Queratocono
¿Es adecuado su manejo ?
Presentado por:
César Carriazo – Colombia
Contacto
ccarriazo@carriazo.com
La patogénesis del queratocono es multifactorial, con evidencia de un desequilibrio inflamatorio y procesos bioquímicos oxidativos que se presentan en respuesta al trauma o frote de la superficie corneal que llevan a adelgazamiento y cicatrización de la porción central de la córnea.
En pocas palabras tenemos que decir que en el queratocono el tejido estromal se adelgaza, perdiendo su estructura anatómica normal y se distribuye asimértricamente a expensas de un encorvamiento o elongación de los radios de curvatura, y genera a su vez, un desplazamiento de las caras anterior y posterior de la córnea y, por tanto, un aumento de la cámara anterior5,6.
En otras palabras la progresión del queratocono se acompaña de un aumento de la cámara anterior por aumento de la curvatura corneal posterior, un adelgazamiento corneal y un incurvamiento corneal asimétrico y progresivo.
Hoy en día la ectasia corneal, dependiendo de su clasificación, tiene diferentes alternativas de tratamiento corneal: el crosslinking, los segmentos corneales, la queratoplastia lamelar y la queratoplastia penetrante1.
El crosslinking, aceptado hace más de 20 años como el único que puede dirigir el curso de un KC a una ruta menos devastadora tiene un efecto limitado y a pesar de que algunos pacientes especialmente de grados bajos de ectasia mejoran sustancialmente su agudeza visual con dicho tratamiento, no es una técnica predecible ni refractiva para el manejo de la ectasia2,3.
Como segunda alternativa, los segmentos corneales son usados como tratamiento ortopédico en las ectasias produciendo un aplanamiento corneal igualmente poco predecible, dejando altas aberraciones corneales debido a su efecto de posición en la zona óptica útil de los pacientes4.
También es importante decir que el área donde se implantan los segmentos corneales y su zona anexa reducen la zona óptica refractiva real de estos pacientes ya que este aumento de espesor aunque produce un aplanamiento corneal que disminuye aberraciones corneales está muy lejos de ofrecer buena calidad visual al paciente.
El uso de queratoplastias tanto lamelar ( Big-Buble, PALK ) como penetrante hoy en día no tienen espacio en estadios tempranos y solo cuando hay compromiso de la transparencia corneal, en los estadíos más avanzados donde las técnicas anteriores no pueden rehabilitar al paciente tienen indicación.
En queratocono es importante decir que la mala agudeza visual y las altas aberraciones son debidas al astigmatismo irregular generado y no por el adelgazamiento per se de la córnea. Dicho de otra forma, córneas delgadas no generan malas agudezas visuales, son las asimetrías topográficas que acompañan al queratocono las que generan la disminución visual.
Habiendo dicho lo anterior y dejando claro los cambios biomecánicos en el queratocono podemos decir que para corregir fisiológicamente esta patología debemos encontrar una cirugia que revirtiera el fenómeno que ocurre en esta enfermadad, lo que equivale a decir que la córnea se volviera nuevamente a engrosar y por ende sus radios de curvatura se regularizaran y buscaran su simetría original.
Podemos decir entonces que conceptualmente el Crosslinking es más fisiológico que los segmentos corneales como técnica quirúrgica
Por otro lado considero que ni la predicatabilidad observada ni los resultados en general obtenidos con los segmentos corneales son stisfactoriios para un cirujano refractivo que tiene como finalidad prover buena calidad visual a sus pacientes.
Además considero poco fisiológico deformar una estructura previamente deformada para obtener una mejoría parcial y de mala calidad visual.
Por las razones expuestas anteriormente y buscando una solución más fisiológica en el manejo del queratocono hemos ( Carriazo & Cosentino ESCRS Barcelona, septiembre 2015 y publicado en Carriazo & Cosentino, Cirugia Refractiva: Conceptos Básicos y Avanzados, Cap 57, Pags. 445-456, JP Highlights, 2015 ) introducido un nuevo y diferente concepto para el manejo de esta patología.
Nuestra propuesta es reformar la estructura corneal ectásica de la cornea cambiando su radio de curvatura por medio de una keratectomia en creciente asistida con la tecnologá Láser ( Excimer o Femtosegundo ) que cambia en sus grados y/o anchura de acuerdo al grado de la ectasia corneal.
Nuestra propuesta NO es hacer una resección en cuña15,17descrita hace muchos años en la literatura, ya que si bién es un concepto similaral la cuña genera un efecto que no es uniforme ni simétrico entre la cara anterior y posterior de la córnea.
Nuestra propuesta es hacer una resección de caras paralelas y en creciente con láser para de esta forma reformar las dos caras dela córnea de forma simétrica y poder estandarizar el procedimiento de acuerdo al grado del queratocono.
Hemos realizado simulación cumputada que permite ratificar los resultados clínicos obtenidos y orientar las bases del nomograma quirúrgico.
Presentamos los 3 primeros casos realizados con seguimiento a 6 meses post operatorios.
Basados en estos resultados podemos afirmar que esta técnica a la que hemos llamado CLAK ( Crescentic Laser Assisted Keratectomy ) es una técnica segura que produce aplanamiento corneal, reduce la profundidad de la cámara anterior, reduce las aberraciones ópticas y ofrece una amplia zona óptica que permite la realización de técnicas complementarias como crosslinking, Excimer Láser y/o implante de Lio fáquico en la búsqueda de una rehabilitación más fisiológica para estos pacientes.
- Treatment options for advanced keratoconus: A review. Jack S. Parker MD, Korine van Dijk BSc y Gerrit R.J. Melles MD, PhD. 2015, Survey of Ophthalmology, Copyright © 2015 Elsevier Inc., pág. 22.
- Corneal collagen cross-linking for treating keratoconu. Sykakis E, Karim R, Evans JR, Bunce C, Amissah-Arthur KN, Patwary S, McDonnell PJ,. 3, Vol. The Cochrane Library.
- Wojcik KA, Blasiak J, Szaflik J, Szaflik JP. Role of biochemical factors in the pathogenesis of keratoconus. Acta Biochim Pol. 2014;61(1):55-62.
- Intrastromal corneal ring segments for treating keratoconus. Zadnik, Karla y Lindsley, Kristina. s.l. : Cochrane Eyes and Vision Group, 2014, Vols. EBM Reviews – Cochrane Database of Systematic Reviews.
- Alio JL, Vega-Estrada A, Esperanza S, Barraquer RI, Teus MA, Murta J. Intrastromal corneal ring segments: how successful is the surgical treatment of keratoconus? Middle East Afr J Ophthalmol 2014 Jan-Mar;21(1):3-9
- Ganesh S, Shetty R, D’Souza S, Ramachandran S, Kurian M. Intrastromal corneal ring segments for management of keratoconus. Indian J Ophthalmol 2013 Aug;61(8):451-455.
- Outcome Analysis of Intracorneal Ring Segments for the Treatment of Keratoconus Based on Visual, Refractive, and Aberrometric Impairment. Alfredo Vega-Estrada, Jorge L. Alio, Luis F. Brenner, u Javaloy, Ana Belen Plaza Puche, Rafael I. Barraquer, Miguel A. Teus, Joaquim Murta, Jorge Henriques y Antonio Uceda-Montanes. Número 3, s.l. : merican Journal of Ophthalmology, 2013-03-01, Vol. Volúmen 155. Pages 575-584.e1.
- McMonnies CW. Inflammation and keratoconus. Optom Vis Sci. 2015 Feb;92(2):35-41
- Maycock NJ, Marshall J. Genomics of corneal wound healing: a review of the literature. Acta Ophthalmol. 2014 May;92(3):e170-84.
- Cheung IM, McGhee CN, Sherwin T. A new perspective on the pathobiology of keratoconus: interplay of stromal wound healing and reactive species-associated processes. Clin Exp Optom. 2013 Mar;96(2):188-96.
- You J, Wen L, Roufas A, Madigan MC, Sutton G. Expression of SFRP Family Proteins in Human Keratoconus Corneas. PLoS One. 2013 Jun 18;8(6):667-70.
- Barbaro V, Di Iorio E, Ferrari S, Bisceglia L, Ruzza A, De Luca M, Pellegrini G. Expression of VSX1 in human corneal keratocytes during differentiation into myofibroblasts in response to wound healing. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2006 Dec;47(12): 5243-50.
- Tuori AJ, Virtanen I, Aine E, Kalluri R, Miner JH, Uusitalo HM. The immunohistochemical composition of corneal basement membrane in keratoconus. Curr Eye Res. 1997 Aug;16(8):792-801.
- Zhou L, Yue BY, Twining SS, Sugar J, Feder RS. Expression of wound healing and stress-related proteins in keratoconus corneas. Curr Eye Res. 1996 Nov;15(11):1124-31.
- Ezra DG, Hay-Smith G, Mearza A, Falcon MG. Corneal wedge excision in the treatment of high astigmatism after penetrating keratoplasty. Cornea 2007 Aug;26(7):819-825.
- Hoppenreijs VP, van Rij G, Beekhuis WH, Rijneveld WJ, Rinkel-van Driel E. Long-term results of corneal wedge resections for the correction of high astigmatism. Doc Ophthalmol 1990 Oct;75(3-4):263-273.
- Lugo M, Donnenfeld ED, Arentsen JJ. Corneal wedge resection for high astigmatism following penetrating keratoplasty. Ophthalmic Surg 1987 Sep;18(9):650-653.
- Durand L, Chahid B. Primary wedge resection of the cornea for keratoconus deformity. J Fr Ophtalmol. 1993;16(11):626-7.
- Barraquer F. Results of the crescent resection in keratotorus. Dev Ophthalmol. 1981;5:49-51.