Manejo de las sorpresas refractivas

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Coordinador
Dr. Ernesto Otero − eo@barraquer.com.co

Invitados
Dr. Arnaldo Espaillat − a.espaillat.m@codetel.net.do
Dr. César Carriazo − ccarriazo@carriazo.com
Dr. David Flikier − davidflikier@icloud.com

HC 

Paciente femenina de 65 años. Esposa de médico amigo personal de Carmen Barraquer.

Historia de queratotomía radial hace
30 años.

Remitida a cirugía facorrefractiva.

Examen

AV SC 0,02 en ambos ojos

Refracción

OD: +5,50 (-2,00 x 80) Visión 0,50- (20/40)

OÍ: + 5,50 (-3,00 x 180) Visión 0,50+ (20/40)

Biomicroscopia:

OD: 10 cortes radiales. Zo 3,0 mm

OI: 10 cortes radiales y T- Cuts # 2 superiores e inferiores

Ectasia inferior OI

CA III/III

PNCR 0,3/0,3 dilata a 0,9/0,9

Cristalino con buena transparencia. Opalescencia nuclear N2/N2 (+)

TO 12 AG AO

Fondo sano.

Topografía de superficie y hendidura

Endoteliografía

Preguntas del caso

¿Cuál es la conducta?

Arnaldo Espaillat: Lo primero que debemos hacer es presentar las expectativas reales al paciente en cuanto a lo que se conseguirá con la cirugía. Como podemos observar, tanto en la topografía de superficie como con la conseguida con el Pentacam, en el ojo izquierdo existe una ectasia inferior importante con un astigmatismo asimétrico elevado en los 3 mm centrales (esto último más evidente en el Pentacam). En el ojo derecho el aplanamiento corneal logrado con la queratotomía radial está un poco descentrado en sentido inferior, también creando un astigmatismo asimétrico central, aunque de menor magnitud que en el ojo izquierdo. Igualmente, no existe congruencia en cuanto a la magnitud y el eje del astigmatismo cuando se comparan las imágenes de ambos ojos en la topografía de superficie y el Pentacam. Por lo expuesto anteriormente, en mi opinión, el implantar un lente tórico tendría muy pocas garantías de corrección astigmática correcta y completa en ambos ojos. Por ello, le explicaría al paciente que la cirugía tendría como objetivo reducir el componente esférico, pero que seguiría utilizando gafas luego del procedimiento.

César Carriazo: Le explicaría las limitaciones de su condición. Debe saber que estas córneas fluctúan, por lo que la visión durante la mañana es diferente de la visión de la tarde. También fluctúan con la altura

David Flikier: Preoperatoria: se deben tomar en cuenta varios parámetros en estos casos de hipercorrección progresiva post-QR.

El aplanamiento corneal central tiende a ser mayor por las mañanas, debido al edema periférico que se presenta por la noche, al permanecer los ojos cerrados. Esto es importante porque se deben realizar las mediciones de topografía corneal temprano por la mañana, para determinar la K más plana, y evitar quedarnos cortos en el poder del LIO. Algunos pacientes pueden tener variaciones hasta de 1,50 a 2,00 D.

Como la tendencia de estos pacientes es presentar un aplanamiento progresivo en el tiempo, se les debe advertir de la posibilidad de hipermetropías progresivas en el tiempo. En pacientes en los que demostramos una hipercorrección progresiva de la QR, hemos realizado crosslinking con buenos resultados.

En el cálculo del poder del lente intraocular, debemos entender varios factores. El primero es que ambas curvaturas corneales se han aplanado, y a diferencia de LASIK, donde la relación P/A es baja (generalmente menor de 81 %), en post-QR esta relación es alta (mayor de 85 %), haciendo que la medida del poder central de la córnea con un queratómetro no sea tan errada como en el caso de post-LASIK. El segundo punto es que la cámara anterior sí se ve reducida por el aplanamiento corneal, y las fórmulas de doble K utilizadas en post-LASIK no son útiles. En general prefiero utilizar las fórmulas de Haigis y de Panacea, utilizando la K media del Lenstar.

En este caso específico, considero que en el ojo derecho se podría realizar la cirugía facorrefractiva, pero debido a la asimetría, y el coma, posiblemente no recomendaría un LIO tórico. El ojo izquierdo, es más preocupante, porque se desconoce la evolución que tendrá la ectasia corneal inferior y se deberá evaluar la posibilidad de alguna corrección tectónica frente a una facorrefractiva. Debido a la relativa buena visión que alcanza con corrección óptica, es posible que me decidiera por la facorrefractiva inicialmente. Si esta visión fuera menor, con un cristalino relativamente claro, pensaría primero en una cirugía tectónica.

Como datos importantes durante la cirugía. Haría las incisiones más esclerales y en meridianos sin cortes, para evitar entreaberturas de las incisiones de QR. Evitaría sobrellenar la cámara anterior de viscoelástico, para evitar estiramiento o entreabertura de QR-t. En el posoperatorio, esperaría ver una hipermetropía durante las primeras semanas, debido al edema periférico, por lo que no tocaría adicionalmente el ojo ante un mal resultado antes de las 6-10 semanas. En caso de marcada hipermetropía inicial, se puede valorar el uso de solución salina hipertónica al 5 % y de hipotensores oculares.

Si decide proceder con un abordaje quirúrgico facorrefractivo, ¿qué lente escogería (monofocal vs. multifocal)?

Arnaldo Espaillat: Ante la evidencia de un astigmatismo asimétrico residual importante, una aberración esférica corneal y un componente de aberración de alto orden tipo astigmatismo irregular corneal (medidas con el Pentacam) tan elevados, implantaría un lente monofocal.

César Carriazo: Al ojo derecho la haría una faco con lente monofocal. También existe la opción de implantar un lente tórico a este ojo, pero seguiría la recomendación del software Panacea para visión lejana.

David Flikier: La tentación de colocar un LIO multifocal es grande en estos casos de post-QR, en especial si se piensa que con el tiempo el ojo tiende a la hipermetropía y que un foco de mayor poder podría ayudar al paciente más adelante en mejorar la visión lejana o intermedia. No obstante, la realidad es que, debido a las altas aberraciones que presentan estas córneas, en especial el astigmatismo irregular y los altos comas (sobre todo en el ojo izquierdo), la calidad de la visión se ve muy disminuida con lentes multifocales o de foco extendido. He realizado algunos casos con lentes de foco extendido en post-QR, con menores aberraciones, y aunque el resultado óptico es bueno, el subjetivo del paciente no lo es, y por lo tanto uno debería en estos casos utilizar de preferencia lentes monofocales asféricos.

Si escoge multifocal, ¿cuál? 

Arnaldo Espaillat: No implantaría un lente intraocular multifocal por las razones anteriormente expuestas.

César Carriazo: El ojo izquierdo tiene una ectasia inducida y no alcanzaría una buena visión con una faco solamente. Antes de hacerle la faco le ofrecería hacerle un lifting corneal para disminuir el astigmatismo irregular y posteriormente la haría la faco. Si decide hacerse la faco solamente, le colocaría un lente monofocal.

David Flikier:
(Consultar la respuesta anterior)

Si escoge monofocal, ¿tiene alguna preferencia?

Arnaldo Espaillat: Implantaría un lente monofocal asférico para compensar, aunque de forma mínima, la aberración esférica corneal positiva tan elevada que presentan ambos ojos.

César Carriazo: Usaría el lente monofocal Rayner.

David Flikier: Monofocal, asférico para ayudar a disminuir la Q, que en estos casos se encuentra elevada en forma positiva. Recordar que si la longitud axil es elevada, y hubo corrección de una miopía elevada, estos ojos tendrán bolsas grandes, recomendándose el uso de anillos de tensión capsular, sobre todo si no se utilizan LIO de diámetros grandes.

¿Buscaría la emetropía? ¿Buscaría miopía?

Arnaldo Espaillat: En mis cálculos refractivos apuntaría a una miopía residual posquirúrgica de 1 dioptría. Es mejor errar en el sentido miópico que en el hipermetrópico por la comodidad visual del paciente. Además, debemos tener presente que la refracción inicial del paciente durante las primeras cuatro a seis semanas puede ser de hipermetropía transitoria debido a la alteración de la biomecánica corneal por la cirugía de queratotomía radial previa.

César Carriazo: En este caso calculo a -0.5 D el ojo derecho. El ojo izquierdo dependerá del resultado del derecho.

David Flikier: En estos casos prefiero buscar una miopía pequeña, debido a la tendencia a la hipermetropización progresiva, que si se demostrara en el posoperatorio, como comenté antes propondría el crosslinking.

Resolución del caso por el Dr. Ernesto Otero

Se decide realizar cirugía facorrefractiva en el ojo derecho primero, buscando la emetropía.

La dificultad mayor en este caso consiste en el cálculo de la lente intraocular.

Se escoge una lente monofocal, asférica.

¿Qué valor queratométrico usarían?

¿Alguna fórmula en especial?

¿Qué método usan para calcular la lente en pacientes posoperados de cirugía refractiva?

La complejidad de este caso radica primordialmente en determinar el valor queratométrico adecuado.

Como puede observarse en la topografía basada en imágenes de Scheimpflug (Pentacam^®), el valor de Sim K es de 40,50@143 y 38,1D@53 (meridiano más curvo y plano, respectivamente).

Los valores queratométricos en el autorefractómetro son de 43,75@45 y 44,75@135.

El Reporte de Holladay (EKR) a los 4,5 mm es de 42,57@170,9 y 40,92 D@80,9.

El valor de Sim K de la topografía de superficie (Scout) es de 40,19@131 y 36,87@41.

El poder más plano en los 3 mm centrales es de 30,63 D y en el centro (Scout) 33,93 D.

La pregunta principal es ¿cuál valor utilizar?

Generalmente, utilizo el valor más plano en el centro de la topografía.

Considero que en estos casos es mejor pecar por exceso que por defecto. O sea, si queda con algún defecto refractivo que este sea miópico y no hipermetrópico.

La biometría da como resultado, utilizando la fórmula de SRK-T (fórmula óptima para ojos con longitud axil promedio o promedio alto) una LA de 23,43 mm y ACD de 3,68 mm.

Utilizando el punto más plano como valor queratométrico el poder de LIO a implantar es de 34 D. (Anexo Biometría)

La cirugía no tiene ningún evento adverso y se realiza sin complicaciones. Se implanta una lente SN60AT de +34,00 D

El resultado funcional a los 15 días POP es de:

OD: -3,00 (-2,25 x 65) con una visión de 0,67.

La paciente no está satisfecha porque aunque ve 0,50 m en VP, su AV en VL es de 0,05.

¿Qué conducta adoptarían ahora?

¿Recambio de LIO?

¿Sulcoflex?

Se decide recambio de LIO el cual se realiza sin complicaciones. Se decide implantar una lente de +30 D.

El resultado final es:

AVSC 20/40 (0,50)

Con corrección OD: -1,00(-1,00 x 80) AV: 1,00

La paciente está contenta. ¡Decide operar su ojo contralateral!