Noticiero ALACSA – R :: Febrero 2008

Indice

Editorial
Tendencias en lentes intraoculares – Dr. Luís Escaf

Catarata: Ciencia – Arte – Experiencia
Dr. Luis Escaf, editor de la sección de catarata, pregunta:
Cual su técnica de elección en cataratas “muy duras” o brunescentes?
Dr. Marco Rey de Faria – Brasil

Refractiva: Ciencia – Arte – Experiencia
Dr. Miguel Srur A., editor de la sección de refractiva, pregunta:
Cuando el uso de anillos cornéales debe ser considerado una buena indicación?
Dr. Roberto Albertazzi – Argentina
Dr. René Moreno – Chile

Córnea: Ciencia – Arte – Experiencia
Dr. Daniel H. Scorsetti, editor de la sección de córnea, pregunta:
En paciente que presenta Queratocono grado intermedio e intolerancia a las lentes de contacto cuando le sugiere realizar tratamiento de Cross Linking? antes o después de la colocación de anillos? En que tiempo?
Dr. Julián Cezón – España

Glaucoma: Ciencia – Arte – Experiencia
Dr. Felício A. da Silva, editor de la sección de glaucoma, pregunta:
Cual la mejor cirugía antiglaucomatosa para los ojos candidatos a keratoplastia penetrante: cirugía fistulante o implante valvular?
Drs. Roberto Galvão e Roberto Galvão Filho – Brasil
Dr. Carlos Rospigliosi López – Perú
Dr. Juan Camilo Parra – Colombia
Dr. Arturo Maldonado Bas – Argentina

ALACCSA JOVEN 
Dr. Carlos Nicoli, editor de la sección de ALACCSA Joven:
Membrana amniótica versus autoinjerto conjuntival en pterigion primario.
Dra. Evangelia Stangogiannis-Druya – México

NOTICIAS! NOTICIAS! NOTICIAS! NOTICIAS!
Respuesta a pregunta realizada para el Noticiero de Enero 2008
Cual el manejo del astigmatismo cuando decide implantar un lente intraocular multifocal?
Dr. Luís Izquierdo Jr. – Perú

Calendario ALACCSA 2008
¡Acuérdense! ¡Acuérdense! ¡Acuérdense! ¡Acuérdense!

Tendencias en lentes intraoculares
El escenario de los lentes intraoculares en muy dinámico y amplio, teniendo actualmente una gran gama desde los lentes monofocales estándar, monofocales acomodativos hasta los modernos lentes multifocales.

Podemos afirmar que actualmente no existe el lente intraocular ideal y si teorizamos al respecto podemos decir que el ideal seria el lente intraocular fácil de implantar a través de una incisión pequeña , biocompatible, que restablezca las propiedades ópticas y acomodativas del cristalino, estable en el tiempo y dentro de los tejidos y líquidos oculares y que no produzca pacificación de capsula posterior y además agregarle que filtre los rayos indeseables para los tejidos retinianos, como un cristalino normal.

LA EVOLUCION DE LOS LENTES INTRAOCULARES y las técnicas quirúrgicas están cambiando y evolucionando constantemente, esto se demuestra anualmente en las encuestas que realizan a los miembros de la ASCRS (Asociación americana de cirujanos de catarata y refractiva).

Clásicamente los LIOs se clasifican según su rigidez en rígidos y plegables y en cuanto a su material o composición tendríamos 2 grupos:
1- Lentes rígidas de PMMA y las lentes plegables acrílicas hidrofobicas (acrílicas) y las acrílicas hidrofilicas (hidrogeles)
2- Lentes de elastómeros de silicona.

Los lentes rígidos de PMMA cada vez se implantan menos, esto debido al gran auge de la facoemulsificación, pero en países donde todavía la extarcapsular prima es el lente de elección, aunque es posible realizar una facoemulsificación por cornea clara e implantar una LIO rígida por una incisión escleral en sonrisa invertida sin punto.
Las lentes de PMMA han sido las mas utilizadas entre 1986 y 1997 en la encuesta de la ASCRS en 1991 eran la preferida en un 41 %, tendencia que paso al 1 % en 1998. De ahí en adelante las lentes acrílicas fueron las mas implantadas.

Así han ido evolucionado los diseños de los lentes intraoculares y hoy se habla de que la pacificación de la capsula posterior es mas de diseño que del material del cual esta fabricado el LIO, teniendo mas peso el efecto protector que ejerce sobre la capsula posterior para la migración de células los lentes con bordes angulados en vez de redondeados. Algunas escuelas pregonan la implantación de rutina de anillos de expansión capsular en todos los paciente a los cuales se les ha implantado una lente intraocular multifocal par evitar aberraciones, pliegues, contracciones y opacificaión de la capsula.

Desde que Mazzocco implanto su primer LIO plegable de silicona en 1984 fue el LIO preferido en un 37% en 1995, descendieno hasta el 13 % en el 2003 según encuesta de la ASCRS.
Las lentes acrílicas hidrofobicas pasaron a ser la primera opción entre los cirujanos americanos, siendo el 62% en el 2002. La primera lente acrílica aprobada por la FDA fue la Acrysof (Alcon) que tenia apticas de PMMA ,siendo la preferida en un 86 % de los cirujanos americanos encuestados en el 2003. Actualmente esta lente se encuentra disponible en una sola pieza fabricada toda de acrílico.
Las lentes acrílicas hidrofilicas también llamadas de hidrogel están fabicadas de una matriz de poli-HEMA o PHEMA. Hay multiples de estas lentes dependiendo de su contendo de agua.

Las nuevas tendencias de los lentes intraoculares es en el diseño, especialmente en el borde posterior angulado de la óptica en forma ortogonal; este ángulo dificulta la migración y proliferación de las células epiteliales sobre la capsula posterior hacia el eje visual porque inhibe el contacto de las células epiteliales.
Otra tendencia es la de desarrollar lentes asféricas negativas para contrarestar la esfericidad positiva del cristalino maduro.
La otra tendencia es la toricidad de la superficie de los lentes para neutralizar el astigmatismo corneal, que esta tomando mucho auge y ya existen los multifocales asfericos toricos.

Otra tendencia es los lentes intraoculares son lo lentes ajustados a la luz desarrollados por el Dr Dan Swartz (2001)y en términos generales consiste en modificar el estado refractivo del lente ya implantado exponiéndolo un generador digital de luz (Zeiss-GDLZ) para corregir un defecto refractivo residual. Estamos hablando de la personalización ajustada del LIO ya implantado para corregir aberraciones,defectos esféricos, cilíndricos, crear multifocalidad.
Aunque la mayoría de los lentes intraoculares actuales tienen incorporado filtro ultravioleta que hacen la veces de filtro en reemplazo de cristalino ,existen otras ondas del espectro luminoso como la luz azul que pasa a la retina y en teoría puede producir riesgo potencial de degeneración macualr asociada con la edad, por esta razón Alcon desarrollo el primer lente intaocular al cual le añaden filtros para la luz azul, que consiste en un cromoforo incorprado ala estructura del lente. Otro tipo de lente intraocualr con filtro es el desarrollado por la casa Medenium (Matrix Aurium) que es un lente fotocromatico, que tiene la particularidad de cambiar de color en presencia de la luz y volverse transparente en presencia de la oscuridad, esto en menos de 5 a 15 segundos.
Todos estos lentes pregonan la protección de la macula de la luz ultravioleta-violeta y azul, esta ultima posible responsable de inducir DMRE, cosa que no esta verderamente comprobada en este momento por ningún estudio, aunque parezca lógica.

Lo cierto es que en este tipo de lentes no se han encontrado diferencias con los que no tiene filtro en relación de la agudeza visual, al alteración de la sensibilidad de contraste, alteración de la visión de los colores.
En cuanto los estudios demuestren que la luz azul es una inductora de la DMRE (degeneración macular relacionada con la edad) el filtro para la luz azul debería estar presente en todos los tipos de lentes intraoculares.
Como vemos el presente es fascinante y el futuro es aun mas, esperemos ser participes de estos cambios y mantener una mente abierta para aceptarlos con mente analítica.

Dr. Luis Escaf (escaff@gmail.com)

En esta sección presentamos preguntas sobre temas actuales que son dirigidas a expertos y las respuestas han sido incluidas para su evaluación. Participe, sugiriendo preguntas objetivas y directas y probables participantes.

Dr. Luis Escaf (escaff@gmail.com), editor de la sección de catarata, pregunta:
Cual su técnica de elección en cataratas “muy duras” o brunescentes?

Dr. Marco Rey de Faria – Brasil
E-Mail: rey@digi.com.br
As cataratas duras ainda são bastante freqüentes praticamente em toda a América Latina. Isso se deve em sua grande maioria às condições sócio-econômicas da região e a falta de investimento público em programas médicos, dificultando o acesso da população à cirurgia.

No Brasil, por exemplo, onde apenas 30% da população tem seguro de saúde e estimava-se que deveriam ser feitas 400.000 cirurgias de catarata por ano, em 2007 a rede de saúde pública realizou menos de 100.000 procedimentos, mesmo tendo um número mais que suficiente de Oftalmologistas capacitados ao trabalho.
Aliado a isso ainda existe o receio da cirurgia, principalmente nas regiões com nível cultural mais baixo.
Na semiologia das cataratas duras alguns tópicos são essenciais. – A primeira consideração é a idade. É importante lembrar que a medida que vamos envelhecendo a inserção da zônula vai caminhando em direção ao centro do cristalino e suas fibrilas se tornam mais frágeis. Isso é importante na confecção da capsulorexe pois se a fizermos muito grande haverá a tendência dela correr para o equador. Com a idade também há a diminuição da quantidade de tecido cortical e muitas vezes nos deparamos apenas com a cápsula (também mais frágil) e o núcleo. – Além das alterações do cristalino não podemos esquecer do endotélio corneano, naturalmente mais debilitado pela diminuição fisiológica do número de células endoteliais.

Outro dado importante para decidirmos que técnica iremos adotar, é observar as condições gerais do paciente que varia muito de um para outro após os 80 anos. – O benefício de uma facoemulsificação em uma pessoa hígida, ativa e ainda produtiva é bem diferente de outra com o estado geral debilitado.
Além do mais, a alegria de um paciente com acuidade visual igual a percepção e projeção luminosa e passa a ter 20/100 é semelhante ou maior que um que passa de 20/200 para 20/40.

A partir daí devemos então pesar qual seria a importância para o paciente de ter uma recuperação mais rápida e com menos astigmatismo.
Se o bom senso indica que o melhor seria uma cirurgia mais simples, porque não uma extração extra-capsular planejada?
Por outro lado, algumas vezes vemos que o melhor caminho é a indicação de facoemulsificação e vamos ter que encarar esse desafio.
Nesse caso minha conduta é a seguinte:
Anestesia tópica (é a da minha rotina) porém a qualquer sinal de dificuldade faço subtenoniana com a cânula de Greenbaun. A LIO sempre deixo planejada uma de 3 peças para a eventualidade de implante no sulco ciliar. O visco-elástico de minha preferência é o Duo-visc, usando a técnica soft-shell de Steve Arshinof para proteger bem o endotélio. Corar a cápsula com azul de tripano é fundamental. A capsulorexe deve ser a mais cuidadosa possível e levemente menor que o diâmetro da parte óptica da LIO a ser utilizada. Faço hidrodisecção com cuidado para não ter bloqueio capsular e mobilizo o núcleo. Embora no meu dia a dia utilizo sempre a caneta Ozil (faco torcional), ela não tem a mesma eficiência nas cataratas negras e a minha preferência é pelo faco longitudinal com a ponteira flared standard. Começo a faco escavando no meio e depois de fazer uma “panela”central, coloco mais visco-elástico e tombo o núcleo (técnica bow-up down) colocando a parte posterior para diante. Escavo então até que o centro fique totalmente vazado. Coloco mais visco-elástico e emulsifico o anel nuclear resultante com a técnica de faco chop. Se o núcleo for muito duro paro freqüentemente para repor viscoelástico.

Dr. Miguel Srur A. (msrur@entelchile.net), editor de la sección de refractiva, pregunta:
Cuando el uso de anillos cornéales debe ser considerado una buena indicación?

Dr. Roberto Albertazzi – Argentina
E-Mail: albertazzir@centrodeojosquilmes.com.ar
La cirugía aditiva es hoy una técnica segura, predecible, simple, efectiva; aprobada, reversible y económica
En el mercado tenemos una variedad de implantes de 7mm, 6mm, 5mm con arcos que van desde 160 hasta 90 grados y muchos mas en desarrollo.
Si bien parece sencilla, no es tanto al empezar a hacerla y no esta excenta de una tediosa curva de aprendizaje, pero es un arma fundamental del cirujano refractivo moderno. Cuales serian hoy mis indicaciones?

Queratoconos, desde que disminuyen la agudeza visual hasta que tenga una estructura corneal que tolere los segmentos y se comporte como tal. Significa que estoy sacando de las indicaciones cuando el estroma corneal este muy deteriorado, leucomas centrales, plieges profundos, falta de estroma, etc.
Degeneración Marginal Pellucida: es la indicación por excelencia hoy en día por ser muy sencilla y eficaz en esta patología

Queratoglobos: si el estroma periférico supera las 350 micras, se pueden indicar, siempre que pongamos los mas delgados posibles

Ectasia PostLAsik: Es necesario colocarlos en cuanto se hace el diagnostico, y ser muy cautos con respecto a los resultados visuales porque son pacientes que vienen de un fracaso quirúrgico y si no se lo explica bien lo toman como otro.

Miopías Post Excimer: es otra de mis indicaciones preferidas, los pacientes que fueron ablacionados de 8-10- dioptrías y consultan por un -3

Altos Astigmatismos Post Injertos Penetrantes: estos astigmatismos tienen la particularidad que son muy altos, de bajos valores queratometricos y muy difíciles de tratar con excimer, porque las grandes ablaciones necesarias para hacerlos debilitan aun mas la cornea y la vuelven mas inestable. Los segmentos en estos casos son ideales porque pueden llegar a disminuir en 6-7 dioptrías y se vuelve el astigmatismo mas manejables con lentes toricas intraoculares, mejorando mucho la AV previa.

Miopías Bajas con paquimetrias bajas: Ideales, siempre fueron la mejor de las indicaciones

Pero la clave que aprendí en los últimos tiempos es que los segmentos al ser rígidos modifican a la estructura corneal que es viscoelastica y cuando esta estructura mejor conservada esta, mucho mejor es el resultado. Las primeras indicaciones de los segmentos era la intolerancia al uso de los lentes de contacto por las altas keratometrias que tenían los pacientes, y nos dimos cuenta que fue un error, cuanto mejor esta la estructura, mejor y mas predecible es el resultado.

Dr. René Moreno – Chile
E-Mail: rene.moreno@entelchile.net
La principal indicación es en queratoconos que son o se hacen intolerantes a los lentes de contacto. Debiendo cumplir requisitos de ausencia de leucomas cornéales que impidan una mejoría de visión, y evitando también córneas demasiado delgadas bajo los 350 o 400 micrones centrales, según distintos trabajos. También se sugiere evitar corneas con curvaturas centrales muy pronunciadas mayores de 65 o 70 dioptrías.

No sólo importa el grosor central, sino por supuesto la paquimetría de la zona donde se va a insertar el segmento intracorneal, ya que es difícil lograr segmentos estables con grosores de dicha zona menores a 450 micras.

También es buena indicación en queratoconos con anisometropía miópica, en que al colocar segmentos, además de mejorar la visión sin y con corrección, se hace la refracción más parecida al ojo contralateral, menos miope.
También los hemos utilizado en ectasias cornéales post cirugía refractiva, con cierta mayor dificultad técnica en casos con flap de lasik.

Otra indicación ha sido posterior a injertos cornéales en que lo hemos usado para disminuir una anisometropía miópica, o tendencias a la incurvación del injerto, reduciendo miopía y astigmatismo.

El uso para miopía residuales en córneas que por su bajo grosor no pueden ser tratadas con laser excimer es otra indicación, como también para producir mejorías en zonas ópticas pequeñas o descentradas de tratamientos previos con laser, en estos últimos casos eso sí, con anillos de mayor diámetro.
Cabe destacar para todos estos casos en que hay que insistir que el tratamiento es más ortopédico que refractivo, por lo que hay que aterrizar las expectativas del paciente.

Dr.Daniel H. Scorsetti (danielhs@arnet.com.ar), editor de la sección de córnea, pregunta:
En paciente que presenta Queratocono grado intermedio e intolerancia a las lentes de contacto cuando le sugiere realizar tratamiento de Cross Linking? antes o después de la colocación de anillos? En que tiempo?

Dr. Julián Cezón – España
E-Mail: drcezon@cimo.es
El Crosslinking del colágeno corneal es una técnica que todavía deber ser contemplada con cierta prudencia. Aunque los estudios publicados por Seiler y Caporossi con más de tres años de evolución son muy esperanzadores y hablan de una seguridad cercana al 100%, en el año 2007 han aparecido, de forma aislada, algunos casos de endotelitis y melting corneal. Probablemente estos casos se deban a una mala selección del paciente; hay que recordar que la córnea debe tener un espesor mínimo de 400 micras, el emisor de radiación UVA calibrado antes de cada procedimiento a 3 mW/cm2, el epitelio corneal eliminado en la zona a tratar, la riboflavina fría y alejada de la luz durante el procedimiento, la penetración de la riboflavina en el estroma corneal confirmada,, etc…En nuestro Centro tratamos con Crosslinking sólo los casos de Queratocono Grado I y II (Krumeich) y ectasias postlasik. Excepcionalmente aplicamos Crosslinking tras implantación de anillos con un plazo mínimo de 6 meses tras la primera cirugía, siempre después de colocar anillos. Hay que recordar que los anillos producen un moldeamiento intenso de la córnea y que la estabilización de la misma puede demorarse hasta 6 meses. El Crosslinking no va a producir cambios refractivos muy llamativos e incluso en los dos o tres primeros meses la agudeza visual puede disminuir.

En el caso particular del paciente con intolerancia a lentes de contacto colocaríamos en primer lugar unos anillos con la doble finalidad de regularizar la córnea y disminuir la refracción. Siempre que fuera posible utilizaríamos Intacs e Intacs SK por mantener zonas ópticas más grandes y como segunda opción Anillos de Ferrara o Keraring. Sólo en el caso de que a partir de los seis meses quisiéramos reforzar el efecto de los segmentos aplicaríamos Crosslinking.

Dr. Felício A. da Silva (felicio_silva@uol.com.br), editor de la sección de glaucoma, pregunta:
Cual la mejor cirugía antiglaucomatosa para los ojos candidatos a keratoplastia penetrante: cirugía fistulante o implante valvular?

Drs. Roberto Galvão e Roberto Galvão Filho – Brasil
E-Mail: roberto_galvao@terra.com.br
Pontos de partida:
Glaucoma bem controlado no pré: fazer ceratoplastia isoladamente.
Glaucoma mal controlado: trabeculectomia com ou sem mitomicina (lembrar que uma hipotensão excessiva poderá levar a uma trepanação inadequada).
Glaucoma pós trabeculectomia:

A) Trabeculectomia com ou sem mitomicina.
B) Implante valvular(Ahmed).

Pacientes com transplante de córnea têm uma grande probabilidade de desenvolver glaucoma secundário. Este risco aumenta nos pacientes com glaucoma preexistente, os quais apresentam maior risco de picos hipertensivos refratários, ainda mais se o paciente for portador de glaucoma congênito. Esse risco elevado leva muitos autores a defender procedimentos combinados anti-glaucomatosos simultâneamente ao transplante de córnea.(1)

Fatores pré-operatórios associados a glaucoma no pós-operatório:
48,5% eram afacicos; 44,9% ceratoplastia por ceratopatia bolhosa; 31,0% eram pseudofacicos; 25,6% apresentavam certatocone e18,7% tinham glaucoma ou hipertensão ocular. Indícios sugerem que aumento de PIO no pós-operatório, poderia contribuir para a perda de células endoteliais em pacientes glaucomatosos pós-ceratoplastia penetrante (2)

Dentre os fatores de risco para a perda do enxerto, também foi sugerido que medicações tópicas anti-glaucomatosas podem influenciar, estimulando rejeição, descompensação edotelial e alterando a superfície ocular levando à inviabilização do doador. (3)
Parece pois, indiscutível, o efeito nocivo da hipertensão ocular ao enxerto, mas a questão não se refere no paciente com transplante que desenvolve glaucoma e sim aquele glaucomatoso candidato a posterior transplante. Neste caso existem vários cuidados a serem tomados para evitar picos hipertensivos no pós-operatório, capazes de descompensar tanto o enxerto como o glaucoma pré-existente.
Fatores corneanos: o transplante em si e suas condições técnicas são responsáveis pela maior parte dos casos de hipertensão pós-operatória (1) e os cuidados para evitar atalamia, resíduos e/ou visco-elástico na câmara anterior, reações inflamatórias exageradas, trepanações pequenas (4) etc., são fundamentais para evitar o glaucoma.

Fatores associados ao glaucoma: um caso bem controlado com medicação, provavelmente não apresentara surpresas se os passos técnicos inerentes ao transplante, citados acima forem seguidos, sendo necessário, em casos mais avançados, apenas associar uma outra droga para manter o olho a salvo de oscilações maiores da PIO. Em casos de glaucomas mais severos ou com PIOs descompensadas uma trabeculoplastia a laser pode conferir a segurança necessária com menos riscos ao endotélio corneano.
Entretanto, se for necessário uma redução maior da PIO para se atingir o controle, optamos por uma TRABECULECTOMIA COM MMC por ser uma técnica com mínima manipulação intracamerular e conseqüente menor perda endotelial, com potencial de manter a PIO bem baixa no PO.

Evitamos o uso de implantes de drenagem neste caso pelo maior risco de desconpensação do endotélio doador, associado a toques irido-corneanos do tubo, muito frequentemente relacionados a mudanças na posição do mesmo durante a cirurgia do transplante, ou mesmo, com toques associados aos freqüentes casos de atalamia, muitas vezes persistentes. Apresentando insucesso elevado se o caso for de glaucoma congênito associado a opacidades corneanas. (5)
Um estudo importante, mostra que a presença de um implante valvular em pacientes transplantados pode ser a única solução para o controle do glaucoma e portanto devem ser utilizados, contudo fica claro que este instrumento diminui o tempo de vida do enxerto ((Hazard ratio = 6.8) quando comparado com pacientes sem glaucoma ou mesmo com glaucomas controlados com medicamento.(6)
Concluindo, o aumento da PIO pos-transplante deve ser evitado a todo custo, por ser um dos mais importantes fatores para a perda dos enxertos corneanos. Entretanto, o método escolhido para reduzir essa pressão pode também ser responsável por desencadear a perda do enxerto por outros caminhos, como vimos acima. Portanto esse jogo de xadrez será vencido se soubermos jogar com todas as pecas disponíveis, sem ser demasiadamente agressivos.

Roberto Galvão* & Roberto Galvão Filho**
* Chefe do Setor de Glaucoma do Instituto de Olhos do Recife
** Coordenador da residência Médica do Instituto de olhos do Recife; Doutor em Medicina pela USP.

Bibliografia:
1. Lee RK, Fantes F. Curr Opin Ophthalmol. 2003 Apr;14(2):95-9. Surgical management of patients with combined glaucoma and corneal transplant surgery..
2. Reinhard T et cols. J Glaucoma. 2001 Dec;10(6):446-51.Accelerated chronic endothelial cell loss after penetrating keratoplasty in glaucoma eyes.
3. Price MO et cols. Arch Ophthalmol. 2003 Aug;121(8):1087-92. Risk factors for various causes of failure in initial corneal grafts.
4. Price MO et cols. Arch Ophthalmol. 2003 Aug;121(8):1087-92. Risk factors for various causes of failure in initial corneal grafts.
5. Al-Torbak AA et al. Cornea. 2004 Aug;23(6):554-9. Outcome of combined Ahmed glaucoma valve implant and penetrating keratoplasty in refractory congenital glaucoma with corneal opacity.
6. Alvarenga LS, Mannis MJ, Brandt JD, Lee WB, Schwab IR, Lim MC. Am J Ophthalmol. 2004 Aug;138(2):200-5. The long-term results of keratoplasty in eyes with a glaucoma drainage device.

Dr. Carlos Rospigliosi López – Perú
E-Mail: carospigliosi@hotmail.com
Primeramente debemos tener presente que el glaucoma pre existente en un paciente candidato a una queratoplastía penetrante (QPP) es un importante factor de riesgo, tanto para desarrollar elevación de la PIO en el posoperatorio temprano, en aprox. 71 – 80% [1,2], como para falla del injerto por compromiso endotelial .
En cuanto al procedimiento quirúrgico a elegir en el caso de pacientes con glaucoma pre existente y enfermedad corneal, lo primero que tengo presente es evaluar los antecedentes sistémicos y oculares del paciente, historia de cirugías previas, estado del ángulo y cámara anterior si fuera posible, clasificar el tipo de glaucoma y evaluar el estado de la conjuntiva; es importante también conocer la causa que originó la opacidad corneal para valorar el pronóstico del injerto. Algunos estudios han sugerido realizar Trabeculectomía con MMC concomitante a QPP o colocar un implante valvular simultáneo o posterior a la QPP en 2 momentos.

Nosotros no preferimos realizar Trab + MMC combinada con QPP debido al mayor riesgo de cicatrización excesiva y falla de la ampolla durante el postoperatorio temprano. Un estudio realizado en 24 ojos con Trab y MMC/QPP combinada reportó una tasa de éxito baja en el control de PIO, 67% a los 3 meses y 55% al año y 50% a los 2 años usando una dosis relativamente alta de MMC (0.5 mg/ml durante 5 min). [3]

Nosotros recomendamos la colocación de un implante valvular cuando el paciente tiene un glaucoma coexistente y cornea opaca, ya que el implante ofrece una mayor tasa de éxito en control de la PIO que la TBC [4]. No recomendamos colocar el tubo en un primer momento y luego el transplante por la mayor probabilidad de falla del injerto (4,0 veces más riesgo que un procedimiento combinado o posterior a la QPP)[4]. Por otro lado, no se ha reportado una diferencia significativa en la tasa de control de PIO o supervivencia del injerto entre pacientes con el implante colocado concomitantemente con la QPP vs después de la QPP [5]. En este caso, nuestra preferencia es realizar un procedimiento combinado, QPP + implante valvular, colocando el tubo en el segmento anterior o vía pars plana, porque el paciente se somete a una sola cirugía de fondo y la tasa de éxito de esta es mejor o similar a procedimientos en 2 tiempos. Para evitar daño mecánico al endotelio y mejorar la tasa de supervivencia del injerto, intento maximizar la distancia entre el tubo y la superficie corneal posterior colocando el tubo próximo a la superficie del iris y calculando una distancia del tubo no mayor a 2 – 4 mm en cámara anterior (CA). En caso de tener abundantes sinequias anteriores periféricas o una CA muy estrecha que impida su colocación en el segmento anterior, se puede insertar el tubo a través de pars plana, previa vitrectomía pars plana por el cirujano de segmento posterior para minimizar el riesgo de obstrucción. En éste último caso, se ha reportado igual o menor tasa de falla del injerto que con la inserción en cámara anterior a dos años de seguimiento. [5,6]

Referencias
1. Ayyala RS. Penetrating Keratoplasty and glaucoma. Surv Ophthalmol. 2000; 45:91-105.
2. Goldberg DB, Schanzlin DJ, Brown SI: Incidente of increased intraocular pressure alter keratoplanty. Am J Ophthal 1981; 92:372-377.
3. WuDunnD, Alfonso E, Palmberg PF; Combined penetrating keratoplasty and trabeculectomy with Mitomycin C. Ophthalmology 1999, 106:396-400
4. Alvarenga LS, Mannis MJ, Brandt JD, et al. The long-term results of keratoplasty in eyes with a glaucoma drainage device. Am. J Ophthal. 2004; 138:200-205.
5. Arroyave CP, Scott IU, Fantes FE, Feuer WJ, Murray TG, . Corneal Graft Survival and Intraocular Pressure Control after Penetrating Keratoplasty and Glaucoma Drainage Device Implantation. Ophthalmology;2001; 108: 1978-85.
6. Ritterband DC, Shapiro D, Trubnik Valeriya, et al, and the Cornea Glaucoma Implant Study Group. Penetrating Keratoplasty with Pars Plana Glaucoma Drenaige Devices. Córnea 2007; 26: 1060-66.

Dr. Juan Camilo Parra – Colombia
E-Mail: jcparra@telebucaramanga.net.co
Indudablemente los dos procedimientos de elección podrían ser una trabeculectomia o un implante de drenaje sea valvulado o no. El tipo de procedimiento dependerá de la PIO inicial, del tratamiento medico que este recibiendo el paciente y lógicamente de la severidad del daño glaucomatoso. Teniendo en consideración que una queratopatia penetrante implica una cirugía que trae inflamación posquirúrgica, posibilidad de formación de sinequias anteriores; el evento de falla o fracaso de una trabeculectomia es alta, consideramos entonces que la mejor opción es el implante de un sistema de drenaje, nosotros preferimos los implantes valvulados tipo Válvula de Amhed, es importante recordar que en la opción de realizar los procedimientos en un mismo acto se debe usar siempre un implante de tipo valvulado, implantándolo dentro de lo posible en el cuadrante supero temporal. Realizamos peritomia base fornix que abarca aproximadamente un cuadrante, fijamos el plato del implante a 8 mm del limbo, debido a que localizaciones mas posteriores pueden producir daño del nervio óptico por contacto directo, se realiza la tunelizacion escleral para la colocación del tubo mediante la técnica desarrollada por el Dr. Félix Gil, es decir tunelizacion con aguja 23 cargada en una jeringa con sustancia viscoelastica, siempre realizamos paracentesis temporal como medida profiláctica para manejo de futura complicaciones postoperatorias . Tratamos de dejar el tubo del implante lo mas alejado del endotelio y mas aun en estas circunstancias en la cual realizaremos posteriormente una Queratoplastia penetrante. Descartamos la posibilidad de colocar un implante de drenaje posterior a la QP, porque esta demostrado que existe una mayor incidencia de falla del injerto cuando el implante valvular es colocado después de la queratoplastia penetrante.
Dr. Arturo Maldonado Bas – Argentina
E-Mail: malbas@ciudad.com.ar
Indudablemente los dos procedimientos de elección podrían ser una trabeculectomia o un implante de drenaje sea valvulado o no. El tipo de procedimiento dependerá de la PIO inicial, del tratamiento medico que este recibiendo el paciente y lógicamente de la severidad del daño glaucomatoso. Teniendo en consideración que una queratopatia penetrante implica una cirugía que trae inflamación posquirúrgica, posibilidad de formación de sinequias anteriores; el evento de falla o fracaso de una trabeculectomia es alta, consideramos entonces que la mejor opción es el implante de un sistema de drenaje, nosotros preferimos los implantes valvulados tipo Válvula de Amhed, es importante recordar que en la opción de realizar los procedimientos en un mismo acto se debe usar siempre un implante de tipo valvulado, implantándolo dentro de lo posible en el cuadrante supero temporal. Realizamos peritomia base fornix que abarca aproximadamente un cuadrante, fijamos el plato del implante a 8 mm del limbo, debido a que localizaciones mas posteriores pueden producir daño del nervio óptico por contacto directo, se realiza la tunelizacion escleral para la colocación del tubo mediante la técnica desarrollada por el Dr. Félix Gil, es decir tunelizacion con aguja 23 cargada en una jeringa con sustancia viscoelastica, siempre realizamos paracentesis temporal como medida profiláctica para manejo de futura complicaciones postoperatorias . Tratamos de dejar el tubo del implante lo mas alejado del endotelio y mas aun en estas circunstancias en la cual realizaremos posteriormente una Queratoplastia penetrante. Descartamos la posibilidad de colocar un implante de drenaje posterior a la QP, porque esta demostrado que existe una mayor incidencia de falla del injerto cuando el implante valvular es colocado después de la queratoplastia penetrante.

Dr. Carlos Nicoli (cnicoli@oftalmos.com), editor de la sección de ALACCSA Joven
MEMBRANA AMNIÓTICA VERSUS AUTOINJERTO CONJUNTIVAL EN PTERIGION PRIMARIO

Dra. Evangelia Stangogiannis-Druya – México
(Becaria en Segmento Anterior; Coordinadora de ALACCSA Joven. Sección México; Hospital Dr. Luis Sánchez Bulnes Asociación Para Evitar la Ceguera en México. México DF (APEC))
E-Mail: fesgod@gmail.com
Resumen
Objetivo: Determinar la eficacia del injerto de membrana amniótica versus el autoinjerto conjuntival como terapia complementaria tras la remoción del pterigion primario.

Métodos: Estudio prospectivo, longitudinal, comparativo, aleatorio, abierto. Se incluyeron 60 ojos de 60 pacientes con diagnóstico de pterigion primario, a los que se les realizó escisión quirúrgica de la hiperplasia fibrovascular nasal primaria. Se dividieron en 2 grupos al azar simple; se les implantó al grupo A (n= 30 ojos) injerto de membrana amniótica y al grupo B (n= 30 ojos) autoinjerto de conjuntiva.

Resultados: En seis meses de seguimiento, se presentaron tres recurrencias (10%) en el grupo A (3/30) y solo un caso de recurrencia en el grupo B (1/30). Sin complicaciones.

Conclusiones: La membrana amniótica estimula la reepitelización, tiene efectos antinflamatorios, anticicatrizal y antineovascular. La menor recurrencia fue observada en aquellos pacientes a los que se les realizó la técnica de autoinjerto de conjuntiva. Aunque también habría que considerar en estudios siguientes la influencia de varios factores como: actividad laboral, factor del cirujano, otros.

Palabra Clave: Pterigion, autoinjerto, membrana amniótica, hiperplasia fibrovascular, conjuntiva, córnea.

Respuesta a pregunta realizada para el Noticiero de Enero 2008
CUAL EL MANEJO DEL ASTIGMATISMO CUANDO DECIDE IMPLANTAR UN LENTE INTRAOCULAR MULTIFOCAL?

Dr. Luís Izquierdo Jr. – Perú
E-Mail: luizquierdo@oftalmosalud.com.pe
La presencia de astigmatismo en pacientes con catarata siempre ha estado presente, la corrección simultánea ha sido cada vez mas realizada
Sin embargo, es ahora con los implantes de LIOs multifocales una presión mayor para los cirujanos corregir este defecto (astigmatismo).
En una serie de pacientes con implante bilateral de LIOs multifocales refractivos la incidencia de LASIK o PRK complementario para la corrección de cilindro residual fue de 18% (1) y en casos de implantes combinados (difractivo en un ojo y refractivo en el otro) fue de 16% (2).

En pacientes interesados de implantes multifocales con un astigmatismo menor o igual a 1 D, realizamos la incisión corneal de la facoemulsificación en el eje mas curvo. Debemos tomar en cuenta en corregir solo el astigmatismo corneal, lo cual es preferible detectarlo mediante la topografía corneal.
En pacientes con astigmatismos entre 1 a 2 D de astigmatismo, realizamos incisiones relajantes corneales (Queratotomia arqueada) en el meridiano corneal más curvo, con una zona óptica de 8 a 7 mm, y una profundidad del 80% del espesor corneal. Las incisiones relajantes limbares no han sido predictibles en nuestras manos.

En pacientes con astigmatismos mayores realizamos un flap previo una semana antes de la faco.
Eso es debido a que al realizar simultáneamente el flap y la faco, el riesgo de inducción de pliegues y luxaciones de flap se incrementan, debido a que la adherencia del mismo con el lecho corneal es mediado por dos mecanismos, por la epitelización corneal y por el buen funcionamiento de la bomba endotelial, las cuales se alteran durante una cirugía de catarata. La corrección del astigmatismo la realizamos entre la tercera y cuarta semana con una ablación personalizada, la cual incluye las aberraciones inducidas por la creación del flap previo.
Estamos realizando la corrección del astigmatismo corneal mediante LASIK, una semana antes de la faco. Asumimos la queratometría promedio del paciente para el cálculo del LIO. Estamos evaluando estos resultados y hasta ahora están prometedores.
No es recomendable la realización de LASIK en las primeras cuatro semanas post faco, debido al riesgo de apertura de la incisión corneal por el alto vacío requerido para la realización del flap. Siendo una PRK una opción en estos casos.
Asimismo, en pacientes con astigmatismos altos debemos descartar o asumir, la posibilidad de ambliopía de estos pacientes los cuales no son buenos candidatos para implante de LIOs multifocales.

1. L. Izquierdo, Henriquez M.A., Suarez P.J., Clinical outcomes after bilateral multifocal lens implantation: ReZoom/ReZoom vs. ReZoom/Tecnis, ASCRS ASOA Symposium and Congreso, April 28 – May 2, 2007, San Diego, U.54S.A
2. M.A. Henriquez, Izquierdo L., Suarez P.J., Safety and effectiveness of the ReZoom Multifocal IOL, AAO Annual Meeting, November 10-13, 2007, New Orleans, U.S.A

• ASCRS – American Society of Cataract and Refractive Surgery Congress
  04 – 09 Abril, Chicago – USAParticipación ALACCSA:
  – S-4 Symposium: Management of Complicated Cases in Cataract and Refractive Surgery.
  April 5, Saturday; 3:30 – 5:30pm.