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Noticiero Alaccsa-R

Lo que el cirujano de segmento anterior debe de tomar en cuenta


Dr. Lihteh Wu Costa Rica

Hoy en día, los resultados quirúrgicos de la extracción del cristalino son casi que perfectos y la gran mayoría de los pacientes sienten una gran satisfacción. Para evitar que sus pacientes caigan dentro de ese pequeño grupo de pacientes insatisfechos hay

que prestarle atención a los detalles.

NO deben ser implantados lentes intraoculares multifocales en pacientes con algún grado de patología macular. Ante la duda, traten de realizarle un OCT macular y si es necesario consultar con un retinólogo.

Si la catarata es demasiado densa y no permite realizar un buen examen macular, intente con un OCT macular. Si el OCT no se logra realizar por la opacidad de medios, examine detenidamente el ojo contralateral. Hay patologías como la DMRE que son bilaterales y bastante simétricas.

No colocar lentes intraoculares de silicón o el AKREOS de Bausch & Lomb en pacientes con alto riesgo de desarrollar una patología vitreorretiniana que vaya a requerir una vitrectomía con posible necesidad de taponamiento intraocular con gas o aceite de silicón. Por ejemplo, los pacientes muy miopes y con degeneración en lattice tienen un riesgo aumentado de desarrollar un desprendimiento regmatógeno de retina. Los pacientes con antecedentes de desprendimiento

de retina en un ojo tienen un mayor riesgo de desarrollar un desprendimiento de retina en el ojo contralateral. Los lentes intraoculares de silicón tienden a empañarse durante el intercambio fluido de aire dificultando la visualización al cirujano vitreorretiniano. Los lentes AKREOS tienden a opacificarse si entran en contacto con aire o gas intraocular.

No colocar lentes intraoculares multifocales en pacientes en los cuales se anticipa una cirugía macular, por ejemplo, en los pacientes con membranas epirretinianas o agujeros maculares. Es muy difícil para el cirujano vitreorretiniano lograr un enfoque nítido ya que el cirujano está viendo simultáneamente a través de las diferentes zonas ópticas del lente intraocular.

En pacientes con edema macular diabético pre-existente, el edema macular debe ser tratado y eliminado antes de considerar una cirugía de catarata. Tanto los estudios del DRCR. net (Protocolo P) como los del ETDRS nos indican que los ojos con edema macular diabético presente tienen un peor resultado visual que los ojos sin edema macular diabético. Por lo tanto, el edema macular debe tratarse. El tratamiento de primera línea es de inyecciones de anti-VEGF. En promedio se requieren unas 8-9 inyecciones mensuales en el primer año y otras 4-5 inyecciones en el segundo año. Si el edema persiste tratamientos alternos incluyen inyecciones intravítreas de esteroides (im-

plante de dexametasona o triamcinolona) y la vitrectomía.

En pacientes con edema macular diabético persistente NO es recomendable extraer el cristalino a menos que la opacidad no permita monitorear el segmento posterior. El protocolo P del DRCR.net reportó que en los ojos que se operaron de extracción de catarata y edema macular diabético concomitante, únicamente el 60 % tuvo una mejoría de ≥ 2 líneas de agudeza visual mejor corregida; el 30 % se mantuvo con una agudeza visual mejor corregida de ± 2 líneas; 10 % de los ojos tuvieron una pérdida de ≥ 2 líneas y únicamente el 63 % de los ojos obtuvieron una agudeza visual mejor corregida de ≥ 20/40.

La cirugía de catarata NO parece influir en la conversión de una degeneración macular relacionada a la edad no exudativa a una exudativa.

En pacientes miopes con estafiloma posterior NO se debe asumir que una pérdida visual reciente sea producto de la misma atrofia causada por el estafiloma. Es necesario realizarles un OCT macular para descartar condiciones tratables como membranas neovasculares, agujeros maculares, desprendimientos de retina, membranas epirretinianas, foveoschisis miópica entre otras.

En casos de cirugía de catarata complicada por dislocación de fragmentos hacia la cavidad vítrea, recomendamos NO manipular el segmento posterior con maniobras como la levitación, infusión de fluido en la cavidad vítrea, etc. Estas maniobras son muy riesgosas y aumentan el riesgo de desgarros gigantes.

10. En casos de edema macular cistoide pseudofáquico nuestra preferencia es tratamiento combinado de esteroides y AINE tópicos, si estos no funcionan inyectar esteroides intravítreos y finalmente considerar una vitrectomía.

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Ametropías extremas – vol 32

posted by adminalaccsa 15 abril, 2019 0 comments

Ametropías extremas


Coordinador

Dr. Javier Gaytán – México

Panelistas

Dr. José Luis Güell – España Dr. Guillermo Rocha – Canadá

1. En el caso de tratamiento fotoablativo de sus casos con astigmatismo mixto, ¿qué técnica prefiere, superficie (TransPRK/ PRK) o cirugía lamelar (LASIK) y por qué?

Dr. José Luis Güell: El decidir la técnica en superficie o lamelar no depende, en mi caso, del defecto refractivo, sino de otros factores (paquimetría, curvatura, etc.). Indico la PRK transepitelial cuando presupongo una distribución de grosor epitelial no uniforme como en casos postraumáticos o queratocono.

Dr. Guillermo Rocha: La gran mayoría de mis casos son LASIK. Dependiendo del grado de astigmatismo, es decir, superior a 2.00 o 2.50 dioptrías, encuentro que el realizar ablaciones de superficie como TransPRK o PRK puede, en algunas ocasiones, resultar en la formación de haze en la media periferia, a pesar de la utilización de mitomicina-C 0.02 % por 20 segundos. Obviamente, esto depende de muchos factores, incluyendo el tipo de excimer láser, la ablación creada, la magnitud de la corrección y factores de cicatrización inherentes al paciente.

Obtengo OCT epitelial preoperatorio en todos mis casos. Sin embargo, puede haber variabilidad entre el grosor epitelial obtenido y el observado en el momento de la cirugía. Por este motivo, aún al realizar ablación de superficie, prefiero

utilizar el cepillo de Amoils seguido de PRK. Finalmente, si se opta por LASIK, un punto importante es el colocar la bisagra del colgajo de acuerdo con la orientación de la ablación. Es decir, en la corrección de astigmatismo con la regla, la bisagra deberá ser superior para evitar la fotoablación del pliegue de la bisagra si ésta fuese planeada en localización nasal.

2.Cuando corrige el astigmatismo alto (>4 D) de un paciente con cataratas prefiere: ¿implantar LIO tórico o tratar el astigmatismo con bióptica fotoablativa complementaria?

Dr. José Luis Güell: En principio prefiero una lente tórica. Casos especiales con otra indicación serían pacientes con trasplante corneal previo o queratocono.

Dr. Guillermo Rocha: Definitivamente con un lente intraocular tórico. Recordar la importancia de: 1) medición del astigmatismo por biometría y topografía. A mayor concordancia, mejores resultados, y es importante confirmar la presencia de astigmatismo regular; 2) tomar en cuenta el astigmatismo corneal posterior. Mi preferencia es utilizar la fórmula de Barrett, con el Barrett Toric Calculator; 3) decidir la forma de marcar el ojo preoperatoriamente. Utilizo el Davis onestep, pero además la interconectividad del IOLMaster 700, con el CALLISTO en el quirófano; 4) orientar adecuadamente el LIO intraoperatoriamente con ayuda de las marcas previamente obtenidas con el paciente sentado, ya que puede ocurrir ciclotorsión al reclinar al paciente para cirugía. Cada grado de rotación puede resultar en una pérdida de 3.3 % del poder del lente tórico. La pérdida completa del poder tórico resulta de rotaciones mayores de 30o. La aberrometría intraoperatoria también ha demostrado ser útil en el alineamiento de lentes tóricos durante la cirugía; y 5) rotaciones posoperatorias. Es posible, en el posoperatorio inmediato (primeras 24 horas), rotar el lente

a la posición adecuada en el consultorio, con una aguja 30g con visualización bajo la lámpara de hendidura. Además, en casos de rotaciones más tardías, el sitio web www.astigmatismfix.com provee una herramienta ideal para corregir defectos de alineación del eje tórico.

3.En un paciente menor de 50 años al que se le realiza implantación de LIO fáquico o facorrefractiva + LIO por miopía >12 D, ¿qué medidas de seguridad deberíamos tener para cada una de las cirugías?

Dr. José Luis Güell: En cualquier paciente miope de cualquier edad debemos lógicamente incluir una exploración detallada de la retina periférica antes de la intervención y tratar las lesiones que se pudiesen encontrar. Idealmente nos gustaría que el vítreo posterior estuviese separado en todos aquellos pacientes sometidos a cirugía intraocular, pero, desafortunadamente no siempre es así.

Dr. Guillermo Rocha: En este caso, el único lente intraocular que implantaría sería un lente fáquico. En mi opinión, está contraindicado realizar cirugía facorrefractiva en miopes menores de 55 años de edad. Existe riesgo de desgarros y desprendimiento de retina en cualquier miope, acrecentado por extracción de cristalino, y aún más en jóvenes. Aconsejo realizar una buena biometría y cálculo de lente previo, para así ya contar con esa información para una futura cirugía de cataratas. Es importante tomar en cuenta que, en algunas ocasiones, la medida de cámara anterior obtenida por biometría usando swept-source OCT puede demostrar artefactos y hacer confundir la cara anterior del lente fáquico con la cápsula anterior del cristalino. La biometría por interferometría no presenta este problema.

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Ametropías extremas – vol 32

posted by adminalaccsa 15 abril, 2019 0 comments

Ametropías extremas


Coordinador

Dr. Juan Alfonso Russo – Bolivia

Panelistas

Dr. Claudio Orlich – Costa Rica Dr. Pablo Larco – Ecuador
Dr. Pablo Suárez – Ecuador

Paciente femenina, de 33 años de edad, alta miope que desea dejar de usar anteojos a fines de 2016.

Refracción referida preoperatoria.

OD −15.00/plano.

OI −16.00/ plano.

La paciente refiere que disminuyó la AV con anteojos.

En otro centro es operada de implante de LIO fáquicos Artisan en AO en abril de 2017.

En el posoperatorio, la paciente refiere que no existe mejoría de la AV, por lo que en agosto de 2017 acude a nuestro centro.

Al examen físico se aprecia:

AV OD

AV OI

0.1 PH 0.05 PH

No mejora No mejora

Biomicroscopía, córnea clara, CA formada,

IP superior, LIO Artisan enclavado a iris en horas 3:00 y 9:00 en AO, catarata subcapsular posterior (++).

Fondo de ojo: Alteraciones atróficas del EPR, estafiloma posterior.

Se pide exámenes complementarios.

Pentacam: Córnea normal, CA estrecha OD 2,22mm OI 2,21

Recuento endotelial: OD. 610 (muy reducido) OI. 1.988 (reducido).

Ecografía: Aumento de la longitud axial, estafiloma posterior.

OCT: Maculopatía miópica, adelgazamiento del área macular.

Los LIO Artisan están produciendo disminución del número de células endoteliales, porque la profundidad mínima de la CA para el implante de estos LIO es de 3.05 mm.

No hay mejoría de la AV porque ya hay una catarata, que probablemente había antes del implante de los LIO.

Se sugiere a la paciente el retiro del LIO y cirugía de catarata primeramente del OI y posteriormente del OD, informando a la paciente del riesgo de ambas cirugías, sobre todo del OD, que es casi seguro que sobrevenga una descompensación endotelial después de la cirugía.

SeoperóelODel9deoctubrede2018y una semana después el OI.

La técnica quirúrgica fue SICS, incisión escleral tunelizada de 6.5 mm, metilcelulosa entre el LIO y el endotelio, retiro del LIO, capsulorrexis con hialuronato, hidrodisección y retiro del núcleo del cristalino, aspiración de masas, implante de LIO 3 piezas y cierre.

Actualmente presenta: AV OD 0.5 PH 0.7 AV OI 0.4 PH 0.6

Actualmente la córnea de AO está transparente y la CA está formada:

Preguntas del caso

1. ¿Qué aspectos destaca en el caso presentado?

Dr. Claudio Orlich: La profundidad de la cámara anterior (ACD) se refiere a la distancia entre el epitelio corneal y la cápsula anterior del cristalino.1 Es importante tomar en cuenta que el IOLMaster utiliza un haz de luz de hendidura de 0.7 mm que se dirige a un ángulo de 30 grados hacia la cámara anterior. El instrumento mide la distancia entre las reflexiones de luz en la superficie corneal y la superficie anterior del cristalino (cápsula anterior) 2, cumpliendo con la definición original de ACD.

En el caso presentado, la profundidad de la cámara anterior según IOLMaster es 2.74 mm en ojo derecho y 2.54 mm en ojo izquierdo. Por su parte, el Pentacam toma como valor de ADC la distancia desde el vértice posterior del endotelio corneal hasta la superficie anterior del cristalino a lo largo del eje óptico, sin incluir el grosor corneal. Para este caso, la ACD del ojo derecho fue de 2.21 mm y 2.22 mm en el ojo izquierdo.

Es importante cuando se planea implantar un Artisan que la ACD sea mayor que 3.2 mm en pacientes miopes y 2.8 mm en hipermétropes 3. Si tomamos la medición según la definición de ACD de epitelio a cápsula anterior (IOLMaster) o en caso de utilizar el Pentacam, se debe restar a este valor la paquimetría, asumiendo que esté cerca de 0.5 mm (500 micras) el valor mínimo para un implante Artisan; utilizando el Pentacam como referencia, debería ser de 2.7 mm en un miope.

En el caso presentado, ninguna de las dos mediciones era apropiada para un implante Artisan. Pero el ACD por IOLMaster en ojo derecho era de 2.74, y el cirujano pudo haberse confundido si no tenía claro este concepto, esto podría explicar la indicación errónea del implante.

Un punto muy importante, aun cumpliendo con los valores antes mencionados, es la distancia desde el borde óptico del Artisan hasta el endotelio, que puede variar de 1.5 a 2 mm dependiendo

Dr. Claudio Orlich

de la potencia dióptrica del lente, la anatomía de la cámara anterior y el diámetro de la óptica 3. Idealmente debemos medirlo con un OCT de segmento anterior en el posoperatorio, ya que una distancia menor estará mayormente relacionada con una pérdida endotelial acelerada.

Dr. Pablo Larco: Es importante destacar las características anatómicas y funcionales de los ojos de esta paciente, que nos permitirá evaluar de mejor manera la conducta quirúrgica efectuada.

Se trata de una paciente femenina de 33 años, alta miope y que presenta alteraciones en mácula y polo posterior secundarias a un diámetro axial aumentado en ambos ojos de 28.91 y 29.86 mm, que muy probablemente limitó la visión de esa paciente desde su infancia. La profundidad de la cámara anterior es disminuida, contrario a lo que deberíamos esperar en un ojo de mayor longitud. La principal indicación para implantar lentes fáquicos es que la cámara anterior debe tener una profundidad no menor a 3 mm. Este diámetro disminuido es, sin duda, un factor predisponente importante, que ha originado una alteración

del endotelio corneal. La alteración macular, que se asocia a una limitación en su visión, es una contraindicación adicional para llevar a cabo una implantación de lentes fáquicos en la paciente.

Con frecuencia las expectativas de los pacientes son excesivas y en ocasiones las alternativas no quirúrgicas, como la implantación de lentes de contacto, son opciones válidas que debemos tener en cuenta. Aunque también debemos resaltar la importancia de efectuar de rutina en todos los pacientes la medición de la visión con estenopeico que nos permite conocer cuál es el potencial de recuperación visual de un paciente y evitar de esta manera problemas médico-legales e insatisfacción de los mismos.

Dr. Pablo Suárez: El manejo de un paciente miópico debe ser muy minucioso, puesto que posiblemente estemos frente a un paciente ambliope, por lo tanto, no debemos manejar muchas expectativas en cuanto a la visión. El examen físico nos indica una catarata subcapsular posterior, a pesar de que no tenemos en categoría LOCSIII, se puede concluir que, por la edad y la locación, esa catarata ya la tenía antes de la implantación de la lente Artisan. Las cataratas por lentes fáquicas son más de tipo

cortical con característica anterior, más que una subcapsular posterior. Podemos pensar en una catarata causada por algún grado de persistencia de vítreo primario. Como podemos observar es un caso de lo que yo llamo “miopía axial”.

Si analizamos la paquimetría corneal de los diferentes ojos podemos ver que el espesor corneal del ojo derecho es mayor que el del izquierdo. A pesar de que no es mucha la diferencia, esas 30 micras centrales nos pueden guiar a un edema corneal causado por esa disminución de células del ojo derecho. Por esta razón usaría otro tipo de viscoelástico y no metilcelulosa como se utilizó.

2. ¿Cómo procedería usted ante el paciente? ¿Complementaría el tratamiento de alguna forma adicional o el proceso que se realizó?

Dr. Claudio Orlich:En cuanto al manejo del caso, fue el correcto, evidentemente ante la inminente descompensación corneal del ojo derecho y la presencia de una catarata, el explante del LIO fáquico combinado con una faco-aspiración con un implante intraocular era lo indicado, siempre explicando a la paciente que tiene gran posibilidad de requerir de un injerto endotelial, la paquimetría central del ojo derecho era de 573 micras (casi un 5 % más que la del ojo izquierdo), con un conteo celular sumamente bajo de tan sólo 610 cél/mm2, esta paciente debe seguir bajo un control constante. La única variante que hubiese hecho en mi caso, que no utilizo SICS (Manual Small Incision Cataract Surgery) es una faco aspiración (paciente muy joven) utilizando Viscoat (condroitina sulfato 4 % hialuronato de sodio 3 %) en lugar de metilcelulosa. En estos casos en los cuales la córnea aún está transparente y el paciente está asintomático, al igual que el Dr. Alfonso, prefiero hacer la cirugía de catarata y dejar para un segundo tiempo el injerto endotelial, de ser necesario.

Dr. Pablo Larco: La miopía se asocia con mayor frecuencia con opacidad de cristalino subcapsular posterior. El desarrollo de la misma puede estar asociada al procedimiento quirúrgico realizado y al uso de corticoides, principalmente si recibió por periodos prolon-

s gados. Si el paciente presentó una opacidad r de cristalino previa a su cirugía y que según l se refiere en la historia clínica, su visión no

mejoró, sería una tercera contraindicación co-

locar lentes fáquicos en este caso.

r El manejo quirúrgico de una catarata en un . paciente alto miope y joven no está exento de

riesgos y complicaciones como un desprendimiento de retina, relacionado a una sinéresis del vítreo. En la ecografía modo B se evidencian alteraciones en el vítreo que podrían ser

compatibles con hialosis asteroide.

Mi sugerencia de manejo en este caso hubiese sido tener una conducta expectante en ambos ojos, documentar la opacidad de cristalino, verificar con el paciente si presenta sintomatología como disminución de su visión en la

mañana, controlar periódicamente cada seis

e meses con un contaje manual y central de la l córnea, con el objeto de comprobar si presenta alteraciones o deterioro en la microscopia o especular y paquimetría central. De ratificar-

se lo antes expuesto, recomendaría efectuar

una facoemulsificación con implante de lente

e intraocular de una pieza en el bag y tres meses después efectuaría un trasplante endotes lial lamelar (DMEK). El intervalo de cirugía en-

, tre uno y otro ojo no sería menor que un año.

eDr. Pablo Suárez: a. En estos casos me gusta hacer biometría por inmersión. La rao zón básica es que la longitud axial puede vert se afectada sino apuntamos en la parte más

distal del ojo. En ocasiones, el estafiloma no

es central, por lo que podemos tomar como

n longitud axial a una zona periférica del estas filoma y no al fondo del mismo. Para tener l conocimiento, este dato es muy importante

a. para ver si existe algún tilt del nervio óptico.
b. Creo que la angiografía es muy importante

para los defectos ventana que podemos tener.

Estos defectos nos pueden dar una idea del grado de degeneración miópica y junto a ello el pronóstico visual del paciente.

c. Un cerclaje con láser argón de la periferia por el retinólogo es muy importante. Vemos en la ecografía que el vítreo no está desprendido totalmente y eso nos puede dar el riesgo de un desprendimiento de retina por tracción vítrea.

d. A pesar de que no hay un estudio que lo ratifique, en nuestro servicio utilizamos anillo de tensión capsular en estos pacientes previo a la implantación de la lente intraocular.

Bibliografía

1. Hoffer KJ. Definition of ACD [letter]. Ophthalmology 2011; 118:1484

Elbaz U. Comparison of different techniques of anterior chamber depth and keratometric measurements. Am J Ophthalmol.2007 Jan;143(1):48-53

Guell JL, Morral M, Gris O, Gaytan J, Sisquella M, Manero F. Five-year followup of 399 phakic Artisan-Verisyse implantation for myopia, hyperopia, and/ or astigmatism. Ophthalmology 115(6), 1002–1012 (2008)

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Faco en ametropias extremas – vol 32

posted by adminalaccsa 15 abril, 2019 0 comments

Faco en ametropias extremas


Dr. Daniel Badoza Argentina

Debemos considerar ametropía extrema al paciente miope, en especial con largos axiales mayores de 30 mm, o al hipermétrope con largo axial menor de 21 mm.

La facoemulsificación en las ametropías extremas suponen muchos desafíos, tanto antes, durante y luego de la cirugía. Preoperatoriamente la dificultad más frecuente está relacionada con la medición del largo axial y el cálculo de la lente intraocular. Consideramos el largo axial como la distancia entre el vértice corneal hasta la capa de fotorreceptores a nivel de la mácula.

Durante la cirugía, debemos adaptarnos a ciertas incomodidades que presentan estos ojos en comparación con los normales, así como prevenir las descompresiones bruscas, que nos predisponen al desprendimiento de retina en los ojos muy largos o a la hemorragia supracoroidea en los muy cortos. En el seguimiento posoperatorio, debemos controlar la retina en los ojos largos.

Empezaremos con los cuidados que necesitan los pacientes con ojos extremadamente largos. Como dijimos antes, la principal preocupación está dada en la medición del largo axial y el cálculo del poder de la lente intraocular.

En estos casos se hace imperioso el uso de la biometría óptica para obtener mediciones precisas del largo axial. El principal motivo es la frecuente presencia de estafiloma posterior, que torna dificultosa la alineación correcta de la sonda, siendo inevitables las posiciones

oblicuas de la misma que no concuerden con el eje visual. Por el contrario, la biometría óptica, al requerir que el paciente fije en la luz del láser, permite una correcta medición del eje visual (ver figura 1).

Al calcular el poder de la lente intraocular, no todas las fórmulas son aplicables en ojos largos. Es frecuente la hipocorrección, es decir, que el paciente tenga una refracción más hipermetrópica de la que hemos intentado. Esa hipocorrección es más pronunciada cuanto mayor sea el largo axial.

Está generalizada la idea de que la fórmula más útil es la SRK/T. Si bien ésta brinda muy buenos resultados, son preferibles las fórmulas que consideran la profundidad de la cámara anterior (ACD), como, por ejemplo, las de Haigis, Barrett, Olsen y Panacea, diseñada por nuestro colega David Flikier, de Costa Rica. Tener en cuenta la ACD nos permite estimar la posición efectiva de la lente (ELP), reduciendo las chances de las sorpresas refractivas hipermetrópicas.

Otra particularidad en el cálculo de la lente en estos ojos es que frecuentemente necesitan LIO de bajas dioptrías, y muchas veces de dioptrías negativas, las que se caracterizan por su configuración en menisco, que geométricamente son más delgadas que las biconvexas. Esto genera un cambio en la constante, por lo que debe tenerse en cuenta que, si en nuestro calculador utilizamos la constante de la versión con dioptrías positivas, la refracción intentada será distinta a la que buscamos.

Durante la cirugía de ojos largos, es posible que el cirujano no esté cómodo debido a que debe utilizar los instrumentos con una orientación más vertical de la que está acostumbrado, ya que la ACD suele ser más mayor que en los ojos normales.

Cuando se inicia o se detiene la infusión, las fluctuaciones de la ACD suelen ser amplias. Esto genera estiramientos de las fibras zonulares que pueden generar dolor, por lo que es

bueno agregar anestesia intracameral en estos casos. Es muy frecuente que el inicio de la infusión haga que el iris contacte con el anillo remanente de la cápsula anterior, generando una adhesión en los 360 grados, que provoca un bloqueo pupilar inverso. Descripto por los doctores Cionni y Osher1 como síndrome de retropulsión del cristalino y el iris (lens-iris diaphragm retropulsion syndrome), se manifiesta por un desplazamiento posterior del diafragma iridocristalineano, profundización marcada de la cámara anterior, abombamiento hacia atrás del iris, dilatación pupilar extrema (ver figura 2a), y malestar para el paciente. Para detener el bloqueo pupilar, se debe separar mecánicamente el iris de la cápsula (ver figura 2b), ya sea con la punta de faco o de I/A, o con otro instrumento desde la paracentesis. Una vez que la presión en la cámara anterior se normaliza, la posición del iris se adelanta, aunque muchas veces el diámetro pupilar se reduce con respecto al previo a la aparición del síndrome. He visto casos donde la adhesión es tan fuerte que, al resolver el bloqueo, algún sector del epitelio pigmentario del iris puede desprenderse del mismo.

La principal preocupación en el posoperatorio en los ojos con más de 30 mm de largo axial es el desprendimiento de retina (DR). Fisiopatológicamente, se cree que lo predisponen los cambios en el vítreo que se generan con las descompresiones transitorias de la cámara anterior durante la cirugía, así como la reducción del volumen ocupado por la lente intraocular, que es significativamente más delgada que el cristalino. Habría un adelantamiento de la cápsula posterior con una reducción de la protuberancia del cristalino. Este mayor espacio en el segmento posterior permitiría que el vítreo se mueva, aumentando las posibilidades de que se produzca el desprendimiento posterior de vítreo (DPV). Está demostrada la asociación entre el DPV y la aparición de desgarros retinales periféricos que pueden llevar al DR.

En ojos normales el DR afecta al 0.1 % de

los ojos sin operar con miopía mayor que −5D.2 En estudios con técnicas modernas de facoemulsificación,3,4 el DR pseudofáquico en ojos miópicos fue reportado en 1.5-2.2 % de los ojos, pero estos estudios no tuvieron grupo control.

En un estudio con gran número de pacientes a los que se les realizó la facoemulsificación en un ojo y se utilizó como grupo control el ojo no operado, se concluyó que la operación aumenta el riesgo de DR en 4.23 veces.5 En ese mismo estudio, se confirmó que la incidencia de DR, independiente del estado fáquico o pseudofáquico, es mayor en varones, miopes altos y menores de 50 años. Desafortunadamente, no se ha realizado un estudio similar limitando la población a ojos largos, por lo que no hay datos que permitan conocer con precisión la magnitud en la que la facoemulsificación aumenta el riesgo de DR en estos ojos. Por estos motivos, es necesario ser meticuloso en la prevención del DR luego de la facoemulsificación en los ojos muy largos.

En primer lugar, cuando un paciente con buena agudeza visual tolera perfectamente la lente de contacto, no se le debería aconsejar la intervención. En caso de intolerancia a las lentes de contacto, en lugar de realizar una facoemulsificación prematuramente, es preferible conservar el cristalino implantando una lente intraocular fáquica de cámara posterior, combinada con excimer en casos con miopías mayores a 17D. Recordemos que en 2018 fue aprobado el implante de EVO Visian ICL en pacientes de hasta 60 años. Es fundamental informar al paciente que el objetivo de implantar la LIO fáquica es “ganar tiempo” para que pueda corregir su miopía sin predisponer a un DPV prematuramente, con la expectativa que llegar al menos hasta los 65 años con su cristalino sin operar. De este modo, para cuando la catarata se desarrolle, el DPV ya se habría producido, reduciéndose los riesgos de DR pseudofáquico. En segundo lugar, durante la cirugía es im-

portante prevenir las fluctuaciones severas o abruptas de la profundidad de la cámara anterior, a fin de mantenerla estable. Para ello, la incisión debe ser lo más angosta que permita la máquina de faco que se esté utilizando (hoy en día hay máquinas que permiten heridas para faco microcoaxial de 1.8 mm con excelente estabilidad de cámara). Con el mismo objetivo, programe la máquina con parámetros facodinámicos lentos. Al introducir o extraer de la cámara anterior la punta de faco, es conveniente que la botella de infusión (o la presión programada en máquinas con infusión activa) esté baja.

Recomiendo maniobras para mantener la cámara anterior formada en los pasos en que dejamos de tener infusión en la cámara anterior. Al terminar de emulsificar los cuadrantes, se baja la presión de infusión (o la altura de la botella) al mínimo posible, y mientras se extrae la punta a través de la incisión, se inyecta aire a través de la paracentesis (ver figura 3a y 3b). De la misma forma, al terminar la aspiración de los restos corticales y el pulido de la cápsula, se reduce la presión de infusión, pero en este paso al extraer la punta de I/A se introduce viscoelástico a través de la paracentesis, quedándonos el saco ya abierto para la implantación de la LIO. Al terminar la cirugía, luego de aspirar el viscoelástico, reducimos la presión de infusión, aflojamos el blefaróstato, y reformamos con solución balanceada la cámara edematizando la paracentesis a medida que sacamos la punta de I/A.

En cuanto a la ametropía extrema hipermetrópica, se da en ojos menores de 21 mm. Se pueden clasificar en microftalmos simple o complejo, nanoftalmos o microftalmos anterior relativo (MAR).

El concepto de microftalmos es el de un ojo con largo axial corto y segmento anterior normal, el de MAR es el de un ojo con largo axial normal y segmento anterior pequeño, mientras que el nanoftalmos es el de un ojo de menores dimensiones tanto en su largo axial como en su segmento anterior.

En cuanto al microftalmos, hay reportes disimiles en distintas poblaciones. En el Norfolk Eye Study, el microftalmos con largos axiales menores a 21 mm se presentó en el 1.2%, mientras que fue menor a 20 mm en el 0.27% de los pacientes.6

El microftalmos simple es aquel que no presenta comorbilidades oculares y en cuyo caso no hay riesgos asociados. En el microftalmos complejo, hay malformaciones asociadas en la retina y/o la coroides (por ejemplo, coloboma).

El MAR suele estar asociado a patología del segmento anterior, como ángulo estrecho, pupila pequeña, cierre angular, córnea guttata o pseudoexfoliación.7

plana, suelen presentar cristalinos de dimensiones normales o más gruesos, así como engrosamiento de la esclerótica o la coroides.

En el preoperatorio, 42 % de los casos presentan comorbilidades que limitan la visión. El glaucoma de cierre angular se presenta en el 42 % de los casos, con cierre agudo y crónicoenel23%yel19%deloscasos, respectivamente.8

Por todas estas características, en la evaluación prequirúrgica de los ojos micro o nanoftálmicos debemos prestar atención a la presión intraocular, la gonioscopia, el conteo endotelial, y la evaluación ecográfica de la coroides y la esclera.

Así como con los ojos largos, la medición del largo axial debe ser realizada mediante biometría óptica, o en su defecto, con biometría ultrasónica con técnica de inmersión. Cuando se realiza la biometría ultrasónica con técnica de contacto, la compresión ejercida con la sonda es causa de medidas erróneas del largo axial, llevando a hipercorrecciones en el cálculo de la LIO. En los ojos cortos, errores mínimos en la medida del largo axial conducen a grandes errores en el cálculo de la LIO. El error en estos ojos suele ser miópico, dando mejores resultados las fórmulas de Barrett y Olsen.9

En cuanto a las opciones de LIO, están disponibles lentes con alto poder dióptrico, o la técnica de piggy-back, en la que la segunda lente es implantada en el surco, siempre que haya una cámara anterior profunda que permita el implante. La técnica de piggy-back ofrece la ventaja de recambiar la lente anterior con facilidad en caso de sorpresa refractiva. En ese caso, multiplicando las dioptrías en el plano del anteojo por 1.5, obtendremos las dioptrías en que debemos corregir la lente del surco.

En los ojos nanoftálmicos nos encontramos con un largo axial menor a 20 mm, con distancia blanco ablancomenora11mmyACD menor a 2.2 mm. Estos ojos con dimensiones reducidas del diá metro corneal y cámara anterior ciente en cuanto a los riesgos. En los casos de

MAR, el pronóstico visual puede verse afectado por una ambliopia previa, por trauma en el iris, por ruptura capsular, por edema macular cistoide, descompensación corneal o glaucoma maligno. En los ojos nanoftálmicos, a esa lista de complicaciones debemos agregarle la efusión coroidea y la hemorragia supracoroidea.

La técnica quirúrgica nos enfrenta con ciertos desafíos en los ojos extremadamente cortos. La anestesia más recomendable es la tópica. La anestesia general puede ser necesaria en casos extremos o pacientes con ojo único. Es inconveniente la anestesia perio parabulbar debido a que puede aumentar la presión orbitaria o la de las venas epiesclerales. El balón de Honan o el masaje periocular antes de la operación puede ayudarnos a reducir la presión ocular. Se debe medicar al paciente con manitol 20 % (2 mg/kg) a fin de deshidratar el vítreo y reducir los riesgos de hipertensión de polo posterior.

Hay que estar preparados para el manejo de la pupila pequeña, así como de la cámara anterior plana. En algunos casos, puede ser necesario realizar una corevitrectomia por pars plana para ampliar la cámara, en otros se puede considerar la esclerotomía profiláctica.

En cuanto a las complicaciones, en estos ojos (en especial los nanoftálmicos) hay una incidencia mayor de trauma iridiano, desprendimiento de Descemet, edema corneal, ruptura capsular, edema macular cistoide, efusión uveal y dispersión del humor acuoso.

En conclusión, los ojos con ametropías extremas implican un desafío tanto en lo que respecta al cálculo de la lente intraocular como a la prevención y el manejo de complicaciones. La recompensa es el agradecimiento de los pacientes por la mejora en su calidad de vida que obtuvieron gracias a nuestra labor.

Referencias

Cionni RJ, Barros MG, Osher RH. Management of lens-iris retropulsion syndrome during phacoemulsification. J Cataract Refract Surg 2004;30:953-956

Burton TC. The influence of refractive error and lattice degeneration on the incidence of retinal detachment. Tr Am Ophthalm Soc 1989; 87:143-157

Alió JL. Lens surgery (cataract and refractive lens exchange) and retinal detachment risk in myopes: still an issue? Br J Ophthalmol 2011; 95:301-3

Neuhann IM, Neuhann TF, Heinmann H, et al. Retinal detachment after phacoemulsification in high myopia: analysis of 2356 cases. J Cataract Refract Surg 2008;34:1644-57

Bjerrum SS, Mikkelsen KL, La Cour M. Risk of pseudophakic retinal detachment in 202226 patients using the fellow nonoperated eye as reference. Ophthalmol 2013;120:2573-2579

Day AC, Khawaja AP, Peto T, et al. The small eye phenotype in the EPIC-Norfolk eye study: prevalence and visual impairment in microphthalmos and nanophthalmos. BMJ Open 2013;3:e003280. doi:10.1136/bmjopen-2013-003280

Nihalani BR, Jani UD, Vasavada AR, Auffarth Gu. Cataract surgery in relative anterior microphthalmos. Opthalmol 2005;112:1360-7

Steijns D, Bijlsma WR, Van der Lelij A. Cataract surgery in patients with nanophthalmos. Ophthalmology 2013;120:266–70.

Cooke DL, Cooke TL. Comparison of 9 intraocular lens power calculation formulas. J Cataract Refract Surg 2016;42:1157-1164

Carta Editorial Dr. William De la Peña


Dr. William C. De La Peña

Estados Unidos
Fundador de ALACCSA-R

Presidente de la Mesa Directiva

Director Ejecutivo de Noticiero

Un nuevo año comienza y con él toda nuestra esperanza se renueva. El 2019 trae interesantes eventos científicos para continuar expan- diendo nuestra profesión y nues- tro intelecto. Es un honor empezar este año con nuestro XX Congreso Internacional ALACCSA-R 2019 en Bogotá, Colombia, donde nos reu- niremos del 14 al 16 de marzo de 2019 en el Centro de Convenciones Ágora. Contaremos con un progra- ma científico sin igual, más de 280

profesores internacionales invitados y temas de alto contenido académico de vanguardia que aseguran una diversidad teórica y práctica sin precedentes en el área oftalmológica.

Como anfitriones hemos pensado en complementar los contenidos que abor- dará el congreso. Es por esto que trae- mos el seminario de LASOA, que se rea- lizará el sábado 16 de marzo de 2019, de 9:00 am a 12:00 pm, en el que a través de tres prácticos módulos los asistentes se plantearán una consulta privada o una óptica estructurada de manera correcta desde el área administrativa. Para noso- tros, es un privilegio presentar oradores como el Dr. Ronald Cavalcanti, presiden- te de LASOA y el Dr. Mauro Nishi, presi- dente de SBOA, que estarán presentes en las diferentes conferencias del simpo- sio LASOA.

El programa de LASOA presenta temas como marketing para mejorar las ganan- cias, estrategias para mejorar los resul- tados en los negocios, mejores prácticas en la industria oftalmológica, comunica- ción asertiva y un amplio panel de invi- tados especializados para hacer de la fa- milia ALACCSA-R oftalmólogos integrales en todas las áreas de la especialización.

Para más información, pueden ingresar a www.lasoa.org donde encontrarán la última edición de nuestra publicación https://www.lasoa.org/untitled. Para re- visar el programa de LASOA, pueden in- gresar al siguiente link https://www.lasoa. org/programa-lasoa

¡Nos vemos en Bogotá, vamos a sacar el mejor provecho de nuestro congreso!

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Manejo del astigmatismo – vol 31

posted by adminalaccsa 1 abril, 2019 0 comments

Manejo del astigmatismo


Dr. Juan José Mura Chile

En un mundo en que las necesidades de los pacientes han cambiado (uso de computador, teléfonos inteligentes, dispositivos de lectura), en que los resultados esperados han cambiado (con un 90 % de los pacientes dentro de ±0,50 D en relación a emetropía), en que la tecnología ha cambiado (biometría óptica, sistemas de alineación y corrección intraope- ratoria), pero por sobre todo en que la publicidad ha cambiado y se dirige directamente a los pacientes, la cirugía de catarata hoy en día sin duda alguna es un procedimiento refractivo.

Enfrentamos una alta exigencia proveniente de pacientes informados y con altas expectativas frente a los resultados. Pero, por otro lado, el conocimiento disponible nos permite optimizar nuestros resultados y minimizar las complicaciones.

Cuando la agudeza visual para lejos sin corrección ≥20/25 alcanza alrededor del 85-90 % (87 % en análisis de datos propios) y resultados de 20/20 en más del 50 % de los pacientes (55 % en análisis de datos propios), los factores que nos alejan de esta zona deben ser identificados y corregidos.

En este sentido, el principal problema que se debe solucionar es el astigmatismo residual. Es la principal causa de pacientes insatisfechos, incluso pequeños astigmatismos son causantes de grandes problemas, siendo que esto es especialmente válido en el caso de los lentes premium.

La distribución del astigmatismo en la población general es bastante regular1. Ver Figura 1.

Esta regularidad en la distribución permite una planificación bastante estandarizada para la corrección astigmática. En este contexto, debo precisar que en las siguientes líneas nos referiremos a la corrección del astigmatismo asociado a la cirugía de catarata en pacientes con córneas normales y sin crugías previas; para queratocono, posqueratoplastia penetrante, queratotomías radiales y astigmáticas, la predictibilidad de las técnicas y parámetros que vamos a analizar baja en forma sustancial.

Revisando la distribución podemos decir que el 75 % de los pacientes tienen astigmatismo ≤1.25 D, lo cual permite la corrección intraoperatoria con la posición y tamaño de la incisión principal en el 48 % de ellos (≤0.75 D) y con incisiones limbares relajantes (ILR) en un 27 % adicional (entre 0.75 y 1.25 D).

Para la corrección del astigmatismo es muy importante destacar el marcado.

La disponibilidad de sistemas asistidos por computadora, como el Zeiss Callisto Eye (Carl Zeiss AG, Dublin, CA) o el Alcon Verion Image Guided System (Alcon Laboratories, Inc., Fort Worth, TX), ha permitido eliminar las marcas físicas (potencial toxicidad epitelial y dolor), brindando soporte para la realización de las ILR, incisiones y capsulorrexis, además de la alineación exacta de los lentes tóricos. Ver Figura 2.

En el caso de no disponer de un sistema de alineación integrado, la marcación manual debe ser siempre con el paciente sentado, por la posibilidad de ciclotorsión, recordemos que con el cambio de posición en el 60 % de los casos hay 2 grados de ciclotorsión, en el 22 % hay 5 grados y en el 6 % de los ojos llegamos a 7 grados de ciclotorsión. Existen muchos métodos, en la lámpara de hendidura, en la misma camilla operatoria, y existen varios tipos de marcadores, con nivel, electrónicos, de péndulo. La elección depende de la preferencia individual. Durante muchos años utilicé el marcador de péndulo con excelentes resultados. Ver Figura 3.

Idealmente tener la impresión del plan siempre visible durante la cirugía, además de un segundo registro en un pizarrón. Ver Figura 4.

Para las ILR recomiendo utilizar este calculador online (www.lricalculator.com) o una apli- cación para smartphone llamada LRI CALC (https://appadvice.com/app/lri-calc-limbal- relaxing-incisions-calculator/393310977).

Para obtener óptimos resultados, la ILR debe tener 90 % de profundidad. Personalmente, realizo una paquimetría ultrasónica una vez que el paciente está dentro del pabellón. Para la realización de las ILR, utilizo el cuchillete de diamante Elite II® Diamond Micrometer de Mastel® (https://mastel.com/product/ elite-ii-micrometer/), que ofrece saltos de 10 μ (con un rango entre 500 y 800 μ).

Con esto, como fue mencionado, tenemos resuelto el 75 % de los astigmatismos. En mi práctica, las ILR no son una alternativa en astigmatismos ≥1.50 D (la regresión es casi de regla). Para esos casos, recomiendo lentes intraoculares tóricos.

Revisemos algunas consideraciones antes de entrar en el tema.

Hayashi2 ha estudiado y reportado el com- portamiento del astigmatismo posoperatorio en el largo plazo. En la mayoría de las personas luego de la cirugía de catarata hay un cambio de astigmatismo desde a favor de la regla (WTR) hacia en contra de la regla (ATR) en una tasa promedio de 0.34 D por década. Esto quiere decir que, si uno apunta a 0.35 D WTR como astigmatismo residual, el paciente estará muy satisfecho por 20 años o más.

En la prescripción de anteojos siempre se recomienda ser muy precavido al corregir astigmatismo y no invertirlo. En la cirugía de catarata es perfectamente seguro y bien tolerado invertir una pequeña cantidad de astigmatismo, así en los pacientes con astigmatismo ATR al apuntarse a 0.35 D WTR según lo recomendado previamente, no se afecta el resultado, por el contrario, se mejora en el largo plazo.

Sin duda, actualmente la mejor opción disponible es el calculador tórico de Barrett (https://www.myalcon-toriccalc.com/#/calculator; http://ascrs.org/barrett-toric-cal- culator), que considera la posición efectiva del lente y la estimación teórica del astigma- tismo corneal posterior en el cálculo, con lo cual logra 75 % de los pacientes en ±0.50 D de astigmatismo residual.

La importancia de la cara posterior de la córnea en la corrección fue demostrada por Koch de manera muy elegante,3 concluyendo que, si se ignora el astigmatismo corneal posterior, se puede llegar a una estimación incorrecta del astigmatismo total. Si sólo se seleccionan LIOs tóricos a partir del astigmatismo corneal anterior, se puede llegar a una hipercorrección en los ojos que tienen astigmatismo WTR y a una hipocorrección en aquellos ojos que tienen astigmatismo ATR. A partir de estas observaciones, la recomendación es LIO tórico que hipocorrija levemente por 0.5 D a pacientes con astigmatismo WTR y que hipercorrija levemente por 0.2 D a pacientes con astigmatismo ATR, según el análisis de vectores para el cálculo tórico. Las fórmulas que consideran el nomograma de Baylor3 logran subir de 33 % a 50 % los pacientes en ±0.50 D de astigmatismo residual. Al utilizar la fórmula Abulafia-Koch, el calculador PhysIOL (https:// www.physioltoric.eu) logra resultados comparables al calculador de Barrett, pero sólo para lentes patentados.

Durante mucho tiempo la recomendación fue determinar nuestro astigmatismo quirúrgi- co inducido (SIA) considerando un valor absoluto y no un vector como realmente debemos hacerlo. Actualmente la recomendación es utilizar el valor de centroide de 0.1 de SIA en el calculador de Barrett para los cirujanos que operan por temporal, lo que brinda resultados consistentes, con muy poca variación, incluso utilizando incisiones de tamaño variable entre 2.20 mm y 2.75 mm.

Dicho esto, para astigmatismos entre 1.5 D y 4.25 D (desde 0.4 D en astigmatismo ATR, pues recordemos que debemos invertirlo a 0.4 WTR), en lo personal utilizo la plataforma Acrysof® Toric. Con este grupo de pacientes, agregamos un 24 % de los casos, con lo que tenemos cu-

bierto el 99 % del total.

Al implantar un LIO tórico debemos tener especial cuidado en la retirada del viscoelástico, con énfasis en el espacio detrás del LIO. La permanencia de este favorece la rotación posterior y, con ello, el compromiso del efecto corrector. Por cada grado de rotación del eje se pierde el 3.3 % del poder del cilindro; con 30o de rotación hay una pérdida total de la corrección astigmática y con una rotación de 60o terminamos con el doble del astigmstismo con que empezamos.

En los pacientes con astigmatismos entre 4.5 D y 5.5 D (0.7 % del total) personalmente me siento muy cómodo utilizando una combinación de LIO tórico + ILR. Debemos recordar que en el cálculo de la ILR no debemos incluir el SIA, pues ya fue utilizado en el cálculo del LIO tórico. Hasta aquí hemos enfrentado el 99.7 % de los casos.

El 0.3 % restante corresponde a astigmatis- mos altos, fuera de la plataforma habitual, hablamos de casos con valores ≥5.75 D. En estos pacientes debemos extremar las pre- cauciones antes descritas en todos los pasos previos, pues pequeñas variaciones pueden provocar errores significativos por la magnitud del defecto a corregir.

Para estos pacientes tengo experiencia en 3 plataformas.

Rayner® T-flex aspheric (https://www.ray- ner.com/en/iols/toric/t-flex-aspheric-toric), con corrección astigmática hasta 11.00 D (en saltos de 0.50 D) hechos a pedido (hasta 6.00 D en modelo estándar). Ver figuras 5 y 6.

Humanoptics® Torica-aA/aAY con corrección astigmática hasta 20.00 D (en saltos de 0.50 D) en el modelo estándar. También se pueden solicitar mayores correcciones astigmáticas (hasta 40.00 D en forma personalizada). Ver figuras 7 y 8.

Finalmente tenemos disponible la plataforma Zeiss® AT Torbi 709M® con correcciones hasta 12.00 D en saltos de 0.50 D en forma estándar (https://www. zeiss.com/meditec/int/products/ ophthalmology-optometry/cata- ract-portfolio/iols/toric-iols/toriciol-family.html#attorbi709mmp) Ver figuras 9 y 10.

En pacientes extremos en los cuales es difícil asegurar estabilidad rotacional del LIO producto del diámetro del saco capsular es importante saber que contamos con el anillo endocapsular (CTR) de Henderson, manufacturado por FCI® MR-10C (https://fci-ophthalmics.com/pro- ducts/henderson-ctr) y Morcher® Eyejet CTR type 10C (http://www. morcher.com/nc/en/products/cap- sular-rings.html). Este CTR fue diseñado para facilitar la aspiración de la corteza, pero dado su diseño se puede utilizar para entregar soporte adicional al LIO y evitar movimientos posteriores. Ver figura 11.

La capsulorrexis debe cubrir 0.50 mm a 0.75 mm del borde del LIO en 360o, de tal forma que podamos prevenir el descentramiento, la capsulofimosis y las opacidades capsulares posteriores. Al quedar parte del LIO descubierto, se pueden ver rápidamente desplazamientos de la óptica que comprometen significativamente los resultados.

Las mismas precauciones y conductas se toman con los lentes multifocales tóricos. Respecto a esto, el gran desafío pendiente para LIO multifocales tóricos es lograr que

el centrado sea en el eje visual y no en el saco capsular, ya que mientras no se logre contro- lar ese aspecto del implante de LIO difractivos, estamos lejos de poder indicarlos en pacientes post cirugía refractiva, pues las zonas ópticas no coinciden.

Por último, si a pesar de todos nuestros esfuerzos, obtenemos como resultado un astigmatismo residual significativo, tenemos la posibilidad de Bioptics o el implante de un suplemento (add-on) en el surco, disponibles tanto en Rayner® con su modelo Sulcoflex® (https://www. rayner.com/en/iols/supplemen- tary/sulcoflex-toric) y en 1st Q® con AddOn® (https:// www.1stq.de/en/intraocular- lenss). Ver figuras 12 y 13.

Teniendo en cuenta todo lo expuesto, se pueden lograr resultados muy satisfactorios en la corrección del astigmatismo asociado a la cirugía de catarata.

Es importante tomar en consideración las recomendaciones generales que uno pueda obtener de publicaciones como ésta u otras más claras y didácticas, pero esto no es suficiente: para manejar el astigmatismo es muy importante y fundamental ir construyendo una experiencia personal, tabular nuestros resultados, seguir a los pacientes en el tiempo y afinar nuestro rendimiento frente a los distintos contextos.

 

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Drusas maculares – vol 31

posted by adminalaccsa 1 abril, 2019 0 comments

Drusas maculares


Coordinador

Dr. Oscar Asís – España

Panelistas

Dr. Eduardo Viteri – Ecuador Dr. Jorge Jaramillo – Venezuela

Se trata de una paciente de 70 años, en seguimiento en este centro desde hace 10 años. Desde esa fecha, consta el diagnóstico de drusas maculares, no habiéndose acreditado progresión de las mismas. Actualmente, consulta por disminución de AV en AO. Al examen, se diagnostican cata- ratas; ante la posibilidad quirúrgica, la paciente solicita quedar sin gafas tanto de lejos cuanto de cerca. Ver figura 1 y figura 2.

¿Qué le planteamos a esta paciente con cataratas y drusas, y que nos solicita independencia de gafas en el posquirúrgico? Cabe destacar que la paciente no refiere metamorfopsia y presenta buena AV próxima, hipercorrigiéndola.

Dr. Eduardo Viteri: Asumo que se está considerando el implante de lentes multifocales en este caso porque presenta drusas pequeñas y en poca cantidad en la mácula. Debemos considerar que la expectativa de vida actual de una mujer de 70 años saludable bordea los 90 años de edad y la evolución de drusas maculares es la tendencia a empeorar, llegando a desarrollar atrofia geográfica en muchos ojos, en cuyo caso un lente multifocal afectaría la sensibilidad al contraste. Es imperativo tener una visión de mediano y largo plazo al momento de tomar esta decisión, pues intentar un re- cambio tardío de lente intraocular, si bien es posible, resulta muy difícil y no está libre de complicaciones.

En este caso le explicaría a la paciente su condición y moderaría sus expectativas a un nivel razonable acorde con el estado actual y la probable evolución futura de su mácula. Si solamen- te tiene alguna drusa pequeña podría considerar implantar lentes multifocales tóricos. Si se encuentran múltiples drusas, mi recomendación sería implantar lentes monofocales tóricos, calculando el poder para monovisión, apuntando a una miopía entre -1.75 D y – 2.00 D en el ojo no dominante. A esta y a todos los pacientes les explico claramente que no es posible ase- gurar o garantizar una total independencia de gafas.

Dr. Jorge Jaramillo: Al estar estable y no existir signos de progresión en las drusas, le plantearía facoemulsificación e implante de lente intraocular trifocal, difractivo, tórico o no, según biometría, topografía y cálculo por Panacea, en búsqueda de solucionar su motivo de consulta: independencia de gafas.

Sobre la selección de LIO en paciente con cambios sospechosos o en desarrollo de degeneración macular relacionada con la edad (DMRE), la discusión será diferente se- gún el escenario clínico del paciente. En este caso en particular, con solo las drusas y clínicamente estable, hay una contraindicación relativa para un multifocal, pero los beneficios del LIO trifocal serían mayores que los riesgos.

Pacientes con catarata y maculopatía (drusas

blandas y/o cambios pigmentarios) con relativa buena agudeza visual corregida. Estos pacientes son difíciles de aconsejar debido a que la pérdida de sensibilidad al contraste a frecuencias espaciales más bajas está presente incluso en for- mas leves de DMRE. Por lo tanto, la im- plantación de un LIO multifocal es una contraindicación relativa.

Siendo las drusas un biomarcador para progresión a DMRE, solicitaría previamente al especialista en retina cuantificación del riesgo de progresión de estas drusas.

En contraste, si presentara antecedentes familiares marcados de DMRE, el hallazgo de las drusas, sintomatología o una advertencia de progresión descrita por el especialista en retina, la opción sería valorar implante de un lente asférico. Disminuir la aberración esférica puede mejorar la sensibilidad al contraste, particularmente en condiciones mesópicas, aunque la profundidad de enfoque y la distancia corregida cerca de la agudeza a menu- do son mejores con los LIO esféricos. En teoría, la implantación de un diseño as- férico podría ser beneficiosa en pacien- tes con DMRE, dada la mejora potencial en la sensibilidad al contraste. Entonces, en esta situación plantearía lente de ran- go extendido asférico o un convencional asférico con target a micromonovisión o una monovisión conservadora.

Lo importante es tener en cuenta el escenario clínico y analizar opciones. Los LIO trifocales difractivos demuestran mayor independencia de gafas, pero por la naturaleza de sus diseños ópticos, reducen la sensibilidad al contraste en condiciones mesópicas. Los LIO de rango exten- dido otorgan mejor sensibilidad al con- traste, pero a veces no logramos cumplir con la independencia de gafas deseada por el paciente.

 

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Innovaciones futuras en segmento anterior – vol 31

posted by adminalaccsa 15 enero, 2019 0 comments

Innovaciones futuras en segmento anterior


Dr. Ramón Ruiz Mesa

España

Volvemos a encontrarnos valorando lo que “nos viene de camino” aun digiriendo los últimos avances tecnológicos. Quisiera exponer lo que en mi humilde opinión pueden ser innovaciones que en breve nos pueden llegar en referencia al segmento anterior, tanto en córnea, como en catarata como en cirugía refractiva:

CÓRNEA:

  1. Uso de derivados plaquetarios autólogos (colirio, inyectable, membrana) para patologías como ojo seco, post-LASIK, úlceras neurotróficas y adyuvante a queratoplastias.
  2. Uso de ingeniería tisular y terapia celular en el tratamiento de insuficiencia límbica (biomateriales, células límbicas autólogas, células mesenquimales, células de cordón umbilical).
  3. Uso de inhibidor de quinasa Rho (ROCK) en el tratamiento de disfunción corneal endotelial (queratopatía bullosa), ya sea como terapia en colirio o adyuvante a terapia celular.
  1. Uso del rhNGF (Oxervate®) para el tratamiento de las queratitis neurotróficas.
  2. Productos basados en lípidos (liposomas, emulsiones y matrices) para el tratamiento de ojo seco.
  3. Uso de lentes de contacto como biosensores de diferentes patologías: ojo seco, glaucoma, retino

    patía diabética, Alzheimer y cáncer (colon, próstata, pulmón, ovario).

    1. Trasplante endotelial usando endotelio donante cultivado y expansión celular.
    2. Investigación en el uso de biotintas e impresión 3D para el desarrollo de córneas artificiales.
    3. Formulaciones en hidrogeles de polímeros para liberación de fármacos en pa- tologías oftalmológicas (ojo seco, glaucoma, DMAE, retinopatía diabética).

    CRISTALINO Y CATARATAS

    1. En cirugía de catarata, el uso de aberrómetros intraoperatorios de forma estandarizada con control y seguimiento intraoperatorio (LIO tórica, ATIOL y post-Excimer) con mayor control dinámico por parte del cirujano y menor dependencia del personal auxiliar.
    2. Láser femtosegundo con facoaspirador en el mismo equipo.
    3. Sensores intraoculares implantados (para monitorizar la PIO: Eyemate / Argos), en pacientes con glaucoma y que son operados de catarata.
    4. Diferentes plataformas de facoemulsificación y de vitrectomía en el mismo dispositivo con absoluta versatilidad para ambos procedimientos de forma individual o combinada.
    5. LIO de alta tecnología con nuevos materiales y dispositivos de implan- tación para ser reproducibles y fiables su implantación en cirugías con mínima incisión sub 2 mm.
    6. Lentes ajustables por la luz (no sólo monofocales, sino tóricas y multifocales), avance en los nuevos diseños de lentes acomodativas y la existencia de en prácticamente todas las principales compañías de lentes trifocales (con cada vez menos porcentaje de pérdida de transmisión lumínica a retina) y Edofs (con diferentes diseños: difractivas, basadas en perfiles aberrométricos y asfericidades …).
    1. Dispositivos que nos ofrecerán en un solo aparato la opción de tomógrafo, biómetro por trazado de rayos y OCT, lo cual nos facilitará bastante el tiempo empleado en el estudio preoperatorio del paciente.
    2. La aparición de lentes fáquicas para la compensación de la presbicia.

    CIRUGÍA REFRACTIVA

    1. Mejora en los sistemas de centrado de la ablación del láser para evitar resultados subóptimos y con menor calidad visual sin ser cirujano dependiente y basado en nuevos algoritmos desarrollados por aberróme- tros intraoperatorios, mejorando tanto las aberraciones previas, así como las inducidas por la propia ablación.
    2. Desarrollo de nuevos softwares para cirugía refractiva por extracción de lentículos con doble incisión para facilitar su extracción disecando por cada plano.
    3. Ablaciones con perfiles específicos epiteliales en zona pericentral (de 1 a 3 mm) con efecto de lente convexa.
    4. Realización de cirugía de superficie transepitelial sin necesidad de dispositivos mecánicos ni de alcohol para eliminar previamente el epitelio, lo que redundaría en mejor confort posoperatorio y más rápida recuperación visual.
Noticiero Alaccsa-R

Tratamiento del astigmatismo elevado – vol 31

posted by adminalaccsa 15 enero, 2019 0 comments

Tratamiento del astigmatismo elevado


Coordinador

Dra. Patricia Sierra – EE. UU.

Panelistas

Dr. Richard Lindstrom – EE. UU Dr. David Rex Hamilton – EE. UU. Dr. Juan Pablo Handal – Honduras

1. Al evaluar pacientes con astigmatismo elevado (superior a 3 dioptrías) para cirugía queratorrefractiva, ¿de qué pruebas o parámetros se vale para con- firmar que el paciente es un buen candidato para la cirugía y que el riesgo de desarrollar ectasia corneal es mínimo? Le agradecemos que explicara su proceso de pensamiento y las pruebas de diagnóstico que lleva a cabo durante las eva-uaciones refractivas.

Dr. Richard Lindstrom: Yo me valgo principalmente de la topografía, el análisis de frente de onda y la paquimetría. Utilizo las unidades de topografía de Humphrey (Zeiss) y Pentacam, así también como la paquimetría ultrasónica y la unidad WaveScan (J&J). El patrón de la topografía anterior suele ser prueba diagnóstica de astigmatismo en corbatín asimétrico, con eje radial sesgado o un patrón clásico de degeneración marginal pelúcida. Debo observar que las lecturas de queratometría, así como la disparidad entre la queratometría superior e inferior y todo lo que sea superior a 1.6 dioptrías es preocupante. La magnitud y la ubicación de la elevación posterior son factores importantes. Todo lo que tenga más de 15 micras me pone nervioso. Un coma alto o un astigmatismo secunda- rio en el análisis de frente de onda sugiere presencia de queratocono. Pruebas sencillas también pueden ser útiles. En

la queratometría estándar, cualquier inclinación de la mira es preocupante, al igual que la imagen anómala “en tijeras” en la retinoscopía. La historia familiar y la edad son también factores importantes. Aunque el verdadero queratocono esté presente en apenas 1 de cada 500 individuos, me niego a realizar LASIK en aproximadamente el 15 % de los pacientes que atiendo en consultorio debido a factores como edad, historia familiar, presencia de córnea delgada, o topografía o frente de onda atípicas. En pacientes con queratocono verdadero, según su edad y estabilidad, se podría indicar un crosslinking corneal. En la córnea atípica sin queratocono verdadero, no tengo ningún problema en continuar con una queratotomía fotorrefractiva o implantar un LIO tórico. No realizo cirugías refrac- tivas incisionales, incluidas la queratotomía astigmática/las incisiones relajantes limbares en casos de queratocono, que- ratocono sospechoso, posqueratoplastia o córneas atípicas.

Dr. David Rex Hamilton: Para todas las pruebas de preselección para la ciru- gía fotorrefractiva corneal uso tomografía corneal (Galilei G4, Ziemer Ophthalmic Systems, Port, Suiza) para evaluar la elevación de la superficie frontal y posterior de la córnea. En el Galilei no debería haber una elevación central aislada de más de 15 o 16 micras respecto de la esfera de mejor ajuste (best-fit sphere). El astigmatismo debería ser regular sin inclinación inferior importante. Esto puede ser evaluado tanto en el mapa queratométrico de curvaturas como también observando la magnitud del coma en el mapa de frente de onda cor- neal. El sistema Galilei utiliza un sistema de detección de queratocono denominado CLMI.X, desarrollado por Cynthia Roberts, PhD, que utiliza seis mapas distintos para determinar la probabilidad de queratocono. Una vez que se confirme que la forma de la córnea es normal, el cirujano deberá decidir si hay suficiente tejido disponible para realizar de forma segura el LASIK.

La pantalla de Santhiago relativa al porcentaje de tejido alterado (PTA) en el Galilei, desarrollada por Santhiago Marcony, MD, PhD, hace uso del grosor previsto del flap pos-LASIK, la profundidad de ablación y el mapa del grosor corneal para mostrar el porcentaje de tejido alterado en toda la córnea. En general, la suma del grosor del flap y de la profundidad de ablación no debería exceder el 40 % del grosor central de la córnea. El Dr. Santhiago y sus colegas han demostrado que valores de PTA superiores al 40 % conllevan un mayor riesgo de ectasia corneal.

Dr. Juan Pablo Handal: Pers nalmente realizo varias pruebas. El Pentacam con todos los mapas de ectasia, incluidos Belin/Ambrosio, la estadificación ABCD KC, la topografía Scout, la aberrometria, etc.

En caso de no haber signos de ectasia, siempre pido a mi perso- nal técnico/mis optometristas que realicen una simulación de lo que haría el láser. Eso abarca ablación máxima, grosor del flap y paquimetría. Con esta información, cal- culo personalmente el PTA (por- centaje de tejido alterado). Si el resultado muestra que está cerca o por encima de un 40 %, desecho inmediatamente la idea de un LASIK. También tengo en cuenta el lecho estromal residual (RSB, en inglés), pero como el PTA es un valor más conservador, me apoyo más en este. Si el LASIK no es una opción, realizo una posible Trans- PRK, cerciorándome de que la profundidad de ablación estromal no sea superior a 180 micras. Para evitar posibles complicaciones de haze, administro una dosis elev da de mitomicina en la córnea y utilizo un nomograma por dioptría por mitomicina administrada.

2. Cuando realiza una cirugía queratorrefractiva, ¿cuál sería el mayor grado de astig- matismo aceptable para tratar, suponiendo que todas las pruebas preoperatorias sean normales y no haya sospecha de queratocono?

  1. Hasta 4 dioptrías
  2. Hasta 5 dioptrías
  3. Hasta 6 dioptrías
  4. >6, pero <8 dioptrías

Dr. Richard Lindstrom: Hasta 6 dioptrías de astigmatismos que ocurran naturalmente, pero he corregido hasta 12 dioptrías en casos especiales tras queratoplastia o trauma usando dos tarjetas PRK estándar y dividiendo el tratamiento con el láser Visx con buenos resultados. En pacientes comunes con astigmatismo que ocurren naturalmente, no he atendido a nadie con más de 6 dioptrías. Los grados más altos de astigmatismo son más propensos a tener halos y síntomas indeseables de visión nocturna, por lo que se les debe avisar acerca de esto antes de la cirugía.

Dr. David Rex Hamilton: D. La mayoría de los láseres excimer aprobados para su uso en EE.UU. pueden programarse para tratar hasta 6 dioptrías de astigmatismo. Trataría hasta este grado, e incluso más (con el objetivo de reducir el astigmatismo corneal) siempre que el grosor de la córnea sea suficiente para pasar la evaluación de PTA abordada en la respuesta anterior. Es importante que el cirujano elabore un nomograma específico para el láser que se utiliza con el objetivo de planificar de forma precisa sus tratamientos, particularmente con respecto al astigmatismo. Por ejemplo, láseres que tratan primeramente la esfera seguida del astigmatismo suelen generar una hipercorrección del cilindro, especialmente en los casos con mayores magnitudes. Con un nomograma adecuado, el cirujano puede tratar

grados más elevados de astigmatismo con mayor precisión.

Dr. Juan Pablo Handal: B. Cuanto más elevado sea el astigmatismo, mayor será la probabilidad de ectasia corneal, haze y la probabilidad de aberraciones de alto orden. Intento limitarme a 5 D, pero mi decisión también depende de la esfera y del aspecto de la córnea.

3. ¿Recomendaría implante de LIO tórico en pacientes con antecedente de cirugía que- ratorrefractiva (LASIK, PRK y RK) con cataratas y astigmatismo? Seleccione la respuesta que le parezca más adecuada.

  1. Sí, estos pacientes desean independencia de gafas
  2. No, es demasiado difícil predecir buenos resultados posoperatorios
  3. Sí, si el astigmatismo es regular y si se obtienen mediciones coherentes utilizando diversos instrumentos de diagnóstico
  4. No tras una RK porque el error refractivo continúa evolucionando a lo largo del tiempo

Dr. Richard Lindstrom: Mi respuesta aquí sería C. He tenido éxito con LIO tóricos después de realizar todas las formas de cirugía refractiva corneal, posqueratoplastia e incluso en determinados casos de queratocono. El error de refracción astigmática puede sufrir leves cambios a lo largo del tiempo tras RK o en el ojo con queratocono, pero el error esférico tam- bién. El error refractivo cambia lentamente y el resultado refractivo puede mejorar en los años siguientes con la PRK. Yo realizaría crosslinking de colágeno en cual- quier ojo con queratocono inestable para estabilizar el error refractivo.

Dr. David Rex Hamilton: C. Usaría LIO tóricos para tratar el astigmatismo en pacientes tras cirugía refractiva de

cataratas siempre que las mediciones biométricas y tomográficas sean pre- cisas y coherentes. El astigmatismo refractivo manifiesto puede ser útil en pacientes con cataratas leves como una herramienta de confirmación para verificar las mediciones obtenidas con biometría y tomografía. Si el astigmatismo manifiesto difiere de los datos biométricos y tomográficos del astigmatismo, no debe ser considerado como fiable a causa de la contribución astigmática del cristalino opacificado. El tratamiento del astigmatismo irre- gular, especialmente en ojos pos-RK, puede ser mejor con PRK y adminis- tración de mitomicina C después que la córnea se haya estabilizado tras cirugía de catarata.

Dr. Juan Pablo Handal: Creo que la C y la D son buenas respuestas. Siempre pensé que el uso de un LIO tórico post-RK puede ser peligroso por lo impredecible del cálculo de LIO para RK. Además, como la RK evoluciona a lo largo del tiempo, el camino a seguir sería utilizar un monofocal común. Utilizar Haigis – 1.00 (Ophthalmolo- gy. 2015 May;122(5):897-902. doi: 10.1016/j.ophtha.2014.12.002. Epub 2015 Jan 17.)

Si obtengo mediciones regulares y coherentes con LENSTAR, queratometría manual, Pentacam, topografía y TO- DAS coinciden, entonces consideraría un LIO tórico, únicamente si el astigmatismo es regular.

4. ¿Consideraría un implante de LIO tórico como una opción para el tratamiento de astigmatismo elevado en pacientes con queratocono y cataratas o degeneración marginal pelúcida?

a. No, el astigmatismo es irregular y por lo tanto no se recomienda

  1. Sí, si el paciente tiene buena AVMC con gafas y no usa o no piensa usar lentes de contacto rígidos
  2. No, los pacientes deben usar lentes de contacto rígidos para que los resultados sean óptimos

Dr. Richard Lindstrom: Mi respuesta aquí es B. Si el astigmatismo en los 3 milímetros cen- trales de la topografía es bastante regular y los valores refractivos, del IOLMaster, topográficos, queratométricos y de frente de onda de la potencia y del eje del astig- matismo son similares, yo no tendría ningún problema en implantar un LIO tórico en un paciente que no tolera lentes de contacto.

La tomografía corneal es una herramienta de diagnóstico funda- mental para identificar ojos con queratocono que puede ser tratado exitosamente con un LIO tóri- co. Un cono central en el que el astigmatismo es «relativamente» regular y se correlaciona bien con el astigmatismo manifiesto puede ser tratado exitosamente con un LIO tórico. Un cono periférico en el que el astigmatismo es irreg lar y/o no se correlaciona con el astigmatismo manifiesto no debe ser tratado con un LIO tórico. Es importante tener en cuenta que, aunque existan lentes de contacto rígidos con toricidad de superficie posterior que pueden contrarrestar el astigmatismo con LIO tórico, no están generalmente disponi- bles y requieren habilidad para su ajuste correcto. Así, la tomografía es indispensable para determinar el uso de LIO tóricos en pacientes con queratocono.

Dr. Juan Pablo Handal: A. Normalmente el astigmatismo es irregular, y me parece que, de ocurrir alguna falla tras el implante de un LIO tórico y el paciente no está satisfecho, la adaptación a los lentes de contacto resulta más difícil y se termina con un intercambio de LIO. El camino a seguir, en mi opinión, es la vía conservadora.

5.Al realizar evaluaciones de catarata en pacientes con astigmatis- mo elevado, ¿cuál es o cuáles son sus herramientas de diagnóstico preferidas para determinar la potencia y eje del astigmatismo? Puede elegir más de una respuesta. Por favor, explique su método de planificación preoperatoria.

Potencia:

a. Queratometría manual
b. Auto Ks IOLMaster/LENSTAR c. Topografía
d. Autoqueratometría
e. OCT
f. Otro
Eje:
a. Queratometría manual
b. Auto Ks IOLMaster/LENSTAR c. Autoqueratometría
d. Topografía
e. OCT
f. Otro

Dr. Richard Lindstrom: Yo me baso principalmente en el IOLMaster para la potencia y en la topografía para el eje, pero observo todos los datos, incluidos los de re-

fracción, queratometría y frente de onda. En un LIO tórico, la potencia esférica del LIO ejerce un impacto en la potencia tórica real, de tal manera que los LIO con alta potencia esférica tienen más potencia tórica que lo indicado en la etiqueta, y los LIO con baja potencia esférica tienen menos. El astigmatismo corneal posterior también es un factor. Por último, como en la ma- yoría de los pacientes se observa una hi- percorrección, cuando puedo escoger, me inclino por la opción de mayor potencia.

Dr. David Rex Hamilton: Mis herramientas de diagnóstico para determinar la mag- nitud y el eje del astigmatismo son LENSTAR para biometría, Galilei para tomografía y el astigmatismo refractivo manifiesto. Si el astigmatismo es superior a 1.25 dioptrías con la regla o es superior a 1.0 dioptría en contra de la regla, tiene que haber una excelente concordancia entre biometría y tomografía con respecto a la magnitud y el eje, en cuyo caso se utiliza un LIO tórico para tratar el astigmatismo. Si no hay concordancia, la su- perficie ocular debe ser analizada y la enfermedad de la superficie ocular debe ser trata- da antes de la cirugía de catarata.

Si el astigmatismo es de 1.0 dioptría o menos con la regla o de 0.75 dioptría o menos contra la regla, suele haber cierta discrepancia entre la biometría y la tomografía. En estos casos, colocaría queratotomías astigmáticas con láser en el momento de la ci- rugía de catarata. El eje se determina obteniendo una media entre la biometría y el eje tomográfico, utilizando el eje de la refracción manifiesta para esta decisión. La mag- nitud de las queratotomías astigmáticas por láser suele programarse como la mayor de las dos mediciones, nuevamente, sesgada por la magnitud de la refracción manifiesta, suponiendo que la magnitud y el eje sean relativamente coherentes con las otras dos mediciones (p.ej.: que no sean corrompidas por un astigmatismo cristaliniano (cataractous astigmatism). La aberrometría intrao-

peratoria se utilizaría para evaluar el astigmatismo corneal total tras la extracción de cataratas. Si el astigmatismo medido reside en el eje de las queratotomías astigmá- ticas precolocadas, ellas se abren durante la cirugía. Si el astigmatismo reside en un eje diferente del eje de las incisiones precolocadas, ellas no se abren y se toma una decisión en cuanto a la colocación manual de las incisiones o no intervenir en la córnea y corregir el astigmatismo residual, según sea necesario, posoperato- riamente, sea con la apertura de la queratotomía astigmática por láser precolocada, láser excimer o, en raras ocasiones, con la co- locación de queratotomías astigmáticas adicionales. El objetivo es dejar la córnea con menos de 0.5 dioptría de astigmatismo con la regla. Por supuesto, si el paciente está satisfecho con su visión, no es necesario ningún tratamiento adicional, independientemente del astigmatismo residual.

En los casos de astigmatismo superior a 1.25 dioptrías con la regla y superior a 1.0 dioptría en contra de la regla con mediciones coh rentes, prefiero utilizar la magni- tud y el eje del astigmatismo corneal total y del sistema Galilei para seleccionar la potencia y el eje as- tigmático del LIO tórico, que luego serán verificados y/o modificados por aberrometría intraoperatoria.

Dr. Juan Pablo Handal: En términos de potencia, elijo A y B, y respecto del eje, elijo A, B y D. Todos los datos de queratometría manual, LENSTAR y topografía tienen que coincidir en 5o para que pueda implantar un lente tórico;  de lo contrario, repito las pruebas.

6.En pacientes con astigmatismo elevado tras un trasplante de córnea, ¿cuál es su modalidad de tratamiento preferida? Si utiliza más de un tratamiento, sírvase explicar cuándo recomendaría uno frente a otro.

  1. Gafas
  2. Incisiones arcuatas manuales o por femtosegundo
  3. Suturas de compresión
  4. LASIK o PRK
  5. Lentes de contacto rígidos o esclerales
  6. Otro

Dr. Richard Lindstrom: La primera opción sería siempre el uso de gafas seguido de lentes de contacto tóricos blandos, rígidos o esclerales cuando el paciente pueda usarlos. Si la cirugía es necesa- ria, yo hoy confiaría en la PRK. La mitomicina es aplicada durante 30 segundos para reducir la incidencia de haze y los esteroides tópicos se utilizan en una reducción gradual de la dosis. He dejado de realizar cualquier tipo de cirugía refractiva incisional, resecciones en cuña o suturas de compresión en pacientes con queratoplastia. He corregido hasta 12 dioptrías de astigmatismo con PRK. No he examinado a ningún paciente con más de 12 dioptrías de astigmatismo, excepto cuando ocurre dehiscencia de la herida quirúrgica. En estos casos, llevo el paciente a quirófano, abro la incisión tan ampliamente como sea necesario, suturo nuevamen- te el donante al receptor y, en 3-4

meses del posoperatorio, comienzo de nuevo a retirar selectivamente las suturas.

Dr. David Rex Hamilton: D. En el paciente joven sin catarata, una PRK con mitomicina C es el método preferido para el tratamiento de astigmatismo postrasplante. El tratamiento del astigmatismo irregular es mejor utilizando PRK guiada por topografía y aplicación de mitomicina C. Estas córneas tienen un riesgo mucho mayor de desarrollar haze subepitelial tras PRK debido a los queratocitos activados resultantes de la trepanación y la proximidad de la ablación astigmática con excimer al injerto/interfaz del receptor donde están los queratocitos activados. Por consiguiente, utilizo 0.2 mg/ml durante 45 segundos en estos casos. En pacientes mayores con cataratas, los LIO tóri- cos pueden utilizarse correctamente, empleando el mismo algoritmo para la evaluación como fue descrito anterior- mente para el queratocono. La adver- tencia adicional para utilizar LIO tóricos en pacientes postrasplante es la salud del injerto, el riesgo de rechazo del in- jerto y la posible necesidad de realizar un nuevo injerto. Tener un lente intraocular tórico en un paciente que necesita un nuevo injerto no es la situación ideal porque el astigmatismo del nuevo injerto no coincide con el astigmatismo del injerto anterior. Sin embargo, en estos casos es posible colocar un lente de contacto de superficie posterior tórica para neutralizar el astigmatismo, pero en casos de alto riesgo de rechazo del injerto y necesidad de nuevo injerto debe colocarse un LIO esférico.

Dr. Juan Pablo Handal: E. Desafortunadamente, mi experiencia en Honduras es limitada porque no tenemos demasiados trasplantes de córnea al año. En los pocos casos que tuve, el tratamiento solía ser con lentes de contacto rígidos o esclerales. Con todo,

Noticiero Alaccsa-R

Nuevas plataformas para cirugía de cataratas – vol 31

posted by adminalaccsa 15 enero, 2019 0 comments

Nuevas plataformas para cirugía de cataratas – vol 31


Coordinador

Dr. Nestor Gullo – Argentina

Panelistas

Dr. Ernesto Otero – Colombia Dr. Roberto Zaldivar – Argentina

1.Para realizar el cálculo de LIO premium, ¿qué métodos utiliza y qué aparatología combina en su práctica diaria para medir la córnea (k1 k2 astig total)?

Dr. Ernesto Otero: Para medir la córnea en los pacientes de lentes premium realizo a todos topografía de superficie (Scout®, Schwind), topografía de Scheimpflug (Pentacam®, Oculus o Sirius®, CSO), frente de onda (Peramis®, CSO) y la biometría óptica con IOLMaster 700®, Zeiss.

Dr. Roberto Zaldivar: Instrumental IOLMaster o LENSTAR de Haag Streit y además uso las K del mismo instrumento.

2.¿Cuál es su fórmula de elección para el cálculo de los LIO según la circunstancia: ojos cortos, largos, queratocono, cirugía refractiva previa? ¿Cuál equipo utiliza para realizarlas y por qué?

Dr. Ernesto Otero: En general, utilizo la fórmula de Barret Universal II que está en el software del IOLMaster 700 (Barret Suite). La razón, es porque en varios estudios1, es la fórmula que mejor se desempeña en todos los ojos (cortos, medianos, medianos largos y largos). Si no tuviese acceso a este programa, utilizaría en ojos cortos la Haigis y en ojos medios, medios largos y largos, la SRKT II con factor de cirujano. Estas son las que mejor se desempeñan después de la Barret Universal II en este tipo de ojos. Ver figura 1 y figura 2.

Dr. Roberto Zaldivar: La fórmula que uso más frecuentemente es Barrett 2, para los pac con cx ref previa fórmula del ASCRS, mismos equipos que fueron mencionados previamente.

3. Si tuviera que elegir una lente intraocular para usted, para su ojo, si tuviera que ser intervenido quirúrgicamente, ¿cuál elegiría, monofocal, multifocal, monovisión? ¿Cuál sería su preferencia y por qué?

Dr. Ernesto Otero: Creo que elegiría una lente de foco extendido. Estos lentes son los que prefiero en la gente más joven y la gente más activa (conduce, utiliza ordenador, maneja en las noches, etc.). Aunque podría necesitar anteojos para la letra más pequeña (0.50, 0.75 y 1.00 m) proporciona una excelente calidad visual en todas las distancias con menores fenómenos fotópicos. Para mí, dada mi actividad, es muy importante la calidad visual más que la independencia total de los anteojos.

Dr. Roberto Zaldivar: Personalmente elegiría Comfort por que mantiene muy buena distancia de lejos y muy buena intermedia.

4. En aquellos pacientes que presentan catarata o desean realizar cirugía facorrefractiva y presentan pseudoexfoliación, ¿cuál es su criterio de evaluación y consideración para colocar una lente premium (tórica o multifocal)? ¿Las indica, las contraindica, según las circunstancias?

Dr. Ernesto Otero: Considero que en general, deben estar contraindicados. Los resultados iniciales muy seguramente serán óptimos pero la enfermedad de base persiste y continua a través de la vida. El riesgo de luxación o subluxación continuará. Además, estos pacientes presentan una deficiencia en la función pupilar, lo cual afectaría el desempeño de algunas de estas lentes (FineVision, AT LISA Tri, Panoptix). Como me decía el Dr. Sam Masket hace un par de semanas en el curso Interamericano del Bascom Palmer “Todo lo que hacemos es una bomba de tiempo, lo importante es determinar qué tan larga es la mecha”.

Dr. Roberto Zaldivar: Depende de la circunstancia, en pacientes que dilaten bien sin ZONULISIS uso el mismo lente de cx ref estándar, y en caso de ZONULI- SIS o rigidez, uso monofocal o Comfort.

5.Aquellos pacientes que presentan cirugía refractiva previa y presentan catarata, ¿en qué situaciones indica LIO multifocales y cuándo no los utiliza y por qué?

Dr. Ernesto Otero: Lo realmente difícil en los pacientes con cirugía refractiva previa es determinar el verdadero poder corneal. Entonces, en estos pacientes, si la topografía es homogénea el centrado del tratamiento es adecuado y se puede

determinar el poder corneal con facilidad, no tengo ningún inconveniente en recomendar una lente premium. Me gusta ver la consistencia entre el poder central (punto más plano) en la topografía de superficie y la concentración del poder (ERK65) en la topografía de Scheimpflug (Pentacam®). Si la dispersión de estos valores es pequeña, quiere decir que podemos determinar un poder central adecuado. Utilizaré este valor, como dije anteriormente, como valor queratométrico en la fórmula de Barret Universal II o si no se tiene acceso a esta, la Haigis en ojos cortos y SRKT II en el resto de ojos. Si por el contrario es muy difícil determinar el poder corneal central, no indicaría una lente premium. Por ejemplo, un paciente en que el punto más plano es 26 D en la topografía de superficie, el ERK65 es 32 D en el Pentacam y la SIM K es 39 D. En este paciente la probabilidad de error en el resultado es muy alta y existe la posibilidad de recambio de la lente. Si hay un descentramiento de la ablación o del poder corneal, deben estar también completamente contraindicados.

Dr. Roberto Zaldivar: Solo utilizo LIO multifocales en pac con cx ref previa de poca monta (dioptrías) sin grandes alteraciones de la asfericidad y con buena lágrima.

6. Si usted tuviera que hacer referencia a los nuevos LIO multifocales, trifocales, EDoF, ¿qué podría decir al respecto en lo que ha sido su evolución y sudesarrollo, mejoraron en la calidad visual, mejoraron sus efectos no deseados (halos, glare), etc.? ¿Qué ha cambiado con la nueva tecnología y qué le faltaría para mejorar?

Dr. Ernesto Otero: Considero que la evolución de las nuevas lentes intentan construir sobre los principios tecnológicos que han sido exitosos en las lentes bifocales anteriores. Basados en estos principios, intentan mejorar los efectos secundarios y abordan las falencias de las lentes anteriores. Por ejemplo, las lentes trifocales, mejoran significativamente dos aspectos: mejoran la visión intermedia y “rescatan» luz que se perdía. Esto se logra mediante un segundo patrón kinoforme de menor altura en el perfil difractivo, haciendo que la transmitancia de la luz esté alrededor del 86 % al 88 % comparado con un 80 % de las lentes anteriores. El beneficio para el paciente es muy claro, ya que no tiene que estar buscando mayor iluminación para poder leer. Sin embargo, al tener un tercer punto focal en visión simultánea, aumentan los fenómenos disfotópsicos.

Los EDoF intentan abordar el mismo problema de una forma distinta. Al tener un foco “alargado”, en vez de varios puntos focales, disminuyen los fenómenos disfotópsicos y aumenta la transmi- tancia de la luz (cercana al 100 %), utilizando un patrón difractivo en escalera (echellete). Compensan la dispersión de la luz según la longitud de onda (aberración cromática), mejorando en general la calidad visual. Sin embargo, este patrón difractivo puede quedarse corto en visión próxima para la letra más pequeña. También hacen que la visión sea un poco más “natural”, ya que los pacientes no tienen que estar buscando la distancia de enfoque.

En general, considero que los avances son muy promisores y seguirán mejorando, probablemente combinando tecnologías y abordando las deficiencias de las lentes actualesde última generación.

Dr. Roberto Zaldivar: Respecto a las trifocales de nueva generación, una mejoría en la visión intermedia, y en caso de LIO tóricos, muy buena corrección astigmática.