Editorial Catarata: LASIK: DONDE ESTAMOS Y HACIA DÓNDE VAMOS

César Carriazo E.
ccarriazo@carriazo.com
Colombia.

El término LASIK significa sisted In Situ Keratomileusis ratomileusis en español). Esta cirugía se origina de la “Querato mileusis por congelación” desa rrollada hace más de 30 años, por Láser As (Que- – ––el doctor José Ignacio Barraquer Moner. La PRK, TransPRK, LASIK, LASEK, LASAK (Lasik Anterior o Sub-Bowman LASIK) y el Smile (intraestromal) son todas queratomileusis; palabra de origen griego que significa “córnea esculpida” 1. En otras palabras, todas son modificaciones a la técnica original de queratomileusis por congelación de Barraquer.

El LASIK ha pasado la prueba ácida de sus detractores y el apoyo incondicional por más de 30 años de quienes amamos esta técnica. A pesar de algunas verdades a medias, como la inducción de ojo seco, aberraciones y ectasia, ésta sigue siendo la más popular de las cirugías lamelares. Sus bondades han permitido que hayamos logrado modificar los parámetros usados inicialmente y hoy la realicemos con gran margen de seguridad y sin mayores efectos secundarios.

En la actualidad, el consenso es hacer discos delgados ( menores de 120 micras, Fig 1 ) para hacer la ablación en el estroma más anterior de la córnea reduciendo los riesgos de inestabilidad corneal, al tiempo que reducimos la inducción de cambios aberrométricos e inducimos menos síntomas de ojo seco. Todo ello, sumado al mejoramiento de los microquerátomos mecánicos, el entrenamiento en  cirugía refractiva y las nuevas tecnologías como los láser de femtosegundo, han permitido hacer una técnica más reproducible.

Fig1. Disco delgado con bisagra superior

En los últimos años hemos aprendido mucho más sobre las aberraciones corneales inducidas cuando hacíamos discos gruesos ( fig 2), sobre la curvatura posterior de la córnea, sobre la biomecánica corneal y sobre la calidad visual. Asimismo, hemos avanzado en los sistemas de eye tracking, en incorporar aspiradores de partículas durante la ablación, en los software asféricos y en los perfiles de ablación de los excimer láser, lo que ha mejorado sustancialmente los resultados refractivos en la técnica LASIK.

Fig2. Disco grueso con bisagra superior

Hoy hacemos más PRK y TransPRK que antes, y por mucho que hemos aprendido a manejar el dolor postoperatorio de estas cirugías, en la mayor parte del mundo, estos procedimientos son más usados en casos de córneas delgadas, defectos bajos o sospecha de ectasia.

Considero que ninguna de las cirugías refractivas corneales tienen la versatilidad del LASIK, especialmente en la magia de su recuperación, la facilidad ante un retoque, su total cobertura de los defectos refractivos y el corto tiempo de tratamiento postoperatorio. Estas ventajas definitivamente la siguen manteniendo como la reina de todas las técnicas refractivas corneales.
Respeto, valoro, y soy creyente de la tecnología, pero algunas veces la alta tecnología no supera la eficacia de la tecnología conocida y eficiente. Un ejemplo son los aviones Concord: tienen superior tecnología que los Boeing y los Airbus pero para el transporte de pasajeros los Concord ya no son usados y estos últimos persisten manteniendo su liderazgo a nivel mundial.

El femto láser es una tecnología fascinante y muy necesaria para hacer muchos procedimientos corneales (anillos, queratoplastias, corneal remodeling, túneles, discos etc.) pero su uso en la creación del flap no se ha traducido en mejora de la calidad visual cuando se compara con un LASIK tradicional. En diferentes análisis realizados, comparando el LASIK con microquerátomos mecánicos versus femto LASIK, no se evidencian beneficios significativos en términos de seguridad y eficacia, pero sí, en cambio, ventajas en su predictibilidad. 2-8 (AAO, Wen, McAlinden et al. 2017). Sin duda alguna, el
femto láser ha sido un complemento más para este procedimiento y aquellos que usamos esta tecnología sabemos que, si bien es superior para planear la cirugía y en la complejidad de la creación del flap, la regularidad de la superficie es dependiente de factores de calibración y no es superior a la de un sistema mecánico, ya que estos últimos producen un corte más limpio al no dejar puentes de adherencia en el lecho del disco.

Asimismo en Smile, si bien los resultados son buenos en estabilidad corneal, sus limitaciones en la corrección de hipermetropía, bajas miopías y su dificultad ante un eventual retoque, hacen necesario tener al lado un excimer láser como plan B si surgiera alguna de estas eventualidades.

En conclusión, el excimer láser y el microquerátomo (mecánico y femtoláser) hacen la combinación perfecta en versatilidad y calidad visual para los diferentes defectos refractivos. Uno podría pensar que esta tecnología difícilmente puede mejorarse en el futuro debido a los excelentes resultados que tenemos hoy, pero todo en la vida está sujeto a mejorar.

Desde hace mucho tiempo, estamos esperando reemplazar la fotoablación del excimer láser por láser de estado sólido y hoy ya hay plataformas que lo están haciendo. Tendríamos varias ventajas: la ausencia de gas para fotoablacionar la córnea genera un mantenimiento mínimo y permite una calibración automática, similar a un yag láser. Así también, serían máquinas de menor tamaño, el spot se puede hacer más pequeño y de esta forma se podrían tratar más eficientemente las aberraciones corneales.

El reto hoy, para hacerlo realidad es tecnológico. Consistiría en lograr igualar, o superar, la predictibilidad de los perfiles de ablación que tenemos con los software actuales de los excimer láser y pasar la prueba del tiempo (que, sin dudas, ha superado con creces el excimer láser). El tiempo lo dirá.

Referencias

-Microscopy comparison of intralase femtosecond laser and mechanical microkeratome for laser in situ keratomileusis. Invest Ophthalmol Vis Sci 2006; 47: 2803–2811.
-Ramirez M, Hernandez-Quintela E, Naranjo-Tackman R. A comparative confocal microscopy analysis after LASIK with the IntraLase femtosecond laser vs Hansatome microkeratome. J Refract Surg 2007; 23: 305–307.
-Durrie DS, Kezirian GM. Femtosecond laser versus mechanical keratome flaps in wavefront-guided laser in situ keratomileusis: prospective contralateral eye study. J Cataract Refract Surg 2005; 31: 120–126.
-Golas L, Manche EE. Dry eye after laser in situ keratomileusis with femtosecond laser and mechanical keratome. J Cataract Refract Surg 2011; 37: 1476–1480.