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Colocación de Anillos intracorneales

9 abril, 2022 0 comentarios

Colocación de Anillos intracorneales

Coordinador:

Dr. Roberto Albertazzi – albertazzirg@gmail.com

Panelistas:

Dr. Luis Izquierdo – luis izquierdojr2109@gmail.com

 

Dr. Frederico Bicalho – fredericobicalho@hotmail.com

 

Dr. Alejandro Navas – dr.alejandro.navas@gmail.com

Figura 1                                                                                                       Figura 2

Las asimetrías y los astigmatismos que se presentan luego de procedimientos Postqueratoplastias penetrantes (PK) o Queratoplastias Lamelares Profundas (DLK) tienen características muy específicas:

En las ectasias primarias  el espesor delgado está en el centro corneal y más grueso en la periferia, pero aquí está invertido, el espesor grueso está por dentro y  por fuera habitualmente está más delgado. Luego  la ruptura de la arquitectura lamelar fue reemplazada por una cicatriz anular, (1) de tejido fibroso el cual está sometido  a tensiones y fluctuaciones haciendo que el resultado queratometrico central pueda modificarse, aumentando así  un astigmatismo preexistente bajo en uno alto y asimétrico, como se muestra en las figura 1 y 2 (2).

Las  paquimetrías en estos casos siempre se encuentran elevadas con respecto a la media normal,(3) e incluso es un índice del funcionamiento del endotelio,(3) porque cuando hay una insuficiencia endotelial es muy frecuente encontrar paquimetrías extremadamente gruesas.

En los DLK es donde los astigmatismos residuales no son usualmente tan grandes como los injertos penetrantes. (4)

Hay numerosas opciones para tratar estos casos como:

Lentes intraoculares tóricas pseudofáquicas, los que por su elevados valores no siempre están disponibles en el mercado, mientras que las fáquicas se alejan de la magnitud necesaria. Re-suturar la herida e Incisiones relajantes han mostrado su inestabilidad siendo  impredecibles, y muy ligadas a una curva de aprendizaje que las transforman en irreproducibles.

Mientras que la PRK está contraindicada en los altos montos astigmáticos por la generación de haze y las frecuentes alteraciones de la superficie que ellos presentan, el Lasik hace inestable la estructura corneal con efectos adversos tardíos, disminuyendo la calidad de la superficie corneal.

Los segmentos intracorneales  (ICRS) resultan ser una alternativa válida, eficaz, sencilla y reversible.

Quiero preguntarle al panel de Expertos en colocación de Anillos intracorneales (ICRS):

¿Cuánto tiempo esperan cuando le sacan todos los puntos?

Dr. Luis Izquierdo

  1. Esperan menos de 6 meses
  2. Más de 6 meses
  3. Más de 1 año
  4. Más de 3 años

Comentario

Esperamos un año para retirar todos los puntos.

Realizamos puntos combinados (12 puntos separados y una sutura continua) en la mayoría de casos no vascularizados.  La idea es retirar los separados en una forma más rápida en casos de astigmatismo elevados.

Dr. Frederico Bicalho

  1. Esperan menos de 6 meses
  2. Más de 6 meses
  3. Más de 1 año
  4. Más de 3 años

Comentario

El seguimiento postoperatorio tras un TX es de suma importancia para prevenir el desarrollo de un astigmatismo. Debemos hacer valoraciones diarias durante una semana. Revisiones semanales durante un mes.

Evaluaciones mensuales durante el primer año después de la cirugía.

Normalmente los primeros puntos se empiezan a retirar a los 6 meses. Esta retirada se puede adelantar a los 4 meses si se detecta un astigmatismo muy importante.

Por otro lado, si no existe un astigmatismo importante (mayor de 1,5 D), se puede posponer el retiro de los puntos, a partir de 1 año. Esto se debe a que la eliminación de los puntos puede crear un astigmatismo que no existía con una sutura intacta.

Por lo general, todos los puntos se retiran hasta 2 años después de la operación.

Dr. Alejandro Navas

  1. Esperan menos de 6 meses
  2. Más de 6 meses
  3. Más de 1 año
  4. Más de 3 años

Comentario

El retiro de las suturas se inicia una vez se cumplen los 6 meses postoperatorios. La única razón por la cual las retiramos antes es si estas se sueltan, extruyen o vascularizan. En cada retiro se aumenta la dosis de esteroide y se deja antibiótico profiláctico para así evitar riesgo de rechazo y sobreinfecciones.

Si es necesario tratar de manera refractiva a los pacientes, esto se hace luego de 3 – 4 meses que se ha completado el retiro de las suturas y se ha estabilizado la superficie ocular.

Si tienen una asimetría menor de 6 D, ¿con qué técnica prefieren corregirlos?

Dr. Luis Izquierdo

  1. Incisiones relajantes
  2. PRK
  3. LASIK Lios Tóricos
  4. ICRS

Comentario

Depende de la agudeza visual mejor corregida (AVMC). Por ejemplo, si la AVMC es cercana a 20/20 y es mayor de 55 años prefiero colocar un lente tórico pseudofáquico. Si fuera menor de esa edad puedo colocar un lente fáquico de cámara posterior (Icl torico).

Si estos pacientes con asimetría tienen una AVMC disminuida, levemente entre 20/25 a 20/40, prefiero realizar un PRK tipo guiado. Para aberraciones y luego al mejorarlo podría colocar un lente como mencione arriba para la mejora de la refracción.  ICRS también es una opción que utilizamos en AVMC mejores de 20//60.

Dr. Frederico Bicalho

  1. Incisiones relajantes
  2. PRK
  3. LASIK Lios Tóricos
  4. ICRS

Comentario

Las primeras opciones son las más sencillas: Gafas o lentillas.

Si esto no es posible, la PRK transepitelial o la ICRS pueden ser buenas opciones, permitiendo una corrección posterior con gafas adicionales o Lentes de Contacto. Siempre trato de evitar la LIO tórica, ya que el astigmatismo posterior a la TX puede cambiar o incluso puede ser necesaria una nueva TX.

Dr. Alejandro Navas

  1. Incisiones relajantes
  2. PRK
  3. LASIK Lios Tóricos
  4. ICRS

Comentario

En caso de tratar pacientes con astigmatismos menores de 6D preferimos realizar incisiones relajantes con un 85% – 90% de profundidad en el meridiano más curvo en la córnea donante que corrigen de 4-5 D 1.

Estas pueden ser manuales o con láser de femtosegundo cuyos resultados son más precisos y reproducibles. Otra alternativa es la cirugía foto ablativa, previa demostración de estabilidad refractiva.

 Si tienen una asimetría mayor de 6 D, ¿cuál es su técnica preferida?

Dr. Luis Izquierdo

  1. Incisiones relajantes
  2. PRK
  3. LASIK Lios Tóricos
  4. ICRS

Comentario

Según lo explicado anteriormente seguiríamos el mismo proceder en la AVMC.

Pero si está fuera peor que aprox 20/50 debemos reducir estas irregularidades/aberraciones,  como por ejemplo resección en cuña con suturas e incisión relajante en el eje opuesto. Otra posibilidad si hay protrusión corneal especialmente en pacientes con trasplantes de largo tiempo; podemos utilizar técnicas de resección de tejido en forma semilunar, lo realizamos en forma manual con bisturí de Diamante, y una buena opción sería la técnica de córnea remodeling  por Femto descrita por los Dres Carriazo y Cosentino.

Y en casos extremos preferimos un recambio de la córnea.

Dr. Frederico Bicalho

  1. PRE
  2. LASIK Lios Tóricos
  3. ICRS

Comentario

Para astigmatismos muy altos lo más eficaz es la RE-SUTURA o incluso realizar un nuevo TX si es necesario.

Dr. Alejandro Navas

  1. PRK
  2. LASIK
  3. Lios Tóricos
  4. ICRS

Comentario

Para tratar astigmatismos >6 D optamos por los lentes intraoculares tóricos, fáquicos o pseudofáquicos. En estos casos el moño astigmático debe ser regular. Está reportado una mejoría en la agudeza visual media sin corrección de 0.90 ± 0.48 logMAR en el preoperatorio a 0.29 ± 0.25 en el postoperatorio de 1 mes. En cuanto al astigmatismo, en el mismo estudio, se observó una  mejoría del 3.34 ± 2.13 en el preoperatorio a 1.58 ± 1.25 en la última visita. Mientras más altos los niveles de astigmatismo el resultado era un astigmatismo manifiesto postoperatorio menor.  Implantar lentes intraoculares nos permite una mínima manipulación de la córnea, manteniendo su integridad.

Cuando el astigmatismo es irregular preferimos realizar tratamientos corneales guiados. El uso de la mitomicina ha disminuido la incidencia del haze que en el pasado era un inconveniente. En caso de realizar LASIK puede llevarse a cabo la cirugía en dos pasos: primero crear el flap y 8 a 12 semanas después ablacionar la córnea, esto es debido a que, en estos ojos, la creación del flap puede inducir cambios en el astigmatismo, sin embargo, el grosor del injerto y la cantidad de error refractivo pueden limitar la eficacia del procedimiento 3,5.

El implante de segmentos intracorneales también ha sido descrito para tratar astigmatismos elevados. Arriola-Villalobos reportaron 9 ojos de 9 pacientes en un periodo de seguimiento de 29.55 ± 4.15 meses. La agudeza visual corregida media preoperatoria fue de 0.98 ± 0.27 y 0.23 ± 0.21 en el último control postoperatorio. El astigmatismo medio disminuyó de 6.17 ± 1.12 D (rango de 5.00 – 8.00 D) en el preoperatorio a 4.04 ± 1.67 D en el postoperatorio (rango 2.50 – 7.00 D). La media del astigmatismo inducido quirúrgicamente luego del implante de los segmentos fue de 4.55 ± 2.83 D. El uso del láser de femtosegundo permite manipular menos la córnea y evita la dehiscencia del botón 6.

De preferencia se recomienda utilizar segmentos más pequeños para de esta manera poder colocarlos lejos de la interfase y evitar complicaciones como la neovascularización. Aunque está reportado que reduce el astigmatismo, no es algo que hacemos de rutina por el resultado relativamente impredecible. Una opción adicional es la resección en cuña que nos permite tratar astigmatismo elevado, de más de 10D. Esta resección creciente se realiza en el meridiano más plano; por cada 0.1 mm de tejido resecado, hay un aumento de la curvatura de 1 a 2 D en el meridiano tratado. Está reportado la corrección de 7.99 a 2.45 D con buena estabilidad en seguimiento de un año. 5,7

Finalmente consideramos que no existe el tratamiento ideal para el astigmatismo post trasplante. El manejo del astigmatismo en este grupo de pacientes representa un desafío y es necesario individualizar cada caso. Afortunadamente contamos con varias opciones terapéuticas desde las más conservadoras como el uso de lentes de contacto hasta realizar procedimientos combinados para lograr rehabilitar visualmente a los pacientes.

 

Referencias

  1. Celis, D. Mesa, -E. Arévalo y F. Gonzáles-Valle. “Adhesivo de fibrina intracameral como tratamiento de perforación corneal espontánea”. Arch. Soc. Esp Oftalmol. 2012. 89(3):124-126
  2. Martinez, Andrea Cigna, Ovidio Lescano, et al.”Autoinjerto de conjuntiva y adhesivos tisulares: Evaluación de recidivas a largo plazo” .Refractiva. 2019. 52:10-14

A.Karalezli, C. Kucukerdonmez, et al.” Fibrin glue versus sutures for conjunctival autografting in pterygium surgery: a propesctive comparative study”. Br. J. Ophthalmol. 2010. 92: 1206-1210

  1. L Alió, M. Abad, A. Artola, et al.”Use of autologous platelet-rich plasma in the treament of dormán corneal ulcer” Ophthalmology. 2007, 114: 1286-1293
  2. Vercesi, G. Grande, G. Echavarría, A. Nave, M. Décima, J. Astorquia, Rosario Burgos, Melina Echaniz. “Evaluación del uso tópico de factores de crecimiento derivados de plaquetas en el tratamiento de úlcera de córnea en conejos”. Oftalmol Clin Exp, 2009. 3: 23-28.
  3. Vercesi, J:C: de Pedro, M. Zampierin, A. Dalmau, Gastón Dachesvky, Guadalupe Garasa, E. Ladevese. “Autoinjerto de mucosa bucal, membrana amniótica, bioadhesivos autólogos y cirugía palpebral en deficiencia limbar total”.Oftalmol Clin Exp. 2015. Vol 8 N°4:141-145p.

Chiaradía P, “Cirugía de la Córnea: principios generales y técnicas”. Bs. Aires-Bogotá-Caracas-Madrid-México-Porto Alegre. 2012. ISBN: 978-950-06-0306-5

  1. Rodriguez, S. Gisbert, A. Palazón, J. Alio.”Quantification of Growth Factors and Fibronectin in Diverse Preparations of Platelet-Rich Plasma for the treament of Ocular Surface Disorders(E:PRP).TVST-ARVOJOURNAL. 2020. VOL 9:1-10
  2. Anitua, F. Muruzabal, Ali Tayebba et al: “Autologous serum and plasma rich in growth factor in ophthalmology: preclinical and clinical studies”. Acta Ophthalmol.2015. doi: 10.1111/aos 12710
  3. Anitua, Mikel Sanchez, Jesus Merayo-Lloves et al. “Plasma Rich in growth Factors(PRFG-Endoret)Stimulates Proliferation and Migration of Primary Keratocytes and Conjunctival Fibrobalsts and Inhibits and Reverts TGF-B1-Induces Myodifferentiation” CORNEA. VOL 52 N°9.6066-6072

Dominika Wrobel-Dudzinska, Jorge Alio et al. “Clinical Efficacy of Platelet-Rich Plasma in the treatment of Neurotrophic Cornela Ulcer” Hindawi Journal of Ophthalmology. 2018. Article ID3538764, 7 pages.

Alio JL, Rodriguez Ae, Martines LM. “Autologous Fibrin Membrane Combined with Solid Platelet-Rich Plasma in the Management of Perforated Corneal Ulcer: A Pilot Study”. JAMA.Ophthalmol. 2013. Apr 4: 1-7

F.Arnalich, Alejandra E. Rodriguez,, Alvaro Luque Rio, Jorge Alió. “Solid platelet rich plasma in corneal surgery. Ophthalmology and Therapy. 2016. Mayo 2016 Vol 5: 1-15(on line)

  1. Vercesi, G. Grande, G. Echavarría, A. Nave, M. Décima, J. Astorquia, Rosario Burgos, Melina Echaniz. “Evaluación del uso tópico de factores de crecimiento derivados de plaquetas en el tratamiento de úlcera de córnea en conejos”. Oftalmol Clin Exp, 2009. 3: 23-28.
  2. Vercesi, J:C: de Pedro, M. Zampierin, A. Dalmau, Gastón Dachesvky, Guadalupe Garasa, E. Ladevese. “Autoinjerto de mucosa bucal, membrana amniótica, bioadhesivos autólogos y cirugía palpebral en deficiencia limbar total”.Oftalmol Clin Exp. 2015. Vol 8 N°4:141-145p.

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  3. Anitua, Mikel Sanchez, Jesus Merayo-Lloves et al. “Plasma Rich in growth Factors(PRFG-Endoret)Stimulates Proliferation and Migration of Primary Keratocytes and Conjunctival Fibrobalsts and Inhibits and Reverts TGF-B1-Induces Myodifferentiation” CORNEA. VOL 52 N°9.6066-6072

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F.Arnalich, Alejandra E. Rodriguez,, Alvaro Luque Rio, Jorge Alió. “Solid platelet rich plasma in corneal surgery. Ophthalmology and Therapy. 2016. Mayo 2016 Vol 5: 1-15(on line)

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