Dr. Miguel Srur A.* Chile
Profesor Titular de Oftalmología Universidad de Los Andes
Centro de la Visión Filial Clínica Las Condes Santiago – Chile
La Cirugía Refractiva sin duda se ha posicionado como una subes- pecialidad en oftalmología y se puede considerar un cambio re- volucionario en los años 90 con la introducción de modernas tec- nologías con láser. Actualmente el tratamiento de elección y am- pliamente difundido a nivel glo- bal para el tratamiento de ame- tropías leves o moderadas son el láser Excimer (LASIK y PRK), o el láser de Femtosegundo con la técnica ReLex/Smile. Sin em- bargo, en pacientes con altas ametropías (como miopías so- bre 7 Dp o hipermetropías sobre 4 Dp.) o en aquellos en los cua- les está contraindicado un láser, se ha establecido desde hace ya más de 20 años en forma segura y eficaz el implante de los Lentes Intraoculares Fáquicos.
En Latinoamérica tenemos más de 6.000.000 de personas con miopías de mas de 6 D, lo que no es poco, y si bien esta técni- ca puede dar una mejor calidad de vida a muchos de ellos, lamen- tablemente sus costos por aho- ra imposibilitan la masificación de estos implantes. A nivel global en el año 2017 serán implantados cerca de 235.000 lentes fáquicos a nivel global.
Sin duda que son una buena elección asegurando una buena calidad de visión, pero siempre y cuando se cumplan to- dos los requisitos para su implantación. Tienen especial indicación en pacientes con córneas delgadas o con topografías que demuestran asimetrías sospecho- sas con riesgos de Ectasias. También es- tán indicados en queratoconos frustros o clínicos. Lo importante en estos casos, eso sí, es que se hayan mantenido esta- bles por más de un año y que tengan una buena visión corregida con lentes al aire, no con lentes de contacto, ya que en es- tos casos la regularización de la super- ficie corneal va a determinar la correc- ción visual. También son una opción en pacientes con queratocono que han sido estabilizados mediante anillos intracor- neales o crosslinking. En estos casos el implante de un LIO fáquico debe ser rea- lizado no antes de 6 meses del primer procedimiento, siempre y cuando se ase- gure una refracción estable.
En general los lentes fáquicos están in- dicados en ametropías estabilizadas por al menos un año, desde los 20 a los 50 años de edad, ya que posteriormente se puede optar a una cirugía Facorefractiva.
Los requerimientos mínimos para im- plantar estos lentes son, aparte de la es- tabilidad refractiva, tener una cámara anterior de al menos 3 mm de profun- didad considerando la medición desde la cápsula anterior del cristalino al endo- telio corneal (para los fabricantes el mí- nimo requerido es de 2.8 mm) y un re- cuento de células endoteliales mínimo de 2.100 cels x mm2.
Actualmente se han posicionado definiti- vamente en el mercado por sus buenos resultados y bajo riesgo de complicacio- nes dos tipos de lentes:
1.- Lentes de fijación iridiana de la casa Ophtec (Holanda) con 2 modelos:
a.- Artisan®: lente de PMMA que se im- plantan a través de incisiones corneales o corneo esclerales de 5 a 6 mm., depen- diendo del diámetro del lente. Permiten la corrección de miopias de 1 a 23.5 Dp.
b.- Artiflex®: Lente plegable de silicona con asas de PMMA: Se implantan por in- cisión corneal de 3.2 mm y permiten co- rrecciones de miopías de hasta 14.5 D.
Ambos modelos tienen la posibilida de co- rrección astigmática, en el caso de Artisan® hasta 7.5 D y el Artiflex hasta 5 D.
El modelo Artisan® también puede co- rregir hipermetropías hasta 12D, no así el Artiflex®.
Los mismos modelos Artisan® y Artiflex® fueron confeccionados por Abbott para el mercado americano, bajo el nombre de Verisyze® y Veryflex®, sin embargo ya no están disponibles.
Se espera que en un futuro cercano apa- rezca un modelo Artiflex® plegable de acrílico que permita una corrección de miopías más altas al ser más delgado, junto a una mayor biocompatibilidad. Tambien se espera la salida al mercado de un lente Artiflex® multifocal para la corrección de la Presbicia.
2.- Lente de cámara posterior ICL Visian® /STAAR®.
Son lentes plegables ultradelgados con 50 μ de grosor en el centro, implantados en la cámara posterior en el surco ciliar, entre la cara posterior del iris y la cara anterior del cristalino.
Están confeccionados de un colámero altamente biocompatible.
El modelo más utilizado actualmen- te es V4c, con un pórtico central KS- AquaPORT de 360 μ de diámetro y que permite un libre paso del humor acuo- so hacia la cámara anterior, evitando la realización de una iridectomía como en los modelos anteriores.
Permiten la corrección de miopías has- ta 18D y cilindros hasta 6D, así como hi- permetropías hasta 10D.
Hace poco salió una nueva variante que es el EVO + Visian ICL™, que incremen- ta la zona óptica en 0.5 mm para lentes hasta-14.0 D.
Uno de los factores más importantes en la implantación de un ICL™, es una exacta determinación del blanco a blan- co. Esto para evitar vault muy planos, que puedan determinar rotaciones del LIO en cámara posterior y mayor riesgo de contacto con la cápsula anterior del cristalino, lo que puede traer como con- secuencia la aparición de una catarata. Por el contrario si el vault es muy acen- tuado, va a determinar una cámara an- terior más estrecha, dispersión pigmen- taria y mayor riesgo de glaucoma.
Desde hace algunos años se esperaba la introducción del modelo V5 precargado, pero finalmente se desechó. Se espera eso sí en un futuro, la aparición de un ICL multifocal.
Si bien los lentes fáquicos son bastan- te seguros y estables refractivamente en el tiempo, con una buena calidad de visión, no están exentos de com- plicaciones. Un buen porcentaje de estas se encuentran en la cur- va de aprendizaje, la que debe ser acuciosa y con un muy buen apoyo por parate de colegas experimen- tados. Otra causa es la mala se- lección del paciente, la cual debe ser estricta, principalmente como se ha mencionado en la determi- nación de la profundida de la CA, el blanco a blanco y el recuento de cels endoteliales. En un meta-aná- lisis realizado por el Dr. Thomas Kohnen acerca de la seguridad de estos lentes, se determinó que la pérdida de células endoteliales fue de un 3.5% en el primer año des- pués de la cirugía, mantiéndose en un 0.6% anual, cercano a la pérdi- da fisiológica. La aparición de cata- rata fue de un 0.47%.
Sin duda lo más importante será un buen seguimiento y control anual de los pacientes, ya que la gran mayoría al encontrarse bien y con buena visión abandona los controles. Recordemos que es un procedimiento refractivo electi- vo y de por vida, y en que la gran ventaja del implante de estos len- tes está en que es un proceso re- versible si vemos signos potencia- les de riesgo para la salud ocular, mediante la explantación del mis- mo. Por lo tanto tenemos una gran responsabilidad para educar a nuestros pacientes en la impor- tancia del seguimiento, y asegu- rarles así una evolución segura en el tiempo.