Fundamentos para considerar cirugía de cataratas bilateral simultánea

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Dr. Felipe Vega − Chile Dr. Miguel Srur − Chile

Dr. Juan José Mura − Chile

Centro de la Visión Clínica Las Condes Santiago de Chile

 

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Contacto

Dr. Felipe Vega – fvega@centrodelavisión.cl Dr. Miguel Srur – msrur@centrodelavisión.cl

Dr. Juan José Mura – jmura@centrodelavisión.cl

Introducción

Sin duda que la cirugía de la catarata realizada en forma bilateral simultanea, es un tema controversial, con un gru- po importante de médicos detractores, pero sin embargo, hecha por algunos con entusiasmo.

Operar de cataratas ambos ojos de un pa- ciente en forma inmediatamente secuen- cial tiene sus pros y sus contras. Dentro de los beneficios está la rapidez de la re- habilitación y del procedimiento, con una disminución importante de los costos, pero por otro lado está el riesgo eventual de una complicación posoperatoria bilate- ral, particularmente de endoftalmitis. Lo importante es reducir los riesgos al míni- mo, idealmente a la misma probabilidad de tener una complicación bilateral ope- rando en forma diferida. Para que eso sea posible, hay que cumplir celosamente con varios requisitos.

 

Materiales y métodos

A nivel global, principalmente por ra- zones de costos, y considerando que en distintos estudios se ha demostrado una baja de la tasa de complicaciones, comparable a realizar el procedimiento en diferentes días, cada día son más los países que están considerando el proce- dimiento bilateral.

En Islas Canarias, España, el 80 % de los proce- dimientos son bilaterales, en Finlandia el 50 %, en Suecia el 5 % y en la Provincia de Ontario, en Canadá, el 4 %. El procedimiento bilateral también es aceptado y se realiza a tasas más bajas en EE. UU., Reino Unido, Alemania, Espa- ña, Australia, India, Corea y también en algunos países Latinoamericanos, como Chile.

La principal pregunta que uno debe hacerse es si pueden los beneficios de la cirugía bilateral si- multánea de cataratas justificar los riesgos que eventualmente puede tener. Por lo tanto, a con- tinuación veremos los pros y los contras:

1. Consideraciones a favor:
   1. Paciente
      • Rehabilitación visual más rápida.
      • No presenta anisometropía entre cirugías.
      • Menos visitas a la clínica.
   2. Clínica
      • Sólo una admisión para cirugías.
      • Menor tiempo en pabellón.
      • Eficiente uso de consultas médicas.
   3. Sociedad
      • Listas de espera más
      • Menos necesidad de acompañantes.
      • Menor demanda de servicios de
      • Disminución de
   4. Consideraciones en contra:
      1. Complicaciones bilaterales tempranas
         • Endoftalmitis
         • Tass
         • Hipertensión ocular
      2. Complicaciones bilate- rales tardías
         • Sorpresa refractiva
         • EMC
         • Descompensación corneal
      3. Otros
         • Desi ncenti v o económico para el

 

Entre los detractores, sin duda que la principal causa de controversia es el riesgo de una endoftalmitis bilate- ral, más que cualquier otra complicación la de ser po- tencialmente causa de ce- guera y de un litigio legal.

En varios trabajos realiza- dos hace años, se publica- ron estudios relacionados con la pérdida de visión en cirugía de cataratas bilate- rales: Ben Ezra, en 1978 con endoftalmitis de mal pronóstico en ECCE1; Ozdec, en 2005, con malos resulta- dos visuales en facoemulsificación simultá- nea2 y Kashkouli, en 2007, con una serie de endoftalmitis por pseudomonas3

Sin embargo, en todos estos casos no se

cumplieron los principios modernos de ciru-

gía de cataratas bilateral simultáneas.

En 2009, Puvachandra4 publicó un caso de endoftalmitis bilateral luego de cirugía in- mediatamente secuencial, a pesar de haber usado para cada ojo distinto instrumental quirúrgico y cefuroximo intracameral.

Hoy los requisitos para una cirugía bilateral segura se han establecido específicamente y lo anterior se consideraría insuficiente, pues además de distinto material quirúrgico para cada ojo (premisa básica) ese instrumental debe ser esterilizado en ciclos distintos para evitar que un posible error del ciclo de este- rilización pueda afectar a ambos ojos.

Las pautas para realizar una cirugía de ca- tarata inmediatamente secuencial segura se han definido y publicado en forma extensa por la ISBCS (International Society of Bilate- ral Cataract Surgeons).

A modo de resumen, dentro de estas pautas podemos destacar:

1. El paciente debe consentir libremente la cirugía bilateral simultánea y esta debe estar entre las competencias quirúrgicas del
2. Excluir pacientes que presenten comorbi- lidades oftalmológicas, cirugías complejas o situaciones en que el cálculo de LIO sea poco
3. Nada que contacte el primer ojo puede es- tar en contacto con el segundo Entre las cirugías de cada ojo se debe preparar un nuevo campo estéril y los cirujanos y la arsenalera realizar lavado de manos quirúr- gico y cambio de guantes.
4. El instrumental usado para cada ojo se debe esterilizar en diferentes ciclos.
5. Ante cualquier complicación en la pri- mera cirugía, no se debe proceder con la segunda
6. Para la cirugía de cada ojo, todos los insumos (viscoelásticos, BSS, etc.) que no son esterilizables deben ser de dis- tintos lotes de fabricación o bien ser de distinta marca.
7. Los errores humanos se deben minimi- zar colocando los datos del lente a im- plantar para cada ojo en una pizarra visible, para que todo el personal de pa- bellón esté al

El Ministerio de Sanidad español, publicó un estudio acerca de la seguridad, efectividad   y costos de la cirugía de cataratas bilateral   y simultánea frente a la cirugía realizada en dos tiempos, no presentando complicaciones relevantes, pero sí demostrando una baja de costos a considerar7.

Conclusiones

La cirugía de cataratas bilateral simultánea es una alternativa siempre que se cumplan los requerimientos mínimos para disminuir la posibilidad de una endoftalmitis bilateral9.

El paciente debe estar de acuerdo y el ciru- jano cómodo con el procedimiento, si bien es más barato el costo para el paciente y la recuperación más rápida, se deben cumplir estrictamente los requisitos descritos.

Podemos considerar entonces, que el prin- cipio fundamental para obtener una cirugía segura está en «aislar» ambas cirugías para que estadísticamente los riesgos sean los mismos que en la cirugía bilateral en distin- tos tiempos quirúrgicos. Si bien no se puede disminuir el riesgo a cero, se puede reducir lo suficiente como para considerar la cirugía bilateral segura.

Métodos diagnósticos en la cirugía de segmento anterior

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Coordinador

Dr. Pablo Suárez – Ecuador

Panelistas

Dr. Ramón Ruiz Mesa – España Dra. Guadalupe Cervantes – México

 

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Contacto

Dr. Pablo Suárez – drsuarezoph@gmail.com

Dr. Ramón Ruiz Mesa – ramonrm1@hotmail.com

Dra. Guadalupe Cervantes – gpecervantes@hotmail.com

1. Actualmente, tenemos una variedad de equipos diagnósticos que en oca- siones son difíciles de adquirir, por lo cual, si le diesen a escoger tres equipos ¿cuál elegiría y por qué?

Dr. Ramón Ruiz Mesa: Si tuviera que ele- gir entre todos los dispositivos que dispone- mos y quedarme con tres como indispensa- bles, estos serían los de mi elección:

• PENTACAM AXL: me va a proporcionar una ayuda insustituible sobre córnea total y cristalino por la cantidad y calidad de datos que aporta y la exactitud en biometría por ray tracing válido para cualquier paciente, incluso aquellos dudosos por cirugía previa o discordancia entre datos

 

• ABERRÓMETRO I TRACE: único disposi- tivo que no sólo me va a ayudar a evitar errores en indicación prequirúrgica sino que a la vez me va a ayudar a diagnosticar la causalidad del descontento en aquellos pacientes insatisfechos. La posibilidad de conocer cómo quedará situada el lente de alta tecnología antes de ser implantado (gracias a medidas de ángulos kappa y alpha) así como poder desmembrar la to- talidad de aberraciones del ojo en origen corneal y cristaliniano nos es de gran ayu- da para nuestro enfoque quirúrgico.

 

• OCT posterior/anterior y con módulo epitelial: imprescindible en el abordaje corneal refractivo, así como en el examen de polo posterior para seguridad antes de implantar lentes de alta tecnología.

 

Dra. Guadalupe Cervantes: Yo escogería

1. IOL Master (Biometría óptica): por ser un equipo que me permite, con pre- cisión y confiabilidad, realizar el cálculo del LIO que implantaré en la cirugía. En la actualidad, los nuevos equipos de biome- tría óptica cuentan con una combinación de tecnologías, con las que tendré pocas

«sorpresas refractivas», y con la adhe- sión de fórmulas, como la de Barrett. Las constantes frecuentemente se optimizan y sus resultados son repetibles.

2. OPD Scan III: analizador corneal, que también determina el poder refractivo. Me proporciona aberrometrías, topogra- fía, autorrefractómetro, queratómetro y pupilometría, y nos muestra un resumen de la calidad visual. También, nos ayuda a identificar córneas post-LASIK y quera- toconos. Nos da un índice astigmático y una imagen con retroiluminación, que nos ayuda a entender el efecto de la pupila en la visión, y en pacientes que hemos implantado un LIO tórico, podemos ver y medir su alineación.
3. OCT (Tomografía de coherencia ópti- ca): nos proporciona una imagen NO in- vasiva, con fotos de cortes transversales de las diferentes capas de la retina. Uno puede verlas y medir su grosor, lo que nos ayudará para establecer múltiples diag- nósticos. También nos sirve como guía te- rapéutica, principalmente para glaucoma y enfermedades de la retina (degenera- ción macular relacionada a la edad y reti- nopatía diabética).

 

2. ¿Cree que el realizar topografía y/o tomografía corneal previo a una ci- rugía de catarata tiene alguna im- portancia al momento de elegir un lente intraocular?

Dr. Ramón Ruiz Mesa: Es imprescindible la realización de una exploración con tomografía

corneal, sobre todo a la hora de decidir implantar un lente tórico o de alta tecnología y también para conocer si el paciente podrá alber- gar un tratamiento complementa- rio con láser excimer, de ser nece- sario, tras la cirugía de cristalino.

Dra. Guadalupe Cervantes: Sí, mucha, ya que la topogra- fía corneal es una herramienta diagnóstica computarizada que crea un mapa tridimensional de la superficie corneal y detecta fácilmente irregularidades cor- neales invisibles a la mayoría de los exámenes convenciona- les. Esto es de gran utilidad en pacientes posoperados de ciru- gía refractiva (QR, PRK, etc.), con antecedente de QPP o con patologías, como el queratoco- no, o a quienes se ha implanta- do anillos intraestromales.

La elección del tipo de LIO a im- plantar dependerá entre otros factores, de sus resultados.

 

3. ¿Cambia o no su técnica quirúrgica cuando, luego de realizar una microsco- pia especular, obtiene un valor borderline en cuan- to al contaje celular?

Dr. Ramón Ruiz Mesa: Sí cla- ro, utilizo técnica del escudo, re- pongo más frecuentemente vis- coelástico, intento aún realizar la cirugía más alejado de la cámara anterior, reduzco parámetros de fluídica habituales y por supues- to, propongo la utilización de plataforma de faco femtosegun- do que me va a hacer minimizar el gasto energético.

 

Dra. Guadalupe Cervan- tes: La técnica quirúrgica que uso probablemente sea la mis- ma, ya que es con la que sien- to más confianza y con la cual estoy más familiarizada. Sin embargo, sí tomo excesivas precauciones, como el uso de viscoelásticos dispersivos en forma abundante. Conforme transcurre la cirugía, cada 5 deCDE (energía disipada acumulada), recubro el endotelio con viscoelástico, ya que exis- te una relación directa importante entre la cantidad de CDE y la pérdida de celularidad endotelial, siendo un menor CDE beneficioso para el endotelio. Si la dureza del núcleo me lo permite, prefracturo manualmente el nú- cleo en cuatro pedazos con el prechop para ahorrar US dentro del ojo.

 

4.Conocemos que la integridad de la superficie ocular es el motivo del éxito de las cirugías con lentes in- traoculares trifocales y ¿Realiza algún protocolo de ojo seco y cuál es este?

Dr. Ramón Ruiz Mesa: En todos los pa- cientes que vienen a someterse a estudio con finalidad de cirugía refractiva le revisamos el estado de su superficie (analizado por el dispositivo Keratograph), donde vamos a re- saltar el estado de su BUT, tinción corneal, glándulas de Meibomio, márgenes palpebra- les, etc. De ser necesario, prescribimos trata- miento (lubricantes, limpieza palpebral, ome- ga 3, etc.) hasta que haya calidad suficiente en dicha superficie como para someterse al implante de una lente premium y lo mante- nemos al menos tres meses tras la cirugía.

 

Dra. Guadalupe Cervantes: Realizo his- toria clínica completa, con preguntas direc- tamente relacionadas a ojo seco, especial- mente si existe el antecedente de cirugía refractiva o palpebral previa, si es mujer y se encuentra alrededor de la quinta década de la vida o si tiene algún antecedente de enfermedades inmunológicas.

 

Hago prueba de Schirmer para mensurar la cantidad de lágrima y mido el tiempo de ruptura lagrimal para valorar la resistencia de la misma. Descarto alteraciones en glán-dulas de Meibomio y realizo tinción cor-neal con fluoresceína.

Si encuentro alguna alteración, indico tratamiento y pospongo la cirugía por el tiempo necesario.

Cirugía de cataratas en ojos pequeños

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Dr. Eduardo Chávez Mondragón México

Panelistas

Dr. Miguel Srur – Chile

Dr. Carlos Palomino – España

¿Qué clasificación de ojos cortos prefiere y por qué?

Dr. Miguel Srur: Desde el punto de vista anatómico, en ojos cortos tenemos aque- llos que tienen una cámara anterior estre- cha con un eje axial corto (nanoftalmos o microftalmos) o con un eje axial normal. Por otro lado, tenemos los ojos con una CA dentro de límites normales, pero que tienen un eje axial corto, como son la ma- yoría de las hipermetropías.

Casos más raros son las microcórneas, que tienen un segmento anterior peque- ño, pero con una longitud axial normal y, por otro lado, están las megalocórneas, con una hipermetropía axial, pero que

tienen una cámara anterior corta.

 

Thomas Neumann hace años estableció el nombre “microftalmos anterior relati- vo”, que son aquellos ojos que tienen un diámetro corneal menor de 11 mm, una CA menor de 2.2 mm y una longitud axial mayor de 20 mm. Estos ojos tienen un mayor riesgo de glaucoma, exfoliación capsular de Vogt y córnea guttata.

 

Existe también el microftalmos posterior, en que hay un segmento posterior corto, pero con una apariencia externa normal. Estos son habitualmente pacientes altos hipermétropes que pueden tener pliegues corio-retinales en el polo posterior y efu- siones coroideas.

Los nanoftalmos son una forma de mi- croftalmos sin otras anomalías del de- sarrollo, lo que los diferencia de los mi- croftalmos complejos, que pueden tener

distintas anomalías congénitas como son los colobomas. Tienen longitu- des axiales cortas, escleróticas más gruesas, CA estrechas y cristalino normal o engrosado.

 

En general se define también como ojo corto todos aquellos con un eje axial menor de 22,5 mm, y como na- noftalmos, aquellos con un eje axial menor de 20,5 mm.

 

Dr. Carlos Palomino: La clasifica- ción que prefiero es la publicada por Javier Mendicute en la ponencia de la Sociedad Española de Oftalmolo- gía bajo el título: «Cirugía del cris- talino», porque es una clasificación anatomoclínica que divide los ojos cortos en:

 

• Microftalmos
• Microftalmos
• Microftalmos anterior
• Microftalmos

 

Esta clasificación nos indica las características de cada grupo, así como las anomalías oculares que las acompañan.

2. Consejos pre-, trans- y posopera- torios con estos casos.

Dr. Miguel Srur: En el preoperatorio se debe ser muy cuidadoso en el manejo del glaucoma si lo hubiera, con control médi- co o quirúrgico de ser necesario.

Mediciones obligatorias son las quera- tometrías, diámetro corneal y blanco a blanco. Paquimetrías, mediciones de CA, grosor del cristalino y de la cavidad vítrea. Todo esto para introducir valores más exactos en las reglas biométricas para la determinación del lente intraocular, lo que no siempre es fácil en estos ojos. Ideal- mente determinar el grosor esclero-coroi- deo mediante ecografía, ya que de estar engrosado (>1,7 mm) sabremos que nos enfrentamos a un nanoftalmos y se debe asumir que se pueden producir otro tipo de complicaciones intraoperatorias. En lo posible, es de gran ayuda una OCT de segmento anterior.

En el intraoperatorio, preferir el abordaje temporal, ya que muchas veces son ojos pequeños y hundidos. Extremar cuidado con la paracentesis inicial para no pasar a llevar la raíz del iris, que no sea grande ni muy cercana a la esclerótica para evitar el prolapso del mismo, sino más bien peque- ña para introducir el viscoelástico (debe ser dispersivo en esta etapa) suficiente que nos permita hacer la incisión principal con menos riesgo de lesionar el iris.

 

La paracentesis se puede ampliar poste- riormente para introducir las espátulas o instrumental necesario para la faco.

 

No usar mucho viscoelástico que impli- que mayor riesgo de protrusión iridiana, pero sí lo suficiente que permita hacer una capsulorrexis segura y nos evite tocar el endotelio en una cámara estrecha. Es ideal usar instrumentos delgados para la confección de la capsulorrexis, como sonlos fórceps tipo Ikeda o Kawai (MST- Geuder- Duckworth & Kent, etc.) por sobre las pinzas como la Utrata. En esta etapa es cuando se demuestra una de las principales ventajas de la faco femtosegundo, la que sin duda nos facilita este paso en la cirugía

La faco tiene que ser hecha con microtip tipo Kelman de angulación inferior para alejarnos del endotelio. Tener cuidado de irrigar siem- pre la incisión principal, ya que estos pacien- tes tienen más riesgo de quemadura incisio- nal. Con relación a la CA, puede ser más fácil

en estos casos la técnica bimanual.                                                             

Dr. Carlos Palomino

 

Tener cuidado en la implantación del LIO en el saco, que debe ser llevada a cabo de ma- nera lenta y segura para evitar aperturas bruscas del mismo, que pasen a llevar el en- dotelio que está más cerca.

 

La capsulorrexis debe ser de 5 mm, pero si fue- ra más grande y tenemos riesgo de protrusión del LIO hacia CA, se deben colocar mióticos.

 

Al término, si las incisiones no están bien selladas, asegurarlas con una sutura por el riesgo de prolapso iridiano.

 

Por último, en cámaras muy estrechas, lo que nos puede facilitar el procedimiento al inicio de la cirugía es el uso de manitol al 20 % (2 ml/kg), si tenemos PIO >25 mmHg, o una vitrectomía posterior que nos ayuda a ampliar la CA.

Dr. Carlos Palomino: Preoperatorio:

La biometría debe realizarse con técnicas de interferometría óptica con la que podemos medir queratometrías, longitud axial, ACD, blanco-blanco y grosor del cristalino.

 

En cuanto a las fórmulas, en este tipo de ojos, usamos preferentemente Hoffer Q y Holladay II.

En ojos menores de 20 mm se debe realizar ecografía para medir el espesor esclero-coroideo.

 

Se deben valorar:

 

• Los cambios anatomomorfológicos.

 

• El objetivo refractivo bilateral

 

Si hay hipertensión ocular debemos buscar la causa y normalizar el ojo an- tes de la cirugía.

 

Si en la ecografía hemos diagnosticado un engrosamiento esclero-coroideo de- beremos realizar esclerectomías profi- lácticas anteriores.

Cirugía:

La anestesia como primera elección debe ser tópica.

 

Las incisiones deben tener una ar- quitectura exquisita. La complicada capsulotomía debe ser perfecta y de un tamaño adecuado y el tratamien- to del núcleo debe ser el adecuado. Todo esto lo conseguimos usando un femtofaco.

Posoperatorio:

El edema corneal transitorio es fre- cuente por la cercanía del endotelio.

 

En caso de desprendimiento exuda- tivo de coroides o de retina, nues- tros retinólogos lo tratarán, llevan- do un estricto control ecográfico.

 

En cuanto al edema macular quístico,

será tratado como habitualmente.

 

1. ¿Cómo calcula el LIO en ojos cortos, sobre todo en nanoftalmos?

Dr. Miguel Srur: El cálculo de es- tos lentes es fundamental, ya que pequeños errores nos pueden de- terminar grandes errores refracti- vos en el posoperatorio.

 

La fórmula Hoffer Q es bastante ade- cuada para ojos con LA <22 mm, ya que considera la ELP en función del ojo y no como una constante, con una medición de CA personalizada, así como factores de moderación de la ACD en ojos cortos. También son útiles las fórmulas de Haigis y Ho- lladay II.

El nuevo Calculador PANACEA, de David Flikier, es un nuevo aporte para el cálculo de estos casos.

 

Dr. Carlos Palomino: La respues- ta a esta pregunta ha sido incluida en la respuesta del segundo punto

 

1. ¿Recomienda doble LIO en la bolsa?

Dr. Miguel Srur: El piggyback es una técnica difícil de hacer en ojos pequeños, y cada vez se está ha-ciendo menos en la medida que han apa- recido en el mercado diseños de nuevos lentes que permiten corregir altas diop- trías. Uno de ello es el LIO de Morcher, modelo 27 D, especial para microftalmos. Se hace a pedido y permite corregir hasta 75 D. Lo mismo sucede con los modelos ASPIRA de Human Optics que pueden co- rregir hasta 60 D.

Si estos lentes no están disponibles, la op- ción entonces es un piggyback. En este caso se debe hacer con un lente de una pieza de acrílico hidrofóbico en el saco y un LIO de tres piezas en el surco. Hay que tener cui- dado, eso sí, a pesar de que actualmente el riesgo es bajo, a diferencia de cuando se usaban LIO de silicona o materiales simila- res, con la opacificación de las ópticas que entran en contacto o con la formación de membranas entre ambos.

Otro punto que se debe considerar, es que a veces en ojos muy chicos el piggyback nos puede estrechar más aun la cámara anterior, con riesgo serio de glaucoma o su descompensación si lo hubiera.

 

Dr. Carlos Palomino: Nosotros no so- mos partidarios del piggyback, ya que ac- tualmente podemos conseguir, por encar- go, lentes de hasta 60 dioptrías, aunque se pueden producir problemas de aberra- ciones y trastornos visuales por encima de las 40 D. En caso de implantar dos lentes, somos partidarios de implantar el de mayor potencia en el saco, y en el sur- co, el complementario.

 

1. Algunas formas de estos casos de- sarrollan con cierta facilidad efusio- nes coroideas, glaucoma, DR y cua- dros inflamatorios ¿Cómo evitarlos y cómo manejarlos?

Dr. Miguel Srur: Sin duda, estos ojos tienen

riesgo de presentar complicaciones graves.

En los casos de efusión coroidea previa o intraoperatoria, las esclerotomías pre- o in- traoperatorias, son obligatorias, haciendo un adecuado drenaje coroideo como lo des- cribió Mendicute, mediante dos triángulos equiláteros de 4 mm por lado a 3,5 mm del limbo, pasando luego una espátula por de- bajo de la coroides. Con esto aminoramos la posibilidad de una hemorragia expulsi- va y de DR. Este riesgo disminuye también evitando hacer descompresiones bruscas al entrar al ojo en el momento de la faco.

 

En casos de glaucoma, como comenté al co- mienzo, el cuadro clínico debe estar contro- lado antes de la cirugía, ya sea con medica- mentos o mediante cirugías, que van desde iridotomías láser hasta trabeculectomías.

 

Dr. Carlos Palomino: Estas complicacio- nes son más frecuentes en microftalmos posteriores y en nanoftalmos. En los ojos en cuya ecografía se observa un aumento del grosor esclero-coroideo se pueden reali- zar esclerectomías profilácticas anteriores. En caso de glaucoma debemos buscar la causa y solucionarlo. Los cuadros inflama- torios deben ser controlados médicamente y haciendo una cirugía lo más cuidadosa y lo menos traumática posible.

Métodos diagnósticos en la cirugía de segmento anterior

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Dr. Luis Izquierdo Perú

Actualmente, la cirugía de catarata se ha con- vertido en un procedimiento no solo terapéuti- co, sino también refractivo. Usualmente, los pa- cientes desean quitarse las gafas para realizar sus actividades diarias. Si nuestro objetivo, en esta nueva generación de pacientes, es alcanzar y proveer resultados posoperatorios óptimos, es fundamental el manejo no solo de la ametropía, sino también de las aberraciones corneales, de las cuales el astigmatismo que no siempre es considerado por cirujanos de segmento anterior tiene un fuerte impacto en los resultados visua- les finales y en la satisfacción del paciente.

La tecnología no dirige los cambios trascen- dentales y fundamentales en nuestra especia- lidad: el cambio comienza con el cirujano y las ideas con las que día a día puede ir mejorando sus resultados posoperatorios. Cuando los pa- cientes alcanzan una corrección del astigma- tismo <0,5 D, hay un 80 % de probabilidad de que se alcance el más alto grado de satisfac- ción visual, a diferencia de menos del 56 % de los pacientes que obtienen >0,5 dioptrías de astigmatismo posoperatorio.1

El manejo del astigmatismo comienza con iden- tificar, antes de la cirugía, al paciente que tenga un cilindro considerable a corregir. La prevalen- cia preoperatoria de astigmatismo en pacientes de cirugía de catarata es cercana al 87 %, de los cuales el 66 % tienen entre 0,25 y 1,25 D de ci- lindro, y 22 % tienen mayor grado de cilindro.2

Una vez seleccionado al paciente, es necesa- rio hacer pruebas diagnósticas para un apro- piado planeamiento quirúrgico, así como definir

las herramientas intraoperatorias y una estrate- gia para tratar cualquier astigmatismo residual posoperatorio que provoque insatisfacción vi- sual. Para todas estas estrategias, la tecnología con los nuevos equipos diagnósticos nos facilita este abordaje a esta nueva era de pacientes de catarata-refractiva.

Sabemos que por cada grado de desviación en la corrección del cilindro con implantes intraocula- res tóricos, este pierde el 3,3 % del valor del po- der; por >30 grados, se pierde completamente el valor y por >45 grados, aumenta el astigmatis- mo preexistente. No obstante, debemos tener en cuenta que es diferente el poder de pérdida en un paciente con astigmatismo previo de 1,25 D, que uno de 3,50 D. En este último, proporcionalmen- te, la pérdida de poder será mayor

El sistema guiado por imágenes (Verion Alcon y el Callisto Zeiss), son útiles para que los ciruja- nos puedan determinar rápidamente y con con- fianza un plan quirúrgico en pacientes con y sin astigmatismo. La selección óptima del LIO y el

 

Figura 1.

 

poder del lente se puede calcular usando múl-                                                       

 

tiples fórmulas comprobadas en un simple for- mato desplegable. También proporciona un ma- nejo avanzado del astigmatismo para ayudar a minimizar el cilindro residual. Esto incluye cal- cular las ubicaciones óptimas de la incisión, el potencial del lente tórico, las incisiones relajan- tes corneales y, por último, el astigmatismo in- ducido quirúrgicamente. En nuestra experiencia con los equipos Verion y Callisto obtuvimos re- sultados importantes de acuerdo al alineamiento de LIO tórico comparado con una marcación ma- nual. El eje intraoperatorio marcado por Verion y Callisto tuvo una alta correlación con la marca primaria preoperatoria (Pearson = 0,89), pero encontramos una diferencia entre la marca ma- nual y la marca primaria preoperatoria (Verion y Callisto) de 8,36 grados (+/- 2,47 SD)3. Si to- mamos en cuenta la importancia de cada gra- do de rotación en el alineamiento indicado, es- tos nuevos equipos diagnósticos nos ayudan a incrementar la satisfacción en los resultados vi- suales posquirúrgicos.

Hoy, tenemos un nuevo grupo de pacien- tes que enfrentar y son aquellos con ciru- gías refractivas previas (LASIK, QR, AK) y que ahora requieren una cirugía de cata- rata. En este tipo de pacientes la precisión del resultado posoperatorio previamente planeado es del 58 % dentro de 0,5 D, y del 90 % dentro de 1 dioptría. Estos por- centajes son realmente bajos y lejos de lo ideal. La aberrometría por frente de onda intraoperatoria puede aumentar la preci- sión y la predictibilidad capturando y mi- diendo el sistema óptico completo dentro de la cirugía.

Existen en el mercado dos sistemas de imágenes por aberrometría (ORA Alcon y Hoyos). En nuestra práctica diaria conta- mos con el aberrómetro ORA que se aco- pla a nuestro microscopio quirúrgico, para que intraoperatoriamente nos brinde in- formación que permita mejorar el planea- miento quirúrgico previo, como por ejem- plo, la selección del poder correcto del LIO que se pretende colocar, así como su eje en el caso de ser tórico. Aunque esto mejo- ra significativamente los resultados visua- les esperados, aún no es una herramienta perfecta: los algoritmos están siendo ac- tualizados constantemente de acuerdo con los resultados que nosotros, como ciruja- nos, obtenemos. Existe un factor que de- termina la limitación en los resultados del ORA y es la habilidad para predecir la po- sición efectiva del lente. Sin embargo, ac- tualmente estamos desarrollando nuevas aplicaciones intraoperatorias del nuevo sistema ORA,

Todo esto nos empuja a un nuevo horizon- te con nuevas perspectivas de mejorar el resultado visual de nuestros pacientes y de lograr un porcentaje mayor de emetro- pia posoperatoria.

Cirugía de catarata en ojos pequeños

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Dr. Javier Mendicute España

Jefe de servicio, servicio de of- talmología, Hospital Universitario Donostia

Director médico, Innova Begitek Clínica Oftalmológica Donostia San Sebastián, España

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Contacto

Dr. Javier Mendicute – jmendicu@chdo.osakidetza.net

Introducción

La cirugía del cristalino en ojos pe- queños es un reto al que nos enfren- tamos a diario en nuestra práctica clínica. Siendo la catarata la indica- ción más frecuente, la lensectomía en estos casos ha adquirido enorme relevancia como la mejor opción re- fractiva.1 Pero sus beneficios no son solo refractivos, también ofrece la posibilidad de un mejor control ten- sional en glaucomas de ángulo es- trecho o como prevención para el desarrollo de glaucomas agudos en ojos anatómicamente predispues- tos, tal y como ha sido sugerido por el estudio EAGLE.2

Como hemos mencionado, la lensec- tomía es la solución refractiva que proporciona corrección bilateral y permanente para la corrección de la hipermetropía y la presbicia. Pero en la toma de decisiones se hace im- prescindible valorar la edad, el gra- do de opacidad cristaliniana, la aso- ciación de defectos refractivos, la dinámica pupilar, el riesgo de cierre angular y las necesidades y prefe- rencias del paciente.

La valoración preoperatoria, la bio- metría y las fórmulas, la cirugía y el riesgo de complicaciones intraopera- torias, la selección de lentes intrao- culares y el manejo posoperatorio en estos casos es diferente a la cirugía de cristalino en ojos de longitudes axiales normales. Y en estos aspec- tos nos centraremos en estas líneas.

 

Clasificación

No existe una definición clara y definitiva de lo que entendemos por ojo corto (short/small eye, en la li- teratura anglo-sajona). En general, se acepta como ojo corto aquel que presen- te una longitud axial inferior a 22,5 mm. Pero la clasifi- cación no es tan sencilla. Es necesario considerar longi- tud axial (AL), diámetro cor- neal (WW) y profundidad de cámara anterior (ACD), así como la posible coexistencia de patología asociada. Un ojo, independientemente de su longitud axial (corta, nor- mal, larga), puede tener un segmento anterior pequeño, normal o grande, dando lu- gar a diferentes entidades clínicas (Fig. 1).

Con los mencionados pará- metros es necesario estable- cer una clasificación. (Fig. 2). Microftalmos, microftal- mos anterior relativo, mi- croftalmos posterior y na- noftalmos, entre otros, son las posibles formas de pre- sentación de un ojo corto.

Desde un punto de   vis- ta quirúrgico, los ojos con segmentos anteriores pe- queños pueden dificultar la cirugía, requiriendo el co- nocimiento de ciertos prin- cipios quirúrgicos, pero algunos ojos cortos (microf- talmos complejo, microftal- mos posterior y, especial- mente, el nanoftalmos), pueden presentar altera- ciones del segmento pos-

terior tipo engrosamiento coroideo o efusión uveal, pudiendo comprometer la recuperación funcional tras la ciru- gía. Si demandamos prudencia en el ojo nanoftálmico en el que si existiera engrosamiento esclero-coroideo, de- beríamos tomar medidas preventivas específicas. Las mismas consideracio- nes merecen la coexistencia de glau- coma, debilidad zonular u otra patolo- gía. En cualquier caso, quien aborde   la cirugía de catarata en un ojo corto debe conocer previamente las altera- ciones estructurales que existan, en un caso concreto, las posibles compli- caciones que pueden surgir durante la cirugía y la forma de solucionarlas.

 

Exploración preoperatoria, bio- metría y fórmulas

En ojos cortos es necesario extremar la cantidad y calidad de las medidas preoperatorias, conocer las ca- racterísticas biométricas que pueden hacer más compleja la cirugía y asegurar las medidas que puedan mejorar el cálculo de la potencia de la lente intrao- cular a implantar.

Son imprescindibles: 1) Quera- tometrías; 2) Diámetro corneal;
3) Paquimetría; 4) Profundidad de cámara anterior; 5) Medida del ángulo camerular; 6) Espesor cristaliniano; 7) Grosor esclero- coroideo; y 8) Profundidad de la cavidad vítrea

Es necesario reconocer que mu- chos ojos cortos presentan un ángulo de cámara anterior con riesgo de bloqueo. Y esto es ne- cesario tenerlo en cuenta. La exploración del segmento an- terior en lámpara de hendidu- ra aporta una valoración de la profundidad de cámara anterior en relación con el espesor cor- neal (Fig. 3), como fue sugeri- do por Van Heryck,3 que puede ser útil. Sin embargo, la OCT de segmento anterior puede dar medidas más objetivas; así, la profundidad, el área y el volu- men de la cámara anterior,4,5 el grosor, curvatura y área del iris,6 y el vault de cara anterior del cristalino,7,8 son determinantes al condicionar un cierre angular.

Hoy, en mi opinión, la valoración del segmento anterior y la ade- cuada medida de la longitud axial son claves para lograr el éxito en estos casos. Y el PentacamTM y el IOL MasterTM, o equipos simila- res, imprescindibles.

El PentacamTM permite medir:

• Curvatura corneal anterior;
• Curvatura corneal posterior;
• Total corneal power y eje;
• Aberraciones de alto orden [RMS]; 5) Aberración esférica;
• Estudio de topografías atí- picas, para descartar patrones ectásicos; 7) Espesor corneal;
• Estado angular (imagen y grados);
• Cristalino (posición y densidad); 9) Posición de la lente intraocular (centrado y til- ting);
• Foto del ojo (para re- ferencias anatómicas para len- tes tóricas, por ejemplo);
• Medida de la longitud axial (con el modelo HR/AXL); y
• Posi- bilidad de cálculo de lentes (Mo- delo HR/AXL).

 

La llamada biometría óptica, como la practicada con el IOL MasterTM está llamada a susti- tuir a la biometría ultrasónica en la mayor parte de las cirugías de cataratas y en prácticamen- te todos los casos de lensecto- mía refractiva. Sus ventajas:

• Sencillez de uso; 2) Menor técnico-dependencia en los re- sultados obtenidos; 3) Rapidez de ejecución; y 4) Alineamiento foveal asegurado. Sus inconve- nientes, quedarían limitados a su escasa utilidad ante grandes opacidades de medios o catara- tas subcapsulares

 

En nuestra experiencia, la fór- mula Holladay II9 que reconoce siete variables para el cálculo de la ELP (longitud axial, que- ratometría, diámetro corneal horizontal, profundidad de la cámara anterior, grosor del cris- talino, refracción preoperatoria y edad), es la que permite una mayor predictibilidad.10 Otros cálculos basados en fórmulas de 4ª generación, ray tracing o inteli- gencia artificial (fórmula RBF-Hill, por ejemplo) deben aún demostrar su su- perioridad en la predicción refractiva tras cirugía de cristalino

 

Técnicas preparatorias en ciru- gía de cristalino en ojo corto

Actualmente, la facoemulsificación es la técnica de elección en este tipo de ojos. Con tal técnica, evitamos la descompresión brusca de la cámara anterior, que sucedía con la cirugía intra- y extracapsular, y la hipotonía secundaria, factores que pueden des- encadenar complicaciones graves en ojos con cámara anterior estrecha.

Una cámara anterior muy estrecha pue- de dificultar la rexis y poner en riesgo la facoemulsificación. Hay glaucomas fa- comórficos, en general por cataratas in- tumescentes en ojos cortos, en los que es necesario extraer la catarata para so- lucionarlos. Un desplazamiento anterior del diafragma irido-cristaliniano-zonular puede ser expresión de debilidad zonu- lar o de una dehiscencia zonular, puede ser causa de un síndrome de mala direc- ción (aqueous misdirection syndrome) y debe alertarnos sobre la necesidad de requerir una estabilización cristaliniana para practicar la facoemulsificación y para asegurar la estabilidad de la lente intraocular tras la cirugía. En un ojo con un coloboma iridiano puede existir un déficit zonular en la zona del coloboma; en tal caso o ante dehiscencias zonula- res puede existir riesgo de paso de flui- dos a segmento posterior: colorantes tipo Vision Blue®, que pueden acabar tiñendo el vítreo, o soluciones de irriga- ción, que pueden provocar un síndrome de mala dirección y agravar el estrecha- miento de cámara anterior habitual en estos casos. Hechas las consideraciones previas, existen técnicas preparato- rias (Fig. 4) que pueden ser de ayuda en estos casos.

 

Cirugía de cristalino con cáma- ra anterior estrecha: 10 claves

Pasaremos a describir las 10 claves más relevantes para el éxito en este tipo de cirugía.

1. Incisión. Las incisiones en cór- nea clara y en zona temporal per- miten un mejor abordaje en ojos cortos con cámara anterior estre- cha. La incisión corneal en estos casos debería ser, especialmente, exquisita en su ejecución y arqui- tectura; recomendaríamos: 1) En un primer paso, una incisión de 1,6-1,8 mm: tal tamaño de inci- sión es suficiente como para po- der practicar una capsulorrexis y evitar la pérdida excesiva de vis- coelástico; posteriormente puede ampliarse al tamaño necesario para la facoemulsificación; 2) Es necesario evitar que la entrada en cámara anterior sea muy próxima a la raíz del iris, por el riesgo de prolapso iridiano; 3) La trayec- toria intraestromal de la incisión debe ser suficiente como para disminuir el riesgo de complica- ciones: ni corta, que favorecería la hernia de iris, ni larga, que difi- cultaría la visualización.
2. Viscoelásticos. En ojos cortos con cámara anterior estrecha exis- te la tendencia a querer profundi- zarla con viscoelásticos no siendo infrecuente la hiperpresurización de la misma; si intentamos prac- ticar la incisión principal en tal si- tuación (exceso de viscoelástico en cámara anterior), la tendencia es a favorecer una entrada prematura y a ejecutar un trayecto intraestro- mal corto, situación que no desea- mos. Es un hecho conocido que los viscoelásticos dispersivos mantie- nen mejor los espacios11 pero di- ficultan, en cierto grado, algunas maniobras quirúrgicas como, por ejemplo, la Para aprovechar las ventajas de los vis- coelásticos dispersivos y cohesi- vos, Arshinoff describió la técnica en escudo (soft-shell technique)12 que pretende beneficiarse de las ventajas de ambos tipos de vis- coelásticos. Inicialmente se inyec- ta un viscoelástico dispersivo, que rellena toda la cámara anterior y que contribuye a crear espacios, y posteriormente, sobre la zona cen- tral de la cápsula anterior del cris- talino, uno cohesivo que facilitará la maniobrabilidad del instrumental en su interior y facilitará la capsu- lorrexis. Con esta técnica se logra una mayor estabilización del ojo, una menor tendencia al prolap- so del iris y una mejor protección endotelial; el mayor inconveniente es que deben introducirse ambos viscoelásticos con dos jeringas di- ferentes, enlenteciendo el proceso.
3. Viscoelásticos: pau- ta de actuación. Reco- mendaríamos (Fig. 5): 1) Tras la paracentesis de servicio, y antes de prac- ticar la incisión principal, se asoma la cánula de vis- coelástico en cámara an- terior a través de ella, o a través de la incisión prin- cipal, y se inyecta un pe- queño volumen, alejando al iris de la incisión; 2) A continuación, se inyectan pequeños bolos a 45° a izquierda y derecha de la incisión (de esta forma se amplía la cámara anterior y se desplaza el iris con- tra el cristalino); 3) En un tercer paso, inyectamos otros dos pequeños bo- los a 90° de las dos zonas anteriores (de este modo, tenemos cinco zonas en las que el iris es presio- nado sobre el cristalino y se amplía parcialmente la profundidad de la cámara anterior (así evitamos el acceso del viscoelástico al espacio retroiridiano); y  finalmente, se procede a rellenar la cámara ante- rior, lentamente (permiti- mos que el escaso humor acuoso que aún pudiera encontrarse ocupando tal espacio salga a través de la incisión).