Noticiero ALACSA – R :: Mayo 2008

Indice

Catarata: Ciencia – Arte – Experiencia
Dr. Luis Escaf, editor de la sección de catarata, pregunta:
Usted utiliza tecnologías diferentes de LIOs multifocales en un mismo paciente? Por que si? Por que no?
Dr. Pedro Paulo Fabri – Brasil
Dr. Luís Fernández Vega Sanz – España

Refractiva: Ciencia – Arte – Experiencia
Dr. Miguel Srur A., editor de la sección de refractiva, pregunta:
Conducta en una invasión epitelial que se encuentra a menos de 2mm del limbo corneal.
Dra. Edna Almodin – Brasil
Dr. Antonio Méndez Noble – México

Córnea: Ciencia – Arte – Experiencia
Dr. Daniel H. Scorsetti, editor de la sección de córnea, pregunta:
Que perlas quirurgicas considera importante para disminuir las ametropias residuales post queratoplastia lamelar y/o penetrantes?
Dr. Luís Rodríguez – Venezuela

Glaucoma: Ciencia – Arte – Experiencia 
Dr. Felício A. da Silva, editor de la sección de glaucoma, pregunta:
Considerações sobre a corticoterapia intensiva que pode se fazer necessária em hipertensosoculares ou glaucomatosos na vigência de “haze” após PRK.
Dr. Carlos Akira Omi – Brasil
Dr. Rodolfo Pérez Grossman – Perú

ALACCSA JOVEN 
Dr. Carlos Nicoli, editor de la sección de ALACCSA Joven:
Síndrome de niño sacudido. Caso clínico y revisión.
Dr. Mario A. Cisneros Luna e Dra. Valeria Sánchez Huerta – México

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¡Acuérdense! ¡Acuérdense! ¡Acuérdense! ¡Acuérdense!

En esta sección presentamos preguntas sobre temas actuales que son dirigidas a expertos y las respuestas han sido incluidas para su evaluación. Participe, sugiriendo preguntas objetivas y directas y probables participantes.

Dr. Luis Escaf (escaff@gmail.com), editor de la sección de catarata, pregunta:
Usted utiliza tecnologías diferentes de LIOs multifocales en un mismo paciente? Por que si? Por que no?

Dr. Pedro Paulo Fabri – Brasil
E-Mail: fabri@certto.com.br
Sim, utilizo tecnologias diferentes de LIOs MF em um mesmo paciente. Todas as LIOS MF que utilizo (ReSTOR, Rezoom e Tecnis MF) tem seus pontos fortes e fracos. Com a associação de diferentes LIOs MF podemos conseguir que pontos fortes de uma compense os pontos fracos de outra. Sensorialmente o cérebro pode fundir ou alternar as imagens dos dois olhos e assim optar pelo olho que fornece melhor visão para diferentes necessidades como diferentes distâncias de focos ou de iluminação. Na indicação das LIOS MF devemos dedicar especial atenção principalmente aos seguintes tópicos: halos noturnos, visão intermediária, leitura em ambientes com baixa iluminação, diâmetro pupilar, regularidade corneana e opacidades vítreas.

As associações de LIOs MF devem respeitar as necessidades individuais de cada paciente e apesar de não ser uma regra, segue minha experiência com o comportamento das LIOs MF: Halos noturnos: ReSTOR determina menor intensidade de halos por conter anéis apodizados e ser refrativa na região periférica. Visão intermediária: Rezoom possibilita melhor visão intermediária: menor poder de adição, as zonas de transição entre os anéis contem poder dióptrico intermediário entre longe e perto e Axicon na zona central (determina efeito prismático que aumenta a profundidade de foco). Leitura em ambientes com baixa iluminação: a Tecnis MF possibilita melhor visão em ambientes com baixa iluminação: anéis da superfície posterior da LIO e maior Abbe number que corrige melhor as aberrações cromáticas. Diâmetro pupilar: a Tecnis MF não depende do diâmetro pupilar, em miose a Rezoom possibilita melhor visão para longe e pior visão para perto e em midríase a Restor possibilita melhor visão para longe e pior para perto.Irregularidades corneanas e opacidades vítreas discretas: a ReSTOR é a mais sensível, seguida pela Tecnis MF e Rezoom. Irregularidades corneanas e opacidades vítreas mais acentuadas são contra-indicações para qualquer LIO MF.

Dr. Luís Fernández Vega Sanz – España
E-Mail: prof.luis@fernandez-vega.com
NO. Nosotros no utilizamos tecnologías diferentes de lentes multifocales en un mismo paciente. Nuestra experiencia cuando empleábamos el sistema Twin.set de Acritec con diferentes distribuciones de luz para cada ojo, aún siendo en ambos lentes difractivas, nos produjo algunos problemas y tuvimos que explantar algunas lentes, (4% de los casos), pues el paciente notaba la diferencia entre un ojo y otro. Creemos que el implantar lentes de tecnologías diferentes en el mismo paciente puede ocasionar problemas de adaptación binocular así como visión de halos, etc. Con la dificultad añadida de determinar cuál es el ojo dominante. Por todo ello nosotros defendemos la implantación de lentes difractivas similares en ambos ojos.

Dr. Miguel Srur A. (msrur@entelchile.net), editor de la sección de refractiva, pregunta:
Conducta en una invasión epitelial que se encuentra a menos de 2mm del limbo corneal.

Dra. Edna Almodin – Brasil
E-Mail: edna@hospitalprovisao.com.br
Quando tenho uma invasão epitelial no pós-operatório recente, prefiro levantar o flap e limpar a interface em qualquer situação. Se um paciente retorna em um pós-operatório tardio, com invasão pequena menor de 2 mm´prefiro acompanhar e verificar. Se a invasão permanece fixa sem avançar, deixo, mas se observo qualquer invasão crescente prefiro levantar o flap e limpar a interface

Dr. Antonio Méndez Noble – México
E-Mail: antoniomendez@mac.com
Si se trata de un paciente post operado de LASIK, con epitelio en la interfase donde se observa el tunel por donde migra este a la interfase, podemos con un instrumento romo tratar por maniobras externas deprimir y retirar este epitelio de la interfase. Si se trata de una isla única, aislada y en la periferia que no afecta la agudeza visual podemos observarla y verificar que no incremente el diámetro. La aplicación de Nd:YAG directo al epitelio en interfase limita el crecimiento epitelial. En casos donde apesar de las maniobras anteriores vemos que avanza el crecimento epitelial en la interfase, debemos levantar el colgajo, eliminar el epitelio tanto en la cara del lecho como de la cara estromal del colgajo de la cornea. La aplicación de alcohol directamente sobre el area del epitelio en la interfase nos asegura eliminar las celulas epiteliales. La recolocación del colgajo debe de realizarse cerrando cualquier tunel por donde migro el epitelio a la interfase. Los factores que predisponen a la aparición de epitelio en la interfase, son varios: manipulación exagerada del colgajo, mala técnica para la recolocación del colgajo, insuficiente tiempo de secado, trauma post quirúrgico, o tallado continuo del ojo. Debemos detectar la etiología para poder resolverle al paciente de una manera definitiva este tipo de complicación en LASIK.

Dr.Daniel H. Scorsetti (danielhs@arnet.com.ar), editor de la sección de córnea, pregunta:
Que perlas quirurgicas considera importante para disminuir las ametropias residuales post queratoplastia lamelar y/o penetrantes?

Dr. Luís Rodríguez – Venezuela
E-Mail: luisalberto_rt@yahoo.com
Para evitar los defectos residuales en el momento de la cirugía tomar ciertas consideraciones: Una buena exposición del globo ocular, (personalmente utilizó el Blefarostato de Barraquer) Evitar presiones del especulo porque puede aumentar la presión ocular y causar distorsión del globo, además ocasiona trepanación irregular, mal alineamiento de la sutura y por consiguiente aumento del astigmatismo postoperatorio. Anillo de Fijación Escleral: se recomienda en pacientes pediátricos y afaquicos donde la rigidez escleral es baja para evitar astigmatismos postoperatorios altos.

La técnica de Trepanación de la córnea es fundamental para evitar altos astigmatismos. Con este fin, utilizó para la trepanación de la cornea y el corte de la cornea receptora, trépanos y punch de succión de Hessburg-Barron. Trepanación excéntrica producen altos astigmatismos. Diámetro donador – receptor: Tanto en lamelares como en penetrantes cuando el ojo es pseudofaquico o faquico el injerto debe ser de 0.25 mm mayor que el receptor, con el objetivo de no inducir ningún error refractivo. Técnica de sutura: es necesario colocar 4 suturas cardinales al principio para establecer la distribución equitativa de los tejidos y así disminuir el astigmatismo. La profundidad debe ser del 90 %. Pacientes con Queratocono a quienes se les realiza Queratoplastia Penetrante utilizo la técnica de sutura combinada de 16 puntos de sutura interrumpida con 16 pases para la sutura continua con un patrón no torcional. Pacientes con Queratocono a quienes se les realiza Queratoplastia Lamelar Profunda se les coloca 8 puntos de sutura interrumpida con 8 pases de sutura continua no torcional. Todas las técnicas de sutura son realizadas con nylon 10.0. Pacientes de menos de 12 meses de post-operados de trasplante, el efecto residual lo podemos corregir con adaptación de lentes de contacto. Si la cornea es plana el lente recomendado es el Boston Envision Asferico de 9.6 mm.Pacientes con corneas curvas el lente recomendado es el Rose K2 de 7.5 a 9.5 mm. Pacientes con depresiones en la periferia el lente recomendado es el Rose IC de 11 mm. Retiro de Sutura Selectiva: pacientes que a los 6 meses por topografia (ORBSCAN) presentan Astigmatismo 4.00 D. Pacientes con más de 12 meses post-operados, todas las suturas retiradas, y con presencia de ametropias residuales se les realiza mínimo 3 topografias de control para decidir conducta quirúrgica.

Si se comprueba estabilidad refractiva y topográfica aplico los siguientes procedimientos:Lasik un solo tiempo: pacientes con miopía < 6.00 D y Astigmatismo < 2.00 D. Lasik 2 tiempos: pacientes con Astigmatismo > 2.25 D y < de 4.00 D con miopía < – 6.00 D realizar primero el Flap, control topográfico a las tres y 6 semanas, y si se comprueba estabilidad topografica se realiza la ablación con Excimer Láser. Ablación personalizada: pacientes con miopía < – 3.00 D. Ablacion Stándar: pacientes con miopía de > – 3.25 D (es menos profunda). Lente faquico estilo Artisan o Artiflex: pacientes con miopía > – 6.00 D con astigmatismo menor a 2.00 D y edad menor a 40 años.Artisan Tóricos: pacientes con miopía > – 6.00 D y astigmatismo > 2.00 D y edad menor de 40 años. En el grupo de lentes faquicos es importante tomar en cuenta que la cámara anterior sea profunda > 3.00mm y el número de células endoteliales que sean igual o mayor a 2.000.Segmentos intracorneales de 6 mm: pacientes con miopía de – 2.00 a – 6.00 D con astigmatismos mayores de 4.00 D. Catarata: retirar la sutura y realizar el cálculo queratometrico del trasplante basado en la doble K (ORBSCAN), y cálculo del lente intraocular utilizando la fórmula SRK/T.

Dr. Felício A. da Silva (felicio_silva@uol.com.br), editor de la sección de glaucoma, pregunta:
Considerações sobre a corticoterapia intensiva que pode se fazer necessária em hipertensosoculares ou glaucomatosos na vigência de “haze” após PRK.

Dr. Carlos Akira Omi – Brasil
E-Mail: akiraomi@terra.com.br
É oportuno salientar que é de minha conduta, não recomendar estes procedimentos refrativos em pacientes hipertensos oculares ou já com glaucoma estabelecido. Mas se tratando de pacientes que já realizaram o procedimento refrativo e tem esta complicação, suspender o corticóide é a minha primeira conduta. Introduzir drogas hipotensoras ( principalmente o beta-bloqueador), com exceção dos inibidores da anidrase carbônica tópicas, que podem descompensar ainda mais a córnea e também não utilizaria os análogos das prostaglandinas. Nos casos de haze pelo menos grau II, com pelo menos 6 meses de pós operatório e haze estável, pode-se utilizar a MMC 0,02% por no máximo 2 minutos. Os resultados iniciais da aplicação da Mitomicina C com objetivo terapêutico têm se mostrado de uma forma geral positivos. Primeiramente Majmudar et cols relataram bons resultados na eliminação e prevenção da recorrência de haze em oito pacientes previamente submetidos a PRK. Também Vigo et cols reportaram uma melhora significativa em 31 olhos com haze prévio, tratados com Mitomicina C 0.02% por 2 minutos. Por outro lado, os recentes resultados referentes ao uso de Mitomicina C em olhos virgens com objetivo de prevenir a formação de haze parecem inicialmente satisfatórios. Carones et cols reportaram menor incidência de haze e ausência de complicações após um período de seguimento de um ano.

Entretanto, além de serem necessárias maiores amostragem e evidências objetivas de eficácia e mecanismo de atuação da Mitomicina C no nível celular, a maior preocupação refere-se ao curto período de seguimento. Infelizmente ainda serão necessários longos períodos de acompanhamento (10 a 15 anos) até que se possa estabelecer sua real segurança. Inicialmente, o contato da Mitomicina C com o estroma corneano desencadeia um processo de apoptose e necrose celular, resultando na morte de milhares de ceratócitos. Além disso, o bloqueio da proliferação de fibroblastos a longo prazo pode resultar na defeituosa repopulação celular e conseqüente diminuição da celularidade estromal, levando a uma possível alteração estrutural do tecido corneano. Possíveis futuras complicações, como afinamento corneano e até mesmo ectasias, são motivo de grande preocupação. Efeitos secundários tardios têm sido descritos vários anos após a aplicação córneo-escleral, em muitos casos de cinco a dez anos depois. Estudos inicias têm também demonstrado a presença de níveis potencialmente tóxicos de Mitomicina C na câmara anterior, questionando-se um possível acometimento a longo prazo das estruturas intra-oculares.

Dr. Rodolfo Pérez Grossman – Perú
E-Mail: raperezg@hotmail.com
Primeramente para realizar un tratamiento que necesita terapia intensiva con corticoides, tenemos que tener presente que muchos de los pacientes hipertensos oculares o glaucomatosos pueden hacer elevación de la presión ocular (PIO), debido a que hay una relación a esta respuesta con la activación o desactivación de ciertos genes relacionados con la respuesta de fase aguda, proteo lisis, factores de trascripción, etc.; así como también relacionados a la mutación TIGR o MYOC. Además con una córnea adelgazada quirúrgicamente y tratada con corticoides, hay que tener en consideración la monitorización de la PIO, ya sea en el hipertenso ocular o en el paciente con glaucoma ya establecido, debido a la sub valoración de ella y correlacionar la PIO pre operatoria con la post operatoria; también tener en cuenta otros factores menos predecibles como tratamiento con corticoides que altera la matriz extracelular, la lesión o desaparición de la membrana de Bowman por el tratamiento y el edema residual, por lo que además de la PIO se debe monitorizar al paciente con exámenes auxiliares tales como medida de capa de fibras nerviosas retinales, fotos estereoscópicas y perimétrica. Además el epitelio que se forma no es un epitelio bien adherido en el post operatorio inmediato, debido a que no hay membrana de Bowman y no hay una adecuada fijación de las células epiteliales pudiendo fácilmente lesionarse o desprenderse al tomar la PIO con tonómetro de aplanación.

Dr. Carlos Nicoli (cnicoli@oftalmos.com), editor de la sección de ALACCSA Joven
SÍNDROME DE NIÑO SACUDIDO. CASO CLÍNICO Y REVISIÓN.

Dr. Mario A. Cisneros Luna e Dra. Valeria Sánchez Huerta – México
(ALACCSA Joven retina; Asociación Para Evitar la Ceguera en México; Hospital Luís Sánchez Bulnes)
Paciente femenino de 7 meses de edad, llevada a consulta a nuestro hospital por sus padres por presentar desviación de ambos ojos hacia la nariz de un mes de evolución. Como antecedentes de importancia, sus padres refirieron dos internamientos previos por deshidratación y fractura de tibia de pierna izquierda. A la exploración oftalmológica presentaba una endotropia congénita de 30° Hirshberg. Segmento anterior sin alteraciones y en polo posterior se encontró una papila fisiológica, retina aplicada con evidentes hemorragias retininianas (HR) en región macular de ambos ojos. Se le realizó una biometría hemática con presencia de leucocitos ligeramente elevados, hemoglobina ligeramente disminuida y plaquetas ligeramente elevadas. El frotis de sangre periférica resultó con microcitosis e hipocromía. Al reinterrogar a los padres refirieron que los tíos de la paciente le habían ocasionado movimientos en “sacudida” en repetidas ocasiones. Con los datos anteriores se llegó al diagnóstico de síndrome de niño sacudido (SNS). Se informó a trabajo social y se programó el ojo derecho para vitrectomía considerando que las hemorragias del ojo izquierdo estaban en vía de absorción. Los padres no regresaron a consultas subsecuentes.

• IV Congreso ALACCSA Hemisferio Sur
  2 – 4 Octubre, Hotel Hilton Puerto Madero, Buenos Aires – Argentina
  Informaciones: http://www.congresos-rohr.com/alaccsa2008/Fechas importantes:
  Ultimo día de inscripciones con cuota reducida: 30 de junio de 2008
  Fecha límite de presentación de resúmenes: 30 de junio de 2008
  Ultimo día de inscripciones previas: 25 de septiembre de 2008
  Primer día de inscripciones en el Hotel Hilton: 1º de octubre de 2008