están comenzando su carrera?

Dr. Richard Lindstrom: En primer lugar, decirles que son afortunados porque comienzan su carrera en la mejor de las especializaciones médicas. Según una encuesta de Gallup, la mayoría de los pacientes valoran su visión más que su propia vida. Tienen todo para poder hacer un bien inmenso a muchos que necesitan y serán recompensados personal, financiera y profesionalmente por así hacerlo. Desafíos y adversidades siempre existieron y continuarán existiendo. Lo único constante en la vida es el cambio. Acepten el cambio y los desafíos que conlleva, supérenlos con la mente preparada, adopten una ética profesional sólida, gran integridad y perseverancia. Los pacientes deben estar siempre en primer lugar… después de la familia y de la salud y bienestar de cada uno. Sepan que están emprendiendo una gran aventura que, si es llevada a cabo sabiamente y con entusiasmo, les brindará grandes alegrías. Atiendan y bríndense a los demás libre y plenamente, pues, como dice el refrán : “Cuanto más se da, más se recibe”.

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Manejo de la catarata subluxada

posted by adminalaccsa 28 noviembre, 2019 0 comments

Manejo de la catarata subluxada


Dr. Randall Ulate Piedra – México

El manejo de cristalino subluxado es una de las situaciones más complejas, desafiantes y gratificantes con que suele enfrentarse el cirujano de segmento anterior. Hasta hace pocos años, el tratamiento de esta patología se solía limitar a la cirugía de extracción intracapsular del cristalino. Actualmente la disponibilidad de técnicas quirúrgicas y dispositivos innovadores nos han dado la habilidad de brindar un mejor manejo y resultado a los pacientes con cataratas asociadas a compromiso zonular.

Mencionaremos diez tips que consideramos importantes para alcanzar el éxito en el tratamiento de estos casos.

1.Identificar la causa: Es muy importante clasificar si se trata de un cristalino subluxado de origen en patologías congénitas y del desarrollo (síndrome de Marfán, por ejemplo), adquirida (traumático, pseudoexfoliación). Las patologías asociadas a daño zonular progresivo deben manejarse más agresivamente para evitar pseudofacodonesis posquirúrgica y subluxación del lente intraocular.

2. Determinar el grado de subluxación: En la evaluación en midriasis podemos dividir estos cristalinos con pobre soporte zonular en tres grados:

1. Leve: el borde del cristalino cubre menos del 25 % del área de la pupila.

2. Moderada: el borde del cristalino cubre entre 25 % y 50 % del área de la pupila.

3. Severa: el borde del cristalino cubre más del 50 % del área de la pupila.

3. Evaluar la estabilidad zonular: Se infiere con el grado de facodonesis y evaluando la forma del borde subluxado del cristalino. En diferentes patologías el compromiso zonular es diferente, pudiendo tenerse defectos localizados y focales (trauma, síndrome de Marfán) o debilidad difusa (pseudoexfoliación). También se utiliza como parámetro de inestabilidad la pérdida de zónula en horas de reloj, clasificando como leve menos de 3 horas de pérdida zonular, moderada entre 3 y 6 horas y severa la ausencia de más de 6 horas del reloj de la zónula.

Tanto la facodonesis muy marcada, como el aplanamiento en el borde del cristalino y los casos con ausencia zonular moderada y severa nos deben preparar a enfrentarnos a un cristalino con fibras zonulares remanentes con poca fuerza y mucha inestabilidad. Esto le permite al cirujano anticipar el uso de retractores de cápsula y posteriormente dispositivos para fijar la bolsa del cristalino a la esclera (Figura 1).

4. Estar preparado en el quirófano con todo lo necesario para solucionar un caso complejo y que potencialmente presentaría complicaciones serias en el transoperatorio. Es conveniente tener la capacidad de realizar vitrectomía anterior por pars plana, tener acceso a retractores que permitan fijar la cápsula, anillos de tensión capsular, segmentos para fijación escleral, lentes intraoculares para fijación en caso de pérdida de la cápsula.

5. Para poder culminar con éxito la capsulorrexis debe ser completa y debemos preservar la bolsa capsular. Uno de los pasos más complejos de la cirugía del cristalino subluxado es precisamente la capsulorrexis. A continuación, algunas recomendaciones para evitar problemas.

Teñir la cápsula con azul tripano, lo que permite no sólo una mejor visualización, sino que agrega una reducción en la elasticidad de la cápsula anterior. Es recomendable te-

ñir bajo un colchón de viscoelástico, para evitar la migración del tinte hacia la cavidad vítrea a través del defecto zonular, lo cual nos reduciría el reflejo rojo y haría el procedimiento más difícil.

La capsulorrexis es recomendable realizarla bajo viscoelástico cohesivo y es mejor iniciar con un cistótomo, no con la pinza, para disminuir la tensión en la zónula. Además, la apertura de la cápsula anterior en estos casos es mucho más complicada y suele encontrase cápsulas muy elásticas en jóvenes o fibrosas en traumas antiguos. Si la apertura de la cápsula resulta muy difícil incluso con el cistótomo, podemos utilizar dos agujas de 30G como “espadas cruzadas” para romper la cápsula anterior y tener un punto de inicio desde el cual continuar con la pinza de capsulorrexis. Durante la apertura circular de la cápsula anterior, en casos de gran inestabili-

dad zonular, suele requerirse el uso de pinzas de microcirugía y/o ganchos de fijación para poder sostener la cápsula y completar la rexis.

El tamaño de la capsulotomía debe ser grande, especialmente si nos enfrentamos a cataratas duras. Cuanto mayor la rexis, menos complicada será la extracción de los fragmentos de núcleo del saco capsular. Sin embargo, debe respetarse un espacio de al menos dos milímetros entre el borde de la capsulorrexis y el ecuador.

Si la cápsula anterior es muy fibrosa, inestable o se complica desplazándose la apertura muy periféricamente, el uso de tijeras microquirúrgicas es de gran utilidad para lograr completar este paso fundamental y tener éxito en estos casos complicados (Figura 2).

6. Estabilizar la bolsa capsular: En casos leves, de menos de 3 horas de pérdida zonular, generalmente se

puede realizar la facoemulsificación sin requerir dispositivos para fijar el saco capsular. Para pérdidas mayores de la zónula es recomendable sostener la bolsa durante la cirugía. Esto lo podemos conseguir con retractores de iris, aunque suele ser más estable la fijación mediante ganchos especiales diseñados para este propósito, especialmente porque estos sostienen la bolsa por el ecuador y no por el borde de la capsulorrexis, reduciendo el riesgo de desgarros en la cápsula anterior. Está descrito el uso de segmentos de Ahmed para estabilizar la cápsula previo a la facoemulsificación; sin embargo, en nuestra experiencia, esto resulta bastante complicado y genera una dificultad más a cirugías ya de por sí retadoras.

El uso temprano de anillos de tensión capsular (CTR) agrega bastante estabilidad a las bolsas muy sueltas, especialmente cuando faltan más de 6 horas de zónula, y se vuelve muchas veces obligatorio para poder llevar adelante estos casos. No obstante, esto puede luego dificultar un poco la aspiración de la corteza más avanzada en el procedimiento. Usualmente preferimos diferir el uso de los anillos de tensión capsular hasta etapas finales de la cirugía, antes de inyectar el lente intraocular. Sin embargo, si la situación lo amerita, lo hemos de implantar justo después de completada la capsulorrexis, lo importante es siempre dar la estabilidad necesaria al saco para poder completar la facoemulsificación y aspiración sin contratiempos (Figura 3).

7. La hidrodisección, viscodisección e hidrodelaminación son fundamentales en estos casos para disminuir la tracción sobre las zónulas remanentes durante la facoemulsificación.

Figura 4. La imagen muestra la estabilización de la bolsa con los ganchos y la inyección de viscoelástico rellenándola antes de sacar la punta de I/A.

8.La facoemulsificación se recomienda con parámetros de “slow motion phaco” tratando de reducir los movimientos de desplazamiento anterior y posterior del cristalino, y evitar el prolapso de vítreo hacia el segmento anterior. Durante este paso, es muy útil la inyección repetida de viscoelástico dispersivo, que también puede ayudar a evitar la salida de vítreo y protegerá el endotelio del trauma por el ultrasonido. Es muy importante que antes de sacar las puntas de faco y de I/A de la cámara anterior, se llene esta con viscoelástico para evitar su colapso que podría permitir la salida de vítreo y hasta la pérdida de la bolsa capsular. Para aspirar los restos corticales se debe también mantener parámetros bajos y puede ser necesario realizar viscoaspiración si se ob-

serva mucha inestabilidad capsular (Figura 4).

9. En caso de evidencia de vítreo en el segmento anterior, este debe removerse completamente antes de proseguir con la facoemulsificación, para evitar la tracción retiniana y permitir la remoción de los fragmentos del cristalino. El abordaje por pars plana y el uso de trocares para vitrectomía facilitan muchísimo la vitrectomía, lo mismo que el uso de triamcinolona para teñir el vítreo. Una vez limpio el segmento anterior

de vítreo, se aplica la inyección de viscoelástico dispersivo a través del trocar formando un colchón por debajo del cristalino. Esto permite continuar con la cirugía más fácilmente, pues estabiliza aún más el cristalino y evita temporalmente el prolapso del vítreo hacia adelante nuevamente.

10. Uso de dispositivos de fijación permanente de la cápsula y lentes intraoculares. Como mencionamos previamente, en estos casos debemos colocar un anillo de tensión capsular para brindar estabilidad al saco. Cuando la diálisis zonular es pequeña, un

CTR simple suele ser suficiente. En casos con pérdida zonular moderada o severa, generalmente se requerirá un dispositivo especial para fijar la cápsula a la esclera. Se puede usar la combinación de un CTR y un segmento de fijación como el de Ahmed, lo cual técnicamente es menos complejo que la opción de colocar un CTR de Cionni. El anillo de Cionni permite una mejor fijación en casos en que la debilidad zonular es mayor. Además, el doble permite fijar en 2 puntos diferentes aumentando la estabilidad de la bolsa capsular. Recientemente tenemos la opción del CTR de Malyugin/Cionni que se inyecta y fija de forma más simple y permite una adecuada fijación y estabilización de la bolsa capsular. Estos dispositivos los podemos fijar a esclera con suturas no absorbibles, y nuestra preferencia es el uso de polipropileno 9-0 o politetrafluoroetileno 8-0 (Gore-Tex® CV-8).

Si logramos completar la cirugía sin complicaciones y manteniendo un saco estable, en teoría podríamos colocar cualquier tipo de lente intraocular, incluidos LIO multifocales y tóricos. Sin embargo, nuestra recomendación es utilizar lentes monofocales, e utilizar idealmente lentes esféricos y de 3 piezas, que permitan solucionar complicaciones posoperatorias de manera menos compleja. El lente intraocular debe colocarse endocapsular, no en el sulcus, a no ser que este se fije de alguna manera, pues es muy probable que el LIO migre a través del defecto zonular, pudiendo luxarse a la cavidad vítrea (Figura 5).

Si completamos la extracción del cristalino, pero se considera que no será posible estabilizar la misma, se puede corregir la

afaquia con un LIO de cámara anterior de soporte angular –opción que ha caído en desuso–, un lente de fijación iridiana (Artisan o Artiflex), un lente de 3 piezas de cámara posterior para fijación a iris, o esclera.

Es importante recordar que para casos de cataratas con pérdida zonular casi completa, en los que no será posible estabilizar la cápsula para completar la facoemulsificación, y especialmente cuando se trata de cristalinos de una dureza extrema, el uso de la extracción intracapsular y vitrectomía anterior siempre es una buena opción; y en el mismo tiempo podríamos realizar el implante del LIO y su fijación escleral. La técnica de fijación intraescleral de las hápticas (Yamane) permite de forma simple completar estos casos, pero esto es otro tema.

Bibliografía:

Nelson LB, Maumenee IH. Ectopia lentis. Surv Ophthalmol. 1982; 27:143-160

Blecher MH, Kirk MR. Surgical strategies for the management of zonular compromise. Curr Opin Ophthalmol 2008; 19:31-33

Ahmed II, Cionni RJ, Kranemann C, Crandall AS. Optimal timing of capsular tension ring implantation: Miyake-Apple video analysis. J Cataract Refract Surg 2005; 31:1809-1813

Burk SE, Da Mata AP, Snyder ME, Schneider S, Osher RH, Cionni RJ. Visualizing vitreous using Kenalog suspension. J Cataract Refract Surg 2003; 29:645-651

Hoffman RS, Fine IH, Packer M. Primary anterior chamber intraocular lens for the treatment of severe crystalline lens subluxation. J Cataract Refract Surg 2009; 35:1821-1825

Hoffman RS, Snyder ME, Devgan U, et al. Management of the subluxated crystalline lens. J Cataract Refract Surg 2013; 39:1904-1915

Multifocalidad y aberraciones ópticas


Dr. Obniel Pérez Padrón
República Dominicana

Dr. Arnaldo Espaillat
República Dominicana

Introducción

Con el decurso del tiempo, la cirugía de catarata ha pasado a ser un procedimiento refractivo con pacientes cada vez más exigentes en busca de una excelente calidad en la visión lejana, intermedia y cercana. Una de las medidas factibles actuales para lograr esto es el implante de lentes intraoculares (LIO) multifocales. Para obtener estos resultados el cirujano refractivo debe primero seleccionar el paciente adecuado, y mediante el entendimiento del sistema óptico y las aberraciones que este aporta, intentar corregir o compensarlas para lograr un resultado satisfactorio.1

El ojo como instrumento óptico proyecta escenas visuales en la retina que presentan múltiples imperfecciones en todo el trayecto de la luz. Las llamadas aberraciones de bajo orden, tales como el defocus (miopía e hipermetropía) y el astigmatismo, son las que afectan más importantemente la calidad de la imagen en la retina; estas se pueden corregir con ayudas ópticas (gafas). Sin embargo, existen otras aberraciones monocromáticas adicionales que normalmente no se miden ni se corrigen en la clínica, cuyo conjunto era llamado “astigmatismo irregular”. Estas son las aberraciones de alto orden.2

Además de estas aberraciones monocromáticas existen otros factores que degradan la calidad de la imagen retiniana tales como las aberraciones cromáticas cuya medición o corrección aún no es viable en la práctica clínica actual, aunque existen lentes intraoculares que intentan reducirlas al momento de la cirugía. Además de la aberración cromática, la dispersión y la difracción son propias de cualquier sistema óptico e imposibles de eliminar.

Los aberrómetros se han diseñado para el estudio en la clínica de las alteraciones del frente de onda causadas por las aberraciones. Para estudiar estas aberraciones se emplea el análisis del frente de onda. Este implica la proyección al interior del ojo de finos haces de rayos infrarrojos que son reflectados desde el fondo de ojo y captados con un sensor especular siendo posteriormente sometidos a análisis computarizados (figura 1). Matemáticamente, la información obtenida puede ser analizada de diversos modos (fórmulas de Seydel, Fourier y la más utilizada actualmente, llamada polinomios ortogonales de Zernike, diseñados por el físico holandés Frits Zernike, Premio Nobel de Física de 1953). La denominada pirámide de Thibos, representa los distintos órdenes de estas aberraciones según el análisis de Zernike y su clasificación (figura 2).3

El peso de estas aberraciones en la calidad de la visión es mayor en aquellas localizadas alrededor del eje medial de la pirámide y menor en aquellas periféricas. Esta información es útil para entender el sistema óptico y la calidad de la visión, así como para explicar los síntomas visuales de los pacientes.

Cada aberración puede ser de valor positivo o negativo e induce alteraciones en la calidad de la imagen. La magnitud de estas aberraciones se expresa como un error cuadrático me-

dio (RMS), que es la desviación del frente de onda promediada en todo frente de onda. Cuanto mayor es el valor RMS, mayor es la aberración general para un determinado ojo. La mayoría de los pacientes tienen valores RMS totales inferiores a 0.3 μm. La mayoría de los coeficientes de Zernike de alto orden tienen valores medios cercanos a cero.

Empleando estos polinomios se pueden individualizar las diversas aberraciones:

Aberraciones de bajo orden:

Lasdeordenceroyordenuno no son de utilidad clínica (Pistón y Prisma).
Las de segundo orden son las que tienen mayor peso en la visión:
»  Desenfoque esférico (Z20): miopía o hipermetropía
»  Astigmatismo oblicuo (Z2 -2)
»  Astigmatismo horizontal o ver-

tical (Z2 2)

◊ La sumatoria de estos astigmatismos va a representar el astigmatismo refractivo del paciente.

Aberraciones de alto orden (HOA):

• Tercerorden:

»  Coma vertical (Z3 -1) y horizontal (Z3 1)
»  Trifolio oblicuo (Z3 -3) y horizontal (Z3 3)

• Cuarto orden:

◊ Cuadrifolio oblicuo (Z4 -4)

◊ Astigmatismo oblicuo de segundo orden (Z4 -2)

◊ Astigmatismo vertical u horizontal de segundo orden (Z4 2)

◊ Cuadrifolio (Z4 4)

◊ Aberración esférica (Z4 0)

Las aberraciones se pueden seguir midiendo en órdenes más elevados, pero el impacto en la calidad visual de estas aberraciones de quinto orden o mayores es mucho menor.

Impacto de las aberraciones ópticas de alto orden en la calidad de visión

Si bien las aberraciones de bajo orden (miopía, hipermetropía y astigmatismo regular) tienen un mayor impacto en la visión, las aberraciones de alto orden también juegan un papel importante, sobre todo en pacientes candidatos a lentes multifocales. Los coeficientes de Zernike que más afectan la calidad visual son coma, aberración esférica y trefoil.

La aberración esférica se genera debido al diferente ángulo de incidencia de los rayos paralelos con respecto a la superficie del lente en la región paracentral y la periférica, llevando entonces a una mayor refracción de los rayos periféricos, con respecto a los paracentrales. En todo lente esférico, los rayos paracentrales se enfocan por detrás de los periféricos, y esto se llama aberración esférica positiva. En los lentes asféricos, dependiendo de si tienden a ser prolatos u oblatos, varía la magnitud de esta aberración. La prolaticidad tiende a disminuir la aberración esférica positiva (siendo este el caso de la córnea humana normal cuya forma es prolata y no esférica). Si se tiende a in-

ducir la oblaticidad (como en una córnea aplanada centralmente por una cirugía refractiva láser para corregir un defecto miópico) la aberración esférica positiva se incrementará. Por el contrario, si un lente asférico tiene mucha prolaticidad, disminuye la aberración esférica positiva y, si la prolaticidad es extrema, puede ocurrir inclusive que los rayos centrales lleguen a enfocarse antes de los periféricos, constituyendo una aberración esférica negativa. Esto sucede en los casos de cirugía corneal refractiva láser para corregir hipermetropía, en donde se aplana la cornea periférica. Esta aberración generalmente reduce el contraste de la imagen retiniana y afecta la calidad visual, especialmente bajo condiciones mesópicas. La aberración esférica es la única aberración de alto orden corregible actualmente en la cirugía de catarata mediante diferentes tipos de lentes intraoculares (Figura 3).4

Los comas (o aberración comática) se deben a descentramientos del sistema óptico y se expresan como una variación en la magnificación en diferentes áreas de la entrada de la pupila, llevando a la aparición de una especie de “cola de cometa” a los puntos de luz. Impactan importantemente la visión. Se ve en córneas ectásicas, tratamientos ablativos descentrados, LIO inclinados o fuera de posición. Producen imágenes dobles, halos y deslumbramientos. Además, afecta el contorno y las esquinas de los objetos. A mayor poder queratométrico de la córnea, mayor será la aberración coma.

El trifolio (en inglés trefoil = trébol) también es conocido como astigmatismo triangular, ya que tiene tres ejes. Producen disminución de la calidad de la visión, halos y deslumbramientos (Figura 3).

Estas aberraciones del frente de onda dependen altamente del tamaño de la pupila y aumentan su valor y, por ende, su impacto visual a medida que la pupi-

Figura 3: Aberración esférica según asfericidad corneal. Tomado de Geometría de la Córnea. www.gatinel.com

la se dilata. Las aberraciones de alto orden también aumentan con la edad, aunque se cree que el efecto clínico se contrarresta con el aumento de la miosis proveniente con la edad. Aunque las aberraciones de bajo orden disminuyen después de una cirugía con propósitos refractivos, si no se toma en cuenta estas aberraciones más silentes y menos llamativas, la calidad de la visión posquirúrgica puede estar en detrimento.

Valores normales de aberraciones oculares totales de alto orden

En un estudio realizado en India se incluyeron 412 ojos (edad promedio de los pacientes 23 años) con defectos refractivos, con agudeza visual mejor corregida 20/20, con pupila natural mayor de 6.0 mm, se determinaron las aberraciones de alto orden con el aberrómetro tipo Hartmann-Shack, el Zywave. El promedio ± desv. estand. de la media cuadrática de las aberraciones de alto orden totales para 6 mm fue de 0.36 ± 0.26 micras.5

Ellos realizaron una tabla comparativa con otros estudios donde también estudiaban los valores normales de las demás aberraciones de alto orden. (Tabla 1):

Lentes intraoculares multifocales

El éxito de las cirugías de cataratas y facorrefractivas para proveer pseudoacomodación está determinado por la ganancia de visión lejana, intermedia y cercana, lo que se traduce en mayor independencia de gafas. Con las técnicas modernas, los fabricantes no solo se preocupan por los focos lejanos y cercanos, sino que también buscan optimizar la calidad de la imagen construyendo lentes intraoculares con superficies más complejas. Los efectos no deseados, como el aumento de los errores de frente de onda, la disminución de la sensibilidad al contraste y la percepción del deslumbramiento y los halos se han reportado con prácticamente todos los modelos de LIO multifocales (bifocales y trifocales). También en los LIO de foco extendido (EDOF, por sus siglas en inglés) se han reportado percepción de deslumbramiento y halos en la visión nocturna.16, 17

Idealmente, las LIO multifocales proporcionarían excelente agudeza visual a distancia y cercana sin comprometer las características inherentes de la función visual normal. El índice de dispersión luminosa intraocular y las aberraciones ópticas de alto orden, provocadas por la óptica refractiva o difractiva, puede conducir a una mala calidad de imagen en la retina. Aun en una cornea perfecta, el contraste de la imagen y, por ende, la calidad de la misma es reducida en cierto grado (Figura 5).6

Los LIO multifocales poseen mayor cantidad de efectos ópticos indeseables que los monofocales, aunque producen multifocalidad. Este intercambio o negociación de una menor calidad visual a cambio de una menor dependencia de gafas debe ser exhaustivamente discutida con el paciente antes de la cirugía.8

Corrección de las aberraciones ópticas con lentes multifocales

El adecuado resultado refractivo en un paciente con implante de LIO multifocal, luego de haber sido seleccionado adecuadamente, se logra corrigiendo las aberraciones. Como fue mencionado anteriormente, las aberraciones más importantes a corregir son las de bajo orden. Esto se logra con un adecuado cálculo del poder dióptrico del lente intraocular, utilizando fórmulas de última generación para la corrección del defecto esférico y, además, corrigiendo el astigmatismo corneal con los distintos métodos existentes (LIO tóricos, incisiones limbares relajantes, etc.). Una vez cubierta esta etapa, se debe plantear la posible corrección de las aberraciones de bajo orden. Actualmente la única aberración de bajo orden corregible es la aberración esférica.

Debido a que no podemos corregir las demás aberraciones, es imperante entonces seleccionar un paciente que naturalmente posea bajas aberraciones de alto orden para lograr un resultado óptimo.

Corrección de aberración esférica

Los lentes intraoculares pueden inducir una aberración esférica positiva, ser neutros o inducir una aberración esférica negativa. Aquellos que inducen aberración esférica positiva son llamados esféricos; estos reducen la calidad de imagen en la retina en la mayoría de los pacientes en condiciones mesópicas, aunque por la naturaleza de su óptica produce mayor profundidad de foco. Solamente están indicados en pacientes con córneas hiperprolatas (pos-LASIK hipermetrópico). Entre los lentes con aberración

Figura 5: Clasificación funcional de los LIOs multifocales. Cedida por el Dr. Joaquín Fernández de España.

esférica positiva tenemos el SA60AT de Alcon con una aberración esférica de +0.14 +/0.09 μm y el lente Sensar de AMO.4

Los lentes que inducen aberración esférica negativa son llamados asféricos. Actualmente son los más utilizados, tanto en los LIO monofocales como multifocales y se desarrollaron con el objetivo de reducir los fenómenos visuales no deseados para proveer un mejor rendimiento del LIO mejorando la calidad de la imagen7. Los LIO asféricos dan mejor sensibilidad al contraste en condiciones mesópicas cuando corrigen la aberración esférica positiva de la córnea, pero generan menor profundidad de foco que los lentes esféricos (Figura 6). Adicionalmente requieren de un mejor centrado, pues un descentramiento de la óptica del lente induce otras aberraciones como el coma. El desempeño del lente es dependiente de la pupila y su4función se deteriora en condiciones mesópicas.

Estudios arrojan que los lentes intraoculares multifocales esféricos y asféricos proveen similares agudezas visuales en visión lejana y próxima, sin embargo, aquellos pacientes en los cuales se le implantó un LIO multifocal asférico tuvieron menos aberración esférica y menos aberraciones de alto orden comparados con los multifocales esféricos,

lo que se traduce en una calidad

de visión superior.7

En pacientes que deseen LIO multifocales, con córneas especiales o con cirugía refractiva previa, la aberración esférica toma mayor importancia. Se sabe que los LIO multifocales distribuyen la luz en varios focos, perdiendo siempre un porcentaje de la transmisión de la luz que puede variar entre un 8 y un 20% de luz. Todos estos lentes presentan una pérdida del contraste en las diferentes distancias 4, por ello no se debe implantar LIO multifocales en casos de córneas con aberraciones de alto orden elevadas como en los casos de cirugía refractiva corneal previa, además del hecho de que son casos de más difícil cálculo del poder del LIO.

¿Qué tanta aberración de alto orden es permitida para implantar un LIO multifocal?

No existe un consenso universal que ayude a determinar qué grado de aberración corneal de alto orden es demasiada para decidir implantar un LIO multifocal, sin embargo, mu-

chos cirujanos han creado valores de corte teóricos que aplican de manera rutinaria en su práctica clínica. Algunos doctores han creado un valor de corte numérico de HOA basado en el diámetro pupilar en conjunto con el HOA. Uno de estos doctores explica que, a 4 mm de diámetro pupilar, 0.3 μm of HOA es similar al desenfoque producido por 0.5 dioptrías de esfera. Este error esférico luego de una cirugía de catarata con propósito refractivo es clínicamente significativo, por lo que valores de HOA mayores de 0.3 μm debe despertar alertas en el cirujano.6

Como la plataforma asférica es la más elegida para los LIO multifocales, es necesario prestar atención a la aberración esférica del paciente. Muchos LIO multifocales utilizan su forma asférica para reducir la aberración esférica. Generalmente la aberración esférica corneal es de +0.27 μm a 6 mm de diámetro pupilar, por lo que un LIO asférico que porta -0.2 o -0.27 de aberración esférica compensa esto, logrando una buena calidad de visión. Existen casos en los cuales la aberración esférica es negativa, población en la cual no se recomienda implantar un LIO multifocal asférico, más bien un esférico. Es por esto que algunos cirujanos toman como punto de corte un valor de 0.1 μm RMS o mayor de aberración esférica para elegir un implante de un LIO multifocal asférico. Si es menor de 0.1 μm RMS, es preferible utilizar un LIO esférico.6

Otras aberraciones de alto orden, como el coma corneal, positivo o negativo, vertical u horizontal, es indicativo de aumento de síntomas visuales desagradables e intolerancia a LIO multifocales, cuando alcanza valores de 0.32 μm o mayores.9

El coma elevado representa un factor determinante en los pacientes insatisfechos luego de una cirugía con un lente multifocal. Autores como Mogamed G. Aly, MD, FRCS, sugiere un punto de corte de Coma <0.25 μm para considerar un LIO multifocal. Pacientes con aberraciones comáticas mayores de 0.33 pueden sufrir síntomas disfotópsicos intolerables, e incluso necesitar un recambio de lente. Estudios que correlacionan las aberraciones de alto orden con síntomas disfotópsicos e insatisfacción en pacientes con LIO multifocal sugieren una relación positiva significativa entre la magnitud del coma y el grado de insatisfacción luego de la cirugía.10

Un estudio realizado en 2012 muestra que pacientes con 0.12 μm de quatrefoil horizontal han tenido problemas para tolerar la multifocalidad, mientras aquellos con valores menores de 0.07 μm podían tolerarlo. En esta misma investigación se encontró que los pacientes insatisfechos con sus LIO multifocales, el valor total de RMS de la tercera y cuarta generación de HOA fue de 0.23 o mayor. Pacientes con estos valores menores de 0.18 fueron más tolerantes a la multifocalidad.9

Las aberraciones de alto orden también tienen impacto en la percepción de fenómenos disfotópsicos en pacientes con LIO multifocales. Estudios demostraron una correlación directa entre el área del halo con el RMS del HOA corneal. Esto sugiere el impacto existente de las aberraciones corneales en la percepción de disfotopsias positivas.11

En cuanto a la aberración cromática y su impacto en la visión es importante anotar aquí que las innumerables longitudes de onda

de un mundo multicolor ocupan diferentes lugares de enfoque en el grosor de la retina. Es así como las longitudes de onda corta en el espectro de los azules se enfocan en la parte anterior de la retina, las longitudes de onda media del espectro del amarillo y naranja se enfocan en la parte media de la retina y, por último, las longitudes de onda larga que corresponden a la gama de colores en el espectro del rojo se enfocan en la parte más posterior de la retina. Las aberraciones y RMS tienden a incrementarse en la medida en que la longitud de onda también aumenta.

Existen LIO de rango de visión extendida (EDOF), cuyo diseño combinado refractivo/difractivo provee profundidad de foco mientras compensa la aberración cromática y la esférica para mejor sensibilidad al contraste. Esta compensación cromática es prácticamente completa en visión lejana y muy relevante en el foco intermedio. Este hecho, acompañado con el diseño asférico del lente, contribuye a la percepción de imágenes más nítidas y mejor rendimiento del lente.12

Los lentes EDOF están demostrando ser una buena elección para pacientes operados de cirugía córneo-refractiva miópica previa, pues ayudan a corregir la aberración esférica positiva, mejoran la aberración cromática, prácticamente no pierden transmisión de luz hacia la retina y son más tolerantes a defectos refractivos residuales. 18

Desde el punto de vista de las aberraciones ópticas, nuestros criterios personales para selección de LIO multifocal en el Instituto

Espaillat Cabral son tomados del OPD scan III (Nidek). Se califica para implantar un LIO multifocal si la pupila mesópica es <6.0 mm, ángulo Kappa <0.55 para lentes trifocales y <0.7 para LIO EDOF (Symfony). Además, debe presentar aberraciones corneales totales de alto orden de RMS <0.5 μm, aberración esférica <0.4 μm, Coma <0.4 μm, trefoil <0.3 μm.

Aberraciones ópticas como medida de calidad visual

Además de la agudeza visual, se han utilizado para evaluar la calidad óptica después de la cirugía de cataratas la sensibilidad al contraste, la función de transferencia de modulación (MTF), la función de dispersión puntual (PSF), el índice de dispersión luminosa (OSI) y las aberraciones oculares. Estudios sugieren que ni los valores de la agudeza visual ni de las aberraciones oculares por sí solos arrojan valores que demuestran la calidad óptica real. En una investigación donde comparaban lentes bifocales asféricos (SN6AD1) comparada con lentes monofocales asféricos, las aberraciones oculares arrojaron valores similares en ambos grupos. Sin embargo, se encontraron valores significativamente más altos del índice de dispersión luminosa (OSI) y valores más bajos de corte MTF, ratio de Steel y sensibilidad al contraste en el grupo de LIO bifocal.13

Otros estudios demuestran correlación negativa importante entre la calidad de la imagen retiniana basado en el Strehl ratio y las aberraciones ópticas totales. Quedó demostrado que las aberraciones ópticas producen degradación de las imágenes en la retina, lo que está relacionado al cociente de Strehl. A diferencia del MTF, el cual arroja información del contraste, el

cociente de Strehl explica la intensidad del brillo de la imagen en la retina. Se puede inferir entonces que las aberraciones ópticas pueden afectar la sensibilidad al contraste y la intensidad del brillo de la imagen de manera diferente y aislada una de otra.14

Esto es posiblemente explicado por el diseño único de un lente multifocal. Los LIO multifocales difractivos están diseñados para permitir la luz visible ser dividida en múltiples puntos de enfoque. Por consiguiente, esta difracción afecta distintamente las diferentes longitudes de onda y esto podría subestimar la entrada correcta de luz a la retina. Esta subestimación podría ser la razón de la poca correlación entre las aberraciones oculares y los parámetros a tomar para determinar la calidad óptica.14

Se recomienda entonces incluir medidas tales como el MTF, PSF, cociente de Strehl (SR), OSI y la normativa de cada uno de estos a la hora de evaluar el rendimiento visual de un paciente con LIO multifocal.11

La razón por la que un diferente nivel de aberraciones ópticas afecta de manera disímil la visión tiene que ver con los múltiples factores que están involucrados en esta función, además de la calidad de la imagen retiniana, específicamente la densidad de los fotorreceptores y el procesamiento cortical. Ya que las aberraciones oculares son sólo una parte del proceso, no son predictores precisos de la función visual.

 

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