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Lo que nos han enseñado 10 años de FLACS – vol 28

por adminalaccsa 4 julio, 2018 0 comentarios

Lo que nos han enseñado 10 años de FLACS


Una vez más, y son tres durante el presente año, se me pide que defienda la cirugía de catarata asistida por láser de femtosegundo (FLACS). No lo haré. Sólo intentaré argumentar los motivos por los que creo es una tecnología de futuro, en un futuro en el que probable- mente no todos incorporemos láseres femtosegundo para operar cataratas o practicar lensectomías refractivas.

¿Por qué FLACS? ¿Son peores los re- sultados obtenidos con facoemulsifi- cación convencional que los obtenidos con FLACS? ¿Es FLACS una técnica más segura? ¿Es la rehabilitación vi- sual mejor o más rápida? Si sustitu- yéramos, en las líneas precedentes, FLACS por facoemulsificación y facoe- mulsificación por extracción extracap- sular, ¿las preguntas precedentes se- rían las que se planteaba McNab en una editorial, de 1992, titulada Why phaco?1 y cuya lectura recomendaría a todos los que no vivieron la transición a la facoemulsificación y a todos los que se resisten a incorporar FLACS.

McNab alegaba que el intentar intro- ducir la facoemulsificación poco tenía que ver con cuestiones científicas y que tal intento respondía a las “fuer- zas del mercado” (las compañías que querían vender tantos equipos como fuera posible, los cirujanos que se querían diferenciar de otros cirujanos y que ocultaban las posibles compli- caciones de la facoemulsificación). Personalmente, entiendo que las compañías quieran vender más equi- pos y obtener beneficios, el retorno necesario para seguir invirtiendo en

investigación, desarrollo e innovación, y Y por último, los resultados clí-

que los cirujanos esperen de la técnica unos mayores beneficios en términos de segu- ridad y resultados refractivos para sus pa- cientes, pues el beneficio económico para el cirujano, al incorporar esta tecnología, está realmente en entredicho.

¿Qué hace atractivo FLACS?

En mi opinión, hay cuatro aspectos a desta- car y que suponen una nueva forma de en- tender la lensectomía.

En primer lugar, los equipos incorporan un sistema de navegación guiado por imagen. Con tecnología OCT (dominio espectral o swept source) o Scheimpflug, son capaces de identificar y medir estructuras, advertir de peculiaridades anatómicas y proporcio- nar la información necesaria con precisión micrométrica para guiar al láser. Esta tecno- logía madura de forma exponencial y, hoy, no soy capaz de imaginar sus límites. Así, FLACS ha incorporado un medio que enten- díamos como diagnóstico para intentar me- jorar, como primer eslabón, la cirugía.

En segundo, uso de tecnología láser. Y no por lo que de comercial puede tener el térmi- no sino por la posibilidad que ofrece el láser de ser focalizado con precisión, proporcionar alta energía en impulsos de imposible ima- ginar qué duración (femtosegundo, 1-16 s) y cortar sin dañar tejidos adyacentes, transfor- mando la energía láser en energía mecánica a través de los fenómenos de fotodisrupción y cavitación. La energía, el tamaño del spot y la apertura numérica condicionan sus usos sobre córnea y cristalino, pero su versatili- dad está aún por ser explotada en toda su capacidad. Nunca antes la cirugía ocular ha- bía alcanzado tal nivel de precisión y ejecu- ción, ajena ya a las habilidades manuales.

En tercer lugar, el sistema de acoplamien- to (coupling/docking) que integra imagen y tratamiento y proporciona estabilidad me- cánica para que el láser integre captura de imágenes y procesamiento y ejecute sus funciones en el lugar deseado y con la pre- cisión que necesitamos.

nicos. La gran esperanza de quienes practicamos FLACS y la gran crítica de los que no lo practican, ni quieren hacerlo: los resultados clínicos, en tér- minos refractivos y en términos de seguridad.

En términos refractivos, son tantas las variables implica- das (queratometría, longitud axial, profundidad de cámara anterior, capacidad de predic- ción de ELP, precisión refrac- tiva de las lentes implanta- das en incrementos de 0.50 dioptrías, entre otras) y que afectan tanto a los resultados obtenidos con facoemulsifica- ción convencional como con FLACS, que hacen difícil con una única variable (técnica quirúrgica) mejorar los resul- tados refractivos.

El proyecto The European Outcomes Registry2 encontra- ba que la técnica convencional ofrecía mejores resultados re- fractivos que FLACS, obviando que en el grupo FLACS había más pacientes operados pre- viamente de cirugía refractiva corneal o pacientes con pseu- doexfoliación. Otros encuen- tran menor error absoluto medio en el grupo de FLACS que en el convencional.3 Y podemos encontrar publica- ciones en uno u otro sentido. Y las series difieren en nú- mero de pacientes incluidos, criterios de inclusión, valora- ción de variables intraopera- torias (diámetro o centrado de rexis, por ejemplo, que sí han demostrado ser determi- nantes en el resultado refrac- tivo4), tiempo de seguimiento o láser utilizado. Demasiados sesgos, sin lugar a dudas.

FLACS sí que permite dar unifor- midad al diámetro de las capsulo- rrexis y centrarlas a limbo, pupila o cúpula cristaliniana y supondre- mos que con ello lograremos un mejor solapamiento uniforme de la lente con la capsulorrexis, un mejor centrado de la lente y una menor posibilidad de descentra- miento de la lente sobre cualquier eje (XYZ) en el posoperatorio in- mediato; lo difícil será demostrar- lo científicamente con diseños de estudio no homogéneos y tama- ños muestrales limitados.

Los errores metodológicos men- cionados o los tamaños muestra- les insuficientes deberían, al me- nos en teoría, ser superados por los meta-análisis. Algunos meta- análisis ya fallan en la selección de trabajos a considerar, dado que in- cluirlos a todos resulta imposible; debería estar claro cuáles han sido los criterios de inclusión/exclusión de las publicaciones analizadas. Y también se seleccionan estu- dios con diferente metodología. Y existe cierta tendencia a publicar más trabajos en los que los resul- tados son buenos y acordes con los propósitos de los autores que los contrarios. Los meta-análisis complementan la información que utilizamos, pero las respuestas de- seadas se demoran en el tiempo: es necesario que exista un número consistente de publicaciones para poder valorarlos conjuntamente.

¿Estará la verdad en el universo big data?

Apasionante camino a explorar en los próximos años. Infinita infor- mación valorada conjuntamente. ¿Cambiará el paradigma del tiem- po necesario para obtener res- puestas en medicina?

Pero volvamos a la realidad. Tal vez FLACS no supere a facoemulsificación convencional en resultados refractivos pero sí va a supo- ner un impacto en nuestra práctica en los próximos años. En mi opinión, mejorará la calidad de las incisiones y su localización adecuada según mejore la calidad de la cap- tura de imágenes, la localización precisa de las estructuras anatómicas del limbo escle- rocorneal y cuando los ajustes de la energía láser hagan posible su penetración en me- dios menos transparentes como en el limbo esclerocorneal. FLACS permite, actualmen- te, predefinir el diámetro de la capsulorrexis y su centrado, la reproductibilidad es mayor que con la técnica de capsulorrexis manual y tal precisión y reproductibilidad permitirán mejorar el posicionamiento de las lentes in- traoculares. La predicción preoperatoria de la ELP (effective lens position), base de las fór- mulas de cálculo actuales, eliminará el sesgo de la variabilidad de tamaños-posición-diá- metro de las capsulorrexis que observamos ahora: ¡la predicción de la ELP será mejor y, como corolario, la aproximación refractiva al resultado deseado también!

Además, con capsulorrexis centradas y uni- formes en diámetro, será posible una mejor valoración de lentes, materiales y diseños en relación con su comportamiento sobre las cápsulas anterior y posterior del cristalino, su riesgo de opacificación y la influencia de los materiales y diseños en el posicionamien- to de las lentes a corto, medio y largo plazo al dar uniformidad a las capsulorrexis.

También es cierto que FLACS reduce los tiempos de facoemulsificación siendo ca- paz con ello de preservar mejor el endote- lio. Pero habrá que mejorar no tanto en los patrones de fragmentación con el femtose- gundo como en la definición de cuál puede ser el mejor patrón que permita la mayor eficacia con el mínimo uso de energía.

Y, además, la calidad percibida por el pa- ciente que puede no ser capaz de discernir pequeñas diferencias en resultados refracti- vos o calidad visual pero que sí es capaz de

reconocer que cuando se le ha hecho FLACS botizados que permitan la ex-

ha requerido pasar, en general, por dos ca- millas y más tiempo quirúrgico, sin entrar en consideración sobre las diferencias en in- flamación, alteración de la superficie ocular y enrojecimiento.

Sin embargo, lo cierto es que la técnica aún necesita ciertas mejoras. Señalaremos algu- nas de las más evidentes. La posibilidad de reducir el tamaño de los láseres e incorpo- rarlos a los microscopios y mejorar ergonó- micamente y mejorar tiempos quirúrgicos, pensando en la eficiencia del procedimiento. La posibilidad de utilizarlos en cualquier tipo de estructura ojo-órbita y hendiduras palpe- brales pequeñas. Sistemas de diagnóstico que puedan captar las imágenes (periferia del cristalino, ecuador del cristalino, comple- jo zónula-cuerpo ciliar) que se esconden tras el iris. Posibilidad de ser utilizado en pupi- las pequeñas. Compensación de la inclina- ción del globo (tilting) que se puede producir al practicar la fijación del anillo de succión (docking) y que limitan la accesibilidad a cápsula y núcleo de cristalino, aumentan el riesgo de capsulorrexis y fragmentaciones del núcleo descentradas y exigen un mayor uso de energía.

Mejor calidad en la captura de imágenes que permita una mejor identificación del limbo esclerocorneal y del ángulo para una mejor ejecución de las incisiones, la posibilidad de diferenciar zonas del cristalino por estruc- tura (núcleo, epinúcleo, córtex) y dureza y facilitar patrones de ablación personaliza- dos (más energía en las zonas que más lo requieran como el núcleo, por ejemplo, que presenta diferente tamaño y dureza según el caso). Láseres que sean capaces de pene- trar en zonas de peor transparencia (limbo esclerocorneal, córneas parcialmente opaci- ficadas, cristalinos muy opacos).

Sistemas expertos que permitan programar de forma personalizada con más variables que las actuales que, prácticamente, solo tienen en cuenta los límites de la cápsula del cristalino. Conjunción con sistemas ro-

tracción de la cápsula, la entra- da automática de irrigadores y aspiradores, la implantación de lentes y todo aquello que sea repetitivo y que los sistemas robotizados serán capaces de hacer con mayor precisión que lo hace hoy la mano mejor en- trenada y capacitada. Pero ello necesitaría también un siste- ma de aprendizaje (machine learning) capaz de tomar deci- siones ante las diferentes cir- cunstancias que puedan surgir. Y una reducción de costos que haga que la tecnología sea de acceso universal. Y creo que únicamente este último deseo es inalcanzable.

La introducción del láser de femtosegundo en la cirugía de la catarata no pretende sino me- jorar un procedimiento que ya cuenta con altos estándares de calidad, la facoemulsificación ul- trasónica del cristalino. ¡Ilusio- némonos con esta posibilidad!

Bibliografía

  1. McNab AA. Why phaco? Aust N Z J Ophthalmol 1992;20:1.
  2. Manning S, Barry P, Henry Y, Rosen P, Stenevi U, Young D, et al. Femtosecond laser-assisted cataract surgery versus standard phacoemulsification cataract surgery: Study from the European Re- gistry of Quality Outcomes for Cataract and Refractive Surgery. J Cataract Refract Surg 2016;42:1779-1790.
  3. Yu AY, Ni LY, Wang QM, Huang F, Zhu SQ, Zheng LY, et al. Preliminary clinical inves- tigation of cataract surgery with a non- contact femtosecond laser system. Lasers Surg Med 2015;47:698-703.
  4. Kránitz K, Takacs A, Miháltz K, Kovács I, Knorz MC, Nagy ZZ, et al. Femtosecond laser capsulotomy and manual continuous curvilinear capsulorrhexis parameters and their effects on intraocular lens centra- tion. J Refract Surg 2011;27:558-563.

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