Manejo del rol de la inflamación en ojo seco: ¿A quién debo tratar con antiinflamatorios?

Resumen:
En los últimos años, gran parte del foco de la investigación en superficie ocular se centró en comprender el rol que cumple la inflamación en la fisiopatogenia de la enfermedad de ojo seco. Tanto es así, que en los últimos 10 años la FDA aprobó solamente tres drogas para el tratamiento del ojo seco, y estas son drogas antiinflamatorias. Por otro lado, hay un gran interés por la detección de aquellos pacientes con un componente inflamatorio en la superficie ocular para tratarlos adecuadamente. El único biomarcador de inflamación en superficie ocular comercialmente disponible es la Metaloproteinasa de Matriz (MMP-9) (Inflammadry, Quidel, CA). Dicho dispositivo permite detectar el componente inflamatorio en aquellos pacientes con ojo seco. En esta revisión discutiremos avances significativos en la detección y manejo del componente inflamatorio en aquellos pacientes con enfermedad de ojo seco.

Ojo seco inflamatorio

La enfermedad de ojo seco es un trastorno multifactorial caracterizado por falta de homeostasis de la película lagrimal acompañado por síntomas oculares, en los que la inestabilidad de la película lagrimal, la hiperosmolaridad, la inflamación, su daño y anomalías neurosensoriales cumplen un rol etiológico. Se estima que la enfermedad de ojo seco afecta al 5-50% de la población mundial1. Independientemente del estrés desecante inicial a la superficie ocular, una vez que hay presencia de hiperosmoloridad y citoquinas inflamatorias de la película lagrimal, se desencadena una cadena de eventos inflamatorios que crean un círculo vicioso que perpetúa la falta de homeostasis de la película lagrimal.2

Detección de inflamación en ojo seco en nuestros pacientes

Entre los elementos estudiados para detectar la presencia de inflamación de la superficie ocular, la Metaloproteinasa de Matriz-9 (MMP-9) ha sido reconocida como un biomarcador de inflamación de la película lagrimal de pacientes con ojo seco inflamatorio. La MMP9 es una endopeptidasa que rompe las uniones celulares del epitelio corneal y conjuntival, derribando la barrera de la superficie ocular. Además, la presencia de MMP-9 favorece el reclutamiento de linfocitos T a la superficie ocular y glándula lagrimal, propagando aún más la cascada inflamatoria que contribuye a la perpetuación del ciclo del ojo seco.3

La mayor fuente de información sobre MMP-9 deriva de modelos animales en ratones donde se induce ojo seco. 3–6 Estos estudios sugieren que hay mayor detección de MMP-9 en la superficie ocular de ratones con ojos secos.3 En humanos con ojo seco, controlados con pacientes sin ojo seco, los niveles de MMP-9 se ven elevados significativamente y la severidad del ojo seco se asociaba a un incremento de los niveles detectados.7

Esta es la razón por la que la compañía Quidel (California, USA) comercializa el aparato InflammaDry, un ensayo cualitativo que detecta la presencia de MMP-9 en la superficie ocular, indicando positivo cuando esta tiene una concentración superior a 40 ng/ml en 10 minutos.8 Este es el único dispositivo comercialmente disponible que puede detectar inflamación en superficie ocular en pacientes con ojo seco. Hasta ahora han habido estudios que indican detección de inflamación positiva en la mayoría de pacientes con ojo seco (81-85%)9,10 y otros con minoría (3940.4%).11,12 Sin embargo, muchos de estos estudios son transversales y no se conoce la variabilidad del estudio durante el tiempo. Esto es importante ya que otros estudios diagnósticos de ojo seco han demostrado variabilidad significativa durante el seguimiento de pacientes. 13,14 En una publicación en revisión con un seguimiento de 10.6 meses, nosotros hemos demostrado que el MMP-9 positivo se normaliza más en pacientes tratados con ntiinflamatorios que con lagrimas artificiales.

Manejo del ojo seco inflamatorio

Debido a la importancia de la inflamación en el ojo seco, se usan antinflamatorios para tratar la condición. Los esteroides tópicos son una alternativa eficaz y veloz para desinflamar la superficie ocular. Por más que hay varias formulaciones tópicas, se recomiendan aquellas con baja penetración ocular y un uso discreto como el Loteprednol, que fue recientemente aprobado por la FDA para tratamiento de ojo seco por periodos cortos (Inveltys, Kala). Este puede usarse previo a otras terapias o complementar a modo de puente el comienzo de otras drogas por tiempo más prolongado17. Los esteroides tópicos han demostrado rápida mejoría en signos y síntomas de enfermedad de ojo seco, como tinción corneal con fluoresceína y el cuestionario OSDI18. Se enfatiza el uso de corticoides tópicos por periodos cortos y con precaución ya que incrementan la incidencia de aumento de glaucoma, cataratas e infecciones oportunistas corneales.

Los linfocitos T CD4+ son el target de las 3 drogas que han sido aprobadas por la FDA para el tratamiento del ojo seco crónico. Ciclosporina A 0.05% (Restasis, Allergan), Ciclosporina A 0.09% (Cequa, SUN) inhiben la activación de las células T y por ello, atenúan la producción de citoquinas inflamatorias. Este es el mecanismo por el que han demostrado incrementar la producción de lágrima en individuos con ojo seco. 15,16 Lifitegrast 5% (Xiidra; Novartis) es la otra droga que inhibe la inflamación mediada por linfocitos T al bloquear la unión de estos con el epitelio de la superficie ocular. De esta manera reduce la activación y migración de células T activadas y producción de citoquinas inflamatorias de la película lagrimal. Mediante este mecanismo de acción, la droga ha demostrado reducir síntomas de ojo seco (mediante el cuestionario OSDI) y disminuir la tinción corneal luego de comenzar la terapia con ojo seco. A modo de resumen práctico, el lector debe recordar que las ciclosporinas tardan en actuar aproximadamente 2 meses y su función principal es aumentar la producción de lágrimas, mientras que el Lifitegrast tiene acción más rápida y ha demostrado mejorar tinción corneal y síntomas.

Finalmente discutiremos los productos biológicos hematológicos del mismo paciente. Estos son el suero autólogo y el plasma rico en plaquetas (PRP). El suero autólogo puede ser usado en diferentes concentraciones (20-50%) y ha demostrado disminuir síntomas y corregir signos como el tiempo de ruptura lagrimal, tinción corneal y citología de impresión corneal19. Nuestro grupo ha demostrado que esta terapia también es eficaz en aquellos pacientes con enfermedades autoinmunes.20

El PRP lleva menos años de experiencia y no hay abundante evidencia, aunque ha demostrado corregir signos clínicos y síntomas de ojo seco. A diferencia del suero autólogo, en el plasma hay plaquetas que, durante su preparación para el paciente, son activadas con calcio y así secretan una miríada de factores de crecimiento que son muy beneficiosos para la regulación homeostática de la superficie ocular. El algoritmo sugerido de tratamiento del ojo seco en base a la detección de inflamación se resume en la figura 1.

En conclusión, los avances en el campo de la superficie ocular nos permiten cada vez más, caracterizar mejor a los pacientes con diversos tipos de ojo seco. Entre ellos, la presencia de biomarcadores de inflamación facilita la identificación de aquellos pacientes que deberían recibir terapia antiinflamatoria. Dicho tratamiento consiste en cursos cortos de corticoides tópicos, que se deben titular y remplazar crónicamente por medicación con actividad antiinflamatoria.