Coordinador
Dra. Patricia Sierra – EE. UU.
Panelistas
Dr. Richard Lindstrom – EE. UU Dr. David Rex Hamilton – EE. UU. Dr. Juan Pablo Handal – Honduras
1. Al evaluar pacientes con astigmatismo elevado (superior a 3 dioptrías) para cirugía queratorrefractiva, ¿de qué pruebas o parámetros se vale para con- firmar que el paciente es un buen candidato para la cirugía y que el riesgo de desarrollar ectasia corneal es mínimo? Le agradecemos que explicara su proceso de pensamiento y las pruebas de diagnóstico que lleva a cabo durante las eva-uaciones refractivas.
Dr. Richard Lindstrom: Yo me valgo principalmente de la topografía, el análisis de frente de onda y la paquimetría. Utilizo las unidades de topografía de Humphrey (Zeiss) y Pentacam, así también como la paquimetría ultrasónica y la unidad WaveScan (J&J). El patrón de la topografía anterior suele ser prueba diagnóstica de astigmatismo en corbatín asimétrico, con eje radial sesgado o un patrón clásico de degeneración marginal pelúcida. Debo observar que las lecturas de queratometría, así como la disparidad entre la queratometría superior e inferior y todo lo que sea superior a 1.6 dioptrías es preocupante. La magnitud y la ubicación de la elevación posterior son factores importantes. Todo lo que tenga más de 15 micras me pone nervioso. Un coma alto o un astigmatismo secunda- rio en el análisis de frente de onda sugiere presencia de queratocono. Pruebas sencillas también pueden ser útiles. En
la queratometría estándar, cualquier inclinación de la mira es preocupante, al igual que la imagen anómala “en tijeras” en la retinoscopía. La historia familiar y la edad son también factores importantes. Aunque el verdadero queratocono esté presente en apenas 1 de cada 500 individuos, me niego a realizar LASIK en aproximadamente el 15 % de los pacientes que atiendo en consultorio debido a factores como edad, historia familiar, presencia de córnea delgada, o topografía o frente de onda atípicas. En pacientes con queratocono verdadero, según su edad y estabilidad, se podría indicar un crosslinking corneal. En la córnea atípica sin queratocono verdadero, no tengo ningún problema en continuar con una queratotomía fotorrefractiva o implantar un LIO tórico. No realizo cirugías refrac- tivas incisionales, incluidas la queratotomía astigmática/las incisiones relajantes limbares en casos de queratocono, que- ratocono sospechoso, posqueratoplastia o córneas atípicas.
Dr. David Rex Hamilton: Para todas las pruebas de preselección para la ciru- gía fotorrefractiva corneal uso tomografía corneal (Galilei G4, Ziemer Ophthalmic Systems, Port, Suiza) para evaluar la elevación de la superficie frontal y posterior de la córnea. En el Galilei no debería haber una elevación central aislada de más de 15 o 16 micras respecto de la esfera de mejor ajuste (best-fit sphere). El astigmatismo debería ser regular sin inclinación inferior importante. Esto puede ser evaluado tanto en el mapa queratométrico de curvaturas como también observando la magnitud del coma en el mapa de frente de onda cor- neal. El sistema Galilei utiliza un sistema de detección de queratocono denominado CLMI.X, desarrollado por Cynthia Roberts, PhD, que utiliza seis mapas distintos para determinar la probabilidad de queratocono. Una vez que se confirme que la forma de la córnea es normal, el cirujano deberá decidir si hay suficiente tejido disponible para realizar de forma segura el LASIK.
La pantalla de Santhiago relativa al porcentaje de tejido alterado (PTA) en el Galilei, desarrollada por Santhiago Marcony, MD, PhD, hace uso del grosor previsto del flap pos-LASIK, la profundidad de ablación y el mapa del grosor corneal para mostrar el porcentaje de tejido alterado en toda la córnea. En general, la suma del grosor del flap y de la profundidad de ablación no debería exceder el 40 % del grosor central de la córnea. El Dr. Santhiago y sus colegas han demostrado que valores de PTA superiores al 40 % conllevan un mayor riesgo de ectasia corneal.
Dr. Juan Pablo Handal: Pers nalmente realizo varias pruebas. El Pentacam con todos los mapas de ectasia, incluidos Belin/Ambrosio, la estadificación ABCD KC, la topografía Scout, la aberrometria, etc.
En caso de no haber signos de ectasia, siempre pido a mi perso- nal técnico/mis optometristas que realicen una simulación de lo que haría el láser. Eso abarca ablación máxima, grosor del flap y paquimetría. Con esta información, cal- culo personalmente el PTA (por- centaje de tejido alterado). Si el resultado muestra que está cerca o por encima de un 40 %, desecho inmediatamente la idea de un LASIK. También tengo en cuenta el lecho estromal residual (RSB, en inglés), pero como el PTA es un valor más conservador, me apoyo más en este. Si el LASIK no es una opción, realizo una posible Trans- PRK, cerciorándome de que la profundidad de ablación estromal no sea superior a 180 micras. Para evitar posibles complicaciones de haze, administro una dosis elev da de mitomicina en la córnea y utilizo un nomograma por dioptría por mitomicina administrada.
2. Cuando realiza una cirugía queratorrefractiva, ¿cuál sería el mayor grado de astig- matismo aceptable para tratar, suponiendo que todas las pruebas preoperatorias sean normales y no haya sospecha de queratocono?
- Hasta 4 dioptrías
- Hasta 5 dioptrías
- Hasta 6 dioptrías
- >6, pero <8 dioptrías
Dr. Richard Lindstrom: Hasta 6 dioptrías de astigmatismos que ocurran naturalmente, pero he corregido hasta 12 dioptrías en casos especiales tras queratoplastia o trauma usando dos tarjetas PRK estándar y dividiendo el tratamiento con el láser Visx con buenos resultados. En pacientes comunes con astigmatismo que ocurren naturalmente, no he atendido a nadie con más de 6 dioptrías. Los grados más altos de astigmatismo son más propensos a tener halos y síntomas indeseables de visión nocturna, por lo que se les debe avisar acerca de esto antes de la cirugía.
Dr. David Rex Hamilton: D. La mayoría de los láseres excimer aprobados para su uso en EE.UU. pueden programarse para tratar hasta 6 dioptrías de astigmatismo. Trataría hasta este grado, e incluso más (con el objetivo de reducir el astigmatismo corneal) siempre que el grosor de la córnea sea suficiente para pasar la evaluación de PTA abordada en la respuesta anterior. Es importante que el cirujano elabore un nomograma específico para el láser que se utiliza con el objetivo de planificar de forma precisa sus tratamientos, particularmente con respecto al astigmatismo. Por ejemplo, láseres que tratan primeramente la esfera seguida del astigmatismo suelen generar una hipercorrección del cilindro, especialmente en los casos con mayores magnitudes. Con un nomograma adecuado, el cirujano puede tratar
grados más elevados de astigmatismo con mayor precisión.
Dr. Juan Pablo Handal: B. Cuanto más elevado sea el astigmatismo, mayor será la probabilidad de ectasia corneal, haze y la probabilidad de aberraciones de alto orden. Intento limitarme a 5 D, pero mi decisión también depende de la esfera y del aspecto de la córnea.
3. ¿Recomendaría implante de LIO tórico en pacientes con antecedente de cirugía que- ratorrefractiva (LASIK, PRK y RK) con cataratas y astigmatismo? Seleccione la respuesta que le parezca más adecuada.
- Sí, estos pacientes desean independencia de gafas
- No, es demasiado difícil predecir buenos resultados posoperatorios
- Sí, si el astigmatismo es regular y si se obtienen mediciones coherentes utilizando diversos instrumentos de diagnóstico
- No tras una RK porque el error refractivo continúa evolucionando a lo largo del tiempo
Dr. Richard Lindstrom: Mi respuesta aquí sería C. He tenido éxito con LIO tóricos después de realizar todas las formas de cirugía refractiva corneal, posqueratoplastia e incluso en determinados casos de queratocono. El error de refracción astigmática puede sufrir leves cambios a lo largo del tiempo tras RK o en el ojo con queratocono, pero el error esférico tam- bién. El error refractivo cambia lentamente y el resultado refractivo puede mejorar en los años siguientes con la PRK. Yo realizaría crosslinking de colágeno en cual- quier ojo con queratocono inestable para estabilizar el error refractivo.
Dr. David Rex Hamilton: C. Usaría LIO tóricos para tratar el astigmatismo en pacientes tras cirugía refractiva de
cataratas siempre que las mediciones biométricas y tomográficas sean pre- cisas y coherentes. El astigmatismo refractivo manifiesto puede ser útil en pacientes con cataratas leves como una herramienta de confirmación para verificar las mediciones obtenidas con biometría y tomografía. Si el astigmatismo manifiesto difiere de los datos biométricos y tomográficos del astigmatismo, no debe ser considerado como fiable a causa de la contribución astigmática del cristalino opacificado. El tratamiento del astigmatismo irre- gular, especialmente en ojos pos-RK, puede ser mejor con PRK y adminis- tración de mitomicina C después que la córnea se haya estabilizado tras cirugía de catarata.
Dr. Juan Pablo Handal: Creo que la C y la D son buenas respuestas. Siempre pensé que el uso de un LIO tórico post-RK puede ser peligroso por lo impredecible del cálculo de LIO para RK. Además, como la RK evoluciona a lo largo del tiempo, el camino a seguir sería utilizar un monofocal común. Utilizar Haigis – 1.00 (Ophthalmolo- gy. 2015 May;122(5):897-902. doi: 10.1016/j.ophtha.2014.12.002. Epub 2015 Jan 17.)
Si obtengo mediciones regulares y coherentes con LENSTAR, queratometría manual, Pentacam, topografía y TO- DAS coinciden, entonces consideraría un LIO tórico, únicamente si el astigmatismo es regular.
4. ¿Consideraría un implante de LIO tórico como una opción para el tratamiento de astigmatismo elevado en pacientes con queratocono y cataratas o degeneración marginal pelúcida?
a. No, el astigmatismo es irregular y por lo tanto no se recomienda
- Sí, si el paciente tiene buena AVMC con gafas y no usa o no piensa usar lentes de contacto rígidos
- No, los pacientes deben usar lentes de contacto rígidos para que los resultados sean óptimos
Dr. Richard Lindstrom: Mi respuesta aquí es B. Si el astigmatismo en los 3 milímetros cen- trales de la topografía es bastante regular y los valores refractivos, del IOLMaster, topográficos, queratométricos y de frente de onda de la potencia y del eje del astig- matismo son similares, yo no tendría ningún problema en implantar un LIO tórico en un paciente que no tolera lentes de contacto.
La tomografía corneal es una herramienta de diagnóstico funda- mental para identificar ojos con queratocono que puede ser tratado exitosamente con un LIO tóri- co. Un cono central en el que el astigmatismo es «relativamente» regular y se correlaciona bien con el astigmatismo manifiesto puede ser tratado exitosamente con un LIO tórico. Un cono periférico en el que el astigmatismo es irreg lar y/o no se correlaciona con el astigmatismo manifiesto no debe ser tratado con un LIO tórico. Es importante tener en cuenta que, aunque existan lentes de contacto rígidos con toricidad de superficie posterior que pueden contrarrestar el astigmatismo con LIO tórico, no están generalmente disponi- bles y requieren habilidad para su ajuste correcto. Así, la tomografía es indispensable para determinar el uso de LIO tóricos en pacientes con queratocono.
Dr. Juan Pablo Handal: A. Normalmente el astigmatismo es irregular, y me parece que, de ocurrir alguna falla tras el implante de un LIO tórico y el paciente no está satisfecho, la adaptación a los lentes de contacto resulta más difícil y se termina con un intercambio de LIO. El camino a seguir, en mi opinión, es la vía conservadora.
5.Al realizar evaluaciones de catarata en pacientes con astigmatis- mo elevado, ¿cuál es o cuáles son sus herramientas de diagnóstico preferidas para determinar la potencia y eje del astigmatismo? Puede elegir más de una respuesta. Por favor, explique su método de planificación preoperatoria.
Potencia:
a. Queratometría manual
b. Auto Ks IOLMaster/LENSTAR c. Topografía
d. Autoqueratometría
e. OCT
f. Otro
Eje:
a. Queratometría manual
b. Auto Ks IOLMaster/LENSTAR c. Autoqueratometría
d. Topografía
e. OCT
f. Otro
Dr. Richard Lindstrom: Yo me baso principalmente en el IOLMaster para la potencia y en la topografía para el eje, pero observo todos los datos, incluidos los de re-
fracción, queratometría y frente de onda. En un LIO tórico, la potencia esférica del LIO ejerce un impacto en la potencia tórica real, de tal manera que los LIO con alta potencia esférica tienen más potencia tórica que lo indicado en la etiqueta, y los LIO con baja potencia esférica tienen menos. El astigmatismo corneal posterior también es un factor. Por último, como en la ma- yoría de los pacientes se observa una hi- percorrección, cuando puedo escoger, me inclino por la opción de mayor potencia.
Dr. David Rex Hamilton: Mis herramientas de diagnóstico para determinar la mag- nitud y el eje del astigmatismo son LENSTAR para biometría, Galilei para tomografía y el astigmatismo refractivo manifiesto. Si el astigmatismo es superior a 1.25 dioptrías con la regla o es superior a 1.0 dioptría en contra de la regla, tiene que haber una excelente concordancia entre biometría y tomografía con respecto a la magnitud y el eje, en cuyo caso se utiliza un LIO tórico para tratar el astigmatismo. Si no hay concordancia, la su- perficie ocular debe ser analizada y la enfermedad de la superficie ocular debe ser trata- da antes de la cirugía de catarata.
Si el astigmatismo es de 1.0 dioptría o menos con la regla o de 0.75 dioptría o menos contra la regla, suele haber cierta discrepancia entre la biometría y la tomografía. En estos casos, colocaría queratotomías astigmáticas con láser en el momento de la ci- rugía de catarata. El eje se determina obteniendo una media entre la biometría y el eje tomográfico, utilizando el eje de la refracción manifiesta para esta decisión. La mag- nitud de las queratotomías astigmáticas por láser suele programarse como la mayor de las dos mediciones, nuevamente, sesgada por la magnitud de la refracción manifiesta, suponiendo que la magnitud y el eje sean relativamente coherentes con las otras dos mediciones (p.ej.: que no sean corrompidas por un astigmatismo cristaliniano (cataractous astigmatism). La aberrometría intrao-
peratoria se utilizaría para evaluar el astigmatismo corneal total tras la extracción de cataratas. Si el astigmatismo medido reside en el eje de las queratotomías astigmá- ticas precolocadas, ellas se abren durante la cirugía. Si el astigmatismo reside en un eje diferente del eje de las incisiones precolocadas, ellas no se abren y se toma una decisión en cuanto a la colocación manual de las incisiones o no intervenir en la córnea y corregir el astigmatismo residual, según sea necesario, posoperato- riamente, sea con la apertura de la queratotomía astigmática por láser precolocada, láser excimer o, en raras ocasiones, con la co- locación de queratotomías astigmáticas adicionales. El objetivo es dejar la córnea con menos de 0.5 dioptría de astigmatismo con la regla. Por supuesto, si el paciente está satisfecho con su visión, no es necesario ningún tratamiento adicional, independientemente del astigmatismo residual.
En los casos de astigmatismo superior a 1.25 dioptrías con la regla y superior a 1.0 dioptría en contra de la regla con mediciones coh rentes, prefiero utilizar la magni- tud y el eje del astigmatismo corneal total y del sistema Galilei para seleccionar la potencia y el eje as- tigmático del LIO tórico, que luego serán verificados y/o modificados por aberrometría intraoperatoria.
Dr. Juan Pablo Handal: En términos de potencia, elijo A y B, y respecto del eje, elijo A, B y D. Todos los datos de queratometría manual, LENSTAR y topografía tienen que coincidir en 5o para que pueda implantar un lente tórico; de lo contrario, repito las pruebas.
6.En pacientes con astigmatismo elevado tras un trasplante de córnea, ¿cuál es su modalidad de tratamiento preferida? Si utiliza más de un tratamiento, sírvase explicar cuándo recomendaría uno frente a otro.
- Gafas
- Incisiones arcuatas manuales o por femtosegundo
- Suturas de compresión
- LASIK o PRK
- Lentes de contacto rígidos o esclerales
- Otro
Dr. Richard Lindstrom: La primera opción sería siempre el uso de gafas seguido de lentes de contacto tóricos blandos, rígidos o esclerales cuando el paciente pueda usarlos. Si la cirugía es necesa- ria, yo hoy confiaría en la PRK. La mitomicina es aplicada durante 30 segundos para reducir la incidencia de haze y los esteroides tópicos se utilizan en una reducción gradual de la dosis. He dejado de realizar cualquier tipo de cirugía refractiva incisional, resecciones en cuña o suturas de compresión en pacientes con queratoplastia. He corregido hasta 12 dioptrías de astigmatismo con PRK. No he examinado a ningún paciente con más de 12 dioptrías de astigmatismo, excepto cuando ocurre dehiscencia de la herida quirúrgica. En estos casos, llevo el paciente a quirófano, abro la incisión tan ampliamente como sea necesario, suturo nuevamen- te el donante al receptor y, en 3-4
meses del posoperatorio, comienzo de nuevo a retirar selectivamente las suturas.
Dr. David Rex Hamilton: D. En el paciente joven sin catarata, una PRK con mitomicina C es el método preferido para el tratamiento de astigmatismo postrasplante. El tratamiento del astigmatismo irregular es mejor utilizando PRK guiada por topografía y aplicación de mitomicina C. Estas córneas tienen un riesgo mucho mayor de desarrollar haze subepitelial tras PRK debido a los queratocitos activados resultantes de la trepanación y la proximidad de la ablación astigmática con excimer al injerto/interfaz del receptor donde están los queratocitos activados. Por consiguiente, utilizo 0.2 mg/ml durante 45 segundos en estos casos. En pacientes mayores con cataratas, los LIO tóri- cos pueden utilizarse correctamente, empleando el mismo algoritmo para la evaluación como fue descrito anterior- mente para el queratocono. La adver- tencia adicional para utilizar LIO tóricos en pacientes postrasplante es la salud del injerto, el riesgo de rechazo del in- jerto y la posible necesidad de realizar un nuevo injerto. Tener un lente intraocular tórico en un paciente que necesita un nuevo injerto no es la situación ideal porque el astigmatismo del nuevo injerto no coincide con el astigmatismo del injerto anterior. Sin embargo, en estos casos es posible colocar un lente de contacto de superficie posterior tórica para neutralizar el astigmatismo, pero en casos de alto riesgo de rechazo del injerto y necesidad de nuevo injerto debe colocarse un LIO esférico.
Dr. Juan Pablo Handal: E. Desafortunadamente, mi experiencia en Honduras es limitada porque no tenemos demasiados trasplantes de córnea al año. En los pocos casos que tuve, el tratamiento solía ser con lentes de contacto rígidos o esclerales. Con todo,
3. Si tuviera que elegir una lente intraocular para usted, para su ojo, si tuviera que ser intervenido quirúrgicamente, ¿cuál elegiría, monofocal, multifocal, monovisión? ¿Cuál sería su preferencia y por qué?
Dr. Roberto Zaldivar: Personalmente elegiría Comfort por que mantiene muy buena distancia de lejos y muy buena intermedia.
The article by Thomas et al. detailed uveal ef- fusion in three patients and is the rst report of such a risk associated with immuno¬therapy. The inhibitors taken by the patients includ- ed antiprogrammed cell death protein-1(an- ti-PD-1) and antiprogrammed cell death ligant-1 (anti-PD-L1) monoclonal antibodies. The three patients who presented to the Kel- logg Eye Center included a 68-year-old African American male with adenocarcinoma and two white men, 52 and 85 years old, respec¬- tively, who both had cutaneous melanoma.
En la evaluación del paciente con glauco- ma y catarata encontramos que la agudeza visual, el campo visual, la percepción del color y la sensibilidad al contraste pueden estar alteradas, siendo reversibles sólo los defectos asociados a la catarata, por lo que el compromiso en el campo visual y en la sensibilidad al contraste permanecerán afectados aún después de una cirugía de catarata exitosa, y el resultado refractivo puede no ser el deseado en los pacientes que desean menor dependencia de gafas. Por tal motivo, el oftalmólogo debe ser muy claro con las expectativas del paciente y debe conocer los benecios
CAMBIOS FUNCIONALES
Pupila e iris:
La primera LIO asférica fue comercializada en el año 2002. En la actualidad las hay con per l de asfericidad nulo y con per l asférico negativo, en aras de lograr mejoría signi cativa en la sensibilidad al contraste y disminuir los fenómenos disfotópsicos, como glare y halos. Adicionalmente se les han añadido cualidades de multifocalidad y/o toricidad.
3. La ablación guiada por topografía no solo tiene la ventaja de contar
En SMILE hacemos un procedimiento realmente intraestromal, mínimamente invasivo, no hay duda de que se res- peta de una mejor manera la biomecánica corneal2, comparada con los otros procedimientos y haciendo tratamientos por debajo de 140 micras, respetamos mucho más el plexo nervioso de la córnea. Se logra el menor daño posible utilizando un solo equipo alta- mente preciso, que requiere mucho me- nos mantenimiento o condiciones ambientales menos estrictas de sala que el láser excimer. Con SMILE, además, podemos corregir miopía y astigmatismo muy por arriba del rango que frecuentemente vemos, con la posibilidad de corregir hasta 10 dioptrías de miopía y 5 dioptrías de astigmatismo.
Dr. Claudio Orlich: Existe una tendencia a hipocorregir el cilindro en la mayoría de los estudios9, esto asociado a varios factores. Para mí, el más importante es la ciclo- torsión. A todos los casos con astigmatismo de 0.75 D o más los marco en la lámpara de hendidura con una aguja con tinta a las III y IX, y una vez realizada la succión, roto la interfase para que la retícula del equipo coincida con las marcas de la córnea. Esta compensación me ha permitido mejorar mucho la corrección del cilindro y alcanzar resultados similares al LASIK. En general los mejores resultados los obtengo en miopías con astigmatismos menores que la esfera. En cilindros irregulares, astigmatismos mixtos o cilindros muy altos con poca miopía, prefiero realizar un LASIK guiado por topografía.