Superficie ocular en cirugía de segmento anterior

La evaluación de la superficie ocular (SO) en cirugía de segmento anterior es mandatoria para obtener los mejores resultados postoperatorios. Las distintas patologías de la SO pueden reducir la calidad y cantidad de visión, alterar los estudios y mediciones previas a cirugías queratore-fractivas y facorefractivas. Una gran parte del éxito postoperatorio depende del estado de la SO. El correcto diagnóstico y tratamiento de los desórdenes de la SO previos a la cirugía es un punto esencial para un resultado óptimo. Existen un variado número de patologías de la SO que se engloban dentro de la denominada enfermedad de la superficie ocular (ESO), en la cual el síndrome del ojo seco es el más frecuente. El tratamiento preoperatorio y postoperatorio de la ESO mejora los resultados visuales y la satisfacción del paciente.

1. Clínica y Exámen Oftalmológico

Dentro de los síntomas que pueden presentar los pacientes podemos encontrar malestar visual, visión borrosa y visión fluctuante que mejora o no con lubricantes. Recordar que podemos encontrar pacientes asintomáticos que luego de la cirugía comienzan con problemas de la SO. Se pueden utilizar cuestionarios previos a la cirugía que proporcionen información sobre distintos aspectos y características de las alteraciones oculares preexistentes.

Durante el examen oftalmológico se debe seguir un orden para realizarlo. Podemos utilizar el sistema: Look/Lift/Pull/ Push. Look: parpadeo, párpados, pestañas y la superficie interpalpebral. Lift: párpado superior y superficie superior. Pull: laxitud palpebral (floppy eyelid) y fórnix. Push: expresión glándulas de Meibomio.

2. Tinciones/Test Adicionales

El uso de tinción tanto de Fluoresceína Sódica (FS) y Verde Lisamina (VL) son útiles para cuantificar el daño en la SO. La FS señala la salud del epitelio corneal como así también evalúa el tiempo de ruptura de la película lagrimal. El VL evalúa la integridad conjuntival ya que penetra las membranas de las células conjuntivales dañadas. El test de Schirmer, aunque en desuso, puede proporcionar más información para el estudio de la SO.

Otros estudios adicionales a los cuales podemos recurrir son la medición de la osmolaridad y metaloproteinasa 9 (MM-9) lagrimales, y de esta forma, tener una idea más integral de la salud de la SO.

3. Tecnología

La estabilidad de la película precorneal es dependiente de las glándulas de Meibomio. A medida que la disfunción de las glándulas de Meibomio se hace crónica, las glándulas comienzan a dilatarse, se hacen más tortuosas y eventualmente llegan a atrofiarse. Se puede utilizar tecnología que nos ayude a identificar y estadificar su severidad. Existen topógrafos corneales que utilizan luz infrarroja (Keratograph 5M) para obtener imágenes de la superficie de las glándulas de Meibomio.

Existen Meibonografos de interferometría que utilizan iluminación dinámica de superficie y transiluminación adaptativa para obtener imágenes de alta definición de las glándulas de Meibomio (LipiView II y LipiScan). Además cuantifican la calidad y tasas del parpadeo, al igual que el grosor de la capa lipídica de la película precorneal.

El uso de tecnología de no contacto produce imágenes de alta resolución convirtiéndose en una herramienta innovadora para la evaluación de la córnea, conjuntiva y esclera. El AS-OCT es una técnica de no contacto que en un período corto de tiempo puede proporcionar información para la evaluación de la SO.

4. OclusiónPuntosLagrimales

La oclusión de los puntos lagrimales sigue siendo una gran ayuda para mejorar la humedad de la SO.

La oclusión se realiza colocando tapones, suturando o cauterizando los puntos lagrimales. Esto debe indicarse en el ojo seco de características evaporativas. Cuando estamos ante la presencia de un ojo seco de origen inflamatorio debemos tratar primero la inflamación antes de realizar la oclusión lagrimal. Todo esto suplementado con lágrimas artificiales de preferencia sin conservantes.

5. Blefaritis

La blefaritis debe ser tratada para mejorar la SO. Compresas calientes, higiene palpebral y masajes palpebrales pueden mejorar el cuadro. En forma tópica, la azitromicina al 1% y la ciclosporina han dado buenos resultados de la sintomatología. Se pueden agregar corticoesteroides en forma tópica pero por tiempos cortos para evitar sus efectos adversos. En pacientes refractarios, se pueden utilizar antibióticos en forma oral, tanto macrólidos como tetraciclinas. Otra alternativa válida para agregar al tratamiento general es la suplementación dietaria de ácidos grasos omega-3.

6. Demodex

El Demodex follicullorum o Demodex brevis son dos especies de ectoparásitos que habitan en glándulas sebáceas y en las pestañas. En casos confirmados o sospechados de infección por Demodex, la higiene de párpados y la blefaroexfoliación mecánica (BlephEx) son terapias válidas para su tratamiento. Otras terapias descriptas fueron el óxido de amarillo de mercurio 1% o 2%, gel pilocarpina 4%, crema de metronidazol 2%, entre otros. Y el tratamiento sistémico con ivermectina y metronidazol.
Es importante resaltar que el uso de crema como permetrina 5% tuvo resultados prometedores a los 6 meses.

7. Luz Pulsada

El uso de la luz pulsada intensa (IPL) y los masajes de las glándulas de Meibomio es una alternativa muy eficaz en el tratamiento de la disfunción de las glándulas de Meibomio (DGM). Se comenzó a utilizar en pacientes refractarios al tratamiento, pero actualmente, debido a sus excelentes resultados, se indica en DGM leves y moderadas. La IPL es una técnica segura y eficaz para pacientes con ojo seco asociado a DGM. Otro uso descrito es para el tratamiento de Demodex ya que produce la coagulación necrótica del ectoparásito.

8. Párpados

Las alteraciones de párpados, incluyendo el lagoftalmos, entropion, ectropion y la laxitud palpebral, son causas comunes de ESO. En pacientes con lagoftalmos moderado la combinación de gel nocturno junto con el uso de gafas de humedad pueden utilizarse para mejorar el cuadro. El trabajo interdisciplinario junto con el equipo de oftalmólogos especialistas en párpados, es clave para el correcto manejo de estos casos.

9. Rosácea Ocular

Los síntomas oculares se caracterizan por los siguientes: ojo rojo, ardor, lagrimeo, sensación de cuerpo extraño, visión borrosa, fotofobia, párpados inflamados, inflamaciones recurrentes como conjuntivitis y blefaritis.

Para el control inicial es probable que se necesite terapia tópica y sistémica. La terapia tópica incluye compresas tibias y exfoliantes de párpados con ungüentos antibióticos u otras soluciones. Para la enfermedad inflamatoria ocular grave, especialmente con queratitis, se requieren esteroides tópicos para disminuir y mantener la inflamación de la superficie ocular. La ivermectina tópica también puede tener un papel en el control de la inflamación de la superficie ocular. Con respecto al tratamiento sistémico para la rosácea ocular, a menudo se usa tetraciclina, siendo común la doxiciclina y algunos seleccionan la azitromicina y la minociclina. Es importante recordar trabajar en equipo interdisciplinario de dermatología para la resolución de dichos casos en forma conjunta.

10. Algoritmo Preoperatorio

Poder contar con un esquema de trabajo sistematizado preoperatorio es clave para el correcto manejo de la ESO. Mi recomendación es tener presente el algoritmo específico para la ESO, el cual fue planificado y desarrollado por un comité de especialistas del ASCRS, con el fin de establecer y definir el flujo de trabajo para el diagnóstico y tratamiento de la patología de la superficie ocular en todo paciente que va a ser sometido a cirugía ocular.