Foro Refractiva: Alta miopía refractiva
Coordinador:
Dr. Jairo E. Hoyos Campillo – España
Dra. Melania Cigales Jirout – España
Panelistas:
Dra. Maria Teresa Iradier – España
Dr. Jairo Hoyos Chacon – España
Dr. Félix Pérez – Venezuela
Contacto de los Doctores:
Dra. Melania Cigales Jirout – mcigalesj@gmail.com
Dra. Maria Teresa Iradier – irago@drairadier.com
Dr. Jairo Hoyos Campillo – jairoca@iohoyos.com
Dr. Jairo Hoyos Chacón –jhoyoschacon@gmail.com
Dr. Félix Pérez – felixperez17656@gmail.com
Dr. Jairo E. Hoyos Campillo y Dra. Melania Cigales Jirout
El tratamiento quirúrgico de elección de la miopía alta en el momento actual son las lentes intraoculares, bien sean fáquicas o pseudofáquicas. ¿Cuándo se inclina por la extracción de un cristalino transparente en un miope alto?
Dr. Jairo Hoyos Chacón:
– A partir de los 40-45 años se puede valorar la extracción de cristalino transparente por dos motivos:
Comienza la presbicia por lo que conservar el cristalino ya no es tan importante.
Los miopes altos suelen desarrollar precozmente una catarata subcapsular posterior y aunque durante años no suele tener gran repercusión visual, a partir de los 40 años tiende a progresar, y si implantamos una lente fáquica, en pocos años comenzarán a perder visión y tendremos que extraer el cristalino.
El riesgo fundamental en los miopes altos es el desprendimiento de retina tanto en el postoperatorio precoz, como cuando se les realice la capsulotomía láser posterior, que, debido a la juventud de los pacientes suele ser bastante precoz.
Durante la faco es importante realizar un pulido exhaustivo de las células epiteliales de los fondos de saco capsulares para retrasar la opacidad de la misma. También es importante valorar si existe o no desprendimiento del vítreo, pues si el vítreo está adherido el riesgo de desprendimiento de retina aumenta con la cirugía. La exploración previa de la retina periférica es primordial, por el riesgo de un desprendimiento de retina iatrogénico y es importante pre-cirugía, tratar profilácticamente con láser cualquier lesión predisponente. Yo personalmente si la retina periférica es de alto riesgo, a pesar de que esté tratada, prefiero no extraer el cristalino por una finalidad puramente refractiva.
Dra. Maria Teresa Iradier
La extracción de cristalino transparente (CLE) en pacientes con miopía alta es una alternativa excelente principalmente en aquellos individuos mayores de 45 años que ya presentan alguna opacidad cristaliniana incipiente y una disminución en la capacidad acomodativa. El procedimiento es muy eficaz, permite una recuperación visual y rápida y los resultados son estables. Pero el aumento de la tasa de desprendimiento de retina (DR) posterior a la cirugía sigue siendo tema de controversia a la hora de indicar la CLE. Es importante destacar que en la patogenia del DR intervienen tanto la menor edad del paciente (< 45 años), presencia de degeneraciones predisponentes no tratadas, mayor longitud axial como la rotura de la cápsula posterior durante la intervención. Asimismo la reducción del contenido intraocular después de la extracción del cristalino, que permite el desplazamiento del vítreo y su posterior licuefacción, también influye en la patogenia del DR.
Dr. Félix Pérez
La extracción de cristalino transparente en miope alto siempre es un tema de cuidado considerando el alto riesgo de desprendimiento de retina. Lo realizamos en pacientes mayores de 50 años, previa evaluación de la periferia retiniana.
En estos pacientes, el implante de una LIO Fáquica, acelera la evolución de cataratas por lo que considero viable la extracción de cristalino.
Dr. Jairo E. Hoyos Campillo y Dra. Melania Cigales Jirout
En un paciente miope alto, ¿tiene alguna edad límite, superior e inferior para indicar el implante de una lente intraocular fáquica?
Dr. Jairo Hoyos Chacón:
Yo implanto lentes fáquicas Visian ICL, no me gusta implantar estas lentes en pacientes menores de 21 años (por temas legales) y siempre y cuando su miopía se haya mantenido estable como mínimo durante 2 años. Mi edad límite para implantar este tipo de lentes son 44-45 años (cuando los pacientes se ven afectados por la presbicia). Los nuevos modelos de Visian ICL con el KS-Aquaport central parece que mantienen un vault mucho más estable con el paso del tiempo y esto podría permitirnos el pensar en implantar estas lentes en pacientes de edad más avanzada, por ello la casa Staar está diseñando lentes Visian ICL con adición, para así disponer de una lente fáquica con cierta mutifocalidad.
Dra. Maria Teresa Iradier
En mi opinión, el candidato ideal para la corrección de la miopía con lente fáquica debe tener una edad > 21 y <45 años con ametropía no corregible mediante cirugía refractiva corneal (LASIK, PRK, o SMILE).
Es posible realizar la cirugía antes de los 21 años si fuera necesario siempre que la refracción esté estable durante al menos un año.
A partir de los 40 años, prefiero no implantar una lente fáquica y esperar a realizar una CLE, aunque el límite estricto para la cirugía con lente fáquica serían los 45 años.
Dr. Félix Pérez:
Implantamos LIOs Fáquicas a partir de los 21 años con miopía estable y los criterios de indicación y hasta los 48 años, si el cristalino es transparente. A partir de esta edad y mas aún de los 50 años hay que considerar la extracción de cristalino.
Dr. Jairo E. Hoyos Campillo y Dra. Melania Cigales Jirout
¿Cuál sería su opción refractiva en un paciente de -8 dioptrías, con una curvatura de 44 dioptrías, una paquimetría de 575 micras y una pupila mesópica de 4 mm a la edad de: 20 años, 35 años y 45 años?
Dr. Jairo Hoyos Chacón:
He de decir que por lo general aconsejo lentes fáquicas a los pacientes cuando estos presentan una contraindicación para poder realizar una cirugía con láser excimer (LASIK o PRK), ya sea por ametropías altas, córneas finas, queratometrías límite, córneas dudosas…
Este caso podría realizarse con láser excimer, pues la córnea tiene suficiente grosor y una curvatura adecuada. Las lentes fáquicas proporcionan una mayor calidad visual, pero no están exentas de riesgos potenciales, precoces como un vault pequeño o excesivo (debido a que aún no tenemos una forma 100% segura de calcular el tamaño de la lente) o a largo plazo como un síndrome de dispersión pigmentaria, glaucoma, catarata precoz,…
Por todo ello en un caso como el propuesto, a la edad de 20 años me decantaría por un LASIK, a los 35 años propondría una ICL y a los 45 años podría valorar la extracción de cristalino transparente (con todas las salvedades descritas en la primera pregunta).
Dra. Maria Teresa Iradier
A los 20 años, si el paciente tiene una ACD > 3 mm( medida desde endotelio) y recuento endotelial >2500 cel mm2, y la refracción está estable, indicaría una ICL AquaPORT . Si hubiera cambios en la refracción esperaría a que se estabilizara para realizar la cirugía. En los casos de implante de ICL antes de los 30 años, hay que tener en cuenta que el vault disminuye con el tiempo ( en el adulto hay un crecimiento axial del cristalino de unas 25 µm al año) por lo que se recomiendan valores postoperatorios en torno a las 600 µm.
A los 35 años implantaría una ICL Aquaport si el paciente cumpliera los criterios de selección (ACD >3mm y Recuento Endotelial >2250 celmm2).
A los 45 años realizaría una CLE previo tto profiláctico de las lesiones periféricas predisponentes existentes e implantaría una lente multifocal de zona óptica amplia con diseño que induzca presión sobre la cápsula posterior para prevenir opacificación . Este tipo de lentes podrían favorecer una mayor estabilidad del vítreo. Yo utilizo la Lentis Mplus.
Dr. Félix Pérez:
Incluso en pacientes con paquimetrías tan gruesas, hacer una ablación Excimer en la córnea, para corregir 8 dioptrías o más, se genera una aberración oblatiforme , consumiendo gran cantidad de tejido con los programas personalizados. Siempre será mejor la agudeza visual con una lente fáquica. No se induce aberración esférica y se ganan líneas de visión, dejando la asfericidad corneal casi intacta. Argumento de indicación que sostenemos para pacientes de cualquier edad.
Dr. Jairo E. Hoyos Campillo y Dra. Melania Cigales Jirout
Cuando realiza una faco en un miope alto, ¿cuáles son sus tips para el cálculo del poder de la lente intraocular?
Dr. Jairo Hoyos Chacón:
- Para la biometría utilizo el Sim K del topógrafo para determinar el poder corneal, como en todos mis pacientes. Para la medida de la longitud axial, lo ideal sería una biometría óptica o en su defecto una eco por inmersión, pues muchos de estos pacientes tienen una estafiloma posterior que nos pueden causar errores de cálculo.
- Respecto a la fórmula estoy utilizando la SRK-T en ojos con longitudes superiores a 27 mm, y cuando la longitud axial es superior a los 30 mm calculo al paciente para -1 ó -2 dioptrías, debido a que ninguna fórmula es precisa en estos casos extremos y suelen quedar hipermétropes. En general me gusta dejar a los miopes altos entre -0.5 y -1 dioptrías para facilitarles un poco la visión intermedia.
Dra. Maria Teresa Iradier
- Utilizo biometría óptica para la medida de la longitud axial por su mayor precisión especialmente en ojos con estafiloma.
- Si el paciente utiliza lentes de contacto deberá dejar de usarlas, una semana antes en el caso de lentes blandas y 15 días antes en el caso de lentes duras, para evitar errores en la medida de la queratometría.
- Empleo las fórmulas de Haigis y SRK-T, que proporcionan una mayor exactitud en al cálculo de la lente en ojos miopes, personalizando la constante.
Dr. Félix Pérez:
- Calculamos las lentes intraoculares para miope alto con la fórmula de Haigis y la de Holladay II y tratamos de apuntar a una miopía residual de -1.00 o -1.25
Dr. Jairo E. Hoyos Campillo y Dra. Melania Cigales Jirout
Cuando opera de catarata a un paciente miope alto con antecedente de lasik previo y tiene una sorpresa refractiva, ¿cómo lo maneja?
Dr. Jairo Hoyos Chacón:
Por lo general la tendencia es que los cálculos nos dejen hipermétropes a estos pacientes, aunque en la clínica hemos tenido ambos. Si el defecto es bajo prefiero retratar la córnea ya sea levantando el flap del lasik previo o realizando una PRK si la córnea está demasiado adelgazada. Pero para retratar la córnea considero indispensable un Pentacam para conocer las elevaciones (sobre todo la posterior) y el mapa paquimétrico.
Si no es posible realizar el láser entonces las opciones pueden ser dos, el implante secundario de una lente en sulcus en Piggyback, o bien, el intercambio de la lente intraocular implantada. La extracción de la lente no es difícil inicialmente, por lo que si estamos valorando esta opción no debemos esperar a tener adherencias que dificulten la extracción y lógicamente siempre antes de realizar una capsulotomía posterior.
Dra. Maria Teresa Iradier
Realizo un recambio de la lente en el postoperatorio inmediato, dentro del mes después de la primera cirugía, una vez se haya estabilizado la refracción y comprobado que se trata de una sorpresa refractiva por error en el cálculo de la lente. Es importante descartar que exista edema del flap, edema macular, distensión de la capsula posterior, hipertensión ocular, dehiscencia zonular o mal posicionamiento de la lente antes de programar el recambio.
Dr. Félix Pérez:
Es frecuente la sorpresa refractiva post cirugía de cataratas con antecedente de cirugía refractiva. En nuestra práctica, aproximadamente un 15% de los pacientes quedan con Rfx. de +/- 1 dioptría. Si el caso es éste, es manejable con gafas ya que los pacientes firman en el consentimiento esa posibilidad. Si la refracción fina es alta y molesta, hemos realizado PRK sobre Lasik y Lasix sobre KR. hasta las 2.5 dioptrías de ametropía. En dos casos de sorpresa con alta ametropía he implantado una segunda lente en el sulcus. No he recambiado lente.
Dr. Jairo E. Hoyos Campillo y Dra. Melania Cigales Jirout
¿Cuál es su opinión y experiencia con las LIOs multifocales en la cirugía de catarata o cristalino trasparente en los pacientes miopes altos?
Dr. Jairo Hoyos Chacón:
Mi experiencia es buena en pacientes miopes de hasta 10-12 dioptrías con máculas sanas y con buena agudeza visual potencial. A partir de 12 dioptrías de miopía es difícil encontrar máculas sanas sin áreas de atrofia o lacker craks.
Tengo experiencia básicamente con dos tipos de lentes multifocales la Restor (Alcon) y la Lentis Mplus (Oculentis). La primera es bifocal difractiva y la segunda es refractiva de óptica asimétrica. Con ambas las agudezas visuales obtenidas son muy parecidas, pero los pacientes de la Mplus refieren muchas menos quejas respecto a efectos secundarios, además, de que presentan una tolerancia mejor del defecto refractivo residual. La calidad visual nunca es tan perfecta como con un monofocal, por ese motivo en los miopes muy altos con agudezas visuales iguales o inferiores a 20/30 prefiero implantar un monofocal y dejar al paciente entre 0.5 ó 1 dioptría de miopía para facilitarles la visión intermedia.
Dra. Maria Teresa Iradier
En los pacientes con equivalente esférico menor de +5D los resultados con lentes monofocales asféricas y monovisión son excelentes. Prefiero no implantar una lente multifocal por la dificultad de alcanzar la emetropía en estos casos
En los pacientes con equivalente esférico mayor de +5D considero indicado el implante de una lente multifocal pues el cálculo de la lente será más exacto y obtendremos un buen resultado funcional. Utilizo anillos de tensión capsular en los pacientes con equivalente esférico menor de +15D para mejorar la estabilidad zonular y del saco capsular, y de esta manera optimizar el posicionamiento de la lente.
Dr. Félix Pérez:
Es bien conocida la buena visión cercana de todo miope. Sin embargo, el miope alto – mayor de 8.00 dioptrías- para ver cerca debe colocar el plano de enfoque a 5 cms o menos por lo que es una muy mala visión cercana convencional. Los miopes altos toleran bien los lentes intraoculares multifocales mientras que los miopes bajos no.
Sorprendentemente sus quejas para visión intermedia son menores.
