Noticiero ALACSA – R :: Octubre 2009

 

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Editorial
La Biometría Hoy
Dr. Juan Carlos Caballero – Brasil

Catarata: Ciencia – Arte – Experiencia
Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Paciente, 85a, ojo único (accidente), en tratamiento de DME con inyección de antiangiogénico (Avastin); hizo 4 aplicaciones y en la última hubo un “toque” de la capsula posterior. AV: D: 0/0 I: 20/200, biomicroscopia OI: catarata cortical difusa C3 (LOCS III) con rotura de la cápsula posterior, linear a hora 3 y opacificación del cristalino más acentuada en el local. Retina: alteración pigmentar macular. Biometría: 23.0D. Como conduce este caso en relación a la cirugía de catarata?
Dr. Fernando L. Soler Ferrandez– España
Dr. José Antonio Claros Bernal – México
Dr. Fernando Aguilera-Zarate – México
Dr. Daniel Badoza – Argentina

Refractiva: Ciencia – Arte – Experiencia
Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Usa usted en todos los casos de cirugía refractiva (láser o intraocular), antibióticos o antiinflamatorios en el preoperatorio? Solo en casos seleccionados? Que usa y por qué?
Dra. Edna Almodin – Brasil
Dr. Carlos Ferroni – Argentina
Dr. Roger Onnis – Argentina

Córnea: Ciencia – Arte – Experiencia
Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Si el eje topográfico de la ectasia no coincide con el de la mejor corrección subjetiva del paciente, cuál elige para realizar la incisión antes de colocar el segmento intraestromal?
Dr. Luis Alberto Rodríguez – Venezuela
Dr. Roberto Albertazzi – Argentina
Dr. René Moreno – Chile

Opinión de los especialistas
Pregunta: En paciente que ha utilizado medicación que puede estar relacionada con síndrome de iris flácido, usted utiliza para la cirugía de facoemulsificación: a) atropina en el preoperatorio; b) fenilefrina en el trans operatorio; c) atropina y fenilefrina en el trans operatorio. Por qué?
Dr. Omar Dib – Brasil
Dr. Ramón Lorente Moore – España

Pregunta: El tamaño de la capsulorrexis varia de acuerdo con la LIO a ser inyectada? a) mayor en la multifocal; b) no varía de tamaño; c) menor en la multifocal
Dr. Fernando Aguilera-Zarate – México

Pregunta: En la facoemulsificación coaxial su preferencia es utilizar incisión: a) ≤ 2.2mm; b) = 2.8mm; c) = 3.0mm
Dr. Leonardo Akaishi – Brasil
Dr. Robert A. Kaufer – Argentina
Dr. Armando Crema – Brasil

Noticias
Cuáles son sus indicaciones hoy para PRK? Indica cirugía bilateral? Cómo manea el dolor en el postoperatorio?
Dr. Pedro Iván Navarro Naranjo – Colombia

Calendario ALACCSA–R 2009

México 2009

Invitación – Conferencistas – Inscripción – Hotel

Calendario ALACCSA–R 2010

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La Biometría Hoy
Dr. Juan Carlos Caballero – Brasil
E-Mail: juancaballero@imo.com.br

La cirugía de catarata evolucionó de forma meteórica en las últimas décadas. Con el perfeccionamiento de la tecnología y de los materiales utilizados en la cirugía, con los avances obtenidos en las lentes intraoculares, con la utilización de incisiones menores, la recuperación anatómica y refraccional postoperatoria es más rápida y la cirugía de catarata pasó a ser considerada como cirugía refractiva. El cirujano de catarata pasa a ter como objetivo primordial no solo recuperara la agudeza visual perdida, más también planear con mayor exactitud el resultado refraccional postoperatorio. Todo este avance solamente fue posible gracias a las innovaciones y perfeccionamiento introducidos en las fórmulas utilizadas para el cálculo del poder dióptrico de la LIO y en la tecnología de los nuevos equipos de biometría.
El mayor avance sin duda fue el adviento de la biometría óptica o biometría de no contacto por interferometria de coherencia parcial (IOL Master – Zeiss)(1; 2).

La precisión en la mensuración de la longitud axil, principalmente en los ojos cortos (< 21.00mm) y en los ojos largos (> 26.50mm) trajo una previsibilidad impresionante. Otra conquista evidente fue el perfeccionamiento en la versión 5.4 del autoqueratometro que pasó a medir los 2.5mm centrales de la córnea, muy útil en los ojos sometidos a procedimientos refractivos corneales en especial post queratotomía radial. Añadido a la eficiencia de la fórmula Haigis para todas las longitudes de ojos, el cálculo en aquellos ojos sometidos a Lasik o PRK miópico o hipermetrópico quedó mucho más previsible con la fórmula Haigis-L(3).
Debido a estas conquistas podemos casi afirmar que la fórmula Haigis y Haigis-L son actualmente las más precisas entre las fórmulas disponibles(3). También la fórmula Holladay II es extremamente eficiente en los ojos normales, ojos costos (<21.00mm) y en los ojos sometidos a procesos refractivos(4).
Otro notable avance en la determinación del poder corneal fue la utilización del tomógrafo de segmento anterior (Pentacam – Oculus) en los ojos post operados de queratotomía radial, post Lasik y post PRK. Los programas True Net Power y Holladay Report son capaces de medir de 4.5mm a 1mm del área central de la córnea, forneciendo una mayor previsibilidad en el cálculo biométrico.

Nunca es de más recordar que, mismo con biometría óptica, avances en la determinación del poder corneal y fórmulas de última generación, podremos tener sorpresas refraccionales. Por esto tomo la libertad de sugerir los “10 mandamientos” para realizar una biometría previsible:
1. Nenguna fórmula es valida si los datos transcritos no son confiables;
2. Los datos más confiables son de los sistemas automáticos;
3. La medida de la longitud axil más precisa es por la interferometria óptica y la biometría de inmersión;
4. Los datos biométricos deben ser coherentes con la historia clínica del paciente;
5. Reconfirmar longitud axil mayor que 26.00mm y menor que 22.00mm;
6. Reconfirmar valores de K superiores a 47.00dp e inferiores a 40.00dp;
7. Utilizar fórmulas de 3ª y 4ª generación correlacionando con la longitud axil;
8. Recordar que cada LIO tiene su propia constante y su propio cálculo;
9. En caso de cambio de equipos y lentes, personalizar las constantes;
10. En caso de dudas y situaciones complejas consultar literatura y webs específicas:
• www.doctor-hill.com
• http://www.augenklinik.uni-wuerzburg.de/eulib/index.htm (usuarios del IOL Master)
• www.previze.com (cálculo en línea en situaciones complejas)
• www.docholladay.com (utilidades biométricas y compra del programa para la fórmula Holladay II)

Bibliografías
1. Haigis W, Lege B, Miller N, Schneider B. “Comparision of immersion ultrasound biometry and partial coherence interferometry for IOL calculation according to Haigis. Graefe’s Arch Clin Exp Ophthalmol. 2000; 238:765-773.
2. Lacava AC; Caballero JC; Centurion V. Biometria óptica por interferometria de coerência parcial. In: Centurion V. Excelência em Biometria. Rio de Janeiro, Cultura Médica, 2006, p.49-52.
3. Haigis W. Intraocular lens calculation after refractive surgery for myopia: Haigis-L formula. J. Cataract Refract Surg 2008;34(10):1658-1663.
4. HOLLADAY, JT. Achieving emmetropia in extremely short eyes with Piggy- Back posterior chamber IOL s. ASCRS Symposium on Cataract, IOL and Refractive Surgery. Seattle, WA, June 1-5, 1996.

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En esta sección presentamos preguntas sobre temas actuales que son dirigidas a expertos y las respuestas han sido incluidas para su evaluación. Participe, sugiriendo preguntas objetivas y directas y probables participantes.

Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Paciente, 85a, ojo único (accidente), en tratamiento de DME con inyección de antiangiogénico (Avastin); hizo 4 aplicaciones y en la última hubo un “toque” de la capsula posterior. AV: D: 0/0 I: 20/200, biomicroscopia OI: catarata cortical difusa C3 (LOCS III) con rotura de la cápsula posterior, linear a hora 3 y opacificación del cristalino más acentuada en el local. Retina: alteración pigmentar macular. Biometría: 23.0D. Como conduce este caso en relación a la cirugía de catarata?

Dr. Fernando L. Soler Ferrandez– España
E-Mail: fsoler@gmail.com
Pienso que requiere solución quirúrgica no muy tardía, aunque no es una urgencia en sí. Va a evolucionar rápido y puede ser cirugía más problemática. Mi planteamiento sería como si de una catarata polar posterior se tratara y teniendo presente que puede caer fácilmente al vítreo.
Si puedo me gustaría tener al lado al cirujano de vitreo-retina pues es posible que si surgen problemas se tenga que meter a echar una mano. Si no lo tengo plantearía una rexis lo más grande posible y a la mínima duda realizar una maniobra de levitación de Kelman con espátula por pars plana.
En cualquier caso al finalizar la cirugía le aplicaría una dosis de Triamcinolona intravítrea y valoraría si otra tanda de anti-VGEF.

Dr. José Antonio Claros Bernal – México
E-Mail: joseclarosb@hotmail.com
Para el manejo de este caso se deben tomar en cuenta varios factores:
1.- El hecho de que se trate de un ojo único no lo hace especial, pues, debemos manejar siempre a nuestros pacientes cual si fuesen ojos únicos.
Si el estado general de la paciente lo permite de preferencia realizar el procedimiento bajo anestesia general.
2.- Cuando se produce una ruptura de la capsula posterior durante un procedimiento intraocular como este caso, la rutina es que se hidrate precozmente la corteza, haciendo que un pequeño desgarro inicial se extienda. Lo ideal es operar lo más precozmente antes que el desgarro se haga más extenso, y durante la cirugía se deben tener en cuenta algunas consideraciones:
a) La capsulorexis debe ser mínimo de 5 mm o más, teniendo siempre la precaución de evitar un desgarro hacia la periferia, no olvidar que las rexis muy grandes implican un mayor riesgo de extensión del desgarro a la periferia. Esto con el objeto de poder luxar el núcleo a través de la rexis hacia cámara anterior.
b) Antes de iniciar la cirugía se debe preparar una vía de infusión, por pars plana y una esclerotomia por pars plana para poder levitar el núcleo y /o desplazarlo hacia el plano del iris.
c) La capsulorexis se realiza de manera convencional, lo que no se debe hacer es una hidrodisección abundante porque incrementaremos el tamaño del desgarro de la capsula posterior con el consiguiente riesgo de luxación del núcleo a cavidad vítrea, es por esto que, esta debe ser muy gentil y distal a la ruptura.
d) Por vía pars plana se desplaza el núcleo hacia adelante a través de la capsulorexis, con una cánula y/o una espátula.
e) En este punto si el cirujano no tiene mucha experiencia en faco debe ampliar la incisión lo suficiente para extraer el núcleo, suturar la herida y completar la aspiración de corteza y vitrectomia anterior por pars plana, teniendo cuidado de respetar la rexis y no dejar cuerdas de vítreo hacia la incisión.
f) Si el cirujano tiene experiencia se pone un protector de capsula posterior por detrás del núcleo (glade) y se procede a hacer la faco en plano del iris .Sin el protector de capsula posterior, los últimos fragmentos rutinariamente se irán a cavidad vítrea, obligando a hacer una vitrectomia total con lente precorneal, aumentando el tiempo quirúrgico y la morbilidad.
g) Una vez terminado el procedimiento se pone un lente de acrílico de tres piezas con las asas en el surco y la óptica entrampada en la rexis y si la rexis es muy grande solo dejarlo en el surco.
h) En relación al poder del lente intraocular no me desesperará dejarle con una dioptria de negativo, no olvidar que tiene una lesión en mácula, y de todas maneras su visión no es 20/20.
Considero que es una contraindicación intentar hacer todo por vía anterior, más aún si el cirujano no tiene experiencia en el manejo de vitrectomia por pars plana, pues con suerte podrá realizar las maniobras, pero correrá un gran riesgo de dejar fragmentos en vítreo y o el núcleo, obligando a realizar un segundo procedimiento en un ojo ya tocado.
Lo importante es solucionar su problema, con el menor riesgo posible y en un solo procedimiento.

Dr. Fernando Aguilera-Zarate – México
E-Mail: drfaguilera@yahoo.com.mx
En esta complicada situación hay que tomar en cuenta:
1- Técnica quirúrgica adecuada
2- Prever complicaciones
3- Manejo de dichas complicaciones si estas se presentan
Técnica quirúrgica:
Facoemulsificación con parámetros bajos de flujo, vacio y altura de botella, hidrodelaminación e no realizar hidrodisección. Evitar el paso de cristalino o partes de este al vítreo; en presencia de vítreo en segmento anterior realizar vitrectomia anterior adecuada vía anterior o pars plana con triamcinolona para visualización más efectiva del vítreo, ya que ante la DME del paciente cualquier tag de vítreo en herida puede aumentar las posibilidades de edema macular. El lente intraocular a colocar dependerá de las condiciones del segmento anterior, si hay remanente capsular adecuado un lente en el surco de 3 piezas acrílico es ideal. En caso de no haber soporte capsular adecuado, un lente de cámara anterior de última generación tendría menos posibilidades de complicaciones que un lente suturado al surco o al iris. Esto es lo ideal, sin embrago dado la situación de este caso, deberemos estar asistidos por un cirujano de vítreo en caso de que haya luxación de cristalino al vítreo lo cual dependerá del grado de lesión de la capsula posterior y de las maniobras realizadas durante la cirugía de facoemulsificación.

Dr. Daniel Badoza – Argentina
E-Mail: dabadoza@fibertel.com.ar
Una de las complicaciones a prevenir al realizar inyecciones intravítreas es el trauma cristaliniano. Para ello es muy importante realizar la punción escleral a 4 mm del limbo, inclinando la aguja diagonalmente hacia el polo posterior, y no perpendicular a la superficie escleral. Todo el tiempo el cirujano debe estar observando el trayecto de la aguja. Ante la mínima sensación de resistencia se debe retirar la aguja y reorientarla antes de realizar la inyección.
Teniendo en cuenta el examen de retina descrito, el riesgo de que la facoemulsificación reactive la membrana es bajo, por lo que se podría proceder a la remoción de la catarata. Lo importante es establecer cuál es el pronóstico visual que justifique la realización de la facoemulsificación, por lo que sería de utilidad conocer la AV alcanzada luego de la última inyección de Avastin, así como la aparición de síntomas asociados a las cataratas corticales como la fotofobia o el deslumbramiento.
Mi estrategia en este caso es similar al manejo de una catarata polar posterior. Luego de realizar una incisión corneal de 2.2 mm de localización temporal, realizaría bajo viscoelástico dispersivo (Viscoat) una capsulorexis no mayor a 5 mm bien centrada, que va a ser la mejor herramienta para permitir el soporte de la lente intraocular. Pudiendo la hidrodisección provocar el agrandamiento de la ruptura capsular con la consiguiente caída del núcleo al vítreo, me limitaría a realizar hidrodelineación, tratando de elevar el núcleo a la cámara anterior, para lo cual podría ser de ayuda el uso de una espátula.
Una vez en la cámara anterior, realizaría facoemulsificación con parámetros slow motion para prevenir que la turbulencia en la cámara anterior agrande la ruptura. Por la descripción del tipo de catarata, ésta debería ser relativamente blanda y no ofrecer mayores dificultades. La inyección de viscoelástico dispersivo por debajo del material a emulsificar puede amortiguar los efectos de la operación sobre la cápsula.
Finalizada la facoemulsificación, realizaría viscodisección de los restos corticales desde hora 9 hacia la zona de la ruptura. Continuaría con la aspiración usando cánulas bimanuales, tratando de mantener una profundidad estable en la cámara anterior con el ingreso intermitente de la cánula de irrigación, conectada a una botella a baja altura. Removería en primera instancia las masas cercanas a hora 9, dejando para el final las que están cerca de la ruptura. Se debe tener cuidado en que los movimientos de aspiración sean hacia la ruptura y no traccionando de la misma.
Para el implante de la LIO, en caso de poder transformar la ruptura lineal en una capsulorrexis posterior podría implantar la LIO de 23 D en el saco. Otra alternativa es la fijación en la rexis, reduciendo el poder a 22 ó 22.5 D: si la LIO es de 3 piezas, se puede implantar en el surco y capturar la óptica hacia atrás, En caso de ser LIO de una sola pieza, luego de implantar la LIO en el saco se debe capturar la óptica hacia delante de la rexis. En caso de no tener fijación capsular posible, mi preferencia es la sutura al iris de LIO AcrySof MA60AC de 22D.
En la eventualidad de que haya pérdida vítrea, se debe realizar vitrectomía por doble vía e inyección de Miostat al final del caso, comprobando la ausencia de bridas vítreas a las incisiones
En el caso de que el núcleo se caiga al vítreo durante el procedimiento, se debe intentar inmediatamente la levitación del núcleo asistida por viscoelástico dispersivo a través de punción escleral. Si no se tiene la suficiente experiencia con este procedimiento, es aconsejable realizar la limpieza cuidadosa de las masas, cerrar la herida y derivar al paciente a un especialista en vitrectomía posteror.

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Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Usa usted en todos los casos de cirugía refractiva (láser o intraocular), antibióticos o antiinflamatorios en el preoperatorio? Solo en casos seleccionados? Que usa y por qué?

Dra. Edna Almodin – Brasil
E-Mail: edna@hospitalprovisao.com.br
No uso antibiótico de rutina en el preoperatorio de cirugía refractiva (láser o intraocular).
En el láser utilizamos la lavaje del rosto con jabón antiséptico (Triclosano 0.5%) en la antesala quirúrgica y en el trans operatorio utilizamos colirio de gatifloxacino 0.5% y mantenemos esta medicación por una semana.
En la cirugía intraocular utilizamos limpieza local con iodopovidona e instilamos 1 gota de esta substancia en el ojo antes de colocar los campos quirúrgicos. También en el trans operatorio usamos inyección intracamerular en el saco capsular de moxifloxaciono 0.02%/ml (diluimos 1ml de moxifloxaciono 0.5% con 4ml de solución salina balanceada, de esta mistura utilizo 0,3ml intraocular). Mantengo moxifloxacino 0.5% durante 1 semana.

Dr. Carlos Ferroni – Argentina
E-Mail: carlos_ferroni@yahoo.com.ar
Hace ya varios años que utilizamos antibióticos en el preoperatorio de todas las cirugías refractivas intraoculares y cornearles
Utilizamos moxifloxacina 0.5% cada 4 horas comenzando 48 hs. antes de la intervención.
Esta metodología la hemos instaurado con el fin de disminuir al máximo la posibilidad de infecciones postquirúrgicas con excelente resultados.
Con respecto a los antiinflamatorios hace dos años y medio que incorporamos el nepafenac (Nevanac®) cada 8 hs comenzando 48 hs antes de la cirugía en todos los procedimientos intraoculares y en aquellos pacientes en los que realizo PRK
El nepafenac lo implementamos para disminuir los riesgos de inflamaciones intraoculares que podrían concluir en edema macular postquirúrgico y en PRK para coadyuvar el manejo del dolor que presenta este procedimiento.
En los procedimientos intraoculares extendemos su uso hasta los 15 días de la cirugía sin tener ningún tipo de efecto secundario. En PRK, hasta la extracción de la lente de contacto. Hemos notado una disminución en los síntomas dolorosos de este procedimiento con un postoperatorio mejor tolerado.
En todos los procedimientos utilizamos la combinación de ATB más esteroides, terminando de cerrar de esta manera los dos circuitos que activan el proceso inflamatorio.

Dr. Roger Onnis – Argentina
E-Mail: rogeronnis@hotmail.com
El tratamiento preoperatorio en Cirugía Refractiva Corneal o Intraocular (LIOs Fáqucas ó Facorrefractiva) difiere por ser la cirugía corneal no invasiva y la otra invasiva.
En la Cirugía Refractiva Corneal el tratamiento preoperatorio de rutina es: colirios con fluoroquinolonas de cuarta generación y colirios lubricantes desde 24 hs. antes de la cirugía. En los casos en los que en el examen previo el paciente presente síntomas o signos de ojo seco o alteraciones de la superficie ocular se orientará el tratamiento específicamente a la regularización del film lagrimal, ya sea con intensificación de la lubricación, el agregado de ciclosporina al 0,05% y en los casos más rebeldes el implante de punctum plug previos a la cirugía. Solamente indicamos la cirugía cuando esta situación esté solucionada.
En los casos de implantes de lentes fáquicos o de cirugía facorrefractiva el tratamiento preoperatorio es similar al de la cirugía de la catarata, utilizando fluoroquinolonas de cuarta generación y AINES (Ketorolac) desde 24 hs, previas a la cirugía. También si el paciente presenta una patología de la superficie ocular hacemos el tratamiento específico de la misma.
Utilizamos quinolonas de cuarta generación porque, junto con la iodopovidona, es el método más efectivo para prevenir complicaciones infecciosas.
En el caso de las cirugías intraoculares, indicamos Ketorolac para prevenir la miosis intraoperatoria y el edema macular cistoide post quirúrgico.

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Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Si el eje topográfico de la ectasia no coincide con el de la mejor corrección subjetiva del paciente, cuál elige para realizar la incisión antes de colocar el segmento intraestromal?

Dr. Luis Alberto Rodríguez – Venezuela
E-Mail: luisalberto_rt@yahoo.com
La refracción subjetiva y la topografía son herramientas básicas en el momento de planificar la colocación de segmentos intracorneales en los pacientes con queratocono y ectasias post-lasik.
La refracción subjetiva, preferiblemente la mejor corregida, nos orienta acerca el modelo de segmento intracorneal a utilizar, 7mm o 6mm, y el grosor, mediante el cálculo del equivalente esférico.
El lugar de la incisión en el momento de colocar los segmentos ha sido el tema de varias publicaciones. Colin et al. Realizan la incisión temporal utilizando segmentos asimétricos, obteniendo como resultado una reducción significativa del astigmatismo.
Rabinowitz sugiere realizar la incisión en el lugar en el cual los segmentos dividan la parte más delgada de la córnea, de manera que los segmentos aumenten el grosor corneal en su parte más débil.
Kanellopulos et al realizó un estudio en el cual colocaba los segmentos temporal y en la posición de hora 1 superior al meridiano medio horizontal.
Ertan et al reportó 2 casos en donde coloca la incisión en hora 12 para una mejor manipulación de los segmentos, en sus resultados hubo una mejoría en la agudeza visual no corregida y mejor corregida.
Swanson reporta en el 2005 los resultados al colocar la incisión en el eje más curvo. Todos los pacientes mejoraron una o dos líneas de visión mientras que el 70% de los casos más severos mejoraron tres o más líneas de visión.
En nuestra experiencia para la localización de la incisión nos basamos en varios estudios paraclínicos. Tomamos en cuenta los patrones topográficos en el Orbscan para la colocación de segmentos dobles y las aberraciones esféricas tipo coma en casos de single inferior, para casos especiales nos guiamos del Pentacam.
Los estudios publicados muestran mejores resultados al colocar los segmentos en el plano más curvo, lo cual nos muestra la importancia de la topografía en el momento de planificar la cirugía en cuanto a la elección del lugar de la incisión y para el seguimiento de estos pacientes. Ningún estudio reporta el uso de la refracción subjetiva en el momento de elegir el lugar de la incisión, este más bien nos orienta en cuanto al tipo de segmento a utilizar.

Dr. Roberto Albertazzi – Argentina
E-Mail: info@dralbertazzi.com
Son varias las consideraciones que hay que tener en cuenta aquí:
1 – verificar la corrección aérea: son pocos los queratoconos que llegan a las 20/20 con corrección aérea, si llegan y si se animan a operarlos ( son los que andan mejor!!) hay que verificar personalmente la corrección aérea y hacer personalmente la topografía, este es un tema que nosotros muchas veces delegamos y damos correctos los estudios que nos entregan, muchas veces me lleve sorpresas y es responsabilidad medica en hacerlos.
Si hubiera una discordancia del eje, siempre eligiere la de la corrección aérea, por la sencilla razón que: La clínica es soberana!!
2-Si el paciente no llega a las 20/20, que es lo más frecuente, debemos recordar que la superficie anterior de la cornea es la que lleva el 70 % del error refractivo de todo el ojo, entonces aquí, luego de verificar personalmente los resultados, la topografía obtenida del placido será fundamental para la correcta elección del eje.
3- El fundamento de la colocación de segmentos intracorneales que rodean a la pupila, es generar una cicatriz que envuelva estos segmentos y como ellos son rígidos, mantendrá estable la zona corneal por ellos delimitada, que coincide con la pupila.
La creación de todos los nomogramas existentes fueron realizados a partir del que realice para los segmentos de Ferrara en el año 2000 ( esto lo puede verificar el Dr. Ferrara, tranquilamente) donde separe las ectasias simétricas de las asimétricas y fueron basados en : topografías corneales por discos de placido y asistidas por programas de elevación, como los que se encuentran en el topógrafo C-Scan para tratar de entender cómo reaccionaba la cornea viscoelastica al colocar materiales rígidos y en la experiencia que me daba la reversibilidad del método.
A fuerza de poner, sacar, cambiar formas, alturas, espesores y bases se fueron perfeccionando estos nomogramas, y nuestra experiencia, pero siempre basada en topografía de placido.

Dr. René Moreno – Chile
E-Mail: rene.moreno@entelchile.net
Principalmente nos basamos en el eje topográfico, el que a veces comparamos en topografías pentacam y orbscan, y también con la keratometría convencional. Si no coinciden con la subjetiva, estamos dando más valor al eje topográfico. Especialmente en conos más severos, la prueba subjetiva es más difícil y más variable. En conos menores donde la prueba subjetiva es más consistente podría tomar más valor el eje subjetivo y a veces si no coinciden corremos algo nuestro acercándolo entre el topográfico y subjetivo.

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Durante el X Congresso Internacional de Catarata e Cirurgia Refrativa de las SBCII, SBCR, SBAO, realizado en Goiania, Brasil, 14 a 17 de mayo, se realizó un interesante programa, ya tradicional, que llevó el nombre de la cirugía de catarata en el siglo XXI, organizado por ALACCSA-R. Fueron realizadas algunas preguntas a los participantes del auditorio y en los próximos números iremos mostrar los resultados … y que opinan los experts sobre el tema. ¡Aprovechen!

Pregunta: En paciente que ha utilizado medicación que puede estar relacionada con síndrome de iris flácido, usted utiliza para la cirugía de facoemulsificación: a) atropina en el preoperatorio; b) fenilefrina en el trans operatorio; c) atropina y fenilefrina en el trans operatorio. Por qué?

Respuesta del auditorio:

Aquí hablan los experts

Dr. Omar Dib – Brasil
E-Mail: omardib@terra.com.br
La respuesta es fenilefrina trans operatorio porque lo que nos interesa es dar más tono a la musculatura del iris.
La fenilefrina es una droga simpaticomimética que actúa directamente en el musculo dilatador del iris aumentando su tono; ya la atropina actúa en el esfínter de la pupila bloqueando la actividad de la acetilcolina, no aumentando el tono de la musculatura periférica del iris.

Dr. Ramón Lorente Moore – España
E-Mail: rlorenteoftal@yahoo.es
Utilizo de forma sistemática Fenilefrina al 1,5% (0,3cc) al comienzo de la cirugía antes de inyectar viscoelástico. Desde que empezamos a utilizarlo los 18 oftalmólogos del servicio, hace 2 años, no hemos vuelto a tener ningún IFIS. Anteriormente habíamos utilizado atropina, sin éxito, fenilefrina a las dosis propuestas por Gurbaxani y Packard (7 gotas de fenilefrina al 2,5% mezcladas con 1 ml de BSS) y de Manvikar y Allen (0,25 ml de fenilefrina mezclada con 2 ml de BSS) sin éxito. El utilizar la fenilefrina al 1,5% fue debido a un mal entendido con el servicio de farmacia del hospital. Ellos hacían la fenilefrina al 1,5% a partir de fenilefrina en polvo (único modo de que sea libre de conservantes) y nos la mandaban para que nosotros la mezclásemos con 2 ml de BSS, nosotros a su vez pensábamos que ya venía mezclada. Tras 6 meses de utilizarlo descubrimos el error en la concentración y a pesar de que no habíamos observado efectos secundarios, hicimos un estudio a 75 pacientes controlando posibles efectos sistémicos o alteraciones endoteliales. En ningún caso hubo ningún problema o alteración por lo que continuamos utilizando fenilefrina al 1,5.
Actualmente llevamos más de 220 casos (en pacientes tratados con Tansulosina, sin contar pacientes en tratamiento con ARA II) sin observan ningún signo de la tríada de IFIS, en todo tipo de cataratas, con mala dilatación pupilar, sin cambiar los parámetros a los que estábamos acostumbrados ni tomar ninguna medida adicional como poner Atropina o suspender la Tansulosina, medidas ambas totalmente ineficaces.
Estos resultados nos llevan a asegurar que la fenilefrina al 1,5% inhibe la acción de la Tansulosina sobre el iris, sin tener efectos secundarios y soluciona los problemas que plantea el IFIS.
Otra cualidad importante es su capacidad para revertir los signos del IFIS en pacientes que no confirman que estaban en tratamiento con Tansulosina, al empezar a manifestarse el IFIS durante la cirugía, la inyección intracamerular de fenilefrina al 1,5% fue capaz de revertir la situación y poder acabar la cirugía sin complicaciones.
La farmacia nos lo suministran en frascos de 2 ml, los guardamos en un cajón de quirófano. La fecha de caducidad es de dos meses. Una importante ventaja es que para su conservación no requiere cuidados especiales.
Los primeros datos al respecto lo publicamos con el Dr. F. Soler dentro del capítulo sobre IFIS que realizamos en el libro de Cirugía del Cristalino, donde viene el modo de prepararla.
Si alguien tiene interés puede dirigirse a mi correo electrónico y gustoso se lo enviaré. Gracias a la fenilefrina al 1,5%el IFIS es cosa del pasado.

Pregunta: El tamaño de la capsulorrexis varia de acuerdo con la LIO a ser inyectada? a) mayor en la multifocal; b) no varía de tamaño; c) menor en la multifocal

Respuesta del auditorio:

Aquí hablan los experts

Dr. Fernando Aguilera-Zarate – México
E-Mail: drfaguilera@yahoo.com.mx
El tamaño de la capsulorrexis es primordial en cualquier implante de LIO ya que como fue descrito por el Dr. David Apple, la opacificación de capsula posterior y el centrado del LIO dependerá en gran manera del diseño del LIO pero sobre todo del tamaño y forma de la CCC. En el caso del LIO multifocal, el margen de la capsulorrexis deberá cubrir 360 grados la superficie marginal del LIO. En el caso de LIO multifocal difractivo puro en el que toda la superficie del LIO de la misma cantidad de imagen para cerca y lejos (50-50) se puede dejar un tamaño de CC entre 0.5 y 1.0mm dentro del margen del LIO. En el multifocal difractivo apodizado, en que la zona periférica esta disenada para visión de lejos, la CCC deberá ser lo más marginal posible pero siempre concéntrica y cubriendo los 360 grados de la superficie anterior del LIO. El mismo caso ocurre con los multifocales refractivos en los que las diferentes áreas de la zona óptica producen imágenes en diferente proporción para cerca – lejos por lo que sería el caso del tamaño de la CCC similar al del difractivo apodizado. En resumen la CCC deberá ser de menor tamaño que el diámetro de la zona óptica del LIO y lo más concéntrica posible para disminuir descentración, contracción asimétrica con fusión de capsula anterior y posterior y opacidad de capsula posterior.

Pregunta: En la facoemulsificación coaxial su preferencia es utilizar incisión: a) ≤ 2.2mm; b) = 2.8mm; c) = 3.0mm

Respuesta del auditorio:

Aquí hablan los experts

Dr. Leonardo Akaishi – Brasil
E-Mail: leonardoakaishi@uol.com.br
Mi preferencia es incisión 2.8mm.

Dr. Robert A. Kaufer – Argentina
E-Mail: robert@kaufer.com
Actualmente uso una incisión de 2.2mm.

Dr. Armando Crema – Brasil
E-Mail: acrema@openlink.com.br
En la facoemulsificación coaxial mi preferencia es utilizar una incisión corneal temporal de 2.2mm. Estas incisiones pequeñas reducen el daño tecidual, la reacción inflamatoria, son más seguras, e inducen un astigmatismo pequeño y no significativo (< de 0,2D en nuestras manos). En estas incisiones debemos utilizar un guante de microincisión que disminuya la irrigación, con esto los parámetros de aspiración también deben ser menores, por esto lo ideal es utilizar ultrasonido torsional puro (con una punta Kelman de 45º) que disminuya el rebotamiento aumentando la eficiencia fluídica, con esto tornando la cirugía tan eficiente como una faco coaxial con incisión mayor.

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Respuesta a la pregunta realizada en el Noticiero de Septiembre 2009
Cuáles son sus indicaciones hoy para PRK? Indica cirugía bilateral? Cómo manea el dolor en el postoperatorio?

Dr. Pedro Iván Navarro Naranjo – Colombia
E-Mail: pineyes65@hotmail.com
Mis indicaciones para realizar PRK hoy en día realmente estarían restringidas a pacientes con distrofias epiteliales con defecto refractivo concomitante, pacientes con cicatrices superficiales corneales y defecto refractivo leve o moderado concomitante, pacientes con irregularidades de la superficie que quieran corregir la irregularidad además de un defecto refractivo como es el caso pacientes con complicaciones previas en la construcción de un flap corneal (irregular, incompleto, buttonhole) a los cuales se les quiera corregir esa defecto refractivo en un segundo tiempo quirúrgico utilizando una técnica de PRK transepitelial (usando la autofluorescencia epitelial y agentes máscaras para corregir las irregularidades y posiblemente pacientes con síndrome de ojo seco evaporativo con defecto refractivo.
Con el uso del láser de femtosegundo la construcción de flaps delgados deja sin sustento el uso de técnicas de superficies con el fin de tener más campo más amplio para la corrección de ametropías altas o con el fin de evitar sistemáticamente la posibilidad de ectasia corneal post-lasik. De la misma manera, la utilización de las cabezas de 90 micras y las nuevas técnicas sub-Bowman permite este mismo objetivo sin recurrir a las técnicas de superficies con el alto riesgo de haze, que inducen a la utilización de metabolitos (MMC), agentes agresivos a la superficie corneal y que llevan a trastornos en la inervación y en la cicatrización corneal normal.
Realmente la cirugía la hago en forma unilateral utilizando lente de contacto de vendaje, hielo, AINES en el pre-operatorio como analgésico (Nepafenac) el cual suspendo en el post-operatorio, oclusión con parche en algunos casos además del lente de contacto de vendaje y analgésicos combinados con el fin de conseguir el máximo de efecto clínico.

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• • • PAO/AAO, participación de ALACCSA–R
      24 – 27 Octubre, San Francisco – USA

CRS254 – Complications During Lens Surgery

 

• Fecha: 25/10/2009 Horario: 4:30 PM – 5:30 PM Local: West 2010

 

• Néstor Félix Gullo Jr. MD; Lincoln Lemes Freitas MD; Laura Leticia Arroyo Muñoz MD; Eduardo Chávez Mondragon MD; José Antonio Claros Bernal MD; Marco Antonio Rey de Faria MD; Edgardo U. Carreño Seaman MD; Fernando Manuel Arasanz MD; Armando Stefano Crema MD; Rodrigo F. Donoso Rojas MD; Luis José Escaf Jaraba MD; Luis W. Lu MD.

• CRS287 – LIOs Refractivos

 

• Fundación Oftalmológica Los Andes / ALACCSA-R

 

• Fecha: 26/10/2009 Horario: 9:00 AM – 10:00 PM Local: North 110

 

• Miguel Srur MD; Carlos Nicoli MD; René Moreno MD; Cristian Carpentier MD; Virgilio Centurion MD; Luis José Escaf MD.

CRS288 – Perlas y Guías en Cirugía Refractiva
Fundación Oftalmológica Los Andes / ALACCSA-R
Fecha: 26/10/2009 Horario: 10:15 AM – 11:15 PM Local: North 110
Miguel Srur MD; Renato Ambrósio Jr. MD; Ramón Naranjo Tackman MD; Marcelo A. Sterzovsky MD; René A. Moreno MD; Héctor A. Borel MD; José Luis Güell Villanueva MD PhD.

CRS255 – Challenging Cases and Complications in Refractive Surgery
Fecha: 26/10/2009 Horario: 3:15 PM – 4:15 PM Local: North 113
Renato Ambrosio Jr. MD; José J. De La Garza Viejo MD; Carlos Palomino García MD; Rodrigo F. Donoso Rojas MD; Carlos Alberto Ferroni MD; Angela María Gutiérrez Marín MD; Sergio Kwitko MD; Antonio Méndez Noble MD; Paulo Schor MD; René A. Moreno MD; Luis Izquierdo Jr. MD; Angel Armando Pineda Fernández MD; Luis Alberto Rodríguez Torres MD; Arturo R. Maldonado Bas MD PhD.

SMP130 – Challenging Cases in Lens Surgery
Fecha: 26/10/2009 Horario: 3:45 PM – 5:15 PM Local: West 3022
Virgilio Centurión MD; William C. De La Peña MD; Jorge O. Villar Kuri MD; Humberto J. Belloso MD; Rudy Oliver Gutiérrez Díaz MD; Daniel Sánchez Di Martino MD; Juan Schulz MD; Eduardo Viteri Coronel MD; Manuel Garcia Marcos MD; Carlos Luis Nicoli MD; Eduardo Chávez Mondragón MD; José Luis Rincón Rosales MD; Marcelo Carvalho Ventura MD; Manuel R. Pérez Martinot MD.

SMP131 – Refractive Surgery in 2009
Fecha: 27/10/2009 Horario: 11:00 AM – 12:30 PM Local: West 3024
Carlos Jorge Argento MD; Ronald R. Krueger MD; Walton Nosé MD; Mauro S. de Queiroz Campos MD; Angela María Gutiérrez Marín MD; Luis Alberto Rodríguez Torres MD; Miguel Srur MD; Carmen J. Barraquer Coll MD; Marguerite B. McDonald MD; María José Cosentino MD; Ramón Naranjo Tackman MD; Roberto Zaldívar MD; Renato Ambrosio Jr. MD; Enrique Suárez Cabrera MD; César Carriazo E. MD; José A. Cristóbal Bescos MD.

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• ASCRS Symposium and Congress
  Participación ALACCSA-R
  09 – 14 Abril, Boston – USA
  Informaciones: www.ascrs.org
• XI Congresso Internacional de Catarata e Cirurgia Refrativa
  SBCII – Sociedade Brasileira de Catarata e Implantes Intraoculares; SBCR – Sociedade Brasileira de Cirurgia Refrativa; SBAO – Sociedade Brasileira de Administração em Oftalmologia.
  Participación ALACCSA-R
  19 – 22 Mayo, Natal – Brasil
  Informaciones: www.catarata-refrativa.com.br/2010
• V Congreso ALACCSA-R del Hemisferio Sur
  30/Sep. – 02 Octubre, Hotel Hilton, Buenos Aires – Argentina
  Informaciones: www.congresos-rohr.com/alaccsar2010
  E-mail: alaccsar2010@congresos-rohr.com
  Teléfonos: (598-2) 916-0900 / 916-8902