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Tres preguntas imprescindibles Catarata: Cirugía de catarata en paciente con queratocono

posted by adminalaccsa 2 marzo, 2019 0 comments

Tres preguntas imprescindibles Catarata: Cirugía de catarata en paciente con queratocono

Coordinador
Dr. Ángel Pineda – Venezuela

Panelistas

Dr. Noé Rivero – Argentina

Dr. Juan Guillermo Ortega – Colombia

1. ¿Qué métodos de diagnóstico y equipos utiliza para estimar el poder corneal en pacientes con queratocono que van a ser sometidos a cirugía de catarata, para realizar el cálculo del lente intraocular?

Dr. Noé Rivero: Utilizo el equipo de Ziemmer Galilei G4 y G6 para realizar la valoración corneal y demás medidas como lens thickness, ACD, AXL, ángulos Kappa y potencia corneal total y mediciones de cara anterior y posterior corneal.

Dr. Juan Guillermo Ortega:
Habitualmente utilizo el PENTACAM como herramienta básica. Las gráficas de poder corneal total son las más precisas para tomar como poder corneal central neto en estos casos.
Considero que el IOLMaster 700 puede dar medidas equivalentes o incluso más precisas por la precisión que aporta el OCT. Esta tecnología parece que será el nuevo gold standard en análisis corneal, pero habrá que mirar críticamente este aporte.

Lo que sigue es utilizar fórmulas modernas que aseguren que los cálculos se hagan de manera precisa. Los valores de profundidad de la cámara anterior son importantes igualmente.

Creo igualmente que la aberrometría intraoperatoria (ORA) es una gran ayuda en estos casos.

2.¿Utiliza lentes intraoculares tóricos y⁄o multifocales en pacientes con queratocono y cirugía de catarata? Si la respuesta es afirmativa, ¿cuáles son sus criterios de selección? Si es negativa, ¿por qué?

Dr. Noé Rivero: Sí, utilizo lentes intraoculares tóricos en córneas sin astigmatismos muy irregulares. A los multifocales no los utilizo, y en muchas publicaciones caracterizan su uso como controversial. En queratoconos con córneas muy irregulares, utilizo la lente de Trindade o XtraFocus Pinhole.

Dr. Juan Guillermo Ortega:
Mi respuesta es sí a ambas opciones: los lentes tóricos son útiles si el astigmatismo del caso tiene una moderada regularidad y si en el subjetivo previo este cilindro mejora la AV de manera significativa. Astigmatismos muy irregulares no se benefician de estos lentes En cuanto a los multifocales, he mostrado desde hace varios años que, en conos pequeños, periféricos o con mínima alteración visual central van bien y obtienen visiones satisfactorias. Enfatizo que no son una indicación y en principio no están indicados.

3.¿Usa la combinación de anillos intraestromales y cirugía de catarata en pacientes con queratocono? ¿En qué circunstancias?

Dr. Noé Rivero: En general, en el mismo acto quirúrgico, no. Antes de nada, trato de estabilizar el cono con anillos y crosslinking si es necesario y luego, a los 3 a 6 meses según el caso, realizo nuevos cálculos para realizar la cirugía de cataratas con lo expuesto anteriormente.

Dr. Juan Guillermo Ortega:
No me parece muy sensato mezclar ambas cirugías porque el impacto de los segmentos en el poder corneal es importante y claramente impredecible. Otro escenario es calcular lentes en pacientes con anillos corneales previamente implantados. Allí el tema es el estimado del poder corneal central y los eventos fóticos asociados a segmentos con zonas ópticas estrechas (5,0 mm o algo así). En general, cuanto más complejo el escenario corneal, más conservador debería ser el abordaje y la elección del lente.

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Innovaciones futuras en segmento anterior – vol 31

posted by adminalaccsa 15 enero, 2019 0 comments
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Innovaciones futuras en segmento anterior

Dr. Ramón Ruiz Mesa

España

Volvemos a encontrarnos valorando lo que “nos viene de camino” aun digiriendo los últimos avances tecnológicos. Quisiera exponer lo que en mi humilde opinión pueden ser innovaciones que en breve nos pueden llegar en referencia al segmento anterior, tanto en córnea, como en catarata como en cirugía refractiva:

CÓRNEA:

  1. Uso de derivados plaquetarios autólogos (colirio, inyectable, membrana) para patologías como ojo seco, post-LASIK, úlceras neurotróficas y adyuvante a queratoplastias.
  2. Uso de ingeniería tisular y terapia celular en el tratamiento de insuficiencia límbica (biomateriales, células límbicas autólogas, células mesenquimales, células de cordón umbilical).
  3. Uso de inhibidor de quinasa Rho (ROCK) en el tratamiento de disfunción corneal endotelial (queratopatía bullosa), ya sea como terapia en colirio o adyuvante a terapia celular.
  1. Uso del rhNGF (Oxervate®) para el tratamiento de las queratitis neurotróficas.
  2. Productos basados en lípidos (liposomas, emulsiones y matrices) para el tratamiento de ojo seco.
  3. Uso de lentes de contacto como biosensores de diferentes patologías: ojo seco, glaucoma, retino

    patía diabética, Alzheimer y cáncer (colon, próstata, pulmón, ovario).

    1. Trasplante endotelial usando endotelio donante cultivado y expansión celular.
    2. Investigación en el uso de biotintas e impresión 3D para el desarrollo de córneas artificiales.
    3. Formulaciones en hidrogeles de polímeros para liberación de fármacos en pa- tologías oftalmológicas (ojo seco, glaucoma, DMAE, retinopatía diabética).

    CRISTALINO Y CATARATAS

    1. En cirugía de catarata, el uso de aberrómetros intraoperatorios de forma estandarizada con control y seguimiento intraoperatorio (LIO tórica, ATIOL y post-Excimer) con mayor control dinámico por parte del cirujano y menor dependencia del personal auxiliar.
    2. Láser femtosegundo con facoaspirador en el mismo equipo.
    3. Sensores intraoculares implantados (para monitorizar la PIO: Eyemate / Argos), en pacientes con glaucoma y que son operados de catarata.
    4. Diferentes plataformas de facoemulsificación y de vitrectomía en el mismo dispositivo con absoluta versatilidad para ambos procedimientos de forma individual o combinada.
    5. LIO de alta tecnología con nuevos materiales y dispositivos de implan- tación para ser reproducibles y fiables su implantación en cirugías con mínima incisión sub 2 mm.
    6. Lentes ajustables por la luz (no sólo monofocales, sino tóricas y multifocales), avance en los nuevos diseños de lentes acomodativas y la existencia de en prácticamente todas las principales compañías de lentes trifocales (con cada vez menos porcentaje de pérdida de transmisión lumínica a retina) y Edofs (con diferentes diseños: difractivas, basadas en perfiles aberrométricos y asfericidades …).
    1. Dispositivos que nos ofrecerán en un solo aparato la opción de tomógrafo, biómetro por trazado de rayos y OCT, lo cual nos facilitará bastante el tiempo empleado en el estudio preoperatorio del paciente.
    2. La aparición de lentes fáquicas para la compensación de la presbicia.

    CIRUGÍA REFRACTIVA

    1. Mejora en los sistemas de centrado de la ablación del láser para evitar resultados subóptimos y con menor calidad visual sin ser cirujano dependiente y basado en nuevos algoritmos desarrollados por aberróme- tros intraoperatorios, mejorando tanto las aberraciones previas, así como las inducidas por la propia ablación.
    2. Desarrollo de nuevos softwares para cirugía refractiva por extracción de lentículos con doble incisión para facilitar su extracción disecando por cada plano.
    3. Ablaciones con perfiles específicos epiteliales en zona pericentral (de 1 a 3 mm) con efecto de lente convexa.
    4. Realización de cirugía de superficie transepitelial sin necesidad de dispositivos mecánicos ni de alcohol para eliminar previamente el epitelio, lo que redundaría en mejor confort posoperatorio y más rápida recuperación visual.
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Tratamiento del astigmatismo elevado – vol 31

posted by adminalaccsa 15 enero, 2019 0 comments
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Tratamiento del astigmatismo elevado

Coordinador

Dra. Patricia Sierra – EE. UU.

Panelistas

Dr. Richard Lindstrom – EE. UU Dr. David Rex Hamilton – EE. UU. Dr. Juan Pablo Handal – Honduras

1. Al evaluar pacientes con astigmatismo elevado (superior a 3 dioptrías) para cirugía queratorrefractiva, ¿de qué pruebas o parámetros se vale para con- firmar que el paciente es un buen candidato para la cirugía y que el riesgo de desarrollar ectasia corneal es mínimo? Le agradecemos que explicara su proceso de pensamiento y las pruebas de diagnóstico que lleva a cabo durante las eva-uaciones refractivas.

Dr. Richard Lindstrom: Yo me valgo principalmente de la topografía, el análisis de frente de onda y la paquimetría. Utilizo las unidades de topografía de Humphrey (Zeiss) y Pentacam, así también como la paquimetría ultrasónica y la unidad WaveScan (J&J). El patrón de la topografía anterior suele ser prueba diagnóstica de astigmatismo en corbatín asimétrico, con eje radial sesgado o un patrón clásico de degeneración marginal pelúcida. Debo observar que las lecturas de queratometría, así como la disparidad entre la queratometría superior e inferior y todo lo que sea superior a 1.6 dioptrías es preocupante. La magnitud y la ubicación de la elevación posterior son factores importantes. Todo lo que tenga más de 15 micras me pone nervioso. Un coma alto o un astigmatismo secunda- rio en el análisis de frente de onda sugiere presencia de queratocono. Pruebas sencillas también pueden ser útiles. En

la queratometría estándar, cualquier inclinación de la mira es preocupante, al igual que la imagen anómala “en tijeras” en la retinoscopía. La historia familiar y la edad son también factores importantes. Aunque el verdadero queratocono esté presente en apenas 1 de cada 500 individuos, me niego a realizar LASIK en aproximadamente el 15 % de los pacientes que atiendo en consultorio debido a factores como edad, historia familiar, presencia de córnea delgada, o topografía o frente de onda atípicas. En pacientes con queratocono verdadero, según su edad y estabilidad, se podría indicar un crosslinking corneal. En la córnea atípica sin queratocono verdadero, no tengo ningún problema en continuar con una queratotomía fotorrefractiva o implantar un LIO tórico. No realizo cirugías refrac- tivas incisionales, incluidas la queratotomía astigmática/las incisiones relajantes limbares en casos de queratocono, que- ratocono sospechoso, posqueratoplastia o córneas atípicas.

Dr. David Rex Hamilton: Para todas las pruebas de preselección para la ciru- gía fotorrefractiva corneal uso tomografía corneal (Galilei G4, Ziemer Ophthalmic Systems, Port, Suiza) para evaluar la elevación de la superficie frontal y posterior de la córnea. En el Galilei no debería haber una elevación central aislada de más de 15 o 16 micras respecto de la esfera de mejor ajuste (best-fit sphere). El astigmatismo debería ser regular sin inclinación inferior importante. Esto puede ser evaluado tanto en el mapa queratométrico de curvaturas como también observando la magnitud del coma en el mapa de frente de onda cor- neal. El sistema Galilei utiliza un sistema de detección de queratocono denominado CLMI.X, desarrollado por Cynthia Roberts, PhD, que utiliza seis mapas distintos para determinar la probabilidad de queratocono. Una vez que se confirme que la forma de la córnea es normal, el cirujano deberá decidir si hay suficiente tejido disponible para realizar de forma segura el LASIK.

La pantalla de Santhiago relativa al porcentaje de tejido alterado (PTA) en el Galilei, desarrollada por Santhiago Marcony, MD, PhD, hace uso del grosor previsto del flap pos-LASIK, la profundidad de ablación y el mapa del grosor corneal para mostrar el porcentaje de tejido alterado en toda la córnea. En general, la suma del grosor del flap y de la profundidad de ablación no debería exceder el 40 % del grosor central de la córnea. El Dr. Santhiago y sus colegas han demostrado que valores de PTA superiores al 40 % conllevan un mayor riesgo de ectasia corneal.

Dr. Juan Pablo Handal: Pers nalmente realizo varias pruebas. El Pentacam con todos los mapas de ectasia, incluidos Belin/Ambrosio, la estadificación ABCD KC, la topografía Scout, la aberrometria, etc.

En caso de no haber signos de ectasia, siempre pido a mi perso- nal técnico/mis optometristas que realicen una simulación de lo que haría el láser. Eso abarca ablación máxima, grosor del flap y paquimetría. Con esta información, cal- culo personalmente el PTA (por- centaje de tejido alterado). Si el resultado muestra que está cerca o por encima de un 40 %, desecho inmediatamente la idea de un LASIK. También tengo en cuenta el lecho estromal residual (RSB, en inglés), pero como el PTA es un valor más conservador, me apoyo más en este. Si el LASIK no es una opción, realizo una posible Trans- PRK, cerciorándome de que la profundidad de ablación estromal no sea superior a 180 micras. Para evitar posibles complicaciones de haze, administro una dosis elev da de mitomicina en la córnea y utilizo un nomograma por dioptría por mitomicina administrada.

2. Cuando realiza una cirugía queratorrefractiva, ¿cuál sería el mayor grado de astig- matismo aceptable para tratar, suponiendo que todas las pruebas preoperatorias sean normales y no haya sospecha de queratocono?

  1. Hasta 4 dioptrías
  2. Hasta 5 dioptrías
  3. Hasta 6 dioptrías
  4. >6, pero <8 dioptrías

Dr. Richard Lindstrom: Hasta 6 dioptrías de astigmatismos que ocurran naturalmente, pero he corregido hasta 12 dioptrías en casos especiales tras queratoplastia o trauma usando dos tarjetas PRK estándar y dividiendo el tratamiento con el láser Visx con buenos resultados. En pacientes comunes con astigmatismo que ocurren naturalmente, no he atendido a nadie con más de 6 dioptrías. Los grados más altos de astigmatismo son más propensos a tener halos y síntomas indeseables de visión nocturna, por lo que se les debe avisar acerca de esto antes de la cirugía.

Dr. David Rex Hamilton: D. La mayoría de los láseres excimer aprobados para su uso en EE.UU. pueden programarse para tratar hasta 6 dioptrías de astigmatismo. Trataría hasta este grado, e incluso más (con el objetivo de reducir el astigmatismo corneal) siempre que el grosor de la córnea sea suficiente para pasar la evaluación de PTA abordada en la respuesta anterior. Es importante que el cirujano elabore un nomograma específico para el láser que se utiliza con el objetivo de planificar de forma precisa sus tratamientos, particularmente con respecto al astigmatismo. Por ejemplo, láseres que tratan primeramente la esfera seguida del astigmatismo suelen generar una hipercorrección del cilindro, especialmente en los casos con mayores magnitudes. Con un nomograma adecuado, el cirujano puede tratar

grados más elevados de astigmatismo con mayor precisión.

Dr. Juan Pablo Handal: B. Cuanto más elevado sea el astigmatismo, mayor será la probabilidad de ectasia corneal, haze y la probabilidad de aberraciones de alto orden. Intento limitarme a 5 D, pero mi decisión también depende de la esfera y del aspecto de la córnea.

3. ¿Recomendaría implante de LIO tórico en pacientes con antecedente de cirugía que- ratorrefractiva (LASIK, PRK y RK) con cataratas y astigmatismo? Seleccione la respuesta que le parezca más adecuada.

  1. Sí, estos pacientes desean independencia de gafas
  2. No, es demasiado difícil predecir buenos resultados posoperatorios
  3. Sí, si el astigmatismo es regular y si se obtienen mediciones coherentes utilizando diversos instrumentos de diagnóstico
  4. No tras una RK porque el error refractivo continúa evolucionando a lo largo del tiempo

Dr. Richard Lindstrom: Mi respuesta aquí sería C. He tenido éxito con LIO tóricos después de realizar todas las formas de cirugía refractiva corneal, posqueratoplastia e incluso en determinados casos de queratocono. El error de refracción astigmática puede sufrir leves cambios a lo largo del tiempo tras RK o en el ojo con queratocono, pero el error esférico tam- bién. El error refractivo cambia lentamente y el resultado refractivo puede mejorar en los años siguientes con la PRK. Yo realizaría crosslinking de colágeno en cual- quier ojo con queratocono inestable para estabilizar el error refractivo.

Dr. David Rex Hamilton: C. Usaría LIO tóricos para tratar el astigmatismo en pacientes tras cirugía refractiva de

cataratas siempre que las mediciones biométricas y tomográficas sean pre- cisas y coherentes. El astigmatismo refractivo manifiesto puede ser útil en pacientes con cataratas leves como una herramienta de confirmación para verificar las mediciones obtenidas con biometría y tomografía. Si el astigmatismo manifiesto difiere de los datos biométricos y tomográficos del astigmatismo, no debe ser considerado como fiable a causa de la contribución astigmática del cristalino opacificado. El tratamiento del astigmatismo irre- gular, especialmente en ojos pos-RK, puede ser mejor con PRK y adminis- tración de mitomicina C después que la córnea se haya estabilizado tras cirugía de catarata.

Dr. Juan Pablo Handal: Creo que la C y la D son buenas respuestas. Siempre pensé que el uso de un LIO tórico post-RK puede ser peligroso por lo impredecible del cálculo de LIO para RK. Además, como la RK evoluciona a lo largo del tiempo, el camino a seguir sería utilizar un monofocal común. Utilizar Haigis – 1.00 (Ophthalmolo- gy. 2015 May;122(5):897-902. doi: 10.1016/j.ophtha.2014.12.002. Epub 2015 Jan 17.)

Si obtengo mediciones regulares y coherentes con LENSTAR, queratometría manual, Pentacam, topografía y TO- DAS coinciden, entonces consideraría un LIO tórico, únicamente si el astigmatismo es regular.

4. ¿Consideraría un implante de LIO tórico como una opción para el tratamiento de astigmatismo elevado en pacientes con queratocono y cataratas o degeneración marginal pelúcida?

a. No, el astigmatismo es irregular y por lo tanto no se recomienda

  1. Sí, si el paciente tiene buena AVMC con gafas y no usa o no piensa usar lentes de contacto rígidos
  2. No, los pacientes deben usar lentes de contacto rígidos para que los resultados sean óptimos

Dr. Richard Lindstrom: Mi respuesta aquí es B. Si el astigmatismo en los 3 milímetros cen- trales de la topografía es bastante regular y los valores refractivos, del IOLMaster, topográficos, queratométricos y de frente de onda de la potencia y del eje del astig- matismo son similares, yo no tendría ningún problema en implantar un LIO tórico en un paciente que no tolera lentes de contacto.

La tomografía corneal es una herramienta de diagnóstico funda- mental para identificar ojos con queratocono que puede ser tratado exitosamente con un LIO tóri- co. Un cono central en el que el astigmatismo es «relativamente» regular y se correlaciona bien con el astigmatismo manifiesto puede ser tratado exitosamente con un LIO tórico. Un cono periférico en el que el astigmatismo es irreg lar y/o no se correlaciona con el astigmatismo manifiesto no debe ser tratado con un LIO tórico. Es importante tener en cuenta que, aunque existan lentes de contacto rígidos con toricidad de superficie posterior que pueden contrarrestar el astigmatismo con LIO tórico, no están generalmente disponi- bles y requieren habilidad para su ajuste correcto. Así, la tomografía es indispensable para determinar el uso de LIO tóricos en pacientes con queratocono.

Dr. Juan Pablo Handal: A. Normalmente el astigmatismo es irregular, y me parece que, de ocurrir alguna falla tras el implante de un LIO tórico y el paciente no está satisfecho, la adaptación a los lentes de contacto resulta más difícil y se termina con un intercambio de LIO. El camino a seguir, en mi opinión, es la vía conservadora.

5.Al realizar evaluaciones de catarata en pacientes con astigmatis- mo elevado, ¿cuál es o cuáles son sus herramientas de diagnóstico preferidas para determinar la potencia y eje del astigmatismo? Puede elegir más de una respuesta. Por favor, explique su método de planificación preoperatoria.

Potencia:

a. Queratometría manual
b. Auto Ks IOLMaster/LENSTAR c. Topografía
d. Autoqueratometría
e. OCT
f. Otro
Eje:
a. Queratometría manual
b. Auto Ks IOLMaster/LENSTAR c. Autoqueratometría
d. Topografía
e. OCT
f. Otro

Dr. Richard Lindstrom: Yo me baso principalmente en el IOLMaster para la potencia y en la topografía para el eje, pero observo todos los datos, incluidos los de re-

fracción, queratometría y frente de onda. En un LIO tórico, la potencia esférica del LIO ejerce un impacto en la potencia tórica real, de tal manera que los LIO con alta potencia esférica tienen más potencia tórica que lo indicado en la etiqueta, y los LIO con baja potencia esférica tienen menos. El astigmatismo corneal posterior también es un factor. Por último, como en la ma- yoría de los pacientes se observa una hi- percorrección, cuando puedo escoger, me inclino por la opción de mayor potencia.

Dr. David Rex Hamilton: Mis herramientas de diagnóstico para determinar la mag- nitud y el eje del astigmatismo son LENSTAR para biometría, Galilei para tomografía y el astigmatismo refractivo manifiesto. Si el astigmatismo es superior a 1.25 dioptrías con la regla o es superior a 1.0 dioptría en contra de la regla, tiene que haber una excelente concordancia entre biometría y tomografía con respecto a la magnitud y el eje, en cuyo caso se utiliza un LIO tórico para tratar el astigmatismo. Si no hay concordancia, la su- perficie ocular debe ser analizada y la enfermedad de la superficie ocular debe ser trata- da antes de la cirugía de catarata.

Si el astigmatismo es de 1.0 dioptría o menos con la regla o de 0.75 dioptría o menos contra la regla, suele haber cierta discrepancia entre la biometría y la tomografía. En estos casos, colocaría queratotomías astigmáticas con láser en el momento de la ci- rugía de catarata. El eje se determina obteniendo una media entre la biometría y el eje tomográfico, utilizando el eje de la refracción manifiesta para esta decisión. La mag- nitud de las queratotomías astigmáticas por láser suele programarse como la mayor de las dos mediciones, nuevamente, sesgada por la magnitud de la refracción manifiesta, suponiendo que la magnitud y el eje sean relativamente coherentes con las otras dos mediciones (p.ej.: que no sean corrompidas por un astigmatismo cristaliniano (cataractous astigmatism). La aberrometría intrao-

peratoria se utilizaría para evaluar el astigmatismo corneal total tras la extracción de cataratas. Si el astigmatismo medido reside en el eje de las queratotomías astigmá- ticas precolocadas, ellas se abren durante la cirugía. Si el astigmatismo reside en un eje diferente del eje de las incisiones precolocadas, ellas no se abren y se toma una decisión en cuanto a la colocación manual de las incisiones o no intervenir en la córnea y corregir el astigmatismo residual, según sea necesario, posoperato- riamente, sea con la apertura de la queratotomía astigmática por láser precolocada, láser excimer o, en raras ocasiones, con la co- locación de queratotomías astigmáticas adicionales. El objetivo es dejar la córnea con menos de 0.5 dioptría de astigmatismo con la regla. Por supuesto, si el paciente está satisfecho con su visión, no es necesario ningún tratamiento adicional, independientemente del astigmatismo residual.

En los casos de astigmatismo superior a 1.25 dioptrías con la regla y superior a 1.0 dioptría en contra de la regla con mediciones coh rentes, prefiero utilizar la magni- tud y el eje del astigmatismo corneal total y del sistema Galilei para seleccionar la potencia y el eje as- tigmático del LIO tórico, que luego serán verificados y/o modificados por aberrometría intraoperatoria.

Dr. Juan Pablo Handal: En términos de potencia, elijo A y B, y respecto del eje, elijo A, B y D. Todos los datos de queratometría manual, LENSTAR y topografía tienen que coincidir en 5o para que pueda implantar un lente tórico;  de lo contrario, repito las pruebas.

6.En pacientes con astigmatismo elevado tras un trasplante de córnea, ¿cuál es su modalidad de tratamiento preferida? Si utiliza más de un tratamiento, sírvase explicar cuándo recomendaría uno frente a otro.

  1. Gafas
  2. Incisiones arcuatas manuales o por femtosegundo
  3. Suturas de compresión
  4. LASIK o PRK
  5. Lentes de contacto rígidos o esclerales
  6. Otro

Dr. Richard Lindstrom: La primera opción sería siempre el uso de gafas seguido de lentes de contacto tóricos blandos, rígidos o esclerales cuando el paciente pueda usarlos. Si la cirugía es necesa- ria, yo hoy confiaría en la PRK. La mitomicina es aplicada durante 30 segundos para reducir la incidencia de haze y los esteroides tópicos se utilizan en una reducción gradual de la dosis. He dejado de realizar cualquier tipo de cirugía refractiva incisional, resecciones en cuña o suturas de compresión en pacientes con queratoplastia. He corregido hasta 12 dioptrías de astigmatismo con PRK. No he examinado a ningún paciente con más de 12 dioptrías de astigmatismo, excepto cuando ocurre dehiscencia de la herida quirúrgica. En estos casos, llevo el paciente a quirófano, abro la incisión tan ampliamente como sea necesario, suturo nuevamen- te el donante al receptor y, en 3-4

meses del posoperatorio, comienzo de nuevo a retirar selectivamente las suturas.

Dr. David Rex Hamilton: D. En el paciente joven sin catarata, una PRK con mitomicina C es el método preferido para el tratamiento de astigmatismo postrasplante. El tratamiento del astigmatismo irregular es mejor utilizando PRK guiada por topografía y aplicación de mitomicina C. Estas córneas tienen un riesgo mucho mayor de desarrollar haze subepitelial tras PRK debido a los queratocitos activados resultantes de la trepanación y la proximidad de la ablación astigmática con excimer al injerto/interfaz del receptor donde están los queratocitos activados. Por consiguiente, utilizo 0.2 mg/ml durante 45 segundos en estos casos. En pacientes mayores con cataratas, los LIO tóri- cos pueden utilizarse correctamente, empleando el mismo algoritmo para la evaluación como fue descrito anterior- mente para el queratocono. La adver- tencia adicional para utilizar LIO tóricos en pacientes postrasplante es la salud del injerto, el riesgo de rechazo del in- jerto y la posible necesidad de realizar un nuevo injerto. Tener un lente intraocular tórico en un paciente que necesita un nuevo injerto no es la situación ideal porque el astigmatismo del nuevo injerto no coincide con el astigmatismo del injerto anterior. Sin embargo, en estos casos es posible colocar un lente de contacto de superficie posterior tórica para neutralizar el astigmatismo, pero en casos de alto riesgo de rechazo del injerto y necesidad de nuevo injerto debe colocarse un LIO esférico.

Dr. Juan Pablo Handal: E. Desafortunadamente, mi experiencia en Honduras es limitada porque no tenemos demasiados trasplantes de córnea al año. En los pocos casos que tuve, el tratamiento solía ser con lentes de contacto rígidos o esclerales. Con todo,

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Nuevas plataformas para cirugía de cataratas – vol 31

posted by adminalaccsa 15 enero, 2019 0 comments
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Nuevas plataformas para cirugía de cataratas – vol 31

Coordinador

Dr. Nestor Gullo – Argentina

Panelistas

Dr. Ernesto Otero – Colombia Dr. Roberto Zaldivar – Argentina

1.Para realizar el cálculo de LIO premium, ¿qué métodos utiliza y qué aparatología combina en su práctica diaria para medir la córnea (k1 k2 astig total)?

Dr. Ernesto Otero: Para medir la córnea en los pacientes de lentes premium realizo a todos topografía de superficie (Scout®, Schwind), topografía de Scheimpflug (Pentacam®, Oculus o Sirius®, CSO), frente de onda (Peramis®, CSO) y la biometría óptica con IOLMaster 700®, Zeiss.

Dr. Roberto Zaldivar: Instrumental IOLMaster o LENSTAR de Haag Streit y además uso las K del mismo instrumento.

2.¿Cuál es su fórmula de elección para el cálculo de los LIO según la circunstancia: ojos cortos, largos, queratocono, cirugía refractiva previa? ¿Cuál equipo utiliza para realizarlas y por qué?

Dr. Ernesto Otero: En general, utilizo la fórmula de Barret Universal II que está en el software del IOLMaster 700 (Barret Suite). La razón, es porque en varios estudios1, es la fórmula que mejor se desempeña en todos los ojos (cortos, medianos, medianos largos y largos). Si no tuviese acceso a este programa, utilizaría en ojos cortos la Haigis y en ojos medios, medios largos y largos, la SRKT II con factor de cirujano. Estas son las que mejor se desempeñan después de la Barret Universal II en este tipo de ojos. Ver figura 1 y figura 2.

Dr. Roberto Zaldivar: La fórmula que uso más frecuentemente es Barrett 2, para los pac con cx ref previa fórmula del ASCRS, mismos equipos que fueron mencionados previamente.

3. Si tuviera que elegir una lente intraocular para usted, para su ojo, si tuviera que ser intervenido quirúrgicamente, ¿cuál elegiría, monofocal, multifocal, monovisión? ¿Cuál sería su preferencia y por qué?

Dr. Ernesto Otero: Creo que elegiría una lente de foco extendido. Estos lentes son los que prefiero en la gente más joven y la gente más activa (conduce, utiliza ordenador, maneja en las noches, etc.). Aunque podría necesitar anteojos para la letra más pequeña (0.50, 0.75 y 1.00 m) proporciona una excelente calidad visual en todas las distancias con menores fenómenos fotópicos. Para mí, dada mi actividad, es muy importante la calidad visual más que la independencia total de los anteojos.

Dr. Roberto Zaldivar: Personalmente elegiría Comfort por que mantiene muy buena distancia de lejos y muy buena intermedia.

4. En aquellos pacientes que presentan catarata o desean realizar cirugía facorrefractiva y presentan pseudoexfoliación, ¿cuál es su criterio de evaluación y consideración para colocar una lente premium (tórica o multifocal)? ¿Las indica, las contraindica, según las circunstancias?

Dr. Ernesto Otero: Considero que en general, deben estar contraindicados. Los resultados iniciales muy seguramente serán óptimos pero la enfermedad de base persiste y continua a través de la vida. El riesgo de luxación o subluxación continuará. Además, estos pacientes presentan una deficiencia en la función pupilar, lo cual afectaría el desempeño de algunas de estas lentes (FineVision, AT LISA Tri, Panoptix). Como me decía el Dr. Sam Masket hace un par de semanas en el curso Interamericano del Bascom Palmer “Todo lo que hacemos es una bomba de tiempo, lo importante es determinar qué tan larga es la mecha”.

Dr. Roberto Zaldivar: Depende de la circunstancia, en pacientes que dilaten bien sin ZONULISIS uso el mismo lente de cx ref estándar, y en caso de ZONULI- SIS o rigidez, uso monofocal o Comfort.

5.Aquellos pacientes que presentan cirugía refractiva previa y presentan catarata, ¿en qué situaciones indica LIO multifocales y cuándo no los utiliza y por qué?

Dr. Ernesto Otero: Lo realmente difícil en los pacientes con cirugía refractiva previa es determinar el verdadero poder corneal. Entonces, en estos pacientes, si la topografía es homogénea el centrado del tratamiento es adecuado y se puede

determinar el poder corneal con facilidad, no tengo ningún inconveniente en recomendar una lente premium. Me gusta ver la consistencia entre el poder central (punto más plano) en la topografía de superficie y la concentración del poder (ERK65) en la topografía de Scheimpflug (Pentacam®). Si la dispersión de estos valores es pequeña, quiere decir que podemos determinar un poder central adecuado. Utilizaré este valor, como dije anteriormente, como valor queratométrico en la fórmula de Barret Universal II o si no se tiene acceso a esta, la Haigis en ojos cortos y SRKT II en el resto de ojos. Si por el contrario es muy difícil determinar el poder corneal central, no indicaría una lente premium. Por ejemplo, un paciente en que el punto más plano es 26 D en la topografía de superficie, el ERK65 es 32 D en el Pentacam y la SIM K es 39 D. En este paciente la probabilidad de error en el resultado es muy alta y existe la posibilidad de recambio de la lente. Si hay un descentramiento de la ablación o del poder corneal, deben estar también completamente contraindicados.

Dr. Roberto Zaldivar: Solo utilizo LIO multifocales en pac con cx ref previa de poca monta (dioptrías) sin grandes alteraciones de la asfericidad y con buena lágrima.

6. Si usted tuviera que hacer referencia a los nuevos LIO multifocales, trifocales, EDoF, ¿qué podría decir al respecto en lo que ha sido su evolución y sudesarrollo, mejoraron en la calidad visual, mejoraron sus efectos no deseados (halos, glare), etc.? ¿Qué ha cambiado con la nueva tecnología y qué le faltaría para mejorar?

Dr. Ernesto Otero: Considero que la evolución de las nuevas lentes intentan construir sobre los principios tecnológicos que han sido exitosos en las lentes bifocales anteriores. Basados en estos principios, intentan mejorar los efectos secundarios y abordan las falencias de las lentes anteriores. Por ejemplo, las lentes trifocales, mejoran significativamente dos aspectos: mejoran la visión intermedia y “rescatan» luz que se perdía. Esto se logra mediante un segundo patrón kinoforme de menor altura en el perfil difractivo, haciendo que la transmitancia de la luz esté alrededor del 86 % al 88 % comparado con un 80 % de las lentes anteriores. El beneficio para el paciente es muy claro, ya que no tiene que estar buscando mayor iluminación para poder leer. Sin embargo, al tener un tercer punto focal en visión simultánea, aumentan los fenómenos disfotópsicos.

Los EDoF intentan abordar el mismo problema de una forma distinta. Al tener un foco “alargado”, en vez de varios puntos focales, disminuyen los fenómenos disfotópsicos y aumenta la transmi- tancia de la luz (cercana al 100 %), utilizando un patrón difractivo en escalera (echellete). Compensan la dispersión de la luz según la longitud de onda (aberración cromática), mejorando en general la calidad visual. Sin embargo, este patrón difractivo puede quedarse corto en visión próxima para la letra más pequeña. También hacen que la visión sea un poco más “natural”, ya que los pacientes no tienen que estar buscando la distancia de enfoque.

En general, considero que los avances son muy promisores y seguirán mejorando, probablemente combinando tecnologías y abordando las deficiencias de las lentes actualesde última generación.

Dr. Roberto Zaldivar: Respecto a las trifocales de nueva generación, una mejoría en la visión intermedia, y en caso de LIO tóricos, muy buena corrección astigmática.

Noticiero Alaccsa-R

Nuevas plataformas para cirugía de cataratas – vol 31

posted by adminalaccsa 15 enero, 2019 0 comments
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Nuevas plataformas para cirugía de cataratas

Dr. Julio Fernández Mendy – Argentina

Sir Harold Ridley posiblemente nun- ca imaginó, aquel día de noviembre de 1949, que su invención alcanzaría el desarrollo tecnológico actual. Tampoco Charles Kelman lo pensó, seguramente, la tarde de 1963 en su consulta con el odontólogo, cuando ideó el facoemulsificador.

Hasta nuestros días, la cirugía de la catarata discurrió entre el aprendiza- je de las distintas técnicas quirúrgicas y el desarrollo tecnológico de las lentes intraoculares. Mientras las pri- meras parecen haber alcanzado un nivel de previsibilidad y seguridad, con escasas incógnitas y variables, el segundo nos abre un infinito universo en franca evolución.

La aparición de numerosos lentes intraoculares “multifocales” nos enfrenta a una problemática compleja. Por un lado, están los resultados muy satisfactorios; por otro, la exigencia de los pacientes que puede llevarnos a sobrepasar los límites de lo posible, prometiendo lo inalcanzable, generando pacientes disconformes, que provocan una necesidad creciente de explantar algunos y, además, ocasionar reclamos legales siempre desagradables.

En los primeros años de la cirugía refractiva corneal, incisional o por sus- tracción tisular, la premisa médica de

Hipócrates: «primum no noce Los más comúnmente utilizados,re», se centraba en evitar operar aquellos ojos que no debían ser operados por la probabilidad de generar ectasias corneales.

Hoy el desafío primordial es no implantar un lente intraocular multifocal, (bifocal, tri- focal o de rango extendido) en aquellos ojos donde no deben ser implantados.

Para evitar estos errores, afortunadamente, disponemos de nuevas plataformas tecnológi- cas complejas, sumamente útiles para decidir, en el preoperatorio de la cirugía de catarata y facorrefractiva, cuál LIO podemos colocar con mayor seguridad y cuál no debemos hacerlo.

Estos equipos «all-in-one», brindan numerosas mediciones y utilizan diversas tecnologías, como topografía de Plácido o de elevación, aberrometría de frente de onda, biometría de coherencia óptica parcial, cámaras de Scheimflug, OCT Swept Source, mediciones de la cara posterior corneal, del diámetro pupilar en condiciones fotópicas o mesópicas, de las aberraciones esféricas, ángulo kappa, que son necesarias para colocar estos lentes premium.

La información que nos aportan es tan vasta que conspira contra la simplificación y es necesario ponderar tantos índices, conocer profundamente el tema para detectar aquellos que nos ayudan a no equivocarnos a la hora de elegir el lente intraocular.

como el Pentacam de Oculus, o el OPD-sense III de Nidek ofrecen tanta información, que nos obliga a estudiar muy minuciosamente los manuales de estos aparatos para conocer realmen- te lo que podemos extraer de ellos.

En el manual del Pentacam, por ejemplo, recomiendan evaluar el análisis corneal tomográfico (Scheimflug) especialmente: el poder refractivo corneal total, el astigmatismo corneal irregular (aberraciones de alto orden), las aberraciones esféricas corneales y el cilindro corneal. Además de obser- var la K simulada, la ACD, el diáme- tro pupilar y espesor corneal. También el mapa de distribución de potencias corneales dentro de los 4 mm centrales, que nos da una imagen en pico cuando hay homogeneidad, que ava- laría la posibilidad de implantar un multifocal, mientras la presencia de una imagen amesetada, indicaría que la córnea tiene mucha variedad de poderes y nos aconsejaría evitar un len- te intraocular multifocal. Este tipo de gráfico en meseta estaría indicando que la córnea es multifocal y no sería conveniente agregar otra óptica multifocal en el lente.

Un dato imprescindible para obtener buena calidad visual es evaluar las aberraciones esféricas de la córnea. Entre las córneas normales, el 2.2 % tiene ≤0.1 μ; el 12.3 % entre 0.1 y 0.19 μ; el 43.9 % entre 0.2 y 0.29 μ; el 34.6 %entre0.30y0.39μyel7%≥0.4μ.

En las córneas patológicas y en los operados previamente de LASIK, hay que analizar muy bien la forma de la córnea y detectar irregularidades que puedan generar errores en el LIO.

En los pacientes operados con LASIK miópico las aberraciones esféricas son habitualmente positivas, pero esta no es una regla absoluta.

Por otro lado, las aberraciones esféri-as en los casos de poscirugía hipermetrópica son negativas y tampoco es una regla absoluta.

Cuando las aberraciones totales de alto orden (HOA) son 0.180 μm, las aberraciones esféricas (SA) de 0.307 μm, la relación entre la cara anterior y la cara posterior de 80.5 % y el cilindro en menos de 0.5 D, estamos en rango normal. En estos casos se pueden implantar un asférico multifocal o monofocal debido a que nos enfrenta- mos a una córnea con una potencial calidad visual buena, aún en presencia de una cámara estrecha.

Por el contrario, si en un post-LASIK las HOA son 1.575 μm, altas y las SA -1.355 μm (muy negativas), con- vendría colocar un LIO esférico, advirtiendo al paciente que la irregula- ridad corneal puede impactar en la calidad visual.

Si en post-LASIK las HOA son 0.360 μm, que muestran un leve astigmatismo irregular y las SA en 0.403 μm, es decir un poco elevadas del límite normal, en este caso se podría im- plantar un asférico monofocal utilizando las fórmulas para posLASIK.

En la medida que operamos cataratas más incipientes, es muy importante evaluar detalles de los mapas tomográficos para no soslayar astigmatismos irregulares leves, que pueden comprometer la calidad visual posoperatoria. El límite de las HOA a 4 mm es de 0.3

μm para astigmatismos irregulares leves y 0.5 μm para los moderados. Los lentes asféricos deberían ser implantados cuando las aberracionesesténen0.1μomás,ysiestán en menos de 0.1 μm, utilizar alguno con aberración 0.

Si nos referimos a los lentes tóricos, lo ideal es siempre colocarlos en aquellos casos en donde existan astigmatismos regulares, no obstante, pueden ser implantados en ojos con astigmatismos irregulares leves, debiendo analizarse las HOA y el eje del astigmatismo con frente de onda y no con queratometría.

Lentes intraoculares multifocales

Los primeros intentos de conseguir un lente intraocular para poder ver bien de lejos y cerca, prescindiendo de anteojos, comenzó con un lente bifocal de la firma IOLAB, con óptica de PMMA y háptica de prolene, de tres piezas, que constaba de un menisco central que poseía la adición de cerca, mientras en el resto de la óptica el poder era el de la visión de lejos. Este modelo no funcionó ya que, al tratarse de un lente rígido, el astigmatismo era inmanejable.

El AMO Array, podríamos decir que fue el primer multifocal bastante utilizado en el mundo, con óptica de silicón y 3 piezas, refractivo, que se utilizó en gran escala por algunos pocos cirujanos con resultados aceptables. Su punto débil, la visión cercana no buena y la presencia de frecuentes halos. AMO insistió en el diseño refractivo con el ReZoom, pero cambiando el material por acrílico hidrofóbico. Los resultados fueron similares.

El primer lente que significó un gran cambio fue el Restor, que innovó con el aporte de la óptica asférica difractiva apodizada. Este principio consiste en reducir la anchura y altura de los escalones difractivos desde el centro a la periferia, para provocar una redistribución energética y mejorar la calidad visual, con dependencia muy importante con el diámetro pupilar que se conoce como pupilodependencia.

Otro elemento importante es la asfericidad negativa de -0.20 micras, que compensa la abe- rración positiva promedio de 0.31 micras. El material de acrílico hidrofóbico, de una pieza y con una adición +4 D que luego se discontinuó y pasó a +3 D, fue muy utilizado en el mundo.

No tuvo la misma repercusión la versión +2.5 D, que no aportaba visión cercana y tuvo poca aceptación. El Restor +3 D fue presentado originalmente como multifocal, pero luego se consideró como un verdadero bifocal, con una curva de desenfoque de doble jiba.

A partir de allí aparecieron los trifocales y de rango extendido (EDoF), que incluye varios modelos que están orientados a mejorar la performance en las distancias intermedias, que es el punto débil de los multifocales.

Este grupo de lentes incluye trifocales como el FineVision Micro F IOL (PhysIOL) con una adición de +3.33 D de cerca y +1.66 D de intermedia; el AT Lisa tri (Carl Zeiss), con adición de +3.5 D y +1.75 D; el Pan Optix (Alcon), con+3.25Dy+2.17Dyde rango extendido como el Tecnis Symfony (Johnson & Johnson Vision) que es un lente monopieza de acrílico hidrofóbico y un nuevo concepto de foco extendido con separación de la energía sin overlapping del foco de cerca y de lejos, es difractivo en la cara posterior y la anterior es asférica negativa (- 0.21 μ).

El LIO AT LISA tri839 MP combina una óptica trifocal en los 4.34 mm centrales en la superficie anterior del lente, con un patrón difractivo bifocal en el resto de la óptica. Los anillos difractivos abarcan todo el diámetro de la óptica, la zona central trifocal y la periférica bifocal. La superficie posterior es asférica de -0.18 μ para aumentar la calidad óptica.

El LIO FineVision combina dos perfiles difractivos bifocales apodizados, para conformar la óptica trifocal, atenuándose el escalón de difracción del centro a la pe- riferia de manera gradual. Se reducen los halos, generados por la luz desenfocada bajo condiciones de baja iluminación. Se caracteriza por una distribución asimétrica de la energía entre los focos de lejos, intermedio y cerca, con una dominancia en visión lejana, y mejoría de la visión intermedia sin disminuir la visión cercana, debido a la combinación de dos perfiles difractivos.

Uno diseñado para cerca con una adición de +3.5 D y el otro con una adición de +1.75 D de intermedia.

El lente Acrysof PanOptix tiene anillos concéntricos difractivos en los 4.5 mm centrales de la óptica, que le da menor pupilodependencia. Es en verdad un cuadrifocal con un foco de cerca, dos intermedios y uno de lejos. La asfericidad es de 0.20 μ.

Además de estas características, es importante conocer la calidad óptica de los lentes intraoculares, que se evalúa, según lo define la ISO (International Organization for Standardization) con el MTF (Modulation Transfer Function), que describe la magnitud del contraste de un objeto, que atraviesa el lente para cada frecuencia espacial, y que se obtiene como el cociente entre el contraste de la imagen y del objeto. El contraste disminuye más rápidamente en las frecuencias altas.

Otro tema, que comenzó a ser mencionado más intensamente hace unos pocos años, es el número Abbe, que está en relación con la aberración cromática del material de la lente.

Un LIO con un número Abbe más elevado, tendrá menos aberración cromática y, cuanto menor es la aberración cromática, se ve con más nitidez. El ojo humano tiene un Abbe de 45, y debemos preocuparnos cuando un lente tiene un número más bajo.

Como vemos, la temática es de una complejidad tal que no permite adoptar una actitud simplista a la hora de elegir un lente trifocal, pero convengamos que, si bien es importante el MTF,

el número Abbe, las aberraciones esféricas, las HOA, la emetropía debe ser la regla primordial para cumplir.

Afortunadamente los equipos disponibles para realizar la biometría de coherencia óptica están provistos de topógrafos, suites de cálculo con las últimas fórmulas más exactas como la de Olsen, la Barrett Universal II, la que está basada en Inteligencia Artificial como la de Hill-NBF, la de Haigis optimizada con las constantes a0; a1 y a2, que son fórmulas muy adecuadas para todo tipo de ojo, independientemente del largo del ojo. Esto ha permitido alcanzar un error refractivo absoluto de 0.50 en más del 90 % de los casos.

Esta exactitud ha significado un gran paso adelante para evitar errores en el implante de lentes multifocales, pero no es suficiente para que la cirugía premium sea realmente exitosa.

Una cirugía premium es la suma de pequeños, pero importantísimos detalles. No alcanza con dejar un lente premium en el saco, la córnea impecable, astigmatismo residual 0, ni tampoco tener un paciente que quiere dejar de usar anteojos y que pueda pagar un extra para implantar un lente multifocal.

Es fundamentalmente un ojo que compatibiliza el sistema óptico del paciente con el lente escogido, es un paciente en el cual la elección de un lente premium no cree interacciones incompatibles con la óptica del ojo y le mejore la calidad de vida.

Noticiero Alaccsa-R

La palabra de la editora – vol 31

posted by adminalaccsa 15 enero, 2019 0 comments
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La palabra de la editora

Dra. María José Cosentino Argentina

Contacto

majose.cosentino@icloud.com

Queridos amigos y colegas:

¡Cuánto equilibrio necesitamos los mé- dicos para transitar por ese delicado camino en cuyos márgenes se encuen- tra el manejo racional de los recursos terapéuticos y diagnósticos, por un lado, y la parafernalia tecnológica a la que muchas veces nos vemos someti- dos, por otro!

Ridley posiblemente nunca imaginó que su invención alcanzaría e impacta- ría de tal forma en nuestros días, ni así tampoco Kelman cuando estaba sien- do sometido a un tratamiento odon- tológico. Nuestro editorial en catarata está enfocado a las nuevas plataformas tecnológicas. Nos aclara el panorama la pluma del Dr. Fernández Mendy. El foro aborda las tecnologías asociadas a la cirugía de catarata también, de la mano del Dr. Gullo.

Es que las necesidades de los pacientes de hoy han cambiado: los computado- res, los teléfonos inteligentes, variados dispositivos de lectura, una sociedad que exige resultados de excelencia en cualquier cirugía propuesta. En este te- rreno nos da un pantallazo el editorial del Dr. Mura.

En el foro de córnea se trata el manejo del astigmatismo coordinado por la Dra. Sierra y acompañada de panelistas de gran nivel internacional.

El caso de catarata se trata de una pa- ciente de 70 años que está en segui- miento por diagnóstico de drusas macu- lares, desde hace 10 años, sin haberse acreditado progresión del cua- dro. Su manejo y discusión quedan a cargo del Dr. Asís.

Una de las secciones más leí- das, los Top Ten, esta vez a car- go del Dr. Ruiz Mesa, de cara al futuro con las innovaciones en segmento anterior en córnea, catarata y refractiva.

Douglas Koch creció en Michi- gan y estudió en el Amherst College y la Harvard Medical School. Se mudó a Houston, Texas, en 1977, donde com- pletó su pasantía y residencia en el Cullen Eye Institute, Ba- ylor College of Medicine. Sus intereses académicos incluyen la cirugía de cataratas, refrac- tiva e implantes de córnea. Aquí lo vemos en excelente entrevista con la Dra. Ventura.

Los doctores Ferreira, Car- nielli –con la contribución de nuestro querido colaborador Joaquín Fernández– plantean un tema que viene siendo tra- tado en los últimos congre- sos: ¿Es beneficioso el uso de Antiinflamatorios No Esteroi- deos (AINE) en los pacientes que se realizará una cirugía de catarata? Asimismo, en las videocomplicaciones, el Dr. Carrón presenta el caso de un varón de 22 años, portador de artritis reumatoide juvenil.

Para compartir con ustedes, si- guen nuestras exitosas Charlas de Café, a cargo de quien les es- cribe, conversando con los doc- tores Cristobal Bescos y Pineda sobre un tema que les exige sin- ceridad y criterio; los casos aje- nos, que llegan complicados a la consulta: cómo manejarlos fren- te al paciente y frente al colega.

Aprovecho para recordarles nuestro próximo XX Congreso Internacional ALACCSA-R, en Bogotá, donde nos permitimos una mirada desde lo alto hacia la oftalmología. ¡Estamos muy cer- caya!Serálosdías14,15y16 de marzo del año que se avecina. Les recuerdo el Instagram Con- greso ALACCSA-R, para que si- gan nuestras fotos y envíos.

¡Brindo por un inmejorable fin de año y un maravilloso 2019 para todos!

Dra. María José Cosentino Board Director ALACCSA-R Presidente Ejecutivo Editora General

Noticiero Alaccsa-R

Carta Editorial Dr. William De la Peña – vol 31

posted by adminalaccsa 15 enero, 2019 0 comments
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Carta Editorial Dr. William De la Peña

Dr. William C. De La Peña Estados Unidos
Fundador de ALACCSA-R Presidente de la Mesa Directiva Director Ejecutivo de Noticiero

Estimados colegas,

Hemos llegado al final del año 2018 con un excelente balance entre eventos provechosos, intercambios científicos y aportes académicos. En nombre de todo el equipo clínico y editorial del Noticiero ALACCSA-R, quiero agradecer to- dos los comentarios que nos hacen llegar y que nos aseguran que Noticiero se ha convertido en una gran referencia para su práctica diaria. El saber que el Noticiero les inspira a ser mejores oftalmólogos y seres humanos en su vida co- tidiana es la mayor gratificación que nuestros editores pudieran tener. Agradecemos espe- cialmente en este fin de año las muchas horas de trabajo de nuestros editores voluntarios, la Dra. María José Cosentino, editora-en-jefe, el Dr. Virgilio Centurion (editor fundador), el Dr. Arnaldo Espaillat y el Dr. Miguel Srur, así como al equipo editorial que les apoya.

Agradecemos también a todos los autores cole- gas que se esfuerzan por presentar contenidos de altísima calidad para contribuir con la excelen- cia de Noticiero número a número. Sabemos que toda participación implica un esfuerzo en tiempo e intelecto que representa la pasión por la oftal- mología que continuamente vivimos.

Por otra parte, quiero extenderles una calurosa in- vitación al XX Congreso Internacional de ALACCSA- R y LASOA, que será realizado en la ciudad de Bo- gotá, del 14 al 16 de marzo de 2019, en el Centro de Convenciones Ágora. Todos los miembros del Comité Organizador hemos establecido un pro- grama académico enfocado en el aprendizaje sig- nificativo, en el intercambio sociocultural de ideas y en el desarrollo de oportunidades colaborativas para fortalecernos como red de profesionales y comunidad en pro de la salud visual.

El Congreso está diseñado tanto para académicos como para profesionales y estudiantes de mane- ra que puedan beneficiarse de forma práctica de todo el contenido científico que se ofrece en cada una de las subespecialidades.

El evento cuenta con la experiencia y el cono- cimiento de más de dos décadas de realización de Congresos de ALACCSA-R, y en esta ocasión cuenta con el aval de la Sociedad Colombiana de Oftalmología. Están confirmados más de 100 profesores de primer nivel internacional para dar cumplimiento a la programación de cada especia- lidad. También, se espera una masiva asistencia tanto de oftalmólogos colombianos como prove- nientes de toda Latinoamérica especializados en catarata, córnea y segmento anterior. El registro al evento se encuentra disponible en la web oficial del evento https://www.alaccsabogota2019.com/ ¡Contamos con su participación!

Por último, en nombre de la Mesa Directiva, la Mesa Ejecutiva y el Comité Editorial de ALACCSA- R, les deseamos unas Felices Fiestas y espera- mos que tengan un venturoso año 2019. ¡Nos damos cita en Bogotá, a 2.600 metros más cerca de las estrellas!

ArtículosNoticiero Alaccsa-RUveítis

Cancer treatment associated with rare but serious eye condition

posted by adminalaccsa 8 noviembre, 2018 0 comments
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Cancer treatment associated with rare but serious eye condition

Por:

Liz Hillman

EyeWorld Senior Staff Writer

Report of immunotherapy causing uveal effusions

Immunotherapy to treat cancer could cause a rare but serious eye condition, researchers from the University of Michigan’s Kellogg Eye Center, Ann Arbor, Michigan, reported in JAMA Oph-thalmology.1

Immune checkpoint inhibitors act to help the body’s own immune system more effectively kill cancer cells. Rare but serious adverse effects of these drugs are known to affect the lungs, intestines, liver, kidneys, and hormone-secreting glands; the most common ocular condition is uveitis.2–3 Double vision, eye pain, redness, and dry eye have also been reported.4–5

“Immune checkpoint inhibi¬tors provided big improvements in the man- agement and prognosis of certain cancers, so they became a drug of choice,” said Hakan Demirci, MD, Richard N. and Marilyn K. Witham Professor, Kellogg Eye Center. “Most of their side ef- fects are observed in the skin, GI tract, and endocrine systems.”

The article by Thomas et al. detailed uveal ef- fusion in three patients and is the rst report of such a risk associated with immuno¬therapy. The inhibitors taken by the patients includ- ed antiprogrammed cell death protein-1(an- ti-PD-1) and antiprogrammed cell death ligant-1 (anti-PD-L1) monoclonal antibodies. The three patients who presented to the Kel- logg Eye Center included a 68-year-old African American male with adenocarcinoma and two white men, 52 and 85 years old, respec¬- tively, who both had cutaneous melanoma.

The patients were diagnosed with uveal effusion within 1–2 months of starting immuno- therapy. Two patients stopped immunother¬a- py and the uveal effusion resolved. The one patient who continued therapy for melanoma died within 4 months. Thomas et al. think the cause might be related to in ammation from immune-related adverse effects.

Dr. Demirci said they became suspicious that the immunotherapy was the cause of the uveal effusion when the only recent change to these patients’ histories was the use of these drugs. The cases also presented almost consecutively to the clinic. In the two patients who were able to stop the medication, the ocular issue resolved, con rming suspicion of its link to immunotherapy, Dr. Demirci said.

“Sometimes patients might stop medication or try an alternative medication. However, they are important for some patients in keeping the tumor under control, and they can’t afford to stop the medication,” Dr. Demirci explained.

Overall, Dr. Demirci said studies show that less than 1% of patients who use immune checkpoint inhibitors develop adverse ocular effects. Thus, the association of ocular is- sues with these drugs is not likely well-known among ophthalmologists.

“It is important to keep in mind that immune checkpoint inhibitors more commonly can cause uveitis in eyes, and rarely uveal effusion. When a patient presents with uveitis or uveal effusion, it is a good idea to ask for medications,” Dr. Demirci said. EW

References

  1. Thomas M, et al. Uveal effusion after immune checkpoint inhibitor therapy. JAMA Ophthalmol. 2018;136:553–556.
  2. Davio K. Oncologists must weigh risks, ben¬e ts of im- mune checkpoint inhibitors. NCCN Annual Conference. March 2018.
  3. Naidoo J, et al. Toxicities of the anti-PD-1 and anti- PD-L1 immune checkpoint antibod¬ies. Ann Oncol. 2015;26:2375–91.
  4. National Comprehensive Cancer Network. American So- ciety of Clinical Oncology. Under-standing immunothera- py side effects. 2018.
  5. Abdel-Rahman O, et al. Immune-relat¬ed ocular toxici- ties in solid tumor patients treated with immune check- point inhibitors: a systematic review. Expert Rev Antican- cer Ther. 2017;17:387–394.

Editors’ note: Dr. Demirci has no nancial interests related to his comments.

ArtículosCirugia RefractivaNoticiero Alaccsa-R

Lentes premium en glaucoma

posted by adminalaccsa 8 noviembre, 2018 0 comments
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Lentes premium en glaucoma

Dr. Lyle Newball Henry Colombia

Dra. Laura Romero De León Colombia

En la actualidad la cirugía de catarata ha dejado de considerarse simplemente una necesidad por el proceso natural del envejecimiento y se ha convertido en casi que una cirugía refractiva, dados los avances tanto en la técnica quirúrgica, con el paso de la cirugía extracapsular a la facoemulsi cación, como por la tecnología de las lentes intraoculares. Las típicas han sido monofocales y esféricas, pero ahora con- tamos con las llamadas “premium” en las que se encuentran las multifocales, asféricas, acomodativas y tóricas.

Las LIO multifocales y acomodativas se suelen usar principalmente en pacientes con presbicia y catarata sin otras comorbilidades oculares. Las lentes tóricas se encuentran diseñadas para compensar el astigmatismo corneal y las asféricas, para compensar la aberración esférica positiva corneal.

En la evaluación del paciente con glauco- ma y catarata encontramos que la agudeza visual, el campo visual, la percepción del color y la sensibilidad al contraste pueden estar alteradas, siendo reversibles sólo los defectos asociados a la catarata, por lo que el compromiso en el campo visual y en la sensibilidad al contraste permanecerán afectados aún después de una cirugía de catarata exitosa, y el resultado refractivo puede no ser el deseado en los pacientes que desean menor dependencia de gafas. Por tal motivo, el oftalmólogo debe ser muy claro con las expectativas del paciente y debe conocer los benecios

lentes intraoculares.

El uso de lentes premium en pacientes con glaucoma es un tema muy controversial, por tanto, para una selección correcta de la lente se de- ben considerar varios factores, y uno de ellos es el diseño y el material de éste. Es importante conocer el índice de refracción de la lente, la re ec- tancia, la capacidad de corrección de aberraciones esférica y cromática y que no genere mucho impacto sobre la transmisión de luz y sobre la sensibilidad al contraste. Figura 1.

Re exión de luz en 2 lentes acrílicos hidrofóbicos del mismo poder con la misma intensidad de luz y con diferente índice de refracción.

Los pacientes con hipertensión ocular o con un estadio incipiente de glaucoma se pueden bene ciar de cualquiera de las lentes que hay en el mercado, de la misma manera que un paciente con catarata y sin glaucoma. Para aquellos interesados en corrección de visión cercana, es menester explicarles la posibilidad de progresión en el futuro y cómo se podría afectar el resultado refractivo, pero esto no les debería negar la posibilidad de po- der corregir en el mismo acto quirúrgico su visión cercana.

Los pacientes con catarata y glaucoma, además de los cambios morfológicos y funcionales en el nervio óptico y en el campo visual, presentan diferencias anatómicas, estructurales y funcionales que pueden afectar la evaluación preoperatoria (AV, campo visual y sensibilidad al contraste), la intervención quirúrgica (profundidad de cámara anterior, ángulo iridocorneal, dilatación pupilar, inestabilidad zonular) y el seguimiento posoperatorio (hipertensión ocular). Estos son aspectos que se deben tener en cuenta para la selección e indicación del tipo de lente intraocular, y con mayor razón si se trata de una lente intraocular premium.

CAMBIOS FUNCIONALES

Agudeza visual y sensibilidad al contraste

La agudeza visual es el mínimo tamaño de una gura de alto contraste que un paciente puede reconocer, mientras que la sensibilidad al contraste (SC) es la capacidad que tiene el sistema visual para percibir un objeto de su fondo.

La agudeza visual por sí sola es un mal indicador de evaluación funcional de glaucoma. Pacientes con glaucomas avanza- dos pueden presentar excelentes agudezas visuales; en cambio, la disminución de la sensibilidad al contraste ha mostrado correlación con la pérdida de campo visual en pacientes con glaucoma.

CAMBIOS ESTRUCTURALES

Cámara anterior estrecha:

Es frecuente en los glaucomas de ángulo cerrado y su presencia di culta técnicamente el procedimiento quirúrgico de catarata, pero no es un factor que debe condicionar nuestra de- cisión sobre qué lente implantar.

Ante una asimetría de la profundidad de la cámara anterior entre ambos ojos se debe des- cartar desinserción zonular y, en tal caso, no sería recomendable implantar una LIO para corrección de visión cercana por el riesgo de descentramiento.

Debilidad zonular:

Frecuente en los pacientes con glaucoma y pseudoexfoliación. Estos no son pacientes óp- timos para el implante de una lente premium, ya que el comportamiento del saco capsular a futuro es impredecible, con un gran riesgo de subluxación o luxación a largo plazo.

Pupila e iris:

La pupila del paciente con glaucoma presenta en muchas ocasiones una mala dilatación debido al uso de mióticos, la presencia de sinequias y patologías asociadas, como la pseudoexfoliación y disgenesias del segmento anterior, o puede existir una alteración en la funcionalidad del iris y atro a del esfínter pupilar en pacientes con episodios previos de cierre angular. La escasa dilatación di culta técnicamente la cirugía y puede condicionar el rendimiento funcional de una lente intraocular para corrección de visión cercana, ya que hay lentes pupilo-dependientes, como las multifocales refractivas, que no deberíamos implantar en caso de pupilas pequeñas.

Otro aspecto importante a considerar es en lo que el implante de la lente pueda in uir en el seguimiento del paciente glaucomatoso en cuanto a las pruebas de evaluación del nervio óptico y campo visual.

En lo que al campo visual se re ere, debido al posible cambio en la sensibilidad al contraste, es recomendable realizar uno nuevo tras el implante de las lentes para así disponer de un nuevo nivel de referencia para el seguimiento del paciente. Existe un estudio donde se demuestra el efecto de disminución de la sensibilidad en el campo visual de hasta 2 dB con perimetría estándar en pacientes con LIO multi- focal comparado con pacientes fáquicos18, y de 0.8 dB comparado con el grupo de lente intraocular monofocal.

En cuanto a las técnicas de imagen que evalúan el nervio óptico y la capa de – bras nerviosas, no se conoce muy bien la in uencia de las LIO multifocales sobre las mediciones, pero igualmente se recomienda un nuevo estudio tras la cirugía para obtener un nuevo nivel de comparación para el seguimiento del paciente.

Entonces, el candidato ideal para una lente multifocal sería aquel altamente motivado y con catarata que desee menor dependencia del uso de ante- ojos para visión cercana. Desafortunadamente hay poca publicación xfoliación debido al potencial riesgo de subsobre el uso de estas lentes en pacientes con glaucoma11,12, siendo la mayor experiencia anecdótica. Por lo tanto, la decisión de implantar o no una lente multifocal en un paciente glaucomatoso debe tomarse de forma individualizada. La clave en esta decisión está en encontrar el equilibrio entre la disminución de la sensibilidad al contraste debido al glaucoma y a la lente y la mejora de la calidad de vida que esperamos generar en el paciente.

Como se mencionó previamente, las llamadas lentes premium incluyen diferentes tipos, cada una con sus respectivas ventajas y desventajas. En este artículo mencionaremos algunas de ellas, en especial las tóricas, las asféricas y las multifocales, refractivas y difractivas. De estas últimas, prestaremos especial atención a las de rango de visión extendida.

Las lentes intraoculares tóricas nacen en 1992 para la corrección del astigmatismo, cuentan con una superficie más curva en un eje que en otro y sus meridianos principales forman entre sí un eje de 90 grados. Este tipo de LIO puede ser usado en pacientes con glaucoma, incluso en glaucomas severos en los cuales no hay compromiso de la visión central, pero no debe ser utilizado cuando se va a hacer una cirugía combinada de catarata con cirugía ltrante convencional de glaucoma, ya que el astigmatismo corneal posoperatorio es impredecible en estos casos, aunque sí podría usarse en combinación con MIGS (cirugía mínimamente inva- siva de glaucoma), ya que no tendrían ningún efecto sobre el astigmatismo. Es discutible si debe ser utilizado en los casos de pseudoeluxación y descentramiento.

Las lentes intraoculares asféricas se diseña- ron con la idea de compensar la aberración esférica positiva de la córnea y así conseguir una mejoría de la sensibilidad al contraste. Según estudios, se estima que la aberración corneal media de la población normal es de +0.27 μm para una pupila de 6 mm. Esta no varía signi cativamente con la edad y es compensada en las personas jóvenes por la aberración esférica negativa del cristalino, pero a medida que avanza la edad, el cristalino experimenta una disminución de su aberración esférica negativa, alcanzando valores cercanos a cero hacia los 40 años. De ahí en adelante tiende a tornarse positiva, con lo cual tiende a disminuir la sensibilidad al contraste.

La primera LIO asférica fue comercializada en el año 2002. En la actualidad las hay con per l de asfericidad nulo y con per l asférico negativo, en aras de lograr mejoría signi cativa en la sensibilidad al contraste y disminuir los fenómenos disfotópsicos, como glare y halos. Adicionalmente se les han añadido cualidades de multifocalidad y/o toricidad.

Las lentes multifocales se introdujeron por primera vez en la década de 1980. Tienen dos o más puntos focales y se basan en el principio de visión simultánea. Esto signi ca queunaimagenesproyectadasobrelaretina de forma nítida y la otra, borrosa simultáneamente, siendo el paciente capaz de suprimir la imagen borrosa y ver solo la nítida. Actualmente las hay de tipo refractivo, que proporcionan una muy buena agudeza lejana e intermedia, pero son dependientes del diámetro pupilar y de tipo difractivas,

que son independientes del diámetro de la pupila y proveen excelente agudeza visual cercana y lejana. Ambos tipos de lentes multifocales tienen el inconveniente que disminuyen la sensibilidad al contraste y pueden causar halos alrededor de las luces por la noche. La disminución del contraste puede ser considerable y llegar a ser hasta de un 50 %, reduciendo de manera importante la calidad de la imagen que se forma en la retina3,4.

Dentro de las lentes difractivas encontramos a las lentes de rango de visión ex- tendida, que proporcionan un patrón de difracción de la luz que alarga el foco en el ojo, dando lugar al llamado rango de visión extendida por su diseño echelette y poseen tecnología acromática que corrige la aberración cromática para mejorar la sensibilidad al contraste.

La aberración cromática ocurre cuando la luz blanca se separa en sus componentes espectrales (diferentes colores) y la longitud de onda de cada uno de los colores hace que éstos se refracten de manera diferente, creando varios puntos focales que generan dispersión y desenfoque. Cuanto más alto sea el número ABBE del LIO, hay menos dispersión y se genera menos desenfoque, lo que va a dar como resultado una imagen de mejor calidad.

El ojo fáquico tiene aproximadamente 1.38 D de aberración cromática entre longitudes de onda de 450 y 700 nm1. Los ojos pseudofáquicos tienen entre 1.45 y 2 D de aberración cromática, según la dispersión del material de la LIO17.

Las lentes de rango de visión extendida actúan invirtiendo los puntos de enfoque del color rojo y el azul, y de esta manera es que logran disminuir la aberración cromática y mejorar el contraste en la visión de los pacientes.

Teniendo en cuenta lo descrito anterior- mente, los pacientes con glaucoma sí podrían optar por el beneficio de usar lentes intraoculares premium, en especial aquellos que corrijan la aberración esférica y activamente la aberración cromática y que así mismo disminuyan los fenómenos disfotópsicos, halos alrededor de las luces y glare, como lo hacen las lentes de rango de visión extendida. Por último, nuestra recomendación en aquellos que quieren mejor visión cercana, sería dejar el ojo no dominante en -0.50 dioptrías y en el ojo dominante buscar el target a plano. En el caso del lente con rango de visión extendida, el paciente ideal para este tipo de LIO es aquel con catarata y glaucoma que se conforme con una visión cercana útil y que esté altamente “MOTIVADO” en co- rregir las diferentes distancias de visión.

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Alcances de las ablaciones de superficie: mitos y leyendas

posted by adminalaccsa 8 noviembre, 2018 0 comments
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Alcances de las ablaciones de superficie: mitos y leyendas

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Dr. Juan Carlos Abad – jc@jcabad.com

1.Las ablaciones de superficie inducen aberraciones ópticas adicionales como suele ocurrir con la creación del colgajo de LASIK o su cicatrización.1

2. A corto plazo se evitan todas las complicaciones de la creación del colgajo, como colgajos incompletos, pequeños, irregulares, islas centra- les, amputados, etc.2. En el posoperatorio inmediato se evitan problemas de desplazamiento, pliegues3 o arrugamiento del colgajo de LASIK. Finalmente, a largo plazo no hay problemas de invasión epitelial de la entrecara4 o amputación traumática del colgajo5-6. Esta es una de las ra- zones por las cuales la ablación de superficie es el procedimiento de elección por el ejército de Estados Unidos para mejorar la capacidad de combate de sus tropas7 (esto se pu- diera extrapolar a personas activas físicamente o inclusive a las que no lo son y que pudieran sufrir despla- zamientos del colgajo por traumas menores causados, entre otros, por niños o mascotas).

3. La ablación guiada por topografía no solo tiene la ventaja de contar

con el registro del iris para compensar por la ciclotorsión sino que al corregir ablaciones de alto orden puede mejorar la agudeza visual corregida del paciente. Figura 1. El registro del iris8 es ligeramente más e ciente con la ablación de superficie.

4. El manejo del dolor se realiza con opioides de última generación, como el bi- tartrato de hidrocodona/acetaminofén cuatro veces al día + etoricoxib una vez al día, empezando 24 horas antes de una analgesia muy e caz, cuando no es necesario utilizar anestésicos locales di- luidos en la mayoría de los casos.9

5. Las inyecciones intramusculares de esteroides de betametasona como complemento de la uorometolona tópica por uno a dos meses son un complemento para evitar la aparición de haze en las ablaciones profundas.10

6. La mitomicina al 0.02 % por 12-60 segundos según la profundidad de ablación o el haber tenido cualquier tipo de cirugía corneal previa (preactivación de los queratocitos productores de glicosaminoglicanos/colágeno) es muy importante para mantener la claridad corneal.11-12 Si se aplica solo intraoperatoriamente sin contacto con las células limbares a concentraciones bajas, se evitan complicaciones como el derreti- miento corneal o el dé cit de células limbares.13-14 En la cirugía de pterigión es más prudente usarla debajo de un colgajo conjuntival, de membrana amniótica o un coágulo de brina.15-17

  1. La remoción del epitelio se puede hacer con espátula, con el excimer, con brocha rotatoria o con alcohol diluido18. Figura 2. Esa última tiene la ventaja de remo- ver de forma no traumática un epitelio de espesor variable de un punto a otro de la misma córnea. Nuevos programas de remoción epitelial con el excímer pueden disminuir la variabilidad refractiva de la remoción de una capa de espesor no uniforme.
  2. Lente de contacto siliconado de alta trasmisión de oxigeno posoperatorio por 3-5 días hasta el cierre epitelial.
  3. El LASEK, que estuvo tan de moda al principio de los 2000, causa re- tardo en la re-epitelializacion corneal por estorbo mecánico de las células desvitalizadas a las nue- vas células de la periferia corneal que vienen a repoblar el defecto epitelial. Figura 3. Este efecto lo notamos desde 1996 cuando realizamos el primer LASEK documentado en la literatura19 y decidimos proseguir con PRK, a pesar de ser más efectivo como «nombre comercial» el primero.
  4. Evitar a toda costa el uso de AINE tópicos ya que causan retardo en la reepitelización corneal, haze y cicatrización anormales20 (Figura 4) al actuar sobre un tejido avascular como la córnea.

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