Mujer de 63 años de edad, conocida miope de -20 D (lentes de contacto), derivada para ciru- gía de catarata en ojo derecho. Ojo izquierdo antecedente de DR, sometida a VVPP con agu- deza visual final menor a 20/400.
Examen oftalmológico Agudeza visual
OD: 20/400 cc
PIO: 14 mmHg
BMC: Córnea transparente, cámara anterior amplia, catarata de tipo nuclear de NO4 NC4 (LOCS III).
FO: Atrofia difusa del EPR, atrofia peripapilar, estafiloma posterior que no compromete a la mácula. Periferia sin lesiones predisponentes a DR.
Recuento endotelial: Morfología normal, CV 35 %, CD: 2.345 cél./mm2
BIOMETRÍA ÓPTICA (IOLM 500) K1: 45.73 D @ 180
K2: 46.36 @ 90
Lax: 31.12 mm (SNR = 4.3) ACD: 3.20 mm
W-W: 11.7 mm
RESULTADOS PARA LIO CONSTANTE 118.0 SRK-T = -5.5 D
HAIGIS: -3.5 D
HOFFER Q = -5.5 D
HOLLADAY I = -4.5 D
PREGUNTAS DEL CASO
1.¿Cuál sería el abordaje utilizado para el cálculo del lente intraocular? ¿Usaría estos datos y/o fórmulas? ¿Haría algún tipo de transformación o elegiría otra fórmula?
Dr. Jorge Luis Domene: En ojos con longitud axial mayor de 25 mm tiende a haber error en el cálculo, con hipermetropía resultante. Esto puede ser debido a licuefacción vítrea, la cual cambiaría el índice de refracción. Nosotros hacemos un ajuste en la distancia axial utilizando el IOL Master y la fórmula de Haigis = 0.9621 x LA IOL Master + 0.6763. Además, hacemos una comparación con la fórmula de Barret Universal II y nuestra graduación deseada o “target”, que en este caso sería -1.00 D.
Dr. Alfonso Arias Puente: En estos ojos fuera de la norma, el cálculo de la LIO lo abordamos conjuntamente con nuestro optometrista, Jorge Calvo, para manejo y elección de fórmulas especiales más adecuadas. En este caso la recomendación es:
“Ante una miopía magna de esta entidad con una AL fuera de la norma, la fórmula de elección según mi criterio sería la fórmula Barret Universal II. Esa fórmula, con los datos proporcionados, calcula una potencia de LIO emetropizante de -2.50 D. Existen estudios de reciente publicación1,2 con análisis de fiabilidad de diversas fórmulas ante ojos con longitudes axiales grandes y las conclusiones son que Barret Universal II es la fórmula con menor error refractivo residual, comparada con otras fórmulas como Haigis, SRK/T o Holladay II.
Respecto al uso de las fórmulas propuestas, generalmente se realiza un ajuste de potencia de LIO a implantar cuando la potencia calculada resultante es negativa, en este caso sobre el cálculo de SRK/T se añadirían 2-3 D de potencia. No obstante, ese método de ‘ajuste’ es, actualmente,deprecisióndiscutiblecomparada con las fórmulas de reciente publicación.”
2.¿En el caso de que el cálculo sugiera un LIO de poder 0, lo utilizaría? ¿O preferiría dejar al paciente afáquico?
Dr. Jorge Luis Domene: En ningún caso recomiendo dejar un paciente afáquico. De hecho, el colocar el lente intraocular tiene varias ventajas. En primer lugar, evita la endoftalmodonesis, respetando la anatomía ocular al llenar el espacio vacío dejado al retirar el cristalino. Además, el lente intraocular disminuye las probabilidades de opacidad capsular posterior y, en caso de presentarse, se puede tratar con láser Yag, lo cual sería muy peligroso si el paciente quedara afáquico.
Dr. Alfonso Arias Puente: En la cirugía de cristalino mediante facoemulsificación siempre intento implantar una LIO en saco independientemente de su potencia dióptrica. Considero que, además de las propiedades ópticas, aporta un factor importante de compartimentación de las cavidades intraoculares, teniendo en cuenta que posteriormente habrá que realizar una capsulotomía posterior.
La ventaja de compartimentar el globo ocular se pone más de manifiesto en ojos con miopía magna, cuando interesa que el vítreo quede confinado en su cavidad natural.
3.¿Qué tipo de anestesia preferiría utilizar? ¿Cuáles serían los parámetros sugeridos para la cirugía en este tipo de pacientes?
Dr. Jorge Luis Domene: En este caso prefiero utilizar anestesia tópica (es la que utilizo de rutina), prefiero evitar la morbilidad asociada a otros tipos de anestesia. En este paciente en particular, debido a la gran distancia axial, habría un riesgo agregado de perforación escleral si se utiliza bloqueo retrobulbar. En cuanto a los parámetros de facoemulsificación, en este caso trabajaría con ultrasonido torsional al 90 % (sin ultrasonido lineal), manteniendo PIO en 50 mmHg (equivalente a altura de botella de 68 cm.), con flujo de aspiración de 30 cc/min (para evitar el desplazamiento posterior del cristalino) y vacío de 300 mmHg.
Me gustaría aclarar que los parámetros de facoemulsificación se adaptan a cada paciente, observando el comportamiento de la cámara anterior y la dureza del cristalino, ajustando los parámetros de acuerdo con el caso.
Dr. Alfonso Arias Puente: Habitualmente mi técnica anestésica de elección es la tópica con sedación opcional, según el caso. En ojos con tamaño grande, evito las técnicas retrobulbares y peribulbares porque considero que incrementan el riesgo de lesión anatómica y, en mi experiencia, no aportan un beneficio significativo para una facoemulsificación “no complicada”. Los parámetros utilizados a priori no difieren mucho de los que habitualmente utilizo en mi programa con el sistema Venturi.
El programa que habitualmente uso es (Ver Figura 1).
En situaciones como esta, con un ojo largo, en las que sospecho que puede haber problemas por un síndrome de retropulsión iridiana, disminuyo los parámetros iniciales bajando la altura de la botella de infusión a partir de 5 cm
de forma que queda a 95 cm y, en función del comportamiento de la fluídica, lo mantengo o lo reduzco todavía más.
Lo mismo con la aspiración que reduzco en 5 unidades, quedando de inicio en 420 mmHg. (Ver Figura 2)
4. ¿Qué maniobras realiza para evitar o contrarrestar el síndrome de retropulsión iridiana?
Dr. Jorge Luis Domene: El síndrome de retropulsión iridiana es ocasionado por el contacto del borde de la cápsula anterior con la cara posterior del iris, lo cual causa un bloqueo inverso del flujo de irrigación, aumentando la presión en la cámara anterior con desplazamiento posterior de iris y cristalino, causando además dolor en el paciente. Usar flujos bajos ayuda a disminuir la aparición de este síndrome. En caso de presentarse, se puede utilizar el instrumento quirúrgico a través de la paracentesis para separar el iris de la cápsula anterior y romper el bloqueo inverso.
Dr. Alfonso Arias Puente: La mejor solución para evitar o, en su caso, romper el síndrome de retropulsión iri- diana es asegurar fluido debajo del iris que iguale la presión en ambas cámaras. Esto se consigue evitando presiones bruscas e inten- sas sobre el cristalino en el momento de intro- ducir irrigación en la cámara anterior.
En pacientes con miopía magna prefiero uti- lizar la técnica de irrigación–aspiración bima- nual que asegura una irrigación mantenida por la incisión de servicio independientemente de que se retire la punta de faco o la punta de as- piración. Con este terminal dentro del ojo de forma continua se puede incluso separar con una maniobra sencilla, usando solo la fluídica, el iris del resto de cápsula anterior (capsuloto- mía) en caso de que se produzca un bloqueo a este nivel, evitando de este modo la retropul- sión iridiana.
Aunque esta maniobra se puede realizar tam- bién con viscoelástico, prefiero esta técnica con fluídica porque evita sobrecargar la cámara an- terior con viscoelástico, que después hay que aspirar y sobre todo evita estar continuamen- te sacando e introduciendo instrumentos por la vía de servicio. Al finalizar la irrigación-aspira- ción de las masas y antes de implantar la LIO sin retirar el terminal de irrigación de la vía de servicio, introduzco viscoelástico para rellenar el saco capsular y la cámara anterior. Con esta maniobra suele evitarse los colapsos de la cá- mara anterior y la consiguiente tracción de la base del vítreo en estos ojos con predisposi- ción a desprendimiento de retina.
5.¿Acostumbra a inyectar viscoelás- tico o aire a través de la paracen- tesis antes de retirar la pieza de mano o la de I/A?
Dr. Jorge Luis Domene: No acostumbro hacer esta maniobra.
Dr. Alfonso Arias Puente: Como he co- mentado en el punto anterior, prefiero man- tener la fluídica con el terminal de irrigación a través de la incisión de servicio y solo utilizo el viscoelástico para el momento del implan- te de la LIO.
6.¿Qué tipo de LIO elige en estos casos? ¿Tres piezas o pieza única?
¿Diseño tipo plato? ¿Implanta anillos de tensión capsular de rutina o realiza alguna otra maniobra para estabilizar el LIO en casos de bolsas capsu- lares “grandes”?
Dr. Jorge Luis Domene: En estos ca- sos utilizo un lente plegable de tres piezas que estabiliza de manera adecuada una bolsa capsular grande. No utilizo anillo de tensión capsular de rutina, pero no dudaría en utilizarlo si el lente estuviera inestable dentro de la bolsa capsular. No utilizo len- tes de tipo plato en estos casos.
Dr. Alfonso Arias Puente: Si el tamaño estimado del saco capsular lo permite, la LIO de elección es una monobloque con hápticos en C. Los diseños en plato intento evitarlos ya que en sacos grandes presentan inestabi- lidad. Solo en casos en los que por la explo- ración previa se prevé un saco extraordina- riamente grande me decanto por una lente de 3 piezas.
En ojos con miopía magna, grandes y don- de se espera que exista un saco capsular también más grande de lo habitual implan- to anillo capsular, no solo por intentar evi- tar posibles descentramientos de la LIO y por la debilidad zonular, sino también por intentar minimizar la opacidad capsular posterior y retrasar la capsulotomia con lá- ser YAG, que en estos pacientes la inciden- cia de complicaciones está aumentada.
7.¿Cuánto tiempo después de la cirugía recomienda nuevamen- te la evaluación de la periferia?
Dr. Jorge Luis Domene: A todos mis pacientes con alta miopía se les revisa la retina periférica (por un retinólogo) an- tes de la cirugía y una semana después del procedimiento con maniobras sin contacto ocular (oftalmoscopía indirecta).
Dr. Alfonso Arias Puente: En nuestra práctica habitual se explora la retina perifé- rica al mes de la cirugía, y el consiguiente
control se establece a los 6 meses. Solo modificamos esta pauta en caso de sin- tomatología referida por el paciente que está advertido de ello.
Resolución del caso
La paciente fue sometida a facoemulsi- ficación bajo anestesia tópica; mante- niendo la altura de la botella en 65 cm (ajustándola según necesidad), modo torsional en 60%, 20 pps, 50% de modo ON. Para evitar el Síndrome de Retropulsión Iridiana, colocamos el se- gundo instrumento por debajo del iris y lo levantamos suavemente.
Las mismas precauciones en relación a la altura de la botella y la manipulación del iris se toman cuando se realiza aspi- ración de restos corticales.
Finalmente se optó por una Lente de Pieza Única de -1D (no haba disponi- ble LIO de 3 Piezas, que hubiera sido la Ideal en este caso).
El cálculo del LIO se basó en las reco- mendaciones de Wang-Koch de aplicar un factor de corrección a Lax (LAX IOLM x 0,829) + 4,266 y luego utilizar la fór- mula Holladay I con el nuevo Lax con un Target PO de -0.50D (LIO Sugerida -1.18D).
La refracción final fue de Esf+0.50=cil -0.50×90; según este resultado la LIO Ideal sería -1.00 D
Referencias
- ZhangYetal.AccuracyofIntraocularLensPower Calculation Formulas for Highly Myopic Eyes. J Ophthalmol 2016.
- WangQetal.Accuracyofintraocularlenspower calculation formulas in long eyes: a systematic review and meta-analysis. Clin Exp Ophthalmol 2018.
Caso clínico
Dr. Nicolás Fernández Meijide: La tomografía muestra un encurvamiento inferior símil «pelúcida» (sin serlo) con astigmatismo central en contra de la regla que coincide con su refracción. Para poder dar más objetividad al análisis refractivo, sería bueno contar con dos topografías separadas en el tiempo, lo que descartaría o confirmaría la participación corneal en el cambio refractivo (recordar que a veces el cambio refractivo se relaciona con cambios cristalinianos, de tipo esclerosis o catarata nuclear, aunque esto más frecuentemente vira hacia la miopía pura que hacia al astigmatismo).
Preguntas del caso:
2.¿Tomando en cuenta que la mejor agudeza visual corregida no mejora más de 20⁄100 OD y 20⁄150 OI, tomaría una conducta quirúrgica?
3.¿Qué abordaje quirúrgico realizaría en cada ojo y por qué? Describir técnica quirúrgica.
En mi caso, y dado que soy cirujano de segmento anterior, optaría por este abordaje, aunque sometería el caso también a la con- sideración del retinólogo ante una eventual complicación intraoperatoria.
Parece muy posible que la mejor opción en profilaxis de endoftalmitis sea la combinación de agentes que eliminen gérmenes de la superficie ocular, antibióticos (quinolonas de cuarta generación) sumada al uso de antisépticos (cloruro de benzalconio, yodopovidona) más inyección de antibióticos en la cámara anterior.8-11