Noticiero ALACSA – R :: Agosto 2010

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Editorial
Tratamiento quirúrgico del astigmatismo: estado actual
Dr. Roger Onnis – Argentina

Catarata: Ciencia – Arte – Experiencia
Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Paciente de 75 años, OI sin visión central debido a una cicatriz secundaria a membrana neovascular miópica. En OD presenta MNV y refracción de -3.00 -3.00 a 115º hace 2 años. En OD recibió varias inyecciones intravítreas de ranibizumab por membrana neovascular miópica. La última inyección fue realizada hace 9 meses, tras la cual presenta en forma estable AV de 20/50 y grosor central macular de 260 micrones. En la angiografía conserva una pequeña área de filtración parafoveal, la cual se mantiene sin modificarse desde hace 13 meses. El OD presenta una catarata nuclear de 3+, que justificaría la pérdida restante de AV. Cuál es su conducta respecto a la misma?
Dr. Miguel Ângelo Padilha y Dr. Fernando Kayat Avvad – Brasil

Refractiva: Ciencia – Arte – Experiencia
Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Para el 2011, piensa que el láser de femtosegundo adquirirá mayor predictibilidad en la cirugía de LASIK, de anillos, en la queratoplastia, o en otro tipo de cirugía del segmento anterior? Por favor, justifique su opinión.
Dr. Oscar Mallo – Argentina
Dr. Gustavo Tamayo – Colombia
Dr. Cesar Carriazo – Colombia
Dr. Renato Ambrósio Jr. – Brasil

Noticias
Paciente de 79 años con catarata 2+ y AV 20/40. PIO: 19 mmHg con máxima medicación tolerada. Glaucoma desde hace 15 años. Gonioscopía: ángulo abierto. Oftalmoscopia: Excavación 0.8 con remanente nasal de fibras en el nervio óptico. Campo visual computado: remanente temporal que conserva área de fijación. Qué conducta quirúrgica tomar?
Dr. Javier Fernando Casiraghi – Argentina

Calendario ALACCSA–R 2010

V Congreso ALACCSA-R del Hemisferio Sur – PROGRAMA PRELIMINAR

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Tratamiento quirúrgico del astigmatismo: estado actual
Dr. Roger Onnis – Argentina
E-Mail: rogeronnis@hotmail.com

Astigmatismo: es la condición óptica en la cual los rayos de luz paralelos que inciden en el ojo no son refractados igualmente por todos los meridianos. Los mismos se clasifican en:
• Primarios: los cuales son congénitos, no progresivos.
• Secundarios: generalmente por cicatrices, degeneraciones ectásicas, postquirúrgicos.

A su vez los astigmatismos pueden ser:
• Regulares
• Irregulares

Astigmatismos Regulares: los cambios de refracción de un meridiano al siguiente son progresivos, por lo que la resultante final se reduce a dos meridianos principales, de mayor y menor poder de refracción perpendiculares entre si (Figura 1). Estos pueden ser:
– miópico; – hipermetrópico; – mixto; – a favor de la regla; – en contra de la regla; – oblicuo.

Astigmatismos Irregulares: cuando los dos meridianos principales no son perpendiculares entre sí o hay otras asimetrías rotacionales que no pueden ser corregidas con lentes esfero-cilíndricas convencionales (figura 2). Estos pueden ser:

◊ primarios o idiopáticos

◊ secundarios:
• distrófico (queratocono)
• traumático (heridas, quemaduras)
• postinfecciosos
• postquirúrgicos: catarata, queratoplastia penetrante y cirugía refractiva.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL ASTIGMATISMO
Históricamente la corrección quirúrgica del astigmatismo ha sido más compleja que la de los efectos esféricos, tanto en los procedimientos incisionales como en los fotoablativos.

Hoy las técnicas quirúrgicas para tratar defectos cilíndricos se dividen en:

Procedimientos no invasivos (corneales): éstos pueden ser:
1. Conservando el espesor corneal (cirugía incisional).
2. Disminuyendo el espesor corneal por sustracción estromal (fotoablación).
3. Aumentando el espesor corneal por adición al tejido estromal (segmentos intracorneales).
• Queratotomía astigmática
• Fotoablaciones tóricas
• Fotoablaciones asistidas por topografía (astigmatismos irregulares)
• Segmentos intracorneales
• Femtosecond láser
• Técnicas mixtas

Procedimientos invasivos (lentes intraoculares – LIO’s)
• LIO’s fáquicas
• LIO’s pseudofáquicas

Los procedimientos incisionales (queratotomía astigmática) después de su larga evolución pasando por las incisiones transversas rectas, el trapecio de Ruiz y las incisiones arcuatas clásicas con ZO de 7 mm., profundidad constante del 90% del espesor corneal y longitud variable de acuerdo a la magnitud del defecto cilíndrico han sido prácticamente abandonadas por la cantidad de efectos secundarios no deseados (figura 3), por ej: quistes de inclusión epitelial, que generan cambios vectoriales mucho mayores que los programados a largo plazo y de muy difícil solución; ectasias segmentarías, etc. Por todo esto, en la actualidad prácticamente las únicas indicaciones que tienen las incisiones arcuatas transepiteliales están limitadas a las incisiones relajantes intralimbares (LRIs) y a las incisiones relajantes intraestromales.

INCISIONES RELAJANTES INTRALIMBARES (figura 4)

Indicaciones:
◊ simultáneamente con la Faco
◊ en un segundo tiempo quirúrgico

Ventajas:
◊ técnica sencilla y reproducible
◊ baja curva de aprendizaje
◊ instrumental mínimo
◊ poca o ninguna molestia postquirúrgica
◊ preserva las cualidades ópticas de la córnea
◊ no tiene las complicaciones de la incisiones corneales clásicas
◊ resultados probadamente efectivos en astigmatismos bajos

Existen numerosos nomogramas de diferentes autores: J. Gills, D. Koch, R. Lindstrom, B. Wallace, L. Nichamin, y todos coinciden en que se pueden corregir hasta 2,5 – 3 D.
En forma personal, creo que tienen muy buena predictibilidad hasta 2 D, de modo que este tratamiento se sigue utilizando en los casos en que por diferentes motivos no es posible implantar LIO’s tóricas en cirugía de catarata o facorrefractiva. También, de acuerdo a mi experiencia, en los casos en que los resultados no son los deseados se debe a que no se respeta el principio de la cirugía incisional que dice “la profundización de la incisiones debe ser del 90% del espesor corneal para ser efectiva” y si, hacemos las incisiones intralimbares con una profundización de 600 micras como está estandarizada, en córneas, por ejemplo de también 600 micras de paquimetría central (muy frecuente en pacientes añosos) muy lejos estamos de llegar a la profundidad requerida (90%).
Por lo tanto, en mi técnica para LRI agrego a la paquimetría central 100 micras de profundización con lo que consigo resultados más predecibles.
Esto está reconocido implícitamente por L. Nichamin en su nomograma NAPA, donde relaciona la edad y la paquimetría para ajustar la profundización.

INCISIONES RELAJANTES INTRAESTROMALES
La primera generación de Excimer Laser permitía corregir solamente defectos miópicos puros, lo que generaba el inconveniente de no poder solucionar en forma completa los astigmatismos miópicos compuestos.
Obligado por esta circunstancia resolví realizar incisiones arcuatas, después de levantar el flap en el Lasik, sobre el lecho estromal. (figura 5)
Basado en los clásicos nomogramas de incisiones arcuatas (transepiteliales) desarrollé un nomograma con distintas longitudes de arco de acuerdo al grado de ametropía y con un cálculo de la profundidad de la incisión restándole el espesor del flap previamente rebatido.

Nomograma de Onnis para incisiones intraestromales
Z.O.: 7 mm
Profundización 90% pach central

Cilindro	Arco
2-3 D	50º
3-4 D	60º
>4 D	90º

Factor de variabilidad
>edad = >efecto

Todos los análisis al respecto hicieron que llegue a la conclusión que calibrando el bisturí de diamante con el 90% de la paquimetría central obtenga la profundidad deseada. Los resultados obtenidos para reducir el componente astigmático fueron y son muy satisfactorios.
Desde que se desarrollaron las fotoablaciones tóricas sólo realizo incisiones intraestromales en los casos de córneas delgadas, que me permiten un importante ahorro de tejido a ablacionar (procedimientos mixtos).

EJEMPLO 1

Como se observa en el ejemplo al eliminar el cilindro con los arcos intraestromales, solamente realizamos fotoablación de la esfera original a la que le sumamos el efecto de acoplamiento (cupling) con la consiguiente disminución de la cantidad de tejido a ablacionar (hasta un 50%) y la disminución de los riesgos de una ectasia secundaria.

Las ventajas de estas incisiones son:
◊ respetan el epitelio y la membrana de Bowman.
◊ son estables en el tiempo.
◊ no presentan las conocidas complicaciones de las incisiones transepiteliales (quistes de inclusión, etc.).

EJEMPLO 2
• Pach 520μ
• AV: 20/25 +0.50 -7.00 x 160º
• Plan quirúrgico:
◊ 1º etapa: pasaje del microquerátomo, arco 90º, eje 70º, profundización 450μ

Post arcos intraestromales
• AV: 20/25 175º -3.00 -0.25
• Plan quirúrgico:
◊ 2º etapa: levantar el disco y realizar fotoablación tórica.

Resultado final
20º -0.25 -0.50
• AV: 20/25 sc

Hoy están en desarrollo y ya hay numerosos trabajos presentados las incisiones intraestromales con Femtosecond láser. Estas son en forma de cuña o cónicas y los resultados preliminares son satisfactorios. Teniendo en cuanta los óptimos resultados de las incisiones intralimbares en lasik demostrados en los ejemplos precedentes, seguramente los resultados en el tratamiento del astigmatismo con Femtosecond laser serán similares.

FOTOABLACIONES TÓRICAS
Es un procedimiento de sustracción estromal.
En la mayoría de los láseres del mercado la máxima corrección incorporada a sus programas es de 6 D, tanto miópicas como hipermetrópicas. Los resultados son predecibles y estables. Han superado la prueba del tiempo por lo que respetando las normas establecidas respecto a espesor corneal, lecho residual y de seguridad, siempre el pronóstico es muy favorable.
Un factor determinante para el éxito es la precisión en la determinación del eje del astigmatismo ya que un error en la misma genera importantes hipocorrecciones, cualquiera sea el procedimiento, que son:
◊ error del 10° > hipocorrección > 30%
◊ error de 15° > hipocorrección > 50%
◊ error de 30° > hipocorrección > 100%

SEGMENTOS INTRACORNEALES
Su mecanismo de acción es por adición al tejido estromal.
Se utilizan especialmente para el tratamiento de degeneraciones corneales ectásicas como: queratocono y degeneración marginal pelúcida entre otras.
Pueden ser utilizados en astigmatismo regulares con córneas delgadas, donde está contraindicada la fotoablación, con muy buenos resultados.
También se obtienen resultados satisfactorios en altos astigmatismos post queratoplastia penetrante, tanto regulares como irregulares.
En los astigmatismos puros se indica el implante de segmentos intracorneales de 90º para no inducir defectos esféricos (acoplamiento). En los miópicos compuestos se colocan segmentos de 120º ó 160º que permiten disminuir el componente esférico.

ASTIGMATISMOS IRREGULARES
Es la complicación de los procedimientos fotoablativos más difícil de corregir.
Su frecuencia oscila entre el 3% y 13%.

Los secundarios a cirugía refractiva (100% corneales) son:
◊ Postcirugía incisional
◊ Pasaje irregular del microquerátomo
◊ Fotoablaciones irregulares
◊ Descentraciones
◊ Ectasias

Su tratamiento es mediante Fotoablación Personalizada asistida por topografía. Casos extremos: queratoplastia.
El principio de la fotoablación personalizada asistida por topografía se basa en la creación de un patrón de ablación, mediante el cual se realiza una fotoablación selectiva de todo el tejido estromal que esté por encima de la K más baja de la topografía corneal y de esta forma se regulariza el lecho estromal, con la consiguiente mejoría de los síntomas característicos de los astigmatismos irregulares: deslumbramiento; disminución de la AV; glare; halos; diplopía monocular; mala visión escotópica; entre otras.

LENTES INTRAOCULARES TORICAS
Este tipo de prótesis corrige astigmatismos corneales sin modificar la queratometría ni la curvatura corneal. Se las divide en dos grandes grupos:
◊ Lentes intraoculares tóricas pseudofáquicas.
◊ Lentes intraoculares tóricas fáquicas.

Lentes intraoculares tóricas pseudofáquicas
Hay distintos modelos de diferentes fabricantes, pero todas ellas se implantan luego de la extracción del cristalino cataratoso o transparente (faco refractiva) y corrigen el cilindro corneal en el plano del saco capsular o del sulcus ciliar. Las hay monofocales y multifocales; además existen implantes secundarios para ser colocados en pacientes a los que ya les ha sido implantada una lente intraocular sin la corrección del astigmatismo.
En cualquiera de este tipo de implantes, como ya se mencionó, es de vital importancia respetar el eje del cilindro a corregir ya que siguen el mismo principio que todas las otras correcciones astigmáticas, es decir, que por cada 10° de desviación del eje del cilindro se pierde un 33% de corrección.
Por tal motivo, un paso muy importante que debe ser respetado dentro de la técnica quirúrgica de este tipo de implantes es la determinación previa del eje para el cual existen diferentes marcadores, siendo a mi criterio el método más efectivo el que se realiza con el paciente sentado en la lámpara de hendidura, con lo cual se evita la ciclotorsión secundaria a la posición decúbito dorsal.
También es fundamental que la lente tenga estabilidad rotacional ya que si no se perderá la corrección inicialmente obtenida.
A continuación haré una breve descripción de las distintas alternativas disponibles de lentes intraoculares tóricas pseudofáquicas.

STAARStaar Toric IOL (AA-4203 TF oder TL)Sphere: +9.5 a +30.0 D/ +21.5 a +30.0 (en incrementos de 0.5 D) Cilindro: +2.0 a +3.5 D Aprobado por la FDA			ALCON Acrysof tóricaAlcon SN60T3, SN60T4, SN60T5, SN60T6, SN60T7, SN60T8, SN60T9Toricidad: 1.50 D / 2.25 D / 3.00 D Se ha extendido la corrección a 5.00 D Aprobado por la FDA
Rayner T-FlexEstándar:  Esfera: +6.0 a +30.0 DCilindro: +1.0 a +6.0 D			Rayner M-Flex TLente tórica, multifocal, asférica.De acrílico hidrofílico, diseño óptico de 360º (posterior), diseño refractivo (4-5 zonas ópticas). Esfera: +14.0 a +32.0 D Cilindro: +1.0 a +6.0D
Rayner SulcoflexPara implante secundario (piggyback)Asfericad ef acrilato hidrofílico Estándar:  Esfera: -3.0 a +3.0D Cilindro: +1.0 a 3.0D Especial    Esfera: -6.0 a +6.0D Cilindro: +1.0 a +6.0D
Acri.Tec/Zeiss– Modelo Acri.Comfort 646 TLC (1)Esfera: -10.0 a +32.0D Cilindro: +1.0 a +12.0D	– Modelo Acri.Comfort 643 TLC (2)Esfera: 0.0 a +40.0D Cilindro: +2.0 a +12.0D			– Modelo Acri.Lisa 466TD (3) ® bifocal tóricaEsfera: -10.0 a +32.0D Cilindro: +2.0 a +12.0D

Dr Schimdt/ HumanOptics
Microsil 6116 TU (1) y MS 614 T (2)
Cilindro: +2.0 a +12.00D
Microsil 714 TBP (3) Para implante secundario (piggyback)
Cilindro: +1.0 a +6.00D
Cada una de estas lentes tiene su propio método de cálculo que debe ser realizado previo a la selección, junto a la tradicional biometría. Al realizarse este proceso el calculador nos indica de acuerdo a la queratometría del paciente y el sitio de la incisión que tipo de lente intraocular corresponde para cada caso en particular. Este procedimiento, por lo general, se realiza online.
Como vimos hay gran variedad de alternativas para la corrección astigmática mediante implantes pseudofáquicos, que tienen amplio rango de corrección (+1.0 D a +12.0 D) con la posibilidad de corregir también la visión cercana (Rayner, Acri.Tec / Zeiss) y además la alternativa de ser implantadas en forma secundaria en el sulcus ciliar (piggyback de Rayner y Dr Schimdt / Human Optics)

Lentes intraoculares fáquicas tóricas
En aquellos pacientes que presentan altas ametropías o corneas no aptas para ser sometidas a procedimientos fotoablativos existe la alternativa de corregir su astigmatismo mediante el implante de lentes intraoculares sin remoción del cristalino. Los resultados que se obtienen con este tipo de lentes son excelentes con alto grado de satisfacción de los pacientes.
Estas lentes pueden ser colocadas en la cámara anterior con fijación en el iris (Artisan, Artiflex tóricas) o en la cámara posterior (ICL tórica).

Artisan Tórica:
◊ IOL tórica con fijación a iris
◊ PMMA
◊Óptica de 5 mm
◊ El cilindro puede estar en el eje vertical u horizontal de la lente (tipo A o B)

Disponibilidad:
◊ Miopía hasta -23.0 D e hipermetropías hasta +12.0 D
◊ Cilindro hasta 7,5 D (miópico e hipermetrópico)
Tiene como inconveniente que al ser rígida requiere una incisión de 5,5 mm con la consiguiente modificación del cilindro previo.

Artiflex Tórica:
◊ IOL tórica con fijación a iris
◊Óptica de polisiloxano y hápticas de PMMA
◊ 6 mm de óptica
◊ El cilindro puede estar en el eje vertical u horizontal de la lente (tipo A o B)
Disponibilidad:
◊ Miopías desde -2,00 a -14,50 D
◊ Cilindro hasta -7,5 D
Al ser plegable la inducción de astigmatismo por la incisión es mínima

ICL-Tórica
◊ Implante en Sulcus
◊ Hidrofilica
◊ Material: Copolimero de colágeno (Collamer)
◊ Corrige miopías desde -3.0 a -23.0 D y astigmatismo de 1 D a 6 D.
◊ Poderes dióptricos disponibles

 

Conclusión
La corrección quirúrgica del astigmatismo es hoy una realidad. El éxito del procedimiento se basa en respetar todas las normas establecidas para determinar la técnica quirúrgica a utilizar. En el caso de pacientes con cristalino transparente la decisión sobre tratar el defecto refractivo con procedimientos no invasivos o invasivos dependerá de las características de la córnea; si ésta es viable: técnicas fotoablativas o intraestromales, en el caso contrario las opciones son: segmentos intracorneales o LIOs fáquicas tóricas (facorefractiva).
Si hay opacidad de cristalino, hoy los procedimientos de elección son: implante de LIOs tóricas y en astigmatismos hasta 2.0 – 2.5 D las incisiones intralimbares. En mi caso personal sólo realizo incisiones intralimbares cuando el paciente no puede acceder a las LIOs tóricas.

El articulo completo (incluyendo fotografías, diseños) con bibliografía en www.alaccsa-r.com

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Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Paciente de 75 años, OI sin visión central debido a una cicatriz secundaria a membrana neovascular miópica. En OD presenta MNV y refracción de -3.00 -3.00 a 115º hace 2 años. En OD recibió varias inyecciones intravítreas de ranibizumab por membrana neovascular miópica. La última inyección fue realizada hace 9 meses, tras la cual presenta en forma estable AV de 20/50 y grosor central macular de 260 micrones. En la angiografía conserva una pequeña área de filtración parafoveal, la cual se mantiene sin modificarse desde hace 13 meses. El OD presenta una catarata nuclear de 3+, que justificaría la pérdida restante de AV. Cuál es su conducta respecto a la misma?

Dr. Miguel Ângelo Padilha y Dr. Fernando Kayat Avvad – Brasil
E-Mail: mpadilha@domain.com.br | fernandoavvad@terra.com.br
Esta es una situación extremadamente delicada, pues varios factores tienen que ser considerados en su evaluación para una correcta tomada de decisión: paciente añoso, monocular, con visión 20/50 en el ojo útil, enfermedad macular grave en AO. Algunas preguntas deben ser formuladas en este caso: el ojo izquierdo tiene catarata avanzada que pueda estar comprometiendo severamente la visión periférica? Vale la pena operar esta catarata? Cuáles son las condiciones cardiovasculares de este paciente? Y, sin duda, tejer serias consideraciones con la ayuda del retinólogo:

1- MNV y Miopía: el criterio más importante para definir una MNV como secundaria a miopía es la presencia de características miópicas del fundus como lacquer cracks, cono miópico, atrofia coriorretiniana, etc. Esas características pueden estar presentes en algunas miopías bajas pero, por lo general, los trabajos y clinical trials, para no dejar dudas, establecen puntos de corte en 6,00 ú 8,00 dioptrías de miopía o equivalente esférico.

2- Número de inyecciones y agudeza visual: no sabemos cuál fue el número de inyecciones necesarias para controlar ese cuadro clínico de MNV. Se presume haber algún tipo de daño acumulativo en la retina neurosensorial en el caso de ser necesarias múltiples inyecciones en función de persistencia o recaídas. En este caso en especial, simplemente porque fueron “múltiples inyecciones”, la agudeza visual de 20/50 parece bastante satisfactoria.

3- Agudeza visual para cerca: no tenemos descripta la agudeza visual para cerca. Ese también sería un dato crucial para nuestra decisión. No sería sorpresa si hubiera una agudeza de J1 o J2 con el simple uso de una adición fuerte o de una lupa de mano con aumento de 1,5x o 2,0x.

4- Tomografía de coherencia óptica: el espesor macular de 260 micrones puede ser considerada normal, pero no hay referencia de datos importantes en la descripción del examen, como por ejemplo: existirían microquistes intrarretinianos? Estos indicarían la presencia de edema residual o la posibilidad de recurrencia a corto plazo. Algunos trabajos se refieren a esos microquistes como “intraretinal bubbles” que serían el primer indicio de una recurrencia. Estaría preservado, al menos en parte, el contorno/depresión foveal, demostrando que la arquitectura retiniana se restableció? Sería un indicio de que la neurorretina se ha recuperado bien de los daños sufridos.

5- Fluoresceinografia: la descripción de una “filtración” parafoveal estable acrecienta más una dificultad en este caso, pues sugiere que aún hay una lesión “adormecida” con potencial para la recurrencia. Lo ideal sería si observamos: a) defecto en ventana secundario a atrofia del EPR; b) impregnación tardía de la fluoresceína en el tejido fibrovascular cicatricial; c) una combinación variable de los dos anteriores. La presencia de escape o filtración, si están correctamente identificados, presume alguna actividad neovascular que, a pesar de la estabilidad, en principio no sería un buen indicio.

6- Consecuencias de una recurrencia: la recurrencia de esta lesión podría ser “fatal” para la agudeza visual del paciente, ya que se trata de un caso en que presumimos haber pocas reservas (sobre todo el agotamiento de fotorreceptores de la retina neurosensorial) debido al “daño acumulativo” resultante de las recurrencias y de los tratamientos (inyecciones) realizados.

7- Riesgos de recurrencia: para arrojar luz sobre esta cuestión, vale la pena mencionar el trabajo de Hayashi et cols. Publicado en 2006 sobre la incidencia de MNV en miopes después de facectomia y que, en nuestra opinión, representa una de la mejores series de casos sobre esa cuestión y que coincide con nuestra propia experiencia personal. Llama la atención que los autores no se refieren a casos en que ya había la MNV tratada y ella recurrió. Son casos en que simplemente no había MNV. Los autores relataron 12,5% de neovascularización después de facectomia y 40% en casos que hubo neovascularización en el otro ojo. Lo que realmente llama la atención es que todo indica que la facectomia puede inducir la aparición de MNV, por una serie de mecanismos aún inciertos, pero que implicaría un proceso inflamatorio subclínico o una mayor exposición al stress fotoxidativo. A partir de este no sería errado presumir que la recurrencia de una MNV cicatrizada / estable podría ser inducida por la facectomia en cuestión.

En conclusión: tenemos un paciente de 75 años, miope, con visión central estable de 20/50 en ojo único previamente tratado con múltiples inyecciones y exámenes complementarios (OCT y FLUOR) que podrían no corroborar el aspecto clínico de estabilidad.
Debido a que la agudeza visual de 20/50 puede ser bastante satisfactoria para un caso especial como ese, no recomendaríamos la facectomia de inmediato. El tiempo sería nuestro aliado en la cuestión y la resolvería, demostrando la real estabilidad de la lesión / MNV cicatrizada y el inevitable aumento de la catarata y, por lo tanto, evidenciando aún más el prejuicio visual a ella atribuible.

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Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Para el 2011, piensa que el láser de femtosegundo adquirirá mayor predictibilidad en la cirugía de LASIK, de anillos, en la queratoplastia, o en otro tipo de cirugía del segmento anterior? Por favor, justifique su opinión.

Dr. Oscar Mallo – Argentina
E-Mail: omallo@fibertel.com.ar
Estoy seguro que así será. Pronto se comercializara el Femtosegundo para cirugía de catarata; esa sola aplicación incrementara el uso de la tecnología enormemente. Además se van realizando poco a poco más colgajos para cirugía lamelar refractiva, colocación de segmentos intracorneales y queratoplastia. El mayor escollo es el alto costo del descartable, al menos en nuestro medio. Debemos recordar que se están desarrollando nuevos programas para cirugía intraestromal como Intracor, flex, radiales intraestromales abriendo un nuevo campo de aplicación en la córnea. Imagino de aquí a un futuro mediato, quizás 5, 7 años, que este instrumento totalmente mejorado pueda sustituir al excimer laser.

Dr. Gustavo Tamayo – Colombia
E-Mail: gtvtmy@elsitio.net.co
Sin ninguna duda el láser de Femtosegundo será el único futuro de la cirugía LASIK (con flap), debido a su predictabilidad y a la conservación de las calidades biomecánicas de la córnea. Ganará además papel protagónico en la cirugía intraestromal, es decir, tratamiento directo de los defectos refractivos en el estroma.
En anillos intraestromales, sin ninguna duda es hoy en día la única manera de colocarlos con precisión absoluta, con el mínimo trauma y en la profundidad deseada. Hoy en día no existe ninguna justificación para colocación de anillos sin Femtosegundo.
En cirugía de trasplante de córnea, será también protagonista de primera línea, debido a la posibilidad de diferentes formas en el trasplante penetrante y en los lamelares. En la medida que mejore la suavidad del corte, también será protagonista por la exactitud que implica el cuadrar los cortes directamente en el computador. Finalmente la cirugía de catarata, también tendrá al femtosegundo como protagonista por el hecho de una capsulorhexis precisa, del tamaño deseado y la posibilidad del prechop antes de entrar al ojo.
En realidad, hoy en día la única limitante del uso de láser de Femtosegundo en la cirugía de segmento anterior, es su costo. Por lo demás es, sin ninguna duda, el avance más grande hacia la sistematización de las técnicas de cirugía refractiva, anillos y trasplantes de córnea.

Dr. Cesar Carriazo – Colombia
E-Mail: ccarriazo@carriazo.com
PREDICTIBILIDAD EN CIRUGÍA DE LASIK
Hoy en día, la predictibilidad del LASIK depende más de la tecnología fotoablativa (Excimer Laser) que de los microqueratomos.
En ambos casos la predictibilidad en la realización del flap es bastante alta sin desconocer que con el femtosegundos se puede planear de mejor forma el tamaño del flap, su profundidad y su bisagra. De igual forma, los microquerátomos mecánicos han llegado a una evolución tecnológica que ha hecho que las complicaciones con estos sean mínimas y muestren excelentes resultados.
En cuanto a las desventajas del láser de femtosegundo para crear un flap encuentro que su mecanismo de creación deja una interfase con puentes estromales de adherencia que no permiten un levantamiento libre sino un arrancamiento del mismo que se hace más difícil dependiendo del tipo de láser de femtosegundo empleado. De igual forma, estos láseres tienen complicaciones similares a las descritas con los sistemas mecánicos.
En mi opinión ambos sistemas son predecibles y seguros para la creación del flap.

PREDICTIBLIDAD EN ANILLOS INTRAESTROMALES.
Para la creación de anillos intraestromales, pienso que es la tecnología más avanzada que existe actualmente. Sin embargo, permanece la interrogante en cuanto al comportamiento biomecánico de un anillo implantado por un femtosegundo que hace un túnel de una misma profundidad partiendo de la capa epitelial, por lo tanto, en el área de mayor adelgazamiento de la córnea el anillo se encontrará en un plano más profundo mientras que un sistema mecánico tiende a disecar un mismo plano estromal en toda su disección.

PREDICTIBILIDAD EN QUERATOPLASTIA.
La predictibilidad de una queratoplastia penetrante con láser de femtosegundo es superior a un trepano mecánico debido a la personalización del procedimiento quirúrgico. En queratoplastias lamelares de las capas anteriores de la córnea funciona adecuadamente mientras esta sea de caras paralelas, es decir, igual espesor.
En queratoplastias lamelares profundas, realizadas mayormente en queratocono, los resultados no son satisfactorios debido a las dificultades técnicas para la separación estromal profunda, explicado por el cambio de densidad estromal a ese nivel, que no permite la creación adecuada de las burbujas. Otra desventaja de esta tecnología es que no es flexible, ya que no puede guiar la ablación y por ende no puede resecar más tejido donde es más gruesa la córnea y menos tejido donde es más delgada. En otras palabras, la córnea resecada, es inevitablemente de igual espesor y el lecho residual quedaría con espesores asimétricos similares al queratocono inicial, lo que se traduce en una mala calidad de visión.

OTRAS CIRUGÍAS DEL SEGMENTO ANTERIOR.
Para el 2011 se incursionará en el abordaje cristalineano con el láser de femtosegundo en dos áreas: la restauración de la acomodación y como coadyuvante en el procedimiento de la facoemulsificación. Debido a la complejidad de la tecnología y la aún escasa experiencia que se tiene en estudios de investigación, considero poco probable su implementación de manera tan inmediata.

Dr. Renato Ambrósio Jr. – Brasil
E-Mail: renatoambrosiojr@terra.com.br
El láser de femtosegundo corresponde a un avance sin precedentes para las cirugías de córnea. En el caso del LASIK reduce significativamente las posibilidades de complicaciones relacionadas con la confección del flap. Por otra parte, la mayor previsibilidad de espesor del flap, así como la geometría plana son atributos que reducen el impacto biomecánico del LASIK en la córnea de modo que disminuye las posibilidades de ectasia.
En el caso del implante de los segmentos intraestromales, la previsibilidad de la profundidad del túnel reduce las posibilidades de extrusión del implante y aumentan la eficacia de la cirugía de queratocono.
No hay duda que los láseres de femtosegundo traen beneficios para los pacientes, pues aumentan la seguridad y eficacia de cualquier cirugía realizada en la córnea. Los costos relacionados con el empleo de esta tecnología deben ser balanceados en base al valor de este beneficio para el paciente. Por lo tanto, es esencial que una campaña de esclarecimiento y educación de los pacientes sea realizada.

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Respuesta a la pregunta realizada en el Noticiero de Julio de 2010
Paciente de 79 años con catarata 2+ y AV 20/40. PIO: 19 mmHg con máxima medicación tolerada. Glaucoma desde hace 15 años. Gonioscopía: ángulo abierto. Oftalmoscopia: Excavación 0.8 con remanente nasal de fibras en el nervio óptico. Campo visual computado: remanente temporal que conserva área de fijación. Qué conducta quirúrgica tomar?

Dr. Javier Fernando Casiraghi – Argentina
E-Mail: casiraghi@pccp.com.ar
Estamos frente a un paciente con un glaucoma en estadio Terminal, vale decir que si el daño campimétrico por glaucoma empeora el paciente estará cerca de la baja visión o de la ceguera legal y por lo tanto de un serio y permanente deterioro en su calidad de vida.
¿Es 19 mmHg una presión adecuada para semejante daño campimétrico y de nervio óptico?
Consideremos ante este interrogante que:
1.- Si bien tiene 79 años, no hay en la descripción del caso referencia a mal estado de salud general, por tanto podríamos esperar en él una expectativa de vida de unos 9 años.
2.- Según los resultados de los estudios multicéntricos, en los glaucomas avanzados la PIO target o meta debería estar alrededor de 12 mmHg con poca fluctuación diaria.
3.- No sabemos (o no nos contaron) qué grado de estabilidad o empeoramiento ha tenido el daño glaucomatoso en los últimos años.
4.- Tampoco sabemos con qué presiones oculares apareció y empeoró el daño del nervio óptico y campo visual.
5.- Está medicado con máxima medicación tolerada. ¿Qué es esto? Tres drogas por día? Tal vez cuatro?
Lo que sabemos es que 19 mmHg es una presión normal para un nervio óptico normal pero es mucha para un nervio óptico con mucho daño.
Por otro lado, como el ángulo está abierto no parece la catarata la causante del glaucoma, ni de la presión intraocular actual.
Una catarata dos cruces tampoco lleva a un campo visual al estadío de remanente temporal, por lo tanto debemos considerar que el daño de la función visual es principalmente producido por el daño glaucomatoso del nervio óptico y no por la catarata.
Sabemos que la facoemulsificación sin complicaciones disminuye la presión intraocular por cierto tiempo en ojos normales y con glaucoma regulado.
Pero -siempre hay un pero- la facoemulsificación no es suficientemente hipotensora ni su efecto respecto de la PIO predecible, cuando el ojo con catarata tiene un glaucoma que regula cerca de 20 con tres o cuatro drogas por día.
En este paciente el problema es el glaucoma y no la catarata.
La atención y dedicación primarias deben estar orientadas a poner en orden su glaucoma. Su catarata no necesita solución inmediata, tal vez no necesite solución ni siquiera en lo mediato.
Me inclino por realizar una trabeculectomía con mitomicina intraoperatoria y suturas liberalizables.
Le advierto al paciente que:
1.- Es muy probable que la cirugía de glaucoma aumente la catarata. Ya habrá tiempo para sacarla.
2.- Como necesitamos una presión ocular target o meta baja, alrededor de 12 mmHg. podría ser necesario volver a la medicación antiglaucomatosa tiempo después de la operación. Esto no debe interpretarse como un fracaso de la operación si con las gotas llegamos a la presión objetivo.
3.- Aún falta resolver la catarata que implica otra operación. Cuando estemos seguros que su glaucoma está en valores tensionales adecuados para el daño de su nervio óptico podremos realizar una facoemulsificación por cornea clara.
4.- El postoperatorio de la trabeculectomía requiere controles seguidos y a menudo procedimientos tales como inyecciones de antimetabolitos, suturolisis, liberación de suturas, etc.
5.- Su glaucoma lo tendrá toda la vida, aunque la presión esté regulando en los valores deseados.
¿Podría hacer una faco-trabe sea por una o dos vías?
Si, podría.
Pero para qué vamos a aumentar el riesgo potencial de complicaciones con una técnica combinada que requiere más maniobras que la trabeculectomía sola.
Una facoemulsificación luego de una trabeculectomía que regula sin medicación o con una droga diaria no produce fracaso de esa trabeculectomía previa.
¿Podríamos hacer una faco y si la presión no regula hacer luego la trabeculectomía?
No es una secuencia quirúrgica segura para un paciente con un glaucoma Terminal.
Hipertensiones oculares elevadas post faco pueden liquidar el remantente central y/o temporal de visión.
¿Podría elegir una cirugía filtrante que no sea la trabeculectomía, por ejemplo un dispositivo de drenaje o una EPNP?
Si, podría.
Pero la trabeculectomía aún sigue siendo más efectiva, segura y duradera a largo plazo que todas las otras cirugías antiglaucomatosas.
Puede ser difícil enfrentar las presiones del paciente, la sociedad, la propaganda mediática, el rédito del éxito fulminante de la faco y la cataratización de la Oftalmología, entre otras presiones que ejercen influjos fatuos sobre nuestras decisiones.
Aún así podemos, con comunicación apropiada, explicarle al paciente acerca de su situación de glaucoma terminal que hay que resolver y catarata moderada que puede esperar.

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• V Congreso ALACCSA-R del Hemisferio Sur. PARTICIPE!!!
  30/Sep. – 02 Octubre, Hotel Hilton, Buenos Aires – Argentina
  Informaciones: www.congresos-rohr.com/alaccsar2010
  E-mail: alaccsar2010@congresos-rohr.com
  Teléfonos: (598-2) 916-0900 / 916-8902

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JUEVES, 30 DE SEPTIEMBRE

Horario	Atlántico A	Atlántico B	Atlántico C	Pacífico A	Pacífico B	Pacífico C	Sauce
9:00 – 11:00	Glaucoma y …	Refractiva	Catarata	Cursos	ALACCSA-R Joven	Trabajos Libres	Industria
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11:30 – 13:30	Glaucoma y …	Dificultades y complicaciones en cirugía del cristalino		Cursos	ALACCSA-R Joven	Trabajos Libres	Industria
13:30 – 15:30	Almuerzo	Simposio AMO		Almuerzo
15:30 – 17:00	Around the World			Cursos	ALACCSA-R Joven	Trabajos Libres	Industria
17:00 – 17:30	Receso
17:30 – 19:30	Cirugía in vivo ALCON

 

VIERNES, 01 DE OCTUBRE

Horario	Atlántico A	Atlántico B	Atlántico C	Pacífico A	Pacífico B	Pacífico C	Sauce	Quebracho	Alerce
8:30 – 10:30	Complicaciones en cirugía de cataratas y sus efectos en vítreo y retina	LIO’s Premium	Situaciones especiales en cirugía refractiva	Catarata y Glaucoma (curso)	Córnea 2010	Temas libres	Industria	Instrumenta-doras	Industria
10:30 – 11:00	Receso
11:00 – 13:00	Ojo seco	FACO 2010		Todo sobre astigmatismo (curso)	Córnea 2010	Temas libres	Industria	Instrumenta-doras	Industria
13:00 – 15:00	Almuerzo	Simposio ALLERGAN		Almuerzo
15:00 – 17:00	Cirugía de la presbicia	Video Simposio		Cirugía refractiva: técnicas (curso)	Anillos intracorneales y crosslinking	Temas libres	Industria	Instrumenta-doras	Industria
17:00 – 17:30	Receso
17:30 – 19:30	LIO’s fáquicos	Video Simposio		Biometría casos desafiantes	Anillos intracorneales y crosslinking	Temas libres	Industria	Instrumenta-doras	Industria
				Encuentro de usuarios láser ALCON
19:00 – 21:00

 

SABADO, 02 DE OCTUBRE

Horario	Atlántico A	Atlántico B	Atlántico C	Pacífico A	Pacífico B	Pacífico C	Quebracho
8:30 – 10:30	Laser de femtosegundo: ¿Dónde estamos hoy?	Situaciones especiales en cirugía refractiva	Nuevas tecnologías y técnicas en cirugía de cristalino	FACO en diferentes tipos de núcleos (curso)	Queratocono (curso)	Fotoablación personalizada (curso)	Administración
10:30 – 11:00	Receso
11:00 – 13:00	Implantes secundarios de LIO’s	Complicaciones en Lasik	Catarata y astigmatismo	Lo último en LIO’s fáquicas (curso)	Lasik: ¿Cuál es su límite con SBK?	Tecnología en FACO (curso)	Administración

www.congresos-rohr.com/alaccsar2010