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Noticiero Alaccsa-R

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Foro Catarata – vol 29

posted by adminalaccsa 12 septiembre, 2018 0 comments

Fijación de LIO en ausencia de soporte capsular


Dra. Claudia Palacio


Coordinadora

Dra. Claudia Palacio – México

Panelistas

Dr. Noé Rivero – Argentina Dr. Eduardo Viteri – Ecuador Dr. Arturo Kantor – Chile

1.En caso de pérdida completa de la bolsa capsular durante una cirugía de catarata, ¿cuándo decide hacer una fijación transescleral de lente intraocular?:

  1. Siempre. Explicar la razón.
  2. Nunca. Explicar la razón.
  3. Algunas veces. Explicar la razón.

Dr. Noé Rivero: a) Siempre.

Respuesta: Siempre que se pueda y me permitan las variables que dispongo en el momento quirúrgico, que en general son no programadas a consecuencia de una ruptura de cápsula posterior o una desinserción de todo el bag durante una ciru- gía de catarata.

Las variables incluyen el lugar donde estoy operando, disposición de la lente intraocular correcta, vitréctomo y el tiempo para realizar la fijación transescleral de la lente. De elección, cuando surge una complicación, trato de diferir en un se- gundo tiempo la colocación de la lente secundaria a las dos semanas. Como tip el paciente afáquico sale del quirófano con un lente de contacto descartable de 10 D para que su visión no sea tan mala y no se sienta ansioso ni desmotivado hasta que solucionemos la afaquia.

Dr. Eduardo Viteri: c) Algunas veces.

Respuesta: Prefiero realizar una fijación transescleral de lente intraocular cuando el paciente tiene un bajo contaje endote- lial corneal o lesiones en iris que no per- mitan un soporte adecuado de un lente de fijación iridiana.

Si bien es cierto que el no implantar un lente intraocular genera en el cirujano una sensación de fracaso y frustración, debemos hacer conciencia que hay situaciones en que es preferible no implantar ningún tipo de lente intraocular, específicamente cuando ha caído a cavidad posterior un fragmento significativo de material nuclear cuya dureza haga sospechar que no sea factible extraerlo por vía pars plana. El cirujano debe anticipar al paciente esta posibilidad, especialmente cuando existan condiciones predisponentes, tales como pseudoexfoliación, facodonesis, antecedentes de trauma o uveítis, presencia de pliegues en cápsula anterior, pobre midriasis o cataratas brunescentes.

Dr. Arturo Kantor: c) Algunas veces.

Respuesta: Mi primera opción no es hacer una fijación transescleral. Prefiero suturar un lente intraocular de cámara posterior al iris, siempre que el iris y la pupila se encuentren indemnes o razonablemente sanos y estables. Además, el paciente no deber tener una historia de uveítis, síndrome de dispersión pigmentaria o síndrome de UGH. Para la fijación iridiana trabajo en miosis, utilizo un lente intraocular de cámara posterior de tres piezas estándar, como el MA60MA, de Alcon, que se fija con dos suturas de Prolene 10-0 a la porción media del músculo dilatador del iris. Las suturas deben quedar en un mismo eje y equidistantes del centro pupilar. Una vez fijas las asas, se luxa la óptica de lente a la cámara posterior a través de la pupila, lo cual evita que el lente se caiga a la cámara vítrea mientras se sutura.

Realizo las suturas del lente al iris con microinstrumentos que permiten anudar en cámara anterior, con lo que se evitan múltiples paracentesis o nudos de Siepser. No hay ninguna parte de la técnica que sea a ciegas, como cuando se realiza la fijación transescleral en que uno puede pasar por un proceso ciliar causando una hemovítrea o ingresar al ojo en angulaciones diferentes en cada lado generando un tilt. Al ser la fijación al iris un procedimiento más controlado, es muy infrecuente que se produzca un tilt del lente. Además, esta técnica no toca la conjuntiva, lo cual tiene ventaja de preservarla intacta, si fuera necesario realizar una cirugía filtrante para glaucoma en el futuro.

Solo hago fijaciones transesclerales si el soporte iridiano no es adecuado o se presentan las situaciones clínicas arriba descritas que contraindican la fijación al iris.

2. ¿Que tipo de sutura utiliza para las fijaciones transesclerales de lente intraocular? ¿Por qué?

Dr. Noé Rivero: En realidad no estoy utilizando suturas con la técnica que estoy rea-

lizando de rutina en este último año y medio, que es la técnica de Yamane. Cuando realizo suturas, utilizo Prolene 10.0 por una cuestión de disponibilidad, pero mi elección seria Gore-Tex 8.0, que es la recomendada en estos procedimientos debido a su mejor maleabilidad y mayor vida media útil.

Dr. Eduardo Viteri: Para fijación transescleral de lente intraocular, utilizo Prolene 9-0 con aguja recta. No tenemos disponible en nuestro medio Gore-Tex, que ofrece mayor durabilidad.

Dr. Arturo Kantor: No uso suturas. Utilizo la técnica descrita por el Dr. Yamane en que un lente de tres piezas se fija a la esclera a través de sus mismas asas de Prolene, pero con sus extremos modificados (flanged) con un cauterio caliente. Las asas quedan in- traesclerales sin necesidad de abrir la conjuntiva, hacer un flap de esclera o usar adhesivos biológicos.

3. ¿Cómo maneja los cambios refractivos que provoca un lente intraocular con fijación que ha quedado con tilt que induce astigmatismo?

Dr. Noé Rivero: Si el tilt de la lente es el problema, decido reacomodar la lente. Con la técnica de Yamane Kenzo no he tenido tilt y su efectividad es extraordinaria.

Dr. Eduardo Viteri: Hasta ahora no he tenido problema por inclinación de lente intraocular fijado en esclera. Pienso que es difícil anticipar o establecer un manejo uniforme para esta difícil situación. Posiblemente requiera cambiarlo por otro tipo de lente o fijarlo en otro meridiano.

Dr. Arturo Kantor: Lo primero es prevenir el tilt con una técnica quirúrgica meticulosa y depurada, pues el astigmatismo lenticular genera muy mala calidad visual y es de difícil manejo.

Dr. Eduardo Viteri

Los lentes de contacto tóricos ya sea semirrígidos o blandos son muy difíciles de adaptar en estos casos, pues requieren contrarrestar de manera precisa la sumatoria del astigmatismo corneal y lenticular simultáneamente, los que habitualmente son en ejes distintos. Además, la visión con lentes de contacto fluctúa mucho con el pivote normal del eje del astigmatismo que se produce con cada parpadeo. A diferencia de lo que ocurre al adaptar lentes de contacto tóricos para corregir solo astigmatismo corneal, con la rotación de eje del lente de contacto se descompensa la neutralización de ambas fuentes de astigmatismo, por lo que son mal tolerados.

Si tengo un tilt que produce un astigmatismo menor de

4.5 dioptrías, con lente e table (sin pseudofacodonesis), bien centrado, que no genera inflamación intraocular, la refracción es estable después de 6 meses, hay un buen recuento endotelial corneal y el paciente logra ver 20/25 o mejor con anteojos, haría un procedimiento con fotoablación en la córnea (LASIK o PRK). No queremos inducir un astigmatismo en la córnea para contrarrestar el astigmatismo lenticular en una córnea con riesgo de descompensación endotelial, que podría necesitar una queratoplastia endotelial futuramente.

Si el astigmatismo lenticular inducido por el tilt es mayor de 4.5 dioptrías, el paciente no tolera o ve mal con lentes de contacto y la anisometropía hace inviable recetar anteojos, consideraría volver a repetir la cirugía de fijación transescleral con un nuevo lente.

4.¿Qué material y diseño de lente intraocular prefiere para la realización de una fijación?

Dr. Noé Rivero: Se puede utilizar LIO de tres piezas, acrílica, hidrofóbica asférica. Las de mi preferencia son las lentes Tecnis ZA9003 de Abbott, Hoya, de tres piezas, y Aaris AC3 de Aaren Scientific. Las LIO Alcon MA60AC pueden utilizarse, pero la disposición de las hápticas es más cerrada, lo que dificulta un poco la utilización de las mismas en esta técnica. Otra lente que utilizo es la Sofport de Bausch & Lomb, pero al ser de silicona, su manejo dentro del ojo se hace más dificultoso.

Dr. Eduardo Viteri: En nuestro medio no disponemos de mucha variedad de lentes intraoculares. Hasta la fecha he utilizado lentes de acrílico hidrofóbico de tres piezas (AcrySof MA60). He tenido un par de casos que tenían implantado un lente de pieza única y presentaron dislocación tardía espontánea del complejo saco-lenticular en los que he suturado el complejo y se han mantenido varios años en posición.

Dr. Arturo Kantor: Utilizo el lente EC 3 de la casa Zeiss. Es un lente flexible de tres piezas, con asas de Prolene en C modificada, óptica acrílica, hidrofóbica, de bordes cuadrados, óptica de 6 mm y con un diámetro total del lente de 13 mm. Su principal atributo es la resistencia de las asas a la tracción que genera su manipulación al pasarlas a través de la esclera.

5.Por favor, describa su técnica de fijación transescleral.

Dr. Noé Rivero: Utilizo la técnica de Yamane (Kenzo para los argentinos).

Esta técnica es transconjuntival y transescleral sin necesidad de utilizar suturas ni tallar tapas esclerales, derritiendo las hápticas para que no se interioricen dentro de la cavidad vítrea. Se utiliza la misma

ncisión de la facoemulsificación con una lente plegable de tres piezas.

Esta técnica está muy bien descripta en un video que realizó Gerardo Valvecchia y se puede ver en este link https://youtu. be/n3kxj-1q36c

Dr. Eduardo Viteri: La técnica varía si es un caso de dislocación de un lente preexistente o si el ojo está afáquico.

Si se trata de dislocación del complejo saco-lenticular, identifico el meridiano en que realizaré la fijación, expongo esclera y realizo un surco escleral radial a 2 mm del limbo. Paso la aguja con Prolene por el extremo distal del surco, atravieso el saco capsular, entre el háptica y la óptica del lente, de atrás hacia adelante, y me ayudo de una cánula para capturar el extremo de la aguja y sacarla fuera del ojo. Luego paso una aguja 27 por el extremo proximal del surco escleral, dirigida por detrás del iris y delante del lente, en cuya luz introduzco el extremo de la aguja con Prolene, de esta manera queda enlazada el háptica. Realizo la misma maniobra para la otra háptica. Voy ajustando progresiva y alternativamente los nudos de Prolente para asegurar un centrado adecuado del lente. Luego de completar los nudos y cortar a ras los cabos de las suturas me aseguro que queden impactadas en esclera para evitar que produzcan erosión de conjuntiva.

Si el paciente es afáquico realizo la técnica de Yamane, dejando las hápticas en el túnel escleral y asegurando su posición con un botón distal generado por calor.

Dr. Arturo Kantor: Sugiero leer directamente la fuente del creador de esta innovadora e inteligente manera de fijar lentes intraoculares transescleral sin suturas, flaps, ni adhesivos biológicos en “https://www. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28457613”. Además fue el video ganador del Film Festival Award del ASCRS año 2016.

https://youtu.be/n3kxj-1q36c

6. ¿Cuáles son las principales complicaciones que se pueden presentar con la fijación de LIO en ausencia de soporte capsular?

Dr. Noé Rivero: Las principales complicaciones son luxación y subluxación de LIO a cavidad vítrea, descompensación endotelial corneal en caso de utilizar LIO de cámara anterior, descentrado o tilt de LIO con resultados refractivos insatisfactorios.

Dr. Eduardo Viteri: Se pueden presentar complicaciones transo posoperatorias, inclusive tardíamente. Durante la cirugía se debe tener una vitrectomía adecuada para evitar tracciones que generen desgarros retinianos con todas sus consecuencias. La manipulación de las hápticas no es sencilla y puede ocurrir la caída del lente a cavidad posterior.

También se pueden dañar las hápticas durante la manipulación o al generar el botón distal, produciendo descentrado que requie- ra cambio del lente intraocular.

Un riesgo evidente en caso de fijación transescleral es la posibilidad de sangrado, pues varias de las maniobras se realizan a ciegas. Finalmente, a largo plazo existe la eventual extrusión de las hápticas o los materiales de fijación con el eventual desarrollo de en- doftalmitis tardía. También está descrita la hidrólisis tardía del Prolene con dislocación del lente.

Dr. Arturo Kantor: Las principales complicaciones suelen ser:

  1. Uveítis crónica de bajo grado por alteración de la barrera hematoacuosa.
  2. Edema macular cistoide crónico o recurrente, producto de un grado de uveítis crónica, lo cual es más frecuente en pacientes en los que queda algún grado de pseudofacodonesis, la fijación se realizó a través de un proceso ciliar o hay roce con la raíz o cara posterior del iris.
  3. Síndrome de UGH por los mismos motivos recién expuestos.
  4. Astigmatismo lenticular producto del tilt de lente intraocular. En estas tres situaciones ayuda mucho contar con imágenes de UBM para identificar la causa y, por ende, buscar la solución de esta complicación.
  5. Queratopatía bulosa, producto del daño inicial de la cirugía de catarata sumado a la manipulación en cámara anterior para realizar la fijación transescleral.
  6. Desprendimiento de retina en etapas tardías poscirugía.
  7. Pseudofacodonesis tardía con luxación del lente a la cámara vítrea.
Noticiero Alaccsa-R

Infecciones: lo nuevo, lo que perdura – vol 29

posted by adminalaccsa 12 septiembre, 2018 0 comments

Infecciones: lo nuevo, lo que perdura


Coordinador

Dr. Juan Carlos Ginés Paraguay

Panelistas

Dr. Nicolás Fernández Meijide Argentina

Dr. Mauro Campos Brasil

Caso clínico

Paciente masculino, abogado actualmente de 42 años de edad. Intervenido quirúrgicamente en el 2008, hace 10 años de LASIK miópico en ambos ojos.

2006
Primera evaluación

(Datos aportados por el colega que operó)

AV sc 20/400 AO
Ojo dominante OI
Tensión ocular: 10 mmHg AO Refracción preoperatoria OD: -5.50 (20/16+2)
OI: -5.00 (20/16+2)

2008, mayo

LASIK miópico en ambos ojos

2008, junio

Refracción al 1 mes posoperatorio OD: +0.50 (20/16+2)
OI: -0.25×85 (20/12.5)
ALTA

2017

MC: dificultad para visión lejana y cercana AV sc
20/40
20/25

Rx
OD: +0.50-2.25X75 (20/20) OI: -0.50-1.00X90 (20/20) 2018
AV sc
20/50
20/25
Rx
OD: +0.75-3.50×75 (20/25) OI: -0.50-1.00×90 (20/20)

Preguntas

1. ¿A qué le adjudica el cambio refractivo posoperatorio?

Dr. Nicolás Fernández Meijide: La tomografía muestra un encurvamiento inferior símil «pelúcida» (sin serlo) con astigmatismo central en contra de la regla que coincide con su refracción. Para poder dar más objetividad al análisis refractivo, sería bueno contar con dos topografías separadas en el tiempo, lo que descartaría o confirmaría la participación corneal en el cambio refractivo (recordar que a veces el cambio refractivo se relaciona con cambios cristalinianos, de tipo esclerosis o catarata nuclear, aunque esto más frecuentemente vira hacia la miopía pura que hacia al astigmatismo).

Dr. Mauro Campos: El caso de un paciente que no presentaba astigmatismo preoperatorio y fue sometido a LASIK. Después de aproximadamente 10 años el paciente presenta pérdida de visión progresiva y astigmatismo mixto contra la regla en un ojo y astigmatismo miópico contra la regla en el otro y es probable que desarrolle ectasia post-LASIK, en ausencia de cicatrices cor- neales o crecimiento epitelial. Se observa también un poco de disminución de la visión corregida.

Es importante observar que las cicatrices corneales o el crecimiento epitelial también pueden ocasionar un cambio refractivo similar. Nosotros verificamos cuidadosamente también los cristalinos, para descartar opacidades.

2. ¿En qué momento comenzaría a sospechar de una ectasia corneal posLASIK? ¿Cuáles son los datos y parámetros que tiene en cuenta para ello?

Dr. Nicolás Fernández Meijide: Esto ya tiene signos de ectasia, sería interesante saber la paquimetría y la topografía preope-atoria. La edad a la que fue operado el paciente no presentaba en sí misma un riesgo, pero la refracción tendía a ser alta. Además, si había algún signo de irregularidad corneal o no lo había, sería un dato relevante, puesto que la mayoría de las ectasias posLASIK presentaban, antes del LASIK, algún dato relevante de tipo espesor bajo, curvatura alta, o refracción alta.

Dr. Mauro Campos: El astigmatismo contra la regla, la pérdida progresiva de visión después de años de un estado refractivo estable, como se ha descrito, ya son señales importantes. Los exámenes en la lámpara de hendidura generalmente no son útiles para detectar señales precoces de ectasia.

Los datos topográficos son imTambién intentamos realizar exámenes el

portantes y generalmente obligatorios para el diagnóstico. El encurvamiento inferior o central es una señal común, pero lo más importante es el registro de los cambios topográficos comprobados durante el seguimiento. En los casos en que los datos preoperatorios son incompletos, la verificación de la alteración del poder corneal ayuda en el diagnóstico. Nosotros preferimos usualmente mapas axiales absolutos realizados a intervalos de 0,5 D.

Los datos tomográficos presentan principalmente fluctuaciones dentro de los exámenes, pero pueden proporcionar información importante. Como la tecnología Scheimpflug necesita córneas transparentes para ser confiable, la presencia de cicatrices puede interferir o disminuir la confiabilidad de los datos y añadir “ruido” significativo al examen. Considerando que la córnea es clara y el evaluador realiza al menos dos exámenes en tiempos diferentes para garantizar la reproducibilidad, tanto los datos de elevación y la potencia corneal anterior pueden ser útiles.

Los mapas diferenciales ayudan bastante. La cantidad de cambio necesaria para doc mentar la evolución es objeto de discusiones intensas en los congresos y reuniones con colegas. Considerando esto, nos gusta tener mapas seriales antes de confirmar una enfermedad progresiva.

mismo día, considerando que la ectasia corneal está biomecánicamente alterada, lo que hace más probable la ocurrencia de variaciones diurnas.

3. ¿Cuál sería su conducta con el paciente actualmente?

Dr. Nicolás Fernández Meijide: Antes que nada, es conveniente saber la capacidad visual, para lo cual suelo indicar la adaptación de un lente de contacto.

Dr. Mauro Campos: El tratamiento dependerá de las quejas y expectativas del paciente. El ojo derecho parece estar evolucionando, lo que nos induce a pensar en crosslinking. Utilizamos el protocolo de Dresden para crosslinking. El ojo izquierdo puede ser acompañado clínicamente.

Después de seis meses, si el paciente desea, se puede utilizar anillo corneal para mejorar la visión sin corrección.

4. Si en el futuro aumentara la progresión del cambio refractivo y otros aspectos de la tomografía, ¿qué estrategia plantearía al paciente para mejorar su visión?

Dr. Nicolás Fernández Meijide: La única recomendación terapéutica en estos casos válida para mí es el crosslinking, no los anillos. Lo que resulta imperioso es aclarar al paciente los alcances de este tratamiento, y la muy probable necesidad de usar lente de contacto a pesar de haber sido tratado. Si avanzara a estadios muy avanzados con queratometrías mayores de 58/60 y/o bajara el espesor a menos de 420/430 micras, indicaría un trasplante laminar anterior, aunque este es un caso que parece estar muy lejos de esa indicación.

Dr. Mauro Campos: Crosslinking para estabilización y anillos para recuperación de la agudeza visual.

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Luxación del cristalino de 180 grados – vol 29

posted by adminalaccsa 12 septiembre, 2018 0 comments

Luxación del cristalino de 180 grados


Coordinador

Dr. Ángel Pineda – Venezuela

Panelistas

Dra. Bruna Ventura – Brasil
Dr. Fernando Aguilera – México
Dr. Humberto Carreras – España
Dr. Arturo Maldonado Bas – Argentina

Caso clínico

Se trata de paciente masculino de 7 años de edad quien es traído por su madre a la consulta por presentar disminución de la agudeza visual. Niega antecedentes personales, familiares y patológicos de importancia.

Al examen presenta agudeza visual sin corrección de:

OD: 20⁄200
OI: 20⁄200
Refracción bajo cicloplegia:
OD: Esf -2.0 Cil. -6.0 x 80 (20⁄100) OI: Esf -3.0 Cil. -7.0 x 100 (20⁄150)

A la biomicroscopía se aprecia (hallazgos positivos) subluxación del cristalino (transparente) hacia área superior, de aproximadamente 180 grados con pupila dilatada en ambos ojos (Figura 1).

Examen de fondo de ojo: dentro de límites normales.

Después de estudiar al paciente con la ayuda de pediatría, genética y cardiología, no se encuentra ninguna alteración sistémica, llegando al diagnóstico de subluxación del cristalino idiopática, ODI.

Preguntas del caso:

1.¿Cuáles criterios visuales y clínicos considera para tomar una conducta médica o quirúrgica en estos casos?

Dra. Bruna Ventura: El criterio principal que utilizo para determinar cuándo seguir con la cirugía en un determinado paciente con subluxación del cristalino es su mejor agudeza visual. En este caso, 20/100 en OD y 20/150 en OI son muy distintos del normal para su edad. La limitación en obtener una buena agudeza visual se explica por el cristalino

subluxado, con su borde prácticamente en el eje visual, lo que resulta en mucha distorsión de la visión y astigmatismo lenticular grande. Cuando la mejor agudeza visual del paciente es insatisfactoria debido a la subluxación del cristalino, la conducta médica con gafas no tiene un gran impacto visual, siendo indicada la conducta quirúrgica.

Dr. Fernando Aguilera: Tomo en cuenta indicaciones visuales y anatómicas en subluxación de cristalino: se debe hacer cirugía cuando hay un astigmatismo asimétrico alto que no permite visión corregida mejor de 20/40 para disminuir la posibilidad de ambliopía, y se debe hacer cirugía cuando el ecuador del cristalino divide al medio el área pupilar.

Dr. Humberto Carreras: Realmente estamos ante un caso muy peculiar y, en mi experiencia, poco habitual, donde confluyen varios aspectos que nos condicionan la actitud terapéutica. Por un lado, la presencia de la propia subluxación. Sabemos que si bien la ectopia lentis infantil más habitual suele ir asociada a enfermedades metabólicas (Marfan, homocistinuria, hiperlisinemia, síndrome de EhlersDanlos, Síndrome de Weill-Marchesani, déficit de sulfito oxidasa…), otra etiología nos sugiere una historia de ectopia lentis esencial, muchas veces de carácter familiar. En este caso, descartado un origen genético o sistémico y sin aparentes antecedentes familiares, nos quedaremos con un diagnóstico idiopático. Establecido el diagnóstico, un aspecto de mucha consideración es el grado de subluxación, en este caso elevado, al comprender 180o, lo que aporta una importante inestabilidad y riesgo real de luxación completa a futuro, con las importantes consecuencias que ello tendría.

Otro aspecto relevante es el defecto refractivo existente, con un importante astigmatismo miópico, muy característico de este cua- dro, y cuya corrección óptica sería de difícil manejo con medidas conservadoras.

Y por último, como desarrollaré en la siguiente pregunta, la edad del paciente (7 años) y el establecimiento de una ambliopía condiciona la actitud terapéutica.

En definitiva, considero necesario valorar en estos casos la severidad de la subluxación, el problema refractivo que origina y el riesgo de ambliopización profunda que supone.

En la exploración, señalar el interés que puede tener el analizar la profundidad de cámara anterior y una valoración del astigmatis- mo corneal (en mi caso suelo realizarlo con Pentacam y Cassini). También el realizar una BMU y/o OCT de segmento anterior si están disponibles. Y por supuesto el reto en este caso de obtener una buena biometría, basada en astigmatismo corneal total, y descartando el cristaliniano.

Dr. Arturo Maldonado Bas: Siendo el examen de fondo de ojo normal y no padeciendo de patología asociada como queratocono, estudiaría la sensibilidad macular con interferometría o PAM.

Con esa luxación, el paciente tendrá diplopía monocular en cada ojo y, además, el cristalino generará una miopía y astigmatismo. A los 7 años, el niño ha terminado la maduración de su retina, por lo que sin duda la conducta es quirúrgica.

2.¿Tomando en cuenta que la mejor agudeza visual corregida no mejora más de 20⁄100 OD y 20⁄150 OI, tomaría una conducta quirúrgica?

Dra. Bruna Ventura: Sí. Este es mi criterio principal para la indicación quirúrgica en estos pacientes. Además, es importante que la cirugía sea pronto, una vez que este niño ya tiene 7 años de edad y probablemente algún grado de ambliopía. Es común ver una ganancia importante de visión en estos pacientes sencillamente con la cirugía, pero para alcanzar su potencial visual máximo es común que necesitemos de tratamiento antiambliopía efectivo con gafas y oclusores.

Dr. Fernando Aguilera: Se respondió en la anterior pregunta.

Dr. Humberto Carreras: Efectivamente, la agudeza visual corregida en este caso nos

Dr. Fernando Aguilera

habla del desarrollo de una ambliopía bilateral, que a mi juicio condiciona de manera absoluta la indicación quirúrgica. Una hipotética mejor agudeza visual corregida podría hacernos plantear el uso de medidas conservadoras con mo- nitorización frecuente del desarrollo visual; pero en este caso partimos ya de una situación visual muy comprometida, y con edades límites en cuanto a desarrollo sensorial.

De hecho, la edad del paciente nos puede hacer prever que incluso ante un resultado quirúrgico óptimo, la potencial mejoría visual puede estar limitada, y habrá que informar a los padres de esta situación de pronóstico funcional incierto.

Dr. Arturo Maldonado Bas: Por todo lo explicado anteriormente, sin duda la conducta es quirúrgica y si no hay lesiones asociadas, la visión del niño mejorará.

3.¿Qué abordaje quirúrgico realizaría en cada ojo y por qué? Describir técnica quirúrgica.

Dra. Bruna Ventura: En este paciente específicamente, la subluxación ya es demasiado grande para la técnica

Ventura, y yo seguiría con el plan de lensectomía y fijación escleral de lente intraocular (LIO) utilizando los poc- kets de Hoffman. Al indicar la lensectomía, en general organizo para hacer la cirugía juntamente con un cirujano de retina y vítreo para que se la haga asociada a una vitrectomía vía pars plana con mapeo de retina intraoperatorio y aplicación de láser en caso de que sea necesario. No es raro en estos pacientes con subluxación del cristalino que necesiten de aplicación de láser retiniano, al igual que profilác- tico. Cuando el cirujano de segmento anterior tiene experiencia con cirugía vía pars plana, puede llevarla a cabo toda solo, pero de todas formas es importante la evaluación preoperatoria y posoperatoria con un especialista en retina para examinar la perife- ria. La fijación escleral con los pockets de Hoffman es excelente. En general hago los pockets a una profundidad de 350μm,disecounáreade3x3mmy entro con la aguja a 1,5 mm del limbo para fijar las hápticas. Utilizo un lente plegable de tres piezas y el cow hitch

knot. Es importante que los pockets sean hechos a 180o uno del otro para que el lente quede centrado y que idealmente sea utilizado el hilo Prolene 9-0 o Gore-Tex, que tardan más a biodegradar que el Prolene 10-0.

Cuando la subluxación es más pequeña (en general más pequeña que 180o) y hay zónulas remanentes en el área de subluxación sin la presencia de vítreo en la cámara anterior, mi técnica de preferencia es la técnica Ventura del háptica parcialmente amputada (Figura). En esta técnica, se implanta un anillo endocapsular para relajar la zónula 360o. Después, se inyecta el lente intraocular con una de las hápticas parcialmente amputada. Con esto, logramos una centralización de la óptica del LIO en el eje visual del paciente, lo mismo sucede sin haber una centralización total del saco capsular. Esta técnica no interrumpe la interfaz vítrea ni estresa la zónula, lo que resulta en muy buena estabilidad del complejo LIO-saco capsular a largo plazo.

Dr. Fernando Aguilera: En cuanto a la técnica quirúrgica intento preservar la bolsa a toda costa y realizar una cirugía temprana. Realizaría anillo capsular tipo Cioni y segmento de Ahmed suturado a esclera con Gore-Tex, mínimo con dos puntos de fijación, dada la evolución de estos casos a empeorar con el tiempo. En caso de no poder preservar la bolsa, sería hacer vitrectomía anterior vía PP con LIO suturado a esclera con Gore-Tex.

Dr. Humberto Carreras: La cirugía de un cristalino subluxado es un reto para cualquier cirujano, a lo cual se suma el estar intervi- niendo un paciente pediátrico. Obviamente recurriría a una anestesia general, dada la edad del paciente.

El debate clásico sería si optamos por una cirugía de vitrectomía pars plana con lensectomía, o abordaje anterior. Y respecto a las lentes, si optamos por una lente intraocular (LIO) de fijación a sulcus, LIO suturada a iris, LIO pinzada a iris, anillos de tensión capsular (ATC) suturados a esclera con implante de LIO, LIO de cámara anterior.

En mi caso, y dado que soy cirujano de segmento anterior, optaría por este abordaje, aunque sometería el caso también a la con- sideración del retinólogo ante una eventual complicación intraoperatoria.

Mis objetivos principales serían estabilizar el saco para una correcta facoaspiración e implante de LIO, y por otro lado estabilizar el complejo LIO-saco de cara al futuro, con un buen centrado de la LIO.

Respecto a la incisión, como norma, prefiero realizarla en la zona contraria a la subluxación; en este caso, al ser superior, la haría a 90o de la misma, para evitar hemorragias vítreas o agrandamiento de la subluxación. Además, haría los tapetes esclerales puesto que mi pretensión es suturar anillos tipo Cionni.

Puede ser útil la tinción capsular con azul de metileno con técnica de pincel, a modo de «pintar» la cápsula bajo viscoelástico, sin llenar la cámara anterior de colorante; hay que evitar el riesgo de paso a cavidad vítrea con el consiguiente empeoramiento del reflejo de fondo de ojo.

Procuro no presurizar en exceso la cámara anterior con viscoelástico, para evitar progresión de la desinserción.

La capsulorrexis es un reto en sí misma. Desde el principio se evidencia la dificultad, puesto que la inestabilidad del cristalino nos dificultará la punción de la cápsula, y habrá que evitar posteriormente tracciones sobre los márgenes del defecto zonular, ni traccio- nar de manera centrífuga al defecto. Dada esta complejidad creo que el femtosegundo puede aportar seguridad al procedimien- to, toda vez que la realización de la capsulotomía no perjudicaría la inestabilidad zonular. De cualquier modo, la desviación superior en este caso puede dificultar y mucho un tratamiento centrado.

Habiendo conseguido la capsulorrexis, usaría dispositivos de suspensión capsular enganchados al reborde capsular en la zona de la desinserción para fijar y centrar el saco capsular. Uso normalmente los clásicos retractores de iris, si bien algunos compañeros

prefieren los de MacKool, específicos para suspensión capsular, porque tiene unas ramas más largas que van hacia el ecuador de cristalino y estabilizan mejor el saco.

Hidrodisección sin deprimir el cristalino.

Para la facoaspiración establecería parámetros bajos, tipo slow motion, bajando botella, el flujo y el vacío.

Para estabilizar el saco a largo plazo tenemos varios tipos de dispositivos. En general, para desinsercio- nes amplias como la que nos ocupa, suelo preferir anillos de tensión capsular tipo Cionni 2L, si bien es discutible el momento de su implantación (antes o después de la facoaspiración). Me permito recomendar la lectura de un artículo publicado por el Dr. Byrd y colaboradores en el Journal Cataract Refractive Surgery de 2018 que reporta la experiencia tras un seguimiento de 10 años de cirugía de ectopia lentis con anillos de tensión capsular de fijación transescleral, con magníficos resultados visuales y de estabilidad del saco.

Por último, implantaría el LIO en saco capsular, con una consideración sobre el LIO: aunque cada vez se indican más lentes multifocales en cirugía pediátrica, creo que el riesgo de un descentramiento haría inclinarme por un lente monofocal, menos sen- sible a dichos cambios futuros, y evitando así complicaciones añadidas en este caso.

En cualquier caso, estamos ante una cirugía compleja, donde debemos estar preparados para complicaciones intraoperatorias.

Dr. Arturo Maldonado Bas:

Realizaría capsulorrexis anterior circular continua, fijaría el borde de la

rexis con ganchos de iris, una facoaspiración, anillo de tensión capsular y LIO de tres piezas en el bag suturado a hora 6.

En hora 6 antes de comenzar la cirugía, hay que realizar un pequeño flap escleral para enterrar la sutura de Prolene 10.0

Resolución de caso por Ángel Pineda

Debido a que la mejor agudeza visual de ambos ojos no mejora más de 20⁄100 y debido a la alta probabilidad de ocurrir una ambliopía severa y permanente en el paciente, decidí tomar la siguiente conducta quirúrgica, primero en el OI. Realicé una facoemulsificación del cristalino transparente con implante de un lente intraocu- lar (LIO) de tres piezas en el saco capsular, con fijación escleral de una háptica en el lugar de la debilidad zonular.

Debido a que la zonulopatía que existe en casos de subluxación del cristalino idiopática no es progresiva, a diferencia de una proporción nada despreciable de pacientes con síndrome de Marfan, es suficiente con fijar una sola háptica a esclera, con lo cual se consigue centrar en el área pupilar y estabilizar el complejo saco capsular-LIO (Figura 2). El Pentacam muestra un LIO centrado y sin inclinación, tres meses después de la cirugía (Figura 3). La refracción en OI, con tres meses posoperatorios, fue: Esf. -0.75 D Cil. -1.0 D x 110, mejorando la agudeza visual a 20⁄30.

Pasos de la Cirugía bajo anestesia general

  1. Realización de colgajo escleral de forma triangular de 50 % de profundidad, localizado del lado de la debilidad zonular.
  2. Realización de incisión corneal de 2.2 mm en córnea clara en hora 10 y paracentesis de 1.0 mm en hora 3. Colocación de viscoelástico dispersivo en cámara anterior.
  3. Introducción de una aguja calibre 23 debajo del colgajo escleral a 1.5 mm detrás del limbo, pasándolo debajo del iris y llegando al área pupilar.
  4. Introducción de la aguja recta con el Prolene 9-0 a través de la incisión corneal en cámara anterior y luego se introduce dentro de la aguja 23 previamente introducida en cámara anterior, de forma que sirve de guía para extraer la aguja y el Prolene a través del colgajo escleral.
  5. Realización de capsulorrexis en área central del cristalino, tratando de realizar la menor cantidad posible de tracción sobre el área de zonulopatía.
  6. Hidrodisección, facoemulsificación y aspiración de restos corticales.
  7. Introducción del LIO de tres piezas (AMO AR40) en el saco capsular, dejando el háptica distal fuera de la incisión corneal principal.
  8. Se anuda el extremo distal del Prolene 9-0 al tercio distal del háptica y se puede cauterizar la punta de la misma con un cauterio monopolar, para formar un pequeño bulbo que impida que se deslice y se suelte el Prolene 9-0 del háptica.
  9. Aspiración del viscoelástico y cierre del colgajo escleral, conjuntiva e incisión corneal principal con nailon 10-0.Se introduce el háptica ya anudada a cámara anterior y rotando el LIO, se coloca en el área de la zonulopatía donde va a ser fijado a esclera. Durante esta maniobra, la óptica del LIO puede salirse del saco capsular, lo cual se soluciona presionando suavemente el LIO hacia dentro del saco, reintroduciéndolo.
  10. Colocación del háptica anudada al Prolene 9-0 debajo del iris, se tracciona suavemente el Prolene 9-0 desde afuera, para centrar el complejo saco capsular-LIO en relación a la pupila. Se anuda el Prolene en el lecho del colgajo escleral, manteniendo la tracción del háptica para que quede centrado el LIO
Noticiero Alaccsa-R

Infecciones: lo nuevo y lo que perdura – vol 29

posted by adminalaccsa 12 septiembre, 2018 0 comments

Infecciones: lo nuevo y lo que perdura


Dr. Alejandro Tello Colombia

Dr. Fernando Pellegrino Argentina

Lo que perdura

• Yodopovidona

Probablemente una de las medi-das menos discutidas en la profilaxis de las infecciones posquirúrgicas oftalmológicas continúa siendo el uso de la yodopovidona.

Desde su introducción por los oftalmopediatras norteameri- canos Leonard Apt y Sherwin J. Isenberg, del Jules Stein Eye Institute hace más de 30 años, su uso se ha difundido en todo el mundo. Escapa al objetivo de esta comunicación breve detallar su mecanismo de acción, pero mencionaremos su acción deletérea sobre el ADN bacteriano y el efecto de precipitación y oxidación sobre los elementos del protoplasma bacteriano.1-5

Desde su introducción la yodopovidona desplazó al Argyrol (compuesto coloidal de plata y derivados proteínicos que habían dominado el mercado desde 1901) y hoy se comporta como un neoclásico que se reinventa constantemente.

Shimada et al en su estudio publicado en 2017 usaron irrigación de la superficie ocular con 0.025 % de povidona yodada durante la cirugía de cataratas, concluyendo que esta forma de administración casi anula la contaminación bacteriana en la cámara anterior. 6

Por su parte, Li et al demostraron que incrementando la concentración de yodopovidona del 5 % al 10 % la eficacia de la solución en la reducción del conteo microbiano conjuntival es mucho mayor.7

Lo nuevo

Parece muy posible que la mejor opción en profilaxis de endoftalmitis sea la combinación de agentes que eliminen gérmenes de la superficie ocular, antibióticos (quinolonas de cuarta generación) sumada al uso de antisépticos (cloruro de benzalconio, yodopovidona) más inyección de antibióticos en la cámara anterior.8-11

Un punto adicional es que la contaminación posoperatoria de la cámara anterior puede ocurrir más tarde y no justo des- pués de finalizar la cirugía, es decir, durante las primeras horas, días e incluso semanas posoperatorias. Mientras que no haya epitelización de las incisiones corneales, el riesgo persiste. Las incisiones por córnea clara llegaron en la década de 1990 para quedarse y, debido a sus muchas ventajas, los cirujanos no van a volver a las incisiones del túnel escleral. Por otro lado, no es fácil estar seguros de que estas incisiones sean completamente herméticas desde el principio y que el líquido no penetre en la cámara anterior a través de las heridas sin suturas en el período posoperatorio temprano. 9-11

Lo que vendrá

La virulencia de los gérmenes no solo es intrínseca, sino que está ligada a su habilidad para colonizar la superficie formando una película o biofilm constituido por varias capas de un material extracelular amorfo compuesto de exopolisacáridos. La característica que mejor distingue a las bacterias productoras de biofilm es que pueden ser hasta 1 000 veces más resistentes a los antibióticos.12 Una de las experiencias más reveladoras corresponde a Rossetti y D’Alessandro quienes ya hace 15 años demos- traron que la inmensa mayoría de las endoftalmitis son provocadas precisamente por los gérmenes que tienen capacidad de producir biofilm. Probablemente estas observaciones puedan contestar un interrogante aún sin resolver: ¿cómo es posible que un germen tan «benigno» como el Staphylococcus epidemidis continúe siendo el máximo productor de endoftalmitis aquí y en todas partes del mundo?13

Podemos especular que poder disolver el biofilm microbiano sea un paso indispensable para aproximarnos al objetivo de prevalencia de endoftalmitis posquirúrgica de cero.14

Referencias

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Fijación de lentes intraoculares a esclera, sin soporte capsular


Dr. Cecilio F. Velasco Barona

1. Introducción

La cirugía de catarata es una de las intervenciones quirúrgicas más comúnmente realizadas en el mundo. Lo ideal es que la catarata se extraiga y se implante un lente intraocular (LIO) en la bolsa capsular o surco ciliar en un solo procedimiento. Sin embargo, la ausencia de soporte capsular adecuado requiere abordajes alternativos, que incluyen el implante de lentes de cámara anterior, LIO con fijación escleral o bien a iris1.

Los lentes intraoculares de cámara anterior brindan buenos resultados, pero se han reportado complicaciones, como edema macular cistoide, glaucoma, uveítis, sinequias anteriores periféricas, ovalización pupilar, atrofia de iris, hifema, pérdida irreversible de células endoteliales y descompensación corneal. Por lo tanto, en los últimos años se han desarrollado técnicas que tienen como objetivo disminuir la incidencia de las complicaciones, siendo así que surge la fijación de los lentes intraoculares a iris o a esclera con o sin sutura.

Los LIO fijados a esclera tienen una ventaja teórica sobre otras técnicas con respecto a las complicaciones, especialmente en ojos con antecedente de traumatismo y en pacientes jóvenes.

2. Indicaciones para la fijación escleral de lentes intraoculares

La fijación a esclera de los lentes intraoculares tiene su principal indicación cuando no hay soporte capsular, sin embargo, también son indicaciones en pacientes jóvenes con expectativa de vida superior a 10 años, cámara anterior poco profunda (<3 mm) o pa- decimientos corneales como distrofia de Fuchs, edema corneal o tenga ya un trasplante de córnea2.

Esta falta de soporte capsular puede ser debida a una cirugía de catarata complicada o a trauma ocular, en cuyo caso son alteraciones anatómicas locales o bien ser secundarias a enfermedades sistémicas, como el síndrome de Marfan, Weill-Marche- sani, homocistinuria y síndrome de pseudoexfoliación estando en la zónula la principal alteración1.

El síndrome de pseudoexfoliación es el factor de riesgo más común para la luxación tardía del lente intraocular y que se estima ocurre en el 1.7 % de los pacientes sometidos a cirugía de catarata dentro de los 25 años posteriores a la cirugía.

Por otro lado, se reporta una incidencia de 1-2 % de ruptura capsular con pérdida de vítreo en cirugía de catarata en países desa- rrollados, lo que puede contraindicar colocación del LIO en la bolsa capsular. Si bien es una incidencia baja, es por mucho la cirugía más frecuente que se lleva a cabo en todo el mundo, por lo tanto, se vuelve un número importante. La condición sistémica común asociada con zónulas debilitadas y subluxación de lente, el síndrome de Marfan, tiene una incidencia de 1 en 5.000 personas2.

¿Reposicionamiento de LIO? ¿Intercambio? ¿Implante secundario?

Situaciones que pueden requerir de fijar un lente intraocular a esclera:

  1. LIO subluxado, el cual puede ser reposicionado o,
  2. LIO que no puede reposicionarse y, por lo tanto, debe ser intercambiado, o la presencia de,
  3. Afaquia que requiere de un implante secundario o bien, cuando,
  4. El lente intraocular es de una sola pieza y está luxado al vítreo y debe ser reemplazado2.

3. Técnicas de fijación escleral

Varias técnicas han sido descritas para la fijación escleral de un LIO, dentro de ellas se describen las que utilizan suturas, las que usan pegamento y finalmente las que se fijan solamente dentro de un túnel escleral.

Fijación escleral

Para llevar a cabo la fijación escleral con sutura, es importante tomar en cuenta puntos de referencia anatómicos externos como es el limbo, ya que a partir de éste se identificará el surco ciliar, lugar en donde se colocará la sutura. En cuanto a las técnicas: las suturas pueden colocarse de afuera hacia adentro (ab externo) o de dentro hacia afuera (ab interno).

En cuanto a material de sutura, el polipropileno (Prolene) es el más utilizado, pero el poliéster (Mersilene), polietileno (Novafil) y politetrafluoroetileno (Gore-Tex) también brindan buenos resultados. Se han descrito diferentes técnicas quirúrgicas en donde se detalla la creación de flaps o colgajos, surcos o túneles esclerales para identificar y acceder al surco ciliar y también que sirvan como protección de la sutura. Algunos diseños de lentes de PMMA tienen ojales en las hápticas, que sirven para facilitar la fijación con la sutura.

La fijación escleral con sutura tiene ventajas como son: disminución de trauma corneal y angular, disminución del riesgo de glauco- ma secundario, bloqueo pupilar, y poco o ningún contacto entre el LIO y el iris, lo que reduce el riesgo del síndrome de dispersión pigmentaria y edema macular quístico1.

Técnica de fijación de lente a esclera con sutura

Malbran y sus colegas han sido acreditados con la primera descripción publicada de LIO fijados a esclera con sutura en 1980. Usa una sutura de polipropileno 10-0 para fijar las hápticas del LIO a la esclera en los meridianos de las 3–9, a una distancia de 2 mm posterior al limbo2.

En 1991, Lewis popularizó el concepto de pases de sutura ab externo con el uso de flaps esclerales para cubrir los nudos de sutura. Presentó el concepto de introducir la aguja de la sutura de polipropileno 10-0 dentro del lumen de una aguja calibre 28g que penetra el globo ocular a 180 grados de distancia de la entrada de la aguja de la sutura. Los puntos de entrada para ambas agujas son medidas a 2 mm por detrás del limbo, lo que, da una posición final de LIO más reproducible en el surco ciliar en comparación con enfoques ab internos. La sutura atraviesa el ojo de surco a surco, y después de que fue externalizado con el uso de un segundo instrumento (gancho de Sinsky) insertado a través de una herida corneal, se corta la sutura a la mitad de ésta, y se fijan a las hápticas del LIO; posteriormente se introduce el lente al interior del globo ocular posicionándolo detrás del iris con las hápticas descansando en el surco ciliar2. Fig. 1

Esta técnica es utilizada hoy, con tasas de éxito relativamente buenas. En un reciente estudio, llevado a cabo en 2015, con 13 ojos y seguimiento a largo plazo que varió de 5-10 años, se encontró solo dos ojos con mínima descentración de lentes que no afectó la agudeza visual2.

En la actualidad existe una tendencia hacia el uso de suturas más gruesas, como polipropileno 9-0 y Gore-Tex 7-0 (CV-8) sobre el polipropileno tradicional 10-0, buscando una mayor durabilidad. Múltiples series de casos, análisis retrospectivos y estudios prospectivos informaron una luxación tardía del LIO debido a la ruptura de la sutura secundaria a la degradación del polipropileno 10-0 2.

En 2006, Hoffman introdujo la idea de crear bolsas esclerales que no requieran de peritomía conjuntival, pero que permitan una cobertura adecuada de la sutura. Las incisiones se inician en la córnea con 180 grados de separación y usando un cuchillete Crescent, se diseca en grosor parcial en dirección a esclera y abarcando un huso horario. Se hace una paracentesis anterior a cada uno de los bolsillos esclerales. Utilizando una aguja de calibre 27 transconjuntival a través del borde posterior de uno de los bolsillos esclerales, y a una distancia de 1 mm posterior al limbo quirúrgico, se introduce en el interior del globo ocular. De la paracentesis opuesta, un extremo del polipropileno doblemente armado 9-0 en una aguja larga recta se introduce en el ojo y se acopla en la aguja de calibre 27, y la aguja junto con la sutura se externalizan a través del bolsillo escleral. El proceso se repite con el otro extremo del polipropileno para capturar el háptica. Una vez que los dos extremos de la sutura se exteriorizan a través del bolsillo escleral y conjuntiva, los extremos se recuperan del bolsillo escleral con un gancho Sinskey, y el nudo resultante se entierra en el bolsillo escleral a medida que se asegura la sutura2. Fig. 2

Técnica de fijación de lente a esclera sin sutura

En la fijación escleral sin suturas, las hápticas del LIO se exteriorizan y se fijan dentro de la esclera mediante el uso de flaps o túneles esclerales paralelos al limbo. Una de las ventajas es que se usan lentes de tres piezas sin diseño especial.

Recientemente, se ha descrito una técnica de fijación con pegamento de fibrina sin suturas con resultados visuales a corto plazo comparables a los de la fijación escleral suturada. La fijación escleral sin suturas busca evitar las complicaciones asociadas a la degradación de la sutura, la erosión escleral y los pases múltiples a través de la esclerótica y úvea, pero aún se necesitan estudios a largo plazo1.

A Scharioth y colaboradores se les atribuye la primera descripción de la técnica de fijación escleral sin sutura. Se hacen esclerotomías diametralmente opuestas ab externo a una distancia de 1.5-2.0 mm del limbo. Se utiliza aguja de calibre 24 para crear túneles esclerales de 50 % de espesor paralelos al limbo cerca de cada uno de los sitios de esclerotomía. Se inserta un LIO estándar de tres piezas en el ojo, se exteriorizan las hápticas a su vez a través de las incisiones de esclerotomía y se introduce en los túneles esclerales, dejando solo una pequeña porción de cada háptica expuesta entre el túnel escleral y la esclerotomía2.

Implante de LIO intraescleral con disección escleral lamelar guiado por aguja 27G y sin sutura

Yamane describe esta técnica en 2014. Consiste en una incisión esclerocorneal de 2.8mm y 2 disecciones esclerales lamelares de 1.5mm de longitud y aproximadamente 50% de grosor escleral a 1.7 mm del limbo a 180 grados una de la otra. Se inserta un LIO de tres piezas (Tecnis ZA9003; Abbott Medical Optics, Santa Ana, CA) en la cámara anterior con inyector y se mantiene fuera de la cámara anterior el háptica posterior, para evitar que el lente se deslice a la cavidad vítrea. Se realiza una esclerotomía angulada en el final de la disección escleral lamelar con una aguja de calibre 27. El háptica se introduce en la luz de la aguja usando un fórceps. Se rota el LIO y se inserta el háptica posterior en la cámara anterior. Luego se realiza una segunda esclerotomía con una aguja de calibre 27, que pasa a través de la disección escleral lamelar a 180 grados de la primera escle- rotomía. Se introduce el háptica posterior en la luz de la segunda aguja, mientras que la primera aguja se coloca en el párpado y ambas hápticas se externalizan a la esclera con la técnica de doble aguja.

Se realizan los túneles paralelos al limbo de 2 mm de longitud con la aguja de calibre 27 en el final de la disección escleral lame- lar frente a las esclerotomías. Se insertan las hápticas en los túneles de 1.5 mm, y se centra la posición del LIO. Se realiza una iri- dotomía periférica utilizando el cortador de vitrectomía para evitar la captura por el iris del LIO. Se extrae la cánula de infusión, y todos los sitios de esclerotomía se inspeccionan por fugas de heridas3.

Fijación de lente intraocular con técnica de doble aguja

En 2017, Yamane modifica su técnica de doble aguja: para evitar la esclerotomía, hace un túnel escleral usando solamente una aguja calibre 27G, con la idea de disminuir el riesgo de hipotonía posoperatoria. Usa un lente de tres piezas que inserta en la cámara anterior con inyector y mantiene el háptica posterior por fuera de la cámara anterior, para evitar que el lente se deslice a cavidad vítrea.

Se crea un túnel escleral a través de la conjuntiva utilizando una aguja de calibre 30 G a 2 mm del limbo.

El háptica principal se introduce en la luz de la aguja con microfórceps. Un segundo túnel escleral se realiza a 180 grados del primero. La segunda háptica es insertada en el lumen de la segunda aguja manteniendo fija la primera aguja. Ambas hápticas se externalizan a la conjuntiva al mismo tiempo, los extremos de las hápticas son cauterizados para generar una brida con un diámetro de 0.3 mm; la brida de las hápticas es empujada hacia atrás y se fija en el túnel escleral. Fig. 4

Segunda háptica – primera modificación de fijación de háptica intraescleral con técnica de doble aguja

La técnica original describe introducir el háptica principal en el lumen de la primera aguja de esclerotomía. Sin embargo, asegurar el háptica principal en la aguja hace que la fijación de la segunda háptica sea aún más difícil.

Kim realizó una modificación a la técnica que implica un abordaje primero del háptica trasera. Agujas de calibre 30G deben utilizarse para mejorar la capacidad de fijar las hápticas. Se preparan dos agujas, una para el háptica del lado izquierdo y una para el derecho. Cada aguja está doblada con el bisel hacia arriba: la aguja del lado derecho está doblada aproximadamente tres cuartos en longitud y la aguja izquierda está doblada en el centro. Ambas están dobladas aproximadamente a 80 grados.

Se realizan una incisión limbal inferior de 1.0mm en el meridianode las VI, III, IX y una superior de 3.0 mm. El LIO se inserta a través de la incisión superior usando un inyector. El ayudante avanza el émbolo, mientras que el cirujano sostiene el eje del inyec- tor. Al ir emergiendo el háptica del inyector, el cirujano coloca un microfórceps calibre 23 a través de la incisión inferior (meridiano VI) para tomar la punta del háptica principal4. Fig. 5

Posteriormente, la aguja del lado derecho se usa para perforar la conjuntiva y la esclerótica en la marca D, para hacer un túnel a través de la esclerótica hacia la marca B y luego perforar el espacio vítreo.

A través de una incisión limbal de 1.0mm, localizada en el meridiano de las III, con el microforceps se introduce el haptica secundaria dentro del lumen de la aguja de calibre 30g. El bisel se usa como plataforma para acoplar el háptica de la aguja y al menos la mitad del háptica debería quedar dentro de la aguja para evitar que se salga de la misma. Con la aguja izquierda se hace el túnel escleral de la misma forma que a la derecha y siguiendo del punto C hacia el A en donde se rectifica la aguja para entrar a la cavidad vítrea. Desde la paracentesis de las IX con el fórceps se toma el háptica y se introduce en el lumen de la aguja. Ahora ambas agujas 30g se exteriorizan al mismo tiempo, extrernalizando las hápticas al espacio subconjuntival. El cauterio de mano se usa para crear un bulbo terminal para evitar que se deslicen hacia el espacio vítreo, dejándolos en la entrada del túnel escleral.

En lugar de suturas, el pegamento de fibrina también se ha usado para sujetar las hápticas de un LIO a la esclera. Esta técnica fue descrita por primera vez en 2008 por Agarwal y colaboradores e involucra la creación de dos flaps esclerales separados 180 grados. Las esclerotomías se realizan dentro de las solapas y, después de la introducción del LIO en el ojo, las hápticas se sujetan a través de las esclerotomías con fórceps y son externalizadas. A continuación, se aplica pegamento de fibrina al lecho del colgajo, y la porción externa del colgajo escleral se dobla sobre el háptica, sellando el colgajo escleral.

En un estudio reciente de 25 ojos que se sometieron a fijación asistida con pegamento de fibrina, hubo descentración de LIO en un solo ojo (4 %) después de un año de seguimiento2.

En 2013, Agarwal describe una variación de su técnica definida como «handshake», la cual se destaca por ser una técnica que facilita la externalización de las hápticas para la fijación intraescleral. La técnica del «apretón de manos» es una modificación que proporciona una mejor maniobrabilidad intraocular durante toda la cirugía y extiende la aplicabilidad de la técnica para casos desafiantes que requieren manipulación háptica, y la ventaja intraoperatoria de un globo bien formado en toda la cirugía.

Externalización de háptica líder.

Arriba a la izquierda: háptica fuera del cartucho. Fórceps de LIO pegado listos para tomar el háptica. Arriba a la de- recha: háptica atrapada con el fórceps. Abajo a la izquierda: inyección del lente intraocular hasta que la óptica se extienda dentro de la cámara anterior. Abajo a la derecha: se inicia la externalización del háptica. Fig. 6

Externalización háptica posterior.

Arriba a la izquierda: háptica posterior capturada con las primeras pinzas con LIO pegado. Medio superior: háptica flexionada hacia cámara anterior. Arriba a la derecha: háptica transferida desde el primer fórceps al segundo fórceps usando la técnica del apretón de manos. Se pasa el segundo fórceps a través del puerto lateral. Abajo a la izquierda: el primer fórceps se pasa a través de la esclerotomía debajo del colgajo escleral. Se transfiere el háptica del segundo fórceps de regreso al primero usando la técnica del apretón de manos. La punta del háptica se sujeta con los primeros fórceps. Parte inferior central: háptica se tira hacia la esclerotomía. Abajo a la derecha: háptica externalizada. Fig. 7

4. Complicaciones

La fijación escleral con sutura es técnicamente más compleja que la colocación

de un lente en la cámara anterior. Además, requiere un tiempo quirúrgico más prolon- gado y una vitrectomía anterior completa, lo que puede aumentar el riesgo de complicaciones tanto intraoperatorias como posoperatorias, como la vasculación del lente, provocando contacto del háptica con tejido uveal, lo que genera dispersión pigmentaria y uveítis debido a la erosión de la úvea, hifema, hemorragia vítrea, epiescleritis, glaucoma secundario, endoftalmitis y desprendimiento de retina1.

Las tasas de estas complicaciones pueden variar según el cirujano, las circunstancias del paciente y la técnica utilizada para fi- jar el lente a la esclerótica, así como el tipo de material usado (polipropileno 10- 0), que tiene menor durabilidad debido a su degradación2.

Las técnicas sin suturas intentan evitar las complicaciones relacionadas con la sutura al enterrar las asas en túneles o colgajos esclerales; sin embargo, estos lentes aún pueden dislocarse, y aunque se describen buenos resultados a corto plazo, faltan da- tos a largo plazo sobre la estabilidad de los lentes y la tasa de complicaciones graves.

5. Conclusión

Las técnicas quirúrgicas de lentes fijados a esclera van mejorando a medida que los cirujanos describen modificaciones a las téc- nicas existentes, con la finalidad de reducir las complicaciones perioperatorias asociadas a la colocación de sutura, disminuir el riesgo de descentramiento y la subluxación del lente.

Así mismo, a medida que la industria mejora las opciones de material de sutura y vayan mejorando los diseños de los lentes, los cirujanos tendrán más opciones para mejorar los resultados y disminuir las complicaciones posoperatorias. Por el momento, es una excelente opción para aquellos casos en los cuales se requiere de estas técnicas.

Bibliografía

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  4. Kim, D. (2018). Trailing-haptic-first modification of double-needle intrascleral haptic fixation technique. Journal Of Cataract & Refractive Surgery, 44(4), 424-428. doi: 10.1016/j.jcrs.2018.01.027
  5. Ganne, P., Baskaran, P., & Krishnappa, N. (2017). Re: Yamane et al.: Flanged intrascleral intraocular lens fixa- tion with double-needle technique ( Ophthalmology . 2017;124:1136-1142). Ophthalmology, 124(12), e90e91. doi: 10.1016/j.ophtha.2017.07.007
  6. Hoffman, R., Fine, I., & Packer, M. (2006). Scleral fixation without conjunctival dissection. Journal Of Cataract & Refractive Surgery, 32(11), 1907-1912. doi: 10.1016/j. jcrs.2006.05.029
  7. Agarwal, A., Jacob, S., Kumar, D., Agarwal, A., Narasimhan, S., & Agarwal, A. (2013). Handshake technique for glued intrascleral haptic fixation of a posterior chamber intraocular lens. Journal Of Cataract & Refractive Surgery, 39(3), 317-322. doi: 10.1016/j.jcrs.2013.01.019
Noticiero Alaccsa-R

La palabra de la editora – vol 29

posted by adminalaccsa 12 septiembre, 2018 0 comments

La palabra de la editora


Dra. María José Cosentino Argentina

majose.cosentino@icloud.com

Queridos amigos y colegas:

Cuanto más tiempo transcurre, más me planteo la necesidad que tenemos los médicos de mantener ese delicado equilibrio que existe entre usar racionalmente las herramientas tecnológicas y conservar el criterio clínico y quirúrgico con el cual hemos sido formados. Coincidirán conmigo acerca de la dificultad de estar actualizado en «cresta de la ola» y al mismo tiempo conservar el criterio común –que por estos días es el menos común de los criterios, ¿verdad?–.

Nuestro editorial de catarata y el foro de discusión están enfocados

en la fijación de lentes intraoculares a esclera sin soporte capsular, a cargo de los doctores Velasco y Palacio, respectivamente.

Una actualización muy útil sobre infecciones la encontramos escrita con gran amenidad por los doctores Tello y Pellegrino, al igual que el foro, coordinado por el Dr. Izquierdo. El caso clínico es una complicación que le refirieron y nos comparte el Dr. Ginés.

El síndrome de Marfan se nos presenta en la práctica más frecuentemente de lo que deseamos y, en este caso, el Dr. Pineda pre- senta un paciente para discutir su manejo.

Una de las secciones preferidas por nuestros lectores, los Top Ten, avanza sobre incisiones relajantes, a cargo del Dr. Rincón. Y, como siempre, las video-complicaciones a cargo del Dr. Agustín Carrón, que en este número nos acerca un caso de intercambio de lente intraocular.

En el apartado de Controversias, con valiente y sincera pluma, el Dr. Badoza se plantea cómo y quién debe financiar el desarrollo de las nuevas tecnologías.

Para compartir con ustedes, siguen nuestras exitosas Charlas de Café, a cargo de quien les escribe, conversando en esta oportunidad con los doctores Fernández Mendy y Asís acerca de las crisis económicas como factores determinantes del retraso tecnológico en los países emergentes… y aun en países desarrollados.

En fin, cada número nos entusiasma mucho hacerlo… ¡esperamos que les agrade tanto como a nosotros!

Dra. María José Cosentino Editora General

Noticiero Alaccsa-R

Carta Editorial Dr. William De la Peña – vol 29

posted by adminalaccsa 12 septiembre, 2018 0 comments

Carta Editorial Dr. William De la Peña


Dr. William C. De La Peña Estados Unidos
Fundador de ALACCSA-R Presidente de la Mesa Directiva Director Ejecutivo de Noticiero

Estimados colegas,

Bienvenidos a esta cuarta edición de 2018 de Noticiero ALACCSA-R, que nos trae diversos temas de actualidad que nutrirán tanto nuestra práctica clínica como nuestro conocimiento científico y académico. Los invito a reflexionar cada propuesta que plantean los artículos, casos, foros y videos que tenemos en esta publicación, pues más allá de presentarles información, queremos impactar el quehacer diario de los especialistas que leen nuestras publicaciones, para que la excelencia oftalmológica de nuestra región sea una realidad más cercana cada día.

Por otra parte, es un gusto regresar al pasado para recordar cómo desde el 2009 celebramos año tras año el simposio CSCRS (Combined Symposium of the Cataract and Refractive Societies). En el año 1997, ALACCSA establece comunicación con ASCRS, ESCRS y APACRS para fomentar la colaboración académica entre las cuatro sociedades y buscar proyectos en conjunto. Tal iniciativa hizo posible el intercambio mutuo entre las sociedades de catarata y cirugía refractiva que permitió, en el año 1999, crear la World Federation of Ophthalmology, cuyo primer congreso tuvo lugar en la ciudad de Buenos Aires (Argentina), en el año 2000, y contó con la significativa presencia de 2.000 asistentes. Este proyecto ha evolucionado constantemente, abriendo puertas de participación internacional a los oftalmólogos de Latinoamérica. Su legado nos acompañará durante muchos años, y próximamente será celebrado duran- te el X Congreso del Hemisferio Sur ALACCSA-R y LASOA.

Resulta gratificante para mí presentarles oficialmente el programa del simposio CSCRS que tendremos en el mes de septiembre en Santiago de Chile. Este simposio Combined Symposium of the Cataract and Refractive Societies reúne a ASCRS, ESCRS y ALACCSA-R y será abordado desde el tema de los Nuevos Horizontes Alrededor del Mundo. Para mí será un honor actuar como coordinador de este encuentro en cuyo panel tendremos a reconocidos invitados de nivel internacional: Dr. Erik Donnenfeld (EE. UU.), Dr. Ike Ahmed (Canadá), Dra. Christina Grupcheva (Bulgaria), Dra. Filomena Ribeiro (Portugal), Dra. María José Cosentino (Argentina) y Dr. Luís Izquierdo (Perú). Los contenidos planteados son de suma relevancia para nuestra actualización científica:

  1. Experiencias y curva de aprendizaje con cirugía 3D, por el Dr. Juan Pablo Aparicio (Colombia).
  2. Innovative surgical techniques or technologies, por la Dra. Filomena Ribeiro (Portugal).
  3. Drug Delivery: The future of ophthalmic pharmaceuticals, por el Dr. Eric Donnenfeld (EE. UU).

4. Current hot topics in anterior segment, por el Dr. el Izzet Can (Turquía).

5. Nuevas estrategias de alineamiento para lentes tóricos, por el Dr. Roberto Zaldívar (Argentina).

6. Latest on Femtosecond Cataract Surgery: Does it Make a Difference?, por el Dr. Ike Ahmed (Canadá).

7. New horizons in anterior segment, por el Dr. Guy Kleinmann (Israel).

8. Anillo endocapsular en la cirugía de catarata pediátrica, por el Dr. Marcelo Ventura (Brasil).

¡Los esperamos en este evento imperdible para disfrutar y expandir nuestra mente en Chile!

Noticiero Alaccsa-R

Cinco tips para LASIK y para SMILE – vol 28

posted by adminalaccsa 4 julio, 2018 0 comments

Cinco tips para LASIK y para SMILE


Dr. Ivo Ferreira Ríos – Uruguay Dr. Andrés Benatti – Argentina

La cirugía refractiva está experimentado importantes cambios en los últimos años. Para fortuna de los cirujanos refractivos, y de nuestros pacientes, estos cambios han sido muy positivos y vale la pena comentarlos. Les dejo aquí cinco razones de por qué sí realizar SMILE y cinco razones de por qué sí realizar LASIK en esta nueva era.

SMILE

Es sin duda la técnica más disruptiva con la que contamos hoy en día, y cambia por completo el paradigma actual de cirugía refractiva. Como dice el Dr. Luis Escaf, “para tener ideas nuevas hay que leer libros viejos” y el SMILE no es otra cosa que un procedimiento que nos permite realizar hoy en día la idea que el Dr. José Barraquer tuvo cuando él mismo comenzó con la cirugía refractiva.
Menor incidencia de ojo seco. El ojo seco es sin duda uno de los factores más relevantes a la hora de la elección de una técnica para la cirugía refractiva. El mismo es una de las causas más importantes de disconfort para nuestros pacientes. Debido a que esta técnica respeta en mayor medida la integridad de los nervios corneales, hemos visto que la incidencia de ojo seco y disconfort de nuestros pacientes es menor a corto y largo plazo.
Mayor estabilidad biomecánica. Aunque existen opiniones discordantes al respecto, en nuestra opinión, creemos humildemente que, debido a la estructura corneal y al retiro de las capas cor-
neales más profundas respetando las zonas de mayor resistencia, el SMILE demostrará a largo plazo tener más estabilidad.

4. Mejor manejo de Miopía elevada. El SMILE nos permite el tratamiento de miopías de hasta 10 dioptrías con excelentes resultados y sin generar aberraciones severas o problemas de extasías corneales.

5. Diferenciación con otras prácticas oftalmológicas. Un tema menos “académico” pero no menos relevante es que vemos que en muchos países la cirugía refractiva con excimer láser ha perdido terreno y, por lo tanto, su valor, lo que se traduce en un menor costo del procedimiento. El SMILE, como dice un colega amigo, “ha permitido devolverle la palabra cirugía a la cirugía refractiva”, valga la redundancia.

LASIK

1. Mayor experiencia a largo plazo. Es claro que con el LASIK tenemos muchos años de experiencia, y, por ende, contamos con nomogramas y evolución a largo plazo de nuestros pacientes, que es muy importante a la hora de conocer a fondo el procedimiento.

2. Pacientes hipermétropes. El LASIK sigue siendo un procedimiento que nos permite el tratamiento de los pacientes hipermétropes. Aunque hoy en día contamos con nuevas herramientas para resolver dicho problema, el LASIK sigue siendo una alternativa aceptable.

3. Guiado por aberración o topografía. Es aquí donde el LASIK se mantiene vigente y ha avanzado a la hora de corregir la calidad de visión de nuestros pacientes. En nuestra experiencia el LASIK guiado por topografía ha tenido excelentes resultados en nuestros pacientes. Esto le otorga una calidad de visión superior y reduce los efectos colaterales del procedimiento como lo son los halos y glare. Además, nos otorga la posibilidad de personalizar el procedimiento para cada paciente y convertirlo al LASIK nuevamente en una cirugía de primer nivel.

4. Disminuir complicaciones de la creación del flap con femtosegundo. Es de gran relevancia destacar que el advenimiento de Femto-LASIK ha disminuido notablemente las complicaciones relacionadas al flap, lo cual se traduce en una mayor tranquilidad para el cirujano y una mayor seguridad para nuestros pacientes.

5. Recuperación inmediata. El LASIK nos otorga un posoperatorio sin dolor y una calidad visual óptima luego de las primeras horas de la cirugía. Es una técnica ideal para los tiempos que corren, cuando muchos de nuestros pacientes acuden a nuestros centros para operarse y luego quieren reinsertarse de manera rápida en sus actividades diarias.

Noticiero Alaccsa-R

Tecnología de corrección sobre la córnea – vol 28

posted by adminalaccsa 4 julio, 2018 0 comments

Tecnología de corrección sobre la córnea


Coordinador

Dr. Juan Carlos Abad – Colombia

Panelistas

Dra. María José Cosentino – Argentina Dr. Luis Páparo – Colombia

1. Si está usando el excimer láser en este momento, ¿a qué porcentaje de pacientes le hace PRK y a cuántos LASIK? ¿Cuáles son sus criterios para usar una u otra técnica?

Dra. María José Cosentino: De cada sesión quirúrgica con excimer láser, 75 % son indicaciones de LASIK y 25 % son indicaciones de ablación de superficie. Paquimetría suficiente en relación a la ametropía a corregir (lecho estromal residual 300 micras), K del meridiano más curvo inferior a 47 D y fundamentalmente características topográficas sin sospechas son indicaciones para realizar LASIK. Por el contrario, cuando la paquimetría es delgada en términos relativos a la ametropía a corregir, o menor a 510 micras en términos absolutos, o cuando la topografía corneal es sospechosa, indico ablación de superficie (realizo PRK y LASEK) asociada con mitomicina C.

Dr. Luis Páparo: Sí, 65 % de ablación de superficie (TransPRK, Lasek, PRK) y 35 % LASIK. Para LASIK, aquellas córneas en las cuales los exámenes paraclínicos de tomografía (Sirius y Pentacam) y topografía corneal (Scout) se encuentren dentro de límites normales, queratometrías entre 41 a 46 D, y condiciones de la superficie ocular normales (prueba de Schirmer y colorantes vitales normales), sin alteraciones del epitelio corneal (ej., distrofia de membrana basal del epitelio corneal). Para las ablaciones de superficie, la técnica que más utilizo es el TransPRK (SmartPulse) de Schwind Amaris, y de preferencia en pacientes jóvenes (menores de 30 años), practicantes de deportes de contacto y todos aquellos pacientes que no son candidatos para LASIK.

2.En córneas con aberraciones ópticas y BCVA entre 20/25, en caso de usar el excimer, ¿utiliza ablación guiada por topografía, guiada u optimizada por frente de onda o convencional? ¿Cuáles son sus criterios de inclusión y perlas quirúrgicas?

Dra. María José Cosen-

tino: Cuando el paciente presenta aberraciones de alto orden por fuera de los parámetros habituales o agudeza visual corregida buena pero inferior a 20/20, realizo ablaciones optimizadas. En casos de tratamientos previos descentrados, prefiero hacer cálculos (que ajusto con una constante personal) y trabajar con ablación asistida por topografía corneal.

Dr. Luis Páparo: En córnea con aberraciones ópticas de alto orden aumentadas que deterioren la agudeza visual, utilizo ablaciones guiadas por topografía (Sirius o Scout). Los criterios de inclusión son aquellos pacientes cuya agudeza visual corregida no mejora de 20/25 debido a aberraciones ópticas de alto orden aumentadas (coma, aberración esférica y trefoil). Como perla quirúrgica, de preferencia utilizo la ablación de superficie TransPRK porque quiero que se trate exactamente lo que el topógrafo mide en la irregularidad epitelial. Y en el caso de la tecnología Schwind Amaris, el consumo en micras debe ser comparable (menor a 10 micras) entre el tratamiento Aberration Free vs. Cornea Wave Front.

3. ¿En qué rangos de edad y de máxima corrección óptica utiliza el LASIK para la hipermetropía? ¿Ve alguna indicación para el PRK hipermetrópico?

Dra. María José Cosentino: Para la corrección de hipermetropía sobre la córnea prefiero no corregir ametropías mayores que +2.50 (y astigmatismo moderados o bajos), siempre que el paciente sea menor a 45 años y posea valores queratométricos del meridiano más curvo, inferiores a 42.5-43 D. Cuando excede estos criterios, mi primera elección es realizar el reemplazo de cristalino por una lente multifocal.

Dr. Luis Páparo: El LASIK para hipermetropía lo utilizo en rango de edad entre los 21 a 55 años y la corrección máxima hasta 6.0 D. Utilizo charnela o bisagra temporal porque me da mayor diámetro de lecho estromal para tratamiento con zonas ópticas de 7.0 mm. Si veo indicación para TransPRK hipermetrópico hasta +3.00 D con zonas ópticas amplias de 7.2 mm.

4. Si tiene acceso al láser de femtosegundo, ¿lo sugiere con mayor intensidad en pacientes miopes,

hipermétropes o ambos para hacer el colgajo de LASIK?

Dra. María José Cosentino: En nuestra clínica poseemos el láser de femtosegundo Z8 (Ziemer Ophthalmic Systems, Switzerland). Nuestro uso está enfocado mayormente para cirugías de córnea y catarata. Los colgajos de cirugía de LASIK asistidos con láser de femtosegundo se realizan por pedido expreso del paciente. Considero que el colgajo construido mecánicamente con microquerátomo tiene estabilidad y regularidad muy satisfactorias, al menos en mis manos.

Dr. Luis Páparo: Si tengo acceso, lo sugiero para cualquier tipo de miopes o hipermétropes, no tengo problemas con el microqueratomo manual (ML 7, MedLogics) que con la charnela temporal me produce lechos de ablación de alrededor de 9.5 mm.

5.Si está haciendo SMILE, ¿en qué rango de defectos refractivos lo usa y cómo cree que se compara con el LASIK?

Dra. María José Cosentino: No estoy realizando SMILE, pero creo que es una técnica prometedora, aunque con una curva de aprendizaje bastante plana que debe ser tenida en cuenta al momento de decidirse por esta tecnología.

Dr. Luis Páparo: No tengo experiencia con SMILE.

6. ¿Está combinando CXL con excimer? Si es así, ¿en qué casos y cuál es su protocolo tanto para el excimer como para el crosslinking?

Dra. María José Cosentino: En los casos de asimetría corneal ínfero-superior mayor que 1.5 D o queratocono frustro (corroborado el diagnóstico por tres controles consecutivos), con K inferior a 49 D y paquimetría corneal residual total mayor a 480 micras, indico realizar técnica de PRK asociada con crosslinking corneal (en un solo tiempo). Este es un punto

Dr. Luis Páparo

interesante pues he seguido cuidadosamente 15 pacientes (28 ojos) durante 18 años, con estos criterios de inclusión, en los cuales realicé sólo PRK. Los resultados han demostrado estabilidad y seguridad en el procedimiento.

Por otro lado, desde hace casi 10 años, realizo el crosslinking asociado a PRK y los resultados también han sido muy satisfactorios. Las diferencias en predictibilidad y seguridad entre ambas poblaciones de pacientes (PRK solo y PRK + crosslinking) no han sido significativas, pero lo que he notado es mayor ganancia de agudeza visual corregida a favor del procedimiento combinado.

Dr. Luis Páparo: Sí. Lo utilizo en córneas sanas delgadas, menor que 470 micras; para excimer no modifico nada, y para el crosslinking utilizo riboflavina Vibex Rapid con un tiempo de impregnación de 2 minutos y la intensidaddelaluza18mWpor3 minutos (CXL flash).

Noticiero Alaccsa-R

Lo que nos ha enseñado el femto – vol 28

posted by adminalaccsa 4 julio, 2018 0 comments

Lo que nos ha enseñado el femto


Dr. Edgardo Carreño – Chile

Panelistas

Dr. Arnaldo Espaillat – Rep. Dominicana Dr. Luis Escaf – Colombia
Dr. Virgilio Centurión – Brasil

1.En relación con la actual controversia sobre el uso del femto en cirugía de catarata, ¿cuál es para usted la principal ventaja y la más importante desventaja de esta tecnología en comparación con la facoemulsificación estándar?

Dr. Arnaldo Espaillat: En mi opinión, las ventajas del láser de femtosegundo en la cirugía del cristalino son: la capacidad de reproducir prácticamente en el 99 % de las veces una capsulotomía perfectamente redonda, libre en sus bordes y localizada en el centro respecto a la distancia limbo a limbo (o donde el cirujano prefiera localizarla), menor grosor corneal (por lo menos en las dos primeras semanas después de la cirugía) debido a un menor tiempo de faco efectivo y menor liberación de energía ultrasónica en la cámara anterior, con una tendencia a menor pérdida endotelial, lo cual se incrementa en relación directa con la dureza de la catarata. Además, facilita las maniobras quirúrgicas en una gran variedad de situaciones, como en casos de cámara anterior estrecha, debilidad zonular, cristalinos subluxados, cataratas blancas (para evitar el síndrome de la bandera argentina), cataratas polares posteriores, cataratas duras, conteo endotelial bajo, etc. Esto ha sido reportado tanto en el metaanálisis publicado por el grupo canadiense liderado por Popovic et al. en la revista Ophthalmology en el 2016, como el publicado en el año 2017 en el Journal of Ophthalmology por Zi et al.

Desde mi punto de vista, las dos principales desventajas con respecto a la facoemulsificación son, en primer lugar, el gran costo añadido, y en segundo lugar, el no saber exactamente dónde quedará localizada la incisión corneal con respecto al limbo, por lo menos en la plataforma de láser que utilizo que es el LenSx, de laboratorios Alcon. En la actualidad es difícil saber con exactitud si la incisión quedará más corneal de lo deseado o más limbal de lo planificado. Sin embargo, la nueva versión del software que utiliza este láser ha sido liberada para su uso a la comunidad oftalmológica durante el pasado congreso de la ASCRS, realizado en Washington, en abril de 2018. Una de sus nuevas aplicaciones será resolver esta dificultad, y estamos esperando su instalación para verificar su precisión en este punto.

Dr. Luis Escaf: Sin duda la tecnología ayuda mucho a mejorar las técnicas quirúrgicas y evitar el error del factor humano en cualquier campo de la medicina. En la oftalmología hemos visto cómo el láser ha reemplazado al bisturí en algunas técnicas, por ejemplo, el excimer láser reemplazó al bisturí de diamante en la corrección de la cirugía de la miopía; las iridectomías periféricas y el láser YAG fueron, en su momento, realizadas manualmente y hoy, son historia.

Al láser de femtosegundo para cirugía de catarata le veo una gran ventaja para realizar las capsulotomías en cuanto al tamaño y centrado, y en aquellos casos en que manualmente es difícil (cámaras muy estrechas, recuentos bajos, cataratas luxadas, entre otras).

No le encuentro ventajas para realizar las incisiones ni para fragmentar la catarata. La principal desventaja que le veo, independientemente del costo (que también es una desventaja), es el poco aporte que ofrece a la cirugía de la catarata, principalmente en países en vías de desarrollo como el nuestro (Colombia) y por supuesto, todos los países de LATAM.

Dr. Virgilio Centurión: La principal ventaja que se tiene con la utilización del FS en cirugía de catarata es el enfoque refractivo que se da a la cirugía, que en mi experiencia personal ha sido un avance significativo.

Detalles:

Incisión
100% de los casos!) siendo el valor de mi SIA – surgically induced astigmatism igual a 0.02 D.
Capsulotomía reproducible, central, circular, cubriendo en 0.50 mm el borde de la LIO, lo que creo debe influir en la posición efectiva de la LIO (ELP).

Precorte del cristalino, que reduce significativamente la utilización del ultrasonido, y por consecuencia la cantidad de energía, en el segmento anterior. En mi caso, utilizando torsional puro con el Centurion®, reduzco el mínimo en 31.5 % de CDE. Lo que creo ayuda en la recuperación casi inmediata de la agudeza visual.

La mayor desventaja es el costo directo del equipo y el costo indirecto en relación con el mayor tiempo por caso y el flujo de casos en centros ambulatorios de cirugía, cuando hay que dividir el equipo de FS con otros cirujanos.

2.Siendo usted un cirujano con amplia experiencia en cirugía de catarata con facoemulsificación, ¿considera necesario modificar su técnica cuando utiliza femto?

Dr. Arnaldo Espaillat: En sentido general, las dos diferencias en mi técnica con respecto a la facoemulsificación tradicional ocurren durante la hidrodisección y durante la irrigación/ aspiración de los restos corticales. En los casos de cristalinos transparentes (facorrefractiva) o de dureza grado I o II, realizo una hidrodisección suave tratando antes de mover un poco el cristalino para intentar que el gas que se acumula detrás del mismo durante la aplicación del láser pueda salir hacia la cámara anterior. En caso de que éste no pueda salir, mientras realizo la hidrodisección de forma suave monitorizo su “ola” de avance para asegurarme que se lleva consigo (arrastra) la burbuja de gas y que no sea una ola brusca que pueda romper la cápsula posterior por atrapamiento del líquido junto con el gas. En caso de dureza mayor, grado III o IV, siempre realizo una técnica de prefractura a partir de los cortes ya realizados en el núcleo por el láser para permitir la salida del gas hacia la cámara anterior y luego procedo a realizar la hidrodisección.

En cuanto a la fase de irrigación/aspiración de los restos corticales, la realizo de forma bimanual en los casos en que he utilizado el láser de femtosegundo y de forma coaxial en los casos de facoemulsificación estándar. Esto así porque cuando el láser realiza la capsulotomía también corta parte de la corteza subcapsular, la cual resulta entonces más difícil de liberar o separar con la hidrodisección. Al realizar la aspiración de la corteza de localización subincisional de forma coaxial en los casos de láser puede requerir más maniobras y por consiguiente dañar la arquitectura de la misma. Cuando la realizo de forma bimanual,

Dr. Luis Escaf

me resulta mucho más fácil y protejo la incisión principal de manera que pueda conservar mejor su capacidad de cierre hermético con la simple hidratación de la misma.

Dr. Luis Escaf: Implementar la cirugía de la catarata con femto significa tener un operario más en cirugía y modificar la rutina. Si un paciente no logra dilatar adecuadamente con el femto tenemos una dificultad, que con esa misma pupila con faco manual aún sin usar dilatadores la podemos realizar. Son muchas situaciones que con el femto tendríamos dificultad y con faco manual evacuaríamos sin problemas.

Dr. Virgilio Centurión: ¡Con seguridad!

Abrir la incisión, con espátula apropiada para no dañar la incisión principal triplanar (yo utilizo la espátula de Donnenfeld Katena USA K3-2440).
Al retirar la cápsula anterior, realizar la maniobra del dimple-down (hoyuelo).
Fractura para eliminar gases y prevenir el síndrome del bloqueo capsular.
Hidrodisección suave (poli micro hidrodisección).
Rotación supersuave del núcleo.
Tratamiento del núcleo, de acuerdo con el patrón utilizado, en el centro de la capsulotomía.
Aspiración cortical en 360o, con parámetros bajos y muy suave.
Una serie de detalles, que al final de la curva de aprendizaje se tiene un índice de complicaciones de 0.05 % con relación a la cápsula.

3. Aunque poco frecuente, la posibilidad de tener un tag en la capsulotomía anterior puede complicar la cirugía con femto. ¿Cómo maneja estos casos de capsulotomía incompleta?

Dr. Arnaldo Espaillat: Lo más importante de esto es su reconocimiento a tiempo. Se debe sospechar si vemos pequeñas burbujas de gas acumuladas por debajo de un punto específico de la capsulotomía, porque no han podido salir hacia la cámara anterior. Por eso también es

importante usar colorante azul tripán en los casos de cataratas con núcleos duros muy oscuros o de cataratas blancas, que permiten poco reflejo rojo del fondo ocular, para examinar los bordes de la capsulotomía creada con el láser. Luego de su identificación, procedemos a tomar el borde libre del flap capsular en su zona más cercana al tag, plegarlo (o doblar sobre sí mismo) y luego proceder a traccionar de él de la misma manera que hacemos cuando empezamos una capsulorrexis manual, hasta eliminar el tag y liberar por completo el flap de la cápsula anterior.

Dr. Luis Escaf: Con la energía adecuada que actualmente manejan los femtos y con las TCO más reales, esta situación es muy rara. Pero en el caso de presentarse, su manejo no implica un desafío para el cirujano entrenado.

Dr. Virgilio Centurión: Yo clasifico los problemas relativos al FS y a la cápsula anterior en:

• Capsulotomía imperfecta: aplicación del FS en 360o de la capsulotomía, pero de manera irregular.

• Capsulotomía incompleta: cuando una parte de la capsulotomía no fue realizada.

Aquí, si es posible: 1) teñir con azul tripán; 2) inyección de viscoelástico; 3) con pinza, se sujeta la cápsula libre en el borde más proximal de la parte que se debe tratar y se realiza el movimiento circular de la capsulotomía manual. No debe “jalarse” hacia el centro porque puede correr hacia la periferia.

De cualquier manera, una vez terminada la capsulotomía, debe considerarse esta región como crítica, pues fueron utilizados dos métodos diferentes de capsulotomía, lo que fragiliza la región. Las etapas siguientes deben ser siempre mucho más suaves que en la faco manual.

4. ¿Cuál es su patrón preferido de fragmentación del núcleo? ¿Lo modifica de acuerdo con las características de la catarata?

Dr. Arnaldo Espaillat: Para las cataratas blandas y las de dureza moderada, prefiero un patrón híbrido: seis chops radiales hasta los 6 mm de diámetro, a partir de dos anillos concéntricos de 1 mm de diámetro el primero y de 2 mm el segundo. En las cataratas duras, tengo un patrón de cubos de 350 micras de tamaño cada uno en los 3 mm centrales, y a partir de ahí, seis chops radiales hasta los 6 mm.

Dr. Luis Escaf: No tengo un patrón preferido. Con el uso del ultrasonido y maniobras de separación adecuadas no es relevante el patrón.

Dr. Virgilio Centurión: Mi patrón preferido es el que presenta un cilindro central (2 mm) y tres spokes de 4.9 mm.

Fue la mejor manera de no cambiar mucho mi estilo de cirugía, porque los seis fragmentos del núcleo son tratados como si fueran una faco manual, más fácil.

5. Al cabo de varios años usando femto, ¿cuál es su experiencia referente a los resultados refractivos y visuales obtenidos con esta tecnología versus los conseguidos con su cirugía habitual de facoemulsificación?

Dr. Arnaldo Espaillat: En la actualidad hemos realizado 1.501 casos con el empleo del láser de femtosegundo en la cirugía del cristalino. En el congreso del año pasado (2017) de la ASCRS presenté los resultados de 733 casos con femto comparados con 612 de facos hechos de forma tradicional (sin femto). En ellos demostraba que, al menos en mis manos, no había diferencia estadísticamente significativa en cuanto al astigmatismo inducido, agudeza visual sin y con corrección, y en cuanto al resultado refractivo. Tampoco había diferencia estadísticamente significativa en cuanto a la agudeza visual sin corrección en lentes multifocales y tóricos con respecto a la facoemulsificación tradicional.

Con respecto a las incisiones corneales relajantes hechas con el láser de femtosegundo en 108 ojos para tratar astigmatismos corneales entre 0.75 y 1.25 dioptrías, el 92 % estaba dentro de 0.50 dioptrías al mes de haber realizado

la cirugía. Sin embargo, no sabemos cómo se va a comportar en el tiempo ese astigmatismo residual con respecto a los realizados con bisturí de diamante. Por lo tanto, no creo que su ventaja sea refractiva. En esto coincido con los resultados publicados en el meta-análisis por el grupo canadiense y liderado por Popovic et al. en la revista Ophthalmology, en 2016, el cual se basaba en una revisión de 15 estudios randomizados y 22 estudios observacionales que incluían 14 567 ojos.

Dr. Luis Escaf: Debo confesar que tengo el femto desde hace unos tres años y no es mi técnica preferida de rutina.

Pienso que con una buena técnica manual de facoemulsificación, utilizando marcadores corneales para realizar una CCC adecuada y técnicas que utilizan poco ultrasonido (ultrachopper – Escaf prechopper) la pérdida de células endoteliales es mínima y los resultados visuales y refractivos, que dependen más de una buena biometría que de la misma técnica quirúrgica, están dentro de lo que la literatura publica (más del 90 % entre +0.5/-0.5) en nuestros pacientes.

Dr. Virgilio Centurión: Mis resultados son incomparables con la utilización del femto en cirugía de catarata.

En resumen, con un total de 1.478 ojos operados de manera consecutiva, realizadas por un único cirujano (VC) la etapa del femto y la de la faco, mis resultados son:

• Índice de conversión: 90.00 %

• Equivalente esférico residual de ±0.50 D: 94.23 %

• AVSC ≥ 20/40: 99.46 %

• Complicaciones con la cápsude las interfases desechables que se utila: 0.05 %

Nada es más satisfactorio que trabajar en catarata con FS. Los resultados hablan por sí solos.

6.¿Cuál es su opinión con respecto al futuro de la cirugía de catarata asistida con láser de femtosegundo?

Dr. Arnaldo Espaillat: Creo que los equipos se irán haciendo más pequeños y ergonómicos en el futuro. Probablemente se intente hacerlos integrados con los equipos de ultrasonido. Por otro lado, la plataforma que utilizo también puede trabajar en córnea haciendo flaps para cirugía refractiva LASIK (Femto-LASIK). La nueva versión del software permitirá hacer túneles para anillos corneales y bolsillos para insertar “inlays”. Esto lo hace más versátil para una práctica oftalmológica de catarata y refractiva. Además, si en el futuro el mismo láser de femtosegundo, que actualmente utilizamos para la cirugía de catarata y refractiva corneal, pudiera tallar el lente intraocular para tratar defectos refractivos residuales luego de su implantación, le daría una capacidad estratégica añadida que pudiera justificar su adquisición.

En definitiva, pienso que su incorporación más difundida en la comunidad oftalmológica dependerá del progresivo valor añadido que pueda ofrecer el láser en la cirugía de catarata y refractiva, además del grado de reducción del costo de adquisición del equipo, su mantenimiento y el costo lizan para trabajar en el ojo del paciente.

Dr. Luis Escaf: Pienso que la fiebre de la cirugía de la catarata con femtosegundo se ha ido enfriando en la medida que los resultados visuales y refractivos han sido reportados iguales a los obtenidos manualmente, las complicaciones siguen siendo las mismas de la faco manual, agregándole algunas que solo produce el femto.

Han aparecido otras tecnologías más económicas para realizar una de las ventajas más relevantes del femto, como es la capsulotomía. El precio sigue siendo demasiado alto para lo que ofrece y pienso que todavía no está terminado de inventar.

Hay un tema de marketing que no creo sea una ventaja competitiva, ya que el paciente confía plenamente en su médico y en los resultados por los cuales los pacientes lo buscan y es un error pensar en lo contrario.

Puede que mis comentarios susciten po-émicas y mis apreciaciones no son más que el producto de mi experiencia de más de 25 años de realizar facoemulsificación manual y haber incursionado en la cirugía de femto sin mucho apego a ella.

Agradezco al Noticiero la oportunidad de compartir con mis colegas de LATAM mi humilde experiencia.

Dr. Virgilio Centurión: -Mejorar el desempeño del FS con la incisión o las incisiones que, debido a la presencia de opacidad al nivel del limbo, a veces el láser no realiza una incisión completa.

-Los aparatos deben ser más versátiles, pudiendo manejar los casos a ambos lados del equipo.

-El precio excesivamente elevado impide su popularización: material caro, pero lo que el cirujano gana, disminuye a cada día.