Tecnología moderna para el cálculo del LIO
¿Por qué es importante hablar del cálculo del poder del LIO si ya tenemos programas de cuarta generación y de inteligencia artificial? La realidad es que a pesar de los avances en los últimos años con las nuevas tecnologías y programas de cálculo de LIO, seguimos teniendo un porcentaje relativamente alto (10-30 % en pacientes con córneas sanas y 30-50 % en posrefractiva) de pacientes que terminan por fuera del +/-0,50 D. Si queremos colocar lentes Premium o de alta tecnología, tóricos y multifocales, debemos mejorar estos resultados.
En uno de los últimos estudios comparando resultados con las diferentes fórmulas modernas, Jack X. Kane et al., encontraron resultados por fuera del +/-0,50 D en más de un 25 % de los pacientes, y Tiago Ferreira et al. de >22 %, con fórmulas de última generación y de inteligencia artificial como Hill-RBF. Aún con los nuevos equipos de aberrometría transoperatoria, siguen reportándose resultados de >10 % de pacientes fuera del +/-0,50 D en casos normales y 25-50 % en posrefractiva.
¿Será que existen factores que no estamos tomando en cuenta? ¿Los nuevos programas no sirven para todos los ojos? ¿Los equipos no logran medir ciertas características de los ojos? ¿Hemos llegado a lo máximo que nos permite la tecnología actual? ¿Deberíamos buscar otros métodos o tecnologías para calcular los LIO de nuestros pacientes?
El presente foro intentará contestar alguna de estas preguntas, realizadas a expertos en el tema y orientarnos al futuro de la tecnología para el cálculo del LIO.
¿Cuáles considera son los factores principales, para seguir teniendo resultados no precisos (+/-0,50 D), en la cirugía de faco en casos normales?
Dr. Juan Guillermo Ortega: De una forma simple, creo que seguimos obteniendo un porcentaje importante de sorpresas refractivas en ambos grupos porque las nuevas fórmulas no están planteando una nueva estrategia de análisis. Partimos de los mismos elementos de cálculo (longitud axial, queratometrías y posición efectiva del lente), aunque cada vez tenemos más claro que los datos que aportan esta información son mucho más complejos de lo que pensábamos. Medimos astigmatismos de manera imprecisa e inferimos la posición del lente a partir de análisis incompletos y, con frecuencia, equivocados. En este sentido, el aporte de los equipos de topografía y aberrometría serán cada vez más importantes. La diferencia entre los ojos «vírgenes» y los operados es tan amplia justamente porque los datos que aportamos sobre el poder corneal, asfericidad y regularidad central usados en las fórmulas actuales de biometría son muy pobres cuando enfrentamos córneas complejas. El uso de aberrómetros intraoperatorios parece promisorio, pero demandaría un banco de lentes enorme en las salas de cirugía. En este caso, lentes corregibles con láseres en el posoperatorio parecen una opción más promisoria.
Dr. José Miguel Varas: La respuesta corta es: el poder de la córnea, el poder de la córnea, el poder de la córnea. Y si se usa una fórmula moderna como Haigis Optimizada, Olsen, Barrett Universal II, Hill-RBF, etc., la cuarta fuente de error es el poder de la córnea.
Elaborando mejor la respuesta, es cierto que se deben considerar todos los factores involucrados. Pero analizando los principales, consideremos que la longitud axial tomada con instrumentos ópticos tiene alta reproducción: entre sí en el mismo momento de la toma, en tomas posteriores y en medidas con otros equipos. Quizás sea la más reproducible de todas las variables.
En esa misma línea de análisis, los otros factores biométricos como la ACD (profundidad de la cámara anterior) y el LT (espesor del cristalino) juegan papeles de menor peso en la ecuación, pero no dejan de ser relevantes. Desde el punto de vista biométrico son también altamente reproducibles de una manera muy similar a la longitud axial.
Por otro lado, la queratometría ofrece varios factores de confusión: 1) si la película lagrimal es imperfecta, 2) si la córnea es irregular (más frecuente a medida que el tejido envejece), 3) si el paciente tiene ptosis relativa y el operador levanta el párpado para lograr una mejor imagen, probablemente va a ejercer fuerza sobre la porción superior del ojo y deformar el reflejo corneal, induciendo o compensando ciertos astigmatismos, 4) algunos cirujanos prefieren rutinariamente la información queratométrica obtenida de un tomógrafo/topógrafo, otros de un queratómetro o autoqueratómetro, y debe tomarse en cuenta que el círculo o elipse de donde se deriva esta información proviene de diámetros o áreas de análisis diferentes en cada equipo.
Para considerar más las fuentes de error, parecería que la información del astigmatismo de la cara posterior proveniente de los tomógrafos corneales no logra explicar totalmente la magnitud del astigmatismo interno. Es decir, si el astigmatismo interno obtenido de los tomógrafos corneales se sumase vectorialmente al de la cara anterior, tendríamos una buena respuesta matemática para justificar todos los astigmatismos: los refractivos corrientes (para anteojos), los pseudofáquicos y los afáquicos.
Por último, las fórmulas más avanzadas logran mejor desempeño en los casos extremos, en aquellos con longitud axial más corta que el promedio (Olsen especialmente) y por encima de 26 mm (Universal II de Barrett). Conociendo el poder matemático de la RBF (radial basis function), creemos que a medida que se valide más información, nuevas iteraciones de la Hill-RBF podrán ser tan adecuadas en ojos desde los extremadamente cortos hasta los extremadamente largos con córneas también extremadamente planas y curvas.
Pero ninguna fórmula, por su naturaleza matemática, podrá validar la calidad de la información con la que se alimente. Nace así un camino diferente que es la estimación intraoperatoria basada en la refracción en el estado afáquico (ORA y Holos).
Dr. José Luis Rincón: En los últimos años la cirugía de catarata se ha convertido en una intervención altamente sofisticada, en la que cuenta no solo la habilidad del cirujano, sino también el manejo preoperatorio de los datos que obtenemos con equipos y tecnología cada vez más avanzada que nos permite trabajar con rangos pequeños de error. Sin embargo, todas las variables que intervienen en el cálculo del LIO pueden ser generadoras de error. En mi opinión, hay que separar los datos preoperatorios y su interpretación y la cirugía como tal.
Los datos que obtenemos tienen un factor dinámico: hemos visto diferencias de hasta media dioptría en el valor de un lente intraocular solo por un componente lagrimal inadecuado en el paciente.
El operador de los equipos de examen debe ser cuidadoso en la obtención de las medidas, ya que siempre representan un reto los casos extremos, es decir, ojos muy grandes o muy pequeños. Los equipos que utilizamos deben estar bien calibrados. Afortunadamente hoy tenemos fórmulas que consideran la córnea en conjunto, cara anterior y posterior, profundidad de cámara anterior y tamaño del cristalino, además de la longitud axial. Por eso, no es lo mismo considerar errores en centros de cirugía que no consideren estos elementos. En cuanto a la cirugía, debe ser lo más astigmáticamente neutra posible con la construcción adecuada de incisiones.
Dra. Ángela María Gutiérrez: Los biómetros actuales no miden la queratometría en el centro de la córnea. Influye también la calidad de la superficie de la córnea y en ocasiones hay variabilidad de las medidas por existir alteración en la película lagrimal que no detectamos.
En ocasiones no se pueden obtener datos exactos de la longitud axial en los biómetros ópticos por la densidad de la catarata y se tiene que recurrir a medidas con ultrasonido de inmersión o de contacto. Tampoco se tiene la información total de las medidas y características del saco capsular para poder establecer la real posición efectiva del lente.
La tecnología de lentes no proporciona lentes con poderes exactos, sino que se fabrican con poderes dióptricos espaciados en 0,50 D, tanto para los defectos esféricos como para los cilíndricos. Otros factores, como la posibilidad de la aberración esférica de los lentes, están limitados.
Ha habido una mejora constante en los programas de cálculos con fórmulas que se han optimizado, y se están desarrollando metodologías de cálculo mediante inteligencia artificial, pero aún faltan avances para llegar a una precisión total.
Aunque se pretende hacer una cirugía perfecta, hay aspectos en la técnica que no son totalmente controlados por el cirujano, ya que es un ser humano susceptible a variación en su desempeño; sin embargo, la tecnología ha hecho más predecible y repetible la técnica quirúrgica como lo es la realizada con el Femtolaser. En la tecnología de lentes multifocales es importante el centrado del lente con el eje visual, que es algo difícil de controlar, ya que los lentes a veces se acomodan en el saco capsular impidiendo el control de este aspecto.
¿Cree usted que con la tecnología actual hemos llegado al límite? ¿Cuál es su estrategia para mejorar los resultados?
Dr. Juan Guillermo Ortega: No creo que hayamos llegado al límite, pero sí me parece claro que este sistema de análisis y cálculo ha llegado a su límite. Tenemos varios enfoques actuales en el cálculo del lente: fórmulas de regresión, que han venido haciéndose más independientes de los valores queratométricos aportados (Haigis, Olsen, Barrett), análisis de grandes poblaciones operadas, que se manejan en bases de datos sofisticadas que ajustan valores a partir de resultados obtenidos mediante programas matemáticos (ASCRS, W. Hill), análisis de variaciones queratométricas pre- y posoperatorias ajustadas al tamaño del ojo (Aramberri), y muchas otras fórmulas de ajuste más o menos complejas. Pienso que en buena medida, las fórmulas actuales no manejan todos los datos relevantes y por eso el incremento que tenemos en los pacientes emétropes sigue siendo esquivo. Un aporte muy interesante es que la integración de los topógrafos de análisis, como los de Sheimpflug, a los datos biométricos por interferometría (Pentacam AXL) va a permitir mejores resultados. Otras tecnologías en desarrollo como aberrométros y biométros de uso intraoperatorio harán más preciso este cálculo, pero aún necesitan desarrollo y perfeccionamiento.
Dr. José Miguel Varas: No lo sé. Si pensamos que hemos llegado al límite nos estancamos. Seguramente, junto con otros colegas creemos que para mejorar los resultados, primero se debe tener interés en este tema e involucrarse activamente en todos los pasos: el clínico, el biométrico, el matemático, el quirúrgico y el estadístico. Muchos usuarios desearían una caja mágica que sea tan buena que solo le diga qué lente poner y en qué meridiano. Por otro lado la industria encuentra ese vacío y quiere llenar ese espacio con nueva tecnología y que, como toda nueva tecnología, tiene sus etapas de desarrollo, difusión y, al final, estandarización.
Si tomamos como ejemplo la calidad de la queratometría, sabemos que muchos pacientes tienen lecturas variables y otras lecturas coherentes. No todo se arregla con nuestros esfuerzos para tratar el gran espectro del síndrome del ojo seco o la enfermedad de la superficie ocular. Sabemos que hay ojos de pacientes donde la predicción de los resultados será alta. Otros ojos tienen irregularidades anatómicas en sus córneas sin patología de superficie, y también sabemos que se alejan de los patrones regulares, situación en la que lo que buscamos es rehabilitar la disminución visual por opacidades del cristalino, y la expectativa es menor.
Es como un ciclo de permanente autocorrección (no muy distinto a lo que rápidamente pueden hacer sistemas matemáticos inspirados en la inteligencia artificial). Al igual que la minuciosa observación clínica y estadística, la inteligencia artificial requiere de información valedera para generar sus ecuaciones.
En conclusión: obtener la mayor coherencia queratométrica, considerar el astigmatismo posterior y vigilar todos los pasos de este proceso le permiten al cirujano conocer mejor dónde se debe intervenir y rectificar para mejorar la predicción. Eso explica cómo se puede, con los métodos actuales (sin considerar la medición intraoperatoria de aberraciones de bajo orden), lograr una predicción de resultados en esfera y cilindro cerca del 90 % con un rango de +/-0,50 D.
Dr. José Luis Rincón: Nunca podemos decir que hemos llegado a un límite y menos en tecnología. Hoy hacemos cosas que hace unos años eran impensables.
En nuestra institución, los técnicos que toman las medidas son los mismos, y los resultados son evaluados con cuidado por el cirujano. Incorporamos equipos y fórmulas de última generación y verificamos que tengan la calibración y mantenimiento adecuados. Tomamos muy en cuenta la evaluación del complejo párpados, película lagrimal y córnea.
Dra. Ángela María Gutiérrez: La tecnología no ha llegado al límite como lo mencioné antes. Actualmente, analizo los resultados refractivos que estoy obteniendo periódicamente y la precisión de los cálculos que he realizado en ese lapso de tiempo. Estos estudios se deberían hacer cada 3 a 6 meses.
Igualmente, cada día trato de hacer mis cirugías lo mejor posible y siempre estar atenta a los detalles, tanto en la técnica quirúrgica como en los cálculos y a la toma de exámenes en los que me baso para esos cálculos. También reviso literatura y trato de comprender sugerencias e investigaciones sobre el tema y asisto a congresos para estar al día en los temas relacionados con la especialidad.
De los tres factores principales en el cálculo del poder del LIO −longitud axial, poder corneal y ELPo (posición efectiva del LIO)−, ¿para cuál de ellos se necesitaría un programa o un equipo que pudiese mejorar la cuantificación de este valor?
Dr. Juan Guillermo Ortega: Los tres pilares del cálculo del lente son efectivamente la longitud axial (bastante precisa en la actualidad), el poder corneal real que se ajusta con medidas de cara anterior y posterior, además de incorporar valores aberrométricos (aberración esférica de la córnea y asfericidad corneal (utilizado en cálculos modernos como el Panacea y programas como el de José Miguel Varas, en Ecuador) que aún están en proceso de ajuste pero que claramente son un paso muy importante en el análisis del cálculo del poder del lente. La posición efectiva del lente es un valor asumido a partir de los dos anteriores y es, por lo mismo, el más sensible a errores, los que dependen del poder real de la córnea y de la forma anatómica del ojo (cámaras estrechas o muy profundas). Insisto, a medida que logremos medir el poder corneal más exactamente, el margen de error se irá reduciendo.
Dr. José Miguel Varas: Si le preguntamos a un físico que desconoce el ojo, su respuesta sería que el factor más importante es la longitud axial. De hecho «en peso» es el principal determinante, seguido por la queratometría y finalmente la ELPo.
Nosotros, los cirujanos de segmento anterior, damos por hecho que la longitud axial es bastante constante y esto la elimina como factor de especulación ya que se vuelve una variable poco modificada en las fórmulas de cálculo.
Con respecto a la queratometría, si la fórmula que se usa asume que la córnea es un lente delgado, solo habría que usar un índice refractivo global para convertir ese poder en un número que también se agregue a la fórmula general de vergencia. Si la córnea se considera un lente grueso, como en fórmulas más sofisticadas de trazado de rayos, interviene el espesor de la córnea, la curvatura anterior, la curvatura posterior, la asfericidad del lente, los índices de refracción del aire, de la córnea y del humor acuoso. Adicionalmente, volvemos al punto tocado anteriormente, qué radio de curvatura utilizaremos para optimizar nuestra predicción. Allí es donde se debe recordar que, para optimizar una fórmula, se necesita consistencia en el método usado. Un sistema muy sofisticado de análisis podría simultáneamente simular cálculos con distintas fórmulas y distintas queratometrías para buscar el menor error posible. Lastimosamente para que podamos hacer este ejercicio sería necesario que las fórmulas patentadas puedan incorporarse libremente en un sistema informático poderoso para hacer comparaciones.
Con respecto a la ELPo, es el corazón de las fórmulas teóricas ya que esencialmente cada una de ellas difieren en la manera como se estima la ELPo. De hecho, la manera que cada fórmula requiere para reducir el error de cálculo (mas no la dispersión) ha sido mediante el ajuste de una constante (asociada además a cada modelo de LIO). Esta constante toma diferentes nombres según la fórmula y el autor que la haya desarrollado, unas se la atribuyen al lente, otras al cirujano según el LIO y otras a la profundidad de la cámara anterior y la longitud axial. Lo curioso es que estas constantes son valores intercambiables entre algunas de ellas. La estrategia de Haigis, por ejemplo, usa varias, pero también puede solo considerar una variable y dos constantes si no se ha optimizado.
El método Hill-RBF no es una fórmula de vergencia como las otras, este toma en cuenta un número determinado de variables y, usando un poderoso ordenador, asocia todas las variables entre sí y obtiene una ecuación con diferente peso para cada variable y finalmente computa un resultado.
En conclusión, aún existe terreno para mejorar las fórmulas en los extremos biométricos.
Dr. José Luis Rincón: En un principio solo tomábamos en cuenta la longitud axial y el poder anterior de la córnea para calcular el poder del LIO. En los últimos años se han venido sumando factores que se incorporan a los cálculos realizados por las fórmulas nuevas. De ellos, además de la cara posterior de la córnea, la posición efectiva del LIO es el factor más importante y el que influye más en las causas de error en el cálculo del LIO. Ciertamente deberíamos poder cuantificar este valor de manera más exacta.
Dra. Ángela María Gutiérrez: Yo mencionaría la posición efectiva del lente y mejoraría los programas de cálculo, considerando la ubicación real de este elemento.
Se ha visto que las fórmulas que incorporan la medida de cámara anterior y el espesor del cristalino son más precisas. Un ejemplo sería la fórmula de Olsen. Algunas fórmulas asumen que en un ojo grande o una córnea curva, el lente intraocular va a estar localizado en una posición más posterior y esto no es cierto en todos los casos, ya que la relación no es lineal como se ha demostrado: hay ojos largos con cámaras anteriores menores e igual sucede con ojos normales o hipermétropes, como ha sido reportado por varios investigadores. También es importante que los programas de cálculo se basen en ray tracing.
Refiriéndonos a otro elemento de cálculo como lo es el radio de curvatura, es importante considerar la relación de radio de curvatura posterior/anterior o P/A y la asfericidad corneal, la aberración esférica y considerar los índices de refracción reales.
Lo ideal es que haya un equipo que calcule exactamente estos parámetros y que realmente midan el radio de curvatura del centro de la córnea.
¿Cuáles serían las ventajas que usted vería en el cálculo del poder del LIO en la aberrometría transoperatoria y cuáles sus desventajas? ¿Por qué considera que siguen presentándose casos con resultados inadecuados? ¿Cree usted que el futuro del cálculo está en este tipo de equipos?
Dr. Juan Guillermo Ortega: La ventaja claramente es aportar valores corneales precisos a las fórmulas que se usen. Las desventajas son los costos de estos equipos que habría que adaptar a cada microscopio en uso y la disponibilidad de lentes en cada caso. Otro tema a considerar es darle al ojo valores de presión intraocular precisos para que los análisis sean adecuados. Resolver estas dificultades tal vez haga de este sistema, el de elección a futuro.
Dr. José Miguel Varas: La aberrometría transoperatoria desplegará todas sus alas el día en que contemos con un inmenso arsenal de LIO en cada quirófano y nos permita obviar la biometría preoperatoria. En este momento es un instrumento que mide objetivamente el lente ideal y ayuda a encontrar el meridiano apropiado; no obstante, aún se calculan los lentes de manera teórica para contrastarlo con la lectura intraoperatoria y, finalmente, es una decisión del cirujano escoger la estrategia que mejores resultados le provea.
Dr. José Luis Rincón: La aberrometría transoperatoria tiene la ventaja de hacer el cálculo del LIO en tiempo real en el acto operatorio sin cristalino. Tiene la enorme desventaja de lo costoso del equipo y la necesidad de tener los LIO en el área quirúrgica sin haberse calculados previamente. Pueden, a pesar de lo sofisticados que son, mostrar algún inconveniente por la necesidad de tener un nivel de presión intraocular adecuado al rellenar el ojo para el cálculo y, por eso, mostrar resultados inadecuados. A pesar de que creo que son excelentes, me parece que con la mejora sustancial de equipos para obtener medidas y nuevas fórmulas −que incluyen modelos matemáticos que pueden simular condiciones naturales del ojo− pueden no ser tan necesarios para el cálculo, aunque sí son de enorme utilidad en el manejo de astigmatismo y LIO tóricos.
Dra. Ángela María Gutiérrez: Los programas de aberrometría transoperatoria como el del ORA, requiere de datos preoperatorios, como los ya conocidos en las fórmulas de cuarta generación, que aún no consiguen la emetropía. La causa de no obtener un cálculo preciso es la misma que la de los programas preoperatorios: la posición efectiva del lente.
Sin embargo, una de las ventajas es que con la aberrometría transoperatoria, se considera la córnea como un lente para medir la refracción afáquica. Esto puede ayudar a contribuir a la mejora de los resultados.
La refracción transoperatoria es útil en los cálculos de lentes en pacientes operados de cirugía refractiva previa, lentes tóricos en astígmatas, en pacientes con astigmatismo posqueratoplastia penetrante, en casos de triples procedimientos, en ojos con ametropías extremas y en pacientes con queratoconos.
Entre las desventajas se encuentra que el cálculo de la magnitud y la posición del cilindro no son exactos en todos los casos, debido a elementos que se generan dentro de la cirugía, como la hidratación o edema de la herida o del estroma corneal, con la consecuente dificultad para medir la queratometría, induciendo a errores de cálculo. Otra limitación es que hay que reformar la cámara anterior hasta llevarla a la forma y a las presiones fisiológicas para obtener unas medidas precisas. El tiempo quirúrgico es más prolongado.
Las medidas mejorarán con esta tecnología, igualmente los programas. Las fórmulas de cálculo informan dos datos: el cálculo de las vergencias y la posición efectiva del lente. Por eso el ORA requiere que se le informe las queratometrías, la longitud axial y otros datos antes de empezar la cirugía.
¿Cuáles equipos y estudios considera son indispensables para obtener resultados más predecibles en la cirugía de faco?
Dr. Juan Guillermo Ortega: Mi sistema de evaluación preoperatorio en todos los casos de catarata incluye: biometría con Lenstar o IOLMaster, Pentacam y OPD 3. Incluyo, además, recuento endotelial y OCT de mácula, que no son pertinentes a este cuestionario. El Lenstar me da medidas precisas de longitud axial, queratometrías y espesor del cristalino. No tengo la última versión del IOL Master, pero pienso que debe ser equivalente. El Pentacam me aporta un análisis completo de la córnea (astigmatismos irregulares, conos frustros, etc.), y me resulta fundamental para calcular poderes corneales precisos en los casos de refractiva previa. El OPD me aporta valores aberrométricos de córnea e internos en el cristalino, me muestra el astigmatismo de cara anterior separado del interno y me da valores de calidad visual esenciales a la hora de escoger o no lentes multifocales.
Dr. José Miguel Varas: Sin mencionar los aberrómetros intraoperatorios, es indispensable desde el punto de vista biométrico un aparato que mida los principales parámetros: biometría óptica, queratometría (ojalá de una zona pequeña 1,65 mm), ACD y, si la fórmula lo precisa, LT y WTW. También es importante que tenga las fórmulas más modernas, sea para su uso directo sea para contrarrestarlas con otros calculadores (como el Panacea del Dr. Flikier o el Integración Tóricos que precede históricamente inclusive al nomograma de Baylor y el Barrett Toric Calculator). No se necesita más.
Las razones por las que pedimos endoteliografía y tomografía corneal tienen mayor importancia desde el punto de vista clínico (salud endotelial/espesor) y de patología corneal (desde ojo seco, ectasias clínicas y subclínicas, cirugía corneal previa, traumas, leucomas, etc.), es decir para casos especiales.
La información queratométrica adicional y de la cara posterior de la córnea deben ser consideradas secundarias (no menos importantes, sino secundarias) para ver la consistencia de sus medidas. He observado que la cifra de poder corneal total o astigmatismo de la cara posterior es inferior para el cálculo de LIO que usar un factor estadístico que se asocie a la magnitud del astigmatismo original (Barret o Integración Tóricos), que usan un factor de aproximadamente -0,50 x 90˚ (Barrett) y -0,65 x 90˚ (Integración Tóricos para el 82 % de la población).
Dr. José Luis Rincón: Una buena medición de longitud axial (interferómetro láser) y un equipo que permita determinar de una manera más precisa el poder corneal, tipo Pentacam, Galilei, con los cuales se pueda hacer un cálculo real basado en la cara anterior y posterior de la córnea, o desarrollo de nuevas formas de calcular, como el uso de radial basis function basados en inteligencia artificial en el calculador Hill-rbf.
Dra. Ángela María Gutiérrez: La topografía de elevación que analice datos de curvatura anterior, posterior, relación entre ellas, asfericidad corneal, aberraciones y en general que incluya programas como el reporte de Holladay o similares, que midan el poder total y el refractivo de la córnea, mapas con análisis no solo basados en la óptica gaussiana sino en ray tracing.
Sería importante que estos siempre consideren el análisis de la película lagrimal para que no nos lleve a obtener imprecisiones en la medida de la queratometría. En resumen, topógrafos que permitan contar con la mayor información posible para poder precisar los datos que necesitamos suministrar a las fórmulas de cálculo de lentes.
Biometría óptica que mida queratometría, longitud axial, cámara anterior, espesor del cristalino, paquimetría, espesor de la retina, diámetro blanco a blanco, excentricidad del eje visual, pupilometría.
Si es imposible realizar la biometría óptica, realizar biometría por ultrasonido bajo inmersión.
Programas de cálculo de cuarta y quinta generación, pero si no se dispone de ellos, programas en los que se consideren factores de corrección u optimización de las constantes del lente para obtener un cálculo que permita una posición efectiva del lente lo más precisa posible.
Hace unos años se consideraba que la optimización y la personalización de la constante A eran los factores más importantes para mejorar los resultados refractivos. ¿Considera que esta hipótesis sigue siendo cierta?
Dr. Juan Guillermo Ortega: Claramente ese concepto fue revaluado y tiene mucha más importancia el uso de fórmulas modernas, biometrías precisas y análisis de astigmatismo y morfología del ojo en mis análisis.
Dr. José Miguel Varas: Además de la optimización de una constante como la A, o la SF o LF, pACD, a0, a1, a2, etc., el cirujano debe saber si el astigmatismo inducido quirúrgicamente es cercano a cero. Debe conocer al derecho y al revés el instrumento biométrico que use, especialmente la manera que obtiene la queratometría.
Si el cirujano opta por usar una queratometría diferente a la del biómetro, debe saber que esa magnitud puede ser diferente si el anillo queratométrico es de 1,65 mm o de 3,2 mm o si el índice refractivo que usó es el mismo con el que se crearon las bases de datos con las que ajustó las constantes asociadas al LIO.
Así que las constantes hoy por hoy optimizadas de manera colectiva merecen una revisión personalizada por las razones mencionadas, pero le agregamos otros puntos como el vector asociado a la manipulación quirúrgica. De hecho, al hablar de astigmatismo inducido quirúrgicamente podría hablarse en casos puntuales, como el de vector esferocilíndrico inducido quirúrgicamente, ya que con incisiones grandes puede presentarse efectos paradójicos no solo en el cilindro, sino en la esfera también.
Dr. José Luis Rincón: Considero que no es tan importante para mejorar los resultados refractivos como se consideraba antes, por ejemplo en el calculador de Barret usan la del fabricante. Hoy en día hay factores con mayor peso, como el poder corneal real y ELPo.
Dra. Ángela María Gutiérrez: Buscando la precisión en los cálculos del lente intraocular, sus fabricantes comenzaron a personalizar a constante A para cada modelo de lente para que su cálculo fuese más preciso.
En gran parte se debía a que, en las fórmulas existentes, calculaban el valor del lente basado en dos variables, la queratometría y la longitud axial (esta se tomaba anteriormente con ultrasonido). La posición efectiva del lente tenía un valor constante. Con la evolución de las fórmulas, no solo se personalizó la constante A (fórmula SRK/T) que era una compensación para eliminar el error que se estaba introduciendo con la longitud axial en el cálculo del lente, sino también se introdujeron otras constantes, como el factor del cirujano (Holladay II), el factor de corrección de la medida de la cámara anterior (Hoffer Q) o en la Haigis 3, constantes que compensaban los factores, como los de la constante A de la fórmula SRK-T, la de profundidad de la cámara anterior y la longitud axial, de tal forma que el cálculo se ajustaba a diferentes longitudes axiales. Si se usan fórmulas de tercera generación, es importante considerar las constantes, entre ellas la A.
A diferencia de estas fórmulas, las de cuarta generación no requieren la constante A pero sí incluyen algunas constantes diferentes y tienen en cuenta otros parámetros para estimar la posición efectiva del lente en cada caso particular, tales como medida de la profundidad de la cámara anterior, altura corneal, espesor del cristalino, distancia limbo a limbo, edad del paciente y la refracción preoperatoria como en la Holladay II. Algunas de esta generación, utilizan la medida de la profundidad de la cámara anterior como con la Haigis y el espesor del cristalino y medida de la cámara anterior como en la de Olsen. En la Barrett Universal II es opcional considerar el espesor del lente y la distancia blanco a blanco.
Hay biómetros ópticos como el IOL Master de Ziess que considera una serie de constantes optimizadas para los cálculos de los lentes. Ellas se encuentran publicadas en internet bajo el nombre de «ULIB Project».
También, es importante mencionar que nuevas metodologías de cálculo para los lentes intraoculares, como la RBF (función de base radial), no hacen sus cálculos basado en fórmulas de vergencia tradicionales o en la estimación de la posición efectiva del lente, sino en inteligencia artificial para reconocer los patrones que más se ajustan a estimaciones precisas en la predicción del valor dióptrico del lente intraocular a introducir. Esta última forma de cálculo prescinde de todo tipo de constante personalizada. Con esta consideración podemos decir que con las nuevas formas de cálculo y con las futuras se dispondrán de todas las medidas precisas que proporcionen nuevos biómetros y programas o metodologías de cálculo de lentes.
Sabemos que los casos más difíciles de calcular son en córneas posrefractivas. ¿Cuál es su método de elección para calcular estos casos?
Dr. Juan Guillermo Ortega: Desde hace varios años he venido usando de manera constante los valores queratométricos y de poder corneal que aporta el Pentacam y las fórmulas de Haigis optimizadas y Haigis-L con resultados satisfactorios particularmente en los casos de LASIK o PRK miópico previo. En ocasiones acudo a la página del ASCRS para casos muy complejos. En el último año, he venido haciendo cálculos con el programa de Barrett, con resultados similares a los que obtengo con Haigis, pero los sistemas de cálculo de Panacea y de Varas me parece que aportan muchos más elementos en el análisis y, por lo mismo, una mayor precisión en los resultados.
Dr. José Miguel Varas: Antiguamente, una de las estrategias recomendadas en los pasillos, se decía que para mejorar la predicción en pacientes pos-LASIK miópicos se debía explorar una topografía buscando con el cursor la queratometría más plana. Esta queratometría suele ser sobreestimada en un paciente con zona óptica pequeña o que tenga una medida proveniente de un instrumento que mida en una zona grande (3,5 mm o más). Si se toma de un instrumento que mida un anillo pequeño, como de 1,65 mm, esa lectura será más fidedigna.
Por otro lado, se sabe que la relación entre esa curvatura anterior y posterior ha sido modificada (Gullstrand Ratio). Y esa relación puede ser compensada de dos maneras: una es conocer el radio posterior y encontrar este nuevo valor para incluirlo en el cálculo (estrategia Panacea de D. Flikier). Otra estrategia es la de J. Holladay (incluida en su software), o como la publicó J. Aramberri, que consiste en usar una K para calcular la ELPo y otra K para calcular el poder de vergencia de manera separada.
Otro método es usar una conversión queratométrica (que hace las veces del factor de corrección de la relación de Gullstrand), directamente. Este es el método publicado por Haigis, como Haigis-L, uno personal (en el Integración Tóricos) o el Barrett True-K.
Para los casos de hipermetropía, generalmente hay una buena correlación entre la queratometría obtenida por miras de 1,65 mm sin necesidad de ajustes cuando se usa la fórmula de Haigis. Aún no la he validado.
Dr. José Luis Rincón: Utilizamos medidas con valores corneales Pentacam o Galilei y como fórmulas Haigis-L y Barret True-K incorporadas en el calculador de ASCRS. Es de hacer notar la utilidad que estamos encontrando con el programa Panacea del Dr. Flikier.
Lo mismo para los casos de queratotomía radial, no hago ajustes cuando uso miras de 1,65 mm usando la fórmula de Haigis. En la QR, el problema es la fluctuación de las queratometrías inherentes a la variabilidad en esas córneas.
Dra. Ángela María Gutiérrez: Soy usuaria del IOLMaster. Este biómetro permite acceder el programa «Suite de Haigis» que ha demostrado tener bastante precisión en los casos operados de cirugía refractiva, entre ellos los de laminar para miopía e hipermetropía.
Luego de realizar el cálculo para mis pacientes en el biómetro con el programa de Haigis o Haigis-L, considero cada caso individual y analizo sus topografías y llevo toda la información al calculador de ASCRS, considerando las constantes del lente que voy a implantar. Analizo los resultados de los cálculos y usualmente coloco el valor promedio o el que más se repite en estos. Para casos posqueratotomía radial, el target que utilizo es -0,50 D y el programa que prefiero es Haigis.
Cuando hay información previa antes de la cirugía refractiva laminar para miopía o hipermetropía, prefiero el cálculo modificado de Masket y cuando no hay información previa, analizo muy bien el cálculo de Shammas y Haigis-L. En ojos miopes altos también considero de utilidad la fórmula de Barrett.
Últimamente estoy analizando los casos con la fórmula Panacea del Dr. David Flikier, coincidiendo esta con cálculos de cuarta generación.
Referencias
Centurion V. Excelência em Biometria. Rio de Janeiro. Cultura Médica, 2006.
Belin MW, Khachikian SS, Ambrósio R. Elevation Based Corneal Tomography. Second Edition. Jaypee – Highlights Medical Publishers, Inc, 2012.
Centurion V, Nicoli C, Chavez E. El Cristalino de Las Américas. Segunda Edición. Jaypee – Highlights Medical Publishers, Inc, 2015.
Centurion V, Espaillat A, Orlich C. CICAFE. Cirugía de la Catarata con Láser de Femtosegundo. Jaypee – Highlights Medical Publishers, Inc, 2015.