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Foro Refractiva
Avances en anillos intracorneales
Coordinador: Dr. Luis Alberto Rodriguez Torres – Venezuela
Panelistas: Dr. Roberto Albertazzi – Argentina, Dr. Carlos Palomino – España, Dr. Paulo Ferrara – Brasil

Refractiva: Ciencia – Arte – Experiencia
Noticiero ALACCSA-R pregunta
Paciente mujer de 60 años, emétrope, que consulta por disminución de la agudeza visual cercana debido a su presbicia y desea no depender de los anteojos. Topografía corneal con asimetría inferior de 1.20D en OD y 1.00D en OI. La presión ocular es de 16 mm de Hg, el cristalino es transparente, sin otros antecedentes de relevancia. Qué tipo de procedimiento recomendaría?
Dra. Carmen Barraquer – Colombia
Dr. Luis Antonio Ruiz – Colombia
Dra. Maria José Cosentino – Argentina

Administración en Oftalmología
Redes sociales – colaboración y proceso para todos
Sr. Fábio Carvalho – Brasil

Calendario ALACCSA–R 2012

Directores y Delegados ALACCSA-R

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Avances en anillos intracorneales
Coordinador: Dr. Luis Alberto Rodriguez Torres – Venezuela
Panelistas: Dr. Roberto Albertazzi – Argentina, Dr. Carlos Palomino – España, Dr. Paulo Ferrara – Brasil

Dr. Rodriguez Torres: En qué casos considera efectiva la combinación de implante de segmentos intracorneales y crosslinking y bajo qué circunstancias preferiría realizar tales procedimientos separadamente? Justifique su respuesta.

Dr. Albertazzi: La combinación de implante de segmentos y Crosslinking (CXL) es siempre secuencial, primero anillos y luego CXL; solo indico CXL seguido de anillos cuando queda un remanente ectasico central, por dentro del diámetro de los segmentos que le impida mejorar la Agudeza Visual.
No indico CXL como un procedimiento primario, considero que las complicaciones potenciales del mismo son mucho más peligrosas que las de los segmentos

Dr. Palomino: Considero adecuado la implantación de segmentos intracorneales de ser posible mediante femtosegundo, con tratamiento crosslinking en casos de corneas con potencias mayores de 55 dioptrías de ser posible en pacientes menores de 25 años que demuestren progreso del cuadro.
Preferiría realizar separadamente la implantación de anillos intracorneales en pacientes mayores de 25 años y con K menores de 55 dioptrías. Usando tratamiento aislado con crosslinking en queratoconos frustros y ectasias con potencias menores de 47 dioptrías.
También hoy en día las nuevas corrientes nos hablan de asociar tratamiento de crosslinking al 65 y 70% de los pacientes tratados mediante la implantación de anillos intracorneales.

Dr. Ferrara: En aquellos casos en que el paciente presente gran irregularidad corneal, a pesar del implante de los anillos.

Dr. Rodriguez Torres: Está usted de acuerdo con la realización de una ablación de superficie en un paciente con queratocono con segmentos intracorneales previos? Que criterios tomaría en consideración para llevarla a cabo?

Dr. Albertazzi: No, no estoy de acuerdo en ablacionar un queratocono porque la membrana de Bowman y el tejido denso subyacente a ella es biomecanicamente muy resistente.
Qué criterios tomaría? un queratocono frustro, con buena paquimetria y asimetría corneal que justifique la disminución de la AV.

Dr. Palomino: En nuestro grupo quirúrgico no realizamos cirugía refractiva corneal en pacientes con queratocono aunque estén tratados previamente mediante la implantación de anillos intracorneales.

Dr. Ferrara: No. Creo que la ablación a láser no es adecuado en estos casos.

Dr. Rodriguez Torres: En un paciente con queratocono, con segmentos intracorneales, implantaría usted un lente fáquico? Explique su respuesta.

Dr. Albertazzi: Obvio…. es una de las mejores combinaciones.

Dr. Palomino: Si, nosotros siempre indicamos la implantación de una lente fáquica para poder eliminar los defectos refractivos residuales después de la implantación de anillos intracorneales.

Dr. Ferrara: Si. Los pacientes que presentan altas ametropias tras el implante de los segmentos pueden beneficiarse del implante de un lente fáquico, sobretodo si la ametropia se manifiesta unilateralmente.

Dr. Rodriguez Torres: En qué casos combinaría usted implante de segmentos intracorneales y Cross Linking con cirugía refractiva (PRK o lente fáquico)?

Dr. Albertazzi: Cuando la ametropía residual así lo permita … segmentos + CXL + ICL … es de lejos la mejor combinación.

Dr. Palomino: En todos los casos en que nos encontremos con un defecto residual refractivo después de la implantación de anillos intracorneales, propondremos a los 3 meses del tratamiento con anillos la implantación de una lente fáquica. Nunca cirugía refractiva corneal.

Dr. Ferrara: Lente fáquico- en el mismo caso de la pregunta 3. PRK- no lo haría.

Datos de Contacto de los Doctores
Dr. Luiz Alberto Rodríguez Torres: E-mail: luisalberto_rt@yahoo.com
Dr. Roberto Albertazzi: E-mail: albertazzir@centrodeojosquilmes.com.ar
Dr. Carlos Palomino: E-mail: cpalomino@oftalmos.es
Dr. Paulo Ferrara: E-mail: pferrara@ferrararing.com.br

Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Paciente mujer de 60 años, emétrope, que consulta por disminución de la agudeza visual cercana debido a su presbicia y desea no depender de los anteojos. Topografía corneal con asimetría inferior de 1.20D en OD y 1.00D en OI. La presión ocular es de 16 mm de Hg, el cristalino es transparente, sin otros antecedentes de relevancia. Qué tipo de procedimiento recomendaría?

Dra. Carmen Barraquer – Colombia
E-mail: cb@barraquer.com.co
Ninguno. Por edad y con sus caracteristicas corneales, la única técnica posible es la Facorefractiva; pero con la tecnología actual de los lentes multifocales no podemos asegurarle que obtendrá su actual calidad ni cantidad de visión. Recomendaría monovisión con lentes de contacto o seguir usando sus gafas para visión próxima. Las córneas con asimetrías de poder no son adecuadas para lentes multifocales.

Dr. Luis Antonio Ruiz – Colombia
E-mail: luisantonio.ruiz@gmail.com
En el caso que se presenta, aunque yo no soy muy partidario de extraer el cristalino transparente debido a los métodos en cornea que nos funcionan bastante bien en estos casos, debido principalmente a la asimetría en la topografía, yo me inclinaría, si es el deseo real de la paciente de no depender de anteojos, de hacer el cambio del cristalino por un LIO multifocal; advirtiéndole, como se le debe advertir a todo paciente, que no es garantizado que pueda no depender de anteojos, a pesar que el índice y las posibilidades de que esto suceda son muy elevadas.
Es cierto que cuando operamos pacientes de esta edad con moderadas asimetrías, no vemos mucho cambio o progresión en el postoperatorio, pero así mismo debemos tener en cuenta que para el éxito de la cirugía de presbicia realizada en la córnea es esencial tener una muy buena regularidad en el preoperatorio.

Dra. Maria José Cosentino – Argentina
E-mail: majocosentino@fibertel.com.ar
Los pacientes emétropes con presbicia que concurren a la consulta para operarse, hoy en día, son un grupo poblacional en permanente crecimiento. Frente a ellos uno puede especular con algunas variables, pero al momento de tomar la decisión hay dos puntos bastante contundentes.
1. La edad. Si el o la paciente es menor a 53-55 años, un procedimiento de ablación para presbicia con excimer laser será la situación más conservadora y con excelentes resultados, siempre que sea dependiente de la adición.
2. La topografía corneal. Si existe asimetría mayor a 1 dioptría la corrección con LIO Multifocal podría no dar buena calidad visual, sumándose las aberraciones de la cornea y de la lente.
Esta paciente en cuestión sobrepasa la edad “ideal” para ablación con excimer laser pero tiene el cristalino transparente y presenta asimetría corneal que puede suboptimizar los resultados refractivos buscados.
En conclusión, si el cristalino es realmente transparente, mi conducta sugerida es realizar SupraCOR (plataforma de presbicia del excimer laser Technolas 217p) solo en el ojo no dominante. Mis resultados, con casi un año de seguimiento, son muy satisfactorios.
Si hubiera algunos cambios del cristalino, esperables por la edad de la paciente, una segunda alternativa terapéutica seria colocar LIO asféricos en ambos ojos. En el ojo dominante plantearía la corrección con LIO tórica. En el no dominante, implantaría una LIO no tórica apuntando a una refracción de -1.00, lo que permitirá una visión no corregida de cerca muy buena, sin reducir mucho la de lejos.

Redes sociales – colaboración y proceso para todos

Sr. Fábio Carvalho – Brasil
E-Mail: fabio@meemblogando.com.br

Siempre que me piden para pensar, escribir o hablar sobre redes sociales, me gusta recordar el amor romántico. Aquel que ponía la mujer en un pedestal, lejos del alcance de la persona que la deseaba. Para demostrar su amor, el romántico dedicaba varias líneas y versos al objeto de su admiración, pero jamás conseguía llegar cerca de su amada. Finalmente, ella no tenia como saber cuánto era deseada, ni cuánto su admirador la quería.
La relación entre consumidores y marcas tiene mucho a ver con el cuna del romanticismo. Al igual que los poetas románticos que amaban platónicamente, sin que sus amadas supiesen de sus sentimientos, las marcas, las empresas, las instituciones en general, hasta poco tiempo, no conocían y ni mismo se interesaban por aquellos que dedicaban (comunidades, blogs y foros) discusiones sobre ellas. Hoy en día, esto está cambiando con el desarrollo y adhesión de más personas al fenómeno de las redes y medios de comunicación sociales.
Este aumento en el número de usuarios a los nuevos medios de comunicación obligó las empresas a bajar de sus pedestales. Podemos decir que el desarrollo de internet y de las redes promovió un aplanamiento en la forma de diálogo entre quien ofrece un servicio o producto y quien los consume. Lo que debe ser destacado en este proceso es el sentido de colaboración que los medios de comunicación digitales proporcionan a los consumidores y profesionales. Es como si esta voluntad, esta latencia ya estuviera presente en nosotros – al final redes sociales no acontecen solamente en internet; todos nosotros hacemos parte de ellas desde el inicio de nuestras vidas-.

Sin embargo, cuando se habla en redes sociales, inmediatamente viene a la mente la idea de que un diálogo es establecido, o sea, todos pasamos a tener opinión. Hoy, todos somos medios de comunicación. Y si el asunto es salud, todo cuidado es poco. El reciente caso de los rumores sobre la vacuna contra la gripe H1N1, que se propagó a través del Twitter y tuvo los correos electrónicos del tipo spam como grandes difusores de informaciones equivocadas, causó la no asistencia de muchas personas en los locales de vacunación. Esto demuestra que es cada vez mayor la necesidad de un control de lo que se dice en los ambientes digitales por parte de los gobiernos, para evitar que estos eventos se repitan. Felizmente, tenemos otros buenos ejemplos del uso de las redes, como empresas farmacéuticas que invierten en estrategias online y nuestro propio Ministerio de la Salud, que hoy además del Twitter (medio social de comunicación rápida, con textos de hasta 140 caracteres), Orkut (aún la mayor red social en el Brasil), Facebook (el más reciente fenómeno de las redes sociales), Flickr (red social para fotos) y YouTube (medio de comunicación social para videos), cuenta con una herramienta social para responder las dudas de los ciudadanos: el Formspring.
Además del aspecto colaborativo de los nuevos medios de comunicación, el factor emocional no puede ser dejado de lado. Mucha gente puede encontrar un camino para tratar de resolver cuestiones prácticas o mucho más complejas a través del contacto online con otras personas, que han pasado por situaciones similares. Una vez, en un evento sobre internet, he oído el relato de un consumidor que encontró la solución al volumen de su televisor en el Orkut – un plástico colocado por el fabricante dentro de la caja de sonido impedía la propagación del sonido correctamente.

En lo tocante a cuestiones relacionadas a la salud, uno de los casos más emocionantes que conozco es del designer Cristiano Santos, autor del blog “Yo tengo un niño especial”. Cristiano y la esposa encontraron en las redes sociales fuerza para tratar con la deficiencia del niño Nicolas. Fue en el Orkut que ellos descubrieron padres que convivían con hijos que presentaban el mismo problema: el síndrome de Asperger, una especie de autismo. Hoy, Cristiano es una referencia para padres que le buscan con la esperanza de comprender mejor este síndrome y cómo actuar con sus hijos delante de este problema.
Creo que más instituciones médicas deberían crear sus ambientes online y participar más de los intercambios que circulan por internet. Esto promovería una aproximación mayor y muy ventajosa entre profesionales y pacientes. Es claro que el papel de los médicos y otros profesionales de la salud nunca será sustituido por diagnósticos online. El cariño del médico con su paciente es una relación que debe existir siempre.
Lo importante a recordar es que lo fundamental de la relación de las instituciones con consumidores en las redes sociales es la reducción del tiempo de respuesta.
Aliar los medios de comunicaciones digitales a una nueva postura de los profesionales de la salud puede ser el inicio de una nueva relación colaborativa, que podrá ser extremamente benéfico. Imagine a mi amigo Cristiano, teniendo que obtener informaciones sobre el problema de Nicolas, sin la ayuda de las redes sociales.
Que nuevos tiempos vengan y más personas sean ayudadas por este horizonte que surge en internet.

• ASCRS Symposium & Congress
  Abril 20 – 24, Chicago – USA
  Informaciones: www.ascrs.org
• 27 Congreso SECOIR
  Mayo 23-26, Sevilla – España
  Informaciones: www.oftalmo.com/secoir
• XII Congresso Int. de Catarata e Cirurgia Refrativa
  30/mayo – 02/junio, Sao Paulo – Brasil
  Informaciones: www.catarata-refrativa.com.br
• XXIX Congress of the ESCRS
  Septiembre 08 – 12, Milán – Italia
  Informaciones: www.escrs.org
• VI Congreso ALACCSA-R del Hemisferio Sur
  Octubre 04 – 06, Buenos Aires
  Informaciones:
  www.alaccsa-r.com
• AAO Annual Meeting
  Noviembre 10 – 13, Chicago – USA
  Informaciones: www.aao.org

VI CONGRESO INTERNACIONAL DEL HEMISFERIO NORTE, CENTRO AMÉRICA Y EL CARIBE

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Editorial
Cual lente intraocular recomendar en cada caso?
Dr. Daniel Badoza – Argentina

Catarata: Ciencia – Arte – Experiencia
Noticiero ALACCSA-R pregunta – CASO I:
75 años, masculino, abogado. Operado de catarata ambos los ojos: cirugía OI complicada (sic), visión baja, no tolera lentes de contacto. Disminución de la productividad del trabajo. AV c/c: OD: 20/30 OI: 20/30; biomicroscopia: OD: pseudofaquia OI: afaquia, pupila normal; refracción: OD: -1.00 165º OI: +12.00 -1.50 125º; fondo de ojo: OD: n.d.n. OI: n.d.n.; biometría: OI: +20.50DE; microscopia especular: OD: 1975 cel/mm2 OI: 967 cel/mm2. Conclusión: afaquia monocular OI. Como conducir? Cual la técnica recomendada? Qué modelo de LIO? Anestesia?
Dr. Ramón Lorente Moore – España
Dra. Claudia Palacio Pastrana – México
Dr. Martin Meerhoff – Uruguay
Dr. Norberto Amado – Argentina
Dr. Arnaldo Espaillat Matos – Rep. Dominicana
Dr. Durval M. de Carvalho – Brasil

Noticiero ALACCSA-R pregunta – CASO II:
Femenino, 82 años, con diagnóstico de catarata: hizo 3 aplicaciones de Lucentis en el OD. AV: OD: 20/80 OI: 20/30; biomicroscopia: OD: catarata cortical C2-3 OI: catarata cortical C2-3; fundoscopia: OD: drusas, alteración pigmentar OI: drusas blandas, confluentes en la región macular. Conclusión, catarata bilateral, maculopatía estable en OD, drusas en OI. Como conducir este caso?
Dr. Fabio Casanova – Brasil
Dra. Maria Elena Morales – México
Dr. Eduardo Cunha de Souza– Brasil
Dr. Arturo Alezzandrini – Argentina
Dr. Lihteh Wu – Costa Rica

Administración en Oftalmología
Gestión financiera estratégica
Sr. Massashi Morita – Brasil

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Cual lente intraocular recomendar en cada caso?
Dr. Daniel Badoza – Argentina
El autor no presenta interés financiero en los productos mencionados
E-Mail: dabadoza@fibertel.com.ar

El manejo diagnóstico de la catarata tradicionalmente no era muy complicado. Bastaba con confirmar, mediante el examen del cristalino y de la retina bajo dilatación pupilar, o a lo sumo una campimetría computada, que la catarata justificaba la pérdida de visión de un paciente determinado, sin haber mayor patología en el resto del sistema visual. Con explicar las ventajas de implantar una lente intraocular plegable con borde cuadrado y la incidencia baja de endoftalmitis y desprendimiento de retina era suficiente para obtener el consentimiento del paciente y agendar la operación.
En los últimos años la cirugía de catarata se ha transformado en una variante más de cirugía refractiva. Esto se debe a las mejoras en la técnica de facoemulsificación, la alta predictibilidad en el cálculo de la lente intraocular con la biometría óptica y las nuevas fórmulas matemáticas, y la introducción de lentes intraoculares multifocales (LIOM), acomodativas y tóricas. Los pacientes concurren con información suficiente para solicitarnos que intentemos independizarlos de los anteojos, incluyendo la corrección de la presbicia.
Como consecuencia de ello, el tiempo que insume la evaluación y los consejos preoperatorios en un paciente con catarata se incrementó enormemente, ya que se trata de una población que demanda resultados como en la cirugía refractiva, pero con factores tanto oculares como de la personalidad que pueden llevar a que las expectativas de los mismos no se obtengan plenamente.
Nuestro objetivo es lograr la menor dependencia postoperatoria posible al uso de anteojos, por lo que las lentes correctoras de presbicia serían “las ideales”. Sin embargo, debemos realizar un exhaustivo análisis de cada paciente (no sólo del ojo a operar) al recomendar este tipo de lentes intraoculares, debido a las limitaciones y efectos adversos de las mismas. A saber, la reducción de la visión de contraste, la necesidad de obtener una refracción postoperatoria lo más plana posible, la inducción de fenómenos disfotópsicos o de aberraciones, y la limitación en la visión no corregida a distancia intermedia o en ambientes con baja iluminación.
A diferencia de intervenciones como la cirugía de glaucoma y de retina, donde está en juego el futuro visual, sin dudas el paciente debe sentir que la operación de cataratas le “sirvió” para obtener una visión mejor que le permita un cambio positivo en su calidad de vida. Esa es la clave para obtener un paciente feliz luego de la operación. Si uno tiene dudas en lograr ese objetivo, es mejor postergar la operación para más adelante.
Para que nuestra recomendación del tipo de lente intraocular sea exitosa, deben conjugarse tres factores:
– El examen oftalmológico completo
– Las características del paciente, en lo que hace a sus actividades y su personalidad
– Las expectativas del paciente

EXAMEN OFTALMOLÓGICO
Para determinar el estado ocular, debemos realizar no sólo un completo examen oftalmológico, sino que debemos realizar de rutina exámenes complementarios como la topografía corneal y la tomografía de la retina.
En cuanto a los antecedentes personales, debemos investigar la cirugía queratorefractiva previa, ya sea incisional o con excímer, que contraindicarían el implante de LIOM. El primer motivo es la dificultad que ocasionan para calcular el poder de la LIOM que nos permita obtener una refracción postoperatoria plana. En segundo lugar, las córneas que han recibido tratamientos queratorrefractivos suelen presentar aberraciones y asimetrías que combinadas con los efectos de la apodización de la LIOM podrían general graves disturbios en la calidad visual postoperatoria.
En caso de miopía previa, la lente a recomendar sería monofocal asférica. En caso de hipermetropía, debido al cambio del perfil corneal más prolato que genera en estos casos la ablación con excimer, lo recomendable sería una lente monofocal tradicional, de perfil esférico.
La recomendación de la LIOM debe ser cuidadosa, aunque no está contraindicada, en pacientes donde la indicación de la faco sea en un solo ojo, ya sea que el ojo contralateral ya tenga implantada una lente monofocal, que es la situación más frecuente, o que no justifique el implante por no ser funcional o no tener catarata.
La refracción y la agudeza visual preoperatorias del paciente nos darán pautas sobre qué lente recomendar. Es sabido que los mejores candidatos para las LIOMs son los hipermétropes.
En pacientes que durante su vida presentaron monovisión espontánea que refieran que no necesitan anteojos para casi todas sus actividades, los efectos adversos de las lentes multifocales podrían ser perjudiciales, por lo que sería preferible el implante de lentes monofocales respetando la monovisión preoperatoria. Distinto es el caso del paciente que presenta una monovisión adquirida secundaria a catarata nuclear unilateral: si el deseo del paciente es mejorar la visión no corregida de lejos sin comprometer la cercana, la mejor indicación es el implante multifocal.
En pacientes con miopía previa entre 2 y 3 dioptrías, hay que tener mucho cuidado con la indicación de LIOMs, especialmente en pacientes donde el trabajo de visión cercana constituye la mayor parte de sus actividades habituales. En caso de que la operación sea necesaria, es muy importante en la explicación preoperatoria se explique que con las LIOM podrá retener parte de su visión cercana sin corrección, pero recalcando que no va a ser tan precisa como con su miopía. Hay que hacerle notar que la visión cercana con lentes monofocales será aún peor, como cuando antes de la operación usa la corrección lejana. Una prueba útil es hacerlo leer con los anteojos de lejos colocados. Si la agudeza visual lejana con corrección es muy buena, hasta que la misma se reduzca por la progresión de la catarata convendría posponer la operación, especialmente en pacientes con actividades que demanden demasiadas horas de visión cercana.
Es más fácil la indicación de LIOM en pacientes con miopía mayor a 4 dioptrías, donde el punto lejano es tan cercano al ojo que la visión cercana preoperatoria sin corrección se torna incómoda.
En emétropes bilaterales con agudeza visual no corregida útil para sus actividades habituales, atento al principio de que la operación debe generar un cambio positivo en su calidad de vida (efecto “wow”), suelo recomendarle el implante de LIOM como requisito para ser operado. En caso que el paciente no esté interesado o no pueda afrontar el costo de las mismas, les sugiero posponer la operación hasta que la catarata le reduzca la visión corregida de lejos para realizar el implante de lente monofocal.
Finalmente, en ojos ambliopes no deben ser implantadas LIOMs.
La biomicroscopía es fundamental porque nos permite detectar situaciones que pueden traernos dificultades postoperatorias con las lentes multifocales.
En caso de detectar cualquier signo de sequedad ocular, incluso una ruptura precoz del film lagrimal sin signos secundarios sobre el epitelio, el cálculo del poder de la lente puede ser erróneo por inexactitud en las medidas queratométricas. No olvidemos que la cara anterior de la córnea es el elementeo refractivo más importante, por lo que la calidad visual depende mucho de la superficie uniforme que provee el film lagrimal. Esto hace que en caso de implantar LIOM, la calidad de visión postquirúrgica puede ser pobre. La mejoría del film lagrimal y el epitelio corneal mediante el tratamiento de las blefaritis y meibomitis a través de la higiene o el suplemento dietario de ácidos grasos Ω3, el uso de lágrimas artificiales, ciclosporina tópica o implante de punctum plugs permitirá aconsejar el implante de lentes correctoras de presbicia. En caso contrario, debemos desaconsejarlas.
Debemos abstenernos de recomendar lentes multifocales en presencia de alteraciones de la transparencia o de cicatrices corneales en la misma, debido a que la dispersión de la luz consecuente incrementaría los signos de disfotopsias asociados a estas lentes. Debe realizarse una minuciosa evaluación del endotelio corneal. La distrofia de Fuchs podría potenciar la reducción de la visión de contraste que generan las LIOM. Si consideramos que el paciente tiene riesgos de falla endotelial postoperatoria, tampoco debemos aconsejar LIOM. En caso de duda, debe realizarse un recuento endotelial.
Dado que las LIOM pueden generar disturbios visuales con mínimos descentramientos, no son una buena opción en casos con signos biomicroscópicos de pseudoexfoliación y otras causas de soporte capsular inestable o diálisis zonular. Debemos advertir al paciente sobre las posibilidades futuras de una subluxación del saco capsular, con descentramiento de la lente intraocular. Asimismo, las alteraciones pupilares (ya sea por trauma, sindromes ICE, etc.) pueden provocar reducción del efecto de las LIOM.
Es fundamental la evaluación del cristalino. La presencia de catarata ayuda en la indicación de la LIOM. En pacientes con cataratas subcapsulares posteriores, independientemente de su edad, habitualmente sufren de halos y reducción de visión de contraste preoperatoria, de características más intensas de las que pueden provocar las LIOM, por lo que son excelentes candidatos para su implante. Asimismo, el glare que genera la catarata nuclear también suele ser más molestos que los halos de las LIOM. Por el contrario, en pacientes con cristalino claro es muy importante que el paciente acepte la inducción de halos que su cristalino natural no producía. Los casos con cataratas muy maduras no son buenos candidatos para LIOM debido a las imprecisiones que se asocian al cálculo del poder de la lente, al mayor riesgo de pérdida de células endoteliales y de aparición de complicaciones que presenta la facoemulsificación en estos casos.
Se debe realizar una evaluación de la motilidad, aunque sea básica, a fin de detectar forias o estrabismos latentes. Las paresias congénitas del 4º par compensadas podrían dejar de estarlo en el postoperatoria. Por ello ante la menor sospecha de diplopía postoperatoria las LIOM no deben ser recomendadas.
En cuanto a los exámenes complementarios, la topografía corneal es imprescindible, puesto que demuestra la necesidad de que la lente intraocular mono o multifocal tenga además corrección tórica. Con respecto a las LIOM, en todo caso donde, luego de considerar nuestro astigmatismo inducido, tengamos un pronóstico de astigmatismo postoperatorio mayor a 0,75 D, la LIOM debe ser también tórica, en caso contrario la calidad visual sería pobre. Podremos corregir pacientes con astigmatismos de hasta 2 ó 4 D según la marca de LIOM.
Pero el motivo más importante por el que debemos realizar topografía corneal en todo caso en que estemos considerando el implante de una LIOM, es que nos permite detectar casos con irregularidades o asimetrías subclínicas, queratoconos y degeneración marginal pelúcida, que no son fáciles de detectar sólo con la queratometría convencional o automática. En estos casos, las LIOM están contraindicadas porque se incrementarían las aberraciones y disfotopsias asociadas a las mismas. Debido a que la córnea ya presenta un cierto grado de multifocalidad, es usual que estos pacientes simplemente con implantes monofocales obtengan una muy buena independencia a los anteojos en las distintas distancias.
Debemos realizar también una aberrometría, pues aberraciones de alto orden como el coma, el trifoil o el tetrafoil podrían potenciarse con las aberraciones que genera el mismo sistema multifocal, y de esa forma la calidad de visión de nuestro paciente, especialmente en cerca, puede verse muy limitada.
Otro examen complementario muy útil, y que debe realizarse siempre antes de recomendar un implante multifocal, es el OCT macular. Nos permitirá diagnosticar ciertas alteraciones de la fóvea en su fase inicial, que al examen oftalmoscópico pueden ser difíciles de detectar, como membranas epirretinales o tracciones vitreomaculares, así como la presencia de edema macular diabético. En pacientes diabéticos con buen control glucémico y estado macular normal, el implante de LIOM podría realizarse siempre que el paciente entienda la reducción de calidad visual que se produciría ante la aparición de edema macular clínicamente significativo.
En casos con glaucoma, también debemos contraindicar el implante multifocal en ojos con daño significativo de su campo visual, fundamentalmente por la reducción de la visión de contraste. No contraindico LIOM en pacientes glaucomatosos con adecuado control de la presión ocular, o en los que considere que la facoemulsificación les mejorará el control de la misma, y que no presentan daño de nervio óptico.
Una estrategia que personalmente me ha dado muy buenos resultados es el implante de LIOM en forma unilateral en casos donde uno de los ojos no es buen candidato por lo problemas antedichos, siempre que el paciente tenga las expectativas adecuadas en cuanto al resultado, como veremos más adelante.

CARACTERISTICAS DEL PACIENTE 
En esta parte de la evaluación preoperatoria debemos invertir nuestra mayor dedicación antes de recomendar la lente más apropiada a cada paciente, y está determinada especialmente por los beneficios y desventajas de las lentes multifocales.
Debemos ocupar el tiempo necesario para conversar con los pacientes sobre sus actividades habituales y tratar de indagar su personalidad y expectativas con respecto a la operación.

Actividades del paciente
La edad ideal es por arriba de los 55 años. A mayor edad, lo más probable es que el paciente tenga actividades que requieran menores exigencias visuales en las distintas distancias, por lo que es más probable que éstas sean cumplidas con las tecnologías que disponemos. Si bien generalmente hay una asociación entre la edad de los pacientes y los requisitos visuales de sus hábitos, no debemos dar por sentado que a un paciente octagenario “sólo le interesa mirar televisión y leer el diario” o que un paciente de 50 está la mayor parte de su día frente a una computadora.
Es por ello que, considerando las limitaciones o molestias que podría tener el paciente si implantamos una lente multifocal, hay algunas actividades que debemos indagar especialmente, y siempre debemos registrar en la historia clínica la información obtenida.
A todos nuestros pacientes se les debe preguntar sobre sus hábitos de conducción. No sólo debemos preguntar si maneja automóviles, sino con qué habitualidad y distancias lo hace durante la noche, por la mayor incidencia de halos con multifocales. Es un criterio establecido que si el paciente es conductor profesional o piloto de avión por la menor visión nocturna que podrían producir estas lentes más la mayor incidencia de halos que se producen al manejar.
Debido a la inducción de halos con las luces, debemos preguntar sobre actividades relacionadas con las mismas, como la práctica nocturna de algún deporte (por ejemplo, sería muy difícil volear una pelota de tenis con la contraluz de halos).
La evaluación del uso de la distancia intermedia no se debe limitar solamente a preguntar si usa computadora, sino debemos especificar cuánta demanda horaria de la misma presenta en su trabajo. Asimismo, debemos preguntar sobre determinados hobbies, como la pintura o la lectura de partituras.
Hay pacientes donde sus actividades requieren obtener la mayor precisión posible. Es ahí donde la reducción de la visión de contraste nos lleva a desaconsejar las lentes multifocales. Pacientes interesados en deportes como el tiro o el golf, o con profesiones como la operación de maquinarias como grúas, son casos donde quizás sea preferible el implante de lentes asféricos.

La personalidad del paciente 
Todo paciente a quien recomendemos una lente multifocal, debe entender y aceptar que para lograr la independencia de anteojos con esta tecnología se debe pagar el precio de ver halos alrededor de las luces. También debe aceptar las limitaciones de las lentes en distancia intermedia y en condiciones de baja luminosidad, y la posibilidad de perder alguna línea de agudeza visual. En los pacientes muy exigentes que no acepten estas situaciones, debemos desaconsejar las lentes multifocales.
El problema con el paciente hipercrítico es cuando no entiende la situación planteada por los halos. Tradicionalmente, se incluye en este grupo a los ingenieros, por su característica de querer analizar todos los fenómenos que se les presentan. Sin embargo, con la adecuada información preoperatoria no he tenido problemas en el implante de multifocales en este grupo profesional.
Creo que más importante es descartar a los pacientes con conductas agresivas o con depresión y/o pesimismo, que también suelen presentar signos de “hipercriticismo”. En la misma sala de espera van dando señales de su inconformismo permanente, desde la demora en que la secretaria le dilate la pupila o si la luz en la sala de espera les resulta insuficiente. Muchas veces son pacientes medicados con antidepresivos, situación que nos debe alarmar sobre problemas de satisfacción en el postoperatorio. Lo mismo ocurre con los pacientes con personalidad obsesiva, su minuciosidad puede hacer muy difícil que la tecnología actual satisfaga sus exigencias para con su visión.
Un punto importante en la personalidad del paciente son sus expectativas. Debemos recomendar multifocales o monovisión solamente en pacientes muy motivados en reducir su dependencia a los anteojos pero comprensivos de que estas estrategias tienen limitaciones. No se deben implantar multifocales en pacientes con expectativas de obtener visión perfecta e independencia garantizada al uso de los anteojos en la totalidad de sus actividades.
Podemos aumentar nuestra tasa de implante de lentes multifocales mediante dos estrategias: la más importante es intentar modificar las expectativas del paciente a través de la información preoperatoria. En especial en esta era, donde la información de las tecnologías intraoculares, ya sea originada en internet, en otros pacientes operados, y por la publicidad que los mismos oftalmólogos propiciamos, tiende a generar en los pacientes la idea de que los oftalmólogos tenemos “la cura mágica, completa, rápida e infalible” para sus problemas refractivos.
Para ello, debemos avisar que las LIOM suelen tener un efecto limitado en la visión intermedia, que reducen la sensibilidad de contraste -para lo que debemos explicar qué es la sensibilidad de contraste-, que suelen ofrecer menor capacidad de lectura en ambientes poco iluminados, y por supuesto, explicar la mayor incidencia de glare, halos y fenómenos fóticos en la visión nocturna. Debe referirse que postoperatoriamente se necesaria una cirugía queratorrefractiva o la indicación de anteojos.
El hincapié en todo esto debe ser mucho más intenso en los pacientes con menos edad y más actividades.
Debemos explicar situaciones en las que las LIOs multifocales pueden resultar menos efectivas, como en astigmatismos residuales postoperatorios, que afortunadamente podemos reducir su incidencia mediante las multifocales tóricas y la miopía (especialmente entre 2 y 3 D, que tienen visión cercana no corregida perfecta y a la distancia de enfoque cómoda).
El implante de LIOM unilateral es otra estrategia para aumentar la tasa de implante de LIOM, que explicada adecuadamente en el preoperatorio, permite que una mayor proporción de nuestros pacientes reduzcan su dependencia a los anteojos. Comparando pacientes con implante unilateral de LIOM con pacientes con implante bilateral de LIOM o de LIOs monofocales con estrategia de monovisión, el nivel de independencia a los anteojos que obtuve en el grupo en estudio no presentó diferencias con el grupo de LIOM bilateral, y fue significativamente mejor que en el grupo con LIO monofocal bilateral. Es por ello que las LIOM son una muy buena indicación en casos con ojo funcionalmente único, con cristalino transparente o pseudofaquia en el ojo contralateral, y finalmente, en pacientes en los que del examen oftalmológico completa surja que uno solo de sus ojos puede recibir LIOM.
En conclusión, si bien conllevan un gran esfuerzo y dedicación personal para nosotros, el estudio minucioso y completo de nuestros pacientes, tanto en el estado de sus ojos como en los aspectos de su personalidad, así como el manejo de sus expectativas, son las herramientas que debemos utilizar para recomendar la LIO más adecuada para cada caso en particular, con el fin de obtener la menor dependencia posible al uso de anteojos en el postoperatorio.
Sumando a ello la mayor precisión posible en el cálculo de la lente intraocular y una técnica quirúrgica prolija con técnica microcoaxial utilizando equipos e insumos de avanzada son las bases que fundamentan lo que llamo la facoemulsificación Premium o de excelencia. Esta nos permitirá obtener la recuperación visual más rápida posible con los menores riesgos de complicaciones, para la mayor satisfacción postoperatoria de nuestros pacientes.

Noticiero ALACCSA-R pregunta – CASO I:
75 años, masculino, abogado. Operado de catarata ambos los ojos: cirugía OI complicada (sic), visión baja, no tolera lentes de contacto. Disminución de la productividad del trabajo. AV c/c: OD: 20/30 OI: 20/30; biomicroscopia: OD: pseudofaquia OI: afaquia, pupila normal; refracción: OD: -1.00 165º OI: +12.00 -1.50 125º; fondo de ojo: OD: n.d.n. OI: n.d.n.; biometría: OI: +20.50DE; microscopia especular: OD: 1975 cel/mm2 OI: 967 cel/mm2. Conclusión: afaquia monocular OI. Como conducir? Cual la técnica recomendada? Qué modelo de LIO? Anestesia?

Dr. Ramón Lorente Moore – España
E-mail: rlorenteoftal@gmail.com
Dado el contaje celular endotelial (menor de 1000 cel/mm) no implantaría ninguna lente en cámara anterior. Pondría una lente en Cámara posterior. Tenemos 3 opciones: suturadas a sulcus, suturadas a iris y ancladas al iris retropupilar, con cualquiera de las tres podemos tener buenos resultados y cada cirujano utilizara la técnica con la que este mas familiarizado. Actualmente, en estos casos utilizo la Artisan afaquica retropupilar de la casa Ophtec es la misma lente que se utiliza en cámara anterior. Tenemos que modificar la constante A, que para biometría ultrasónica pasa a ser de 116.8. Hacemos una incisión limbica superior de 6mm pues la óptica mide 5.4mm, por lo que empleamos anestesia retro/peribulbar, introducimos la lente en cámara anterior en sentido longitudinal y con la superficie anterior (convexa) hacia abajo, pues tenemos que implantarla al revés que si lo hacemos en cámara anterior para evitar el roce de la óptica con el iris. Con un manipulador la rotamos, colocándola en el eje 0-180. Sujetándola con una pinza especial por la óptica, la pasamos al espacio retropupilar donde con una aguja de enclavamiento de la propia casa la enclavamos en los ejes 0 y 180. Aunque al principio parece una técnica extraña nos parece más sencilla que las otras dos. Los resultados refractivos nos han parecido muy buenos. Lógicamente no tenemos resultados a largo plazo.

Dra. Claudia Palacio Pastrana – México
E-mail: drapalpas@hotmail.com
En este caso algunos de los puntos que hay que recalcar para decidir que manejo es el adecuado para el paciente.
1. Es un paciente productivo, profesionista y activo.
2. Tiene una anisométropía con una diferencial entre uno y otro ojo de 12.00 dioptrías
3. La corrección óptica aérea generaría aniseiconia y falta de fusión de las imágenes.
4. Aunque la corrección con lente de contacto es una buena opción, el paciente presenta intolerancia a los mismos.
5. Tiene un conteo endotelial adecuado que permite realizar cirugía.
6. El fondo de ojo y la biomicroscopía no revelan alteraciones
7. La capacidad visual al colocar su refracción es de 20/30
Todos estos puntos me hacen pensar en el implante secundario de un lente intraocular, lo que se podría realizar en dos condiciones diferentes del paciente:

1. Si existe remanente de cápsula anterior, se podría colocar un lente intraocular sobre el remanente capsular mi elección sería un lente MA60 de Alcon, cuyas características son las siguientes

Mi técnica quirúrgica sería bajo sedación y anestesia tópica, la realización de una incisión corneal, colocación de viscoelástico dispersivo a la cúpula corneal, revisaría que no existieran bandas vítreas y de ser necesario procedería a vitrectomía automatizada anterior. Posteriormente rellenaría espacios con viscoelástico cohesivo, separando el iris del remanente capsular, el lente lo plegaría y lo tomaría con pinza de Buratto, para introducirlo y ubicar las asas de lente por arriba del remanente, el viscoelástico lo retiraría de manera manual irrigando solución por el puerto principal y deprimiendo para facilitar su salida. Colocaría acetil colina intracameral, para asegurarme que la zona óptica no se vaya a entrampar con la pupila, y terminaría colocando un punto de nylon.

1. Si no existe remanente de cápsula anterior, pensaría en un lente intraocular anclado con sutura al surco ciliar, el lente que elegiría sería el CZ70BD de Alcon de polimetilmetacrilato, cuyas características son las siguientes:

Cabe aclarar que antes de la cirugía se debe de hacer un estudio a conciencia de la periferia de la retina, descartando la presencia de lesiones predisponentes de desprendimiento de retina y en caso necesario tratarlos antes del procedimiento quirúrgico. Mi elección de anestesia sería bloqueo retrobulbar con sedación, lo primero sería la realización de peritomía y carteras esclerales en los meridianos de MII y MVII (foto 1), realizaría una vitrectomía de preferencia vía pars plana con rasurado de la base del vítreo, rellenaría con viscoelástico dispersivo la cámara anterior y con cohesivo cavidad vítrea vitrectomizada, posteriormente introduciría a través de mi cartera escleral distal (MVII) una aguja recta con polipropileno 10-0, y a través de la cartera proximal introduciría una aguja de insulina gauge 27. La aguja recta debe se entrar en la luz de la aguja de insulina, para extraer ambas por la cartera proximal (foto 2). Posteriormente se realiza un surco escleral de 7mm se recupera con un gancho la sutura y se anuda a cada una de las asas del lente (foto3), para ser introducido a su posición final y fijándolo al anudar el polipropileno en cada cartera escleral. Es importande que dichos nudos queden cubiertos por la cartera escleral y posteriormente por la conjuntiva (foto 4), el surco escleral se cierra con nylon 10-0 y se cubre con conjuntiva

Dr. Martin Meerhoff – Uruguay
E-mail: mm@clinicameerhoff.com.uy
Este paciente tiene dos problemas fundamentales en el ojo izquierdo: primero su afaquia y anisometropia que le alteran la calidad de vida y por lo tanto hay que resolverlo; y segundo su recuento de células endoteliales bajo, que tendremos que considerar al momento de elegir la técnica quirúrgica.
Las opciones son:
1) lente intraocular de cámara anterior (de apoyo en al ángulo iridocorneal o un Artisan) y
2) lente de cámara posterior suturada al iris o a la esclera.
En este paciente complejo utilizaría anestesia subtenoniana.
Opción 1): Con el recuento de células que tiene el paciente, posiblemente tolere la cirugía, pero yo no le colocaría una lente intraocular de cámara anterior porque tiene gran posibilidad de requerir una queratoplastia penetrante en el futuro, y estas lentes están mas próximas al endotelio y pueden disminuir el número de células endoteliales y descompensar tanto la córnea original como la córnea trasplantada. Una lente de cámara anterior no es una contraindicación para una queratoplastia, pero esta debe realizarse con una diferencia entre donante y receptor mayor para aumentar la curvatura corneal resultante.
Opción 2): Si fuera un paciente joven, le suturaría una lente a la esclera, pero a los 75 años y con un recuento de células endoteliales bajo, le colocaría una lente de cámara posterior de 3 piezas suturada al iris. Prefiero este procedimiento a la sutura a la esclera, por requerir menos maniobras y tener un menor tiempo operatorio, reduciendo así al mínimo el daño al endotelio. Además estamos dejando la conjuntiva superior indemne por si llega a desarrollar un glaucoma en el futuro.
Hay que tener especial precaución al realizar la sutura en el iris para no dañar la córnea. Yo uso en estos casos Discovisc como viscoelástico, porque es el que en mi experiencia dura más en la cámara anterior y mantiene mejor formada la misma. Hay que mantener la cámara profunda durante todo el procedimiento para evitar trabajar cerca del endotelio.
Luego coloco una lente plegable de 3 piezas en la cámara anterior y paso un haptico al surco, quedando la óptica capturada en la pupila que no debe dilatarse. Realizo la sutura del haptico con prolene 10.0, luego paso el otro haptico al surco, dejando siempre la óptica en la cámara anterior capturada en la pupila. Realizo la sutura del segundo haptico y luego luxo la óptica a la cámara posterior. Aspiro el viscoelástico con parámetros de aspiración bajos e infusión a baja presión para tratar de dañar lo mínimo posible al endotelio.
En la evolución se verá si la córnea tolera o no, pero probablemente tolere la cirugía. El recuento endotelial nos habla de la vitalidad de la córnea, pero no es lo único determinante de si la córnea va a resistir o no la cirugía. Yo he operado pacientes con recuentos bajos, con cataratas sencillas, con CDE bajos en la faco, en los cuales la córnea se ha descompensado. Pero también he operado pacientes con recuentos bajos, con cataratas de densidad parecida o hasta más duras y CDE intraoperatorios más elevados, cuyas corneas toleraron bien la cirugía. Lo que si hay que advertirle al paciente es que existe el riesgo de que su cornea no tolere la cirugía y que posiblemente pueda requerir una queratoplastia penetrante o un trasplante de endotelio en el futuro.
Prefiero no realizar la queratoplastia en un mismo acto porque uno no puede asegurar que la córnea se descompense, y hacer un recambio de una cornea que esta transparente (porque con corrección lograba una visión de 20/30) creo que es un exceso.

Dr. Norberto Amado – Argentina
E-mail: amadonorberto@hotmail.com
En este caso hay que considerar que las 967 cel/mm2, pueden ser suficientes para mantener la transparencia de la córnea según casos descriptos en la literatura. La pupila normal es clave para, alcanzar una agudeza visual aceptable.
La afaquia puede resolverse: 1) con un LIO fijado al iris para afáquicos; 2) con un LIO de cámara posterior de tres piezas suturado a esclera; 3) con un LIO de cámara posterior de tres piezas fijado a la esclera por sus hapticas con una vitrectomia anterior previa minuciosa.
Las 3 opciones con anestesia peribulbar.
A futuro se evaluará una KPP según grado de transparencia corneal.

Dr. Arnaldo Espaillat Matos – Rep. Dominicana
E-mail: a.espaillat.m@codetel.net.do
En este caso lo más importante es preservar la transparencia corneal y la integridad de su endotelio. Las opciones quirúrgicas para la corrección de la afaquia en ausencia de soporte capsular son:
1) Implante de lente intraocular de cámara anterior con soporte angular.
2) Implante de lente intraocular de fijación iridiana.
3) Implante de lente intraocular suturado a esclera.
4) Implante de lente intraocular con fijación en túnel escleral y el uso de pegamenteo tisular.
Los lentes intraoculares de cámara anterior con soporte angular de hoy día (con asas abiertas) producen un mínimo daño endotelial comparados a los de hace una década que eran de asas cerradas. Si tomamos en cuenta la edad del paciente, esta puede ser una solución para la corrección de la afaquia en este caso. Esto porque el daño que pudiera producir el lente a nivel del endotelio se produciría a largo plazo. Además, el implante de estos lentes comparados a los suturados a esclera no se asocian a que la posición del mismo quede inclinada, la cirugía es de menor duración (lo cual es mejor para el endotelio y por ello se relaciona a menor fototoxidad retiniana por la luz del microscopio comparado con los lentes suturados a esclera), tiene menor incidencia de edema macular quístico postquirúrgico y se relacionan con mejor agudeza visual final postoperatoria 1-4. Como desventaja está el hecho de que requieren de una incisión de mayor tamaño y a largo plazo pueden relacionarse con aumento de la presión intraocular y posibles efectos sobre la transparencia corneal por alteración endotelial.
El implante de un lente intraocular con fijación iridiana como el Artisan también implica una incisión grande (de por lo menos 6 mms) y maniobras dentro de la cámara anterior para lograr fijar el lente al iris. Como ventaja tiene el hecho de que no tiene soporte angular por lo que los estudios a largo plazo muestran un buen comportamiento de este lente con el endotelio. En cambio, sí tiene reportado luxación del lente de forma espontánea o con actividad física brusca de la persona. En manos expertas y con buena protección del endotelio con viscoelástico puede ser una opción para este caso. En lo personal no tengo experiencia con este tipo de lente.
Los lentes suturados al iris implican una incisión más pequeña y son implantados en un “sistema cerrado” por lo que en la técnica no se necesitan puertos de infusión. Sin embargo, se pueden relacionar con cierto grado de deformación pupilar, liberación y dispersión de pigmento, además de que a largo plazo se han reportado hemorragias intraoculares o relacionarse a desplazamiento del lente en sentido inferior 5.
Los implantes de lentes intraoculares de cámara posterior suturados a esclera implican una técnica de mayor duración que colocar un lente en cámara anterior o de sutura al iris, además de que se han asociado a que el lente quede en posición inclinada o descentrada, riesgos de hemorragia supracoroidea, desprendimiento de retina y edema macular. Así mismo, se han reportado casos donde la sutura erosiona la conjuntiva y sirve de “ vía de conducción” para las bacterias al interior del ojo lo cual se ha relacionado a endoftalmitis 6-7. Como ventaja tienen el hecho de que hay menor posibilidad de daño endotelial (comparado con los lentes de cámara anterior con soporte angular) y de deformación pupilar (comparado con los lentes de cámara anterior de soporte angular y con la técnica de sutura del lente al iris).
Por último, está la opción de fijar un lente intraocular en un túnel escleral y usar pegamento tisular para sellar el colgajo escleral (que protege la háptica del lente) y la conjuntiva. Esta técnica ha sido desarrollada por el Dr. Amar Agarwal 8 y con ella se puede utilizar tanto un lente rígido de pieza única de PMMA, como un lente de tres piezas de cámara posterior o lentes con hápticas de PMMA modificadas. Con esta técnica se externalizan las hápticas del lente intraocular a través de una esclerotomía realizada a 1.5 mm del limbo (debajo de un colgajo escleral de 50% de espesor de la esclera) que están a 180º de distancia una de otra. El extremo de cada háptica es enterrado en un túnel escleral que se realiza a 1.5 mm del limbo y paralelo al mismo. Luego se coloca pegamento tisular debajo de la escotilla escleral para facilitar la rápida adherencia del tejido escleral, lo cual, junto con el túnel escleral van a dar una gran estabilidad al lente. El pegamento también sirve para no tener que usar suturas de cierre de la conjuntiva.
Las ventajas de este procedimiento son varias:
1- Se trabaja lejos del endotelio y el lente estará en cámara posterior, por lo que a largo plazo no existe riesgo de descompensación de la córnea por culpa del lente intraocular.
2- La técnica es más rápida que la utilizada para suturar un lente a la esclera.
3- La externalización de la mayor parte de las hápticas le da gran estabilidad al lente para que no se incline o descentre. El túnel y el pegamento tisular contribuyen a este hecho también.
4- No estarán presentes los riesgos inherentes a la sutura: no habrá sutura que se hidrolice en el tiempo y que se relacione a luxación del lente, ni tampoco habrá sutura que erosione conjuntiva y que sirva de puerta de entrada para una endoftalmitis.
5- Como la técnica permite hacer una cirugía más rápida que con el empleo de suturas, habrá menos riesgo de fototoxicidad retiniana.
6- Si se utiliza un lente de tres piezas se puede implantar a través de una incisión corneal de 3.5 mm.
7- Si se hace una incisión pequeña habrá poco astigmatismo inducido.
Como desventaja:
1- El costo del pegamento tisular.
2- La posibilidad de que con un lente de tres piezas se pueda romper una háptica si durante las maniobras quirúrgicas no se tiene cuidado al manipularlas.
3- Se necesita hacer vitrectomía anterior para eliminar cualquier tracción vítrea existente.
4- Se necesita colocar un mantenedor de cámara anterior o colocar un puerto de infusión vía Pars Plana.
En conclusión, mi primera elección quirúrgica para abordar este caso es con el implante de un lente intraocular fijado en un túnel escleral, con el uso de pegamento tisular, ya sea el Reliseal (Reliance Life Sciences, India) o el Tisseel (de laboratorios Baxter). Si por cuestión de costos el paciente no puede, entonces mi segunda opción sería el implante de un lente intraocular de cámara anterior de asas abiertas con soporte angular (por tomar en cuenta su edad). En ambos casos, utilizaría una anestesia tipo bloqueo peribulbar más sedación endovenosa.

Bibliografía:
1- Donaldson KE, et al. Anterior Chamber and Sutured Posterior Chamber Intraocular Lenses in Eyes with Poor Capsular Support. J Cataract Refract Surg 2005; 31:903-909.
2- Kwong YYY, et al. Comparison of Outcomes of Primary Scleral-Fixated versus Primary Anterior Chamber Intraocular Lens Implantation in Complicated Cataract Surgeries. Ophthalmology 2007; 114:80-85.
3- Drolsum L. Long-term Follow-up of Secondary Flexible, Open-loop, Anterior Chamber Intraocular Lenses. J Cataract Refract Surg. 2003;29:498-503.
4- Evereklioglu C, Er H, Bekir NA, et al. Comparison of Secondary Implantation of Flexible Open-loop Anterior Chamber and Scleral-Fixated Posterior Chamber Intraocular Lenses. J Cataract Refract Surg. 2003;29:301-308.
5- Kaiura TL, et al. Complications Arising from Iris-Fixated Posterior Chamber Intraocular Lenses. J Cataract Refract Surg 2005; 31:2420-2422.
6- Schechter RJ. Suture-wick Endophthalmitis with Sutured Posterior Chamber Intraocular Lenses. J Cataract Refract Surg. 1990;16:755-756.
7- Solomon K, Gussler JR, Gussler C, Van Meter WS. Incidence and Management of Complications of Transsclerally Sutured Posterior Chamber Lenses. J Cataract Refract Surg. 1993;19:488-493.
8- Agarwal A, Kamar DA, Jacob S, et al. Fibrin Glue-assisted Sutureless Posterior Chamber Intraocular Lens Implantation in Eyes with Deficient Posterior Capsules. J Cataract Refract Surg. 2008; 34:1433-8.

Dr. Durval M. de Carvalho – Brasil
E-mail: catarata.med@gmail.com
Todavía no hay una técnica estandarizada de fijación de lente intraocular en ojos sin soporte capsular. Estamos trabajando constantemente para divulgar e implantar en las rutinas, principalmente de los profesores de residencias oftalmológicas, la técnica que publicamos en el libro Cirurgia De Catarata, Fixação e Implantes Secundários y publicada en la revista Technique Ophtalmology junio 2009 vol. 7 nº2 “Finger Crafted Technique”.
En estos 25 años de experiencia en fijación escleral y vivenciando todas las técnicas que han surgido, ninguna es tan económica y tan reproducible; como todas las otras, existen varios detalles que necesitan ser observados y entrenados para que se pueda escapar de las dificultades y evitar complicaciones. Muchos detalles de nuestra experiencia pueden ser utilizados.
La falta de patrón permite, en publicaciones, comparar resultados de las más variadas técnicas con el mismo rótulo de fijación escleral. Decenas de técnicas que hemos visto en publicaciones, no deben ser indicadas en este caso en particular. Este paciente con 967 cel/mm no puede perder más células.
Indico la fijación escleral utilizando la Finger Crafted Technique con los siguientes criterios: incisión de 2,75mm limbar en el eje de 60º; rellenado de la periferia de la cámara anterior con substancia viscoelástica cohesiva (crear espacio empujando el vítreo y salir del ojo con facilidad). Cuando es colocada en el área pupilar profundiza para el vítreo y no mantiene la presión ocular. Paracentesis y colocación de un mantenedor de cámara con el BSS un poco arriba de la altura del ojo. Pasaje de los hilos de Prolene 9-0 (Byoline) de acuerdo a la técnica (en esta etapa se eleva la altura del frasco para no trabajar con el ojo hipotenso ni hipertenso). La LIO de 21,50 D (MA60AC) acrílica 3 piezas de la Alcon es colocada en un cartucho Monark y es inyectada hasta externalizar parte del primer háptico lo cual es atado con 3 nudos con hilo doblado que transfijo la esclera en el lado derecho del cirujano. Retraer lentamente el émbolo del inyector, así el háptico vuelve para dentro del cartucho. Cuando sea necesario poner un poco de viscoelástico próximo de la incisión e introducir la LIO con cuidado para no tocar la córnea. A medida que se introduce la LIO, retirar suavemente el hilo fijo en el háptico, para direccionarla. El segundo háptico queda externo hasta atarlo con el segundo hilo y es introducido con una pinza Macpherson. Por el equilibrio de la lente pegada al iris se sabe que está en el surco. En la presencia de vítreo, se aprovecha el mantenedor y se va con el vitreófago debajo de la lente y se retira el vítreo que puede quedar atrapado en la incisión, en el iris o en los hápticos de la lente. En la propia aspiración del vitreófago, la substancia viscoelástica es retirada. Hemos realizado esta técnica en ojos con menor cantidad de células sin provocar descompensación endotelial, porque el trauma en la cámara anterior es mínimo. El paciente deberá quedar miope de 1D, que es un buen resultado para un abogado. La anestesia es peribulbar, pero podrá ser tópica dependiendo del perfil del paciente.

Noticiero ALACCSA-R pregunta – CASO II:
Femenino, 82 años, con diagnóstico de catarata: hizo 3 aplicaciones de Lucentis en el OD. AV: OD: 20/80 OI: 20/30; biomicroscopia: OD: catarata cortical C2-3 OI: catarata cortical C2-3; fundoscopia: OD: drusas, alteración pigmentar OI: drusas blandas, confluentes en la región macular. Conclusión, catarata bilateral, maculopatía estable en OD, drusas en OI. Como conducir este caso?

Dr. Fabio Casanova – Brasil
E-mail: fabiocasanova@memorialoftalmo.com.br
Debido al grado de la evolución de la catarata, al ser la misma en los 2 ojos, se esperaba que la agudeza visual fuera similar, lo que no ocurre. La agudeza visual peor en el ojo derecho se debe probablemente al compromiso mayor de la macula por la DMRE (degeneración macular relacionada con la edad) justificada por la historia de 3 inyecciones intravítreas en este ojo. Obviamente que la cirugía de catarata está indicada por la presencia de opacidad del cristalino. Lo importante es definir cuando operar. Es importante evaluar: 1) si el empeoramiento de la agudeza visual es debido a la progresión de la catarata, analizando mejor la historia clínica; 2) cuestionar síntomas asociados a metamorfopsia y definir el tiempo de inicio de los mismos, y en caso de que la paciente no perciba este síntoma, hacer una prueba con pantalla de Amsler; 3) evaluación preoperatoria del potencial visual con la realización de exámenes como PAM (potential acuity meter); 4) es fundamental la realización de exámenes, para evaluar mejor el estado de la mácula, como retinografía + angiofluoresceinografia y OCT. Con estos exámenes podemos definir mejor la fase de compromiso de la fóvea. Después de esta evaluación, hablar con la paciente y aconsejarla sobre las características de esta enfermedad (DMRE) y su pronóstico en caso de que presente evolución. Además, explicar la necesidad de la cirugía de catarata con la finalidad no sólo de recuperar la agudeza visual y mejorar la visión, como también facilitar el acompañamiento de la enfermedad de la mácula, dado que que sin la cirugía la opacidad del cristalino con el tiempo dificultará este acompañamiento. Además, mejorar el campo visual periférico. Y por último, aún en el preoperatorio, explicar a la paciente sobre la posibilidad de empeoramiento de la DMRE con la intervención de la cirugía de catarata. Si hay cualquier señal de actividad de la DMRE identificada en los exámenes complementares citados arriba, se debe considerar un procedimiento combinado (FACO + inyección intravítrea). En el ojo derecho, sólo no estaría indicado el procedimiento combinado, si ya estuviera en estadio atrófico cicatricial. En el caso del ojo izquierdo, dependiendo del aspecto de las drusas blandas (tamaño, cantidad, localización y grado de confluencia), así como alteraciones de espesor macular en el OCT, asociados a metamorfopsia, se puede indicar la inyección intravítrea antes de la cirugía de catarata. Si no hay indicación de inyección, se debe proceder con la FACO y orientar sobre síntomas de progresión de la enfermedad, y realizar un examen de OCT en el primer mes de postoperatorio para verificar si hay algún avance de la DMRE. Si hay, se debe indicar la inyección intravítrea en el postoperatorio de la FACO.

Dra. Maria Elena Morales – México
E-mail: elena_mor_oftalmo@yahoo.com.mx
Si la presencia en OD de drusas y alteraciones pigmentarías corresponden a una maculopatia seca, el manejo considero debe ser cirugía de catarata en OD y vigilancia en OI.
Posteriormente toma de OCT de control en ambos ojos y en caso de presentar cambios en mácula en OI o baja de visión que no sea secundaria a catarata o maculopatia seca sugiero aplicación de antiangiogénico y posteriormente valorar cirugía de catarata.

Dr. Eduardo Cunha de Souza– Brasil
E-mail: ecsoftal@uol.com.br
No dispongo de una retinografía, angiografía y OCT actual del caso, pero algunas cuestiones deben ser consideradas:
1- Por qué 20/80 en OD (después de 3 Lucentis) y 20/30 en OI con el mismo grado de catarata bilateral?
Imagino que en este caso, el Lucentis haya sido realizado para MNVSR asociada con DMRE. En general, para casos con MNVSR asociada con DMRE, 40% o poco más, mejoran la agudeza visual post aplicaciones de anti-VEGF. La paciente puede no haber mejorado su visión y estar presentando una mácula estable. Es obligatorio todavía considerar algunos fracasos con la utilización de los anti-VEGF dependiendo del tiempo y tipo de la MNVSR en cuestión (presencia de atrofia, fibrosis y persistencia de líquido refractario). Yo conduciría este caso solicitando un OCT y angiofluoresceinografia actual (y retinografía si no poder examinar la paciente).
2- Como yo interpreto, en este caso, la terminología “maculopatia estable”?
Aunque el examen del fondo de ojo en los casos con DMRE es decisivo en nuestra evaluación, muchas veces nos sorprendemos con hallazgos complementares obtenidos con OCT y angiografía. En especial, en este caso con visión 20/80 después de Lucentis, es fundamental evaluar mejor esta “maculopatia estable”. Posibilidades:
– persistencia de liquido sub o intraretiniano con MNVSR poco activa (consideraría continuar Lucentis)
– persistencia de liquido sub o intraretiniano con MNVSR activa (consideraría asociar medicación y terapia fotodinámica)
– presencia de fibrosis o atrofia (consideraría encerrar tratamiento)
– presencia de fibrosis o tracción vítreo macular importante (consideraría cirugía)
3- Postergaría al máximo la remoción de la catarata en este caso complicado por DMRE?
No porque los estudios no han observado un empeoramiento de la DMRE post facoemulsificación. Pacientes con DMRE (drusas blandas y alteraciones pigmentares en la mácula) y candidatos a cirugía de catarata, serian mejor evaluados con un “buen examen” de retinografía y OCT spectral domain en el preoperatorio. Además de mejorar la relación médico paciente y de mejor informar al cirujano, esta evaluación puede completar la indicación de remoción de catarata con aplicación simultánea de anti-VEGF, en casos con MNVSR asociada.

Dr. Arturo Alezzandrini – Argentina
E-mail: aalezzandrini@oftalmos.com
Control de AV, Biomicroscopico y OCT, a mi criterio no es indicación de antiangiogenico y requiere control estricto en el post operatorio de la catarata. En algunos casos se puede presentar un edema macular post faco entonces allí si podría evaluar la posibilidad de aplicar antiangiogenicos, de lo contrario, solo control.

Dr. Lihteh Wu – Costa Rica
E-mail: lihteh@gmail.com
Lo primero que se debe hacer es un estudio exhaustivo de ambas máculas. El examen clínico por medio de biomicroscopía no es suficiente, particularmente en un ojo que ya ha sido inyectado previamente con un anti-VEGF. Es necesario realizar estudios complementarios como un OCT de dominio espectral. El OCT de dominio spectral es superior al OCT de dominio temporal en detectar fluido intraretinal y subretinal (signos de actividad neovascular). En ocasiones es necesario realizar una angiografía con fluoresceina si se sospecha actividad neovascular y el OCT está sin evidencia de fluido. El uso de la angiografía de indocianina verde es indispensable para diagnosticar variantes de la DMRE exudativa como la proliferación angiomatosa retinal y la coroidopatía polipoidea idiopática. También es útil en casos de resistencia a los anti-VEGFs.
Otro dato importante para el ojo derecho es saber cuándo fue la última inyección. Hay que recalcar que los anti-VEGF no curan la DMRE exudativa. Lo que hacen es controlarla al igual que la insulina controla los niveles hiperglicémicos en los pacientes diabéticos. Por lo tanto el paciente deberá estar inyectando frecuentemente el ojo con DMRE exudativa. Los estudios ANCHOR y MARINA indican que en casi un 40% de los pacientes con membrana neovascular coroidea (MNVC) secundaria a DMRE exudativa mejoran en más de 3 líneas de AV. Pero para obtener estos resultados es necesario inyectar mensualmente a estos pacientes. Visitas e inyecciones a intervalos más prolongados resulta en peores resultados visuales. Alternativamente existe el protocolo de PRONTO donde al paciente se le examina mensualmente y solo se le inyecta si da muestras de actividad neovascular. Otra alternativa es lo que se denomina tratar y extender donde el paciente es inyectado en cada visita. Una vez que la macula esté “seca” las visitas se van extendiendo cada 2 semanas pero sin exceder las 12 semanas. En cada una de estas visitas se sigue inyectando independientemente si la macula está seca o húmeda. Si está húmeda, la próxima visita se reduce en 2 semanas y así sucesivamente.
Con respecto al ojo izquierdo hay que hacer hincapié en que tiene un riesgo bastante alto de desarrollar neovascularización. El estudio del AREDS demuestra que el uso de anti-oxidantes disminuye el riesgo de desarrollar una MNVC. Sin embargo en pacientes fumadores están contraindicados ya que las altas dosis de beta caroteno aumentan la tasa de cáncer pulmonar en esta población.
Cabe mencionar que hasta hace poco existía cierta controversia con respecto al efecto de la cirugía de catarata y la DMRE. Hoy en día la mayoría de la evidencia apunta a que la cirugía de catarata no tiene efecto alguno en la DMRE. Entonces si se cree que el paciente se pueda beneficiar de una cirugía de catarata se debe considerar. Tampoco hay mucha evidencia de que los LIOS con filtros de luz azul sean beneficiosos.

Como los controles financieros pueden ayudar en el éxito profesional

Sr. Eduardo Regonha – Brasil
E-Mail: eduardo@planisa.com.br

Los progresos alcanzados por la medicina en los últimos años son incuestionables, estamos viviendo avances científicos y tecnológicos que han llevado a una mejor calidad de vida a la población y una sobrevida cada vez mayor, pero también causando fuertes impactos en los costos en salud. Tenemos hoy un mercado altamente competitivo, atado por reivindicación de servicios de alta calidad a precios cada vez menores, dictados por los tomadores de servicios (operadoras de seguro de salud), en contraste con los elevados costos de los equipos de alta tecnología y de los insumos. Estamos frente a un escenario en el que los ingresos estan disminuyendo y la necesidad de invertir en expansión, por lo tanto, frente a lo expuesto podemos afirmar que la necesidad de controles financieros es indiscutible, que el control y gerenciamiento de las finanzas son fundamentales para el crecimiento sustentable y perenne del negocio, y debe proporcionar informaciones confiables para las negociaciones y toma de decisiones.
Sin embrago antes de pasar a la discusión sobre el uso de herramientas de gestión financiera, se recomienda que la empresa desarrolle un buen plan para lograr una buena administración, o sea, con base en algunas indicaciones del mercado, conocimiento técnico, establecimiento de metas, perspectivas de crecimiento de la empresa y del país, etc. Existen una serie de medidas (acciones) a desarrollar, con el fin de llevar la institución a alcanzar sus metas a largo plazo. A partir de este momento es que una gestión financiera de corto plazo, con informaciones confiables, proporciona un importante medio para las empresas el tener las condiciones adecuadas de armonizar y mantener sus objetivos estratégicos (largo plazo) actualizados y todavía mejorar las rutinas y los procesos internos. En ausencia de un control financiero efectivo, difícilmente la institución alcanzará los objetivos deseados en la planificación, porque toda la energía se convertirá en la búsqueda de capital (dinero), el plan de acciones en un simple plan de intenciones e ideas sin condiciones de realización por la falta de recursos.
Una herramienta de control sencilla, pero indispensable para la gestión de recursos financieros de una institución, sea una pequeña clínica o un gran hospital, es el Flujo de Caja. El flujo de caja es un informe de gestión que informa todas las transacciones financieras de la institución, y de esta forma ayuda al gestor en la visualización y compresión de las entradas y salidas de dinero. Consiste en la anotación diaria, sistemática y rutinaria de todas las transacciones (entradas y salidas) de la institución, de forma organizada, con demostrativos diarios, semanales, mensuales y anuales, permitiendo al gestor una visión detallada sobre el comportamiento de todos los ítems de entrada y salida de recursos de la institución. Otro factor importante del flujo de caja es generar datos históricos que posibiliten predecir cuánto dinero vamos a necesitar en dos, tres o seis meses o cuánto va sobrar. La previsión del flujo de caja es una herramienta indispensable de la planificación financiera de corto plazo, pues a través de ella podemos ver cuál es el momento mas adecuado para invertir, o cuando la empresa requerirá de un financiamiento, planear mejores políticas y plazos de cobro y pago, ajustar la capacidad de pagos antes de asumir compromisos, proporcionando al gestor informaciones fundamentales para el uso coherente del capital.
Otro instrumento de gran valor para la gestión eficiente de una empresa es tener un conocimiento exacto de la cantidad de riqueza que genera para el propietario (socio/accionista). A través de la Demostración de Resultados se obtiene la información de las ganancias o pérdidas generadas por la empresa, o sea, después de un mes de trabajo, cuanto la empresa obtuvo de renta, cuáles fueron los gastos totales y cuanto restó. La diferencia de este informe en relación al flujo de caja es el régimen por el cual los datos son registrados (llamados de régimen de competencia y régimen de caja), o sea, en la demostración de resultados los hechos son registrados en el momento en que ocurren (por competencia de ejercicio) independiente del pago o cobro; por ejemplo: si un paciente es atendido en septiembre, pero la operadora de seguro salud sólo pagará a la clínica en octubre, por competencia registramos este valor en el mes de la atención al paciente, cuando el hecho ocurrió, por lo tanto en septiembre, y la caja registra en el momento en que el dinero está disponible para la empresa, octubre o noviembre. Lo mismo ocurre con los insumos utilizados en el tratamiento, por competencia son registrados en el momento en que son utilizados, independientemente de cuando fueron o serán pagos.
Por último, me gustaría destacar la gestión de costos como una herramienta que ayuda en las negociaciones y en los procesos decisorios, proporcionando informaciones como: establecimiento de precios adecuados; mensuración de los costos con ociosidad; identificación de servicios y clientes más atractivos; evaluación de los costos fijos y variables; definición del punto de equilibro; entre otros.
Pero, para que todas las herramientas presentadas surtan efecto, es muy importante que el gestor de la institución este plenamente convencido de la necesidad de información. Sin embrago, todavía encontramos gestores (propietarios / socios) estacionados en el pasado, cuando las ganancias eran más fáciles, y hoy se preguntan “que está sucediendo?”, pero luego se oponen firmemente a la adopción de herramientas profesionales y dinámicas para la gestión de la empresa.
Urge la necesidad de adecuación de la organización con un sistema de informaciones compatibles con las nuevas condiciones impuestas por el mercado – la constitución de informaciones de costos de los servicios, la implantación de los controles de caja previstos y realizados y buenos controles gerenciales, propiciando el resultado por cliente (operadora), por producto (procedimiento), que son datos que ya deberían estar fluyendo regularmente en las instituciones.
La gestión no profesional sin duda no tiene más espacio en tiempos de búsqueda por patrones de excelencia en calidad y competitividad cada vez mayor. Cabe a la institución elegir cual es el modelo a adoptar. Con respecto a los controles financieros, hay varias opciones de herramientas (financieras) en el mercado. Sin embargo, lo más importante es adoptar la cultura, comenzar el proceso, ser perseverante y, utilizar la información para el control, la gestión y la toma de decisión con confianza y credibilidad.
Vale la pena observar también, que además de una mayor competitividad, de la exigencia del mercado por alta calidad a costos cada vez menores, necesitamos actuar rápido. La moderna administración no permite retrasar las acciones, pues vivimos un momento de grandes desafíos, que exigen perspicacia y un toque de audacia en las decisiones, pero siempre deben estar fundamentados en herramientas de gestión que permitan informaciones rápidas y confiables.
La línea entre el éxito y el fracaso es muy pequeña en la actualidad, el margen de resultados es mínimo y, sólo con datos puntuales y precisos, estaremos en condiciones de tomar actitudes que delimitaran el camino a seguir, el éxito o …

• WOC – World Ophthalmology Congress
  Febrero 16 – 20, Abu Dhabi – Emiratos Árabes
  Informaciones: www.woc2012.org 
• ASCRS Symposium & Congress
  Abril 20 – 24, Chicago – USA
  Informaciones: www.ascrs.org
• 27 Congreso SECOIR
  Mayo 23-26, Sevilla – España
  Informaciones: www.oftalmo.com/secoir
• XII Congresso Int. de Catarata e Cirurgia Refrativa
  30/mayo – 02/junio, Sao Paulo – Brasil
  Informaciones: www.catarata-refrativa.com.br
• XXIX Congress of the ESCRS
  Septiembre 08 – 12, Milán – Italia
  Informaciones: www.escrs.org
• VI Congreso ALACCSA-R del Hemisferio Sur
  Octubre 04 – 06, Buenos Aires
  Informaciones:
  www.alaccsa-r.com
• AAO Annual Meeting
  Noviembre 10 – 13, Chicago – USA
  Informaciones: www.aao.org

VI CONGRESO INTERNACIONAL DEL HEMISFERIO NORTE, CENTRO AMÉRICA Y EL CARIBE

Coeditores de Catarata

Armando Crema (Brasil)
Carlos Nicoli (Argentina)
Claudia Palacio Pastrana (México)
Claudio Orlich (Costa Rica)
Daniel Badoza (Argentina)
Edgardo Carreño (Chile)
Eduardo Chávez (México)
Enrique Suárez (Venezuela)
José Luis Rincón (Venezuela)
Luis Lu (USA)
Miguel Padilha (Brasil)

Editor de Vídeo

Luis Escaf (Colombia)

Editores

CATARATA – José Luis Rincón (Venezuela)
REFRACTIVA Y CÓRNEA – Heriberto Mario Marotta (Argentina)

Coeditores de Cirugía Refractiva y Córnea

Coeditores de Catarata

Director Ejecutivo

Traducción cortesía de

Servicio Internet cortesía de

Catarata: Ciencia – Arte – Experiencia
Noticiero ALACCSA-R pregunta {colaboración del Dr. Cecilio F. Velasco Barona – México (ceciliovelascobarona@gmail.com)}:
Paciente femenina de 50 años de edad, operada hace 27 años de Queratomileusis in situ en ambos ojos. La paciente ha usado lentes de contacto desde hace 27 años, está desesperada y no tolera más los lentes de contacto. Exploración oftalmológica: A.V. O.D. cuenta dedos, O.I. cuenta dedos; Refracción de hace 2 años: O.D. -11.00 = -0.50 x 104, O.I. -10.25 = – 0.25 x 115. Refracción actual: O.D -11.50 = -1.75 x 176 con C.V. de 20/50, O.I. -10.25 = – 4.00 x 45, con C.V. de 20/50. Las K’s (autorefractor): O.D. 42.75 x 174 / 44.25 x 84 cil -1.50 x 174 K prom 43.50, O.I. 43.25 x 37 / 45.75 x 127 cil -2.50 x 37 K prom 44.50. Pentacam: imágenes en documento adjunto. Eje antero-posterior por US: O.D. 29.17 mm, O.I. 27.96 mm. Segmento anterior: Córnea transparente, con leucoma poco denso, de forma circular, con diámetro de 6mm aprox. en A.O. Cámara anterior: Formada, amplia, con opacidades en caballero y EN + A.O. Fondo de ojo A.O: Papila con excavación de 30%, fondo coroideo, mácula normal. La paciente desea cirugía para corrección de su defecto refractivo.
Dr. Fernando Aguilera – México
Dr. José Luis Rincón – Venezuela
Dr. Virgilio Centurion, Dr. Juan Carlos Sánchez Caballero – Brasil
Dr. Arturo Chayet – México

Noticiero ALACCSA-R pregunta {colaboración del Dr. Arnaldo Espaillat – Rep. Dominicana (a.espaillat.m@codetel.net.do)}:
Paciente masculino de 53 años que acude de emergencia por un golpe en ojo izquierdo mientras hacía ejercicios con una barra flexora. El paciente presenta un hematoma de párpados superior e inferior y hemorragia subconjuntival difusa en el ojo afectado. La presión intraocular en el ojo derecho era de 10 mm Hg y de 8 mm Hg en el ojo izquierdo. En ambos ojos presenta una catarata nuclear LOCS 2. En el examen con la pupila dilatada se puede apreciar hernia de vítreo hacia la cámara anterior por el borde pupilar superior, facodonesis y rotura zonular superior en el ojo izquierdo. Además, había una hemorragia vítrea inferior y edema retiniano post-traumático cerca de la Ora Serrata en el meridiano de las 6 horas. La agudeza visual era de: ojo derecho: 20/25 +0.75 = 20/20 ADD +2.50 JNº 1; ojo izquierdo: 20/80 +1.25 -1.25 X 70º = 20/40 ADD +2.50 JNº 5. Queratometrías: OD: 43.25 x 43.50 180º y OI: 43.00 x 44.00 150º. Luego de aplicar tratamiento antiinflamatorio con Acetato de Prednisolona al 1% y Ketorolaco al 0.4% el paciente mejoró de las molestias de dolor e inflamación ocular. La catarata progresó rápidamente y en dos meses luego del trauma la visión era: ojo izquierdo: movimientos de mano +2.25 -1.50 X 175º = 20/150 ADD +2.50 JNº 0. ¿Cómo trataría esta catarata? ¿Cómo manejaría el vítreo? ¿Riesgos? ¿Cuál lente intraocular implantaría?
Dr. Daniel Badoza – Argentina
Dr. Ramón Lorente Moore – España
Dr. Juan Guillermo Ortega – Colombia

Calendario 2013

ALACCSA-R / LASCRS in ASCRS
San Francisco, April 19 – 23, 2013

ALACCSA-R / LASCRS in Pan American & Brazilian Congress of Ophthalmology
Rio de Janeiro, August 07 – 10, 2013

Avisos

• noticiero@alaccsa-r.info: Puede enviar sus comentario que en el próximo número iremos publicarlo.
• Las opiniones o manifestaciones aquí divulgadas son de exclusiva responsabilidad de los autores
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Noticiero ALACCSA-R pregunta {colaboración del Dr. Cecilio F. Velasco Barona – México (ceciliovelascobarona@gmail.com)}:

Paciente femenina de 50 años de edad, operada hace 27 años de Queratomileusis in situ en ambos ojos. La paciente ha usado lentes de contacto desde hace 27 años, está desesperada y no tolera más los lentes de contacto. Exploración oftalmológica: A.V. O.D. cuenta dedos, O.I. cuenta dedos; Refracción de hace 2 años: O.D. -11.00 = -0.50 x 104, O.I. -10.25 = – 0.25 x 115. Refracción actual: O.D -11.50 = -1.75 x 176 con C.V. de 20/50, O.I. -10.25 = – 4.00 x 45, con C.V. de 20/50. Las K’s (autorefractor): O.D. 42.75 x 174 / 44.25 x 84 cil -1.50 x 174 K prom 43.50, O.I. 43.25 x 37 / 45.75 x 127 cil -2.50 x 37 K prom 44.50. Pentacam: imágenes en documento adjunto. Eje antero-posterior por US: O.D. 29.17 mm, O.I. 27.96 mm. Segmento anterior: Córnea transparente, con leucoma poco denso, de forma circular, con diámetro de 6mm aprox. en A.O. Cámara anterior: Formada, amplia, con opacidades en caballero y EN + A.O. Fondo de ojo A.O: Papila con excavación de 30%, fondo coroideo, mácula normal. La paciente desea cirugía para corrección de su defecto refractivo.
Preguntas:
1) ¿Qué cirugía realizarían?
2) En caso de optar por faco, ¿cómo calcularían el poder del LIO?
3) ¿Qué queratometrías? ¿Autorrefractor, Pentacam, IOL Master, Lenstar?
4) ¿Utilizan compensación de queratometrías? ¿Cuál?
5) ¿Qué fórmula utilizarían? ¿Holladay 1, II, Haigis, SRK/T, Hoffer Q, SRK II, Olsen?
6) ¿Utilizaría un LIO tórico?
7) ¿Otro tipo de LIO? ¿Asférico, esférico?

Dr. Fernando Aguilera – México
E-mail: drfaguilera@yahoo.com.mx

Las imágenes del Pentacam sugieren:
– superficie y elevación anterior irregulares,
– descentración de tratamiento,
– ectasia posterior.
Ante este caso mi abordaje terapéutico sería:
– determinar histéresis corneal con Corvis u ORA,
– confirmar estabilidad corneal,
– repetir topografías y refracción.
Si todo fuera estable sugeriría:
– facorrefractiva,
– LIO asférico neutro,
– cálculo LIO sería un LIO, me inclinaría por poder queratométrico dentro de los 2 mm de área pupilar, y utilizando un promedio de las diferentes fórmulas,
– no tengo experiencia con formula de Olsen ni Lensar.

Dr. José Luis Rincón – Venezuela
E-mail: jlrincon@cantv.net

Entiendo mi apreciado Cecilio, que se trata de una paciente operada de Queratomileusis original por congelación, la descrita por el Dr Barraquer, y no Queratomileusis in situ con Excimer Láser en dónde las características de la cornea son más regulares. En todo caso son cirugías de alta miopía en dónde ya se modificó la curvatura anterior. En respuesta a tus preguntas, haría Microfacocoaxial y utilizaría un LIO Asférico Tórico. En cuanto a las fórmulas de cálculo utilizaría las que tienen factor de corrección, L-Haigis con el IOL Master u Olsen con Lenstar.
La paciente debe tener una expectativa de visión moderada, ya que con la mejor corrección anda alrededor de 20/50.

Dr. Virgilio Centurion, Dr. Juan Carlos Sánchez Caballero – Brasil
E-mail: centurion@imo.com.br / juancaballero@imo.com.br

En este caso nos llama la atención ciertos detalles:
1º) Para ojos sometidos a queratomileusis para la corrección de alta miopía, se espera que la córnea sea oblata y no normal o prolata como en este caso.
2º) Confirmando lo dicho, las queratometrías OD: 43.50 y OI: 44.00.
3º) Longitud axil es de alto miope OD: 29.17mm y OI: 27.96mm
4º) La paquimetría normal OD: 540µm y OI: 557 µm
Tanto por la clínica como por los estudios realizados es un alto miope, con características refractivas de alto miope y una “historia de queratomileusis” (¡yo tengo dudas!).
Por lo tanto, utilizaría la fórmula Haigis, no utilizaría la Haigis L(-) e implantaría LIO monofocal asférica SN60IQ.
Les anexo mis cálculos simulados por el IOL Master con los datos que tenemos.

1) Mi primera opción seria un recambio de cristalino con finalidad refractiva. Los resultados hoy son altamente previsibles y las complicaciones postoperatorias muy bajas. El problema a largo plazo en los altos miopes y pseudofáquicos es la retina …, por lo tanto, una buena evaluación y concientización del paciente.
2) El poder del LIO lo calcularía utilizando biometría óptica (IOL Master) con fórmula Haigis.
3) La queratometría del IOL Master …, muy confiable.
4) No utilizamos factor de corrección. En ojos post lasik y post PRK usamos la fórmula Haigis-L para miopía o hipermetropía y en ojos post queratotomía radial usamos Haigis.
5) En este caso utilizaría fórmula Haigis.
6) Para decidir sobre el astigmatismo yo necesito una topografía de “contorno” y así veo si el astigmatismo es central, simétrico, regular. En caso de que no lo sea, no utilizo tórica.
7) En mi rutina, colocaría LIO monofocal asférica SN60IQ – Alcon.

Noticiero ALACCSA-R pregunta {colaboración del Dr. Arnaldo Espaillat – Rep. Dominicana (a.espaillat.m@codetel.net.do)}:

Paciente masculino de 53 años que acude de emergencia por un golpe en ojo izquierdo mientras hacía ejercicios con una barra flexora. El paciente presenta un hematoma de párpados superior e inferior y hemorragia subconjuntival difusa en el ojo afectado. La presión intraocular en el ojo derecho era de 10 mm Hg y de 8 mm Hg en el ojo izquierdo. En ambos ojos presenta una catarata nuclear LOCS 2. En el examen con la pupila dilatada se puede apreciar hernia de vítreo hacia la cámara anterior por el borde pupilar superior, facodonesis y rotura zonular superior en el ojo izquierdo. Además, había una hemorragia vítrea inferior y edema retiniano post-traumático cerca de la Ora Serrata en el meridiano de las 6 horas. La agudeza visual era de: ojo derecho: 20/25 +0.75 = 20/20 ADD +2.50 JNº 1; ojo izquierdo: 20/80 +1.25 -1.25 X 70º = 20/40 ADD +2.50 JNº 5. Queratometrías: OD: 43.25 x 43.50 180º y OI: 43.00 x 44.00 150º. Luego de aplicar tratamiento antiinflamatorio con Acetato de Prednisolona al 1% y Ketorolaco al 0.4% el paciente mejoró de las molestias de dolor e inflamación ocular. La catarata progresó rápidamente y en dos meses luego del trauma la visión era: ojo izquierdo: movimientos de mano +2.25 -1.50 X 175º = 20/150 ADD +2.50 JNº 0.
¿Cómo trataría esta catarata? ¿Cómo manejaría el vítreo? ¿Riesgos? ¿Cuál lente intraocular implantaría?

Dr. Daniel Badoza – Argentina
E-mail: dabadoza@fibertel.com.ar

En este caso, bajo anestesia parabulbar, haría una paracentesis a hora 2. Realizaría tinción del vítreo con triamcinolona. Realizaría herida corneal de 2.2 mm a hora 5 (soy cirujano de mano izquierda dominante). Comenzaría vitrectomía anterior por doble vía, con altura de infusión lo más baja posible para no generar turbulencia en la cámara anterior. Rellenaría la cámara anterior con viscoelástico dispersivo, preferentemente Viscoat, taponando la zona de diálisis para prevenir reingreso de vítreo. Realizaría tinción capsular “untando” el azul tripan sobre la cápsula anterior con la cánula a medida que se va inyectando.
Iniciaría capsulorrhexis a hora 6, generando el desgarro en sentido antihorario, y según la necesidad de contratracción iría colocando fijadores capsulares (Mackool cataract support system). En ausencia de los mismos usaría retractores de iris, con cuidado de no tensarlos mucho para prevenir desgarrar el margen de la rexis.
Luego de una hidrodisección e hidrodelaminación cuidadosas, intentaría realizar técnica supracapsular, chopeando y aspirando los cuadrantes con parámetros de slow motion phaco. De no poder mandar el núcleo a posición supracapsular, con cualquier técnica de división del cristalino (prechop, chop horizontal o vertical o stop and chop) no aumentaría la extensión del daño zonular, puesto que el eje del movimiento del choper para la división sería hora 3 a hora 9, con lo que las fuerzas de tracción siempre serían hacia la zona de la diálisis y no al revés. La remoción de los cuadrantes sería con parámetros de slow motion phaco.
Comenzaría la aspiración de masas corticales con técnica bimanual con cánulas de 23G (entran por paracentesis de 0.75mm), aspirando primero las de hora 6 y dejando para el final las de la zona de la diálisis, con movimientos de tracción tangenciales y no centrípetos.
Antes del implante de la LIO, rellenaría el saco capsular y la cámara anterior con Provisc. Implantaría un anillo de fijación capsular. Considerando que se trata de diálisis traumática, seguramente será suficiente para lograr estabilidad en el soporte capsular, ya que en estos casos la diálisis no progresa mas allá del area dañada. Si no fuera suficiente, agregaría un segmento de Ahmed suturado a hora 12. Implantaría una LIO de acrílico hidrofóbico, preferentemente AcrySof de una sola pieza a través de un cartucho D a fin de no tener que ampliar la incisión.
Retiraría los soportes de la rexis. Luego de aspirar el viscoelástico de la cámara anterior, inyectaría Miostat o Miochol. Confirmaría la ausencia de bridas vítreas con espátula (si fuera necesario, reinyectaría triamcinolona para confirmar la ausencia de vítreo). Con la presencia de una pupila central y redonda, suturaría la herida principal con un punto en cruz.

Dr. Daniel Badoza – Argentina
E-mail: rlorenteoftal@gmail.com

El manejo de este tipo de casos lo divido en tres fases:

1) Exploración previa con el objetivo de valorar la cantidad de zónula sana, cantidad de vítreo en cámara anterior, PIO y gonioscopía dada la alta frecuencia de recesiones angulares así como ecografía para descartar lesión retiniana y evaluar el estado de la hemorragia vítrea.

2) Consentimiento informado: importante resaltar la gravedad del caso y que la cirugía es una luxación traumática de cristalino (no solamente catarata), de pronóstico incierto, debido a las numerosas posibles complicaciones postquirúrgicas. Importante ser cautos en las expectativas.

3) Cirugía: anestesia subtenoniana o peribulbar sin aplicar el balón de Honan. Incisión principal en cornea clara de 2.2 mm, lo más alejada posible de la subluxación, en este caso temporal y dos paracentesis. Inyección de triamcinolona para visualizar el vítreo (además de minimizar el riesgo de edema macular quístico), vitrectomía anterior por dos vías: vitreotomo por la paracentesis enfrentada a la subluxación y un mantenedor de cámara que colocamos en la otra paracentesis. Hemos de asegurarnos de que no queda vítreo en cámara anterior. Inyección de Viscoat o Healon 5 en la zona de la luxación. Capsulorrexis, creando el colgajo a las 6 h y desde allí, en sentido horario hasta completarla -de esta manera traccionamos menos de la zónula, de + – 5 mm de tamaño, centrada en la cápsula anterior. Hidrodisección multizonal. Rotación bimanual del núcleo.

Para asegurar la estabilidad del saco capsular durante la facoemulsificación, objetivo de esta cirugía, colocamos 2 ó 3 ganchos de sujeción capsular en la zona superior, de la casa MST, que son los menos traumáticos para la rexis. Como técnica de facoemulsificación utilizaría un chop – vertical con parámetros bajos. La irrigación / aspiración de masas debe hacerse de forma bimanual. A continuación implanto manualmente un anillo capsular de Morcher, de tamaño grande, y dirigido hacia la zona de la subluxación. LIO: lente monofocal acrílica hidrofóbica. No implantaría una multifocal entre otras razones por un posible descentramiento y porque no sabemos todavía el estado de la retina. En el caso de que con el anillo no fuera suficiente para garantizar la estabilidad del saco o el centrado de la lente colocaría un segmento de Ahmed suturado a esclera superior. Tiene la ventaja que es fácil colocarlo con la lente ya implantada. Sin embargo en estos pacientes no se va a producir una inestabilidad progresiva por lo que en muchos casos sólo con el anillo será suficiente. Como profilaxis utilizo moxifloxacino intracameral y añado aines tópicos en el postoperatorio para disminuir la incidencia de edema macular quístico. Debemos explorar la retina lo más pronto posible y vigilar la PIO.

Dr. Juan Guillermo Ortega – Colombia
E-mail: jgoj27@gmail.com

Este es un caso claramente documentado de un trauma contuso con lesión de la zónula superior, hernia del vítreo a cámara anterior, catarata progresiva y lesión retinal contusiva que mejoró aparentemente con el manejo médico inicial. La presión intraocular nunca se elevó, pero debe ser controlada periódicamente por el riesgo de un glaucoma tardío.
Las cataratas traumáticas suelen ser un reto quirúrgico complejo, por muchas razones, en particular porque con frecuencia los hallazgos intraoperatorios suelen ser más complejos de lo previsto en el examen biomicroscópico. El abordaje entonces debe tener en cuenta varias consideraciones:
No hay evidencia de daño corneal, y tampoco de lesiones del cuerpo ciliar, pero en estos casos una ecografía de segmento anterior o un OCT están mas que indicados para darnos una idea mas real de las condiciones del segmento anterior.
Los hallazgos refractivos descritos muestran un astigmatismo cambiante, que no se corresponden con el astigmatismo queratométrico (43,00 x 44,00 @ 150o), y que debe ser tenido en cuenta en dos aspectos: el eventual tilting del cristalino, que es una medida indirecta de la estabilidad del mismo, y del tipo de lente a implantar. Los cálculos del lente deben incluir ajustes para implante en sulcus. Habitualmente, se programa como una facoemulsificación por vía corneal, pero conviene comenzar con una vitrectomía anterior (o mejor aún por pars plana) previa tinción del vítreo con Triamcinolona. Posteriormente, se procede a hacer una capsulorrexis bajo un buen viscoelástico (ideal combinar dispersivo y cohesivo). De acuerdo con la estabilidad aparente del cristalino durante estas maniobras, se decide si se le coloca un anillo de soporte capsular después de la hidrodisección o posterior a la faco del núcleo. La elección de si el anillo sea sencillo o permita anclaje mediante suturas, dependerá igualmente del grado de inestabilidad del cristalino.
Una vez estabilizado con el anillo de soporte, deberá evaluarse la integridad de la capsulorrexis, y el centramiento aparente del cristalino sobre el eje visual: hay dos escenarios extremos, uno en donde el cristalino se centra de manera satisfactoria y no queda vítreo por delante del mismo, y otro, en donde hay un mayor prolapso del vítreo y una evidente pérdida de soporte del cristalino. Este momento es el de las decisiones más complejas.
En el caso más sencillo, se procede a un lente monofocal de una sola pieza dentro del bag, orientando las hápticas de manera que contribuyan a una mayor estabilidad del lente a largo plazo. Si bien un cirujano optimista (y lo soy) puede contemplar el implante de un lente multifocal, este sería solo considerado en un caso quirúrgicamente “perfecto”, y en este caso, sugiero usar un lente de 3 piezas; parece sin embargo más sensato usar un lente monofocal que tolere un cierto grado de descentramiento sin síntomas importantes. Una vez implantado el lente, conviene asegurarse de su estabilidad y del centramiento conseguido. El uso de mióticos intraoperatorios es de utilidad para evaluar dicha situación en ese momento. Adicionalmente permite asegurarse que no queden bandas vítreas hacia la herida quirúrgica, y que la pupila quede redonda y funcional en la medida de lo posible. En ese momento uno puede salir del quirófano reconfortado con la vida…
En el segundo escenario, las cosas son claramente más complejas: Si no se logra estabilizar adecuadamente el cristalino para hacer la facoemulsificación de manera segura, se debería considerar convertir el procedimiento a una extracapsular, acompañada de una vitrectomía cuidadosa y tratar de dejar restos capsulares suficientes para implantar un lente de 3 piezas que se centre de manera adecuada, y tenga una buena estabilidad. Si desafortunadamente no hay suficiente soporte capsular, existen dos alternativas: lentes suturados a esclera, y lentes de tipo Artisan fijados al iris, bien por la cara anterior o por la posterior, que se comportan bastante bien. En este escenario, conviene recordar lo que algún torero no muy valiente dijo al final de una penosa faena en Andalucía: “lo que no se puede, pues no se puede…, y además es imposible”.
En todos los casos, debo insistir en un cuidadoso manejo del vítreo, eliminar bridas hasta donde sea posible, asegurarse un buen soporte para el lente intraocular, una buena pupila y no dejarse el endotelio corneal en el intento.

• FacoElche
  Enero 31 – Febrero 01, Elche – España
  Informaciones: www.facoelche.com
• ASCRS/ASOA Symposium & Congress
  April 19 – 23, San Francisco, CA – USA
  Informaciones: www.ascrs.org
• Jornadas Nacionales de Oftalmología
  Mayo 16 – 18, Buenos Aires – Argentina
  Informaciones: www.oftalmologos.org.ar/index.php/formacion-presencial/jornadas
• 28 Congreso de la SECOIR
  Mayo 22 – 25, Barcelona – Españaa
  Informaciones: www.oftalmo.com/secoir
• VII Congreso Internacional de Oftalmología
  XV Congreso Cubano de Oftalmología
  Mayo 29 – 31, La Habana – Cuba
  Informaciones: Dr. Marcelino Río Torres
  E-mail: oftalmologia2013@horpf.sld.cu
  Tel.: (537) 265-4800
• VII Congresso Brasileiro de Catarata e Cir. Refrativa
  Mayo 29 – Junio 01, Praia do Forte, Bahía – Brasil
  Informaciones: www.catarata-refrativa.com.br
• XXXVII Congresso Brasileiro de Oftalmologia;
  
  Agosto 07 – 10, Rio de Janeiro – Brasil
  Informaciones: www.cbo.com.br | www.paao.org
• XXXI Congress of the ESCRS
  Octubre 05 – 09, Netherlands – Amsterdam
  Informaciones: www.escrs.org
• AAO Annual Meeting
  Noviembre 16 – 19, New Orleans, LA – USA
  Informaciones: www.aao.org
• V Congreso Internacional del Hemisferio Norte, Centro América y Caribe
  ALACCSA-R
  Noviembre 21 – 23, México – DF
  Informaciones: www.alaccsa-r.com

ALACCSA-R / LASCRS in ASCRS – San Francisco, April 19 – 23, 2013

Aviso: informaciones retiradas del sitio de ASCRS http://13am.ascrs.org/program, podrá tener modificaciones.

¡Marque en su agenda!

SATURDAY, APRIL 20, 2013
20-306. ASCRS Course 20-306: Lens Surgery After Refractive Surgery (Presented in Spanish)
1:00 PM – 2:30 PM; Room 306 (Moscone)
Virgilio Centurión; Eduardo Chávez Mondragón; Harold Freydell; Cecilio F. Velasco; Luis Escaf; Claudia Palacio; Marcelo V. Netto

S-5. ASCRS Symposium S-5: Management of Complicated Cases in Cataract and Refractive Surgery (Presented in Spanish)
3:00 PM – 5:00 PM; Room 134 (Moscone)
William C. De La Peña; Miguel A. Padilha; José A. Cristóbal; José A. Claros Bernal ; Virgilio Centurión; Luis W. Lu; Carlos L. Nicoli; Claudia Palacio; Marcelo C. Ventura; Leticia Arroyo-Muñoz; Alfonso Arias-Puente; Eduardo Chavez Mondragon; Carlos Palomino; Luis Escaf; Néstor Gullo; Enrique Súarez; Cesar C. Carriazo; Miguel Srur; Roberto Zaldivar; María José Cosentino; José L. Güell; Sergio Kwitko; Raúl S. Súarez; Enrique Graue-Wiechers; Angela M. Gutierrez; Luis Izquierdo; Arturo L. Kantor; Tito Ramirez-Luquin; Félix Pérez; Marcelo Sterzovsky

SUNDAY, APRIL 21, 2013
S-6. ASCRS Symposium S-6: Combined Symposia of Cataract and Refractive Societies – Presbyopia Correction: Where? When? How?
8:00 AM – 9:30 AM; Room 134 (Moscone)
Roger F. Steinert; Edward J. Holland; Graham D. Barrett; Peter J. Barry; William C. De La Peña

21-204. ASCRS Course 21-204: Newest Concepts on Diagnosis and Treatment of Corneal Ectasia
(Sponsored by ALACCSA-R; Presented in Spanish)
10:00 AM – 11:30 AM; Room 304 (Moscone)
Mauro Campos; Marcelo Sterzovsky; Rene Moreno; Angela M. Gutierrez; Renato Ambrósio; Tito Ramirez-Luquin
Program:
New diagnostic tools – Renato Ambrosio, MD
Crosslinking: when, how and why – Marcelo Sterzovsky, MD
Crosslinking: results – Mauro Campos, MD
Crosslinking: Complications – Tito Ramírez Luquin, MD
Lamelar Transplant, when, how and why – Felix Pérez, MD
Penetrating Graft, when, how and why – Angela María Gutierrez, MD
Intracorneal Rings, when how and why – René Moreno, MD

21-206. ASCRS Course 21-206: Actual Surgical and Refractive Management of Congenital Cataract
(Presented in Spanish)
10:00 AM – 11:30 AM; Room 306 (Moscone)
Leticia Arroyo-Muñoz; Marcelo C. Ventura; Liana O. Ventura; Claudia Palacio; Santiago Garcia Arroyo; Sergio Ruiz-Esmenjaud; Carlos Palomino; José A. Cristóbal; Adan Tapia
21-406. ASCRS Course 21-406: Learning From Our Mistakes 2013: International Video Symposium of Complication Management in Cataract and Anterior Segment Surgery (Presented in Spanish)
3:00 PM – 4:30 PM; Room 306 (Moscone)
Guadalupe Cervantes-Coste; Abhay R. Vasavada; Virgilio Centurión; Arturo S. Chayet; Everardo Barojas; Claudio Orlich; Renato Ambrósio; Erick Mendoza Schuster; Miguel Srur; Robert H. Osher; Fernando Aguilera-Zarate; Fernando L. Soler

MONDAY, APRIL 22, 2013
22-207. ASCRS Course 22-207: Astigmatism Correction in 2013 (Sponsored by ALACCSA-R; Presented in Spanish)
10:00 AM – 11:30 AM; Room 307 (Moscone)
Miguel Srur; Luis Izquierdo; Guadalupe Cervantes-Coste; María José Cosentino; Fernando L. Soler; Virgilio Centurión; Mauro Campos; Cesar C. Carriazo
The Astigmatic correction with:
Femptosecond Laser – Luis Izquierdo, MD
Lasik – PRK – María José Cosentino, MD
Toric Monofocals IOLs – Fernando Soler, MD
Multifocal Toric IOLs – Virgilio Centurion, MD
Phakic Toric IOLas – Miguel Srur, MD
Corneal Rings – Mauro Campos, MD
Bioptic – Cesar Carriazo, MD

22-306. ASCRS Course 22-306: Presbyopia: Options of Surgical Treatment (Sponsored by ALACCSA-R; Presented in Spanish)
1:00 PM – 2:30 PM; Room 306 (Moscone)
María José Cosentino; Tito Ramirez-Luquin; Angela M. Gutierrez; Jose M. Vargas; Enrique Suarez; Mauro Campos; Ivan L. Ossma
Program:
Femptosecond Laser – Angela Maria Gutierrez, MD
Presbymax – Tito Ramirez Luquin, MD
Monovision – María José Cosentino, MD
SupraCOR – Virgilio Centurion, MD
KAMRA – Jose Manuel Vargas, MD
Intracorneal Lens Flexivue-Presbia – Waldir Portelinha, MD
Accommodative IOL Crystalens – Mauro Campos, MD
Accommodative IOL Synchrony – Ivan Ossma, MD
Multifocal diffractive IOL – Enrique Suárez, MD
Final Remarks – María José Cosentino, MD – Tito Ramirez Luquin, MD

TUESDAY, APRIL 23, 2013 23-107. ASCRS Course 23-107: Laser-Assisted Cataract Surgery – Where Are We Today?
(Sponsored by ALACCSA-R; Presented in Spanish)
8:00 AM – 9:30 AM; Room 307 (Moscone)
Jose L. Rincon; Carlos Palomino; Claudio Orlich; Edgardo Carreño; Arnaldo Espaillat
23-206. ASCRS Course 23-206: Surgical Management of Challenging Cases (Presented in Spanish)
10:00 AM – 11:30 AM; Room 306 (Moscone)
Claudia Palacio; Oscar Guerrero-Berger; Virgilio Centurión; Luis Escaf; Leticia Arroyo-Muñoz; Ana Beatriz Medina Pérez; Arnaldo Espaillat; Santiago Garcia Arroyo; Evangelia Stangogiannis-Druya
S-21. ASCRS Symposium S-21: The Best of the ASCRS (Presented in Spanish)
1:00 PM – 2:30 PM; Room 132-133 (Moscone)
Carlos L. Nicoli; Virgilio Centurión; Jaime Macías Martínez; Rafael Castañeda; Arturo Maldonado-Junyent; Santiago Garcia Arroyo; Oscar Guerrero-Berger; Edgardo Carreño; Narlly Ruiz-Quintero; Sábastian Onnis; Crisanti Stagogiannis; Enrique O. Graue-Hernandez; Valeria Sánchez-Huerta; Bruna V. Ventura; Evangelia Stangogiannis-Druya; Fernando L. Soler; Oscar V. Asís
Siga este sitio para hacer su programación durante el congreso

ASCRS-ASOA Symposium & Congress – Open or Create Itinerary

ALACCSA-R / LASCRS in Pan American & Brazilian Congress of Ophthalmology, Rio de Janeiro, August 07 – 10, 2013
ALACCSA-R Program
“The Best of Cataract and Refractive Surgery in 2013” ALACCSA-R (120 min)
OS
Moderadores: William De La Peña, Virgilio Centurión, Armando Crema
Panel de Discusión: Paulo Cesar Fontes, Nestor Gullo, José Luís Rincon, Marcos Rey, José Antonio Claros
Faco Tip – Chop – Cesar Carriazo
Cirugía de catarata asistida con Láser de Femtosegundo – Edgardo Carreño
Iris suture fixation, my experience – Newton Andrade Jr.
Cirurgia da catarata em nanoftalmia – Fernando Trindade
Facoemulsificación en córneas patológicas – Miguel Angelo Padilha
Lentes Rayner M-flex near y far: experiencia personal – Marcelo Ventura
Utilidad de la Vitrectomía Anterior por Pars Plana en cirugía de catarata – MArnaldo Espaillat

II – Refractive Surgery
Moderadores: María José Cosentino, Mauro Campos, Miguel Srur
Panel de Discusión: Sergio Kwitko, Luís Izquierdo, Carmen Barraquer
The role of epithelial thickness in refractive surgery – Marcelo Netto
Complicaciones limbicas del cross linking corneal – Ramon Naranjo
LASIK for Presbyopia in emmetropic patients – María José Cosentino.
Corneal Inlay for presbyopia: is it safe? – Marcony Santhiago
Lasik em casos especiais – Waldir Portelinha

Lamellar endothelium transplant and multifocal IOL – Walton Nosé
“Casos Dificiles en Cirugía de Catarata y Refractiva” (90 min)
Moderadores: Luís Escaf, Enrique Suarez, César Carriazo
Panel de Discusión: Ronaldo Cavalcanti, Werner Zacharias, Ana Luisa Hoffing Lima

Caso 1 Leticia Arroyo
Caso 2 Leonardo Akaishi
Caso 3 José Manuel Vargas
Caso 4 Eduardo Chávez M
Caso 5 Edna Almodin
Caso 6 Pablo Suarez
Caso 7 Crisanti Stangogiannis
Caso 8 Arnaldo Espaillat

Traducción cortesía de

Servicio Internet cortesía de

Editorial
Ojo seco y cirugía de cataratas con lentes Premium. I can’t get no satisfaction…?
Dr. Alejandro J. Aguilar – Argentina

Editorial
Astigmatismo ocular interno y el rol de la cara posterior de la córnea en cirugía facorrefractiva
Dr. Arturo Chayet – México

Refractiva: Ciencia – Arte – Experiencia
Noticiero ALACCSA-R pregunta, colaboración de la Dra. Maria José Cosentino: Paciente de 52 años, con queratocono (ver topografía). Se queja de mala visión. Presenta catarata cortico-nuclear incipiente en AO. La refracción en OD es de esf. -1 cil.-6 a 45 20/40 y en OI es de esf.-0.50 cil. -4 a 155 20/50 (pinhole 20/25 en AO). Presenta intolerancia a sus LC gas permeables y mala visión con LC blandos tóricos. ¿Qué conducta terapéutica sugiere para este caso?
Dr. Carlos Palomino – España
Dr. Luis Alberto Rodriguez – Venezuela

SBAO – Sociedade Brasileira de Administração em Oftalmologia
El médico y el universo de la información
Ricardo Machado – Brasil

Calendario 2013
Calendario 2014
ALACCSA-R / LASCRS in Pan American & Brazilian Cong. of Ophthal., Rio de Janeiro, Aug. 07 – 10, 2013

Avisos

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Ojo seco y cirugía de cataratas con lentes Premium. I can’t get no satisfaction…?

Dr. Alejandro J. Aguilar – Argentina
E-mail: dr.aguilar.superficieocular@gmail.com

El título de la famosa canción de los Rolling y su letra, definen con exactitud la problemática de un importante número de pacientes que sometidos a cirugía facorrefractiva con lentes Premium desarrollan en el post quirúrgico ojo seco y como consecuencia un alto grado de frustración y de insatisfacción con el resultado operatorio y con el cirujano en persona.
Una superficie ocular sana en el pre operatorio, que se manifiesta inestable en el post; o una superficie ocular inestable en el pre, que se agrava en el post quirúrgico constituyen el nudo cartesiano de esta insatisfacción.
El grado de disconformidad de estos pacientes es un hecho frecuente en nuestros días y en muchas ocasiones las explicaciones dadas por el cirujano no satisfacen al paciente, lo hacen dudar de la capacidad e idoneidad del mismo, y lo impulsa a consultar con otros colegas.
“Su cirugía es perfecta” – “Sí pero no estoy cómodo”; “Ud. fue operado por uno de los mejores cirujanos del país que cuenta con uno de los mejores equipos de nuestro medio” – “De qué me sirve si no veo bien”. “Doctor, Ud. me dijo que iba a ver perfectamente en todas las distancias, y mi lectura es pésima” “Bueno, hay que esperar un tiempo … le doy unos lentes …” – “¿Y entonces para qué me operé?”; “Mi cirujano nunca me dijo que se me iban a secar los ojos, ¿por qué me lo ocultó?” – Sin respuesta. “¿Ud. me asegura que estoy bien operado?” “¡Sí!” – “¿Y entonces por qué me molestan los ojos y no veo con comodidad? Ud. tiene ojo seco y eso nos entorpece – ¿Y no se pudo prever?” – Sin respuesta.
Es un hecho que el paciente que reclama fue exhaustivamente estudiado desde el punto de vista refractivo, y analizadas todas las variables posibles, pero ¿podemos afirmar lo mismo desde el punto de vista de la superficie ocular?
¿Se analiza en el preoperatorio el resultado de los testes tradicionales de ojo seco: Schirmer, BUT y tinciones? ¿Sirven aislados o es necesario hacerlos todos? La superficie ocular es una delicada unidad anatomofuncional donde todos sus elementos constitutivos deben estar en equilibrio para mantener la homeostasis del área y donde cualquier desequilibrio que se produzca en alguno de sus componentes (film, epitelios, glándulas, párpados, control neurológico) va a incidir en la inestabilidad del todo (1). Independientemente de los testes específicos de ojo seco, el examen biomicroscópico de la superficie ocular es uno de los pilares diagnósticos de ojo seco. El análisis con la lámpara de hendidura nos brindará una primera imagen objetiva, franca, global y pormenorizada de la condición de la superficie ocular del paciente.
Esta “primo imagen” disparará una rápida valoración presuntiva del cuadro clínico, su posible etiología y potencial gravedad.
Sin dudas el análisis del menisco lagrimal es el signo biomicroscópico por excelencia a evaluar debiendo ocupar en condiciones normales un espacio de 0.3mm de espesor en su segmento precorneal.
Es importante en la biomicroscopía descartar alteraciones y/o resaltos anatómicos como la pinguécula o pterigium, que van a alterar la normal distribución del film precorneal predisponiendo a la aparición del spot de sequedad y a la presencia de dellen en la superficie ocular.
El test de Schirmer (2) da una idea del volumen del film lagrimal pero no es preciso. El solo contacto de la bandeleta de papel con la conjuntiva puede desencadenar el estímulo nervioso necesario para provocar un aumento del nivel secretorio y dar una idea errónea de su resultado. Esto se agrava si el papel está mal ubicado y permite el contacto con la córnea.
Que la bandeleta de papel esté mojada no significa que la superficie ocular esté lubricada, para que la superficie ocular esté lubricada es necesario que las células mucosecretantes se encuentren sanas y funcionales, y el test de Schirmer es incapaz de evaluar esta condición.
Un ojo húmedo no necesariamente esta lubricado.
Su utilidad cobra valor al realizar estímulo nasal y evaluar si el nivel de humificación aumenta o no. Si lo hace, podemos inferir que el mecanismo secretorio reflejo esta indemne e indirectamente descartar la posibilidad que el paciente sufra de alguna enfermedad sistémica que bloquee ese mecanismo –generalmente inmunopatías- que podrían contraindicar la cirugía.
El BUT desde los 7” indica que la película lagrimal se encuentra estable y esa estabilidad es directamente proporcional a la salud de las células mucosecretantes (3). Los mucopolisacaridos secretados por esta línea celular son los responsables de disminuir la tensión superficial de la interfase epitelio-film y permitir que la córnea se vuelva hidrófila; condición indispensable para una correcta lubricación. Ahora bien, si además relacionamos su resultado con la frecuencia de parpadeo, y esta es proporcional al tiempo de ruptura del film, podemos concluir que los mecanismos regulatorios neurofisiológicos involucrados en la producción lagrimal y los encargados de regular el parpadeo se encuentran indemnes y por lo tanto la distribución del film por toda la superficie ocular es correcta.
Si tenemos en cuenta que la frecuencia de parpadeo fisiológico (contando sólo los parpadeos completos y eficaces) en relación al film es de 7 / minuto, y el BUT normal es de 7”, la relación entre ambos es de “1”. Valores menores a “1” implican un desfasaje entre ambos estudios, lo que indica que el equilibrio está perdido, el paciente en riesgo, y la superficie ocular desprotegida.
Las tinciones de córnea (fluoresceína) y conjuntiva (lisamina verde o rosa de bengala) dan una idea del grado de indemnidad de los epitelios, y sus resultados pueden compararse con la evaluación epitelial realizada por citología de impresión.
Podríamos afirmar que hay un correlato directo entre grado tincional y los cambios metaplásicos evidenciados en el ojo seco: a más tinción, más metaplasia y por lo tanto más fricción palpebral y más daño.
En este sentido el evertir el parpado y observar si su borde superior fue teñido por el colorante, nos da una imagen del grado de fricción que el mismo tiene sobre la superficie ocular y relacionarlo directamente con una superficie ocular correctamente lubricada o no.
Por otro lado, la tinción con lisamina verde o rosa de bengala muestra áreas de conjuntiva donde hay ausencia de mucus y esto indica que el número y/o función de las células mucosecretantes esta alterado.
Teniendo en cuenta estos conceptos, evaluar correctamente a la superficie ocular implica relacionar la manera en que esta se encuentra lubricada, y su vínculo con el parpadeo. Si la lubricación es homogénea, la hidrodinamia generada en el parpadeo es correcta, los mecanismos neurofisiológicos de control de la producción cualicuantitativa del film y del mecanismo del parpadeo son adecuados; el circuito neurofisiológico es adecuado y por lo tanto la salud epitelial esta conservada.
El relacionar los tests descriptos entre sí y no de manera aislada, permitirá tener la visión de este concepto, por lo que resulta indispensable realizarlos todos sin excepción en el pre quirúrgico del paciente.
Si además, pudiéramos contar con la ayuda de técnicas auxiliares de laboratorio, el diagnostico de ojo seco seria certero y la superficie ocular estaría profundamente estudiada. La citología de impresión nos permite evaluar con certeza el estado de salud de la celularidad superficial de los epitelios de la conjuntiva y de la córnea, estandarizar su grado metaplásico y realizar un diagnóstico diferencial con otras patologías de la superficie ocular como la alergia y los fenómenos de toxicidad generados por medicación tópica crónica y sus conservadores.
Permite además sospechar la presencia de inmunopatías como el Síndrome de Sjogren (4)
Tiene además un alto valor pronóstico evolutivo, ya que al mejorar el cuadro clínico, mejora el resultado de la citología de impresión, se recuperan las células mucosecretantes y comienza a revertirse el daño celular previo. En nuestra experiencia la primera en mejorar cuando el tratamiento está siendo efectivo es la conjuntiva palpebral y posteriormente lo hace la conjuntiva bulbar. (5)
El proteinograma permite entre otras cosas determinar la concentración de lisozima, antibiótico natural de la lágrima, que se encuentra disminuido en las colagenopatías, lo que da al film una baja calidad además de predisponer a infecciones.
Dentro de la fracción proteica, el evaluar los niveles de concentración de inmunoglobulinas nos da una orientación de la calidad lagrimal y a través de la medición de IgE lagrimal descartar fenómenos alérgicos asociados. La evaluación de la osmolaridad de la película lagrimal es clave para el diagnóstico de ojo seco (6), ya que se encuentra siempre elevada en pacientes con sequedad ocular. Un film hipertónico es certeza de ojo seco y sinónimo de liberación de mediadores inflamatorios. La hiperosmolaridad del film es directamente proporcional a la liberación de mediadores inflamatorios en la superficie ocular (7) y a lesiones epiteliales (8).
Si bien la medición de la osmolaridad del film requiere de sofisticada aparatología para hacerlo, existen en la actualidad osmómetros para ser usados en el consultorio que constituyen una valiosa ayuda.
Una forma indirecta de estudiar la osmolaridad del film es evaluar la concentración de Sodio que el mismo presenta, absorbido por la bandeleta del test de Schirmer y medido por colorimetría de la misma manera que se realiza con el test del sudor de la mucovisidiosis (9).
Si el nivel de Sodio se encuentra por encima de lo normal (134-174 milimoles/L) el film esta hipertónico y por lo tanto la osmolaridad elevada (10).
Otra manera de evaluar indirectamente osmolaridad y la concentración de mediadores inflamatorios es a través del clearence de fluoresceína. Si este se presenta alterado, podemos inducir que el film esta hiperosmolar y con elementos inflamatorios e inmunocompetentes concentrados. Implica además reconocer que el mecanismo de parpadeo no es adecuado y que la homeostasis de la superficie ocular está alterada.
De esta manera, el ideal sería completar a la triada Schirmer, But y tinciones con el laboratorio de superficie ocular. La realidad es que no en todos los casos se puede realizar; el mito es pensar que con realizar uno solo o dos de los tests tradicionales puedo tener una visión clara del estado de la superficie ocular del paciente, y lo que es más grave pensar que si el test realizado se encuentra dentro de lo normal, puedo incluir al paciente para la colocación de lentes Premium.
La función refractiva del film es indispensable para mantener la correcta agudeza visual y es más importante aún en relación a la calidad visual de las cirugías con lentes Premium. Es muy frecuente encontrarnos frente a pacientes que cuantitativamente presentan 10/10 en el post y sin embargo están insatisfechos. Su “cantidad’ visual es buena, pero su “calidad” visual es mala. Fluctuaciones visuales, visión de halos, enturbiamiento de la visión, alteraciones de la acomodación y astenopia son algunas de las típicas manifestaciones de pacientes con mala calidad visual. En nuestra experiencia, la mala calidad visual en el post quirúrgico, en una cirugía libre de complicaciones es sinónimo de ojo seco hasta que no se demuestre lo contario.
Resulta entonces indispensable tener un diagnóstico de certeza de ojo seco en el pre quirúrgico y más aún, saber qué es lo que estoy diagnosticando, es decir si estoy ante un ojo seco leve, moderado, grave y si el cuadro es lacrimodeficiente o evaporativo.
Los grados de ojo seco podemos definirlos de manera práctica y simple por el resultado de los tests realizados, y establecer que a mayor compromiso de los mismos, mayor gravedad del cuadro clínico. En líneas generales los cuadros lacrimodeficientes son los más agresivos (en especial cuando responden a enfermedades sistémicas) y los cuadros evaporativos son menos dañinos, pero en nuestra experiencia vemos que están subdiagnosticados, son causa de alta sintomatología y disconfort y su tratamiento es complejo.
Un cuadro lacrimodeficiente se caracteriza por humedecer pobremente a la bandeleta del test de Schirmer, si el origen es inmunopático no amplía el margen de humidificación con el estímulo nasal. El BUT es corto pero generalmente no tanto como en el cuadro evaporativo y las tinciones son intensas; observándose un patrón diferencial con lisamina verde o rosa de bengala en el área de conjuntiva expuesta; en contraposición al evaporativo que lo hace a predominio del área de conjuntiva no expuesta.
Los cuadros lacrimodeficientes tienen más elevada la osmolaridad del film que los cuadros evaporativos –especialmente en las inmunopatías-, la concentración de lisozima en estos casos es menor y la concentración de IgE lagrimal es normal en ambos cuadros. La citología de impresión muestra metaplasia escamosa en el lacrimodeficiente y cambios líticos en el evaporativo.
Para completar el diagnóstico diferencial, es indispensable evaluar el estado de las glándulas de Meibomio por biomicroscopía, contando su número y determinando si el orificio de salida de las mismas se encuentra parcial o totalmente obstruido. Es importante comprimir a las mismas con un cotonete a fin de expresar su contenido secretorio y evaluar la calidad en filancia y color de la misma.
Desaparición de glándulas, obstrucciones y cambios en la constitución clínica del meibomio indican la presencia de meibomitis y obviamente de un ojo seco evaporativo. Sin lugar a dudas el paciente con ojo seco constituye un riesgo potencial de complicaciones postquirúrgicas como agravación de su cuadro de sequedad con disfunción de la superficie ocular, pérdida de su homeostasis (en algunos casos irreversible), y fracaso refractivo; por lo que el diagnóstico previo resulta indispensable a la hora de incluirlo o no en listado quirúrgico con lente Premium. Observamos también que el cirujano no tiene un criterio uniforme ante la pregunta “¿lo incluyo/no lo incluyo?” y que el paciente con ojo seco lo enfrenta con esta difícil decisión. En nuestra práctica, utilizamos un “sistema de score de presunción de riesgo” teniendo en cuenta los resultados de los tests que realizamos y que se resume en: Más puntaje – Más riesgo.
Tomamos en cuenta además la presencia resaltos anatómicos de la arquitectura epitelial (pinguécula y pterigium fundamentalmente); consideramos a cirugías previas como condición de stress y cambios funcionales de la superficie ocular (secretorios, neurotrópicos, hidrodinámicos) y damos mucha importancia al uso previo de lentes de contacto, ya que estas pueden alterar el número y función de las células mucosecretantes.
Un capítulo aparte merece la carga sintomatológica del paciente. En nuestra experiencia, no tomamos en cuenta la sintomatología del paciente para elaborar este esquema de score, ya que es muy frecuente ver pacientes con alta carga sintomatológica que no presentan alteraciones de la superficie ocular ni anormalidades en los test diagnósticos; y por otro lado vemos pacientes con escasa sintomatología que presentan gran daño en la superficie ocular y alteraciones (a veces extremas) en los resultados de los test complementarios realizados.
Esta subjetividad con la que el paciente “siente’ a su enfermedad suele estar más en relación con su estado anímico que con su ojo seco.
Tomamos como excepción a las fluctuaciones en la agudeza visual o visión de halos coloreados, ya que estos síntomas son indicadores de inestabilidad del film precorneal, suelen potenciarse en el post quirúrgico y alterar el resultado refractivo.

SISTEMA DE SCORE DE PRESUNCION DE RIESGO

• Test de Schirmer (en mm): De 0-3mm: 10 puntos; De 3-7mm: 5 puntos; De 7-10mm: 0 puntos
  Schirmer II no reactivo al estímulo nasal: Adicionar 5 puntos.
• Break up time (en segundos): De 0-3”: 10 puntos; De 3-7”: 5 puntos; Mayor a 7”: 0 puntos
• Lisamina verde/ Rosa de Bengala: Esquema NE I (11) – Cuadrantes: De 0-2 cuadrantes: 0 puntos; De 2-4 cuadrantes: 5 puntos; De 4-6 cuadrantes: 10 puntos
• Tinción con Fluoresceína: Esquema NEI – Cuadrantes: De 0 a 2 cuadrantes: 0 puntos; De 2-3 cuadrantes: 5 puntos; De 3-5 cuadrantes: 10 puntos
• Citología de impresión: Clasificación de Nelson. Grados: De 0-I: 0 puntos; De I-II: 5 puntos; De II-III: 10 puntos
  Citología de impresión bucal en metaplasia: Adicionar 5 puntos
• Concentración de Lisozima: En mg/ml: Menor a lo normal (1000mg/ml): Adicionar 5 puntos
• Osmolaridad (mosm/L): De 300 a 320: 0 puntos; De 320 a 350: 5 puntos; Mayor a 350: 10 puntos
• índice de Protección – Relación BUT/Parpadeo: Menor a 1: Adicionar 5 puntos
• Test de Fricción palpebral: Tinción positiva: Adicionar 5 puntos
• Clearence de fluoresceína: Alterado: Adicionar 5 puntos
• Alteraciones Anatómicas: Pinguecula, pterigium: Adicionar 5 puntos
• Cirugías Previas: Adicionar 5 puntos
• Fluctuaciones de la Agudeza Visual previa a la cirugía: Adicionar 5 puntos
• Usuario de Lentes de contacto: Adicionar 5 puntos

RESULTADOS

– De 0 -25 puntos: Riesgo bajo
– De 25 a 50 puntos: Riesgo moderado (Evaluar con Clínica y síntomas. Iniciar tratamiento y esperar 90 días los cambios evolutivos. Repetir los tests y evaluar respuesta. Si no hay cambios no incluir al paciente para lentes Premium)
– Mayor de 50 puntos: Riesgo alto. No incluir.

Es frecuente observar que un cuadro moderado a grave de ojo seco de cualquier tipo o etiología que se presenta en el post quirúrgico obedece a un mal diagnóstico en el preoperatorio, constituye una de las primeras causas de fracaso refractivo, genera insatisfacción en el paciente, puede ser potencialmente grave para la salud de la superficie ocular y resulta difícil de tratar.
En la actualidad disponemos de una gran batería terapéutica (13) destinada al manejo del ojo seco: lubricantes en colirio, geles o ungüentos, antiinflamatorios, inmunomoduladores, suplementos dietarios, secretagogos, mucolíticos, colirios tróficos y obturación de los puntos lagrimales son parte de las opciones, pero en numerosas ocasiones suelen resultar ineficaces.
En algunos casos, la ineficacia se relaciona más con la insatisfacción anímica del paciente que con el cuadro de ojo seco. Son pacientes que generalmente responden bien al tratamiento y sin embargo se siguen quejando de sus síntomas de ojo seco y de su mala calidad visual. Objetivamente la superficie ocular está estable y subjetivamente el paciente inestable. En estos casos el cirujano debe lidiar con lo psicológico más que con el cuadro clínico.
En otros casos, el paciente no mejora el cuadro clínico y sin embargo tolera mejor los síntomas de ojo seco con excepción de los síntomas visuales de disconfort. Estos casos siempre tienen mala calidad visual, esta es más difícil de mejorar y el malestar se extiende en el tiempo.
Generalmente, la típica visión de halos nocturnos es también diurna y suelen acompañarse de falta de adaptación a una de las distancias focales. Son los más problemáticos de revertir.
Teniendo en cuenta estas consideraciones, el examen de la superficie ocular debe ser incluido dentro del organigrama de estudio de un paciente a quien consideramos ópticamente viable para la colocación de lentes intraoculares Premium.
El ojo seco constituye un factor de riesgo de fracaso refractivo y de posibles lesiones en la superficie ocular. Debemos conocer muy bien a nuestro potencial candidato y en especial su psicología. Resulta indispensable explicar y dar a conocer al paciente la posibilidad de que desarrolle un cuadro de ojo seco en el postquirúrgico y sus posibles consecuencias. Información y diálogo son fundamentales.
No incluir pacientes con cuadros de ojo seco moderados, tratarlos previamente antes de considerarlos aptos, y por supuesto descartar cuadros graves. Ante la duda: No incluir.

Considerar que el présbita operado con lentes Premium “Acomoda con el film”.

REFERENCIAS:

1. Aguilar, A.J. Ojo seco, manual sobre fisiopatogenia, diagnóstico y tratamiento. Buenos Aires: Ediciones Científicas Argentinas, 1999. 196p.
2. Van Bijterterveld, O.P.: Diagnostic test in the sicca síndrome. Arch. Ophthalmol, 1969; 82(1):10-14.
3. Holly, F.J. Formation and rupture of the tear film in the eye. Exp. Eye. Res. 15 (1973):515-525.
4. Aguilar, A.J.; Fonseca, L.; Croxatto, O.J. Sjögren syndrome: a comparative study of impression cytology of the conjunctiva and the bucal mucosa, and salivary gland biopsy. Cornea 10 (1991):203:206.
5. Berra, I.; Aguilar, A.J.; Berra, A.:Clinical and laboratory tests in patients with dry eye, allergic conjuntivitis and dry eye plus allergic conjunctivitis. ARVO Meeting 1999 May 14-19.
6. Gilbard, J.P.; Farris, R.L. Tear osmolarity and ocular surface disease in keratoconjunctivitis sicca. Arch. Ophthalmol. 97 (1979): 1642-1646.
7. Berra, A.; Berra, M. Hyperosmolarity induce nuclear translocation of NF-KB in human conjunctiva epithelial cells. Invest Opthalmol Vis Sci 46 (2005).
8. Aguilar, A.J. La hiperosmolaridad del film en el ojo seco. Arq. Bras Oftalmol, 2008, 71 (6 Supl): 69-71.
9. Aguilar, A. J.; Rodriguez, M. Fonseca, L.; Marré, D. El test de Schirmer como método de medida de la concentración de Sodio del film lagrimal y de su osmolaridad en pacientes portadores de ojo seco: claves de la fisiopatología de la lesión sicca. Arch. Oftalmol. Bs. As., 68 (1984):128-138.
10. Holly, F.J.; Patten, J.T.; Dohlman, C.H. Surface activity determination of aqueous tear components in dry eye patients and normals. Exp. Eye. Res. 24 (1977): 479-491.
11. Lemp, M.A. Report of the National Eye Institute/Industry workshop on clinical trials for dry eye. CLAO J., 21 (1995):221-232.
12. Pereira Gomes J.A.; Ruiz Alves, M. Editores. Ferreira Pires, R.T. Co Editores. Superficie Ocular: cornea, limbo, conjunctiva, filme lacrimal. Rio de Janeiro. Cultura Medica 2006.

Dr. Arturo Chayet – México
E-mail: arturo.chayet@codetvision.com

Obtener un resultado de emetropia posterior a cirugía facorrefractiva es una meta difícil de lograr. A pesar de contar con precisos equipos para la medición del eje axial del ojo y de fórmulas muy exactas de cálculo del poder del lente intraocular, siguen habiendo dos problemas, el primero es el dato utilizado para el poder de la córnea y el segundo es la posición efectiva del lente. En este editorial vamos a ahondar en el tema del poder de la córnea.
Incluso hoy en día, el dato que utilizamos como poder dióptrico de la córnea, proviene de la medición primordial de la cara anterior de la córnea. Todos los equipos de medición del poder de la córnea (queratómetros, topógrafos, etc.), nos dan un resultado de la medición de la cara anterior de la córnea que incluye la resta de un número estandarizado del poder de la cara posterior de la córnea. En otras palabras, este dato del poder de la córnea es muy inexacto y más inexacto aun en casos de pacientes previamente operados de cirugía refractiva.
Desde 1890, Javal encontró que existe una diferencia en prácticamente todos los ojos humanos entre el astigmatismo corneal y el astigmatismo refractivo. Esta diferencia la encontró Javal de aproximadamente 0.5 dioptrías contra la regla. Este hallazgo de Javal ha sido múltiples veces confirmado, y a la vez múltiples veces ignorado. Por lo general se le ha adjudicado al cristalino la responsabilidad de esta diferencia entre el astigmatismo corneal y el refractivo. Recientemente en el 2004 Bae y su grupo en Corea del Sur, encontró también 0.5 dioptrías de diferencia entre el astigmatismo corneal y el refractivo en ojos pseudofáquicos. Esto nos indica que quizá esta diferencia no esté en el cristalino pero en otra parte del ojo.
En el 2008 nos percatamos de algunos resultados sorpresivos cuando utilizábamos lentes intraoculares tóricos. En todos los casos nos dimos cuenta que habíamos sobre-corregido a los pacientes que tenían astigmatismo corneal con la regla, y que habíamos hipo-corregido a aquellos con astigmatismo pre-operatorio corneal contra la regla. Esta diferencia entre el astigmatismo corneal y el refractivo se llama astigmatismo residual ocular, mejor conocido como ORA por sus siglas en inglés (Ocular Residual Astigmatism). Confieso que en ese momento desconocía los resultados de Javal y de Bae, y que si algunos de nuestros colegas o colaboradores de la industria tenían conocimiento de ello, todos habíamos estado ignorando el potencial impacto que ORA podría tener en los resultados de cirugía de catarata y facorrefractiva.
Desde el 2008 iniciamos algunos estudios piloto para analizar el ORA, y encontramos una diferencia de 0.62 D con una tendencia hacia astigmatismo contra la regla o a menor astigmatismo con la regla del astigmatismo refractivo en comparación al astigmatismo corneal. Revisamos 40 pacientes utilizando el Pentacam, y logramos evidenciar que la córnea posterior tenía casi siempre un valor de astigmatismo contra la regla.
En el 2010 decidimos hacer un estudio prospectivo para medir el ORA tanto en pacientes fáquicos como pseudofáquicos. Incluimos 47 pacientes de cada grupo. El resultado obtenido fue de un ORA fáquico de -0.57 D a 96 grados y de un ORA pseudofáquico de -0.40 D a 90 grados. En ambos grupos la tendencia contra la regla del ORA fue clínicamente significativa.
Recientemente, Koch y su grupo publicaron los resultados de la medición del poder de la cara posterior de la córnea, encontrando un promedio de 0.3 D de astigmatismo el cual en el 89% fue contra la regla.
El hecho de que el ORA sea muy similar en ojos fáquicos y pseudofáquicos, aunado a los hallazgos de Koch, nos hacen pensar que el ORA prácticamente se encuentra todo en la cara posterior de la córnea. El ignorar el poder de la cara posterior de la córnea puede tener como consecuencia tener resultados subóptimos en cirugía de catarata y facorrefractiva. Por ejemplo, el poder dióptrico que introducimos en las fórmulas para cálculo de lente intraocular tiene un error de 0.3 a 0.5 D, la selección del módulo de LIO tórico a utilizar tendría un impacto de 0.5 D contra la regla, el eje del astigmatismo de la cara posterior de la córnea también produce una rotación del eje en relación a la medición de la cara anterior de la córnea. Los cirujanos deben tomar en cuenta esta diferencia de 0.5 D contra la regla cuando seleccionen sus LIO tórico utilizando un modelo más conservador en casos de astigmatismo corneal preoperatorio con la regla, y un modelo de mayor corrección astigmática en casos de astigmatismo corneal preoperatoria contra la regla.
Desafortunadamente, en casos de catarata el ORA no puede ser medido preoperatoriamente con exactitud debido a la opacidad del cristalino, y en los casos de cirugía facorrefractiva, el ORA que aunque en su mayoría es debido a la cara posterior de la córnea, podría tener algo de contenido de astigmatismo cristaliniano. Debido a esto, el ORA no se puede utilizar per se para la selección del modelo de LIO tórico.
Una forma de evadir el problema del ORA y de no poder medir correctamente la cara posterior de la córnea, es realizando refracciones transoperatorias cuando el ojo se encuentra afáquico. Este método de aberrometria transoperatoria ha cobrado interés recientemente con el aberrómetro de ORange. Algunos de los resultados publicados parecen alentadores. Nosotros hemos hecho pruebas de aberrometria y auto-refracción transoperatoria en ojos afáquicos, y nuestra impresión inicial es que la medición del astigmatismo y su eje no corresponde con las medidas del mismo ojo ya en estado de pseudofáquia al mes de la cirugía.
Nosotros consideramos que la forma más viable para sobreponerse al tema del desconocimiento de la cara posterior de la córnea y de la posición efectiva del lente es el realizar ajustes refractivos postoperatorios. En nuestra clinica utilizamos dos formas de ajustes refractivos, el ajuste en la córnea y el ajuste al propio lente. El ajuste en la córnea lo realizamos en forma asistida con el láser de femtosegundo. A este procedimiento lo hemos bautizado con FACO (Femto Asisted Cataract Operation) en donde realizamos un colgajo corneal con el láser de femtosegundo el mismo día de la cirugía de catarata o facorrefractiva. Aproximadamente entre la cuarta y la octava semana postoperatoria, en casos necesario, levantamos el flap y realizamos el ajuste refractivo por medio de una ablación con el excimer laser. El método de ajuste refractivo al lente intraocular lo realizamos en la segunda semana postoperatoria en aquellos casos que implantamos un LAL (light adjustable lens), y la corrección refractiva se realiza por medio de un ajuste con luz ultravioleta que se emite al LAL el cual tiene un material fotosensible. En nuestra experiencia, el ajuste con LAL es el más preciso y menos invasivo ya que no hay necesidad de realizar un procedimiento en la córnea.
En resumen, es muy difícil lograr la emetropia posterior a la implantación de lentes intraoculares debido principalmente al desconocimiento del poder de la cara posterior de la córnea. Esto tiene un impacto en particular cuando se utilizan lentes intraoculares tóricos y lentes Premium. Consideramos que es importante incorporar los ajustes refractivos para poder lograr la emetropia en cirugía de catarata y facorrefractiva. Nuestros mejores resultados han sido logrados con la tecnología del LAL.

Noticiero ALACCSA-R pregunta (colaboración de la Dra. Maria José Cosentino, e-mail: majocosentino@fibertel.com.ar):

Paciente de 52 años, con queratocono (ver topografía). Se queja de mala visión. Presenta catarata cortico-nuclear incipiente en AO. La refracción en OD es de esf. -1 cil.-6 a 45 20/40 y en OI es de esf.-0.50 cil. -4 a 155 20/50 (pinhole 20/25 en AO). Presenta intolerancia a sus LC gas permeables y mala visión con LC blandos tóricos. ¿Qué conducta terapéutica sugiere para este caso?

Dr. Carlos Palomino – España

Profesor oftalmológico de la universidad europea. Jefe de Servicio de Oftalmología del Hospital Universitario Quirón.

E-mail: cpalomino@oftalmos.es

En mi opinión nos encontramos ante un paciente de 52 años con queratocono bilateral que aqueja disminución de visión con gafas y lentes de contacto blandas.
Por la edad del paciente pensaremos que presenta un queratocono no progresivo con intolerancia a las lentes de contacto, lo cual es una indicación para anillos intracorneales.
En este caso yo usaría una zona óptica de 6 mm con un segmento inferior de 150º y 200 micras y un segmento superior de 90º y 150 micras en AO. Con dichos segmentos intracorneales regularizamos todo lo posible la córnea del paciente reduciendo el astigmatismo y aberraciones corneales.
En un segundo tiempo, unos 3 meses después, implantaríamos una Lente Intraocular mediante facoemulsificación para corregir el defecto residual refractivo. No implantaríamos ni LIOs difractivas, ni tóricas ya que probablemente sea complicado indicar una Lio tórica por probables variaciones de su Toro en el tiempo. Así mi elección habida cuenta de su presbicia, sería una LIO acomodativa Crystalens en técnica de monovisión.
La implantación de los anillos se realizaría con láser de Femtosegundo. La faco no se realizaría con láser de Femtosegundo habida cuenta que intervienen los anillos en su aplicación.

Dr. Luis Alberto Rodriguez – Venezuela
E-mail: luisalberto_rt@yahoo.com

Paciente con 52 años en el que el queratocono debe estar estable y con la refracción y las características topográficas que presenta el manejo que estoy haciendo, es facoemulsificación y colocación de lente intraocular tipo tórico en los que tengo más experiencia seria en los de ALCON AcrySof® IQ Toric IOL por el astigmatismo que presenta seria el T9, no le colocaría segmentos intracorneales previos, ni estaría de acuerdo con el crosslinking. Para el cálculo del lente lo realizo con el IOL Master, la fórmula de Haigis y las queratometrías que me ha resultado mejor son las del Orbscan.

DESENLACE DEL CASO: Se programó realizar colocación de segmentos intraestromales en AO y analizar qué incidencia tenía la asimetría corneal en la AV y que incidencia tenía en la misma la catarata. Postoperatoriamente, la AV corregida fue de 20/25 difícil en OD y 20/30+ en OI. Se decidió esperar al próximo control en 6 meses para evaluar eventual cirugía de catarata en AO, si se presentara decrecimiento de la AV. Por el momento, la AV que presenta tras colocar los segmentos es satisfactoria para el paciente en su quehacer cotidiano.

El médico y el universo de la información

Ricardo Machado – Brasil
Periodista, director de la RM Asesoría de Comunicación. Actúa hace 20 años en asesoría de prensa en el área médica.
E-mail: ricardo@rmcomunicacao.com.br

Somos más de 190 millones de habitantes en un país que es el quinto más grande del mundo – territorio que carece de atención médica y de educación. Esta realidad ayuda a dar la dimensión del atractivo que tienen las informaciones sobre la calidad de vida, prevención y tratamiento de daños a la salud. La existencia de editoriales y suplementos de salud en casi todos los vehículos de comunicación de masa es un indicador de la demanda por informaciones de este tipo. Por lo tanto, los médicos son fuentes preciosas y deben saber cómo establecer la mejor relación con los medios de comunicación.
Para una comunicación sin “ruidos” en primer lugar, el médico debe entender cómo funcionan los medios de comunicación: informaciones que llegan a todo el mundo y la dinámica en la elección de pautas y de cierre de materias imprimen un ritmo acelerado a la colecta del material, razón por la cual el plazo es siempre “para ayer”.
Además, cada medio de comunicación tiene sus características: los periódicos tienen necesidades diferentes de las revistas semanales o mensuales (estas ya salen “informadas” por la cobertura del día a día y tienen que reinventar la noticia); en las emisoras de TV, la imagen que sorprende e informa vale más que mil palabras y, sin ella, no hay materia; las emisoras de radio y los sitios de noticias trabajan con la inmediatez elevada al cubo – ocurrió, fue noticia! Por lo tanto, agilidad es la palabra clave en la atención a la prensa.
Todo esto gira en torno de la noticia, la materia prima del periodismo. Ella es la novedad; es lo que huye del lugar común, lo que contradice las expectativas. Luego, no adelanta querer “ensamblar” materia sobre noticia vieja. ¡Esta compresión es el primer paso para un buen inicio de conversación o de entrevista!

Cuidado con el “mediques”
En la relación con los periodistas de los medios de comunicación no especializados, es esencial saber adaptar el discurso. Cabrá al médico que se propone ser fuente de información hacer el papel de educador, con enfoque en el tema y didáctica para explicar abordajes más complejos, relaciones de causa y efecto, formas de prevención/diagnóstico/tratamiento etc.
Así, renuncie a preciosismos, hable con simplicidad y objetividad. Contrariar esta máxima puede generar errores de comunicación, por no ser comprendido y se puede transformar en una fuente de información no deseada.
Otro punto a destacar es que la relación de confianza con el periodista se establece a partir de la entrevista, por eso, es esencial que el médico domine el asunto que es el foco de la materia y del cual se propone ser fuente, y que sepa que no es un “respondedor/contestador de preguntas”. Por lo tanto, no debe proponerse hablar sobre temas que no sean de su área de actuación/dominio.
Para un mejor resultado de comunicación pueden (y deben) realizar entrenamientos que incluyan desde abordajes sobre las características de cada vehículo de la prensa hasta simulaciones de entrevistas. Este es uno de los medios para formación de la fuente de noticia que será respetada no sólo por su conocimiento de su especialidad, sino también por la capacidad de articulación, de traducir el “mediques”, de comprender donde está el “C” de la cuestión.
Para ayudar, elegí cinco valiosos consejos:

1. Prefiera utilizar los términos más conocidos por el lego. Ejemplo*:
   – Estrabismo en lugar de “esotropía”
   – Visión normal en lugar de “visión binocular”
   – Disfunción de la visión normal (la visión innata del ser humano) en lugar de “anomalía de la visión binocular”
2. Sea objetivo y proporcione informaciones que ayuden a entender el tema de la entrevista y no a complicar. Ejemplo*: – Queratocono – no pierda el tiempo diciendo que la primera referencia al problema es en la fecha de 1748, en una tesis doctoral del oculista alemán Burchard Mauchard. La pregunta es objetiva y el periodista necesita de su contribución para informar adecuadamente. Por lo tanto, será muy útil decir que es una enfermedad degenerativa que proyecta la córnea hacia adelante, gradualmente, dejándola en la forma de un cono, de ahí el origen del nombre. – Degeneración macular (DMRE) – no diga que se trata de una maculopatía relacionada con la edad, o que es una condición médica común en los adultos mayores. Sea simple y preciso. Usted puede decir que es una lesión en la mácula (área localizada en el fondo del ojo – parte de la retina), responsable de la visión central y de detalles; principal causa de ceguera irreversible en los países desarrollados.
3. Prepárese: una vez programada la entrevista, elabore un plan con tres o cuatro ítems-llave para recordar abordalos; correlacione los números sobre incidencia/prevalencia; separe imágenes (fotos, vídeos) que ayuden a entender mejor el problema y ayuden el periodista en la elaboración de gráficos e ilustraciones.
4. Aproxime el tema al día a día, para eso, relacione las informaciones con la realidad de las personas: compare, dé ejemplos, muestre cómo el asunto tiene importancia para la sociedad o para algún segmento.
5. Recuerde que el material de apoyo debe servir de apoyo, por lo tanto, corresponde a la fuente hacer que el periodista entienda el tema.
   * Los ejemplos y “traducciones” deben ser construidos por el médico junto con el periodista que lo asesora, buscando siempre la corrección de la información.

• XXVIII Congresso Pan-Americano de Oftalmologia;
  XXXVII Congresso Brasileiro de Oftalmologia
  Agosto 07 – 10, Rio de Janeiro – Brasil
  Informaciones: www.cbo.com.br | www.paao.org
• XXXI Congress of the ESCRS
  Octubre 05 – 09, Netherlands – Amsterdam
  Informaciones: www.escrs.org
• AAO Annual Meeting
  Noviembre 16 – 19, New Orleans, LA – USA
  Informaciones: www.aao.org
• Joint Meeting Bascom Palmer Eye Institute
  & Fundación Oftalmológica los Andes
  Diciembre 05 – 07, Santiago de Chile
  Informaciones: www.oftalandes.cl

• XXII Curso Regional Panamericano
  Febrero 21 y 22, Ciudad de Panamá – Panamá
  Informaciones: www.paao.org
• ASCRS-ASOA Symposium & Congress
  Abril 25 – 29, Boston, MA – USA
  Informaciones: www.ascrs.org
• – XXXII Congress of the ESCRS
  Septiembre 13 – 17, Londres – Inglaterra
  Informaciones: www.escrs.org
• AAO Annual Meeting
  Octubre 18 – 21, Chicago – USA
  Informaciones: www.aao.org
• VII Congreso ALACCSA-R del Hemisferio Sur
  Octubre 23 – 25, Buenos Aires – Argentina
  Informaciones: www.alaccsa-r.com

ALACCSA-R / LASCRS in Pan American & Brazilian Congress of Ophthalmology, Rio de Janeiro, August 07 – 10, 2013
ALACCSA-R Program
“The Best of Cataract and Refractive Surgery in 2013” ALACCSA-R (120 min)
OS
Moderadores: William De La Peña, Virgilio Centurión, Armando Crema
Panel de Discusión: Paulo Cesar Fontes, Nestor Gullo, José Luís Rincon, Marcos Rey, José Antonio Claros
Faco Tip – Chop – Cesar Carriazo
Cirugía de catarata asistida con Láser de Femtosegundo – Edgardo Carreño
Iris suture fixation, my experience – Newton Andrade Jr.
Cirurgia da catarata em nanoftalmia – Fernando Trindade
Facoemulsificación en córneas patológicas – Miguel Angelo Padilha
Lentes Rayner M-flex near y far: experiencia personal – Marcelo Ventura
Utilidad de la Vitrectomía Anterior por Pars Plana en cirugía de catarata – Arnaldo Espaillat

II – Refractive Surgery
Moderadores: María José Cosentino, Mauro Campos, Miguel Srur
Panel de Discusión: Sergio Kwitko, Luís Izquierdo, Carmen Barraquer
The role of epithelial thickness in refractive surgery – Marcelo Netto
Complicaciones limbicas del cross linking corneal – Ramon Naranjo
LASIK for Presbyopia in emmetropic patients – María José Cosentino.
Corneal Inlay for presbyopia: is it safe? – Marcony Santhiago
Lasik em casos especiais – Waldir Portelinha
Lamellar endothelium transplant and multifocal IOL – Walton Nosé