Lo que el cirujano de segmento anterior debe de tomar en cuenta

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Hoy en día, los resultados quirúrgicos de la extracción del cristalino son casi que perfectos y la gran mayoría de los pacientes sienten una gran satisfacción. Para evitar que sus pacientes caigan dentro de ese pequeño grupo de pacientes insatisfechos hay

que prestarle atención a los detalles.

NO deben ser implantados lentes intraoculares multifocales en pacientes con algún grado de patología macular. Ante la duda, traten de realizarle un OCT macular y si es necesario consultar con un retinólogo.

Si la catarata es demasiado densa y no permite realizar un buen examen macular, intente con un OCT macular. Si el OCT no se logra realizar por la opacidad de medios, examine detenidamente el ojo contralateral. Hay patologías como la DMRE que son bilaterales y bastante simétricas.

No colocar lentes intraoculares de silicón o el AKREOS de Bausch & Lomb en pacientes con alto riesgo de desarrollar una patología vitreorretiniana que vaya a requerir una vitrectomía con posible necesidad de taponamiento intraocular con gas o aceite de silicón. Por ejemplo, los pacientes muy miopes y con degeneración en lattice tienen un riesgo aumentado de desarrollar un desprendimiento regmatógeno de retina. Los pacientes con antecedentes de desprendimiento

de retina en un ojo tienen un mayor riesgo de desarrollar un desprendimiento de retina en el ojo contralateral. Los lentes intraoculares de silicón tienden a empañarse durante el intercambio fluido de aire dificultando la visualización al cirujano vitreorretiniano. Los lentes AKREOS tienden a opacificarse si entran en contacto con aire o gas intraocular.

No colocar lentes intraoculares multifocales en pacientes en los cuales se anticipa una cirugía macular, por ejemplo, en los pacientes con membranas epirretinianas o agujeros maculares. Es muy difícil para el cirujano vitreorretiniano lograr un enfoque nítido ya que el cirujano está viendo simultáneamente a través de las diferentes zonas ópticas del lente intraocular.

En pacientes con edema macular diabético pre-existente, el edema macular debe ser tratado y eliminado antes de considerar una cirugía de catarata. Tanto los estudios del DRCR. net (Protocolo P) como los del ETDRS nos indican que los ojos con edema macular diabético presente tienen un peor resultado visual que los ojos sin edema macular diabético. Por lo tanto, el edema macular debe tratarse. El tratamiento de primera línea es de inyecciones de anti-VEGF. En promedio se requieren unas 8-9 inyecciones mensuales en el primer año y otras 4-5 inyecciones en el segundo año. Si el edema persiste tratamientos alternos incluyen inyecciones intravítreas de esteroides (im-

plante de dexametasona o triamcinolona) y la vitrectomía.

En pacientes con edema macular diabético persistente NO es recomendable extraer el cristalino a menos que la opacidad no permita monitorear el segmento posterior. El protocolo P del DRCR.net reportó que en los ojos que se operaron de extracción de catarata y edema macular diabético concomitante, únicamente el 60 % tuvo una mejoría de ≥ 2 líneas de agudeza visual mejor corregida; el 30 % se mantuvo con una agudeza visual mejor corregida de ± 2 líneas; 10 % de los ojos tuvieron una pérdida de ≥ 2 líneas y únicamente el 63 % de los ojos obtuvieron una agudeza visual mejor corregida de ≥ 20/40.

La cirugía de catarata NO parece influir en la conversión de una degeneración macular relacionada a la edad no exudativa a una exudativa.

En pacientes miopes con estafiloma posterior NO se debe asumir que una pérdida visual reciente sea producto de la misma atrofia causada por el estafiloma. Es necesario realizarles un OCT macular para descartar condiciones tratables como membranas neovasculares, agujeros maculares, desprendimientos de retina, membranas epirretinianas, foveoschisis miópica entre otras.

En casos de cirugía de catarata complicada por dislocación de fragmentos hacia la cavidad vítrea, recomendamos NO manipular el segmento posterior con maniobras como la levitación, infusión de fluido en la cavidad vítrea, etc. Estas maniobras son muy riesgosas y aumentan el riesgo de desgarros gigantes.

10. En casos de edema macular cistoide pseudofáquico nuestra preferencia es tratamiento combinado de esteroides y AINE tópicos, si estos no funcionan inyectar esteroides intravítreos y finalmente considerar una vitrectomía.

Ametropías extremas

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1. En el caso de tratamiento fotoablativo de sus casos con astigmatismo mixto, ¿qué técnica prefiere, superficie (TransPRK/ PRK) o cirugía lamelar (LASIK) y por qué?

Dr. José Luis Güell: El decidir la técnica en superficie o lamelar no depende, en mi caso, del defecto refractivo, sino de otros factores (paquimetría, curvatura, etc.). Indico la PRK transepitelial cuando presupongo una distribución de grosor epitelial no uniforme como en casos postraumáticos o queratocono.

Dr. Guillermo Rocha: La gran mayoría de mis casos son LASIK. Dependiendo del grado de astigmatismo, es decir, superior a 2.00 o 2.50 dioptrías, encuentro que el realizar ablaciones de superficie como TransPRK o PRK puede, en algunas ocasiones, resultar en la formación de haze en la media periferia, a pesar de la utilización de mitomicina-C 0.02 % por 20 segundos. Obviamente, esto depende de muchos factores, incluyendo el tipo de excimer láser, la ablación creada, la magnitud de la corrección y factores de cicatrización inherentes al paciente.

Obtengo OCT epitelial preoperatorio en todos mis casos. Sin embargo, puede haber variabilidad entre el grosor epitelial obtenido y el observado en el momento de la cirugía. Por este motivo, aún al realizar ablación de superficie, prefiero

utilizar el cepillo de Amoils seguido de PRK. Finalmente, si se opta por LASIK, un punto importante es el colocar la bisagra del colgajo de acuerdo con la orientación de la ablación. Es decir, en la corrección de astigmatismo con la regla, la bisagra deberá ser superior para evitar la fotoablación del pliegue de la bisagra si ésta fuese planeada en localización nasal.

2.Cuando corrige el astigmatismo alto (>4 D) de un paciente con cataratas prefiere: ¿implantar LIO tórico o tratar el astigmatismo con bióptica fotoablativa complementaria?

Dr. José Luis Güell: En principio prefiero una lente tórica. Casos especiales con otra indicación serían pacientes con trasplante corneal previo o queratocono.

Dr. Guillermo Rocha: Definitivamente con un lente intraocular tórico. Recordar la importancia de: 1) medición del astigmatismo por biometría y topografía. A mayor concordancia, mejores resultados, y es importante confirmar la presencia de astigmatismo regular; 2) tomar en cuenta el astigmatismo corneal posterior. Mi preferencia es utilizar la fórmula de Barrett, con el Barrett Toric Calculator; 3) decidir la forma de marcar el ojo preoperatoriamente. Utilizo el Davis onestep, pero además la interconectividad del IOLMaster 700, con el CALLISTO en el quirófano; 4) orientar adecuadamente el LIO intraoperatoriamente con ayuda de las marcas previamente obtenidas con el paciente sentado, ya que puede ocurrir ciclotorsión al reclinar al paciente para cirugía. Cada grado de rotación puede resultar en una pérdida de 3.3 % del poder del lente tórico. La pérdida completa del poder tórico resulta de rotaciones mayores de 30o. La aberrometría intraoperatoria también ha demostrado ser útil en el alineamiento de lentes tóricos durante la cirugía; y 5) rotaciones posoperatorias. Es posible, en el posoperatorio inmediato (primeras 24 horas), rotar el lente

a la posición adecuada en el consultorio, con una aguja 30g con visualización bajo la lámpara de hendidura. Además, en casos de rotaciones más tardías, el sitio web www.astigmatismfix.com provee una herramienta ideal para corregir defectos de alineación del eje tórico.

3.En un paciente menor de 50 años al que se le realiza implantación de LIO fáquico o facorrefractiva + LIO por miopía >12 D, ¿qué medidas de seguridad deberíamos tener para cada una de las cirugías?

Dr. José Luis Güell: En cualquier paciente miope de cualquier edad debemos lógicamente incluir una exploración detallada de la retina periférica antes de la intervención y tratar las lesiones que se pudiesen encontrar. Idealmente nos gustaría que el vítreo posterior estuviese separado en todos aquellos pacientes sometidos a cirugía intraocular, pero, desafortunadamente no siempre es así.

Dr. Guillermo Rocha: En este caso, el único lente intraocular que implantaría sería un lente fáquico. En mi opinión, está contraindicado realizar cirugía facorrefractiva en miopes menores de 55 años de edad. Existe riesgo de desgarros y desprendimiento de retina en cualquier miope, acrecentado por extracción de cristalino, y aún más en jóvenes. Aconsejo realizar una buena biometría y cálculo de lente previo, para así ya contar con esa información para una futura cirugía de cataratas. Es importante tomar en cuenta que, en algunas ocasiones, la medida de cámara anterior obtenida por biometría usando swept-source OCT puede demostrar artefactos y hacer confundir la cara anterior del lente fáquico con la cápsula anterior del cristalino. La biometría por interferometría no presenta este problema.

Ametropías extremas

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Paciente femenina, de 33 años de edad, alta miope que desea dejar de usar anteojos a fines de 2016.

Refracción referida preoperatoria.

OD −15.00/plano.

OI −16.00/ plano.

La paciente refiere que disminuyó la AV con anteojos.

En otro centro es operada de implante de LIO fáquicos Artisan en AO en abril de 2017.

En el posoperatorio, la paciente refiere que no existe mejoría de la AV, por lo que en agosto de 2017 acude a nuestro centro.

Al examen físico se aprecia:

AV OD

AV OI

0.1 PH 0.05 PH

No mejora No mejora

Biomicroscopía, córnea clara, CA formada,

IP superior, LIO Artisan enclavado a iris en horas 3:00 y 9:00 en AO, catarata subcapsular posterior (++).

Fondo de ojo: Alteraciones atróficas del EPR, estafiloma posterior.

Se pide exámenes complementarios.

Pentacam: Córnea normal, CA estrecha OD 2,22mm OI 2,21

Recuento endotelial: OD. 610 (muy reducido) OI. 1.988 (reducido).

Ecografía: Aumento de la longitud axial, estafiloma posterior.

OCT: Maculopatía miópica, adelgazamiento del área macular.

Los LIO Artisan están produciendo disminución del número de células endoteliales, porque la profundidad mínima de la CA para el implante de estos LIO es de 3.05 mm.

No hay mejoría de la AV porque ya hay una catarata, que probablemente había antes del implante de los LIO.

Se sugiere a la paciente el retiro del LIO y cirugía de catarata primeramente del OI y posteriormente del OD, informando a la paciente del riesgo de ambas cirugías, sobre todo del OD, que es casi seguro que sobrevenga una descompensación endotelial después de la cirugía.

SeoperóelODel9deoctubrede2018y una semana después el OI.

La técnica quirúrgica fue SICS, incisión escleral tunelizada de 6.5 mm, metilcelulosa entre el LIO y el endotelio, retiro del LIO, capsulorrexis con hialuronato, hidrodisección y retiro del núcleo del cristalino, aspiración de masas, implante de LIO 3 piezas y cierre.

Actualmente presenta: AV OD 0.5 PH 0.7 AV OI 0.4 PH 0.6

Actualmente la córnea de AO está transparente y la CA está formada:

Preguntas del caso

1. ¿Qué aspectos destaca en el caso presentado?

Dr. Claudio Orlich: La profundidad de la cámara anterior (ACD) se refiere a la distancia entre el epitelio corneal y la cápsula anterior del cristalino.1 Es importante tomar en cuenta que el IOLMaster utiliza un haz de luz de hendidura de 0.7 mm que se dirige a un ángulo de 30 grados hacia la cámara anterior. El instrumento mide la distancia entre las reflexiones de luz en la superficie corneal y la superficie anterior del cristalino (cápsula anterior) 2, cumpliendo con la definición original de ACD.

En el caso presentado, la profundidad de la cámara anterior según IOLMaster es 2.74 mm en ojo derecho y 2.54 mm en ojo izquierdo. Por su parte, el Pentacam toma como valor de ADC la distancia desde el vértice posterior del endotelio corneal hasta la superficie anterior del cristalino a lo largo del eje óptico, sin incluir el grosor corneal. Para este caso, la ACD del ojo derecho fue de 2.21 mm y 2.22 mm en el ojo izquierdo.

Es importante cuando se planea implantar un Artisan que la ACD sea mayor que 3.2 mm en pacientes miopes y 2.8 mm en hipermétropes 3. Si tomamos la medición según la definición de ACD de epitelio a cápsula anterior (IOLMaster) o en caso de utilizar el Pentacam, se debe restar a este valor la paquimetría, asumiendo que esté cerca de 0.5 mm (500 micras) el valor mínimo para un implante Artisan; utilizando el Pentacam como referencia, debería ser de 2.7 mm en un miope.

En el caso presentado, ninguna de las dos mediciones era apropiada para un implante Artisan. Pero el ACD por IOLMaster en ojo derecho era de 2.74, y el cirujano pudo haberse confundido si no tenía claro este concepto, esto podría explicar la indicación errónea del implante.

Un punto muy importante, aun cumpliendo con los valores antes mencionados, es la distancia desde el borde óptico del Artisan hasta el endotelio, que puede variar de 1.5 a 2 mm dependiendo

Dr. Claudio Orlich

de la potencia dióptrica del lente, la anatomía de la cámara anterior y el diámetro de la óptica 3. Idealmente debemos medirlo con un OCT de segmento anterior en el posoperatorio, ya que una distancia menor estará mayormente relacionada con una pérdida endotelial acelerada.

Dr. Pablo Larco: Es importante destacar las características anatómicas y funcionales de los ojos de esta paciente, que nos permitirá evaluar de mejor manera la conducta quirúrgica efectuada.

Se trata de una paciente femenina de 33 años, alta miope y que presenta alteraciones en mácula y polo posterior secundarias a un diámetro axial aumentado en ambos ojos de 28.91 y 29.86 mm, que muy probablemente limitó la visión de esa paciente desde su infancia. La profundidad de la cámara anterior es disminuida, contrario a lo que deberíamos esperar en un ojo de mayor longitud. La principal indicación para implantar lentes fáquicos es que la cámara anterior debe tener una profundidad no menor a 3 mm. Este diámetro disminuido es, sin duda, un factor predisponente importante, que ha originado una alteración

del endotelio corneal. La alteración macular, que se asocia a una limitación en su visión, es una contraindicación adicional para llevar a cabo una implantación de lentes fáquicos en la paciente.

Con frecuencia las expectativas de los pacientes son excesivas y en ocasiones las alternativas no quirúrgicas, como la implantación de lentes de contacto, son opciones válidas que debemos tener en cuenta. Aunque también debemos resaltar la importancia de efectuar de rutina en todos los pacientes la medición de la visión con estenopeico que nos permite conocer cuál es el potencial de recuperación visual de un paciente y evitar de esta manera problemas médico-legales e insatisfacción de los mismos.

Dr. Pablo Suárez: El manejo de un paciente miópico debe ser muy minucioso, puesto que posiblemente estemos frente a un paciente ambliope, por lo tanto, no debemos manejar muchas expectativas en cuanto a la visión. El examen físico nos indica una catarata subcapsular posterior, a pesar de que no tenemos en categoría LOCSIII, se puede concluir que, por la edad y la locación, esa catarata ya la tenía antes de la implantación de la lente Artisan. Las cataratas por lentes fáquicas son más de tipo

cortical con característica anterior, más que una subcapsular posterior. Podemos pensar en una catarata causada por algún grado de persistencia de vítreo primario. Como podemos observar es un caso de lo que yo llamo “miopía axial”.

Si analizamos la paquimetría corneal de los diferentes ojos podemos ver que el espesor corneal del ojo derecho es mayor que el del izquierdo. A pesar de que no es mucha la diferencia, esas 30 micras centrales nos pueden guiar a un edema corneal causado por esa disminución de células del ojo derecho. Por esta razón usaría otro tipo de viscoelástico y no metilcelulosa como se utilizó.

2. ¿Cómo procedería usted ante el paciente? ¿Complementaría el tratamiento de alguna forma adicional o el proceso que se realizó?

Dr. Claudio Orlich:En cuanto al manejo del caso, fue el correcto, evidentemente ante la inminente descompensación corneal del ojo derecho y la presencia de una catarata, el explante del LIO fáquico combinado con una faco-aspiración con un implante intraocular era lo indicado, siempre explicando a la paciente que tiene gran posibilidad de requerir de un injerto endotelial, la paquimetría central del ojo derecho era de 573 micras (casi un 5 % más que la del ojo izquierdo), con un conteo celular sumamente bajo de tan sólo 610 cél/mm2, esta paciente debe seguir bajo un control constante. La única variante que hubiese hecho en mi caso, que no utilizo SICS (Manual Small Incision Cataract Surgery) es una faco aspiración (paciente muy joven) utilizando Viscoat (condroitina sulfato 4 % hialuronato de sodio 3 %) en lugar de metilcelulosa. En estos casos en los cuales la córnea aún está transparente y el paciente está asintomático, al igual que el Dr. Alfonso, prefiero hacer la cirugía de catarata y dejar para un segundo tiempo el injerto endotelial, de ser necesario.

Dr. Pablo Larco: La miopía se asocia con mayor frecuencia con opacidad de cristalino subcapsular posterior. El desarrollo de la misma puede estar asociada al procedimiento quirúrgico realizado y al uso de corticoides, principalmente si recibió por periodos prolon-

s gados. Si el paciente presentó una opacidad r de cristalino previa a su cirugía y que según l se refiere en la historia clínica, su visión no

mejoró, sería una tercera contraindicación co-

locar lentes fáquicos en este caso.

r El manejo quirúrgico de una catarata en un . paciente alto miope y joven no está exento de

riesgos y complicaciones como un desprendimiento de retina, relacionado a una sinéresis del vítreo. En la ecografía modo B se evidencian alteraciones en el vítreo que podrían ser

compatibles con hialosis asteroide.

Mi sugerencia de manejo en este caso hubiese sido tener una conducta expectante en ambos ojos, documentar la opacidad de cristalino, verificar con el paciente si presenta sintomatología como disminución de su visión en la

mañana, controlar periódicamente cada seis

e meses con un contaje manual y central de la l córnea, con el objeto de comprobar si presenta alteraciones o deterioro en la microscopia o especular y paquimetría central. De ratificar-

se lo antes expuesto, recomendaría efectuar

una facoemulsificación con implante de lente

e intraocular de una pieza en el bag y tres meses después efectuaría un trasplante endotes lial lamelar (DMEK). El intervalo de cirugía en-

, tre uno y otro ojo no sería menor que un año.

eDr. Pablo Suárez: a. En estos casos me gusta hacer biometría por inmersión. La rao zón básica es que la longitud axial puede vert se afectada sino apuntamos en la parte más

distal del ojo. En ocasiones, el estafiloma no

es central, por lo que podemos tomar como

n longitud axial a una zona periférica del estas filoma y no al fondo del mismo. Para tener l conocimiento, este dato es muy importante

a. para ver si existe algún tilt del nervio óptico.
b. Creo que la angiografía es muy importante

para los defectos ventana que podemos tener.

Estos defectos nos pueden dar una idea del grado de degeneración miópica y junto a ello el pronóstico visual del paciente.

c. Un cerclaje con láser argón de la periferia por el retinólogo es muy importante. Vemos en la ecografía que el vítreo no está desprendido totalmente y eso nos puede dar el riesgo de un desprendimiento de retina por tracción vítrea.

d. A pesar de que no hay un estudio que lo ratifique, en nuestro servicio utilizamos anillo de tensión capsular en estos pacientes previo a la implantación de la lente intraocular.

Bibliografía

1. Hoffer KJ. Definition of ACD [letter]. Ophthalmology 2011; 118:1484

Elbaz U. Comparison of different techniques of anterior chamber depth and keratometric measurements. Am J Ophthalmol.2007 Jan;143(1):48-53

Guell JL, Morral M, Gris O, Gaytan J, Sisquella M, Manero F. Five-year followup of 399 phakic Artisan-Verisyse implantation for myopia, hyperopia, and/ or astigmatism. Ophthalmology 115(6), 1002–1012 (2008)