Tecnología de corrección sobre la córnea

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1. Si está usando el excimer láser en este momento, ¿a qué porcentaje de pacientes le hace PRK y a cuántos LASIK? ¿Cuáles son sus criterios para usar una u otra técnica?

Dra. María José Cosentino: De cada sesión quirúrgica con excimer láser, 75 % son indicaciones de LASIK y 25 % son indicaciones de ablación de superficie. Paquimetría suficiente en relación a la ametropía a corregir (lecho estromal residual 300 micras), K del meridiano más curvo inferior a 47 D y fundamentalmente características topográficas sin sospechas son indicaciones para realizar LASIK. Por el contrario, cuando la paquimetría es delgada en términos relativos a la ametropía a corregir, o menor a 510 micras en términos absolutos, o cuando la topografía corneal es sospechosa, indico ablación de superficie (realizo PRK y LASEK) asociada con mitomicina C.

Dr. Luis Páparo: Sí, 65 % de ablación de superficie (TransPRK, Lasek, PRK) y 35 % LASIK. Para LASIK, aquellas córneas en las cuales los exámenes paraclínicos de tomografía (Sirius y Pentacam) y topografía corneal (Scout) se encuentren dentro de límites normales, queratometrías entre 41 a 46 D, y condiciones de la superficie ocular normales (prueba de Schirmer y colorantes vitales normales), sin alteraciones del epitelio corneal (ej., distrofia de membrana basal del epitelio corneal). Para las ablaciones de superficie, la técnica que más utilizo es el TransPRK (SmartPulse) de Schwind Amaris, y de preferencia en pacientes jóvenes (menores de 30 años), practicantes de deportes de contacto y todos aquellos pacientes que no son candidatos para LASIK.

2.En córneas con aberraciones ópticas y BCVA entre 20/25, en caso de usar el excimer, ¿utiliza ablación guiada por topografía, guiada u optimizada por frente de onda o convencional? ¿Cuáles son sus criterios de inclusión y perlas quirúrgicas?

Dra. María José Cosen-

tino: Cuando el paciente presenta aberraciones de alto orden por fuera de los parámetros habituales o agudeza visual corregida buena pero inferior a 20/20, realizo ablaciones optimizadas. En casos de tratamientos previos descentrados, prefiero hacer cálculos (que ajusto con una constante personal) y trabajar con ablación asistida por topografía corneal.

Dr. Luis Páparo: En córnea con aberraciones ópticas de alto orden aumentadas que deterioren la agudeza visual, utilizo ablaciones guiadas por topografía (Sirius o Scout). Los criterios de inclusión son aquellos pacientes cuya agudeza visual corregida no mejora de 20/25 debido a aberraciones ópticas de alto orden aumentadas (coma, aberración esférica y trefoil). Como perla quirúrgica, de preferencia utilizo la ablación de superficie TransPRK porque quiero que se trate exactamente lo que el topógrafo mide en la irregularidad epitelial. Y en el caso de la tecnología Schwind Amaris, el consumo en micras debe ser comparable (menor a 10 micras) entre el tratamiento Aberration Free vs. Cornea Wave Front.

3. ¿En qué rangos de edad y de máxima corrección óptica utiliza el LASIK para la hipermetropía? ¿Ve alguna indicación para el PRK hipermetrópico?

Dra. María José Cosentino: Para la corrección de hipermetropía sobre la córnea prefiero no corregir ametropías mayores que +2.50 (y astigmatismo moderados o bajos), siempre que el paciente sea menor a 45 años y posea valores queratométricos del meridiano más curvo, inferiores a 42.5-43 D. Cuando excede estos criterios, mi primera elección es realizar el reemplazo de cristalino por una lente multifocal.

Dr. Luis Páparo: El LASIK para hipermetropía lo utilizo en rango de edad entre los 21 a 55 años y la corrección máxima hasta 6.0 D. Utilizo charnela o bisagra temporal porque me da mayor diámetro de lecho estromal para tratamiento con zonas ópticas de 7.0 mm. Si veo indicación para TransPRK hipermetrópico hasta +3.00 D con zonas ópticas amplias de 7.2 mm.

4. Si tiene acceso al láser de femtosegundo, ¿lo sugiere con mayor intensidad en pacientes miopes,

hipermétropes o ambos para hacer el colgajo de LASIK?

Dra. María José Cosentino: En nuestra clínica poseemos el láser de femtosegundo Z8 (Ziemer Ophthalmic Systems, Switzerland). Nuestro uso está enfocado mayormente para cirugías de córnea y catarata. Los colgajos de cirugía de LASIK asistidos con láser de femtosegundo se realizan por pedido expreso del paciente. Considero que el colgajo construido mecánicamente con microquerátomo tiene estabilidad y regularidad muy satisfactorias, al menos en mis manos.

Dr. Luis Páparo: Si tengo acceso, lo sugiero para cualquier tipo de miopes o hipermétropes, no tengo problemas con el microqueratomo manual (ML 7, MedLogics) que con la charnela temporal me produce lechos de ablación de alrededor de 9.5 mm.

5.Si está haciendo SMILE, ¿en qué rango de defectos refractivos lo usa y cómo cree que se compara con el LASIK?

Dra. María José Cosentino: No estoy realizando SMILE, pero creo que es una técnica prometedora, aunque con una curva de aprendizaje bastante plana que debe ser tenida en cuenta al momento de decidirse por esta tecnología.

Dr. Luis Páparo: No tengo experiencia con SMILE.

6. ¿Está combinando CXL con excimer? Si es así, ¿en qué casos y cuál es su protocolo tanto para el excimer como para el crosslinking?

Dra. María José Cosentino: En los casos de asimetría corneal ínfero-superior mayor que 1.5 D o queratocono frustro (corroborado el diagnóstico por tres controles consecutivos), con K inferior a 49 D y paquimetría corneal residual total mayor a 480 micras, indico realizar técnica de PRK asociada con crosslinking corneal (en un solo tiempo). Este es un punto

Dr. Luis Páparo

interesante pues he seguido cuidadosamente 15 pacientes (28 ojos) durante 18 años, con estos criterios de inclusión, en los cuales realicé sólo PRK. Los resultados han demostrado estabilidad y seguridad en el procedimiento.

Por otro lado, desde hace casi 10 años, realizo el crosslinking asociado a PRK y los resultados también han sido muy satisfactorios. Las diferencias en predictibilidad y seguridad entre ambas poblaciones de pacientes (PRK solo y PRK + crosslinking) no han sido significativas, pero lo que he notado es mayor ganancia de agudeza visual corregida a favor del procedimiento combinado.

Dr. Luis Páparo: Sí. Lo utilizo en córneas sanas delgadas, menor que 470 micras; para excimer no modifico nada, y para el crosslinking utilizo riboflavina Vibex Rapid con un tiempo de impregnación de 2 minutos y la intensidaddelaluza18mWpor3 minutos (CXL flash).

Lo que nos ha enseñado el femto

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1.En relación con la actual controversia sobre el uso del femto en cirugía de catarata, ¿cuál es para usted la principal ventaja y la más importante desventaja de esta tecnología en comparación con la facoemulsificación estándar?

Dr. Arnaldo Espaillat: En mi opinión, las ventajas del láser de femtosegundo en la cirugía del cristalino son: la capacidad de reproducir prácticamente en el 99 % de las veces una capsulotomía perfectamente redonda, libre en sus bordes y localizada en el centro respecto a la distancia limbo a limbo (o donde el cirujano prefiera localizarla), menor grosor corneal (por lo menos en las dos primeras semanas después de la cirugía) debido a un menor tiempo de faco efectivo y menor liberación de energía ultrasónica en la cámara anterior, con una tendencia a menor pérdida endotelial, lo cual se incrementa en relación directa con la dureza de la catarata. Además, facilita las maniobras quirúrgicas en una gran variedad de situaciones, como en casos de cámara anterior estrecha, debilidad zonular, cristalinos subluxados, cataratas blancas (para evitar el síndrome de la bandera argentina), cataratas polares posteriores, cataratas duras, conteo endotelial bajo, etc. Esto ha sido reportado tanto en el metaanálisis publicado por el grupo canadiense liderado por Popovic et al. en la revista Ophthalmology en el 2016, como el publicado en el año 2017 en el Journal of Ophthalmology por Zi et al.

Desde mi punto de vista, las dos principales desventajas con respecto a la facoemulsificación son, en primer lugar, el gran costo añadido, y en segundo lugar, el no saber exactamente dónde quedará localizada la incisión corneal con respecto al limbo, por lo menos en la plataforma de láser que utilizo que es el LenSx, de laboratorios Alcon. En la actualidad es difícil saber con exactitud si la incisión quedará más corneal de lo deseado o más limbal de lo planificado. Sin embargo, la nueva versión del software que utiliza este láser ha sido liberada para su uso a la comunidad oftalmológica durante el pasado congreso de la ASCRS, realizado en Washington, en abril de 2018. Una de sus nuevas aplicaciones será resolver esta dificultad, y estamos esperando su instalación para verificar su precisión en este punto.

Dr. Luis Escaf: Sin duda la tecnología ayuda mucho a mejorar las técnicas quirúrgicas y evitar el error del factor humano en cualquier campo de la medicina. En la oftalmología hemos visto cómo el láser ha reemplazado al bisturí en algunas técnicas, por ejemplo, el excimer láser reemplazó al bisturí de diamante en la corrección de la cirugía de la miopía; las iridectomías periféricas y el láser YAG fueron, en su momento, realizadas manualmente y hoy, son historia.

Al láser de femtosegundo para cirugía de catarata le veo una gran ventaja para realizar las capsulotomías en cuanto al tamaño y centrado, y en aquellos casos en que manualmente es difícil (cámaras muy estrechas, recuentos bajos, cataratas luxadas, entre otras).

No le encuentro ventajas para realizar las incisiones ni para fragmentar la catarata. La principal desventaja que le veo, independientemente del costo (que también es una desventaja), es el poco aporte que ofrece a la cirugía de la catarata, principalmente en países en vías de desarrollo como el nuestro (Colombia) y por supuesto, todos los países de LATAM.

Dr. Virgilio Centurión: La principal ventaja que se tiene con la utilización del FS en cirugía de catarata es el enfoque refractivo que se da a la cirugía, que en mi experiencia personal ha sido un avance significativo.

Detalles:

Incisión
100% de los casos!) siendo el valor de mi SIA – surgically induced astigmatism igual a 0.02 D.
Capsulotomía reproducible, central, circular, cubriendo en 0.50 mm el borde de la LIO, lo que creo debe influir en la posición efectiva de la LIO (ELP).

Precorte del cristalino, que reduce significativamente la utilización del ultrasonido, y por consecuencia la cantidad de energía, en el segmento anterior. En mi caso, utilizando torsional puro con el Centurion®, reduzco el mínimo en 31.5 % de CDE. Lo que creo ayuda en la recuperación casi inmediata de la agudeza visual.

La mayor desventaja es el costo directo del equipo y el costo indirecto en relación con el mayor tiempo por caso y el flujo de casos en centros ambulatorios de cirugía, cuando hay que dividir el equipo de FS con otros cirujanos.

2.Siendo usted un cirujano con amplia experiencia en cirugía de catarata con facoemulsificación, ¿considera necesario modificar su técnica cuando utiliza femto?

Dr. Arnaldo Espaillat: En sentido general, las dos diferencias en mi técnica con respecto a la facoemulsificación tradicional ocurren durante la hidrodisección y durante la irrigación/ aspiración de los restos corticales. En los casos de cristalinos transparentes (facorrefractiva) o de dureza grado I o II, realizo una hidrodisección suave tratando antes de mover un poco el cristalino para intentar que el gas que se acumula detrás del mismo durante la aplicación del láser pueda salir hacia la cámara anterior. En caso de que éste no pueda salir, mientras realizo la hidrodisección de forma suave monitorizo su “ola” de avance para asegurarme que se lleva consigo (arrastra) la burbuja de gas y que no sea una ola brusca que pueda romper la cápsula posterior por atrapamiento del líquido junto con el gas. En caso de dureza mayor, grado III o IV, siempre realizo una técnica de prefractura a partir de los cortes ya realizados en el núcleo por el láser para permitir la salida del gas hacia la cámara anterior y luego procedo a realizar la hidrodisección.

En cuanto a la fase de irrigación/aspiración de los restos corticales, la realizo de forma bimanual en los casos en que he utilizado el láser de femtosegundo y de forma coaxial en los casos de facoemulsificación estándar. Esto así porque cuando el láser realiza la capsulotomía también corta parte de la corteza subcapsular, la cual resulta entonces más difícil de liberar o separar con la hidrodisección. Al realizar la aspiración de la corteza de localización subincisional de forma coaxial en los casos de láser puede requerir más maniobras y por consiguiente dañar la arquitectura de la misma. Cuando la realizo de forma bimanual,

Dr. Luis Escaf

me resulta mucho más fácil y protejo la incisión principal de manera que pueda conservar mejor su capacidad de cierre hermético con la simple hidratación de la misma.

Dr. Luis Escaf: Implementar la cirugía de la catarata con femto significa tener un operario más en cirugía y modificar la rutina. Si un paciente no logra dilatar adecuadamente con el femto tenemos una dificultad, que con esa misma pupila con faco manual aún sin usar dilatadores la podemos realizar. Son muchas situaciones que con el femto tendríamos dificultad y con faco manual evacuaríamos sin problemas.

Dr. Virgilio Centurión: ¡Con seguridad!

Abrir la incisión, con espátula apropiada para no dañar la incisión principal triplanar (yo utilizo la espátula de Donnenfeld Katena USA K3-2440).
Al retirar la cápsula anterior, realizar la maniobra del dimple-down (hoyuelo).
Fractura para eliminar gases y prevenir el síndrome del bloqueo capsular.
Hidrodisección suave (poli micro hidrodisección).
Rotación supersuave del núcleo.
Tratamiento del núcleo, de acuerdo con el patrón utilizado, en el centro de la capsulotomía.
Aspiración cortical en 360o, con parámetros bajos y muy suave.
Una serie de detalles, que al final de la curva de aprendizaje se tiene un índice de complicaciones de 0.05 % con relación a la cápsula.

3. Aunque poco frecuente, la posibilidad de tener un tag en la capsulotomía anterior puede complicar la cirugía con femto. ¿Cómo maneja estos casos de capsulotomía incompleta?

Dr. Arnaldo Espaillat: Lo más importante de esto es su reconocimiento a tiempo. Se debe sospechar si vemos pequeñas burbujas de gas acumuladas por debajo de un punto específico de la capsulotomía, porque no han podido salir hacia la cámara anterior. Por eso también es

importante usar colorante azul tripán en los casos de cataratas con núcleos duros muy oscuros o de cataratas blancas, que permiten poco reflejo rojo del fondo ocular, para examinar los bordes de la capsulotomía creada con el láser. Luego de su identificación, procedemos a tomar el borde libre del flap capsular en su zona más cercana al tag, plegarlo (o doblar sobre sí mismo) y luego proceder a traccionar de él de la misma manera que hacemos cuando empezamos una capsulorrexis manual, hasta eliminar el tag y liberar por completo el flap de la cápsula anterior.

Dr. Luis Escaf: Con la energía adecuada que actualmente manejan los femtos y con las TCO más reales, esta situación es muy rara. Pero en el caso de presentarse, su manejo no implica un desafío para el cirujano entrenado.

Dr. Virgilio Centurión: Yo clasifico los problemas relativos al FS y a la cápsula anterior en:

• Capsulotomía imperfecta: aplicación del FS en 360o de la capsulotomía, pero de manera irregular.

• Capsulotomía incompleta: cuando una parte de la capsulotomía no fue realizada.

Aquí, si es posible: 1) teñir con azul tripán; 2) inyección de viscoelástico; 3) con pinza, se sujeta la cápsula libre en el borde más proximal de la parte que se debe tratar y se realiza el movimiento circular de la capsulotomía manual. No debe “jalarse” hacia el centro porque puede correr hacia la periferia.

De cualquier manera, una vez terminada la capsulotomía, debe considerarse esta región como crítica, pues fueron utilizados dos métodos diferentes de capsulotomía, lo que fragiliza la región. Las etapas siguientes deben ser siempre mucho más suaves que en la faco manual.

4. ¿Cuál es su patrón preferido de fragmentación del núcleo? ¿Lo modifica de acuerdo con las características de la catarata?

Dr. Arnaldo Espaillat: Para las cataratas blandas y las de dureza moderada, prefiero un patrón híbrido: seis chops radiales hasta los 6 mm de diámetro, a partir de dos anillos concéntricos de 1 mm de diámetro el primero y de 2 mm el segundo. En las cataratas duras, tengo un patrón de cubos de 350 micras de tamaño cada uno en los 3 mm centrales, y a partir de ahí, seis chops radiales hasta los 6 mm.

Dr. Luis Escaf: No tengo un patrón preferido. Con el uso del ultrasonido y maniobras de separación adecuadas no es relevante el patrón.

Dr. Virgilio Centurión: Mi patrón preferido es el que presenta un cilindro central (2 mm) y tres spokes de 4.9 mm.

Fue la mejor manera de no cambiar mucho mi estilo de cirugía, porque los seis fragmentos del núcleo son tratados como si fueran una faco manual, más fácil.

5. Al cabo de varios años usando femto, ¿cuál es su experiencia referente a los resultados refractivos y visuales obtenidos con esta tecnología versus los conseguidos con su cirugía habitual de facoemulsificación?

Dr. Arnaldo Espaillat: En la actualidad hemos realizado 1.501 casos con el empleo del láser de femtosegundo en la cirugía del cristalino. En el congreso del año pasado (2017) de la ASCRS presenté los resultados de 733 casos con femto comparados con 612 de facos hechos de forma tradicional (sin femto). En ellos demostraba que, al menos en mis manos, no había diferencia estadísticamente significativa en cuanto al astigmatismo inducido, agudeza visual sin y con corrección, y en cuanto al resultado refractivo. Tampoco había diferencia estadísticamente significativa en cuanto a la agudeza visual sin corrección en lentes multifocales y tóricos con respecto a la facoemulsificación tradicional.

Con respecto a las incisiones corneales relajantes hechas con el láser de femtosegundo en 108 ojos para tratar astigmatismos corneales entre 0.75 y 1.25 dioptrías, el 92 % estaba dentro de 0.50 dioptrías al mes de haber realizado

la cirugía. Sin embargo, no sabemos cómo se va a comportar en el tiempo ese astigmatismo residual con respecto a los realizados con bisturí de diamante. Por lo tanto, no creo que su ventaja sea refractiva. En esto coincido con los resultados publicados en el meta-análisis por el grupo canadiense y liderado por Popovic et al. en la revista Ophthalmology, en 2016, el cual se basaba en una revisión de 15 estudios randomizados y 22 estudios observacionales que incluían 14 567 ojos.

Dr. Luis Escaf: Debo confesar que tengo el femto desde hace unos tres años y no es mi técnica preferida de rutina.

Pienso que con una buena técnica manual de facoemulsificación, utilizando marcadores corneales para realizar una CCC adecuada y técnicas que utilizan poco ultrasonido (ultrachopper – Escaf prechopper) la pérdida de células endoteliales es mínima y los resultados visuales y refractivos, que dependen más de una buena biometría que de la misma técnica quirúrgica, están dentro de lo que la literatura publica (más del 90 % entre +0.5/-0.5) en nuestros pacientes.

Dr. Virgilio Centurión: Mis resultados son incomparables con la utilización del femto en cirugía de catarata.

En resumen, con un total de 1.478 ojos operados de manera consecutiva, realizadas por un único cirujano (VC) la etapa del femto y la de la faco, mis resultados son:

• Índice de conversión: 90.00 %

• Equivalente esférico residual de ±0.50 D: 94.23 %

• AVSC ≥ 20/40: 99.46 %

• Complicaciones con la cápsude las interfases desechables que se utila: 0.05 %

Nada es más satisfactorio que trabajar en catarata con FS. Los resultados hablan por sí solos.

6.¿Cuál es su opinión con respecto al futuro de la cirugía de catarata asistida con láser de femtosegundo?

Dr. Arnaldo Espaillat: Creo que los equipos se irán haciendo más pequeños y ergonómicos en el futuro. Probablemente se intente hacerlos integrados con los equipos de ultrasonido. Por otro lado, la plataforma que utilizo también puede trabajar en córnea haciendo flaps para cirugía refractiva LASIK (Femto-LASIK). La nueva versión del software permitirá hacer túneles para anillos corneales y bolsillos para insertar “inlays”. Esto lo hace más versátil para una práctica oftalmológica de catarata y refractiva. Además, si en el futuro el mismo láser de femtosegundo, que actualmente utilizamos para la cirugía de catarata y refractiva corneal, pudiera tallar el lente intraocular para tratar defectos refractivos residuales luego de su implantación, le daría una capacidad estratégica añadida que pudiera justificar su adquisición.

En definitiva, pienso que su incorporación más difundida en la comunidad oftalmológica dependerá del progresivo valor añadido que pueda ofrecer el láser en la cirugía de catarata y refractiva, además del grado de reducción del costo de adquisición del equipo, su mantenimiento y el costo lizan para trabajar en el ojo del paciente.

Dr. Luis Escaf: Pienso que la fiebre de la cirugía de la catarata con femtosegundo se ha ido enfriando en la medida que los resultados visuales y refractivos han sido reportados iguales a los obtenidos manualmente, las complicaciones siguen siendo las mismas de la faco manual, agregándole algunas que solo produce el femto.

Han aparecido otras tecnologías más económicas para realizar una de las ventajas más relevantes del femto, como es la capsulotomía. El precio sigue siendo demasiado alto para lo que ofrece y pienso que todavía no está terminado de inventar.

Hay un tema de marketing que no creo sea una ventaja competitiva, ya que el paciente confía plenamente en su médico y en los resultados por los cuales los pacientes lo buscan y es un error pensar en lo contrario.

Puede que mis comentarios susciten po-émicas y mis apreciaciones no son más que el producto de mi experiencia de más de 25 años de realizar facoemulsificación manual y haber incursionado en la cirugía de femto sin mucho apego a ella.

Agradezco al Noticiero la oportunidad de compartir con mis colegas de LATAM mi humilde experiencia.

Dr. Virgilio Centurión: -Mejorar el desempeño del FS con la incisión o las incisiones que, debido a la presencia de opacidad al nivel del limbo, a veces el láser no realiza una incisión completa.

-Los aparatos deben ser más versátiles, pudiendo manejar los casos a ambos lados del equipo.

-El precio excesivamente elevado impide su popularización: material caro, pero lo que el cirujano gana, disminuye a cada día.

Tecnología de corrección sobre la córnea

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Cirugía de cataratas con femtosegundo en paciente con queratotomía radial previa

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Lo que nos han enseñado 10 años de FLACS

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Dr. Javier Mendicute – España <mendicutejavier@gmail.com>

Una vez más, y son tres durante el presente año, se me pide que defienda la cirugía de catarata asistida por láser de femtosegundo (FLACS). No lo haré. Sólo intentaré argumentar los motivos por los que creo es una tecnología de futuro, en un futuro en el que probablemente no todos incorporemos láseres femtosegundo para operar cataratas o practicar lensectomías refractivas.

¿Por qué FLACS? ¿Son peores los resultados obtenidos con facoemulsificación convencional que los obtenidos con FLACS? ¿Es FLACS una técnica más segura? ¿Es la rehabilitación visual mejor o más rápida? Si sustituyéramos, en las líneas precedentes, FLACS por facoemulsificación y facoemulsificación por extracción extracapsular, ¿las preguntas precedentes serían las que se planteaba McNab en una editorial, de 1992, titulada Why phaco?¹ y cuya lectura recomendaría a todos los que no vivieron la transición a la facoemulsificación y a todos los que se resisten a incorporar FLACS.

McNab alegaba que el intentar introducir la facoemulsificación poco tenía que ver con cuestiones científicas y que tal intento respondía a las “fuerzas del mercado” (las compañías que querían vender tantos equipos como fuera posible, los cirujanos que se querían diferenciar de otros cirujanos y que ocultaban las posibles complicaciones de la facoemulsificación). Personalmente, entiendo que las compañías quieran vender más equipos y obtener beneficios, el retorno necesario para seguir invirtiendo en investigación, desarrollo e innovación, y que los cirujanos esperen de la técnica unos mayores beneficios en términos de seguridad y resultados refractivos para sus pacientes, pues el beneficio económico para el cirujano, al incorporar esta tecnología, está realmente en entredicho.

¿Qué hace atractivo FLACS?

En mi opinión, hay cuatro aspectos a destacar y que suponen una nueva forma de entender la lensectomía.

En primer lugar, los equipos incorporan un sistema de navegación guiado por imagen. Con tecnología OCT (dominio espectral o swept source) o Scheimpflug, son capaces de identificar y medir estructuras, advertir de peculiaridades anatómicas y proporcionar la información necesaria con precisión micrométrica para guiar al láser. Esta tecnología madura de forma exponencial y, hoy, no soy capaz de imaginar sus límites. Así, FLACS ha incorporado un medio que entendíamos como diagnóstico para intentar mejorar, como primer eslabón, la cirugía.

En segundo, uso de tecnología láser. Y no por lo que de comercial puede tener el término sino por la posibilidad que ofrece el láser de ser focalizado con precisión, proporcionar alta energía en impulsos de imposible imaginar qué duración (femtosegundo, 1^-16 s) y cortar sin dañar tejidos adyacentes, transformando la energía láser en energía mecánica a través de los fenómenos de fotodisrupción y cavitación. La energía, el tamaño del spot y la apertura numérica condicionan sus usos sobre córnea y cristalino, pero su versatilidad está aún por ser explotada en toda su capacidad. Nunca antes la cirugía ocular había alcanzado tal nivel de precisión y ejecución, ajena ya a las habilidades manuales.

En tercer lugar, el sistema de acoplamiento (coupling/docking) que integra imagen y tratamiento y proporciona estabilidad mecánica para que el láser integre captura de imágenes y procesamiento y ejecute sus funciones en el lugar deseado y con la precisión que necesitamos.

Y por último, los resultados clínicos. La gran esperanza de quienes practicamos FLACS y la gran crítica de los que no lo practican, ni quieren hacerlo: los resultados clínicos, en términos refractivos y en términos de seguridad.

En términos refractivos, son tantas las variables implicadas (queratometría, longitud axial, profundidad de cámara anterior, capacidad de predicción de ELP, precisión refractiva de las lentes implantadas en incrementos de 0.50 dioptrías, entre otras) y que afectan tanto a los resultados obtenidos con facoemulsificación convencional como con FLACS, que hacen difícil con una única variable (técnica quirúrgica) mejorar los resultados refractivos.

El proyecto The European Outcomes Registry² encontraba que la técnica convencional ofrecía mejores resultados refractivos que FLACS, obviando que en el grupo FLACS había más pacientes operados previamente de cirugía refractiva corneal o pacientes con pseudoexfoliación. Otros encuentran menor error absoluto medio en el grupo de FLACS que en el convencional.³ Y podemos encontrar publicaciones en uno u otro sentido. Y las series difieren en número de pacientes incluidos, criterios de inclusión, valoración de variables intraoperatorias (diámetro o centrado de rexis, por ejemplo, que sí han demostrado ser determinantes en el resultado refractivo⁴), tiempo de seguimiento o láser utilizado. Demasiados sesgos, sin lugar a dudas.

FLACS sí que permite dar uniformidad al diámetro de las capsulorrexis y centrarlas a limbo, pupila o cúpula cristaliniana y supondremos que con ello lograremos un mejor solapamiento uniforme de la lente con la capsulorrexis, un mejor centrado de la lente y una menor posibilidad de descentramiento de la lente sobre cualquier eje (XYZ) en el posoperatorio inmediato; lo difícil será demostrarlo científicamente con diseños de estudio no homogéneos y tamaños muestrales limitados.

Los errores metodológicos mencionados o los tamaños muestrales insuficientes deberían, al menos en teoría, ser superados por los meta-análisis. Algunos meta-análisis ya fallan en la selección de trabajos a considerar, dado que incluirlos a todos resulta imposible; debería estar claro cuáles han sido los criterios de inclusión/exclusión de las publicaciones analizadas. Y también se seleccionan estudios con diferente metodología. Y existe cierta tendencia a publicar más trabajos en los que los resultados son buenos y acordes con los propósitos de los autores que los contrarios. Los meta-análisis complementan la información que utilizamos, pero las respuestas deseadas se demoran en el tiempo: es necesario que exista un número consistente de publicaciones para poder valorarlos conjuntamente.

¿Estará la verdad en el universo big data?

Apasionante camino a explorar en los próximos años. Infinita información valorada conjuntamente. ¿Cambiará el paradigma del tiempo necesario para obtener respuestas en medicina?

Pero volvamos a la realidad. Tal vez FLACS no supere a facoemulsificación convencional en resultados refractivos pero sí va a suponer un impacto en nuestra práctica en los próximos años. En mi opinión, mejorará la calidad de las incisiones y su localización adecuada según mejore la calidad de la captura de imágenes, la localización precisa de las estructuras anatómicas del limbo esclerocorneal y cuando los ajustes de la energía láser hagan posible su penetración en medios menos transparentes como en el limbo esclerocorneal. FLACS permite, actualmente, predefinir el diámetro de la capsulorrexis y su centrado, la reproductibilidad es mayor que con la técnica de capsulorrexis manual y tal precisión y reproductibilidad permitirán mejorar el posicionamiento de las lentes intraoculares. La predicción preoperatoria de la ELP (effective lens position), base de las fórmulas de cálculo actuales, eliminará el sesgo de la variabilidad de tamaños-posición-diámetro de las capsulorrexis que observamos ahora: ¡la predicción de la ELP será mejor y, como corolario, la aproximación refractiva al resultado deseado también!

Además, con capsulorrexis centradas y uniformes en diámetro, será posible una mejor valoración de lentes, materiales y diseños en relación con su comportamiento sobre las cápsulas anterior y posterior del cristalino, su riesgo de opacificación y la influencia de los materiales y diseños en el posicionamiento de las lentes a corto, medio y largo plazo al dar uniformidad a las capsulorrexis.

También es cierto que FLACS reduce los tiempos de facoemulsificación siendo capaz con ello de preservar mejor el endotelio. Pero habrá que mejorar no tanto en los patrones de fragmentación con el femtosegundo como en la definición de cuál puede ser el mejor patrón que permita la mayor eficacia con el mínimo uso de energía.

Y, además, la calidad percibida por el paciente que puede no ser capaz de discernir pequeñas diferencias en resultados refractivos o calidad visual pero que sí es capaz de reconocer que cuando se le ha hecho FLACS ha requerido pasar, en general, por dos camillas y más tiempo quirúrgico, sin entrar en consideración sobre las diferencias en inflamación, alteración de la superficie ocular y enrojecimiento.

Sin embargo, lo cierto es que la técnica aún necesita ciertas mejoras. Señalaremos algunas de las más evidentes. La posibilidad de reducir el tamaño de los láseres e incorporarlos a los microscopios y mejorar ergonómicamente y mejorar tiempos quirúrgicos, pensando en la eficiencia del procedimiento. La posibilidad de utilizarlos en cualquier tipo de estructura ojo-órbita y hendiduras palpebrales pequeñas. Sistemas de diagnóstico que puedan captar las imágenes (periferia del cristalino, ecuador del cristalino, complejo zónula-cuerpo ciliar) que se esconden tras el iris. Posibilidad de ser utilizado en pupilas pequeñas. Compensación de la inclinación del globo (tilting) que se puede producir al practicar la fijación del anillo de succión (docking) y que limitan la accesibilidad a cápsula y núcleo de cristalino, aumentan el riesgo de capsulorrexis y fragmentaciones del núcleo descentradas y exigen un mayor uso de energía.

Mejor calidad en la captura de imágenes que permita una mejor identificación del limbo esclerocorneal y del ángulo para una mejor ejecución de las incisiones, la posibilidad de diferenciar zonas del cristalino por estructura (núcleo, epinúcleo, córtex) y dureza y facilitar patrones de ablación personalizados (más energía en las zonas que más lo requieran como el núcleo, por ejemplo, que presenta diferente tamaño y dureza según el caso). Láseres que sean capaces de penetrar en zonas de peor transparencia (limbo esclerocorneal, córneas parcialmente opacificadas, cristalinos muy opacos).

Sistemas expertos que permitan programar de forma personalizada con más variables que las actuales que, prácticamente, solo tienen en cuenta los límites de la cápsula del cristalino). Conjunción con sistemas robotizados que permitan la extracción de la cápsula, la entrada automática de irrigadores y aspiradores, la implantación de lentes y todo aquello que sea repetitivo y que los sistemas robotizados serán capaces de hacer con mayor precisión que lo hace hoy la mano mejor entrenada y capacitada. Pero ello necesitaría también un sistema de aprendizaje (machine learning) capaz de tomar decisiones ante las diferentes circunstancias que puedan surgir. Y una reducción de costos que haga que la tecnología sea de acceso universal. Y creo que únicamente este último deseo es inalcanzable.

La introducción del láser de femtosegundo en la cirugía de la catarata no pretende sino mejorar un procedimiento que ya cuenta con altos estándares de calidad, la facoemulsificación ultrasónica del cristalino. ¡Ilusionémonos con esta posibilidad!

 

Bibliografía

 

1. McNab AA. Why phaco? Aust N Z J Ophthalmol 1992;20:1.
2. Manning S, Barry P, Henry Y, Rosen P, Stenevi U, Young D, et al. Femtosecond laser-assisted cataract surgery versus standard phacoemulsification cataract surgery: Study from the European Registry of Quality Outcomes for Cataract and Refractive Surgery. J Cataract Refract Surg 2016;42:1779-1790.
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