Dra. Claudia Palacio
Coordinadora
Dra. Claudia Palacio – México
Panelistas
Dr. Noé Rivero – Argentina Dr. Eduardo Viteri – Ecuador Dr. Arturo Kantor – Chile
1.En caso de pérdida completa de la bolsa capsular durante una cirugía de catarata, ¿cuándo decide hacer una fijación transescleral de lente intraocular?:
- Siempre. Explicar la razón.
- Nunca. Explicar la razón.
- Algunas veces. Explicar la razón.
Dr. Noé Rivero: a) Siempre.
Respuesta: Siempre que se pueda y me permitan las variables que dispongo en el momento quirúrgico, que en general son no programadas a consecuencia de una ruptura de cápsula posterior o una desinserción de todo el bag durante una ciru- gía de catarata.
Las variables incluyen el lugar donde estoy operando, disposición de la lente intraocular correcta, vitréctomo y el tiempo para realizar la fijación transescleral de la lente. De elección, cuando surge una complicación, trato de diferir en un se- gundo tiempo la colocación de la lente secundaria a las dos semanas. Como tip el paciente afáquico sale del quirófano con un lente de contacto descartable de 10 D para que su visión no sea tan mala y no se sienta ansioso ni desmotivado hasta que solucionemos la afaquia.
Dr. Eduardo Viteri: c) Algunas veces.
Respuesta: Prefiero realizar una fijación transescleral de lente intraocular cuando el paciente tiene un bajo contaje endote- lial corneal o lesiones en iris que no per- mitan un soporte adecuado de un lente de fijación iridiana.
Si bien es cierto que el no implantar un lente intraocular genera en el cirujano una sensación de fracaso y frustración, debemos hacer conciencia que hay situaciones en que es preferible no implantar ningún tipo de lente intraocular, específicamente cuando ha caído a cavidad posterior un fragmento significativo de material nuclear cuya dureza haga sospechar que no sea factible extraerlo por vía pars plana. El cirujano debe anticipar al paciente esta posibilidad, especialmente cuando existan condiciones predisponentes, tales como pseudoexfoliación, facodonesis, antecedentes de trauma o uveítis, presencia de pliegues en cápsula anterior, pobre midriasis o cataratas brunescentes.
Dr. Arturo Kantor: c) Algunas veces.
Respuesta: Mi primera opción no es hacer una fijación transescleral. Prefiero suturar un lente intraocular de cámara posterior al iris, siempre que el iris y la pupila se encuentren indemnes o razonablemente sanos y estables. Además, el paciente no deber tener una historia de uveítis, síndrome de dispersión pigmentaria o síndrome de UGH. Para la fijación iridiana trabajo en miosis, utilizo un lente intraocular de cámara posterior de tres piezas estándar, como el MA60MA, de Alcon, que se fija con dos suturas de Prolene 10-0 a la porción media del músculo dilatador del iris. Las suturas deben quedar en un mismo eje y equidistantes del centro pupilar. Una vez fijas las asas, se luxa la óptica de lente a la cámara posterior a través de la pupila, lo cual evita que el lente se caiga a la cámara vítrea mientras se sutura.
Realizo las suturas del lente al iris con microinstrumentos que permiten anudar en cámara anterior, con lo que se evitan múltiples paracentesis o nudos de Siepser. No hay ninguna parte de la técnica que sea a ciegas, como cuando se realiza la fijación transescleral en que uno puede pasar por un proceso ciliar causando una hemovítrea o ingresar al ojo en angulaciones diferentes en cada lado generando un tilt. Al ser la fijación al iris un procedimiento más controlado, es muy infrecuente que se produzca un tilt del lente. Además, esta técnica no toca la conjuntiva, lo cual tiene ventaja de preservarla intacta, si fuera necesario realizar una cirugía filtrante para glaucoma en el futuro.
Solo hago fijaciones transesclerales si el soporte iridiano no es adecuado o se presentan las situaciones clínicas arriba descritas que contraindican la fijación al iris.
2. ¿Que tipo de sutura utiliza para las fijaciones transesclerales de lente intraocular? ¿Por qué?
Dr. Noé Rivero: En realidad no estoy utilizando suturas con la técnica que estoy rea-
lizando de rutina en este último año y medio, que es la técnica de Yamane. Cuando realizo suturas, utilizo Prolene 10.0 por una cuestión de disponibilidad, pero mi elección seria Gore-Tex 8.0, que es la recomendada en estos procedimientos debido a su mejor maleabilidad y mayor vida media útil.
Dr. Eduardo Viteri: Para fijación transescleral de lente intraocular, utilizo Prolene 9-0 con aguja recta. No tenemos disponible en nuestro medio Gore-Tex, que ofrece mayor durabilidad.
Dr. Arturo Kantor: No uso suturas. Utilizo la técnica descrita por el Dr. Yamane en que un lente de tres piezas se fija a la esclera a través de sus mismas asas de Prolene, pero con sus extremos modificados (flanged) con un cauterio caliente. Las asas quedan in- traesclerales sin necesidad de abrir la conjuntiva, hacer un flap de esclera o usar adhesivos biológicos.
3. ¿Cómo maneja los cambios refractivos que provoca un lente intraocular con fijación que ha quedado con tilt que induce astigmatismo?
Dr. Noé Rivero: Si el tilt de la lente es el problema, decido reacomodar la lente. Con la técnica de Yamane Kenzo no he tenido tilt y su efectividad es extraordinaria.
Dr. Eduardo Viteri: Hasta ahora no he tenido problema por inclinación de lente intraocular fijado en esclera. Pienso que es difícil anticipar o establecer un manejo uniforme para esta difícil situación. Posiblemente requiera cambiarlo por otro tipo de lente o fijarlo en otro meridiano.
Dr. Arturo Kantor: Lo primero es prevenir el tilt con una técnica quirúrgica meticulosa y depurada, pues el astigmatismo lenticular genera muy mala calidad visual y es de difícil manejo.
Dr. Eduardo Viteri
Los lentes de contacto tóricos ya sea semirrígidos o blandos son muy difíciles de adaptar en estos casos, pues requieren contrarrestar de manera precisa la sumatoria del astigmatismo corneal y lenticular simultáneamente, los que habitualmente son en ejes distintos. Además, la visión con lentes de contacto fluctúa mucho con el pivote normal del eje del astigmatismo que se produce con cada parpadeo. A diferencia de lo que ocurre al adaptar lentes de contacto tóricos para corregir solo astigmatismo corneal, con la rotación de eje del lente de contacto se descompensa la neutralización de ambas fuentes de astigmatismo, por lo que son mal tolerados.
Si tengo un tilt que produce un astigmatismo menor de
4.5 dioptrías, con lente e table (sin pseudofacodonesis), bien centrado, que no genera inflamación intraocular, la refracción es estable después de 6 meses, hay un buen recuento endotelial corneal y el paciente logra ver 20/25 o mejor con anteojos, haría un procedimiento con fotoablación en la córnea (LASIK o PRK). No queremos inducir un astigmatismo en la córnea para contrarrestar el astigmatismo lenticular en una córnea con riesgo de descompensación endotelial, que podría necesitar una queratoplastia endotelial futuramente.
Si el astigmatismo lenticular inducido por el tilt es mayor de 4.5 dioptrías, el paciente no tolera o ve mal con lentes de contacto y la anisometropía hace inviable recetar anteojos, consideraría volver a repetir la cirugía de fijación transescleral con un nuevo lente.
4.¿Qué material y diseño de lente intraocular prefiere para la realización de una fijación?
Dr. Noé Rivero: Se puede utilizar LIO de tres piezas, acrílica, hidrofóbica asférica. Las de mi preferencia son las lentes Tecnis ZA9003 de Abbott, Hoya, de tres piezas, y Aaris AC3 de Aaren Scientific. Las LIO Alcon MA60AC pueden utilizarse, pero la disposición de las hápticas es más cerrada, lo que dificulta un poco la utilización de las mismas en esta técnica. Otra lente que utilizo es la Sofport de Bausch & Lomb, pero al ser de silicona, su manejo dentro del ojo se hace más dificultoso.
Dr. Eduardo Viteri: En nuestro medio no disponemos de mucha variedad de lentes intraoculares. Hasta la fecha he utilizado lentes de acrílico hidrofóbico de tres piezas (AcrySof MA60). He tenido un par de casos que tenían implantado un lente de pieza única y presentaron dislocación tardía espontánea del complejo saco-lenticular en los que he suturado el complejo y se han mantenido varios años en posición.
Dr. Arturo Kantor: Utilizo el lente EC 3 de la casa Zeiss. Es un lente flexible de tres piezas, con asas de Prolene en C modificada, óptica acrílica, hidrofóbica, de bordes cuadrados, óptica de 6 mm y con un diámetro total del lente de 13 mm. Su principal atributo es la resistencia de las asas a la tracción que genera su manipulación al pasarlas a través de la esclera.
5.Por favor, describa su técnica de fijación transescleral.
Dr. Noé Rivero: Utilizo la técnica de Yamane (Kenzo para los argentinos).
Esta técnica es transconjuntival y transescleral sin necesidad de utilizar suturas ni tallar tapas esclerales, derritiendo las hápticas para que no se interioricen dentro de la cavidad vítrea. Se utiliza la misma
ncisión de la facoemulsificación con una lente plegable de tres piezas.
Esta técnica está muy bien descripta en un video que realizó Gerardo Valvecchia y se puede ver en este link https://youtu. be/n3kxj-1q36c
Dr. Eduardo Viteri: La técnica varía si es un caso de dislocación de un lente preexistente o si el ojo está afáquico.
Si se trata de dislocación del complejo saco-lenticular, identifico el meridiano en que realizaré la fijación, expongo esclera y realizo un surco escleral radial a 2 mm del limbo. Paso la aguja con Prolene por el extremo distal del surco, atravieso el saco capsular, entre el háptica y la óptica del lente, de atrás hacia adelante, y me ayudo de una cánula para capturar el extremo de la aguja y sacarla fuera del ojo. Luego paso una aguja 27 por el extremo proximal del surco escleral, dirigida por detrás del iris y delante del lente, en cuya luz introduzco el extremo de la aguja con Prolene, de esta manera queda enlazada el háptica. Realizo la misma maniobra para la otra háptica. Voy ajustando progresiva y alternativamente los nudos de Prolente para asegurar un centrado adecuado del lente. Luego de completar los nudos y cortar a ras los cabos de las suturas me aseguro que queden impactadas en esclera para evitar que produzcan erosión de conjuntiva.
Si el paciente es afáquico realizo la técnica de Yamane, dejando las hápticas en el túnel escleral y asegurando su posición con un botón distal generado por calor.
Dr. Arturo Kantor: Sugiero leer directamente la fuente del creador de esta innovadora e inteligente manera de fijar lentes intraoculares transescleral sin suturas, flaps, ni adhesivos biológicos en “https://www. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28457613”. Además fue el video ganador del Film Festival Award del ASCRS año 2016.
https://youtu.be/n3kxj-1q36c
6. ¿Cuáles son las principales complicaciones que se pueden presentar con la fijación de LIO en ausencia de soporte capsular?
Dr. Noé Rivero: Las principales complicaciones son luxación y subluxación de LIO a cavidad vítrea, descompensación endotelial corneal en caso de utilizar LIO de cámara anterior, descentrado o tilt de LIO con resultados refractivos insatisfactorios.
Dr. Eduardo Viteri: Se pueden presentar complicaciones transo posoperatorias, inclusive tardíamente. Durante la cirugía se debe tener una vitrectomía adecuada para evitar tracciones que generen desgarros retinianos con todas sus consecuencias. La manipulación de las hápticas no es sencilla y puede ocurrir la caída del lente a cavidad posterior.
También se pueden dañar las hápticas durante la manipulación o al generar el botón distal, produciendo descentrado que requie- ra cambio del lente intraocular.
Un riesgo evidente en caso de fijación transescleral es la posibilidad de sangrado, pues varias de las maniobras se realizan a ciegas. Finalmente, a largo plazo existe la eventual extrusión de las hápticas o los materiales de fijación con el eventual desarrollo de en- doftalmitis tardía. También está descrita la hidrólisis tardía del Prolene con dislocación del lente.
Dr. Arturo Kantor: Las principales complicaciones suelen ser:
- Uveítis crónica de bajo grado por alteración de la barrera hematoacuosa.
- Edema macular cistoide crónico o recurrente, producto de un grado de uveítis crónica, lo cual es más frecuente en pacientes en los que queda algún grado de pseudofacodonesis, la fijación se realizó a través de un proceso ciliar o hay roce con la raíz o cara posterior del iris.
- Síndrome de UGH por los mismos motivos recién expuestos.
- Astigmatismo lenticular producto del tilt de lente intraocular. En estas tres situaciones ayuda mucho contar con imágenes de UBM para identificar la causa y, por ende, buscar la solución de esta complicación.
- Queratopatía bulosa, producto del daño inicial de la cirugía de catarata sumado a la manipulación en cámara anterior para realizar la fijación transescleral.
- Desprendimiento de retina en etapas tardías poscirugía.
- Pseudofacodonesis tardía con luxación del lente a la cámara vítrea.
Caso clínico
Dr. Nicolás Fernández Meijide: La tomografía muestra un encurvamiento inferior símil «pelúcida» (sin serlo) con astigmatismo central en contra de la regla que coincide con su refracción. Para poder dar más objetividad al análisis refractivo, sería bueno contar con dos topografías separadas en el tiempo, lo que descartaría o confirmaría la participación corneal en el cambio refractivo (recordar que a veces el cambio refractivo se relaciona con cambios cristalinianos, de tipo esclerosis o catarata nuclear, aunque esto más frecuentemente vira hacia la miopía pura que hacia al astigmatismo).
Preguntas del caso:
2.¿Tomando en cuenta que la mejor agudeza visual corregida no mejora más de 20⁄100 OD y 20⁄150 OI, tomaría una conducta quirúrgica?
3.¿Qué abordaje quirúrgico realizaría en cada ojo y por qué? Describir técnica quirúrgica.
En mi caso, y dado que soy cirujano de segmento anterior, optaría por este abordaje, aunque sometería el caso también a la con- sideración del retinólogo ante una eventual complicación intraoperatoria.
Parece muy posible que la mejor opción en profilaxis de endoftalmitis sea la combinación de agentes que eliminen gérmenes de la superficie ocular, antibióticos (quinolonas de cuarta generación) sumada al uso de antisépticos (cloruro de benzalconio, yodopovidona) más inyección de antibióticos en la cámara anterior.8-11
2. Indicaciones para la fijación escleral de lentes intraoculares
3. Técnicas de fijación escleral
En 1991, Lewis popularizó el concepto de pases de sutura ab externo con el uso de flaps esclerales para cubrir los nudos de sutura. Presentó el concepto de introducir la aguja de la sutura de polipropileno 10-0 dentro del lumen de una aguja calibre 28g que penetra el globo ocular a 180 grados de distancia de la entrada de la aguja de la sutura. Los puntos de entrada para ambas agujas son medidas a 2 mm por detrás del limbo, lo que, da una posición final de LIO más reproducible en el surco ciliar en comparación con enfoques ab internos. La sutura atraviesa el ojo de surco a surco, y después de que fue externalizado con el uso de un segundo instrumento (gancho de Sinsky) insertado a través de una herida corneal, se corta la sutura a la mitad de ésta, y se fijan a las hápticas del LIO; posteriormente se introduce el lente al interior del globo ocular posicionándolo detrás del iris con las hápticas descansando en el surco ciliar2. Fig. 1
En la fijación escleral sin suturas, las hápticas del LIO se exteriorizan y se fijan dentro de la esclera mediante el uso de flaps o túneles esclerales paralelos al limbo. Una de las ventajas es que se usan lentes de tres piezas sin diseño especial.
Se realizan los túneles paralelos al limbo de 2 mm de longitud con la aguja de calibre 27 en el final de la disección escleral lame- lar frente a las esclerotomías. Se insertan las hápticas en los túneles de 1.5 mm, y se centra la posición del LIO. Se realiza una iri- dotomía periférica utilizando el cortador de vitrectomía para evitar la captura por el iris del LIO. Se extrae la cánula de infusión, y todos los sitios de esclerotomía se inspeccionan por fugas de heridas3.
Se realizan una incisión limbal inferior de 1.0mm en el meridianode las VI, III, IX y una superior de 3.0 mm. El LIO se inserta a través de la incisión superior usando un inyector. El ayudante avanza el émbolo, mientras que el cirujano sostiene el eje del inyec- tor. Al ir emergiendo el háptica del inyector, el cirujano coloca un microfórceps calibre 23 a través de la incisión inferior (meridiano VI) para tomar la punta del háptica principal4. Fig. 5
