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Recomendaciones para  prevenir complicaciones en  cirugía refractiva corneal

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Dr. José Antonio Claros Bernal – claros@videre.com.mx

La cirugía refractiva con excimer láser ha prevalecido como la elección en pacientes con errores refractivos que resulten candidatos al procedimiento por más de 25 años. En ese tiempo hemos aprendido mucho y nos hemos vuelto más estrictos a la hora de elegir al paciente candidato a un procedimiento. En ocasiones, es más difícil saber a quién NO operar.

1. Evitar LASIK en pacientes con córneas planas. Independientemente de la paquimetría, un paciente con una queratometría menor de 40 D representa un riesgo para complicaciones transoperatorias que bien pueden ser evitados migrando a PRK. El femtosegundo puede encontrar un nicho en estos pacientes, tanto en femto-LASIK como en SMILE o ReLEx.

2. Usar mitomicina C en todos los casos de PRK. Muchos países de Latinoamérica se encuentran en una región más cercana al ecuador, con una incidencia solar mucho más constante e intensa que en latitudes más distantes. Nos hemos encontrado con haze en ablaciones muy pequeñas. Si bien esta complicación en la mayoría de los casos se resuelve con tratamiento tópico y no representa un problema para el resultado refractivo o la visión del paciente, en otros casos nos hemos visto en la necesidad de dar un tratamiento más agresivo con un abordaje quirúrgico. Desde que implementamos el uso de mitomicina C en todos los casos de PRK nuestra tasa de haze se ha reducido considerablemente.

3. Evitar PRK en ablaciones bitóricas en PRK pues, a pesar del uso de la mitomicina C, se presenta una mayor regresión y alto riesgo de haze.

4. Ante un corte incompleto que no permite el tratamiento, lo recomendable es suspender el procedimiento para ese ojo y esperar para completarlo en un segundo tiempo. Si el cirujano se siente confiado, puede realizar el ojo contralateral después de revisar que el equipo no presenta problemas. En el mismo punto, recomendamos que el tratamiento ulterior sea abordado con PRK para evitar riesgos innecesarios.

5. Es importante tomar en cuenta la refracción bajo cicloplejia en pacientes hipermétropes y plantear un tratamiento que cubra la mayor parte de esta refracción, pese a una miopía transitoria inicial. Esto garantiza resultados más duraderos en este grupo de pacientes.

6. No usar microquerátomo en adultos mayores. Se ha encontrado un mayor riesgo de neovascularizaciones maculares atribuibles al procedimiento. Habitualmente cuando decidimos tratar con excimer a un paciente adulto mayor ya se trata de un paciente pseudofaco, y el error refractivo no suele ser tan alto como para no poder se tratado con PRK. Es también importante tomar en cuenta que este grupo de pacientes suele tener algún grado de ojo seco.

7. En tratamientos guiados por aberrometría, particularmente al usar frente de onda del ojo completo, es recomendable asegurarse de una apertura pupilar de igual o mayor tamaño de la zona óptica. Las ablaciones extendidas son extrapolaciones que no siempre coinciden con el plan quirúrgico y pueden disminuir el efecto que se busca.

8. Reducir la zona óptica para poder tratar más dioptrías suele ser una mala idea. Los pacientes con pupilometría dinámica con condiciones mesópicas y fotópicas similares podrían ser la excepción. Para la mayoría de los casos, si se tiene que jugar con la zona óptica probablemente sea una mejor idea considerar un lente fáquico para ofrecer un mejor resultado.

9. El tratamiento de pliegues significativos en el flap debe ser a la brevedad posible. Es importante desepitelizar el borde del corte para evitar siembras, y esperar días puede hacer imposible un planchado adecuado de la interface.

10. En caso de un corte irregular con pérdida de tejido, es importante tratar de dar tiempo que la córnea se estabilice. Una vez lograda la estabilidad refractiva, se puede realizar meses después una PRK guiada por aberrometría. Estos pacientes pueden beneficiarse mucho de formas de trasplante lamelar anterior de 150µ. Puede inclusive darse PRK sobre la nueva lamela. Una alternativa más conservadora, pero igual de eficaz, sería el uso de lente de contacto gas permeable.