Mediante estudios complementarios se descarta queratocono. Por lo que se le propone al paciente como plan quirúrgico realizar la colocación de una lente fáquica Artiflex tórica para corregir el vicio refractivo. Se comenzó por el OI que es su ojo no dominante. (Figura 3)

Se implanta la lente fáquica Artiflex tórica en el eje adecuado, de acuerdo con el mapa otorgado por la casa Ophtec (Figura 3) y al momento de realizar la iridectomía periférica se constata que la tijera de Vannas se encontraba averiada, a pesar de haberse inspeccionado bajo el microscopio.

La misma había sido utilizada para cortar unas membranas en un paciente que presentaba VPPH (vítreo primario persistente hiperplásico), lo que provocó que el tejido uveal se incarcelara entre las ramas de la tijera generando una diálisis iridiana, ruptura irregular uveal y sangrado profuso en cámara anterior.

La cirugía termina aparentemente sin complicaciones a pesar de la iridectomía la cual no fue tan prolija (Figura 4).
A las 24 horas, el paciente se encontraba con:
AVSC OI: CD
Presión Intraocular (PIO) OI: 30mmhg
Biomicroscopía (BMC) OI: Hipema y gran inflamación.
Se instaura tratamiento antihipertensivo aparte del tratamiento antiinflamatorio y antibiótico previo (Figura 5)

Resolución de caso

Después de iniciado el tratamiento antibiótico, antiinflamatorio y antiglaucomatoso evoluciona con AVSC OI (0.4), respondiendo en forma satisfactoria entre la primera (Figura 6) y segunda semana (Figura 7).

Ante estos resultados el paciente solicita la cirugía del OD, la cual se realiza sin complicaciones logrando una AVSC a las 24 horas posquirúrgico de 1.2 (Figura 8).

Actualmente se realiza seguimiento periódico controlando agudeza visual, topografía y recuento endotelial; los mismos se mantienen estables dentro de parámetros normales. Seis años después de la cirugía sigue manteniendo un recuento endotelial de 2443 células/mm OD 2467 OI células/mm.

Conclusiones

En los últimos años han sido ampliamente descritas en la literatura las complicaciones posoperatorias asociadas al uso de lentes fáquicas intraoculares esféricas y tóricas.

Algunas de estas se rotaban, con las consecuencias que esto trae aparejado en lentes que presentan tallados cilindros. También se observó la aparición de catarata por cambios en la circulación del humor acuoso, o toque de la lente intraocular en la periferia del cristalino, anoxia del tejido uveal que termina provocando atrofia, la pérdida de células endoteliales producto de un erróneo diseño de la lente intraocular, mediciones inexactas del segmento anterior, o frotamiento ocular profuso.

Este caso nos deja como enseñanza el revisar previamente todo el instrumental con el que se va a realizar un procedimiento y nunca “cantar victoria” antes de terminar completamente una cirugía, incluso a pesar de no haberse presentado complicaciones intraquirúrgicas; se debe evaluar al paciente meticulosamente tanto en el pre como en el posoperatorio. De esta forma nos aseguraremos el éxito de la cirugía y la satisfacción del paciente ya que estas lentes han demostrado tener excelente predictibilidad, seguridad y eficacia.

El paso de los años da cuenta de ello, ya que son las que más tiempo llevan de seguimiento en el mercado mundial. Preguntas del caso

Preguntas del caso

Dr. Ernesto Otero: Hoy día hago la iridectomía periférica a través de una incisión nueva vertical hecha a un lado de la incisión principal (temporal o nasal a esta -no importa-) con cuchillete de 1.2 mm a nivel de la raíz del iris (limbo quirúrgico). Introduzco la pinza Serrata de Greishaber (retina) verticalmente, tomo el iris y hago el corte sin traccionar demasiado el iris. Esto ayuda a que la iridectomía sea más pequeña. Igual que hago en DMEK (incluyo unas fotos de DMEK para ilustrar la técnica).

Considero que el sangrado viene generalmente de la raíz del iris. Al “traccionar” demasiado se produce una diálisis que es la causa del sangrado como sucedió en este caso. Es por esto que hago generalmente una incisión nueva vertical. Como la incisión principal generalmente es en 2 pasos (lamelar primero y luego vertical ingresando a la cámara anterior), al hacer la iridectomía a través de ella, se corre el riesgo de tener que “traccionar” más el iris para llegar a la raíz o que quede muy central y grande. Si hay sangrado, es importante taponar con aire o visco-elástico (prefiero aire) dejando una burbuja en la cámara anterior de unos 3-4 mm. Esta tiende a subir haciendo presión y evitando el sangrado profuso. Existirá el hifema, pero no total como en este caso.

También es importante en estos pacientes dilatar la pupila con tropicamida tópica para evitar el bloqueo pupilar en el posoperatorio inmediato y las sinequias pupilares al lente. (Figura 9)

Dr. Ángel Pineda: Siempre realizo iridectomía periférica alrededor de hora 12 en pacientes a quien coloco el LIO Artisan o Artiflex para evitar bloqueo pupilar. La realizo tomando tejido del iris periférico con una pinza colibrí, no tan cercano a la raíz del iris, para evitar sangramiento profuso. Corto por debajo de la colibrí, siempre con la tijera de Vannas en dirección vertical, para que la iridectomía periférica sea de base corta y más bien un poco alargada.

Dr. Adolfo Güemes: La iridectomía no debe estar hecha muy cerca de la raíz del iris donde está el collarete vascular y siempre mirar antes de tomar con la pinza que no haya un vaso.

2. ¿Qué tamaño de iridectomía periférica considera usted como ideal para que mantenga la circulación del humor acuoso y no sea antiestético para el paciente?

Dr. Ernesto Otero: Considero lo importante, más que el tamaño, es que la iridectomía se encuentre permeable. Es esencial incluir la hoja posterior del iris para que pueda haber paso del acuoso. Cuando uno la hace, nota inmediatamente cómo las presiones se igualan y el iris deja de “empujar” hacia la córnea. Lo segundo es la localización para no inducir fenómenos fotópicos en el posoperatorio. Debe ser superior y periférica. Entre 0,5 mm y 1 mm es ideal.

Dr. Ángel Pineda: Lo ideal es hacer una iridectomía periférica de menos de 0.5 mm x 0.5 mm. La figura 10 muestra una iridectomía muy grande (en largo y ancho), y la figura 11 muestra una iridectomía muy bien de ancho, pero muy larga. No son necesarias iridectomías periféricas grandes para mantener una buena circulación del humor acuoso de cámara posterior a cámara anterior.

Dr. Adolfo Güemes: No es necesario que sea mayor a 2-3 mm. Si es necesario en caso de que sea afáquico, que no tenga restos de cápsula o masas por detrás.