Manejo de ectasias poscirugías queratorrefractivas

1.¿Cuál es la mejor forma de diagnosticar y tipificar una ectasia corneal poscirugía refractiva?

Dr. Renato Ambrosio: La ectasia corneal es una complicación seria derivada de procedimientos para la corrección de la visión con láser (CVL). De hecho, su prevención constituye una importante preocupación de los cirujanos de refractiva, pero cuando nos enfrentamos a una posible ectasia tras una CVL, primero tenemos que confirmar el diagnóstico. Las tecnologías de imagenología de la córnea incluyen la topografía mediante discos de Plácido, la tomografía Scheimpflug y la OCT de alta definición. El frente de onda ocular también contribuye para la evaluación de la calidad de la visión del paciente. Los signos más importantes están relacionados con el aumento de la curvatura inferior, la elevación posterior, el adelgazamiento epitelial y el coma. Otra evaluación que también reviste interés es la biomecánica.

Debemos considerar el mecanismo de la ectasia. La ectasia ocurre por un defecto biomecánico del estroma, relacionado con la combinación de un impacto importante sobre la estructura corneal (por ejemplo, tentativa de tratamiento para la miopía alta) con la alteración de las propriedades biomecánicas antes de la cirugía.

Es necesario evaluar los datos prequirúrgicos. Los antecedentes de la CVL son importantes, incluidos los parámetros quirúrgicos y la topografía preoperatoria, además del espesor central y otros datos que estén disponibles. Los datos de la estabilidad de la CVL también son importantes. La OCT (o la ultrasonografía de alta frecuencia) puede permitir la medición del flap para LASIK (o el cap para SMILE) juntamente con el lecho estromal residual.

Debemos obtener antecedentes detallados del frotamiento ocular y orientar a los pacientes sobre los maleficios de este hábito para la estructura corneal.

Dr. Ernesto Otero: El diagnóstico de la ectasia corneal debe en principio ser clínico. Observar un astigmatismo progresivo durante el examen optométrico, aumento progresivo de la miopía y/o pérdida de la agudeza visual mejor corregida con variación en las queratometrías por incurvamiento de la córnea es altamente sugestivo.

Este se confirma luego realizando topografía de superficie (basada en videoqueratoscopía) y, obligatoriamente, topografía basada en Scheimpflug (tomografía corneal). La observación en estos exámenes complementarios de un incurvamiento del poder inferior, un astigmatismo irregular contra la regla o con la regla asimétrica, un cambio en el astigmatismo con relación a exámenes previos, un aumento del poder central y aumento de la elevación posterior de la córnea especialmente en el área de mayor adelgazamiento confirman el diagnóstico de ectasia corneal poscirugía refractiva. En un estudio realizado en 2016, Eissa, S., de la Universidad del Cairo, identificó cuatro patrones topográficos en ectasia poscirugía refractiva. Primero: patrón similar al queratotoro, en el cual hay un astigmatismo contra la regla asimétrica, similar al encontrado en la degeneración marginal pelúcida de la córnea; segundo: asimetría del poder inferior aislada; tercero: corbatín asimétrico, y el cuarto: incurvamiento superior. El más frecuente, fue el patrón similar al queratotoro, seguido por el de asimetría inferior aislada en igual presentación que el corbatín asimétrico. El menos frecuente fue el incurvamiento superior.

2.¿Cuál sería la indicación terapéutica de la patología ectásica en la cirugía refractiva?

Dr. Renato Ambrosio: La cirugía para la ectasia corneal se indica cuando hay progresión o cuando la visión no es buena a pesar de la mejor corrección disponible. En los casos de ectasias poseriores a la CVL, el riesgo de progresión puede ser mayor, por lo que tal indicación de cirugía podría ser considerada con anterioridad.

Los procedimientos quirúrgicos más importantes que disponemos son básicamente los anillos intracorneales y el crosslinking. Para errores refractivos estables, también están los LIOs fáquicos.

Cada caso tiene que ser detallado para que se pueda planificar el mejor tratamiento quirúrgico.

Dr. Ernesto Otero: El tratamiento adecuado se debe planificar en función del grado y de la forma de la ectasia, además de la agudeza visual. La recomendación inicial siempre es evitar el frote ocular.

Cuando la agudeza visual es buena con o sin corrección, el reforzamiento corneal es posiblemente el tratamiento de primera elección para evitar la progresión. Esto acompañado de corrección óptica para lo que el paciente necesite.
Si la agudeza visual es pobre, es recomendable el reforzamiento corneal si el grosor corneal lo permite, la adaptación de lentes de contacto rígidos gas-permeables, el implante de anillos intraestromales o, en casos avanzados, la queratoplastia laminar profunda.

A raíz de los protocolos de Atenas, de Creta y recientemente el protocolo Azteca, ha cobrado mucha popularidad la realización de reforzamiento corneal asociado a keratomileusis de superficie con mitomicina C (MMC) para “regularizar” la ectasia, remover las aberraciones de alto y bajo orden para mejorar la agudeza visual con o sin corrección. Sin embargo, el seguimiento a largo plazo siempre es una inquietud persistente en este tipo de tratamientos.

3. ¿Cómo enfocaríamos el tratamiento en casos de queratotomía radial?

Dr. Renato Ambrosio: Existen muchísimas posibilidades clínicas después de una RK. La estabilidad corneal debe ser evaluada con tecnologías de imagenología de la córnea, que

incluyen la topografía mediante discos r de Plácido, la tomografía Scheimpflug y la OCT de alta definición. El frente de onda ocular también es importante. La fluctuación de la visión, los parámetros corneales y los errores refractivos durante el día deben ser evaluados juntamente con la PIO.

Esto es importante para determinar la existencia de una queratectasia patente posterior a una RK, caracterizada por el
adelgazamiento y abultamiento sobre las e incisiones, principalmente las incisiones radiales temporales inferiores y las astigmáticas transversales inferiores.
Antes de la cirugía, se debe intentar el uso de gafas o lentes de contacto. Entre los procedimientos más comunes están la ablación de superficie avanzada, la sutura corneal y la cirugía de cataratas.

Dr. Ernesto Otero: Los pacientes con queratotomía radial son un poco más complejos. Generalmente en los casos en que se observa ectasia son aquellos pacientes que fueron sometidos a queratotomías trapezoidales o cortes en T (T-cuts) que se utilizaban para compensar el astigmatismo.

Adaptar lentes de contacto en estos pacientes es un reto por la baja tolerancia a ellos y la incomodidad que producen. La utilización de los lentes de apoyo escleral han sido un avance para este grupo de pacientes, ya que su tolerancia es mucho mejor. Sin embargo, fluctuaciones en la visión, emborronamiento y la necesidad constante de recambio del líquido en el espacio entre el lente y la córnea hacen que los pacientes con frecuencia desistan de la utilización de los lentes esclerales. En estos casos, la queratoplastia laminar profunda se convierte en la única y e mejor opción terapéutica.