Fórum Refrativa

Coordinador
Dr. César Carriazo – ccarriazo@carriazo.com

Expertos invitados

Dra. María José Cosentino – majose.cosentino@icloud.com

Dr. German Giraldo – germangiraldo@me.com

Perguntas:

Paciente submetido a uma reoperação de LASIK com disco novo: Qual a sua conduta se ao levantar o disco observa uma porção de um segundo flap estromal?

Paciente com 30 anos, com história de PRK há um ano, apresenta desepitelização mais mitomicina seis meses depois por causa de haze grau 2,0. Comparece para exame seis meses após a reoperação apresentando novamente haze grau 2 e 20/100 de acuidade visual em ambos os olhos. Qual a sua conduta?

Paciente com 50 anos de idade, com história de LASIK há cinco anos e faco + LIO com lente multifocal há 15 meses. Três meses depois da facoemulsificação foi realizado levantamento de disco para corrigir defeito refrativo residual. Comparece para consulta um ano depois desse último procedimento cirúrgico com epitelização acentuada da interface. AVCC 20/200. Qual a sua conduta?

Dra. María José Cosentino

Deveria responder tudo no condicional, uma vez que levanto rotineiramente qualquer disco correspondente a uma primeira cirurgia de LASIK. Ainda que a primeira cirurgia de LASIK haja sido realizada há seis meses ou 25 anos. Primeiro marco a borda do disco na lâmpada de fenda e, em seguida, levanto o disco cuidadosamente com uma espátula, procurando induzir o menor trauma possível com minhas manobras. Ou seja, procurando evitar o deslocamento do epitélio para a interface. Depois de lavar bem com solução salina balanceada, reposiciono o disco e coloco uma lente de contato gelatinosa por 48 horas. Isso permite evitar qualquer solução de continuidade entre o epitélio e a interface.

Fazer um segundo corte como técnica de novo tratamento implicaria:

O perigo de encontrar o primeiro disco durante a realização do segundo corte (como no caso apresentado pelo Dr. Carriazo).

A probabilidade de enfraquecer a biomecânica da córnea pela presença de um segundo corte. Sabemos bem que o corte do disco por si só (sem qualquer ablação) causa um enfraquecimento da estrutura da córnea.

O possível surgimento de complicações inerentes ao corte do microcerátomo.

Ito M, Kori Komai Y, Tsubota K. Risk factors and retreatment results of intraoperative flap complications in LASIK.J Cataract Refract Surg. 2004 Jun;30(6):1240-7

Se a AVCC é 20/100, é interessante notar que a diminuição da acuidade visual é produzida principalmente pelo astigmatismo irregular que gera o haze, e não tanto pela opacidade da córnea por si própria, uma vez que é um haze grau 2,0. Com a acuidade visual que o paciente adquire, não existem muitas alternativas que signifiquem um tratamento eficiente. A conduta de maior desempenho óptico e refrativo é a ceratoplastia lamelar anterior.

Agora, se a AVSC for 20/100 e a AVCC for 20/40 ou maior, poderia, eventualmente, ser realizada uma LASIK para compensar o defeito refrativo.

Na minha experiência com cirurgias de ablação de superfície, felizmente a utilização preventiva de mitomicina C associada à alta latitude geográfica do meu país, evita esse tipo de casos.

Argento C, Cosentino MJ. Use of Mitomycin C.J Refract Surg 2006 Oct;22(8):782-6.

Em primeiro lugar, teríamos que medir o que denominamos de “epitelização acentuada”. O crescimento epitelial da interface é uma complicação da LASIK que pode voltar espontaneamente − se for mínimo − ou evoluir e produzir um astigmatismo irregular. Em casos graves, pode levar até mesmo à ceratólise do disco. Sempre devemos ter em mente que as erosões do levantamento do disco facilitam o crescimento. No entanto, em casos de crescimento epitelial, minha conduta é sistematizada. Acredito que, se formos cuidadosos, poderemos conseguir muito bons resultados em casos como este.

Minha sistematização nesses casos é
a seguinte:

levantamento cuidadoso do disco;

raspagem mecânica do
epitélio na interface;

tratamento tópico com álcool a 20%;

ancoragem por meio de sutura
do disco;

lente de contato de curva base pequena durante o pós-operatório imediato;

manejo da superfície ocular durante o pós-operatório mediato.

Wang MY, Maloney RK. Epithelial ingrowth after laser in situ keratomileusis. Am J Ophthalmol 2000; 129: 746-751. Asano-Kato N, Toda I, Hori-Komai Y, Takano Y, Tsubota K. Epithelial ingrowth after laser in situ keratomileusis: clinical features and possible mechanisms. Am J Ophthalmol 2002; 134: 801-807.

Dastgheib KA, Clinch TE, Manche EE, Hersh P, Ramsey J. Sloughing of corneal epithelium and wound healing complications associated with laser in situ keratomileusis in patients with epithelial basement membrane dystrophy. Am J Ophthalmol 2000; 130: 297-303. Kenyon KR, Paz H, Greiner JV, Gipson 1K. Corneal epithelial adhesion abnormalities associated with LASIK. Ophthalmology 2004; 111: 11-17

Dr. German Giraldo

No caso de nova intervenção cirúrgica com LASIK, não costumo passar novamente o microcerátomo nem utilizar o femto no paciente, justamente pelo risco de cortes superpostos. Minha conduta é levantar o flap anterior, o que é relativamente fácil, mesmo após anos do primeiro procedimento. Se não conseguir levantá-lo, prefiro uma ablação de superfície. Retiro o epitélio e realizo uma PRK com mitomicina.

Em um paciente com haze recidivante, prefiro avaliar a profundidade do haze com OCT para então realizar uma PTK da região afetada. Aplico mitomicina por 20 segundos e receito esteroides por 2 a 3 meses.

Na epitelização da interface faço uma lavagem e raspagem tanto do flap como do leito estromal. Busco identificar o trajeto pelo qual o epitélio invadiu a interface e limpar com muito cuidado essa região. Em seguida, indico o uso de lentes de contato por duas semanas.