Noticiero ALACSA – R :: Julio 2008

Indice

Disculpe Dr. Roger Onnis
Dr. Roger Onnis – Argentina

Catarata: Ciencia – Arte – Experiencia
Dr. Luis Escaf, editor de la sección de catarata, pregunta:
Cual la puntera kelman usted cree ideal para la utilización da tecnología torsional y porque.
Dr. José Luís Rincón – Venezuela
Dr. José A. Claros Bernal – Méjico

Refractiva: Ciencia – Arte – Experiencia
Dr. Miguel Srur A., editor de la sección de refractiva, pregunta:
Ha tenido alguna vez DLK epidémica, cuales la probables causas y su tratamiento.
Dr. Ricardo León Escobar – Colombia
Dr. Edna Almodin – Brasil
Dr. Luís Alberto Rodrigues – Venezuela

Córnea: Ciencia – Arte – Experiencia
Dr. Daniel H. Scorsetti, editor de la sección de córnea, pregunta:
En un paciente operado de DSAEK el endotelio no se observa adherido a la cornea después de uma semana de intentar varias veces recolocarlo con burbujas de aire. Cual es su tratamiento sugerido? Continúa esperando y colocando aire en la cámara anterior? Le ofrece un nuevo implante endotelial o una PKP?
Dr. Eduardo Arenas – Colombia

Glaucoma: Ciencia – Arte – Experiencia
Dr. Felício A. da Silva, editor de la sección de glaucoma, pregunta:
Os inibidores tópicos da anidrase carbônica devem ser formalmente contra-indicados em portadores de Distrofia Endoepitelial de Fuchs?
Dr. Fabián Lerner – Argentina
Dr. Juan Carlos Rueda – Colombia

ALACCSA Joven 
Dr. Carlos Nicoli, editor de la sección de ALACCSA Joven
Ectopia lentis congénita, una revisión actual
Dr. Santiago García Arroyo – México

¡Noticias!
XXXIII Congreso Colombiano de Oftalmología
IAPB 8th. General Assembly
III Congresso Iberoamericano Visión 2020: “ El Derecho a la Visión”

Calendario ALACCSA 2008
IV Congreso Hemisferio Sur – Informaciones, Conferencistas, Inscripción

Calendario ALACCSA 2009
¡Acuérdense! ¡Acuérdense! ¡Acuérdense! ¡Acuérdense!

Dr. Virgilio Centurion – Editor
E-Mail: centurion@imo.com.br
En el noticiero de Junio publicamos la respuesta del Dr. Roger Onnis de manera incorrecta. Pedimos disculpas al Dr. Onnis, que siempre há cooperado con esta publicación y también a los colegas que se utilizam de este medio de divulgación. En anexo la respuesta correcta.

Dr. Miguel Srur A. (msrur@entelchile.net), editor de la sección de catarata, pregunta:
Esta usted haciendo algún tipo de cirugía para la corrección de la presbicia. Cual y en que casos?

Dr. Roger Onnis – Argentina
E-Mail: ronnis@onnislista.com.ar
Si, estoy realizando para la corrección de la presbicia, el implante de lentes multifocales difractivos (no hago Mix and Match) en pacientes hipermétropes, présbitas, con alta motivación para abandonar el uso de lentes para lejos y cerca, y que reúnan todas las condiciones vastamente descriptas por la literatura: expectativas realistas, personalidad positiva, aceptación de los alcances, limitaciones, y efectos secundarios de este procedimiento, etc. También utilizo LASIK – monovisión en pacientes determinados que no acepten otro tipo de procedimiento, como el descripto más arriba, que tengan experiencia en monovisión con lentes de contacto o que superen la prueba realizada con dichas lentes, en los que se obtenga buena visión binocular con una anisometropía no mayor a 2 Dioptrías. Mi procedimiento de elección es el implante de lentes multifocales y utilizo la monovisión como última alternativa. Mi experiencia, respetando estrictamente la selección del paciente, es altamente positiva.

En esta sección presentamos preguntas sobre temas actuales que son dirigidas a expertos y las respuestas han sido incluidas para su evaluación. Participe, sugiriendo preguntas objetivas y directas y probables participantes.

Dr. Luis Escaf (escaff@gmail.com), editor de la sección de catarata, pregunta:
Cual la puntera kelman usted cree ideal para la utilización da tecnología torsional y porque

Dr. José Luís Rincón – Venezuela
E-Mail: jlrincon@cantv.net
Estuvimos utilizando los últimos años las puntas Cero grados con altos rangos de aspiración y faco. Al aparecer la tecnologia Torsional volvimos a las puntas Kelman anguladas. Utilizo de rutina la punta Kelman 30° 0.9mm Tapered ABS Microtip en el 90% de mis cataratas. La punta de 45° Kelman la reservo para cataratas muy duras dónde funciona bastante bien.

Dr. José A. Claros Bernal – Méjico
E-Mail: joseclarosb@hotmail.com
Con el advenimiento de la tecnología OZIL se ha cambiado considerablemente el concepto de la facoemulsificación , al disminuir las complicaciones transoperatorias como quemaduras corneales y paralelamente la repulsión de los fragmentos durante la facoemulsificación facilitando la fijación de los mismos con un menor poder ultrasónico. Como el movimiento es oscilatorio, para optimizar el rango de acción necesariamente se debe utilizar una punta angulada,, razón por la que se popularizaron las puntas Kelman.

Sin embargo si bien la tecnología OZIL , nos ofrece muchas ventajas frente al ultrasonido convencional, en los casos de cataratas duras, se dificultaba la visualización de la zona operatoria por los fragmentos pulverizados de la catarata y finalmente cuando se utilizaban agujas con bisel de 30º se presentaba con mayor frecuencia oclusión de la misma seguidas de colapsos parciales de cámara anterior al romperse la oclusión ( surge), esto orilló en la actualidad a muchos cirujanos a utilizar agujas de 45º, en un afán de disminuir el surge y ampliar la zona de corte evitando de esta manera la oclusión. Desde mi punto de vista la aguja de 45º es efectiva pero al tener un bisel tan largo nos limita en las maniobras pues se debe introducir en cámara anterior todo el bisel mas los orificios de infusión dificultando las maniobras quirúrgicas en casos de pupilas y o capsulorexis pequeñas , es por esta razón que han surgido nuevas opciones para optimizar la técnica sin perder las ventajas del OZIL, como es el caso de la punta CLAROS –ESCAF que gracias a su diseño, elimina el riesgo de surge al tiempo que incrementa la zona de corte permitiendo remover cataratas duras sin combinar con ultrasonido y simultáneamente no se tiene la perdida de claridad del extremo de la aguja en casos de cataratas duras. Esta tecnología es aplicable a puntas flared, tapered, microtip, akahoshi y cualquier diseño existente. Estamos convencidos de sus bondades y seguramente pronto se comercializará, las puntas rectas pierden efectividad cuando se utiliza la técnica Ozil.

Dr. Miguel Srur A. (msrur@entelchile.net), editor de la sección de refractiva, pregunta:
Ha tenido alguna vez DLK epidémica, cuales la probables causas y su tratamiento.

Dr. Ricardo León Escobar – Colombia
E-Mail: cocr@une.net.co
El DLK es una reacción inflamatoria de base tóxica, etiología desconocida y de rápida respuesta al tratamiento con corticoides locales. Considero que la causa principal esta constituida por residuos de diversa índole que quedan atrapados en la entrecara. Los primeros microquerátomos tenían una cabeza conformada por mas de 5 piezas para ensamblar, con lo cual existían altas posibilidades de que tóxicos como: aceites, químicos, jabón, detritus, secreciones etc. quedaran en la interfase produciendo una reacción inflamatoria, liberación de enzimas proteolíticas, y desarrollo del DLK con mayor frecuencia. En nuestro centro, la incidencia es inferior al 0,2% y son estadio uno o máximo dos. Durante doce años de experiencia en procedimientos Lasik, nunca se nos ha presentado episodios en forma epidémica. Solo hemos tenido dos casos estadio tres que llegaron a este nivel por demora en el diagnostico. Ambos se manejaron con: levantamiento del flap, limpieza con espátula roma, yovidona durante 45 segundos, lavado abundante, reposición del flap y colocación de L.C. terapéutico durante un mínimo de ocho días, con una evolución satisfactoria y pérdida de una línea de agudeza visual. Concluyo que el mejor manejo es preventivo, siguiendo unas recomendaciones como:

– Uno o dos días antes de la cirugía iniciamos colirio de corticoide mas antibiótico y lagrimas artificiales.

– Utilizamos sistema de autoclave ( statim ).

– Después de la ablación se lava la Entrecara con SSB y esponjas sin fibras para estar seguros de no dejar cuerpos extraños o restos celulares y de la ablación en la Entrecara.

– El instrumental se lava y se guarda seco después de cada sesión quirúrgica, no utilizamos esterilización química.

– Cuando se presenta una lesión epitelial siempre colocamos L.C. terapéutico durante 48 a 72 horas.

Se le advierte al paciente que si presenta durante la primera semana síntomas como: Aumento de la fotofobia, dolor leve, y/o disminución de la agudeza visual, acuda inmediatamente a la consulta.

Dr. Edna Almodin – Brasil
E-Mail: almodin@uol.com.br
Eu tive apenas poucos casos de DLK. Meus casos foram no pós-operatório precoce e somente 1 caso no pós operatório tardio: 3 anos após a cirurgia. Na maioria dos casos os pacientes retornavam no pós-operatório precoce ( geralmente de 24 hs a 1 semana) com dôr, visão borrada e infiltrado na interface, que resolveram muito bem com uso de corticoide local a cada 1/1h ( 48hs) e daí diminuindo a dose progressivamente de acordo com a melhora do quadro até fazer a interrupção da droga. Apenas dois casos não consegui melhora em 48hs, então levantei o flap , lavei a interface e mantive com o corticoide local em alta dose e assim também responderam bem ao tratamento.Apenas um caso em pós operatório tardio: 3 anos após cirurgia.Neste caso não obtive bom resultado com o tratamento conservador. Tive que fazer exérese do flap e quando obtive boa estabilização da refração ( 6 meses após) pude fazer um PRK guiado pela topografia e assim corrigir o êrro de refração e o paciente seguiu muito bem. Causas prováveis: Não temos explicações suficientes que justifiquem ou respondam esta pergunta.Há controvérsias que tentam explicar, mas nada concluso.

Quando temos várias teorias para explicar uma condição é porque nenhuma delas é conclusiva.A explicação mais provavel é que exista uma reação do organismo ( córnea) que respondendo a um estímulo, cause uma reação imunológica que pode chegar a um melting the córnea. Tratamento: Eu inicio rápidamente com uma dose alta de corticóide ( 1/1h) e reavalio o paciente com 24 e 48hs. Se não houver melhora , levanto o flap e lavo a interface.Se isto não resolver o problema, retiro o flap ( exérese ) e após estabilização do grau, faço um PRK com topolink (Excimer laser guiado pela topografia ) e se necessário , a última opção: Transplante de córnea lamellar.

Dr. Luís Alberto Rodrigues – Venezuela
E-Mail: luisalberto_rt@yahoo.com
Si he tenido epidemias de diffuse lamellar keratitis (DLK) en mi práctica. En catorce años me ha sucedido en tres oportunidades. En promedio seis a ocho de catorce pacientes presentaron DLK en cada epidemia.En la primera ocasión mi percepción fue que el lote de guantes quirúrgicos desprendía “TALCO”. La medida que se tomó fue cambiar la marca a la que se usaba anteriormente y se solucionó el problema. La causa fue mala calidad de guantes. Estudios realizados por Dr Hoffman y colaboradores en el Oregon Eye Institute también concluyeron contaminación de los guantes por aceite de silicona.Dos años más tarde un segundo grupo de pacientes presentó DLK. En esta oportunidad pensamos que la causa podría ser Endotoxinas Bacterianas y revisamos el proceso de esterilización y las hojillas del microqueratomo. Llegamos a esta conclusión debido a estudios realizados por Kaufman (J Cataract Refract Surg 1999; 25:603-604.)

Simon Holland, investigador Canadiense, observó que varias epidemias de DLK se relacionaron con el sistema de esterilización de ciclo corto a vapor o de ultrasonido. Después de esta experiencia, como medida preventiva una hora antes del procedimiento aplico una gota cada 15 minutos de: Prednefrin-forte al 0.1% (prednisolona acetato + fenilefrina), Ultracortenol al 0.05% (prednisolona acetato). Concluido el procedimiento se continúa el tratamiento con una gota de este mismo medicamento cada 3 horas las primeras 24 horas. Si observo alguna evidencia de DLK, continúo el tratamiento por 48 horas más. En caso de que a las 72 horas se mantenga la DLK, el paciente vuelve a quirófano para realizarle lavado de la interfase y aplicarle la prednisolona. En la tercera epidemia de DLK todos los cirujanos oftalmológicos del centro presentaron casos de DLK. Después de revisar el proceso de esterilización, guantes, etc. por las experiencias anteriores sin novedad, concluimos que pudiese ser el sistema de aire acondicionado. Se le realizó mantenimiento con cambios de filtro al sistema y no se han presentado más casos de epidemia. En los últimos cuatro años no se han presentado epidemias de DLK. Como medida preventiva siempre examino al paciente pre cirugía con el fin de descartar blefaritis que podría ser causa de DLK.

Dr.Daniel H. Scorsetti (danielhs@arnet.com.ar), editor de la sección de córnea, pregunta:
En un paciente operado de DSAEK el endotelio no se observa adherido a la cornea después de uma semana de intentar varias veces recolocarlo con burbujas de aire. Cual es su tratamiento sugerido? Continúa esperando y colocando aire en la cámara anterior? Le ofrece un nuevo implante endotelial o una PKP?

Dr. Eduardo Arenas – Colombia
E-Mail: earenas@cable.net.co
Seria interesante conocer la edad del paciente. De todos modos intentaría pasarlo de nuevo a cirugía e intentar con maniobras de lavado infusión aspiración recolocar el injerto dejando una burbuja de healon y una de aire no muy grande con el paciente en posición supina por espacio de tres o cuatro días. Si el paciente es menor de 60 intentaria una nueva DSAEK , si es mayor, realizaría una PK

Dr. Felício A. da Silva (felicio_silva@uol.com.br), editor de la sección de glaucoma, pregunta:
Os inibidores tópicos da anidrase carbônica devem ser formalmente contra-indicados em portadores de Distrofia Endoepitelial de Fuchs?

Dr. Fabián Lerner – Argentina
E-Mail: fabianlerner@fibertel.com.ar
La distrofia endoepitelial de Fuchs es una condición bilateral pero puede ser asimétrica. El signo más temprano de esta distrofia es la presencia de cornea guttata. Sin embargo, no todos los pacientes con guttas evolucionan hacia una distrofia de Fuchs. Por otro lado, la presencia de guttas no es patognomónico de esta distrofia sino que puede verse en otras condiciones. Si la función endotelial falla, la cornea se edematiza pudiendo llegar a cicatrización subepitelial con reducción severa de la agudeza visual. Se han reportado signos de sufrimiento endotelial al aplicar inhibidores de la anhidrasa carbónica tópicos en pacientes con corneas comprometidas (1,2). En el reporte de Konowal, los pacientes en quienes se descompensó la cornea luego del uso de un inhibidor tópico de la anhidrasa carbónica (IACT), eran pacientes con corneas comprometidas (dos con Fuchs) y cirugía intraocular previa (1). En pacientes con distrofia de Fuchs establecida, es decir con edema, no aconsejo utilizar IACT. Si el paciente no tiene Fuchs establecido pero tiene cornea guttata importante y ha recibido cirugía intraocular prefiero utilizar otro tipo de hipotensores oculares. En caso de cornea guttata y recuento endotelial bajo también prefiero otro tipo de hipotensores (2). Si el paciente tiene guttata pero el recuento endotelial es normal habrá que evaluar el riesgo/beneficio del uso de IACT. Conviene remarcar que estos reportes son de pacientes con compromiso importante de la cornea y que en pacientes normales, los IACT no constituyen un problema para la cornea (3,4).

Referencias:
1- Konowal A, Morrison JC, Brown SV, et al. Irreversible corneal decompensation in patients treated with topical dorzolamide. Am J Ophthalmol 1999; 127:403-406.
2- Wirtitsch MG, Findl O, Heinzl H, Drexler W. Effect of dorzolamide hydrochloride on central corenal thickness in humans with cornea guttata. Arch Ophthalmol 2007; 125:1345-1350.
3- Egan CA, Hodge DO, McLaren JW, Bourne WM. Effect of dorzolamide on corneal endothelial function in normal human eyes. Invest Ophthalmol Vis Sci 1998; 39:23-29.
4- Giasson CJ, Nguyen TQ, Boisjoly HM, et al. Dorzolamide and corneal recovery from edema in patients with glaucoma or ocular hypertension. Am J Ophthalmol 2000; 129:144-150
Dr. Juan Carlos Rueda – Colombia
E-Mail: jcruedaglaucoma@intercable.net.co
La anhidrasa carbónica es una isoenzima que se encuentra presente en varios tejidos del cuerpo humano pero se conocen tres tipos de isoenzimas la I, II y IV que guardan relación directa con el ojo. Los inhibidores de la anhidrasa carbónica actúan a nivel de la isoenzima CA I y CA II presentes en el epitelio no pigmentario del cuerpo ciliar y de las células endoteliales de la cornea. En el cuerpo ciliar actúan disminuyendo la producción del humor acuoso y por lo tanto disminuye la PIO; y a nivel de las células endotelio interfiere sobre la función de bomba retrasando la formación de iones bicarbonato de la célula disminuyendo así el transporte asociado de sodio y agua comprometiendo la deshidratación relativa de la cornea, el cual puede llevar a el edema corneal. Existe una segunda bomba endotelial ATPasa dependiente; su acción evitaría una alteración de la permeabilidad endotelial en caso de bloqueo de la reacción catalizada por la anhidrasa carbónica. Esta segunda bomba puede ser suficiente en caso de córneas sanas o moderadamente alteradas, pero insuficiente ante situaciones de importante compromiso endotelial previo.

En aquellas patologías corneales en donde existe compromiso de las barreras endoteliales como ocurre en la Distrofia de Fuchs los mecanismos de deshidratación corneal están sobrepasados por la unión entre ion y agua dentro del estroma a causa del daño de caminos paracelulares como la densidad de bombas ATPasa. Estudios sugieren que el uso de inhibidores de la anhidraza carbónica pueden causar edema corneal irreversible en aquellos pacientes con diagnostico de glaucoma y compromiso endotelial como en los pacientes con distrofia de Fush, queratoplastia penetrante, o cualquier patología que lleve a una cornea a un conteo celular “BORDERLINE” (1); por los mecanismos que se explicaron previamente. Se cree que el uso de los inhibidores de la anhidrasa carbónica puede causar aumento del espesor corneal central, perdida de células endoteliales y alteraciones del epitelio corneal superficial secundario a la toxicidad del medicamento en corneas con patología endotelial de base (2). Por lo expuesto anteriormente considero que los inhibidores de la anhidrasa carbónica están contraindicada en aquellos pacientes con distrofia de Fuchs o con cualquier otro tipo de patología endotelial corneal.

En la actualidad contamos con gran variedad de medicamentos tópicos con los que podemos tratar el glaucoma y por esta razón es necesario tener en cuenta los antecedentes quirúrgicos, antecedentes personales y familiares de patología corneal , el uso de medicamentos y el recuento endotelial de todos los pacientes en los que sospechamos daño endotelial y queremos usar inhibidores de anhidrasa carbonica, para poder brindarles la mejor alternativa medica y así evitar los efectos adversos que podrían ser muy serios e irreversibles.

Dr.Carlos Nicoli (cnicoli@oftalmos.com), editor de la sección de ALACCSA Joven
Ectopia lentis congénita, una revisión actual

Dr. Santiago García Arroyo – México
(ALACCSA Joven retina; Asociación Para Evitar la Ceguera en México; Hospital Luís Sánchez Bulnes)
La subluxación de cristalino congénita constituye un dato clínico común a múltiples patologías oculares y/o sistémicas. Los mecanismos que subyacen al desplazamiento del cristalino son, desde el punto de vista etiológico, diversos y oscilan desde las malformaciones debidas a la falta de cierre de la henridura oftálmica durante la embriogénesis, hasta defectos congénitos del metabolismo. La ectopia lentis puede presentarse de forma aislada o asociada a patología sistémica con una gran heterogeneidad clínica. Sin embargo, es interesante estudiar a la subluxación desde sus bases moleculares, debido a que en varias entidades nosológicas constituye un claro ejemplo de la relación que guardan las mutaciones en el gen que codifica para una proteína estuctural y las alteraciones funcionales de la misma o bien, de manera secundaria, a una deficiencia enzimática que produce alteración en el acoplamiento/ función de la proteína estructural.

Es nuestro parecer que el diagnóstico de las patologías que cursan con ectopia lentis comprende un ejercicio diagnóstico sutil y complejo y que frecuentemente requiere un abordaje interdisciplinario que suele incluir valoración por el genetista y en algunos casos estudios del perfil metabólico de los pacientes. La corrección de la ectopia lentis congénita es un reto para el cirujano especialmente en casos asociados a patología sistémica ya que existen alteraciones oculares asociadas a la subluxación del cristalino. La mayoría de las series incluyeron casos de subluxación de cristalino de diversas etiologías; esto hace poco comparable los pronósticos para los pacientes con ectopia familiar. Aunque las indicaciones quirúrgicas son similares entre las diversas series reportadas, no existen lineamientos generales para decidir la conducta quirúrgica, por lo que existe aún gran controversia al decidir la más apropiada. Por tanto, es necesario individualizar las decisiones en forma cautelosa para conseguir el mejor resultado.

• XXXIII Congreso Colombiano de Oftalmología
  12 – 16 Agosto del 2008 – Cartagena
  Sesion de Catarata Y Refractiva avalada por: ALACCSA y ASOCCYR
  e-mail: escaff@gmail.com
• IAPB 8th. General Assembly
  III Congresso Iberoamericano Visión 2020: “ El Derecho a la Visión”
  25 – 28 Agosto 2008 – Buenos Aires – Argentina
  Information: http://8ga.iapb.org
  e-mail: vlansingh@v2020la.org

• IV Congreso ALACCSA Hemisferio Sur
  2 – 4 Octubre, Hotel Hilton Puerto Madero, Buenos Aires – Argentina
  Informaciones: http://www.congresos-rohr.com/bue2008

• ASCRS – American Society of Cataract and Refractive Surgery Congress
  03 – 08 Abril, San Francisco – USA
• Curso internacional: El segmento anterior en la práctica diária
  29 – 31 octubre, México
• PAO/AAO
  24 – 27 Octubre, San Francisco – USA

• Como adquirir El Libro del Cristalino de las Américas: www.thehighlights.com
• Puede enviar sus comentario que en el próximo número iremos publicarlo: centurion@imo.com.br
• Por favor, díganos que le parece el Noticiero ALACCSA-R. Con sus sugerencias y críticas constructivas podremos mejorarlo:centurion@imo.com.br
• Las opiniones o manifestaciones aquí divulgadas son de exclusiva responsabilidad de los autores