Las palabras de la editora – Dra. María José Cosentino

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Queridos amigos del Noticiero ALACCSA-R,

Otro año de pandemia está por llegar a su fin, increíblemente. El 2021 nos ha sorprendido con cambios que no esperábamos y con la persistencia de la pandemia que pensábamos que iba diluyéndose. Sin embargo, está aún entre nosotros.

Para nuestro editorial, como cita el Dr. Carriazo, el LASIK ha pasado la prueba ácida de sus detractores y el apoyo incondicional por más de 30 años de quienes amamos esta técnica. Sus bondades han permitido que hayamos logrado
modificar los parámetros usados inicialmente y hoy la realicemos con gran margen de seguridad y sin mayores efectos secundarios. En este número nos deleita con la técnica que tantas satisfacciones nos ha dado: ¿dónde estamos y hacia dónde vamos?

El primer congreso presencial de la European Society of Cataract and Refractive Surgeons celebrado en el mes de octubre en Amsterdam ha supuesto una apuesta inequívoca por parte del Board de la ESCRS para convertirse en uno de los congresos más influyentes a nivel global dirigido a cirujanos de segmento anterior. Los Dres. Fernández, Mohamed y Rodríguez-Vallejo hacen un excelente resumen de la situación.

La Dra. Sanchez Huerta presenta su peor caso en cirugía refractiva relacionado con una paciente de 46 años de edad sin antecedentes de importancia para el padecimiento actual, que desea cirugía refractiva y presenta una hipermetropía alta en ambos ojos con una ligera asimetría. ¿Qué hacer en casos como estos?

Por otro lado, para hablarnos de los top ten sobre crosslinking nadie más adecuado que el Dr. Abad, ¿a quien otro podríamos haber convocado?

En el foro se presenta un caso de cuerpo extraño intraocular, con excelente manejo y descripción de parte del Dr. Charles.

Asimismo los Dres. Bregliano y Saint Martin elaboraron tres fabulosos casos relacionados con la catarata y el glaucoma, para discutir por dos distinguidos panelistas.

Como ustedes saben, Conexión ALACCSA-R es una plataforma online de acceso gratuito donde podemos compartir casos, técnicas y perlas, así como debatir sobre temas candentes en la oftalmología. En este hilo destacado, el dr. Daniel Badoza nos comparte las opiniones con respecto a un caso presentado por el Dr. Carrón sobre tratar mediante crosslinking a un paciente con queratocono a los 20 años, sin antecedentes de alergia, frotamiento ocular ni antecedentes familiares de queratocono.

El Dr. Lopez Mato nos acerca a una parte de la vida de Jean Paul Sartre, a través de su maravillosa pluma. ¡Un artículo imperdible!

La entrevista nos acerca a dos queridos amigos con una función solidaria incalculable: Liana y Marcelo Ventura. Y para entrevistarlos tenemos el honor de contar con el Dr. Bill De La Pena. Más que una entrevista, una gran charla entre amigos!

¡Felices Fiestas! Que el nuevo año nos encuentre unidos, felices y sanos!

Brindo por un inmejorable 2022 en familia!!
Maria Jose Cosentino
Editora General
majose.cosentino@icloud.com

Carta Editorial Dr. William De La Peña

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Dr. William C. De La Peña
Estados Unidos
Fundador de ALACCSA-R
Presidente de la Mesa Directiva
Director Ejecutivo del Noticiero

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Contacto
w@dlp.la

Estimados colegas,

En este complicadísimo segundo año de pandemia y de transición a la “nueva normalidad”, ALACCSA-R conmemora sus 30 años. Nos llena de orgullo saber que en esta fecha tan importante para nuestra sociedad, todo el trabajo que se ha realizado a lo largo de los años en pro de la educación, ha permitido seguir nuestra misión de nuestra subespecialidad por medio de unos magníficos canales de comunicación digitales que han sido un pilar importante para seguir educando a los especialistas en catarata, cirugía refractiva y superficie ocular de nuestra región durante esta pandemia desde Conexión Digital, que ya cuenta con más de 1,000 seguidores, a nuestra excelente propuesta de webinars de ALACCSA-R Joven, nuestro NEWSFLASH, y al Noticiero. En esta 6ta edición presentamos un excelente repertorio de artículos con una gran calidad de panelistas que siempre nos proveen las mejores perspectivas para nuestra sub-especialidad.

Si bien queríamos celebrar esta importante fecha de manera presencial, la realidad de la pandemia nos ha forzado a retrasarla. Sin embargo, hasta este momento y con el espíritu de celebrar la ciencia y el amor al conocimiento, hemos creado un simposio que inaugura una serie de eventos que conmemoran estas tres décadas de trabajo y pasión por mejorar la educación en nuestra subespecialidad.

Los invitamos a participar del Simposio: Perspectiva global de LIOs Premium para el 2022: lo que debe saber. Nos
complace que en esta celebración nos acompañan nuestras sociedades hermanas ASCRS, ESCRS y APACRS, al igual que grandes panelistas que se unen en esta conmemoración. El Simposio se llevará a cabo de manera virtual el sábado 27 de noviembre de 2021, esperamos que nos acompañen.

De igual forma quiero agradecer el trabajo de la Dra. Cosentino y de los Doctores Miguel Srur y Claudio Orlich por su incansable empeño en este Noticiero que cada año crece más su reputación y audiencia; nos complace ver como se ha transformado en uno de los espacios de mayor notoriedad en nuestra sub-especialización en América Latina. Una vez más un gran trabajo a lo largo de este año que culmina en una excelente 6a edición.

Por último, quiero desearles a ustedes y sus familias un próspero año nuevo y felices fiestas. Hemos atravesado tiempos difíciles, pero conservamos nuestra fe en un mañana que nos fortalecerá y nos permitirá estar más preparados para los retos que se nos presenten en el futuro. Continúen cuidándose ustedes y sus familias sin bajar la guardia. ¡Feliz 2022!

Hilo destacado de Conexión Alaccsa-r lentes intraoculares multifocales en casos con astigmatismo bajo.

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Dr. Daniel Badoza
Chairman de Conexión ALACCSA-R

 

Conexión ALACCSA-R es una plataforma online de acceso gratuito donde podemos compartir casos, técnicas y perlas, así como debatir sobre temas candentes en la oftalmologia. Para participar debes registrarte en www.conexion.alaccsa.com. Recibirás un correo electrónico con el resumen diario de todas las opiniones del dia anterior. Participar en los mismos o iniciar un nuevo hilo de discusión desde el resumen diario que recibes por e-mail es muy fácil. Sólo debes tocar el enlace “Inicia un nuevo hilo” al inicio del resumen diario o en  “Responder al grupo” al lado del mensaje del colega sobre el que quieres aportar tu opinión . Además, en la plataforma web quedan almacenados todos las opiniones y archivos, para que tengas acceso a ellas en el momento que lo necesites gracias a su motor de búsqueda con filtros.

En esta sección del Noticiero ALACCSA-R resumimos las opiniones vertidas en hilos que seleccionamos por su aporte a la práctica cotidiana de la cirugía de segmento anterior.

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En esta ocasión compartimos las opiniones con respecto al hilo que surge sobre una pregunta del Dr. Matias Bugnone (Argentina) sobre un caso para facorrefractiva con multifocales y astigmatismo bajo. 

Dr. Matias Bugnone (Argentina)

Quisiera saber sus opiniones acerca de los casos que tienen astigmatismos de alrededor de 0.75-1D en contra de la regla, o con un astigmatismo límite cómo para colocar una multifocal asférica y un astigmatismo bajo como para colocar una multifocal tórica. 

¿Suelen hacer incisiones relajantes, y cómo realizan el cálculo de estas incisiones?

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Daniel Badoza (Argentina)

Cuando se implantan multifocales debes intentar corregir todo el astigmatismo, ya que mínimos astigmatismos residuales reducen significativamente la calidad y la agudeza visual del paciente. La mejor forma de hacerlo es con versión tórica, siendo a mi parecer una opción superior a las relajantes limbares y las arcuatas, en cuanto a confort postoperatorio del paciente y predictibilidad y estabilidad a largo plazo.  

 Para el cálculo del poder torico de la lente utilizó la Barrett Toric y para la esfera, comparó el resultado de la BTC con la Haigis, la Hill RBF y la Panacea.    

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Eusebio Garcia Riccomini (Chile)

En astigmatismo menores a 1 o cercanos a 1 , no utilizo Trifocales y/o multifocales Tóricas. Me manejo muy bien con las arcuatas  en los astigmatismos bajos.

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Luis Lu (Estados Unidos)

Decido dependiendo de la edad, ya que el astigmatismo CLR (Con-la-Regla) disminuye a un ritmo de 0.25 D cada 5-10 años en los 70s. Mientras se tenga un astigmatismo de menos de 0.5 D es muy tolerable en mi experiencia en presencia de un mono o MTF en un ojo dominante.

Sugiero usar el Nomograma de Nichamin o el de Donnenfeld para las incisiones limbares. El nomograma de Thornton o de Lindstrom para las incisiones corneales arqueadas en zona 8.0 mm.

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Miguel Srur (Chile)

En casos de LIOs multifocales coloco LIOs tóricas sobre 0.75 D de astigmatismo queratométrico. 

Si el astigmatismo es < de 0.75D lo opero en relación al eje más curvo, como habitualmente es según la regla a 90º. El OD lo opero por superior  en OD y OI si no me incomoda el arco ciliar, también si lo tengo que operar por temporal,  hago el cálculo del astigmatismo inducido y le coloco un LIO tórico.

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Carlos Palomino (España)

No se consigue el mismo efecto de calidad visual con un arreglo quirúrgico corneal que con una cirugía reglada con el cálculo del SIA (Astigmatismo inducido por la cirugía) y con una multifocal tórica. Otra cosa es el tema económico.

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Jorge Luis Buonsanti (Argentina)

Primero hay que saber cuánto es nuestro SIA. Uso la  página de Warren Hill. Yo hago siempre incisión temporal, luego uso la página LRI Calculator, corrigiendo desde 0.5 de astigmatismo en trifocales, porque un residual esférico y astigmático el paciente quizás no esté contento. Hasta 1 dioptría, 1.5 en algunos casos, hago incisiones limbares relajantes.

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Gabriel Quesada (El Salvador)

El astigmatismo siempre debe ser tomado en cuenta, porque los Trifocales no toleran astigmatismo mayores a  0.75 D. Los EDOF toleran hasta 1.00 D de astigmatismo y los Pinhole hasta 1.5D.

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Virgilio Centurión (Brasil)

La mayor parte de los ojos tienen astigmatismo, siendo los más frecuentes ≤ 1.25 D. Trato el astigmatismo en catarata con la lente intraocular, con femtosegundo. Para el cálculo de la lente uso IOLMaster 700 y fórmula Barrett Suite, cálculo de la toricidad con Verion.

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Para acceder al hilo completo, toca en el siguiente enlace:

https://conexion.alaccsa.com/communities/community-home/digestviewer/viewthread?MessageKey=332e50e1-7c6e-4f56-9010-90aa5981688c&CommunityKey=d9b08dcc-a712-4d22-a9b1-ca89618252d6&tab=digestviewer#bm332e50e1-7c6e-4f56-9010-90aa5981688c

Intermedialidad: Watchmen, los cómics y el Cine.

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Dr. Juan José Mura – jmurac@gmail.com

La relación entre los cómics y el cine viene desde los orígenes de ambos géneros. Interesante es que comparten hasta el año de nacimiento, 1895, con el cinematógrafo de los hermanos Lumière patentado el 15 de febrero y la publicación en el periódico New York World de “Yellow Kid”  de Richard F. Outcault el 17 de Febrero.

Figura 1. Mickey Dugan, “Yellow Kid”, el uso de los balones de diálogo influenció su posterior masificación en las tiras cómicas de los periódicos y en los libros de cómic. 

La intermedialidad como trasposición medial, la adaptación de un cómic al cine fue su primer acercamiento. Las primeras versiones de “Tarzán”  y “Superman” son más una transformación de un medio a otro. Pero la relación entre cine y cómic no se limita sólo a eso, “por encima de todo ello, películas y comics comparten características fundamentales de sus respectivos lenguajes”, Guzmán Urrero 2007. Esto es muy evidente al hacer la comparación entre una página de cómic con la de un storyboard, como la planificación dibujada de las secuencias que serán usadas al preparar cada sesión de rodaje, podríamos decir que cada película nace de un cómic de sí misma.

Los avances tecnológicos actuales, fundamentalmente la edición digital, permite la intermedialidad como combinación de medios, así muchas películas usan recursos propios del cómic dentro de sí mismas. Mediante la técnica de cámara lenta o congelado de la imagen, el cine puede simular en general las condiciones del lenguaje gráfico o citar directamente una viñeta de la fuente que adapta. El uso de fast motion, de nuevo permite la alteración del tiempo e introduce al espectador en una hipermediación en la que está consciente del artificio visual empleado, ese estado de excepcionalidad dentro de la narración sí permite efectos como la aceleración de una acción, distinto de la temporalidad común de una película. Sumamos las técnicas de captura de movimientos con sensores faciales y corporales en actores que luego son incorporados a personajes enteramente digitales pero que son capaces de transmitir emociones y sentimientos de forma humana (como no mencionar a Smeagol en la trilogía del Señor de los Anillos). Por último, la evocación directa de elementos del cómic como balones de diálogo (pensamiento) o cuadros explicativos dentro del desarrollo, ponen al cómic en la pantalla; pasar páginas durante la película o el uso de onomatopeyas (un clásico de Batman de los 60’s).

Figura 2. Kick Ass 2: Hit Girl hablando en ruso con la traducción en el balón de diálogo.

Por último, lo más fascinante, la intermedialidad como referencia a otros medios. En esto los comics son el sustrato perfecto. Basta con ver los créditos de “Deadpool” para quedar sobrepasado por referencias a otras películas, a otros actores, a críticas hechas a películas previas, a la industria cinematográfica.

Pero mi favorita como ejemplo es “Watchmen”. Combina todos los elementos técnicos ya mencionados y por medio de las referencias a otras películas y otros héroes (evita el nacimiento de “Batman”), a la historia del siglo pasado (hay que saber algo de historia para entender los mensajes), la crítica social inmersa (homosexualidad como algo absolutamente aceptado en esa realidad) y el mostrar los “héroes” como humanos llenos de defectos, bailando entre el bien y el mal, obligan a verla y volver a verla, informarse, leer, estudiar que se quiere decir, mensajes ocultos, cosas que no se notan a simple vista hacen de ella una experiencia intermedial difícil (imposible) de agotar. 

Figura 3. Secuencia de “Watchmen” donde se evita el nacimiento de “Batman”, 1: Thomas y Martha Wayne, los padres asesinados de Bruce Wayne, 2: Joe Chill, asesino de los padres de Bruce, 3: Teatro de Gotham, 4: “Fledermaus” significa “El Murciélago”, 5: Portada del número 1 de Batman del 1940.

Figura 4. La secuencia de la batalla en Vietnam del Dr. Manhattan es una evocación directa a “Apocalypse Now”, incluyendo el clásico cielo anaranjado. Bonus; también usada en “Star Wars”. 

La intermedialidad en el cine y el cómic es una característica que lo hace más interesante, más rico, en una época en que la información es inmediata, en que todo está interconectado y relacionado, lo hace contemporáneo y absolutamente actual, re-encantando al público joven, amante de la tecnología y de la inmediatez y globalización.

Y a mi también. 

Cuatro desafíos de nuestro tiempo: naturaleza, progreso, conocimiento y globalización.

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Por Santiago Kovadloff, disertación durante la asunción de la Comisión Directiva de la Sociedad Argentina de Oftalmología para el período 2021-2022.

Santiago Kovadlof

“No es usual para un pensador compartir un espacio profesional como el de ustedes, sin embargo no dejé de preguntarme, cuando recibí esta invitación de quien es actualmente el presidente de esta Sociedad si podía haber algo en común entre ustedes y yo, entre lo que ustedes hacen y lo que yo hago. Y descubrí que sí, es el verbo ver. Tanto ustedes como yo tratamos de ver mejor, de ayudar a ver, y de tratar que nuestra mirada no esté empañada, ni por la enfermedad, en lo posible, y por lo que es la enfermedad en mi terreno, que es el prejuicio.

El prejuicio no es más que la cristalización de un saber que pretende seguir teniendo validez a costa del diálogo con el prójimo. Por todo eso a mí me pareció que este verbo ver podía ser un escenario de aproximación entre nosotros. Julio lo sabe muy bien no solo porque me operó de cataratas y me ayudó a ver mejor, sino porque fundamentalmente nos ha unido la necesidad de comprender el tiempo en que nos toca vivir.  Así como a ustedes la realidad les impone desafíos permanentes de renovación en el campo del saber y de la especialización que concretamente ejercen, así también en el mío, la realidad me impone desafíos constantes que implican la demanda de un esfuerzo, que es lograr la consonancia entre lo que es la capacidad de reflexionar y los desafíos complejos que nos hace una realidad cambiante, incitante, incierta. Nos toca vivir en un tiempo sin encanto. El mundo ha perdido encanto pues se ha convertido en una prisión. Nadie sabe dónde está, estando en el lugar que ocupa, ni nadie puede desplazarse a ningún lugar sin dejar de sentir que está donde estaba. Al mismo tiempo la pasión de vivir, de aprender, la esperanza que en algún momento la realidad se transforme, re encanta al mundo y lo convierte en destinatario de una expectativa  que no sólo es legítima sino imprescindible también. El hombre oscila entre la desilusión que muchas veces implica la realidad y la necesidad de no abandonar la expectativa de transformar esa realidad.

En los términos en que lo dijo hace muchos años Jorge Luis Borges en un encuentro con unos escritores que tuvimos con el recién elegido Presidente Raúl Alfonsín, cuando le tocó tomar la palabra por todos los que allí estábamos, dijo “Usted nos ha devuelto el deber de la esperanza”, no la esperanza, el deber de la esperanza, y yo creo que la esperanza es un deber. Puede ser espontáneamente un sentimiento de expectativa natural, pero desde el punto de vista estrictamente cívico, la esperanza no es una actitud subjetiva sino un deber profundamente asociado a los ideales de construcción de una sociedad mejor. Creo que además es conveniente concebir la esperanza como un deber, mucho más que como la expresión del optimismo. El optimismo no es aconsejable, el pesimismo tampoco ciertamente. Pero los dos tienen algo en común, depositan en la casualidad el desarrollo afortunado o desgraciado de los acontecimientos venideros. Si las cosas salen mal, qué le vamos a hacer y si las cosas salen bien salen bien. Alguien se ocupará. 

Hay dos clases de derrotas, me parece a mí, que son distintas y permiten elegir una de ellas si de ser derrotado se trata. Una consiste en abdicar del trabajo de construir una sociedad mejor creyendo que nada, nada nos permitirá llevarla a cabo. La otra en entender que la dignidad del esfuerzo le infunde a la voluntad de luchar en la construcción un sentido propio independiente al desenlace que se alcance. Creo yo que el rasgo distintivo de la existencia humana es la insistencia. Somos seres que hemos venido a este mundo para insistir en ser, a diferencia del animal. El animal no tiene responsabilidades, no madura por obra del esfuerzo, sino por el imperativo exclusivo de la biología, en nuestro caso no es así, nosotros somos seres probables, si ponemos empeño seremos humanos. No está escrito en ningún lado que ser hombre o ser mujer sea natural. Debemos empeñarnos en ser lo que parecemos, pero no está escrito ni que lo logremos, ni que este vaya a ser el desenlace lógico de un desarrollo anatómico o biológico. Empeño entonces, si es frente a una realidad como la que hoy enfrentamos, que quisiera hablarles del valor del empeño unido a cuatro desafíos fundamentales que enfrenta nuestra época. 

El primero de los desafíos que enfrenta nuestro tiempo y que es inédito en la historia de la humanidad es el que nos impone una naturaleza que agoniza, es decir el calentamiento global como elemento destructor del medio ambiente a consecuencia de los abusos cometidos por el hombre en el desarrollo de la modernidad. El hombre, a lo largo de 500 años desde mediados del siglo XV hasta la fecha ha concebido a la naturaleza como objeto de dominio, exclusivamente como objeto de dominio. No la ha concebido como interlocutora. La ha entendido como  cosas a ser subordinada a su voluntad de poder. Consecuencia de esa relación asimétrica entre amo y esclavo es la protesta que desde mediados del siglo XX pone de manifiesto la naturaleza dirigiéndose al hombre para decirle: les quiero comunicar una novedad, a partir de ahora el tiempo lo fijo yo.

Hoy nos toca vivir una crisis muy profunda que es la de las democracias occidentales, afectadas por el asedio del populismo, sujetas a las variables de las demagogias, con fracasos internos que alientan el desarrollo de la autocracia. Me parece a mí que es muy importante entender que necesitamos ciudadanos especializados. Participemos, logremos incorporar a nuestro sentimiento, y a nuestra vocación de saber la conciencia indispensable que solo puede brindar una idea del conocimiento que sea abierta, pluralista, integrada. Promovamos en nosotros algo más que nuestra condición de graduados, en distintas carreras, seamos de nuevo UNIversitarios capaces de integrar y no sólo egresados de la feudalización de una forma de saber que, insisto, es imprescindible, pero no es suficiente. No es suficiente para los sistemas políticos en general en los que nos toca vivir.

Esto afecta el último punto que quiero tocar, es el referido a la globalización. En la Historia de la Humanidad ha habido muchas globalizaciones. El término se popularizó en el siglo XX pero lo cierto es que han sido por lo menos menos que 8 globalizaciones en la historia de la humanidad. La primera de ellas ha sido la romana, la consigna romana Urbi et Orbe, es decir la ciudad en el mundo, Roma en el mundo, ya pone de manifiesto que el concepto imperial de los romanos aspiraba a planificar la cultura romana como cultura mundial, y a subordinar a los valores de Roma la totalidad de las culturas mundiales. Así lo hizo y así lo sostuvo durante mucho tiempo. Hablar latín era imprescindible sea cual fuere la latitud del mundo en que uno se encontrara. La segunda globalización importante, fue de otra índole, la que promovió el Cristianismo a través de la palabra Católico universal en griego. El Cristianismo promovió la idea de que un individuo tiene dignidad como tal en tanto comparte una fe que no depende de la latitud ni de una cultura particular, ni de una condición social, ni de la pertenencia a un único género. Hombres, mujeres, pobres, ricos, esclavos en la medida en que fueran católicos e hicieran de Jesús el eje vertebrador de su propia concepción del valor de la vida y de la muerte pasaban a pertenecer a un mundo uniforme a una globalización novedosa. 

Una muy importante configuración de lo global fue la que tuvo lugar con los descubrimientos emprendidos en el siglo XIV, Europa fue al Nuevo Mundo, y bautizó con nombres del Viejo: Nueva York, Nueva España, Nueva Amsterdam. Los descubrimientos contribuyeron a inscribir lo inédito en el campo de lo édito y a nombrar con la nomenclatura europea todos los territorios que pasaron a incorporarse al nuevo saber de los nuevos descubrimientos. También es imprescindible mencionar un texto fundamental que es el de la Declaración de los Derechos del Hombre y del Ciudadano del 26 de agosto de 1789 que establece que un hombre, en el sentido genérico del término, tiene dignidad  porque es humano, y no porque tiene títulos, sea cual fuere su latitud.

La última, la nuestra, la globalización generada por la hegemonía de los imperios contemporáneos, ha contribuido a producir una homogeneización subordinada al que tiene más poder, por parte de aquellos que lo tienen menos. Entonces las injusticias distributivas se perpetúan en modelos de globalización, que no pueden luchar por la equidad para mantener su hegemonía pero que deben luchar por la equidad si quieren una globalización verdaderamente planetaria. Ese es el gran desafío que la globalización nos plantea hoy, no se trata de que el poder sea necesariamente algo que se extinga. Se trata de concebirlo con suficiente inteligencia para que haya espacio protagónico para todos aquellos que solo se pueden integrar a la globalización desarrollándose y no subordinándose.   

Me he limitado a estos puntos, les he planteado una serie de preguntas, aunque no las haya formulado como interrogantes, pero no quiero dejar de decirles por último que lo fundamental quizás sea aprender a preguntar. Las preguntas no preceden a las respuestas, vienen después de las respuestas, denuncian con su vitalidad el resquebrajamiento de respuestas que ya no son operativas, vivimos en un mundo donde muchas respuestas disponibles han envejecido, han caído, y eso significa preguntas potenciales, aprender a formularlas es aprender a convivir”.

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Santiago Kovadlof es un poeta y ensayista argentino, autor de relatos para niños, traductor del portugués de Fernando Pessoa (Libro del desasosiego), al portugués de poemas de Joan Manuel Serrat. 

Graduado en Filosofía en la UBA, Doctor Honoris causa de dos universidades, Premio Nacional de Literatura, Premio Konex en dos ocasiones, Premio de la Academia Argentina de Periodismo. Profesor Honorario de Universidades de Méjico, España e Israel. 

Es actualmente miembro de número de la Academia Argentina de Letras, miembro correspondiente de la Real Academia Española y miembro de número de la Academia Nacional de Ciencias Morales y Políticas.

Video Complicaciones: Nueva herramienta para lensectomía

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En esta edición, el Dr. Martín Charles nos presenta un video guiado en donde explica la Sonda de 20 mil Cortes como una nueva herramienta para Lensectomía Refractiva.

Mi Peor Caso de Cirugía de Catarata

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Presentación del caso

Paciente Femenino de 72 años que consulta por disminución progresiva de su Agudeza Visual Ojo Izquierdo  (OD Ambliope).-

Al exámen presenta 

AV OD  20/200  (Ambliope Esférico de – 15 D)

       OI  20/100 dif (Miope de – 4 D)

Biomicroscopía : 

Catarata Cortical anterior y posterior OD +  

Catarata Cortical Nuclear OI ++/+  

Presión Ocular : 14/15 mmhg

IOL MASTER 

OD LIO + 1 D

OI LIO +15.5 D

Test de Lotmar 

OD 20/200

OI 20/60

Recuento endotelial  

CCT : 497

CD: 2274 cells/ mm2

CV 36%

HEX 50%

N 225

Topografía Corneal sin particularidades 

OCT segmento posterior sin particularidades OI 

Se decide realizar Facoemulsificación OI con implante de Lio de 15.5 D

Preparación Preoperatoria

48 hs previas Quinomed dx y Prednefrin forte  y Acular 

Dia de la cirugía Sensu , 1 hora antes cada 20 minutos

Anestesia Tópica Xylocaina al 4 % 1 gota cada 5 minutos , 4 veces 

Limpieza Piel con Iodopovidona al 10 %

Colocación de 1 gota de Iodopovidona al 5 % en el saco conjuntival

Insumos intraoperatorios:

Ringer lactato (Infiniti)

Viscoat (Facoemulsificación)

Ocucoat (Implante de Lio)

Lio Eyeol +15.5 D (entregado por su obra social)

Moxifloxacina intracameral

Sin complicaciones intraoperatorias. 

Medicación postoperatoria de rutina 

Quinomed DX : c/ 4 hs

Prednefrin forte . c/ 4 hs

Acular : c/ 8 hs

Artelac . c/ 8 hs

A las 24 – 72 hs del postoperatorio presenta edema corneal difuso y pliegues corneales que comprometen eje visual y respetan periferia y limbo.

A la medicación de rutina se agrega Cloruro de Sodio crema preparado magistral  c/ 4-6 hs.

Se realiza OCT segmento  anterior : se observan pliegues sin desprendimiento de Descemet.

A los 10 días mejora significativamente su edema y sus pliegues, persistiendo los mismos en zona central y paracentral.  

Agudeza visual : C.Dedos . Pio 12 mmhg

A los 60 días disminuye su edema y sus pliegues de manera significativa pero persisten en su zonas centrales, aparecen precipitados retrocorneales pigmentados en zona inferior; con dificultad en su Agudeza visual y tareas diarias.

                     

A los 6 meses la paciente presenta una AV de 20/100 con distorsión y dificultad en las imágenes. 

Siempre continuó con el tratamiento de Prednefrin forte 2 x dia – Cloruro de Sodio 2 x dia – Acrylarm gel 2 x dia – Proflax 2 x dia. 

Este es el cuadro al dia de hoy y aún no está resuelto el caso.  

Las preguntas son :

• Siendo la primera vez que ve un cuadro de estas características, ¿desearía saber si alguien ha tenido estos casos que a la fecha lleva casi 7 meses?  Utilizando siempre los mismos insumos intraoculares y sistema de esterilización con estufa Tuttnauer bajo protocolo, ¿cuál ha sido la causa del cuadro que pudo originar al mismo?

Dr. Luis W. Lu

Paciente de 72 años, con Edema Corneal Persistente luego de 7 meses tras Faco y EyeOL sin complicaciones.

1. Personalmente no creo que sea un caso de TASS. 
2. Si se observa la Microscopía Especular, la paciente tiene un buen número de células endoteliales por mm2 (Densidad), sin embargo elPolimegatismo calculado ha sido de 36 % (0.36) siendo lo normal de 0.22 a 0.31 (básicamente para recordar de 0.2 a 0.3) de CV (Coeficiente de Variación). Me explico, normalmente perdemos células continuamente pues se extienden y cubren el área que dejó su vecina muerta. Este movimiento de las células induce variación en el tamaño de las células lo cual es calculado por el microscopio especular. Ciertamente mayor de 0.4 es anormal. En este caso es considerado un endotelio de riesgo, aunque clínicamente se observa normal.
3. Pleomorfismo. Esto nos dice que cantidad de células endoteliales tienen una forma hexagonal. Normalmente es mayor a 50% y menos de 50% conlleva el riesgo de edema corneal. La paciente está justo en el medio. Había riesgo. 
4. ¿Lactato de Ringer o se deberíahaber usado BSS Plus? Bueno, los estudios comparativos de estas dos soluciones no muestran diferencias estadísticamente significativas, excepto que la presencia del glutatión, ayuda en casos donde la cirugía es prolongada. No creo que sea el caso pues el Dr. Nestor Gullo es experto en esta cirugía.
5. El LIO EyeOL tengo entendido que es de precio bajo y de anillos en las esquinas (no lo tenemos en USA). Ya se han presentado casos de fibrosis capsular, desplazamiento posterior. No puedo decir cuán fácil o difícil  es su implantación. 
6. ¿Irrigación profusa, trauma quirúrgico?

Entonces la respuesta es que el edema corneal central (diferente al edema corneal difuso) en este caso muy posiblemente fue debido a una cirugía de rutina donde se pierde del 4-10% de células, en una paciente con una Endoteliopatía relacionada a la edad (hay que recordar que estudios han mostrado que se acelera la pérdida normal de células (100-500/año), por los siguientes 10 años tras una cirugía de catarata.

Dr. Patricio Grayeb

He recibido en consulta un caso muy similar donde se utilizó en forma inadvertida ATB intracamerular con conservantes, provocando una endotelitis tóxica que no revirtió pese al tratamiento antiinflamatorio y debiendo realizar un DSAEK. En el cuadro clínico no cabe dudas que corresponde a un cuadro de endotelitis que se presenta en casos de TASS donde no siempre es fácil determinar el causal, que van desde retención de detergentes de las esterilizadoras, productos desnaturalizados de sustancias viscoelásticas, sustancias preservativas, tripan blue, etc.

Estos cuadros de TASS siempre nos toman por sorpresa, porque son casos aislados de una tanda quirúrgica y ocurren a pesar de utilizar los mismos materiales que se utilizan en forma rutinaria. Como seguramente le debe haber pasado al Dr Gullo. Otra causa menos probable es que la cirugía haya despertado una endotelitis por CMV o herpes o que se trate de un cuadro inflamatorio producto de la retención de fragmentos del cristalino.

• ¿Cuál es la conducta a seguir  y qué medidas tomaría Ud si decide operar el otro ojo  (aún siendo ambliope) ?

Dr. Luis W. Lu

1. Primeramente trataría a la paciente con Difluprednate (Durezol) 4 veces al día, el mejor esteroide para estos casos por las siguientes 4 semanas, y si no mejora, la paciente debe recibir un DMEK.
2. Para el segundo ojo, usaría BSS plus, VisCoat intermitente durante la cirugía aunque sea bien miope, y estar seguro que muevo mi punta de faco con el bevel de costado y con poca irrigación. A este ojo Ambliope lo haría después ya que la visión potencial es de solo 20/200.

Dr. Patricio Grayeb

En caso de tener que operar el ojo contralateral evitaría el uso de antibióticos o anestésicos en cámara anterior.