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Editorial
Evolución de la Propedéutica en la Córnea y Cirugía Refractiva: de la Queratometría Central y Paquimetría Óptica para la Topografía, Paquimetría, Tomografía y Estudio Biomecánico de la Córnea
Dr. Renato Ambrósio Jr – Rio de Janeiro, Brasil

Catarata: Ciencia – Arte – Experiencia
Noticiero ALACCSA-R pregunta – colaboración del Dr. Reinaldo German Echavarria:
Paciente de 20 años de edad con catarata congénita la cual presenta disminución en la visión lejana. Al examen oftalmológico presenta: AV OD:-8.00-1.75 grados 6/10 OI: -6.00 -5.00 38 grados 5/10, presión intraocular normal, BMC catarata nuclear +++ cortical ++ ambos ojos, paquimetría OD: 542 OI: 517, Fondo de ojo normal, Topografía OD: astigmatismo K1:45.02 92 grados K2: 43.77 2 grados dk 1.25 OI K1: 44.55 K2: 42.15 41 grados, IOL MASTER: OD: LAXIL 24.20 K1: 44.00 K2: 44.58 A 71 CA 3.32 IOL 18.50 OI: LAX 24.31 K1: 43.10 K2: 44.47 151 IOL 19.00. Que conducta quirúrgica tomaría? Pensaría en LIO multifocal? Pensaría en LIO tórico? Que opina de combinar éstos?
Dr. Humberto Belloso Belloso – Venezuela
Dr. Luis Escaf – Colombia
Dr. Carlos Ferroni – Argentina

Cuál es su técnica elegida para biometría del cálculo de LIO? Favor especificar equipo y alguna perla en pacientes emétropes, miopes e hipermétropes – colaboración del Dr. Luis Izquierdo Jr.
Dr. Harold Freydell Valencia – Colombia
Dr. Luis W. Lu – USA
Dr. Wagner Zacharias – Brasil

Refractiva: Ciencia – Arte – Experiencia
Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Cuál es la complicación más grave que ha tenido en su casuística de colocación de lentes fáquicos para corrección de miopía. Relátenos el evento y su resolución.
Dr. Roberto Zaldivar – Argentina
Dr. Ariel Smurra – Argentina
Dr. Paulo Fadel – Brasil
Dr. Miguel Srur – Chile
Dr. René Moreno – Chile

Administración en Oftalmología
Reconocimiento: todos quieren tener su esfuerzo percibido y recompensado
Márcia Campiolo

Encuesta Noticiero ALACCSA-R
Responsable: Dra. María José Cosentino – Argentina

Calendario ALACCSA–R 2011

Directores y Delegados ALACCSA-R

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(QEPD) 07 Octubre 2010

Tuve el privilegio de conocer muchos colegas y hacer grandes amigos en varias partes del mundo … Jorge Villar fue uno de ellos. Más que un leal y fraterno amigo, fue un ser humano excepcional. Extremadamente educado, siempre dispuesto a dar un abrazo afectuoso sea cual sea la ocasión, muy ponderado en sus actitudes y absolutamente criterioso en sus opiniones. Con una formación oftalmológica sólida, participaba de los debates siempre defendiendo con mucha claridad y gran elegancia sus opiniones y todos somos testigos de su amor por la verdad.

En este momento siento que hay un gran vacío en la Oftalmología Panamericana. Su pérdida nos entristece, a todos los que tuvimos su amistad a lo largo de tantos años. No sólo la Oftalmología Mexicana está de luto. También todo el continente se apena por su pérdida prematura.

Lamento no saber expresar en español el profundo sentimiento de pesar que tengo al pensar que no tendremos más oportunidades en el futuro de abrazarnos …
Solicito a Dra. Leticia Arroyo Muñoz que haga llegar a los parientes de Jorge nuestras más sinceras condolencias, así como a sus alumnos, colegas y amigos más íntimos en México.

Con gran tristeza,
Dr. Miguel Padilha
Rio de Janeiro, Brasil

Evolución de la Propedéutica en la Córnea y Cirugía Refractiva: de la Queratometría Central y Paquimetría Óptica para la Topografía, Paquimetría, Tomografía y Estudio Biomecánico de la Córnea
Dr. Renato Ambrósio Jr – Rio de Janeiro, Brasil
E-Mail: renatoambrosiojr@terra.com.br

Sin duda, la aparición de la Cirugía Refractiva en el inicio de la década de 1980 fue el gran factor que determinó la necesidad de caracterizar mejor la córnea. Rápidamente se verificó que la queratometría central y la paquimetría óptica central no serían suficientes para la selección de candidatos, planeamiento de la cirugía y estudio postoperatorio de los resultados.

La paquimetría con ultrasonido se mostró más precisa y reproductible que la paquimetría óptica manual, con el fin de ser considerada rápidamente como patrón. Sin embargo, proporciona informaciones limitadas a un punto, típicamente en el centro de la córnea.

La topografía corneal surgió con la integración de la queratoscopia por disco de Placido, con los microcomputadores. La digitalización de imagen del reflejo de los micrones del disco de Placido en la córnea permite la reconstrucción matemática de la curvatura de la córnea en mapas de colores. Adicionalmente se tornó posible el desarrollo de cálculos que describen la elevación de la superficie anterior de acuerdo a una superficie de referencia o descomposición por medio de polinomios de Zernike o ecuaciones de Fourier. Sin embrago, debemos considerar que tales informaciones, cuando son obtenidas por medio de la topografía se vuelven limitadas a la superficie anterior de la córnea. La topografía de la córnea aumenta indiscutiblemente la sensibilidad para detectar ectasia, una vez que identifica anormalidades en pacientes con córneas sin alteraciones en la biomicroscopia y con agudeza visual normal.

La tomografía permite la reconstrucción en 3D de la córnea, con caracterización del mapa paquimetrico y estudio de la cara posterior de la córnea. El mapa paquimetrico determina el valor y localización del punto más fino y caracteriza el patrón de distribución espacial del espesor de la córnea. La elevación posterior permite identificar una saliente en la superficie interna de la córnea. Algunas evidencias demuestran que alteraciones tomográficas preceden a las alteraciones topográficas (curvatura anterior) en el desarrollo de ectasias. Por ejemplo, en una serie de casos de queratoconos muy asimétricos, con ojos contralaterales sin alteraciones topográficas de la enfermedad, observamos anormalidades en más de 95% de los casos a nivel de distribución paquimétrica y elevación posterior. Otros grupos de pacientes son los raros casos bien documentados que tuvieron una evolución natural para queratocono, con estudio tomográfico realizado juntamente con la topografía, cuando aun no presentaban la ectasia. Además, los casos que desarrollaron ectasia después de Lasik sin factores de riesgo, que habían realizado examen tomográfico en el preoperatorio son extremadamente valiosos para ser estudiados, para comprender las características más precoces de la ectasia y asimismo la susceptibilidad para su desarrollo.

Me gustaría invitar todos los colegas con casos bien documentados mediante tomografía de córnea a colaborar en estos importantes estudios. Los pacientes estarían en estas tres categorías:
1. conos asimétricos, con un ojo sin alteraciones topográficas de la enfermedad,
2. ectasia después de Lasik sin factores de riesgos,
3. evolución natural para la ectasia.

La Cirugía Refractiva es una especialidad en constante evolución. Tratamos a personas sin enfermedad en un procedimiento esencialmente electivo. Esto fue un gran factor motivador para estudios relacionados con la cicatrización de la córnea. Una verdadera explosión de conocimiento ocurrió en las últimas tres décadas. Además con la cicatrización de la córnea, la respuesta biomecánica gana cada vez más el interés en esta área. El entendimiento de las propiedades biomecánicas de la córnea es esencial para la seguridad y aumento de la eficacia de cirugías refractivas. Esta es una área que anticipo un acelerado desarrollo en los próximos años.

No hay duda que la topografía y la paquimetría central sean indispensables para evaluar candidatos para cirugía de corrección con laser. Sin embargo, casos con ectasia después de Lasik sin factores de riesgo identificables (ausencia de anormalidades topográficas, lecho residual adecuado, etc.) ilustran la necesidad de aumentar la sensibilidad para detectar ectasia y su susceptibilidad o predisposición en la selección de candidatos para Lasik. Por otra parte, hay relatos de casos con reconocidos factores de riesgo sin ectasia. Esto ilustra la necesidad de aumentar la especificidad en este proceso de decisión clínica. En el futuro, el screening genético para ectasia será posible y realizado de rutina. Pero hoy, en 2010, cuando celebramos 20 años de Lasik, la evaluación tomográfica y el estudio biomecánico son las formas más sensibles y específicas para la selección de candidatos para Lasik y ablación de superficie.

Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Paciente de 20 años de edad con catarata congénita la cual presenta disminución en la visión lejana. Al examen oftalmológico presenta: AV OD:-8.00-1.75 grados 6/10 OI: -6.00 -5.00 38 grados 5/10, presión intraocular normal, BMC catarata nuclear +++ cortical ++ ambos ojos, paquimetría OD: 542 OI: 517, Fondo de ojo normal, Topografía OD: astigmatismo K1:45.02 92 grados K2: 43.77 2 grados dk 1.25 OI K1: 44.55 K2: 42.15 41 grados, IOL MASTER: OD: LAXIL 24.20 K1: 44.00 K2: 44.58 A 71 CA 3.32 IOL 18.50 OI: LAX 24.31 K1: 43.10 K2: 44.47 151 IOL 19.00. Que conducta quirúrgica tomaría? Pensaría en LIO multifocal? Pensaría en LIO tórico? Que opina de combinar éstos?

Dr. Humberto Belloso Belloso – Venezuela
E-Mail: elsyrocam@gmail.com
Con este caso planteado, no estoy de acuerdo en utilizar lente multifocal ni combinar estos. Escogería un lente intraocular acrílico hidrofobico de una sola pieza de ser posible con tinte amarillo, con un poder dioptrico a la emetropia en ambos ojos, si fuese posible. En el ojo derecho un LIO monofocal combinado con incisiones relajantes en el meridiano más curvo, y el ojo izquierdo un LIO tórico, buscando corregir el máximo del astigmatismo corneal. En su post-operatorio lentes correctivas progresivas.

Dr. Luis Escaf – Colombia
E-Mail: escaff@gmail.com
En relación a la paciente de 20 años con catarata congénita mi conducta en éste caso me inclinaría por un lente tórico.
El lente multifocal lo descarto ya que es posible que exista algún grado de ambliopía.
Al analizar el grado de miopía, no guarda relación con las longitudes axiales ni las queratometrias, suponiendo que hay una miopía inducida por la catarata.
Hay que tener presente que el cálculo del lente tórico se hace con base a las queratometrias.
Este tipo de cataratas nucleares generalmente son de una dureza que no guarda relación con la edad de la paciente.

Dr. Carlos Ferroni – Argentina
E-Mail: carlos_ferroni@yahoo.com.ar
Hasta hace poco tiempo atrás no teníamos muchas opciones para el caso planteado.
Resolvíamos esta situación con una cirugía convencional de cataratas, colocación de una lente monofocal y en un segundo procedimiento (Excimer Laser) corregiríamos la ametropía residual
Debido a la evolución de las lentes intraoculares, la ampliación de los rangos dióptricos y la calidad y biocompatibilidad de las mismas hoy tenemos otras alternativas para seleccionar
Nos encontramos frente a una paciente joven a la cual no nos gustaría dejarla con dependencia absoluta de lentes para la visión cercana.

Debido a la comprobada eficacia de las lentes multifocales y de las lentes tóricas procedería de la siguiente forma: facoemulsificación microcoaxial con implante en
OD: lente multifocal
OI: lente tórica
Esto nos permitiría evitar un segundo procedimiento.

Por otro lado hemos observado una mejoría en la visión cercana en aquellos pacientes implantados con lentes tóricas, con necesidad de graduaciones más bajas de lo esperado en la corrección de cerca.
Posiblemente esto se deba a que la corrección interna del astigmatismo mejora la calidad de la imagen formada en la retina. No lo sabemos.
Afortunadamente tengo muy buena experiencia con esta combinación de lentes, siendo la única situación en que la realizo.
Sin lugar a dudas, con el advenimiento de las lentes multifocales tóricas (algunas personalizadas) nuestros resultados serán superados.

Cuál es su técnica elegida para biometría del cálculo de LIO? Favor especificar equipo y alguna perla en pacientes emétropes, miopes e hipermétropes. – colaboración del Dr. Luis Izquierdo Jr.

Dr. Harold Freydell Valencia – Colombia
E-Mail: haroldfreydellv@une.net.co
Interesante pregunta, me parece que va más allá de la forma tradicional de analizar las biometrías. Para empezar dilucidemos cuando decimos que una persona es hipermétrope, miope o emétrope a que nos referimos. EL autorrefractómetro o el aberrómetro darán una lectura esferocilíndrica que en pacientes sin catarata generalmente será precisa , sin embargo sabemos que la opacidad del cristalino induce miopía si los cambios son vacuolares o hipermetropía si las alteraciones son del índice refractivo de las alfa y beta cristalinas; entonces, ¿ como saber con certeza cual es la refracción real en presencia de un ojo cataratoso?. La biometría lo resolverá: cada mm por debajo de 23,4 mm en la longitud axial producirá 3,3 dioptrías de hipermetropía y cada mm por encima de 3,23 D de miopía. En otras palabras hay que interpretar la refracción con base en la longitud axial, así mismo cada dioptría por encima de 43,8 de queratometría generará 0.9 D de miopía y viceversa. Una vez que sabemos con base en la biometría que clase de ojo tiene el paciente y no en la refracción simple se plantean varias dudas, qué fórmula escoger y qué refracción final lograr para que la asfericidad del LIO sea la óptima y para que la multifocalidad sea la que cada persona necesita, en otras palabras personalizar la cirugía de catarata.
El grupo alemán de Tuebingen(1) , encabezado por Petermeier , presentó ( en Frankfurt marzo de 2006 ) el segundo reporte en la literatura oftálmica que considera la refracción preoperatoria como un factor condicionante del resultado final después de la implantación de Restor. La refracción postoperatoria de los miopes fue + 0,44 +/- 0.11D , la de los emétropes + 0.17+/- 0.09D y la de los hipermétropes de + 0.14 +/- 0.13D. El resultado entre los grupos no fue estadísticamente significativo cuando se calculó con base en la fórmula SRK/T. Si se calculaba con Haigis o con Holladay1 , la diferencia entre la refracción calculada y la obtenida era estadísticamente diferente de CERO para los miopes. Todos los grupos estuvieron igual de satisfechos con la visión lejana y cercana y los hipermétropes fueron los menos satisfechos con la visión intermedia.
El otro reporte considerando el defecto refractivo de los pacientes había sido publicado en Ophthalmology por Fernández – Vega (2) y demostraba mejor AV cercana en el postoperatorio de los pacientes hipermétropes que en los miopes . Estos hallazgos aunque en mi concepto poco reveladores por el tamaño chico de las muestras y por las variables usadas , nos hacen pensar que debemos cambiar nuestro raciocinio a la hora de calcular el resultado final de la cirugía de catarata.
Hoffmann (3) acaba de presentar los resultados de 10646 pacientes alemanes al analizar los hallazgos biométricos considerando el género , los hombres tenían mayor LA 23.76 contra 23.23 mm de las damas (+0,53 mm de diferencia) , mayor ACD 3,12 vs 3,02 , mayor HWTW 11,92 VS 11,76 y unas córneas mas planas 43.5D contra 44.12 de las mujeres ( -0,62 D de diferencia). Con base en estos hallazgos analicé qué pasaba en mi casuística y que pasaría refractivamente , si las resultados de los hombres deberían arrojar hipermetropías postfaco ya que una diferencia en la Longitud Axial de 0,5 mm generaría en el plano del LIO 1,65 dioptrías de diferencia que no alcanza a ser compensada por los 0,62 dioptrías derivadas de la diferencia en las keratometrías , el total sería la diferencia aritmética, 1,03 dioptrias de hipocorrección en los varones. Efectivamente en los últimos 400 casos encontré que la distribución por sexo no era simétrica: 155 hombres contra 244 mujeres. Y de ellos el resultado final NO BUSCADO de signo positivo , hipermetropía , en el 15.57 % de las damas y de 16% de los señores . Cómo explicar que estas variables no alterasen el resultado final en ambos sexos como se supuso?. El siguiente paso fue analizar la proporción entre LA y KM , entre LA y ACD. Hoffmann demostró que la LA , las KM , el ACD estaban todos correlacionados de una manera estadísticamente significativa para ojos de tamaño promedio. Pero si los ojos eran cortos < 21,4 mm o mas largos que 24,9 estas correlaciones se perdían y las fórmulas producían cálculos poco confiables. En los 400 casos operados el último año encontré que efectivamente los ojos con resultados sorpresivos no tenían una correlación LA/ ACD de ahí los errores….
Paso 1, elección de la fórmula, si los ojos son emétropes cualquier fórmula será apropiada , para los mayores de 24,9 mm la fórmula SRK/T es la más adecuada y para ojos cortos la fórmulas de Haigis o la de Holladay son las de elección.
Longitud Axial < 22 mm HAIGIS , HOLLADAY 2 ,
L.A. NORMAL HAIGIS , HOLLADAY 2 , SKR/T ,
LONGITUD AXIAL > 24.9 mm SRK/T.
Paso 2, corrección de la asfericidad. Con base en el resultado de Z4o , de la cornea hay que hallar la esfera para la que la aberración será compensada y éste en definitiva es el cálculo que determinará si la refracción final es neutra, positiva o negativa.

La aberración esférica es la más importante de todas las aberraciones primarias, porque afecta todo el campo del lente, incluyendo la vecindad del eje óptico y se manifiesta como halos al rededor de los objetos observados. Applegate propone que el contraste de la imagen retiniana mejora 12 veces con la corrección de las aberraciones esféricas. Si analizan la tabla propuesta por Beiko verán que el TARGET refractivo final no es + 0,50 como sugieren algunos fabricantes de lentes ( Alcon ), sino + 0,25 D 5,7% , neutro 65%, – 0,25 D 19,9%, – 0,50 D 8,50% para asegurar que la aberración esférica con pupilas de 5 mm se acerque a 0.1, de lo contrario el paciente se quejará de halos.
Todo este análisis pueden encontrar en www.doctorfreydell.com en el área de productos, FACOMASTER y pueden escribirme a haroldfreydellv@une.net.co SI QUISIERAN una clave para usarla.

Referencias:
1. Petermeier K, Outcomes of Acrysof ReSTOR IOL in myopes , emetropes , and hyperopes. JRS 2009;25:1103-1109
2. Fernández-vega L, Clear lens extraction with multifocalintraocular lens implantation. Ophthalmology 2007;114:1491-1498
3. Hoffmann PC, Analysis of biometry and prevalence data for corneal astigmatism in 23239. JCRS 2010;36:1479-1485.

Dr. Luis W. Lu – USA
E-Mail: mdeyes@windstream.net
Biometría Ocular incluye dos exploraciones fundamentales, la queratometria y la medida de la longitud axial del globo ocular. Sin embargo en la práctica diaria es frecuente escuchar el uso de la palabra biometría refiriéndose a la medida del eje axial solamente.
En general el cálculo del poder del LIO comienza al escuchar y comprender lo que el paciente realmente necesita ópticamente. Para conseguir un resultado muy satisfactorio, trabajo con una persona dedicada exclusivamente a esto, a realizar todos los exámenes necesarios para obtener estos resultados. Desde el punto de vista refractivo, los cálculos deben estar dentro de 0.50 D de la meta señalada.
Un error en queratometria tiene una relación 1:1 con una desviación postoperatoria de la meta refractiva, en otras palabras, una queratometria que esta desviada 1.0 D resultara en una sorpresa refractiva de 1.0 dioptría. Aunque la queratometria manual, la autoqueratometria y la queratometria topográfica miden áreas algo diferentes, personalmente tomamos la manual calibrada, la topográfica del Tomey TMS-4 y la del IOL Master 5.4 y decidimos la queratometria a considerar para nuestro cálculo del poder del LIO.
La biometría óptica coherente ha transformado las medidas del eje axial de ojos difíciles en medidas de rutina, y a través de sus procesadores digitales de señales las versiones 5.0 o más altas, generan unos resultados muy exactos basados en la información obtenida de medidas múltiples. Calibramos nuestro IOL Master diariamente. Los únicos ojos en los que obtenemos un A-scan de Inmersión son aquellos con un ACD (Anterior Chamber Depth) menor de 3.0-mm o una longitud axial menor de 22.0-mm ya que estos parámetros son muy importantes para la formula Holladay 2.
Para longitudes axiales entre 22.5-mm y 25.9-mm y poderes centrales de córnea entre 41.00 y 46.00, cualquier fórmula moderna de tercera generación les dará buenos resultados. Personalmente usamos el Programa de Hoffer versión 3.0 que trae el SRK/T, Hoffer Q, el Holladay 1 y la “Formula promedio” para estos cálculos. Es sumamente fácil de usar. Para ojos de longitud axial menor de 22.5-mm, preferimos usar la Formula de Haigis optimizada y la de Holladay 2 con el ACD optimizado (Holladay IOL Consultant Software); y para ojos menores de 20.0-mm las comparamos con una variante de la fórmula de Hoffer-Collenbrander.
Para ojos de longitud axial mayor de 26.0-mm, utilizamos el SRK/T con la constante A optimizada y la formula de Haigis con la a0, a1 y a2 optimizados. Para ojos con miopía extrema mayores de 28.0-mm, se comparan con la nueva fórmula de Zaldivar.
Espero que esta nota les sirva como guía para comprender que en Medicina moderna es la interacción médico-paciente, la decisión de cuál será la meta refractiva final; el saber obtener una queratometria precisa, utilizar el IOL Master y saber elegir las formulas requeridas lo que harán que ustedes obtengan un buen resultado y que el ser obsesivo en estos cálculos traerá como fruto la felicidad de sus pacientes.

Dr. Wagner Zacharias – Brasil
E-Mail: wagner.zacharias@ccojardins.com.br
Utilizo, habitualmente la biometría ultrasónica o la biometría óptica con el IOL MasterTM.
En cuanto a la biometría ultrasónica, durante muchos años utilicé la técnica de contacto, con el biómetro Sonomed, con resultados satisfactorios para la época. Actualmente utilizo sólo la biometría de inmersión, pues es más precisa y de fácil técnica, especialmente usando el “receptáculo” de inmersión de Praeger. Utilizo el equipo Ocuscam XPTM de Alcon. En la mayoría de los casos rutineros, sus resultados no difieren de aquellos con biometría óptica.
Cuanto a la biometría óptica, utilizo el IOL MasterTM, que mide la longitud axil por Interferometría de coherencia parcial. No he tenido todavía la oportunidad de trabajar con el LenstarTM, un nuevo equipo que utiliza la reflectometría de baja coherencia para efectuar varias medidas oculares simultáneas.
La biometría óptica es más precisa, tiene la ventaja de ser un método de no contacto y la queratometría del IOL Master es realizada en un diámetro de 2,5mm, satisfactoria para la mayoría de las situaciones clínicas. Además, podemos medir la profundidad de la cámara anterior y el diámetro blanco a blanco, lo que nos permite calcular el LIO por las fórmulas de Haigis o Holladay 2, que utilizan estos parámetros.
En ojos emétropes, la biometría ultrasónica u óptica presenta resultados semejantes. En ojos alto miopes y alto hipermétropes, hago preferentemente la biometría óptica. En el caso de altos miopes debido al estafiloma posterior, que raramente coincide con la mácula y por la biometría óptica hay mayor seguridad de que la medida sea realizada en la mácula. En el caso de los altos hipermétropes, porque contamos con la mayor precisión de la medida (30µ contra 200µ en el método ultrasónico), resultan en lentes de poder más alto y por esto muy sensibles al cálculo del ELP (Effective Lens Position), siendo que pequeñas variaciones de la posición del LIO resultan en grandes errores refractivos.
También es importante elegir la fórmula ideal para cada caso. En ojos entre 22 y 24,5mm, utilizo la fórmula de Holladay 1, en aquellos arriba de 24,5mm, prefiero la SRK/T y en aquellos debajo de 22mm la fórmula Hoffer Q.
Utilizo la fórmula de Holladay 2 en todos los casos, pues el programa permite la introducción de los resultados refractivos y optimización de mis constantes, pero es especialmente indicada en ojos pequeños.
Utilizo la fórmula de Haigis en el cálculo de LIO post cirugía queratorrefractiva a LASER, pues no depende de la queratometría para el cálculo del ELP, aunque casi siempre prefiera la fórmula Double K de Arramberi (JCRS, Nov. 2003).

Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Cuál es la complicación más grave que ha tenido en su casuística de colocación de lentes fáquicos para corrección de miopía. Relátenos el evento y su resolución.

Dr. Roberto Zaldivar – Argentina
E-Mail: rzaldivar@institutozaldivar.com
Una de las complicaciones más graves que hemos tenido, fue la de una paciente de 31 años, quien consultó por cirugía refractiva. Era una paciente miope (OD: -7 ; -1.25 x 10°. OI: -7 ; -1.25 x 160°), cuyo plan quirúrgico fue colocación de ICL™ en ambos ojos. Los resultados postoperatorios inmediatos fueron excelentes, con buena agudeza visual en ambos ojos (20/20) y un examen biomicroscópico normal.
Al mes de la cirugía la paciente se presentó con visión normal en ambos ojos, constatándose al examen oftalmológico, en ojo izquierdo Tyndall pigmentario, precipitados queráticos finos, PIO: 16 mmHg, sin dolor ni fotofobia. Se solicitó OCT visante observándose vault disminuido, aumentándose la frecuencia de Prednefrin Forte y nuevo control a las 24 hs. Al no presentar mejoría, nuestra hipótesis fue la de un Síndrome de Dispersión Pigmentaria asociado al Lente Fáquico de Cámara Posterior. Se procedió a lavado de pigmento con inyección de corticoides subconjuntivales; 24 horas más tarde la paciente presentó leve mejoría, recomendándose nuevo control en 1 mes.
A 15 días más tarde la paciente consultó por disminución de la agudeza visual en OI (AV: HM). Al examen se observó: PIO 36 mmHg, edema de córnea, pliegues endoteliales, depósitos pigmentarios en endotelio y Tyndall. Se decidió extracción el ICL™ con colocación de ATB en cámara anterior, lográndose una ligera mejoría.
A 10 días más tarde detectamos compromiso vítreo, practicándose vitrectomía e inyección intravítrea de Vancomicina y Ceftazidima.
En los 3 días posteriores, se observaron colonias en cristalino, practicándose una lensectomia clara total.
A los 5 días se detectaron colonias en retina, con signos de retinitis y hemorragias.
Se remitieron muestras de material de vitrectomía para cultivo, cuyo resultado fue positivo para staphylococcus epidermidis.
Por persistencia de focos de afección retiniana a pesar del tratamiento instaurado (vancomicina y ceftazidima tópica e intravítrea), se decidió realizar la derivación a especialista en infecciones; quien realizó toma de material capsular y PCR de dicha muestra, encontrando como patógeno causal: Candida albicans. Se le impartió tratamiento intravítreo con anfotericina B y sistémico con viroconazol.
Un mes más tarde la paciente se encontraba sin signos clínicos de uveítis y con una BCVA: 20/40 (+7.25).
Lo interesante de este caso es que solo hay 3 casos publicados de endoftalmitis postoperatorias asociadas a lentes fáquicos, siendo los artículos sobre lentes de cámara anterior. En nuestra experiencia, sobre alrededor de 8000 casos, es la primer endoftalmitis que hemos tenido.

Dr. Ariel Smurra – Argentina
E-Mail: drsmurra@gmail.com

La complicación más importante que he tenido con lentes fáquicas ha sido un Síndrome Tóxico Anterior (TAS). Las características del mismo fueron: edema de córnea intenso, despigmentación y atrofia de iris, discoria. Nunca hubo hipopión. Con la evolución del cuadro desarrolló un aumento de la PIO por dispersión pigmentaria.

El tratamiento consistió en aumentar la frecuencia de los corticoides tópicos, (Prednisolona) y colirios hiperosmóticos para aclarar el edema, además el aumento de la PIO fue manejado con Azetazolamida por vía oral para evitar los posibles efectos adversos de los colirios sobre la córnea. Al cabo de 6 meses la córnea logró ser transparente, las paquimetrías volvieron a los valores normales y el recuento celular había disminuido notoriamente (pre op 2400 cel/mm2; post op 1300 cel/mm2). La PIO regulaba ya sin medicación en valores normales. Como signos negativos, el iris más atrófico, catarata y discoria.

Pasado el año de la cirugía la catarata era manifiesta y el resto de los parámetros se habían estabilizado. Decidí extraer el lente Artisan y realizar una facoemulsificación con mucha protección endotelial.
La respuesta a la cirugía, fue buena. El paciente lleva 4 años de postoperatorio estable con 5/10 de AV corregida con un astigmatismo de 1,75 diop. Durante el primer año postoperatorio presentó deslumbramiento y fotofobia que fue disminuyendo progresivamente (actualmente ya no le causa molestias).
Nunca pude establecer cuál fue el factor tóxico.

Dr. Paulo Fadel – Brasil
E-Mail: fadel@cemoc.com.br
Considerando el Lente ARTISAN, la mayor complicación fue la descompensación endotelial corneal en los dos ojos del mismo paciente, en el cual fueron colocadas dos LIOS -25.00 dioptrías AO. Fue el mayor grado que implantamos en este tipo de lente. El tamaño de la cámara anterior era de 3.00mm. Después de 18 meses removimos el lente de uno de los ojos y a los 28 meses removimos el del segundo ojo. Se realizó un trasplante de córnea en el ojo derecho y en el ojo izquierdo continúa usando lente de contacto. Tuvimos también una dislocación del lente en ojo afáquico post trauma que fue reposicionado sin problemas.
En cuanto a los lentes de cámara anterior estilo Baikoff (implantamos 62 lentes), la mayor complicación fue la ovalización de pupila, siendo que ningún paciente deseó retirar el LIO. En dos casos el LIO fue girado de posición y mejoró el formato de la pupila. En un caso el LIO fue removido después de 12 años, pues el paciente tuvo un desprendimiento de retina y catarata, con cirugía subsiguiente.
Con los LIOS ICL tenemos poca experiencia. Implantamos 6 lentes con desarrollo de catarata en todos los casos dentro de los 3 años postoperatorios. Preferimos abandonar la técnica y seguir implantando materiales más confiables y con follow up mayor.
Actualmente estamos usando los lentes Veriflex y hasta el momento no tuvimos ninguna complicación.

Dr. Miguel Srur – Chile
E-Mail: msrur@entelchile.net | msrur@fola.cl
Los casos más graves que recuerdo fueron 2:
1.- LIO Artisan con implantación muy difícil por gran herniación del iris durante toda la cirugía lo que provocó en el postoperatorio en la pupila deformada y con áreas de atrofia importantes. Sin embargo, la paciente quedó con buena visión y pocas molestias con la luz.
2.- LIO Artisan que presentó un glaucoma agudo en el postoperatorio, haciendo un Síndrome de Urrets Zavalía. Ocasionado probablemente a una mala aspiración del viscoelastico, quedando también un iris atrófico y pupila en semimidriasis. El manejo fue con hipotensores logrando normalizar la PIO.

Dr. René Moreno – Chile
E-Mail: rene.moreno@123.cl
Paciente hombre de 38 años operado por mí el año 2006, con implante de LIO fáquico Artisan modelo 204, de diámetro 6 x 8.5 mm, en ojo derecho potencia del LIO -11.5 dioptrías (4-Octubre-2006) y ojo izquierdo potencia de -10 dioptrías (25-Octubre-2006). En ambos ojos se realizaron iridotomías con tijera de Vannas, en la misma operación. Cumplía los requisitos de recuento de células endoteliales, tenía 2800 cel x mm2 ODI y cámaras anteriores, 3.6 mm ODI desde epitelio.
El paciente evoluciona con buena recuperación visual, quedando cierto astigmatismo residual, que no le incomodaba y visiones de 0.8p en ambos ojos con la corrección astigmática, y 0.66 sin corrección. El recuento de células endoteliales postoperatorio se mantuvo en alrededor de 2800 cel x mm2 ODI.
Vuelve a sus actividades habituales en trabajos agrícolas, en una localidad rural.
El 14 de Enero de 2007 al hacer fuerza cargando un saco pesado, siente dolor brusco en OD, seguido de ojo rojo y baja de visión por lo que viaja en la noche a Santiago, consultando en nuestra clínica en la mañana del 15 de Enero. Ese día se constata un glaucoma agudo con cámara aplastada y LIO pegado al endotelio corneal. Lo ingreso a pabellón y, con anestesia periocular inferior, realizo a través de una paracentesis a superotemporal una iridectomia, y reformación de la cámara anterior con aire y BSS.
Evoluciona en buenas condiciones con presión intraocular normal, y recupera su agudeza visual a 0.8p, pero con signos de atrofia iridiana en semimidriasis y un recuento de células endoteliales de 1800 por mm2 en OD, que se ha mantenido hasta la actualidad. En OI, que mantiene 2800 cel x mm2, se agrandó la iridotomía con laser Yag, pensando que en OD, pudo haberse cerrado, o haber sido insuficiente y bloqueándose al efectuar el paciente una maniobra de valsalva. Afortunadamente, no tiene mayores molestias por la atrofia iridiana de OD, secuela de la hipertensión. Y por suerte, él y su familia han tomado con humor, que su ojo derecho ha tornado de color café a azulado.

Reconocimiento: todos quieren tener su esfuerzo percibido y recompensado

Márcia Campiolo
E-Mail: campiolo@sercomtel.com.br
Ser reconocido es un deseo que ejerce enorme importancia en la vida de las personas. En la vida profesional, el reconocimiento es uno de los motores de la motivación en el trabajo.
Imagine un colaborador, que se esforzó, se envolvió profundamente con su trabajo y produjo significativos resultados positivos; para que él se motive en continuar dentro de la misma perspectiva de trabajo podría decir que, en una escala de 0 hasta 10, su necesidad en tener el esfuerzo reconocido, está alrededor del 10.
El reconocimiento puede presentarse de diversas formas y envuelve también conocimiento de las necesidades, de aquello que agrada a los colaboradores además de creatividad para encontrar formas innovadoras de demostrar reconocimiento a colaboradores individualmente o a equipos. Cuando hablamos en forma de reconocimiento, es posible percibir que de manera general podemos encontrar 6 grandes grupos en que podemos clasificar las opciones para reconocer el trabajo merecedor. El gestor necesita estar siempre innovando y alternando diferentes maneras de reconocimiento para que sea realmente eficaz.

Como podemos demostrar reconocimiento?

Bonos: el bono puede ser dado en momentos específicos por ocasión de hechos ocurridos, o simplemente para estimular la adopción y continuidad de determinados comportamientos y actitudes. Por ejemplo, ofrecer un premio al final de año, o en función de resultados positivos obtenidos.

Elogio: un elogio sincero puede tener gran fuerza motivacional. Pero es necesario saber el momento adecuado para esto, en la presencia de qué personas, además de no abusar de la frecuencia. Si es muy repetitivo, puede también perder su eficacia.

Promoción: la mudanza ascendente en el cargo del colaborador, es una manera de reconocer su esfuerzo, desempeño y potencial para asumir un nuevo cargo. Esto debe quedar muy claro en el momento en que este cargo es ofrecido, repitiendo la clara percepción del gestor en relación al desempeño presentado por aquel que recibe la oferta.

Aumento Salarial: recibir remuneración justa y alineada con el desempeño del colaborador es fundamental para que él no se desmotive en el trabajo. Sin embargo, es importante recordar que, como dijo el investigador Frederick Herzberg, el salario equilibrado, los aumentos salariales, son necesarios para evitar la insatisfacción en el ambiente de trabajo, pero por otro lado no son suficientes para provocar satisfacción significativa.

Premios: es una acción que exige gran sensibilidad y creatividad para ser definido, una vez que, en caso de que no venga de encuentro a las necesidades y deseos del colaborador, podrá mostrarse sin sentido para su recibidor.
Es necesario saber lo que realmente podrá agradar, tornar más feliz el recibidor del premio. Un viaje puede ser atractivo para algunos y no tanto para otros. Dependerá del destino del viaje, y de los costos adicionales involucrados cuando el premio sea utilizado, aparte de la posibilidad de tener un acompañante.

Mayores responsabilidades: aun permaneciendo dentro del mismo cargo, el colaborador puede recibir mayor autonomía y responsabilidades en su trabajo. Por lo tanto, el gestor estará reconociendo y demostrando la confianza en el desempeño del colaborador que fue merecedor de esta atribución.
Por otro lado, el colaborador necesita también encontrar caminos adecuados y equilibrados para que su esfuerzo sea realmente notado. Muchas veces el exceso de discreción puede perjudicar la percepción de sus iniciativas y esfuerzos en el trabajo. También deben demostrar sus preocupaciones y las condiciones para asumir nuevas responsabilidades dentro de la clínica. Esto puede dar al gestor un rumbo mejor en el proceso de reconocimiento.
Es necesario también señalar que el reconocimiento debe ser un proceso continuado, que exige del gestor un agudo sentido de observación. Si es realizado de manera puntual y esporádica, sucediendo de manera eventual, donde apenas una persona parte del esfuerzo es reconocida, pueden no producir los efectos motivacionales deseados.
Aristóteles, sabiamente dijo: “el reconocimiento envejece rápidamente”, o sea, si usted reconoce a su colaborador en un determinado momento y después se descuida, los efectos de aquel reconocimiento desaparecerá poco a poco, envejecerá. Por tanto, esté atento, manténgase siempre sintonizado con su equipo y demuestre claramente su reconocimiento por el esfuerzo y desempeño de todos.

Responsable: Dra. María José Cosentino – Argentina
Durante el último V Congreso ALACCSA-R del Hemisferio Sur, realizado en Buenos Aires de 30 de septiembre a 02 de octubre, fue realizada una evaluación “informal” sobre el Noticiero ALACCSA-R que resumimos a seguir. Envíe su opinión!

Calificación del noticiero
Muy bueno: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Bueno: xxxxxxxxxxxxxxxxxx
Regular: no
Malo: no

Mejor caraterística del noticiero:
* Información actualizada
* Información concisa
* Variedad de temas
* Agilidad
* Periodicidad
* Organización
* Oportunidad
* Buen nivel académico
* A veces hay temas básicos muy avanzados, deben hacerse “de la A a la Z”
* Casos clínicos muy interesantes
* Diversidad de temas
* Buen contenido
* Muy buena presentación y discusión de casos clínicos

Mayor defecto del noticiero:
* Baja frecuencia
* Leve inclinación comercial
* Déficit en compaginación e ilustraciones
* Participación poco diversificada
* Poca extensión
* Poca organización
* Repetición en algunos temas
* Poca variedad temática

Sugerencias para mejorar el noticiero:
* Mayor participación de otros oftalmólogos
* Realizar un foro
* Mayor difusión para residentes
* Apertura de una sección breve sobre libros recientemente publicados de Segmento Anterior

Sugerencias para mayor participación:
* Aumentar la relación con los profesionales
* Arancelar el noticiero
* Convocar empresas
* Presentar mayor cantidad de casos
* Mejorar difusión
* Ofrecer la participación de presentación de casos
* Enviar la dirección de ALACCSA-R a las sociedades de cada país para que difundan el noticiero

Cómo conseguir dirección electrónica actualizada
* Mandar solicitud general para que cada oftalmólogo mande un e-mail a la dirección central de ALACCSA-R
* A través de las sociedades científicas de cada país
* Invocar al Consejo Argentino de Oftalmología
* A través de los jefes de los centros oftalmológicos
* Anotar los e-mails en las inscripciones a cada congreso ALACCSA-R
* A través de los laboratorios

Consideración del noticiero para la práctica médica:
Útil: xxxxxxxxxxxxxxx
Muy útil: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Poco útil: no

• Curso de Segmento Anterior del Conde de Valenciana
  Marzo 10 – 12, Conde de Valenciana – México, D.F.
  Informaciones: www.servimed.com.mx/segmentoant11
• ASCRS Symposium & Congress
  Marzo 25 – 29, San Diego – CA
  Informaciones: www.ascrs.org
• 19 Congreso Argentino de Oftalmología
  Abril 06 – 10, Buenos Aires – Argentina
  Informaciones: www.oftalmologia2011.com.ar
• 26 Congreso SECOIR
  Mayo 25 – 28, Valencia – España
  Informaciones: www.oftalmo.com/secoir
• VI Congresso Brasileiro de Catarata e Cirurgia Refrativa
  Junio 01 – 04, Porto de Galinhas – Brasil
  Informaciones: www.catarata-refrativa.com.br/2011
• 29th Pan-American Congress of Ophthalmology
  Julio 07 – 09, Buenos Aires – Argentina
  Informaciones: www.paao2011buenosaires.org.ar
• XXIX Congress of the ESCRS
  Septiembre 17 – 21, Vienna – Austria
  Informaciones: www.escrs.org
• V Congreso Internacional del Hemisferio Norte, Centro América y Caribe – ALACCSA-R
  Octubre, México
• American Academy of Ophthalmology Annual Meeting
  Octubre 22 – 25, Orlando – FL
  Informaciones: www.aao.org
• V Congreso Internacional del Hemisferio Norte, Centro América y Caribe – ALACCSA-R
  Octubre 27 – 29, México, D.F.
  Informaciones: Isabel Hinojosa Muñoz de Cote
  Email: desarrollo@apec.com.mx

Coeditores

Director Ejecutivo

Editor

Coeditores

Director Ejecutivo

Editorial
Evolución y estado actual de los OVD
Dr. Fernando Aguilera-Zarate – México

Catarata: Ciencia – Arte – Experiencia
Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Paciente de 85 años que consulta por diplopia de varios años de evolución, que se fue intensificando en los últimos 2 años. Hace 14 años fue operada del OD con el cual ve 20/30. Presenta catarata 3+ en OI con 20/200 y fondo de ojo normal. En la motilidad ocular presenta paresia del IV par izquierdo, que le genera una desviación vertical negativa de 10 dioptrías prismáticas en posición primaria de la mirada. Cuál es su conducta con respecto a la catarata y la diplopia de esta paciente?
Dra. Laura Duprat Cardoso – Brasil

Córnea: Ciencia – Arte – Experiencia
Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Describa cual es su estrategia terapéutica actual para el manejo del ojo seco refractario al tratamiento con lagrimas.
Dra. María José Cosentino – Argentina
Dr. Luis Izquierdo Jr. – Perú
Dr. Renato Ambrósio Jr – Brasil
Dr. Sérgio Kwitko – Brasil

Refractiva: Ciencia – Arte – Experiencia
Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Un paciente, con -7.00 en AO, consulta por intolerancia a lentes de contacto. La topografía es normal y la paquimetria es de 575µ en OD y 578µ en OI, con diámetro pupilar dentro de límites normales. La queratometria promedio es de 44.00D en OD y 44.25 en OI. Cuál es su conducta terapéutica? Por qué?
Dr. Roberto Mansur – Argentina
Dr. Roberto Albertazzi – Argentina
Dr. Patricio Grayeb – Argentina
Dr. René Moreno – Chile

Administración en Oftalmología
Bienvenidos!
La oftalmología y la gestión de la carrera profesional
Sra. Márcia Campiolo – Brasil

Calendario ALACCSA–R 2010

V Congreso ALACCSA-R del Hemisferio Sur – Organigrama

Directores y Delegados ALACCSA-R

• Traducción apoyo ALCON
• noticiero@alaccsa-r.info: Puede enviar sus comentario que en el próximo número iremos publicarlo.
• Las opiniones o manifestaciones aquí divulgadas son de exclusiva responsabilidad de los autores
• Si no deseas recibir Noticiero ALACCSA-R, clique aquí

Evolución y estado actual de los OVD
Dr. Fernando Aguilera-Zarate – México
E-Mail: drfaguilera@yahoo.com.mx

Desde principios de los 80’s, los OVD (Ophthalmic Viscosurgical Device) han sido pieza fundamental en la evolución de cirugía de catarata.
Desde un principio sus propiedades fisicoquímicas permitieron al cirujano de extracapsular formar espacios, proteger el endotelio corneal y facilitar las maniobras intraoculares. Estos primeros OVD estaban formados de hialuronidato de sodio (NaHa) de cadenas largas lo que facilitaba su extracción al final del caso. Con el advenimiento de la facoemulsificación, múltiples estudios demostraron una pérdida de la función protectora de los OVD relacionado con mayor uso de ultrasonido y SSB. Debido a esto se desarrollaron viscoelasticos con diferentes pesos moleculares (longitud de sus cadenas), diferentes concentraciones y la adición de moléculas de condroitin sulfato (CS) para mejorar las propiedades de retención durante la cirugía de facoemulsificación. Estos nuevos OVD formados por cadenas más cortas, así como con mayor número de cargas negativas en su molécula, permitieron tener OVD con verdaderas características de protección endotelial, ya que su unión a endotelio es más efectiva.

A medida que las técnicas de facoemulsificación y la tecnología de las maquinas marcaron la dirección hacia cirugías con altos flujos y vacios, la necesidad de OVD’s que verdaderamente permanecieran en cámara anterior durante toda la cirugía fue indispensable sobre todo en casos de cataratas duras, desarrollándose los OVD’s dispersivos.
Debido a las diferentes características de los OVD’s, su clasificación ha variado con el tiempo, así como la forma de ser utilizados, empleándose técnicas especiales para su mejor aprovechamiento. La última innovación realizada en los OVD fue el desarrollo de una sustancia que, estando expuesta a bajos flujos, se comporta como OVD cohesivo, excelente para mantener espacios. Si esta expuesta a flujos altos se comporta como OVD dispersivo, con propiedades de retención y protección mayores. Estos OVD’s han sido denominados viscodispersivos.

Así tenemos que la clasificación actual está basada en la viscosidad (capacidad de dilución en agua) y la facilidad con la que son aspirados (coeficiente cohesivo/dispersivo – CDI).
De lo anterior se deriva la clasificación actual:
1- Cohesivos (alta viscosidad): crean espacio, inducen y mantienen presión.
2- Dispersivos (baja viscosidad): retención prolongada, mayor protección.
3- Viscodispersivo (viscosidad media): crean espacio, protección endotelial.
4- Viscoadaptativos (muy alta viscosidad): crean espacio, pseudodispersivo.

El componente básico de los OVD’s es el hialuronato de sodio, presente en los tejidos oculares en forma natural, el cual combinado con condroitin sulfato, también presente en tejidos humanos (cartílago) forma cadenas de diferente longitud (peso) que confiere características específicas para su utilización. Así tenemos que la combinación por separado de OVD dispersivo (CS + NaHa) y cohesivo (NaHa) se use con la técnica de soft shell del Dr. Arshinoff (concha suave), donde se coloca el OVD dispersivo en contacto con el endotelio, seguido del OVD cohesivo para formar espacios y facilitar la capsulorrexis, rotación e hidrodisección. La combinación en una sola jeringa de OVD con características cohesivo-dispersivas ha permitido el uso de un solo OVD en los casos rutinarios de catarata con excelentes resultados, semejantes a los obtenidos por la combinación por separado de OVD dispersivo y cohesivo. Los OVD’s viscoadaptativos funcionan en forma también adecuada en casos rutinarios, sin embargo su capacidad de protección endotelial es menor.

En resumen los diferentes OVD’s con que contamos nos permiten utilizar el más adecuado a cada caso, ya sea rutinario o complicado. Es debido a esta variedad de OVD’s que las diferentes técnicas de faco pueden ser aplicadas en cada caso particular. Recuerda que “el OVD es el mejor segundo instrumento del cirujano de catarata”.

Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Paciente de 85 años que consulta por diplopia de varios años de evolución, que se fue intensificando en los últimos 2 años. Hace 14 años fue operada del OD con el cual ve 20/30. Presenta catarata 3+ en OI con 20/200 y fondo de ojo normal. En la motilidad ocular presenta paresia del IV par izquierdo, que le genera una desviación vertical negativa de 10 dioptrías prismáticas en posición primaria de la mirada. Cuál es su conducta con respecto a la catarata y la diplopia de esta paciente?

Dra. Laura Duprat Cardoso – Brasil
E-Mail: laurinhaduprat@gmail.com
La catarata puede ser operada. Hay que orientar al paciente que la diplopia puede quedar más “perceptible” con la mejora de la AV. Antes de la cirugía, derivar a la paciente para un test ortóptico y una evaluación con el estrabólogo.
Después del procedimiento, hacer acompañamiento del desvío para poder prescribir lentes prismáticas incorporadas a las gafas con la finalidad de eliminar la diplopia.

Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Describa cual es su estrategia terapéutica actual para el manejo del ojo seco refractario al tratamiento con lagrimas.

Dra. María José Cosentino – Argentina
E-Mail: majocosentino@fibertel.com.ar
El ojo seco es una entidad muchas veces subestimada dentro de los síntomas de incomodidad visual de nuestros pacientes.
El primer paso es confirmar que el paciente esté utilizando lágrimas con vehículos no irritativos o sin conservantes. Cuando el cuadro clínico de ojo seco no mejora con este tipo de lágrimas, hay que pasar a otro escalón terapéutico y evitar el error de llenar al paciente con múltiples colirios.
Mi experiencia en estos casos es muy satisfactoria utilizando Ciclosporina A tópica 0.05%, 2 veces por día. La Ciclosporina disminuye el factor inflamatorio que muchas veces presentan estos cuadros y estimula la secreción lagrimal por vía refleja. De hecho, la utilizo de rutina en mis pacientes de cirugía refractiva como medida de profilaxis pre y postoperatoria.
Asimismo, en cuadros más resistentes, asocio Omega 3 vía oral, 2 veces por día, combinado con la ingesta de la comidas (para evitar síntomas digestivos).
Puedo complementar el tratamiento -descartando una etiología inflamatoria- con punctum plugs, para optimizar la eficacia del colirio que utiliza el paciente .
La clave es combinar las alternativas terapéuticas. Muchas gotas con un mismo efecto, es lo mismo que una sola. Y sólo obtenemos un paciente atado a dosis múltiples que no encuentra una mejoría significativa.

Dr. Luis Izquierdo Jr. – Perú
E-Mail: izquierdojrluis@hotmail.com
En casos de ojo seco refractario primero es preguntarnos: porque déficit de lagrima acuosa? Alteración en la superficie? Antecedentes de alteración de la superficie ocular?
Si no hay antecedentes me fijo en la edad. Si es una persona de edad y mujer, siempre preguntar por blefaroplastias previas y ver cierre palpebral predominantemente. Realizamos un estudio de citología de impresión con la idea de evaluar las celularidad caliciforme.
Nuestro tratamiento: usamos un antiinflamatorio esteroideo leve (fluometalona), conjuntamente con lágrimas sin preservante cada hora. Lo vamos disminuyendo acompañado luego de tapones lagrimales durante 2 semanas como mínimo. Si fuera un poco más agudo el caso usamos el suero autólogo cada hora 1 día y luego cada 2 hrs. El antiguo parche nos sigue ayudando para los primeros días.
Difícilmente utilizamos tarsorrafia, asociado generalmente en casos con corneas neurotróficas.

Dr. Renato Ambrósio Jr – Brasil
E-Mail: renatoambrosiojr@terra.com.br
En el tratamiento de la disfunción lagrimal o Síndrome del Ojo Seco, siempre considero que se trata de una condición inflamatoria. De rutina, incluyo la suplementación dietaría con ácidos grasos esenciales tipo omega 3 para todos los casos; usando cápsulas de aceite de linaza y/o pescado. La dosis es 1g, 2 veces al día. Es importante saber que si es dada para condiciones asociadas con blefaritis y procesos alérgicos, éstos deben ser tratados. Higiene palpebral con masaje leve y compresas tibias son medidas que ayudan en la gran mayoría de los pacientes.
En casos con mayor inflamación, uso un ciclo de 5 a 7 días de corticoide con desmame rápido, iniciando la ciclosporina tópica que se debe mantener preferencialmente por lo menos 6 meses.
Dado que el proceso inflamatorio fue controlado, podemos considerar la oclusión del punto lacrimal inferior con punctum plug.
Casos más graves deben ser considerados individualmente, con el fin de diagnosticar enfermedades sistémicas asociadas. Un abordaje multidisciplinar es recomendado, pues pueden estar asociadas condiciones clínicas potencialmente graves, como enfermedades reumatológicas.

Dr. Sérgio Kwitko – Brasil
E-Mail: sergio@oftalmocentro.com.br
Nuestra estrategia actual para el tratamiento de ojo seco refractario al tratamiento con lágrimas artificiales es como sigue:
1) Omega-3 vía oral (aceite de linaza 2 a 4 gramos por día)
2) Oclusión de los puntos lacrimales con plugs de silicona (inferior primero, y si necesario el superior posteriormente)
3) Ciclosporina tópica 0,05% cada 12hs
4) Evaluación reumatológica, y tratamiento reumatológico si necesario
5) Si las medidas anteriores no funcionan, iniciamos la utilización de suero autólogo
6) En casos muy graves, indicamos el trasplante autólogo de glándulas salivares

Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Un paciente, con -7.00 en AO, consulta por intolerancia a lentes de contacto. La topografía es normal y la paquimetria es de 575µ en OD y 578µ en OI, con diámetro pupilar dentro de límites normales. La queratometria promedio es de 44.00D en OD y 44.25 en OI. Cuál es su conducta terapéutica? Por qué?

Dr. Roberto Mansur – Argentina
E-Mail: rmmansur@bbt.net.ar
Nos falta un dato importante, que es la edad del paciente. Otro dato es su ocupación. Es un paciente que se presenta con una corrección límite para el excímer láser. Sin lugar a dudas, mi conducta sería un LASIK en ambos ojos, hipocorrigiendo el ojo no dominante 1.5 dpt si el paciente es mayor de 40 años, previa exhaustiva explicación de porqué esta hipocorrección. En un paciente entre 25 y 35 años efectuaría la corrección total de su ametropía. No utilizo “wavefront guided” sino “wavefront optimized” (Allegretto). En un paciente mayor de 60 años con cristalino transparente discutiría la conveniencia o no de una cirugía corneal, y me inclinaría quizás por un lente fáquico de cámara posterior. Salvo rarísimas excepciones, por ejemplo pacientes muy añosos, no hago lensectomías claras en miopes.

Dr. Roberto Albertazzi – Argentina
E-Mail: albertazzir@centrodeojosquilmes.com.ar
Hace ya más de 12 años que realizamos este tipo de Ablaciones Asistidas con Keratomileusis (LASIK) y no tuvimos problemas….yo no cambiaría la indicación, seguiría con la indicación de LASIK. Excepto que sea muy joven el paciente, o tenga una anisometropia y el ojo contralateral sea de -11. O problemas de superficie refractarios al tratamiento convencional de ojo seco, en cuyo caso le colocaría lentes intraoculares fáquicos, de los cuales prefiero los ICL.
Si el paciente es mayor de 50 años, y tiene una desprendimiento de vítreo posterior con retina periférica normal, le indicaría una faco.

Dr. Patricio Grayeb – Argentina
E-Mail: pgrayeb@fibertel.com.ar
Es muy común en la práctica diaria que los colegas me consulten casos similares para resolver, cuando en realidad podrían hacerlo perfectamente ellos siguiendo una serie de razonamientos sencillos e indicar la correcta conducta terapéutica a sus pacientes.
Si partimos de la base que el paciente no presenta signos sospechosos topográficos ni ninguna otra contraindicación ocular o general, entonces basta con basar nuestra indicación en estos 4 parámetros: paquimetría, queratometría, diámetro pupilar y cantidad de dioptrías por corregir.
El primer interrogante es conocer si la paquimetría corneal es suficiente para corregir este grado de miopía. Si bien existen diferencias en la cantidad de micrones por dioptría ablacionada, según el excimer laser utilizado, se calcula aproximadamente entre 12 y 15 micrones por dioptría. Para este caso necesitaríamos entre 84 y 100 micrones para una zona óptica estándar.
Años atrás se consideraba que se debía respetar un lecho de estroma residual de 250 micrones, en la actualidad la mayor parte de los autores coincide que este debiera medir entre 270 y 300 micrones para prevenir ectasias postoperatorias. A esto debemos agregar el espesor del flap corneal. Numerosos estudios han demostrado que el estroma corneal anterior es estructuralmente más estable por la disposición de las fibras de colágeno. Por esta razón la mayor parte de los cirujanos refractivos utilizamos espesores de flap entre 80 y 120 micrones. Esto permite ahorrar tejido, conservar un lecho estromal mayor y, por lo tanto, disminuir el riesgo de ectasia. Esta técnica fue denominada de diferentes maneras: LEPTO-LASIK, LASAK, SUB BOWMAN LASIK o simplemente LASIK de colgajo delgado.
Otro parámetro importante es la relación tamaño pupilar/zona óptica. En condiciones mesópicas el diámetro pupilar nunca debe ser mayor que la zona óptica elegida. Cuanto mayor la zona óptica mayor la cantidad de micrones por dioptría.
Aunque el espesor corneal sea suficiente para corregir el defecto refractivo, hay que tener en cuenta la queratometría preoperatoria. La cornea cuando es aplanada por debajo de las 35 dioptrías responde con una mala calidad visual por aumento de las aberraciones de alto orden generadas por la alteración en la asfericidad negativa de la cornea. Una forma simplificada de calcular la queratometría postoperatoria es considerar que por cada dioptría de miopía corregida corresponde 0.8 dioptrías de aplanamiento de la curvatura corneal.
Por lo tanto para este caso en particular el cálculo sería el siguiente: Flap corneal de 100 micrones, ablación corneal de 90 micrones, zona óptica de 6 mm (tamaño estándar), queratometría postoperatoria teórica 38.5 diop y lecho corneal residual 385 micrones.
En conclusión considero que el Lasik de Flap Delgado es la técnica de elección para el caso presentado.

Dr. René Moreno – Chile
E-Mail: rene.moreno@entelchile.net
Las miopías entre -6 y -8 dioptrías están en una zona de transición en que empieza a disminuir la efectividad del laser excimer corneal versus el lente fáquico, tanto en predictibilidad, como en calidad visual. Personalmente, en un caso de -7 dioptrías como el expuesto, aunque tenga una paquimetria sobre 550 micras prefiero los resultados de los lentes fáquicos; específicamente Artiflex, ICL o Acrysof fáquico, de los cuales tengo más experiencia acumulada con el Artiflex. La razón es que evito la posibilidad de regresión del efecto del laser corneal, y además, queda intacta la cornea por eventuales ajustes futuros. Como en el paciente presentado, probablemente tanto el lasik como el lente fáquico tendrán buenos resultados, también se puede hacer participar al paciente en la decisión. Por supuesto, hay que considerar otros factores, que no aparecen descritos en el caso, como es la edad, actividad del paciente, y mediciones de profundidad de cámara anterior y recuento de células endoteliales, etc. que también pueden balancear la decisión terapéutica.
Finalmente, si el paciente es mayor de 50 años, y tiene buen examen de retina y ojalá desprendimiento vítreo posterior, se agrega la alternativa de una eventual facorrefractiva.

Bienvenidos
A partir de este número de junio, el Noticiero ALACCSA-R va a publicar artículos relacionados a la Administración en Oftalmología.
Como en el Brasil ya existe una sociedad reconocida que actúa en este importante ramo, hemos invitado a la SBAO – Sociedade Brasileira de Administração em Oftalmologia (sbao@sbao.com.br) por medio de su Presidente el Dr. Mário Ursulino y la Directora Administrativa Sra. Márcia Campiolo (contato@marciacampiolo.com.br) que aceptaron con gusto a este nuevo desafío.
Esperamos contar con el apoyo y participación de los colegas latinoamericanos que en mucho pueden contribuir para la mejora del ejercicio profesional.
Sean Bienvenidos!!!
Virgilio Centurion
Editor

La oftalmología y la gestión de la carrera profesional
Sra. Márcia Campiolo – Brasil
Directora Administrativa de la SBAO
E-Mail: campiolo@sercomtel.com.br
La SBAO – Sociedade Brasileira de Administração em Oftalmologia completó, en 2010, 14 años. Fueron años de conquistas, crecimiento y maduración, en el que la oftalmología brasileña tuvo a su lado una entidad para proporcionar a los médicos, administradores y colaboradores del área oftalmológica, el soporte necesario para auxiliarlos en el arduo camino de la profesionalización de la gestión de clínicas, consultorios y hospitales.
Durante el VII Congresso Internacional de Administração em Oftalmologia, realizado de 19 al 22 de mayo, en Natal (RN), cerca de 400 profesionales estuvieron diariamente presentes en las charlas de la SBAO, en busca de conocimientos de administración en el área de la salud. La necesidad urgente de conocimientos en gestión médica es cada vez más sentida por oftalmólogos en todo el mundo. En general, los médicos de cualquier especialidad precisan de estos conocimientos, pero la oftalmología específicamente, en función de las características de la especialidad. Ciertamente necesita tener una vigilancia más atenta sobre esta cuestión.

En la oftalmología, la elevada y acelerada producción de conocimientos, así como de herramientas científicas y tecnológicas, hace que el médico precise, para su crecimiento profesional, realizar elevadas y constantes inversiones en tecnología, infraestructura y recursos humanos para auxiliarlo en diversos procesos dentro de su trabajo.
Administrar eficientemente la carrera es una ecuación que, para llevar al médico al camino del éxito, serán ciertamente necesarios los conocimientos administrativos.
Es importante recordar que en el caso de grandes estructuras de atención en oftalmología, donde el médico pueda contar con administradores profesionales, aún en estos casos, él continua siendo el líder mayor del emprendimiento y necesita de conocimientos administrativos. Así, podrá controlar, participar, actuar y definir sus objetivos, estrategias y rumbos.
En las pequeñas estructuras, la necesidad de preparación administrativa del médico queda aún más evidente, ya que él deberá asumir el papel de emprendedor y gestor de su clínica o consultorio.

La formación médica en el Brasil ha tenido la preocupación centrada en el conocimiento médico, pero cuando un recién recibido llega al mercado para dar inicio a su carrera profesional, se enfrenta con innumerables circunstancias para las cuales a menudo no está preparado. Entre estos nuevos desafíos, podemos destacar: la elección de la localidad de trabajo, el montaje de la estructura de atención, la compra de equipos y materiales, la contratación de auxiliares, el control de cuentas a pagar y recibir, las exigencias sanitarias y de seguridad, y otros. Son también necesarios conocimientos, al menos de base, en las áreas jurídica, contable y tributaria.
Esta falta de preparación no es privilegio exclusivo de los médicos recién recibidos. Se observa a menudo, en el mercado, profesionales con experiencia que también expresan su gran dificultad en este ámbito.
Es en este contexto, que la preparación del médico para administrar su carrera se torna una condición de enorme importancia, para una mejor oportunidad de éxito profesional. La Sociedad tiene por objetivo promover cursos, conferencias y otras actividades educativas, que permitan a los médicos, así como a los administradores y colaboradores, la adquisición de informaciones y el desarrollo de habilidades gerenciales, que deben caminar al lado del conocimiento médico científico. De esta forma, se mejora la preparación de los oftalmólogos para enfrentar este mercado exigente y altamente competitivo.

• World Keratoconus Meeting
  05 – 07 Agosto, Ouro Preto – Brasil
  Informaciones: www.worldkeratoconus.com/meeting
• V Congreso ALACCSA-R del Hemisferio Sur. PARTICIPE!!!
  30/Sep. – 02 Octubre, Hotel Hilton, Buenos Aires – Argentina
  Informaciones: www.congresos-rohr.com/alaccsar2010
  E-mail: alaccsar2010@congresos-rohr.com
  Teléfonos: (598-2) 916-0900 / 916-8902

JUEVES, 30 DE SEPTIEMBRE

VIERNES, 01 DE OCTUBRE

SABADO, 02 DE OCTUBRE

INSCRIPCIONES

(*) Acceso a las Actividades Científicas, Exposición Comercial, Materiales, Certificado de Asistencia.
(**) Solo cursos, Exposición Comercial, Materiales y Certificado de Asistencia.
(***) Acceso únicamente a la Exposición Comercial.

CONFERENCISTAS CONFIRMADOS AL 05 DE MAYO DE 2010

Editorial
Recordando el IFIS – Intraoperative Floppy Iris Syndrome
Dr. Wagner Zacharias – Brasil

Catarata: Ciencia – Arte – Experiencia
Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Militar, 47a, con antecedente de trauma en ojo derecho hace aproximadamente 18a. Actualmente nota disminución acentuada de la visión en ojo derecho. Agudeza visual en OD 20/400, en OI: 20/20 c/corrección de -3.50 DE. Biomicroscopia: OD con pupila normal, iridodonesis localizada a hora 2, catarata difusa, NO3, con señales evidentes de subluxación de hora 5 a hora 8. Microscopia Especular: 2.949 cel/m2; Biometría: 13,5mm. Como conducir este caso? Estrategia. Probables complicaciones trans quirúrgicas?!
Dr. Hamilton Moreira – Brasil
Dra. Linda Nasser Nasser – México
Dr. Juan Carlos Corbera – Per
Dr. Frederico F. Marques y Dra. Daniela M. V. Marques – Brasil
Dr. Armando Crema – Brasil

Refractiva: Ciencia – Arte – Experiencia
Noticiero ALACCSA-R pregunta:
En qué casos de cirugía refractiva utiliza tratamiento personalizado asistido por aberrometría? Qué línea de aparatos utiliza? Cuáles son las ventajas? Y cuáles las desventajas?
Dr. Roberto Zaldivar – Argentina
Dr. César Carriazo E. – Colombia
Dra. María José Cosentino – Argentina
Dr. Mauro Campos – Brasil

Noticias
Cuál es la incidencia de DLK en su práctica? Cuántos casos leves ha debido tratar? Y cuántos casos severos? Cuál ha sido el tratamiento exitoso que más frecuentemente ha indicado? Cuál considera que es el mayor factor de riesgo en este cuadro?
Dr. Pedro Iván Navarro Naranjo – Colombia

Calendario ALACCSA–R 2010

V Congreso ALACCSA-R del Hemisferio Sur – Inscripción

Programa ALACCSA-R en Natal – Brasil

Directores y Delegados ALACCSA-R

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Recordando el IFIS – Intraoperative Floppy Iris Syndrome
Dr. Wagner Zacharias – Brasil
E-Mail: wagner.zacharias@ccojardins.com.br

En 2005, Chang y Campbell describieron un síndrome afectando pacientes hombres, caracterizado por la flacidez del estroma del iris, propensión al prolapso de iris por la incisión y por la paracentesis y constricción progresiva de la pupila, que ocurría durante la cirugía de catarata, aumentando el riesgo de complicaciones quirúrgicas en estos pacientes.
Debido a la disminución del tono de la musculatura del iris, al ser afectado por el flujo de irrigación, el iris tremula como una bandera en el viento, lo que dio nombre al síndrome y tiende a prolapsar por las aberturas de salida del líquido de irrigación, como la incisión principal, paracentesis y mismo la punta de faco o de aspiración de la I/A. Esto aumenta el riesgo de complicaciones como trauma de iris, ruptura de cápsula posterior y pérdida vítrea. Lo que estos pacientes tenían en común era el tratamiento de Hipertrofia Prostática Benigna (HPB) con Tansulosina (Flomax™) – fármaco ampliamente prescrito para aliviar los síntomas de HBP, con la finalidad de relajar la musculatura lisa del cuello de la vejiga y facilitar la micción.

La Tansulosina es un antagonista adrenérgico α1 selectivo para receptor α1A, presente en la musculatura lisa de la próstata y en el músculo dilatador de la pupila. Por ser selectivo, no causa hipotensión postural como los fármacos no selectivos con la misma finalidad, y también actúa sobre los receptores del iris, tornando ineficaces las drogas de uso general para dilatación de la pupila. En el Brasil la Tansulozina es comercializada con el nombre de Omnic® (Eurofarma), Secotex® (Boehringer), además de cerca de 40 genéricos registrados. La incidencia del síndrome entre los usuarios de estas drogas se reporta entre el 33 al 78%.
Fármacos no selectivos tienen la desventaja de provocar hipotensión postural, como la Terazosina (Hytrin® – Abbot), Doxazosina (Carduran® – Pfizer), también utilizada como antihipertensivo y la Alfuzosina (Uroxatral® – Aventis), además de los genéricos. Fitoterapicos, como el Saw Palmetto (Serenoa repens) y el sombrero de cuero, utilizado en la medicina casera en nuestro país, también se encuentran en esta clase de los no selectivos. Con fármacos no selectivos, se asocia una incidencia menor de IFIS (el 15% con Alfazosina).
Antihipertensivos antagonistas de la Angiotensina II (Ara II), como el Losartan, Valsartan, Irbesartan, Cendesartan y Telmisartan pueden, según el Dr. Ramón Lorente Moore (Editorial ALACCSA-R) asociarse a comportamiento intraoperatorio semejante.

El IFIS tiende a ocurrir con más frecuencia en nuestras cirugías, por la difusión creciente del uso de la Tansulosina. Para tener una idea de su importancia, en 2006 campañas farmacéuticas gastaron 238,8 millones de dólares en anuncios de fármacos para tratar HPB, incluyendo un anuncio de Tansulosina durante el Super Bowl 2007, que es el minuto de propaganda más caro en todo el mundo (Business Week, Mar 2007). Las prescripciones de Flomax aumentaron el 20% en 2006 y otros 19% en 2007. Artículos en el prestigiado “Journal of the American Medical Association” (JAMA) en mayo de 2009 y en el “American Family Physician” que es el periódico médico de mayor circulación en la América del Norte, con tiraje de 175.000 ejemplares en junio de 2009, tratando sobre el IFIS, demuestran la importancia actual del asunto. Un estudio canadiense con cerca de 10.000 hombres sometidos a cirugía de catarata en un periodo de 5 años, mostró que los que tomaron Tansulosina presentaron riesgo 2,3 veces mayor de complicaciones severas, como trauma de iris, diálisis, hipema, diálisis de zónula, ruptura de cápsula posterior (12 al 20% de los casos) y pérdida vítrea (Eyeworld – Jun- 09).
Cuanto a la conducta para evitar las complicaciones, podemos dividirla en cuidados preoperatorios, transoperatorios y preventivos:
En el preoperatorio, lo más importante es acrecentar a la nuestra anamnesis, preguntar sobre el tratamiento para HPB y si posible intentar saber cual fármaco está siendo usado o fue usado. Hay casos de IFIS relatados años después del tratamiento. Debemos cuestionar también las mujeres porque la Tansulosina ha sido prescrita para relajar la musculatura vesical en casos de Cistitis crónica, así como bloqueadores α no específicos para tratamiento de hipertensión arterial sistémica. El uso de Atropina 1% colirio 3 veces al día, iniciando dos o tres días antes de la cirugía, ha sido reportado como un adyuvante para la midriasis y para estabilizar el iris. Es importante avisar el paciente para no suspender la Tansulosina o similar en el caso de uso de Atropina, para evitar el riesgo de desenvolver retención urinaria aguda; una vez que se descontinua la Tansulosina no modifica los índices de complicación.

Durante la cirugía se recomienda una cuidadosa construcción de las incisiones, siendo la principal, preferentemente triplano, prolongando un poco más el túnel y la paracentesis discretamente más corneal y biselada para evitar el prolapso del iris. Los que defienden la cirugía por microincisiones (MICs), encuentran aquí una excelente indicación para esta técnica.
El Azul Tripano podrá auxiliar bastante para encontrar el borde de la capsulorrexis en el caso de constricción pupilar. El uso de agonista -1 como la Fenilefrina 1,5% 0,3cc en el inicio de la cirugía o la Epinefrina (sin conservante 1:1000, diluido 1:3 con BSS) auxilia en la midriasis y aumenta el tono del iris. Viscoelásticos de alto peso molecular como el Healon 5 son de gran ayuda para aumentar la midriasis pupilar y estabilizar el iris.
Además, hay que realizar una suave hidrodisección, bajar el flujo de irrigación y conducir las corrientes de irrigación para lejos de los bordes de la pupila. El uso de anillos retractores o ganchos de iris auxilian en la manutención de la midriasis y evitan el prolapso, pero las maniobras de estiramiento del iris (Strech) o las esfincterectomias no son recomendadas pues empeoran el cuadro. Recientemente los anillos de Malyugin han sido considerados la mejor opción para la expansión pupilar en estos casos y pasaron rápidamente a ser necesarios en el arsenal de emergencia del cirujano de catarata, a pesar de su alto costo.

En lo que se refiere a cuidados preventivos, la educación de urólogos o clínicos que prescriben la Tansulosina o fármacos similares, podrá ser fundamental para disminuir la incidencia de complicaciones por IFIS, llegando a retardar el inicio del fármaco hasta que el paciente sea sometido a cirugía de catarata prevista. O incluso enviar a sus pacientes para una evaluación oftalmológica para determinar si la cirugía debe ser temprana, pues las complicaciones, una vez ocurridas, pueden traer consecuencias mayores y muchas veces definitivas en relación a la visión del paciente.

Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Militar, 47a, con antecedente de trauma en ojo derecho hace aproximadamente 18a. Actualmente nota disminución acentuada de la visión en ojo derecho. Agudeza visual en OD 20/400, en OI: 20/20 c/corrección de -3.50 DE. Biomicroscopia: OD con pupila normal, iridodonesis localizada a hora 2, catarata difusa, NO3, con señales evidentes de subluxación de hora 5 a hora 8. Microscopia Especular: 2.949 cel/m2; Biometría: 13,5mm. Como conducir este caso? Estrategia. Probables complicaciones transquirúrgicas?!

Dr. Hamilton Moreira – Brasil
E-Mail: hamiltonmoreira@mac.com
A pesar de ser un trauma de hace aproximadamente 18 años, la primera preocupación es la retina. Debemos verificar si el polo posterior esta normal, si no existen roturas en las coroides o alteraciones en la macula relacionadas con el trauma que puedan interferir en el pronóstico de la agudeza visual. Los exámenes de potencial macular pueden ayudar, más por la opacidad de medios creo que resulten en lectura falso-negativos. Entonces debemos verificar si la periferia de la retina esta normal. Además del trauma, debemos tener en cuenta que se trata de un ojo miope con aumento significativo de la longitud axial. (Biometría 13,5D).
La subluxación del cristalino por trauma, mismo cuando no se observa vítreo en cámara anterior, casi siempre precisa de una pequeña vitrectomía anterior. Debemos prepararnos para esta posibilidad, y debemos mantener la cámara presurizada todo el tiempo y utilizar viscoelásticos dispersivos, con especial atención en los lugares de la subluxación (5 y 8 horas). Lo restante de la zónula debe estar normal, y esto puede comprobarse en el inicio de la cirugía. Como la desinserción es de apenas un cuadrante, pero la iridodonesis es significativa, debemos tener en cuenta la posible desinserción de otros cuadrantes. Un examen útil es el UMB que nos puede ayudar en el preoperatorio para esclarecer esta duda.
La elección de la LIO es muy personal, pero yo prefiero un implante de acrílico hidrofóbico con área óptica 6,0mm y háptico. No tengo ninguna objeción por los implantes de pieza única en este caso, porque creo que esta LIO debe adaptarse muy bien y tendría la opción de la tórica si existiese astigmatismo significativo. Con relación al cálculo del poder de la LIO hago una pequeña adición de poder, pues la LIO debe estar ligeramente posteriorizada si hacemos la vitrectomía.
Incluso durante la cirugía debemos optar por el implante en la cápsula y la posición de los hápticos en dirección de la subluxación, si no es una LIO tórica, implante de anillo expansor de la cápsula sin sutura, o mismo la sutura de un segmento de anillo expansor que ayuda muy en estos casos de subluxación pequeña, no necesitando todo el anillo, pero sólo de un segmento. Además de todo, debemos recordar que el glaucoma es muy común en estos casos. Él puede tener comprometido el nervio óptico en estos 18 años, o puede aparecer después de la cirugía.

Dra. Linda Nasser Nasser – México
E-Mail: lindanassernasser@hotmail.com
En una catarata traumática, de un paciente joven, con subluxación del cristalino no mayor al 50%, podemos manejarlos de la siguiente forma: el plan quirúrgico sería FACO + LIO + anillo capsular.
Independientemente de la máquina de faco que vamos a usar, por el hecho de ser un paciente miope alto y con diálisis zonular, hay que modificar los parámetros de la maquina, bajando la altura de la botella para tener menor entrada de liquido y menor fenómeno de retropulsión.
Inicio la cirugía con incisión superior, coloco viscoelástico dispersivo (verificando que no hay vítreo en cámara anterior), luego el puerto lateral a 90° de la incisión, entonces con un quistitomo desgarramos el centro de la cápsula anterior, para realizar el primer paso de la capsulorrexis (formando un flap), posteriormente con una pinza de Utrata realizamos la capsulorrexis circular continua anterior, pasamos a la hidrodisección y luego una viscodisección, introducimos el anillo capsular en la bolsa, y si la catarata no es muy densa, hidrodelaminamos y llevamos el núcleo hacia adelante y facoaspiramos (con parámetros bajo de vacio). Si la catarata es densa, realizamos un surco con ultrasonido y sin rotar hay que fracturar el núcleo en 2 partes (técnica de stop and chop), hay que colocar viscoelástico las veces que sea necesario para evitar que se venga el vítreo y rechazar y/o proteger las estructuras vecinas. Tomamos los fragmentos del núcleo fracturado (con poco vacio) y lo llevamos al centro para emulsificarlos. Posteriormente aspiramos el epinucleo y/o corteza, colocamos viscoelástico cohesivo en la bolsa e introducimos un lente flexible. Retiramos el visco elástico y, de ser necesario, hay que cerrar la herida con un punto de nylon 10-0.
Posibles complicaciones: que se venga vítreo a cámara anterior, que aumente la subluxación y se requiera un anillo con fijación al sulcus o, finalmente, que se luxe la catarata a retina y requiera la intervención o apoyo de un retinologo.

Dr. Juan Carlos Corbera – Perú
E-Mail: jccorbera@speedy.com.pe
A propósito de este caso, en varón joven por lo tanto físicamente activo y con baja de agudeza visual en OD, con catarata post traumática y además subluxación de aproximadamente 90 grados inferior e iridodonesis superior, no se reporta colchón vítreo en cámara anterior y PIO aparentemente normal (importante!!), recuento endotelial bueno y biometría 13,5mm.
Bueno, con esos grados de subluxación debe ser posible implantar un anillo expansor capsular para estabilizar el complejo capsular, aunque hay que estar preparados también para usar un expansor que pueda ser suturado a esclera. Regularmente con 90 grados de subluxación inferior el expansor debe ser suficiente, luego realizar una facoemulsificación con parámetros bajos y poca turbulencia (slow motion), tener listo un LIO de 3 piezas en caso que debamos realizar sutura a iris de la haptica.
Prefiero usar anestesia parabulbar modificada (4cc xilocaina) y no anestesia tópica.
Infiero que se trata de un ojo alto miope (LIO +13,5) por lo que debemos trabajar con el BSS bastante bajo para evitar la retropulsión iridolenticular en un ojo con una alteración zonular ya diagnosticada.

Dr. Frederico F. Marques y Dra. Daniela M. V. Marques – Brasil
E-Mail: fredani2010@terra.com.br
Tratase de un caso de subluxación traumática de cristalino entre las horas 5 y 8 con densidad de cristalino moderada. Para hacer frente a este caso, inicialmente realizo la incisión principal sin penetrar totalmente creando una pequeña incisión sólo para no descomprimir la cámara anterior (CA) e inyecto viscoelástico dispersivo – Viscoat (Alcon) para proteger la región de la diálisis zonular; luego lleno el resto de la CA. Después de extender la incisión para 2.75mm, realizo la capsulotomía circular continua (CCC) teniendo cuidado para iniciar el flap sin excesiva tracción en la cápsula para no aumentar la diálisis pudiendo en este caso ser hecha la punción con aguja de 27g y luego finalizada con fórceps Utrata que debe ocurrir sin complicaciones. En casos de diálisis más extensa tal vez sea necesario el soporte del borde de la CCC con ganchos retractores de iris, lo que creo no aplicarse en este caso pues son sólo tres horas de lesión.
Una vez finalizada la CCC, la hidrodisección y hidrodelineación son realizadas de forma cautelosa para no aumentar la presión intracapsular en exceso y ni descomprimir la CA. Entonces realizo la facoemulsificación del núcleo con la técnica de phaco chop con disminución de todos los parámetros aplicando la técnica de Slow-Motion Phaco preconizada por Robert H. Osher (Cincinnati-OH), iniciando con altura de BSS 60cm, aspiración 20cc/min y vacío 250mmHg con la tecnología Ozil Torsional en el parámetro linear de US torsional y modo continuo con 50% de poder, en el Infiniti (Alcon) o en el caso del Sovereign, con el modelo continuo White Star con tecnología ICE.
Durante la facoemulsificación es importante evaluar la estabilidad de la bolsa capsular. En algunos casos, este puede tornarse inestable siendo necesario estabilizarlo con ganchos retractores de iris para sostener el borde de la CCC o inserción de anillo expansor intracapsular (Capsular Tension Ring – CTR).
Mi técnica preferida son los ganchos, intento retardar el implante del anillo el máximo posible para facilitar la remoción de la corteza residual. Dependiendo de la flaccidez de la bolsa capsular, una medida de seguridad para evitar su colapso en dirección a la punta del faco al final de la emulsificación del núcleo es la colocación de viscoelástico detrás de los fragmentos restantes haciendo así una viscoexpansión de la bosa capsular, esto puede ser hecho a través de la paracentesis de forma segura evitando así la descompensación de la CA.
Un problema encontrado con frecuencia es la aspiración de la corteza debido la flaccidez de la bolsa capsular. En este caso, procedo con aspiración automatizada en la región lejos de la diálisis, y manual en el área de la diálisis con una cánula de 27g acoplado en una jeringa con 4ml de BSS, y si por ventura no es efectivo entonces procedo con el implante del CTR de forma manual para mayor control de la remoción de la corteza que en esta región deberá ser hecha con movimientos tangenciales para deshacerse del anillo. No creo que haya necesidad de realizar fijación del anillo con solamente 3 horas de diálisis.
El implante de la LIO es realizado sin dificultades siendo de pieza única o tres piezas, sin embrago, la pieza única ejerce menos tensión en la bolsa capsular siendo más “amigable”. Después de la confirmación de la centralización del implante utilizo miótico diluido para reducir la pupila y al final, verifico el cierre de las incisiones.
En estos casos es importante nunca descomprimir la CA, o sea, si hay necesidad de retirar la pieza de mano de I/A o de Faco, hacer antes la inyección de viscoelástico por la paracentesis. En casos de prolapso vítreo en CA, utilizo triamcinolona para identificación del vítreo y vitrectomía con vitreófago anterior desacoplado de la irrigación.

Dr. Armando Crema – Brasil
E-Mail: acrema@openlink.com.br
En este paciente de 47 años con catarata unilateral y miopía de -3.50 en el otro ojo realizaríamos el implante de una LIO esférica monofocal de acrílico hidrofóbico de pieza única; programaríamos una refracción final alrededor de -0.50 llevando al paciente el beneficio de la monovisión. Pacientes con implante monocular de LIO multifocal quedan muy bien, sin embargo en este caso, la subluxación y la posibilidad de no centralización, en nuestra opinión, contraindicaría la LIO multifocal.
En el transoperatorio programaríamos el implante de un anillo endocapsular. En estos núcleos blandos (pacientes jóvenes) y subluxados, en general realizamos una hidrodelineacción, seguida de hidrodisección con el fin de expulsar el núcleo de la bolsa capsular; si la maniobra tiene éxito, realizamos la emulsificación supracapsular y al final de la cirugía, antes de la LIO, implantamos el anillo capsular; si no conseguimos expulsar el núcleo de la bolsa capsular, implantamos el anillo y realizamos la emulsificación endocapsular con más seguridad.
En estos casos de subluxación traumáticas pequeñas, en general la presencia del anillo endocapsular y de la LIO es suficiente para centralizar la bolsa capsular; sin embargo debemos también tener a mano un anillo para fijación escleral (de Cioni), bien como una LIO de 3 piezas (con diferencia de -1.00D) para la eventualidad de una luxación total y la posibilidad de fijación de la LIO en el iris. Debemos también orientar el paciente a la posibilidad de malestar postoperatorio con la anisometropía, y estar preparado para la posibilidad de ser necesario corregir la ametropia del ojo contralateral.

Noticiero ALACCSA-R pregunta:
En qué casos de cirugía refractiva utiliza tratamiento personalizado asistido por aberrometría? Qué línea de aparatos utiliza? Cuáles son las ventajas? Y cuáles las desventajas?

Dr. Roberto Zaldivar – Argentina
E-Mail: zaldivar@zaldivar.com
Uso tratamiento guiado por frente de onda preferentemente en pacientes hipermetrópicos y con astigmatismos mixtos.
Actualmente, la tecnología que más utilizo es el Technolas Zyoptix100; aun cuando he operado con el NAVEX de Nidek
La ventaja más importante es que el uso de este tipo de tecnologías resulta clave a la hora de tratar pacientes que presentan aberraciones previas significativas, especialmente el COMA; ya que el impacto en la calidad de la visión es superior si se comparan con los resultados a mano de los tratamientos convencionales de LASIK.
La ablación personalizada no corrige la asfericidad periférica del mismo modo que lo logran los nuevos perfiles asféricos de los otros equipos más modernos. Esto se traduce en una peor calidad de visión nocturna, en especial en pacientes que presentan errores refractivos mayores a 4D.
A su vez, está visto que se necesitan reformular las medidas dadas por el aberrómetro, de acuerdo a constantes personalizadas, si se quiere evitar cometer errores refractivos.
Por último, en casos de pacientes hipermetrópicos, se puede inducir aberraciones tipo COMA.

Dr. César Carriazo E. – Colombia
E-Mail: ccarriazo@carriazo.com
Utilizo tratamiento personalizado asistido por aberrometría en los casos de cirugía refractiva cuando hay aberraciones manifiestas y sintomáticas en los pacientes. Utilizo la línea de aparatos Schwind y Amaris de la Casa Alemana Schwind. La ventaja es que aumenta la calidad visual y las desventajas es que aumenta el consumo de tejido y no sabemos cómo variarán las aberraciones del paciente en el futuro.

Dra. María José Cosentino – Argentina
E-Mail: majocosentino@fibertel.com.ar
Los casos de cirugía refractiva en que indico Ablación Personalizada Asistida por Aberrometría son aquéllos en los cuales las Aberraciones de Alto Orden (HOA) son mayores a 0.50 µ, siendo la Aberración Esférica un porcentaje no menor al 50% de ese total de HOA.
Con un seguimiento prolijo de más de 5 años, estamos trabajando con la estación diagnóstica de Bausch & Lomb – Technolas, que combina un topógrafo de elevación con un aberrómetro de Shack-Hartmann, con muy buena predictibilidad en la mediciones.
En términos de evaluar la eficiencia de los tratamientos personalizados asistidos por aberrometría, cuando el paciente presenta alteraciones visuales preoperatorias relacionadas con las HOA, la mejoría postoperatoria es importante en cuanto a la Sensibilidad de Contraste y ganancia de líneas de Agudeza Visual Corregida.
En cambio, cuando las aberraciones del paciente no tienen un peso decisivo en la calidad visual preoperatoria, en mi experiencia, la ablación convencional y la personalizada no difieren significativamente en los resultados.
Por otro lado, cuando se planea realizar un monto de ablación de una ametropia elevada, compensar la Aberración Esférica preoperatoria mediante un tratamiento personalizado permite mantener un nivel inducido de Aberración Esférica postoperatorio dentro de parámetros visualmente aceptables.

Dr. Mauro Campos – Brasil
E-Mail: mscampos@uol.com.br
Siempre que coincide con el examen de refracción, utilizo la cirugía personalizada. Como los aparatos de laser que utilizo, Visx S4, Ladar Vision y Zyoptix no disponen de ablaciones optimizadas (con compensación periférica para aberración esférica), considero el tratamiento personalizado superior en resultados. Claramente, las ventajas del tratamiento personalizado sobre el convencional aumentan proporcionalmente a la cantidad de aberraciones de bajo y alto orden que el paciente presenta en el preoperatorio. En otras palabras, cuanto mayor el grado, mayores serán los beneficios. De los tres aparatos mencionados anteriormente, el aberrómetro del Ladar Vision es lo más confiable y el que presenta mayor capacidad de captación de datos en ojos altamente aberrados. Por otro lado, en los tratamientos convencionales, el Zyoptix presenta menor inducción de aberraciones esféricas.
Los tratamientos personalizados no sólo añaden calidad al tratamiento, sino también costo y mayor consumo de tejido
Existen situaciones donde el tratamiento no presenta el mismo desempeño que es en grandes aberraciones, como después de transplante de córnea o en la corrección de aberraciones acentuadas producidas por flaps irregulares o después de RK. En estos casos, desde la aberrometría, la técnica presenta limitaciones. He sugerido el tratamiento basado en la topografía con posterior complemento convencional para corrección refractiva. Los aberrómetros, en general, tienen grandes dificultades en determinar el error refractivo en la presencia de irregularidades significativas.
Finalmente, no realizo cirugía personalizada en la aberrometría en pacientes portadores de ojo seco moderado o grave, por la inconsistencia en la obtención de la aberrometría.

Respuesta a pregunta realizada para el Noticiero de Abril 2010
Cuál es la incidencia de DLK en su práctica? Cuántos casos leves ha debido tratar? Y cuántos casos severos? Cuál ha sido el tratamiento exitoso que más frecuentemente ha indicado? Cuál considera que es el mayor factor de riesgo en este cuadro?

Dr. Pedro Iván Navarro Naranjo – Colombia
E-Mail: pineyes65@hotmail.com
La aparición de la queratitis lamelar profunda (DLK, deep lamellar keratitis) o Síndrome de Arenas del Sahara (SSS, Sand of Sahara Syndrome) descrita inicialmente por Maddox B, El Paso-TX, es realmente una entidad infrecuente pero cuando aparece en estadios avanzados Grado III y IV puede comprometer la integridad del disco corneal con melting estromal o adelgazamientos. En estadios severos puede llegar a producir perforaciones o defectos epiteliales de magnitud. El mecanismo fisiopatológico se relaciona a presencia de detritus en la entrecara o restos liberados del microquerátomo que inducen la cascada inflamatoria con presencia de células inflamatorias y citoquinas en altas concentraciones.
Generalmente el manejo de estos casos si son leves, GI o GII (Maddox), se manejan con anti-inflamatorios esteroideos y lubricantes; estadios avanzados GIII y IV donde hay inflamación en los cuatro cuadrantes con acumulo de detritus y células inflamatorias, además del tratamiento anterior se debe realizar lavado de la entrecara y manejo con antibióticos, junto con los esteroides después del mismo.
Aunque es una entidad generalmente benigna que aparece entre los días 7 y 10 del post-operatorio, su diagnóstico diferencial son queratitis infecciosas, si especialmente el cuadro clínico aparece más tempranamente.
En nuestro centro de cirugía refractiva con un alto volumen de pacientes dentro de un grupo de casi 40 cirujanos, realmente la incidencia es baja. Personalmente he tenido 3 casos Grado I-II en casi 15 años de práctica, que han respondido adecuadamente al tratamiento anteriormente descrito.

• XI Congresso Internacional de Catarata e Cirurgia Refrativa
  SBCII – Sociedade Brasileira de Catarata e Implantes Intraoculares; SBCR – Sociedade Brasileira de Cirurgia Refrativa;
  SBAO – Sociedade Brasileira de Administração em Oftalmologia.
  Participación ALACCSA-R
  19 – 22 Mayo, Natal – Brasil
  Informaciones: www.catarata-refrativa.com.br/2010
• World Ophthalmology Congress
  Participación ALACCSA-R
  05 – 14 Junio, Berlín – Alemania
  Informaciones: www.woc2010.org
  E-mail: alaccsa@aol.com
• World Keratoconus Meeting
  05 – 07 Agosto, Ouro Preto – Brasil
  Informaciones: www.worldkeratoconus.com/meeting
• V Congreso ALACCSA-R del Hemisferio Sur. PARTICIPE!!!
  30/Sep. – 02 Octubre, Hotel Hilton, Buenos Aires – Argentina
  Informaciones: www.congresos-rohr.com/alaccsar2010
  E-mail: alaccsar2010@congresos-rohr.com
  Teléfonos: (598-2) 916-0900 / 916-8902

FECHAS IMPORTANTES

Fecha límite de presentación de resúmenes de Trabajos Libres:
15 de junio de 2010

Último día de Inscripciones con cuota reducida:
15 de junio de 2010

Último día de Inscripciones previas:
22 de septiembre 2010

Primer día de Inscripciones en Hotel Hilton:
30 de septiembre de 2010

Actividades Académicas:
30 de septiembre al 2 de octubre de 2010

INSCRIPCIONES

(*) Acceso a las Actividades Científicas, Exposición Comercial, Materiales, Certificado de Asistencia.
(**) Solo cursos, Exposición Comercial, Materiales y Certificado de Asistencia.
(***) Acceso únicamente a la Exposición Comercial.

CONFERENCISTAS CONFIRMADOS AL 05 DE MARZO DE 2010

Catarata
Fecha: 21 de mayo Horario: 08:30 – 10:30 Local: Genipabu
Coordinación: Marcelo Ventura (BR) / Eduardo Chávez Mondragón (MEX)
Panelistas: Amaryllis Avakian (BR) / Fabio Casanova (BR) / Wagner Zacharias (BR)

08:30 Medical and surgical treatment of CME after cataract surgery
Joaquim Mira (Portugal)
08:45 Avaliação dos avanços em cirurgia de catarata
Miguel A. Padilha (Brasil)
09:00 Lentes Sulcoflex – Rayner: 2 años de experiencia
Julian Cezón (España)
09:15 Edema corneal post faco
Carlos Nicoli (Argentina)
09:30 LIOs asféricas y sus beneficios
Eduardo Chávez Mondragón (México)
09:45 Polipseudofacia
Tadeu Cvintal (Brasil)
10:00 Cirurgia do cristalino claro com lentes multifocais (ReSTOR Aspheric +3.00)
Antonio Marinho (Portugal)
10:15 Ganchos de íris x anel de Malyuguin
Fernando Trindade (Brasil)

Habrá 3 minutos de discusión después de cada charla.

Refractiva
Fecha: 21 de mayo Horario: 14:00 – 16:00 Local: Genipabu
Coordinación: Edna Almodin (BR) / Luis Izquierdo Jr. (Perú)
Panelistas: Mauro Campos (BR) / Ronald Cavalcanti (BR) / Samir Bechara (BR)

14:00 Bioptics com Veriflex
Sérgio Kwitko (Brasil)
14:15 Tratamiento de astigmatismos irregulares post cirugía queratorrefractiva
Roger Onnis (Argentina)
14:30 Kerarings y Pentacam HR
Daniel H. Scorsetti (Argentina)
14:45 Repairing refractive mistakes after multifocal IOLs
Mario Oyarzún (Chile)
15:00 Crosslinking + procedimientos combinados
Luis Izquierdo Jr. (Perú)
15:15 Does the crosslinking really work?
Luiz Antonio Ruiz (Colombia)
15:30 Por que e como personalizar as cirurgia refrativas corneanas
Eduardo Martines (Brasil)
15:45 Toric ICL: técnica y seguimiento
Carlos Ferroni (Argentina)

Habrá 3 minutos de discusión después de cada charla.

Complicaciones / Casos Desafiadores
Fecha: 21 de mayo Horario: 16:30 – 18:00 Local: Genipabu
Coordinación: Carlos Nicoli (ARG) / Virgilio Centurion (BR)
Panelistas: Eduardo Soriano (BR) / Leila Gouvêa (BR) / Hamilton Moreira (BR)
Palestrante: Virgilio Centurion (Brasil)
Armando Crema (Brasil)
Julian Cezón (España)
Leonardo Akaishi (Brasil)
Carlos Nicoli (Argentina)
Lincoln Lemes de Freitas (Brasil)

Editorial
Errores refractivos después de cirugía de catarata con LIO’s Premium
Dra. Edna Almodin; Dra. Juliana Almodin; Dra. Flavia Almodin – Brasil

Catarata: Ciencia – Arte – Experiencia
Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Paciente de 47a, médica, relata uso de Pilocarpina por 15 años aproximadamente. Se hizo iridotomia con laser no funcionante y actualmente utiliza latanoprost 1x día. La paciente refiere uso de corticoides por artritis reumatoide. Examen ocular: AV OD: 20/200 y OI: 20/100. Biomicroscopía: pupila pequeña, con áreas de sinequia posterior y catarata nuclear difusa NO3-4 – LOCS III. PIO con medicación: 12mmHg; PAM: 20/30 AO; Fondo de Ojo: difícil evaluación. La paciente no desea usar corrección en el postoperatorio. Como conduciría este caso?
Prof. Dr. Walton Nosé – Brasil
Dr. Robert A. Kaufer – Argentina

Refractiva: Ciencia – Arte – Experiencia
Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Cuál es la incidencia de DLK en su práctica? Cuántos casos leves ha debido tratar? Y cuántos casos severos? Cuál ha sido el tratamiento exitoso que más frecuentemente ha indicado? Cuál considera que es el mayor factor de riesgo en este cuadro?
Dr. César Carriazo E. – Colombia
Dra. Carmen Barraquer-Coll – Colombia
Dr. Ariel A. Smurra – Argentina
Dres. Rafael I. Barraquer y Juan Álvarez de Toledo – España

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Errores refractivos después de cirugía de catarata con LIO’s Premium
Dra. Edna Almodin; Dra. Juliana Almodin; Dra. Flavia Almodin – Brasil
E-Mail: almodin@uol.com.br

La medida de la longitud axil del ojo sigue siendo una técnica indispensable para el cálculo del poder de la lente intraocular a ser implantada después de una cirugía de catarata o substitución de lente en la extracción de cristalino transparente. Hoy la biometría por la Coherencia Óptica y la Inmersión Ultrasónica emergieron como modalidades más precisas que el Ultrasonido A Scan. Los resultados postoperatorios alcanzados con estas dos modalidades han sido considerados análogos y bien similares y cada vez más asociados a fórmulas que nos traen más exactitud en los cálculos.

Sin embrago, aún nos sorprendemos con errores refractivos después de una cirugía de catarata o substitución de lente. Aquí vamos discutir algunas técnicas capaces de darnos una solución y que deje nuestros pacientes satisfechos y con mejor calidad de vida.

El tratamiento de los errores refractivos después del implante de LIO’s Premium puede ser hecho con la corrección residual a través de:

1- Gafas: es la solución más fácil y cómoda para el médico. Pero no podemos olvidar que el paciente fue sometido a gastos extras intentando dejar de usar anteojos y la satisfacción del paciente es lo que gobierna el mercado. La cirugía refractiva viene acoplada con la cirugía de catarata, pero aun con los progresos actuales en las lentes Premium, no podemos dejar asegurado al paciente que él va abandonar las gafas definitivamente. En cambio, si decir que podemos hacerlo más independiente en sus actividades habituales, y que puede necesitar del auxilio de gafas en algunas ocasiones especiales como lectura de pequeñas impresiones.

2- Lentes de contacto: una opción también disponible. En mi opinión, poco ofrece a los pacientes realmente portadores de catarata, porque pacientes añosos no tienen mucha habilidad con lentes de contacto, pero, en la extracción de cristalino transparente, he visto pacientes utilizando de este recurso cuando no quisieran ser sometidos al excimer laser u otra alternativa quirúrgica para corregir errores de cálculo de biometría.

3- Corrección quirúrgica de la refracción residual: esto puede ser realizado a través del excimer laser, del piggyback o del cambio de la lente intraocular (explante y nuevo implante).
Hasta 6 meses de postoperatorio, un gran porcentaje de médicos prefiere al cambio de la lente intraocular, pero esta técnica exige mayor rigor en el control intraocular de la cirugía, teniendo como objetivo una mayor protección con el uso de sustancias viscoelasticas más protectoras. Aquí también cabe destacar la habilidad del médico, pues aquellos que no tienen mucha experiencia no deben optar por esta técnica.

Sin embargo las lentes intraoculares como las acomodativas son difíciles de ser manipuladas y retiradas de dentro del saco capsular. No podemos olvidar que son pacientes que optaron por lentes más caras para lograr la independencia de las gafas y si tenemos ruptura de cápsula posterior, esto las veces impide el implante de una lente intraocular Premium. La técnica de piggyback viene auxiliar mucho en estos casos. Todavía podemos hacer uso del excimer laser. Si el paciente tiene hasta 4D positivas o 8D negativas, creo que es una excelente opción, tanto el PRK cuanto el Lasik.

1- Cambio de la lente intraocular:
Para calcular el grado de la lente intraocular podemos utilizar:
• Método clínico
• Nova biometría

Método clínico:
El poder de la nueva lente intraocular será dado por la siguiente fórmula:
P=(R.C) + L, siendo
P= Poder de la nueva lente intraocular
R= error refractivo (equivalente esf. Cilindro)
L= lente intraocular implantada
C= 1 si L < 14.0D
C= 1.25 si L > 14.0D

Nueva Biometría:
Para realización de nueva biometría es necesario usar diferentes velocidades del sonido dependiendo del hecho de la lente implantada ser PMMA, acrílica o silicona.
Realice la nueva biometría en el ojo pseudofáquico, utilizando la velocidad de 1532m/s; Sume 0.4mm en el caso de PMMA, sume 0.2mm en el caso de acrílica y sustraiga 0.6mm en el caso de silicona.

2- Piggyback o implantes múltiplos:
Es la colocación de otra lente intraocular sobre la primera, sin retirarla. Un método inteligente y poco traumático para tratar errores pseudofáquicos. En mi mano, es mejor que el cambio de lente intraocular y causa menos complicaciones. Evaluación cuidadosa del mosaico endotelial debe ser hecha, tanto en el piggyback, cuanto en el cambio de lente intraocular.

Cálculo de la lente en piggyback secundario (de acuerdo a diversos autores):
Dr. Wagner Zacharias:
Errores positivos:
Lente intraocular para gafas = 1.5 para 1.0
Ejemplo:
• Post Faco: error refractivo = +4.0D
• Piggyback secundario = +4.0 x 1.5= +6.00D
Errores negativos:
Lente intraocular para gafas = 1.0 para 1.0
Ejemplo:
• Post Faco: error refractivo = -4.0D
• Piggyback secundario = -4.0 x 1.0 = -4.00D

Dr. Tadeu Cvintal:
Errores positivos
Lente intraocular para gafas = 1.5 para 1.0 (saco)
1.25 para 1.0 (sulco)
Ejemplo:
• Post Faco: error refractivo = +4.0D
• Piggyback secundario= +4.0 x 1.5 = +6.00D (saco)
+4.0 x 1.25= +5.00D (sulco)

Dr. Howard Fine:
Errores positivos: el cálculo depende del tamaño del ojo
Lente intraocular para gafas:
• Corto < 21mm: 1.5 x 1.00
• Medio 22 a 26mm: 1.4 x 1.00
• Largo > 27mm 1.3 x 1.0
Ejemplo:
• Post Faco: error refractivo = +4.0D
• Piggyback secundario = +4.0 x 1.5 = +6.00D (corto)
+4.0 x 1.4= + 5.60D (medio)
+4.0 x 1.3= +5.2D (largo)
Errores negativos:
Fórmula de Holladay R con el programa de consultantes de la Holladay IOL. Check up con la fórmula personal de (0.37D en el plano de gafas = 0 .50D en el poder de la lente intraocular).
Seleccioné algunos ejemplos que salen de la rutina para ilustrar este artículo:

1- Crystalens con piggyback

OD: Tecnnis multifocal

OI: Piggyback con Crystalens

2- Sulcoflex

OD=Piggyback sulcoflex y Clariflex

OI= Rayner multifocal +4.00

Paciente operado de catarata con implante de lente intraocular monofocal en el OD y multifocal Rayner adición de +4.00 D en el OI, en 2008. En 17/10/2009 refería mucha dificultad visual en el trabajo. El OD era plano 20/20 y J8. El presentaba -0.25esf -0.25cil a 40º 20/20 y J1. El paciente obtuvo el resultado “goal” de las LIO’s, pero estaba extremamente insatisfecho, pues siendo arquitecto, y no conseguía trabajar en las hojas de cálculo del computador y ejercer su profesión en el escritorio confortablemente hacia más de un año. No presentaba dificultad de fusión o confusión mental debido a anisometropia para cerca. Pero no tenia visión intermediaria y debido la adición de +4.00 y resultado refractivo residual miope, su distancia para visión cercana había quedado muy próxima, lo que le trajo mucho malestar. Mi conducta fue implante de una Sulcoflex plana con adicción de +3.00 para dejar el foco más apartado y poder darle la visión intermediaria del computador, lo que resolvió el problema. El objetivo de la refracción final fue dejarlo con residual positivo para dejar el foco más apartado y así ganar la visión intermediaria. Por lo tanto quedó satisfecho y con el resultado final siguiente:
OD = + 0.50 esf – 0.50 cil a 145◦ 20/20 J2 a 25–35 cms, más J1 entre 60-70 cms.
OI = – 0.25 esf – 0.25 cil a 40◦ 20/20 y J1 a 20-30 cms.

Pre Piggyback
OD
LIO Monofocal Plano 20/20 <J8
OI
LIO Multifocal Ad: +4.00D -0.25esf-0.25cil a 40 20/20 J1 ( 20-30cms

Post Piggyback
OD
Piggyback Ad:+3.00D +0.50esf-0.50cil a 40 20/20 J2 (25-35cms)
J1 (60-70cms)
OI
LIO multifocal Ad:+4.00D -0.25esf-0.25cil a 49 20/20 J1(20-30cms)
AO: 20/20 con J1 para cerca y visión intermediaria, sin confusión mental en el postoperatorio.

Conclusión:
– La cirugía de catarata hoy es sin duda, una cirugía refractiva y el suceso de las clínicas dependen de la satisfacción de los clientes.

– Nada más frustrante de que obtener un resultado quirúrgico óptimo, pero asociado a un error refractivo biométrico.

– Este resultado refraccional es lo que el paciente evalúa hoy en día, principalmente con las lentes intraoculares Premium.

– En los días actuales los pacientes quieren mejor calidad de vida y con la disponibilidad de informaciones en internet se tornan cada día más exigentes. Al invertir financieramente más en su resultado quirúrgico no quieren usar gafas.

– La cirugía de catarata podrá en el futuro ser la cirugía de elección para corregir los errores refractivos.

Bibliografía
1-Haigis W, Lege B, Miller N, Schneider B. Comparison of immersion ultrasound biometry and partial coherence interferometry for intraocular lens power calculation according to Haigis 2000.
2-Centurion V, Nicoli C, Villar-Curi J. El libro del Cristalino de las Américas- cap 8- Ecobiometria e Calculo da Lente Intra-ocular para o cirurgião de catarata- Zacharias.
3-W. Fine HI, Packer M, Hoffman R.Refractive Lens Surgery. Chapter 4- Intraocular Lens Power Calculations: Correction of Defocus-Holladay J.

Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Paciente de 47a, médica, relata uso de Pilocarpina por 15 años aproximadamente. Se hizo iridotomia con laser no funcionante y actualmente utiliza latanoprost 1x día. La paciente refiere uso de corticoides por artritis reumatoide. Examen ocular: AV OD: 20/200 y OI: 20/100. Biomicroscopía: pupila pequeña, con áreas de sinequia posterior y catarata nuclear difusa NO3-4 – LOCS III. PIO con medicación: 12mmHg; PAM: 20/30 AO; Fondo de Ojo: difícil evaluación. La paciente no desea usar corrección en el postoperatorio. Como conduciría este caso?

Prof. Dr. Walton Nosé – Brasil
E-Mail: wnose@eyeclinic.com.br
Paciente 47 años, portadora de artritis reumatoide, catarata 3-4 +, glaucoma, sinéquias y pupila miótica por uso de pilocarpina y no quiere usar corrección en el postoperatorio. Precisa ser muy bien evaluada y orientada.
Iniciamos con un buen examen de la superficie ocular para eliminar el ojo seco y otras alteraciones corneales relacionadas a la enfermedad sistémica.
La evaluación topográfica, endotelial y de potencial visual es de extrema importancia para la programación quirúrgica.
Otras evaluaciones como el análisis de la pupila mostrando miosis y sinéquias, paciente con glaucoma, baja sensibilidad retiniana o con alteraciones del nervio óptico, no son buenos candidatos para implantes de LIOs multifocales.
Si la paciente no presenta astigmatismo corneal, las lentes acomodativas pueden ser una buena opción para ella. Hay que tener en cuenta que estas lentes no dan visión de cerca tan buena como las multifocales difractivas y que se debe optar por una leve monovisión.
Para mejor satisfacción de la paciente y menor riesgo, este es un caso en que el uso de LIO asférica monofocal programando una monovisión, con el ojo dominante para lejos y el no dominante para cerca, con el objetivo de miopizar entre -2.00 a -2.50D, en nuestra opinión sería la mejor solución.
En relación a la iridotomia no funcionante, no incomodaría, pues luego de la facoemulcificación, ella no sería más necesaria.

Dr. Robert A. Kaufer – Argentina
E-Mail: robert@kaufer.com
Como en todos los casos de pacientes que no deseen usar más anteojos lo fundamental es la charla previa. Lo más importante es que el paciente tenga expectativas realistas. Considero que el hecho de tener sinequias posteriores no lo elimina como candidata a la colocación de lentes intraoculares multifocales, siempre y cuando el resto del examen sea normal. Que el fondo de ojos esté en condiciones normales, que tenga un astigmatismo manejable son elementos a tener en cuenta antes de sugerir una lente multifocal. No es la candidata “ideal” pero si hay motivación suficiente considero que puede beneficiarse enormemente con la cirugía.
Hay que liberar las sinequias y hacer un “stretching” de la pupila con dos manipuladores tipo Kuglen antes de comenzar. Si el diámetro no permite tener comodidad suficiente se puede colocar un anillo de Malyugin. El resto del caso sería convencional

Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Cuál es la incidencia de DLK en su práctica? Cuántos casos leves ha debido tratar? Y cuántos casos severos? Cuál ha sido el tratamiento exitoso que más frecuentemente ha indicado? Cuál considera que es el mayor factor de riesgo en este cuadro?

Dr. César Carriazo E. – Colombia
E-Mail: ccarriazo@carriazo.com
En mi práctica la incidencia ha sido de un (1) paciente cada 6 meses; he tenido que tratar siete (7) casos leves y tres (3) casos severos. En los casos leves el tratamiento más exitoso ha sido con esteroide y en los casos severos el lavado mas el tratamiento esteroideo. Considero que el mayor factor de riesgo son las toxinas residuales en instrumentales quirúrgicos.

Dra. Carmen Barraquer-Coll – Colombia
E-Mail: carmen@barraquer.com.co
La inflamación de la entrecara en cirugía Laminar Refractiva, apareció como complicación postoperatoria al LASIK, con la difusión universal del uso del microqueratomo en las técnicas refractivas con el Laser Excimer.
Es mi impresión, que la causa inicial, fue la esterilización química de la cabeza del microqueratomo durante las sesiones quirúrgicas; posiblemente, quedaban residuos químicos – tóxicos – o de microorganismos en la superficie de contacto, o en la ranura de la hoja cortante que generaban la reacción tisular en la entrecara.
En la Clinica Barraquer siempre se ha empleado el Microqueratomo lavando la superficie de contacto con Solución Salina estéril, después del corte del Flap de cada ojo.
Después de casi 50 años de empleo del Microqueratomo en todas sus etapas de desarrollo, esa complicación no nos ha afectado.
Barraquer en sus libros de cirugía refractiva, publicó con fotos todas las complicaciones vistas en sus pacientes durante el desarrollo de la técnica. Hace mucho énfasis en que “tanto el instrumental quirúrgico como los líquidos que deben entrar en contacto con las estructuras oculares deben ser no solo asépticos y amóricos (sin partículas), sino también atóxicos. Todos los instrumentos que hayan sido esterilizados químicamente deben lavarse cuidadosamente con solución isotónica estéril”.
Muestra en la página 390 del libro Queratomileusis y Queratofaquía 1980, dos fotos de un caso de necrosis parcial del lenticulo en un caso de KM Hiper, que atribuye al contacto con una superficie recubierta con Hexametilen-tetramina (tóxica). Es posible que ese caso fuera semejante a las complicaciones publicadas por DLK.
Desde el comienzo en 1994 de LASIK, no hemos tenido ningún caso propio. Hemos ayudado a resolver algunos casos externos y eso nos permite hablar del tema, aun cuando no tenemos grande experiencia en su manejo.
Los casos que hemos visto, fueron tratados con antiinflamatorios de tipo corticoide asociando un antibiótico al tratamiento.
Me atrevo a recomendar que siempre cuando se visualizan residuos, sean de la ablación o cuerpos extraños en la entracara, el mismo día o al día siguiente del procedimiento, se debe hacer un lavado cuidadoso y vigilar la evolución asiduamente.
Creo que los riesgos están relacionados con el cuidado y manejo que se da al Microqueratomo; las sesiones muy extensas; los centros que disponen de solo una o dos unidades de microqueratomos; y definitivamente los requisitos de higiene y esterilidad que no siempre se exigen en los centros refractivos.

Dr. Ariel A. Smurra – Argentina
E-Mail: drsmurra@gmail.com
Realmente la incidencia de DLK en mi práctica es casi nula, solo he tenido 1 caso grado IV en aproximadamente 12000 cirugías Lasik realizadas. El caso mencionado fue tratado hace unos 10 años levantando el flap y limpiando profusamente la entrecara. Recuerdo que se tomaron muestras de los acúmulos celulares de la entrecara y se cultivaron con resultados negativos. Inmediatamente después del lavado comencé con tratamiento farmacológico con una combinación de tobramicina y prednisolona. La tobramicina se suspendió al mes y seguí con el corticoide disminuyéndolo paulatinamente y rotándolo a fluorometolona, también utilicé lágrimas artificiales. Finalmente el paciente logró su mejor agudeza visual de 10/10 sin corrección óptica pero recién después de 5 meses post op.
Debido a esta estadística personal mi impresión es que las causales de la DLK están en algún factor relacionado con la técnica quirúrgica, o con el lavado o la esterilización del instrumental, o con el mantenimiento del microquerátomo.
Detallaré a continuación algunos tips que a mi entender son sumamente importantes en la prevención de esta patología,
1- El enjuague del instrumental luego del lavado con agua destilada medicinal debe ser muy profuso.
2- Nunca utilizo cuchillas no originales, puesto que pueden dejar partículas en la entrecara
3- Jamás re esterilizo una cuchilla.
4- Tener mucho cuidado para que la Iodopovidona, con la que pintamos el campo quirúrgico, no quede en los fondos de saco conjuntival; de ser así, lavar profusamente antes de realizar la queratectomía.
5- Plegar el flap sobre sí mismo de tal forma que no quede la cara estromal expuesta durante el tratamiento y ésta quede separada del contacto con el borde palpebral.
6- Aislar las pestañas con adhesivos.
7- Lavar el estroma en ambas caras al reponer el flap. Otro factor importante es que utilizo un microquerátomo manual impulsado por turbina que no contiene aceites, los cuales han sido reportados como causantes de Arenas del Sahara en varias publicaciones.
8- Siempre indico loteprednol y moxifloxacina inmediatamente después de la cirugía, comenzando a la hora y media después del acto quirúrgico y luego cada 4 horas durante el día, por un lapso de 15 días.
Finalmente concluyo que la prevención es la mejor arma contra esta complicación y seguramente un buen protocolo por parte del personal de quirófano en el cuidado y limpieza del instrumental como una prolija técnica quirúrgica ayudan a disminuir su incidencia.

Dres. Rafael I. Barraquer y Juan Álvarez de Toledo – España
E-Mail: rbarraquer@telefonica.net
Actualmente la incidencia de queratitis laminar difusa (DLK) en nuestra práctica es prácticamente nula, desde que en los últimos años empleamos casi sistemáticamente el láser de femtosegundo para crear el colgajo laminar. Esto parece confirmar que las principales causas de DLK estaban relacionadas con el microqueratomo.
Previamente, en 15 años de experiencia con foto-keratomileusis (LASIK), hemos tenido unos 15-20 casos de DLK en estadios III ó IV sobre unos 25.000 pacientes (0,07 a 0,1%), sin incluir casos referidos de otros centros. La incidencia de las DLK de grado I a II era cercana al 1%, a menudo asintomáticas. En general cedían en pocos días y sin secuelas, con el simple aumento del tratamiento corticoide tópico.
En los casos severos habíamos empleado inicialmente el lavado de la entrecara. Sin embargo, en casos bilaterales tratados en un solo ojo observamos que la evolución fue similar con o sin ese tratamiento. Por ello pasamos a un manejo exclusivamente médico, con corticoides tópicos a altas dosis así como sistémicos y sin levantar el colgajo. Los casos así tratados se resolvieron en 3 a 4 meses, por lo general con resultados aceptables. En algunos fue necesario realizar un retoque refractivo, siempre más allá de los seis meses de evolución. Dado que las secuelas anatómicas -en forma de estrías, pliegues y opacidades en la entrecara- suelen disminuir muy lentamente, es recomendable tener paciencia antes de realizar un nuevo procedimiento.
Si la DLK se define como una reacción inflamatoria aséptica, entonces debemos considerarla como un proceso de tipo tóxico análogo al TASS tras cirugía de catarata. El uso de material no desechable y en particular el microqueratomo se ha identificado como principal factor de riesgo en la DLK, en relación con contaminación por substancias tóxicas, especialmente durante el proceso de re-esterilización. También pueden contribuir tóxicos aplicados durante la propia intervención, como de hecho es la violeta de genciana usada como marcador, etc.
La posibilidad de una componente infecciosa en ciertos casos es difícil de excluir; etiquetarlos como DLK “aséptica” puede llevar a que se omitan frotis y cultivos. Hemos observado un caso de inflamación difusa con melting tras LASIK, con cultivos negativos, en donde apareció días más tarde en el ojo compañero una queratoconjuntivitis por adenovirus típica. Posiblemente la presencia del corte laminar modifique la respuesta inmune al virus, pudiendo tomar la forma de una DLK severa.

• XI Congresso Internacional de Catarata e Cirurgia Refrativa
  SBCII – Sociedade Brasileira de Catarata e Implantes Intraoculares; SBCR – Sociedade Brasileira de Cirurgia Refrativa;
  SBAO – Sociedade Brasileira de Administração em Oftalmologia.
  Participación ALACCSA-R
  19 – 22 Mayo, Natal – Brasil
  Informaciones: www.catarata-refrativa.com.br/2010
• World Ophthalmology Congress
  Participación ALACCSA-R
  05 – 14 Junio, Berlín – Alemania
  Informaciones: www.woc2010.org
  E-mail: alaccsa@aol.com
• World Keratoconus Meeting
  05 – 07 Agosto, Ouro Preto – Brasil
  Informaciones: www.worldkeratoconus.com/meeting
• V Congreso ALACCSA-R del Hemisferio Sur. PARTICIPE!!!
  30/Sep. – 02 Octubre, Hotel Hilton, Buenos Aires – Argentina
  Informaciones: www.congresos-rohr.com/alaccsar2010
  E-mail: alaccsar2010@congresos-rohr.com
  Teléfonos: (598-2) 916-0900 / 916-8902

Catarata
Fecha: 21 de mayo Horario: 08:30 – 10:30 Local: Genipabu
Coordinación: Marcelo Ventura (BR) / Eduardo Chávez Mondragón (MEX)
Panelistas: Amaryllis Avakian (BR) / Fabio Casanova (BR) / Wagner Zacharias (BR)

08:30 Medical and surgical treatment of CME after cataract surgery
Joaquim Mira (Portugal)
08:45 Avaliação dos avanços em cirurgia de catarata
Miguel A. Padilha (Brasil)
09:00 Lentes Sulcoflex – Rayner: 2 años de experiencia
Julian Cezón (España)
09:15 Edema corneal post faco
Carlos Nicoli (Argentina)
09:30 LIOs asféricas y sus beneficios
Eduardo Chávez Mondragón (México)
09:45 Polipseudofacia
Tadeu Cvintal (Brasil)
10:00 Cirurgia do cristalino claro com lentes multifocais (ReSTOR Aspheric +3.00)
Antonio Marinho (Portugal)
10:15 Ganchos de íris x anel de Malyuguin
Fernando Trindade (Brasil)

Habrá 3 minutos de discusión después de cada charla.

Refractiva
Fecha: 21 de mayo Horario: 14:00 – 16:00 Local: Genipabu
Coordinación: Edna Almodin (BR) / Luis Izquierdo Jr. (Perú)
Panelistas: Mauro Campos (BR) / Ronald Cavalcanti (BR) / Samir Bechara (BR)

14:00 Bioptics com Veriflex
Sérgio Kwitko (Brasil)
14:15 Tratamiento de astigmatismos irregulares post cirugía queratorrefractiva
Roger Onnis (Argentina)
14:30 Kerarings y Pentacam HR
Daniel H. Scorsetti (Argentina)
14:45 Repairing refractive mistakes after multifocal IOLs
Mario Oyarzún (Chile)
15:00 Crosslinking + procedimientos combinados
Luis Izquierdo Jr. (Perú)
15:15 Does the crosslinking really work?
Luiz Antonio Ruiz (Colombia)
15:30 Por que e como personalizar as cirurgia refrativas corneanas
Eduardo Martines (Brasil)
15:45 Toric ICL: técnica y seguimiento
Carlos Ferroni (Argentina)

Habrá 3 minutos de discusión después de cada charla.

Complicaciones / Casos Desafiadores
Fecha: 21 de mayo Horario: 16:30 – 18:00 Local: Genipabu
Coordinación: Carlos Nicoli (ARG) / Virgilio Centurion (BR)
Panelistas: Eduardo Soriano (BR) / Leila Gouvêa (BR) / Hamilton Moreira (BR)
Palestrante: Virgilio Centurion (Brasil)
Armando Crema (Brasil)
Julian Cezón (España)
Leonardo Akaishi (Brasil)
Carlos Nicoli (Argentina)
Lincoln Lemes de Freitas (Brasil)