Top Ten: Acerca de las cataratas blandas y el cristalino claro
Dr. Ben LaHood, MBChB, PGDipoph, PhD,
FRANZCO, Australia
Resumen
Las cataratas blandas vienen con sus propios desafíos y no deben subestimarse. La mayoría de los oftalmólogos se capacitan en departamentos de hospitales públicos en los que la cirugía de cataratas es un recurso que se asigna a los más necesitados. Esto generalmente significa que nos sentimos cómodos operando cataratas densas, a menudo de los ancianos. Parecería razonable suponer, en ese caso, que operar las cataratas blandas sería la misma operación ajustando la dificultad al nivel fácil. Sin embargo, las cataratas blandas deben tratarse con respeto, no solo porque a menudo se operan para lograr un resultado refractivo específico, sino también porque es un procedimiento único que requiere planificación. En este artículo describo mis diez mejores consejos para realizar una cirugía exitosa, segura y precisa, para extirpar las cataratas blandas o el cristalino claro.
Las cataratas blandas generalmente se encuentran en pacientes más jóvenes y, a menudo, esta cirugía se clasifica en términos que incluyen intercambio de lentes refractivas, extracción de cristalino claro y cirugía de lentes disfuncionales. La idea general con esta nomenclatura es que se está eliminando un cristalino relativamente claro con el objetivo de proporcionar un mejor resultado refractivo, a menudo corrigiendo la presbicia. Esto aumenta las apuestas para la cirugía, ya que el objetivo no es simplemente eliminar la opacidad, sino mirar a la perfección.
Un cristalino joven es mucho más blando que las cataratas seniles, con un núcleo más pequeño, un epinúcleo más grueso y una corteza pegajosa. La cápsula es más elástica y el paciente joven está, a menudo, más ansioso por la cirugía, así como es potencialmente más exigente de su resultado.
A continuación, describo mis diez mejores consejos a considerar al abordar la cirugía de cataratas blandas o cristalino claro.
Discutir cuidadosamente los pros y los contras de sus opciones de lentes intraoculares (LIO)
Forma parte de cada discusión preoperatoria sobre cataratas. Sin embargo, es muy fácil llevarla a cabo cuando se trata de la misma población mayor, cuando uno se vuelve complaciente. Los pacientes que se operarán, cuando se trata de cataratas más blandas, suelen ser más jóvenes y pueden tener mayores demandas visuales. Estos son ojos en los que es necesario tener en cuenta el tamaño de la pupila y los efectos secundarios ópticos de las pupilas más grandes. En general, esto significa un aumento de las aberraciones y un aumento de los halos o deslumbramientos con la óptica difractiva. A veces, también deberá considerar cómo funcionará esto con el otro ojo, si no lo está operando también. Un ojo que puede acomodarse y otro con una LIO puede ser un desafío. En mi experiencia, las LIOs trifocales funcionan mejor en pacientes presbiópicos, en los que la implantación bilateral ofrece una función superior. Si estoy implantando una LIO unilateralmente en un paciente prepresbiópico, prefiero una opción de rango de visión extendido, como Vivity, de Alcon, ya que brinda un rango de visión más natural sin efectos visuales secundarios. Es vital discutir con pacientes jóvenes sobre el impacto de la presbicia instantánea si se implanta una LIO monofocal, ya que no tienen experiencia en no poder acomodarse.
Imagen 1: Hidrodelineación de un núcleo de cristalino blando. Observe el anillo dorado con prolapso del núcleo en la cámara anterior.
Consentimiento para un mayor riesgo de desgarros y desprendimiento de retina
Las cataratas tempranas y las cirugías de cristalino claro generalmente se realizan en pacientes más jóvenes. La cirugía intraocular en ojos que aún no se han sometido naturalmente al proceso de tener un desprendimiento de vítreo posterior (PVD) tiene un mayor riesgo de desgarros de retina y desprendimiento posterior. Cuán alto es este riesgo, es discutible, pero debe abordarse preoperatoriamente. Les doy mi consentimiento a mis pacientes con intercambio de lentes refractivas explicándoles que las complicaciones retinianas son relativamente raras, pero que el riesgo en su ojo es al menos el doble que en una población mayor. Explico que, si el problema se detecta a tiempo, podemos tratar la rotura de la retina y prevenir complicaciones adicionales. Me fío en que sean observadores y se pongan en contacto conmigo de inmediato si tienen algún síntoma preocupante. Sin un anillo de Weiss obvio, puede ser difícil saber si un ojo ha tenido una PVD, por lo que en general discuto este mayor riesgo con cualquiera de mis pacientes menores de 60 años. La teoría detrás del mayor riesgo de desgarros de retina en este grupo de pacientes es que con el flujo constante de líquido durante la cirugía, se puede inducir un PVD y la escisión relativamente rápida del vítreo de la retina podría causar un desgarro.
Considere su elección de anestésico
La anestesia tópica para la cirugía de cataratas es excelente y proporciona muchas ventajas, como una rápida recuperación visual y una gran cosmesis. Sin embargo, la luz brillante y la capacidad de ver no suelen ser bien toleradas por los pacientes más jóvenes–que pueden estar más ansiosos por someterse a la cirugía. Estos pacientes pueden quedarse más cómodos y tranquilos con un bloqueo anestésico y sedación subtenoniana. En mi experiencia, los pacientes mayores tienden a lidiar mejor con la experiencia de anestesia tópica. Sin embargo, me siento más seguro operando ojos jóvenes cuando tienen anestesia regional.
Tómese su tiempo con la capsulorrexis
Completar una capsulorrexis en ojos con cataratas seniles puede llegar a ser tan rutinario que la memoria muscular se hace cargo e, incluso, con poca visibilidad se puede crear un bello orificio circular continuo en la cápsula anterior. Las cápsulas jóvenes son más elásticas y se comportan de manera diferente a las fuerzas de rutina que puede aplicar. En estas cápsulas recomiendo comenzar con un instrumento afilado, como un cistótomo, en lugar de pellizcar con la pinza, como muchos lo hacen. La cápsula más joven es menos propensa a rasgarse fácilmente, y sería posible tirarla y causar problemas de zónula. Al rasgar este defecto en un círculo, tómese su tiempo y vuelva a rasgar el borde de la capsulorrexis con frecuencia para mantener el control. Esta es una capsulorrexis que necesita ser dimensionada correctamente para mantener la LIO en una posición estable durante más tiempo de lo habitual.
Hidrodisección e hidrodelineación
Leerá puntos de vista contradictorios sobre esta parte de la cirugía para cataratas blandas, y esto indica que no hay un método correcto en particular. Lo que hago es intentar realizar un solo lavado de hidrodisección de escisión cortical y una hidrodelineación muy definida. La razón de mi preferencia por la hidrodisección es que, en los cristalinos jóvenes, el córtex a menudo es muy adherente a la cápsula; entonces, cualquier ayuda que pueda obtener en esta etapa para separar los dos sin tener que acercarme a la cápsula es beneficiosa. La razón por la que prefiero hidrodelinear el núcleo es que, al separarlo, me recuerda que se necesitará poca energía de facoemulsificación–si es que se requiere alguna–para que sea menos probable que ponga en riesgo la cápsula. También puedo apreciar el argumento en contra de la hidrodelineación en los ojos con cristalinos blandos, ya que esto deja un epinúcleo considerablemente grueso que puede ser difícil y lento de eliminar. Personalmente, priorizo la seguridad sobre la velocidad y recomiendo que haga lo mismo.
Imagen 2: Pulido de cápsula con punta de silicona sobre cánula viscoelástica.
Descomposición del núcleo
El núcleo del cristalino es pequeño, blando y claro. Esto es muy diferente de los núcleos densos y opacos de las cataratas seniles que ocupan la mayor parte del espacio intracapsular. Estos núcleos blandos no son susceptibles a las técnicas habituales de descomposición. Dividir y deshacerse de ellos implicaría hacer ranuras en el núcleo pequeño que no solo usaría energía innecesaria, sino que también crearía unos cuadrantes difíciles de separar sin que los instrumentos corten el material del núcleo en lugar de separar las superficies. Las técnicas de chop son más fáciles, pero deben hacerse sin incrustar la punta del faco en el núcleo, ya que es probable que lo perfore y ponga en peligro la cápsula posterior. Mi preferencia por un núcleo pequeño y suave es prolapsarlo por encima de la cápsula y simplemente usar mi segundo instrumento para alimentarlo en la punta del faco y “sacarlo”. Si el núcleo es más grande, entonces uso mi segundo instrumento para cortar inversamente desde el centro del núcleo hasta su borde y dividirlo en segmentos lo mejor posible, antes de aspirarlos con la sonda del faco. No hay una forma particularmente elegante de tratar el núcleo blando sino con él bien separado del epinúcleo y siendo consciente de que se necesita una energía mínima para aspirarlo. ¡Sé oportunista y no se cobre duramente por no dividirlo en segmentos regulares!
Epinúcleo obstinado
Si ha hidrodelineado el núcleo y le queda una capa bastante grande de epinúcleo, puede ser difícil romperlo de manera segura para comenzar a extraerlo. Los instrumentos lo atraviesan y, al estar ubicados alrededor del perímetro de la cápsula, significa que es peligroso “barrer a ciegas”. En este escenario, le recomiendo viscodiseccionar el epinúcleo para que esté centralmente dentro de la bolsa capsular antes de retirarlo con la sonda del faco o la pieza manual de riego/aspiración. Si alguna vez se encuentra luchando con un paso del procedimiento como este, siempre es mejor detenerse e inyectar más viscoelástico en lugar de continuar intentando las mismas maniobras repetidamente.
Eliminación del córtex
El córtex de un cristalino joven y blando suele ser muy adherente a la cápsula. Este es el paso en el que es más probable que dañe la cápsula, ya que es tentador poner el pie en el pedal y aspirar lo más firmemente posible para eliminar el córtex obstinado. ¡Tómese su tiempo! Le recomiendo que use una punta de riego/aspiración (I/A) de silicona para que pueda enganchar la cápsula y, literalmente, aspirarla limpia. Esto disminuye sus preocupaciones sobre la participación de la cápsula y es especialmente útil cuando se trata de despojar el córtex subincisional.
Limpieza de la cápsula
Los ojos jóvenes son más propensos a desarrollar opacificación de la cápsula posterior (PCO) y, por lo tanto, vale la pena tomarse su tiempo para limpiar la cápsula del córtex lo mejor que pueda. En mi experiencia, es mucho más probable que use una punta de pulido de cápsula en el extremo de una cánula viscoelástica para cristalinos blandos, ya que quiero dejar el ojo con una cápsula posterior inmaculada y clara. Este poco tiempo añadido al final de la operación vale la pena para mitigar el riesgo de un mal resultado óptico.
Manejo postoperatorio
Estos pacientes pueden ser algunos de los más ansiosos y exigentes. Desearía que todos los ojos estuvieran viendo perfectamente el primer día después de la cirugía, pero este no es siempre el caso. Ser positivo en el período postoperatorio temprano definitivamente puede hacer su vida más fácil. Es sorprendente lo perjudicial que puede ser para la calidad visual una pupila grande y dilatada. Una pequeña cantidad de hidratación corneal induce efectos secundarios visuales, así como astigmatismo, que se asentarán. Establezca expectativas bajas para el primer día y siga un plan que me gusta llamar de “empujar el plus”. Este plan se concentra en los aspectos positivos, como estar tranquilo con el que el ojo se está curando bien y que la LIO está posicionada correctamente. Pequeñas cosas, como tener la habitación configurada para que la tabla ocular se ajuste a una agudeza visual alcanzable, hacen una gran diferencia en la satisfacción del paciente desde el primer día. Los pacientes más jóvenes y aquellos que buscan un resultado refractivo preciso necesitan un poco más de tranquilidad y agarre de la mano que los pacientes de edad avanzada, quienes a menudo saben por experiencia que las cosas buenas toman tiempo.