Cirugía de cataratas en ojos pequeños
Coordinador
Dr. José Miguel Varas – Ecuador
Panelistas
Dr. Juan Gaviria – Colombia
Dr. Guillermo Avalos Jr. – México
Cuadro sinóptico para la visualización del caso:
Se trata de una paciente, de 42 años, abo- gada, sin antecedentes médicos u oculares relevantes. Usuaria de anteojos desde la ni- ñez. Consultó por estar altamente motivada a cirugía refractiva corneal, en ese momento usuaria de anteojos.
En el momento de la consulta el Rx en uso era:
+5,50 -1,50 x 90 +5,75 -1,00 x 68
Al examen subjetivo:
20/40 20/30
ADD: +1,25 +1,25
Resultados del examen del segmento ante- rior y posterior: dentro de límites normales.
La topografía corneal confirma que se tra- ta de una córnea sana con astigmatismo contra la regla.
¿Cuál sería la conducta ante un caso como este?
Tener en cuenta:
- Longitudaxial
- Edad
- Motivación/Profesión
- Fechadeladecisiónclínica:abril/2015 (no había en el mercado local lentes tóricos multifocales de > +30,0)Dr. Juan Gaviria: Muchas gracias por compartir este interesante caso que llama a la discusión de cuatro as- pectos importantes:
1. La indicación quirúrgica de facorrefrac- tiva en una paciente hipermétrope sin cataratas. En pacientes mayores de 40 años, con cristalino disfuncional e hi- permétropes con más de 3 o 4 diop- trías, la facoemulsificación más im- plante de LIO ofrece ventajas sobre cualquier tratamiento en la córnea. Es decir, que la calidad visual es superior porque no se altera la aberración esfé- rica, no hay problemas de regresión y la incidencia de resequedad ocular es mucho menor. Si bien se sacrifica la acomodación, particularmente en pa- cientes entre los 40 y los 45 años, la mejoría refractiva hace muy probable que estén satisfechos en el posoperato- rio con su independencia de anteojos.
2. La evaluación preope- ratoria en ojos muy pe- queños. En estos ojos es importante el exa- men biométrico del seg- mento anterior: profun- didad de cámara anterior, distancia blanco a blan- co y medición del espesor del cristalino idealmen- te. También lo es el esta- do del ángulo, que tien- de a estar cerrado en ojos con longitud axial menor de 22 mm. Asimismo, el tamaño pupilar y el esta- do del endotelio son críti- cos porque el espacio de trabajo es reducido, lo que puede aumentar la exposición de la córnea a la energía ultrasónica, es- pecialmente en ojos con cataratas muy densas.
3. El cálculo y la selección del lente intraocular. Las fórmulas de cuarta gene- ración (Olsen, Holladay 2,
Haigis) no condicionan el cálculo de la ELP a la que- ratometría al introducir variables como la profun- didad de cámara anterior o la distancia blanco- blanco. En la actualidad, para el OD, una opción sería implantar un LIO tó- rico multifocal de más de 30 D (32 D) que corri- ja 3,0 D de astigmatismo en plano corneal en un eje cercano a 164, pero esta opción no existía en 2015. Sin embargo, aún hoy, buscando calidad vi- sual sobre independen- cia de anteojos, perso- nalmente elegiría un LIO tórico monofocal asférico con un target ligeramente miope de -0,75 D y evita- ría LIO multifocales, ex- plicando con claridad a la
paciente que necesitaría anteojos para algunas actividades.
4. Consideraciones intraoperatorias en ojos pequeños: en pacientes con ojos muy pequeños y cámaras muy estrechas el uso preoperato- rio de manitol o acetazolamida es aconsejable para aumentar la pro- fundidad de la cámara anterior du- rante la cirugía. Si esto no es sufi- ciente, puede ser necesario realizar una esclerotomía, o incluso una vi- trectomía parcial a 3,5 mm del lim- bo. Este procedimiento acarrea el riesgo de desprendimiento coroi- deo y debe ser usado solo si es es- trictamente necesario. Realizar la paracentesis y la incisión un poco más corneal que lo acostumbra- do ayuda a hacer la capsulorrexis y a evitar la salida del iris a través de la incisión. Aunque normalmen- te realizo faco-chop, en estos casos prefiero evitar el uso de instrumen- tos a través de la paracentesis para evitar escapes y mantener la cáma- ra anterior muy estanca. Dado que este es un cristalino transparente, se trata prácticamente de una fa- co-aspiración, que puede facilitarse con el uso de prechopper.
Dr. Guillermo Avalos: Es un caso muy interesante por los de- safíos de la hipermetropía alta de la paciente. Es importante desta- car que la corrección con LASIK está totalmente descartada como primera línea de manejo quirúr- gico, debido a la graduación que es por encima de +5,00 D, lo cual
produciría las córneas más prolatas. Esta situación induce al aumento de la aberra- ción esférica negativa, lo que genera un aumento drástico de las K y una calidad visual deficiente.
En mi opinión la paciente puede ser trata- da por medio de la técnica facorrefractiva, cada ojo en un evento quirúrgico separa- do, retirando el cristalino aun transparen- te, sustituyéndolo por un lente intraocular monofocal de tipo asférico. Treinta minu- tos antes de las cirugías le colocaría mani- tol intravenoso y realizaría la anestesia con bloqueo peribulbar para mayor seguridad.
En ojo derecho realizaría técnica de fa- coemulsificación, le colocaría un lente monofocal asférico de poder +30,00 (tar- get = 0,00), la incisión principal de 2,65 mm orientada en el eje más curvo (164) para así aplanar aproximadamente 0,50 D y reducir el astigmatismo.
En el ojo izquierdo realizaría técnica de facoemulsificación, la incisión principal de 2,65 mm orientada en el eje más curvo (141) para así aplanar aproximadamente 0,50 D y reducir el astigmatismo. El len- te a implantar sería un monofocal asférico de poder +30,00 (target = 0,00).
Ambos ojos, según la información, tienen un astigmatismo contra la regla, lo cual beneficiaría la visión de cerca, principal- mente, al ojo derecho. Por lo tanto, la pa- ciente pudiera ser independiente de lentes para actividades cercanas en gran parte del día. Se le explicaría previo a las ciru- gías que para ciertas actividades de cerca tendría que usar lentes para lectura de una graduación aproximadamente de +2,00 D.