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Catarata

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Afinando los resultados con LIO tóricos

posted by adminalaccsa 10 diciembre, 2017 0 comments

Afinando los resultados con LIO tóricos

Coordinadora

Dra. Ana Luisa Hofling Brasil

Panelistas

Dra. Leila Gouveia – Brasil
Dr. Julio Fernández Mendy – Argentina

Contacto

Dra. Ana Luisa Hofling – coftalmo@uol.com.br
Dra. Leila Gouveia – leilagouveia@uol.com.br
Dr. Julio Fernández Mendy – jofemendy@gmail.com

1. ¿Qué método de marcado de ojo prefiere para el implante de lente intraocular tórico?

  1. métodos automáticos computarizados, tipo Verion
  2. lámpara de hendidura
  3. marcadores con péndulos u otros métodos

Dra. Leila Gouveia:

  1. métodos automáticos computarizados, tipo Verion
  2. lámpara de hendidura
  3. marcadores con péndulos u otros métodos

Observaciones:

En el preoperatorio utilizo marcado digital de Verion (Alcon), pero en la mayoría de las veces lo combino con marcado manual (uso marcador ASICO de 3 puntos – 3, 6, 9h con nivel de burbuja). En el perioperatorio uso apenas Verion en el microscopio para el centrado del LIO. Considero que es un método extremamente preciso y de fácil ejecución.

Dr. Julio Fernández Mendy:

a. métodos automáticos computarizados, tipo Verion

b. lámpara de hendidura

c. marcadores con péndulos u otros métodos

Observaciones:

El marcado del ojo para colocar lentes tóri- cos tiene muchos métodos. Personalmente tengo una rutina que consiste en colocar 3 marcas, realizadas con marcador fino, en hora 9, 6 y 3, utilizando la hendidura más delgada, en la lámpara, antes de comenzar la dilatación, para poder centrarlo mejor en la pupila.

Hago 3 pues, si con la instilación de la anes- tesia tópica se borra alguna, tengo 2 refe- rencias para alinear el anillo de Méndez.

Dispongo del Verion, pero igualmente hago las marcas pues, si deja de funcionar tengo la posibilidad de alinear bien el tórico. Es decir que las marcas son un reaseguro.

2. ¿Cómo evalúa la posición del len- te intraocular tórico en el poso- peratorio y en qué momento in- terviene para cambiar la posición del LIO si no está en el eje que se ha planificado?

  1. espero un mes
  2. en los primeros días, e inmediata- mente programo el cambio de la po- sición del LIO en caso de haber al- teración de la visión a causa de la posición del lente
  3. no cambio la posición del LIO

Dra. Leila Gouveia:

  1. espero un mes
  2. en los primeros días, e inmediata- mente programo el cambio de la po- sición del LIO en caso de haber al- teración de la visión a causa de la posición del lente
  3. no cambio la posición del LIO

Observaciones:

Espero entre 3 y 4 semanas, realizo la re- fracción y, de haber necesidad, prosigo con dilatación y “toric check” en OPD y/o en iTrace. La reintervención quirúrgica depen- de mucho de la queja del paciente, si hay un cilindro residual y si se debe intervenir en los dos primeros meses.

Dr. Julio Fernández Mendy:

  1. espero un mes
  2. en los primeros días, e inmediata- mente programo el cambio de la po- sición del LIO en caso de haber al- teración de la visión a causa de la posición del lente
  3. no cambio la posición del LIO

Observaciones:

Luego de la cirugía, si la agudeza visual a las 48 h no es buena, o si la refracción muestra un cilindro de más de 0.50 D, o hay un cambio significativo en el eje del astigmatismo, dilato la pupila y corroboro el eje en el que está el lente. Si lo ameri- ta, con la ayuda de www.astigmatismfix. com decido la rotación que hay que hacer para reducir el astigmatismo residual. La

rotación realizada a los pocos días es muy sencilla: se reabre la incisión principal, se coloca viscoelástico en el saco, que libera el lente para po- der ser rotado sin dificultad.

Si el eje no es el correcto y la re- fracción no es la deseada, hay que rotarlo, porque espontáneamente no se va a solucionar. Esto debe rea- lizarse lo antes posible para evitar que la fibrosis de la cápsula impida la maniobra de rotación.

3. ¿Cómo decide respecto de las medidas de la córnea que deberán integrar las diversas fórmulas de cálculo del LIO tórico cuando las medidas del grado de astigmatismo y del eje divergen cuando se utili- zan aparatos distintos? Por ejemplo: biómetro por inter- ferometría láser, topografía de reflexión con discos de Plácido o tomografía de Scheimpflug.

a. escojo siempre las medidas queratométricas con biómetro

b. escojo las medidas de topogra- fía con discos de Plácido

escojo las medidas de tomografía de Scheimpflug

Dra. Leila Gouveia:

  1. escojo siempre las medidas queratomé- tricas con biómetro
  2. escojo las medidas de topografía con dis- cos de Plácido
  3. escojo las medidas de tomografía de Scheimpflug

Observaciones:

Como rutina, utilizo la queratometría del bió- metro. Cuando veo que hay una diferencia mayor de 0,50 D entre las medidas del bió- metro (IOLMaster) y de la topografía (iTrace), utilizo otros aparatos, como Pentacam, OPD, Lenstar. A veces se hace necesario aplicar lu- bricantes durante algunos días y repetir las medidas de la queratometría. Con relación al grado de astigmatismo, prefiero el biómetro; pero respecto del eje, observo la topografía, el mapa topométrico del Pentacam, etc. Cuando insistimos en repetir las pruebas, en la mayo- ría de las veces conseguimos medidas apro- ximadas en aparatos distintos. No podemos olvidarnos que las áreas que se miden en los aparatos también son distintas. Mientras unos miden 2,4 mm2 de la córnea, otros miden 3,2 mm2 y, en ese caso, no son comparables.

Dr. Julio Fernández Mendy:

  1. escojo siempre las medidas queratomé- tricas con biómetro
  2. escojo las medidas de topografía con dis- cos de Plácido
  3. escojo las medidas de tomografía de Scheimpflug

Observaciones:

En primer lugar uno de los problemas es la ex- cesiva cantidad de mediciones de distintos apa-

ratos. Debemos estandarizar nuestros métodos de medición y analizar los resultados críticamente.

Realizo personalmente las medidas utilizando el biómetro con interferometría láser, repitien- do hasta obtener los mejores registros, las tres medidas más consistentes posibles.

Como dice Warren Hill “the temptation to ‘auto- mate and delegate’ should be avoided”.

En el IOLMaster, cuando la medida de las K es de menor calidad, se marca con “x” y con “o”. Y si con- tinuamos midiendo hasta conseguir medidas con- sistentes, podemos obtener mejores resultados.

Una vez obtenidas estas medidas confiables las comparo con las que hemos obtenido con la to- pografía del Orbscan y con la queratometría au- tomatizada del autorefractómetro.

Muchas veces, en los cilindros bajos es donde suele haber diferencias, no así en los mayores de 1 D, en donde las diferencias son menores.

Utilizo la fórmula del Barrett Toric Calculator para calcular poder y eje del cilindro del tórico.

En casos de divergencias, si las mediciones de la interferometría láser son confiables y consisten- tes, elijo esas.

4.Para decidir sobre la indicación de im- plante de LIO tórico, ¿pide una tomogra- fía de mácula antes de la cirugía?

a. siempre b. a veces c. nunca

Dra. Leila Gouveia:

a. siempre b. a veces c. nunca

Observaciones:

Nuestra rutina es realizar biomicros- copía de mácula en todos los pacien- tes. Si hay alguna alteración macular, indico OCT (tomografía). Mantengo esa conducta en todas las cirugías, independientemente del lente que se va a implantar. Considero importante el pronóstico de la cirugía en todos los casos.

Dr. Julio Fernández Mendy:

a. siempre b. a veces c. nunca

Observaciones:

En todas las cirugías de catarata soli- cito de rutina una OCT de mácula y de fibras del nervio óptico, no solamen- te en los tóricos. Independientemente del LIO que se vaya a implantar, es un estudio que, creo, debe formar parte del examen prequirúrgico.

5. En el lente tórico trifocal, el cálculo para la corrección es- férica:

  1. es siempre para emetropía
  2. es para que tenga una miopía residual
  3. es para que tenga una hiperme- tropía residual

Dra. Leila Gouveia:

  1. es siempre para emetropía
  2. es para que tenga una miopía residual
  3. es para que tenga una hiperme- tropía residual

Observaciones:

Para lentes bifocales o trifocales prefie- ro calcular para emetropía, dado que son poco “amigables” a errores resi- duales, sean esféricos o cilíndricos. El error residual miópico es mucho más sintomático, pero es más fácil de co- rregirlo en caso de tener que aplicar el láser excimer (ablación en miopía). Entonces, si tuviera que optar entre dejar miope o hipermétrope, preferiría el primero.

Dr. Julio Fernández Mendy:

a. es siempre para emetropía

b. es para que tenga una miopía residual

c. es para que tenga una hiperme- tropía residual

Observaciones:

El cálculo del esférico del PanOptix lo hago hacia la emetropía. Sabemos que esto no es posible siempre, ya que los poderes del lente intraocular vienen en escalones de 0.50 D y hay que optar en dejarlo levemente miope o hipermétrope. En el primer ojo uti- lizo el poder que esté más cerca de la emetropía y en el segundo, corrijo en base al resultado obtenido por el pri- mer ojo.

6.Indique si percibe diferencia de profundidad de foco en los lentes relacionados a continua- ción:

a. PanOptix
b. AT LISA
c. Tecnics Symfony

Dra. Leila Gouveia:

a. PanOptix
b. AT LISA
c. Tecnics Symfony

Observaciones:

Mucho más que la profundidad de foco, lo que llama la atención entre los lentes es la calidad de la visión a la cual el paciente se refiere, como si estuviese “viendo en HD” cuando recibe un implante de Symfony.

Claro que la visión de cerca es mejor con los trifocales, puesto que el Symfony no se inclu- ye en la misma clasificación, o sea, su objeti- vo es otro. Además de la aberración esférica corneal – que todos los lentes corrigen de una manera o de otra –, pretende lograr una me- jor calidad visual al corregir la aberración cro- mática, así también como una visión de foco extendido a partir de 50 a 60 cm. Los trifo- cales (PanOptix y AT LISA) aportan excelente visión cercana, especialmente si se implantan binocularmente, pero, en mi opinión, pierden en profundidad de foco y calidad visual si en la práctica los comparamos con Symfony me- diante un cuestionario sencillo.

Dr. Julio Fernández Mendy:

a. PanOptix b. AT LISA c. Tecnics

Observaciones:

De los anteriores, he tenido solo experiencia con el PanOptix, por lo que no tengo la posibilidad de hacer evaluaciones comparativas entre estos tres lentes en cuanto a la profundidad de foco. Lo que he advertido es una gran diferencia en la profundidad de foco comparando con el Restor.

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Controversias: Catarata y Uveítis

posted by adminalaccsa 10 octubre, 2017 0 comments

Controversias: Catarata y Uveítis

Autor

Dr. Guillermo Amescua Estados Unidos

Coautor

Fellow del Dr Amescua: Dr. Jaime David Martínez.

Introducción

La formación de una catarata es una complicación frecuente en los pacientes con uveítis. Generalmente se debe a la inflamación y/o al uso crónico de esteroides. La incidencia de catarata por uveítis en el adulto varia de un 57% en pacientes con pars planitis a un 78% en uveítis heterocrómica de Fuchs’.1 Cuando la catarata llega a un grado de opacidad suficiente en el cual afecta a la demanda visual del paciente la cirugía está indicada, pero siempre y cuando la inflamación intraocular se encuentre completamente controlada al menos por dos meses antes de la cirugía. Por otra parte, los pacientes con catarata secundaria a uveítis que no presentan inflamación controlada, pueden ser operados sólo si cumplen con alguna de las siguientes condiciones: 1. opacidad del cristalino que interfiera con el diagnóstico y manejo del segmento posterior, 2. inflamación inducida por el cristalino como facólisis o facoanafilaxis, 3. cierre angular inducido por el cristalino (facomórfico), 4. Subluxación del cristalino.2, 3 Este tipo de catarata, es una de las más complicadas desde el punto de vista quirúrgico, ya que el cirujano se puede enfrentar con la presencia de que- ratopatía en banda, opacidad corneal, bajo conteo endotelial, pupila pequeña, atrofia de iris, y/o debilidad zonular. Así mismo, existe una importante probabilidad de presentar sangrado por anorma

lidades vasculares y/o glaucoma pre-existente.4 La cirugía de catarata en presencia de uveítis crónica es riesgosa, ya que pue- de exacerbar la inflamación por medio de dos mecanismos: activando la enfermedad inflamatoria y/o desencadenando una res- puesta inflamatoria propia de la cirugía.5

Con la llegada de los corticoesteroides en 1960 y el avance tecnológico de técnicas microquirúrgicas, se ha disminuido la inci- dencia de complicaciones intraoperatorias y posoperatorias de la cirugía de catarata en pacientes con enfermedades uveíticas.1 Todo esto sumado a entender la importancia del control total de la inflamación previo a la cirugía.

Es de gran importancia la evaluación pre quirúrgica oftalmológica y sistémica, debi- do a que la etiología y el tipo de uveítis nos darán la pauta de cómo manejar la inflamación previo a la cirugía, el curso de la enfermedad, la respuesta al tratamiento y el pronóstico visual. El pronóstico visual en pacientes con diagnóstico de uveítis heterocrómica de Fuchs generalmente es bueno, hasta un 80% con 20/40 o mejor, sin inflamación significante posoperatoria. En cambio, los pacientes con uveítis asociada a artritis idiopática juvenil requieren un estricto control de la inflamación preoperatoria y posoperatoria.4 Hay que tener en mente que las enfermedades infecciosas como sífilis, toxoplasmosis, tuberculosis, e infecciones virales pueden reactivar un cuadro uveítico.

El cirujano tiene que saber si el paciente presenta complicaciones propias de la enfermedad inflamatoria, como edema macular quístico, cicatrización macular, atro- fia del nervio óptico, neovascularización retiniana y/o coroidea, y/o glaucoma, ya que esto influye directamente en el pronóstico vi- sual del paciente.

El control total de la ac- tividad inflamatoria es el paso más importante en el manejo de pacientes con cataratas uveíticas. El pro- nóstico visual es mejor si la inflamación está contro- lada al menos dos meses previos a la cirugía de cata- rata.6 En nuestra experien- cia nosotros utilizamos 2 a 3 meses como guía, pero creemos que la recomenda- ción debe ser basada en la severidad de la uveítis. Por ejemplo, Matsuo T et al. en un estudio realizado en Ja- pón, sugirió que pacientes con diagnóstico de enfer- medad de Behçet deberían estar inactivos por un míni- mo de 6 meses.7 En cuanto al control de la inflamación, si no hay respuesta en 2 – 4 semanas o si no existe una respuesta completa en 4 semanas a dosis altas de prednisona vía oral, el tra- tamiento inmunosupresor debe ser considerado como alternativa.8 Las enferme- dades inflamatorias que ge- neralmente requieren tra- tamiento inmunomodulador son la enfermedad de Be- hçet, escleritis necrotizante, vasculitis, enfermedad de Birdshot, panuveítis, coroi- ditis serpiginosa, penfigoide y oftalmia simpática.8, 9 En los casos en los que a pesar de la alta inmunosupresión, la

inflamación no logra ser con- trolada y la cirugía se requiere de urgencia, como por ejemplo una catarata intumescente, se recomienda administrar metil- prednisolona de forma intrave- nosa a altas dosis previo a la intervención quirúrgica.

Un adecuado control de la infla- mación reduce el riesgo posto- peratorio de edema macular quístico, opacidad capsular posterior, membrana epirreti- niana, membrana pupilar y/o riesgo de recurrencia de la en- fermedad, como por ejemplo en la enfermedad de Vogt-Ko- yanagi-Harada, la enfermedad de Behçet, y la coriorretinopa- tía de Birdshot.1 La ausencia de células inflamatorias en cámara anterior y vítreo es indispen- sable. El flare no debe de ser utilizado como un marcador de inflamación activa.

Se recomienda el uso de este- roides tópicos (ej. acetato de prednisolona 1%, una gota cada hora) acompañado de pred- nisona vía oral (1mg/kg/día) comenzando 3-4 días previos a la cirugía de catarata, reali- zando posteriormente reduc- ción gradual cada 1-2 semanas de acuerdo al estado inflama- torio para evitar recurrencias inflamatorias.4, 8 Otras opciones son: metilprednisolona intrave- nosa, esteroide intracameral, subconjuntival, subtenoniano o intravítreo. Se sugiere traba- jar en colaboración con un es- pecialista en uveítis, internista y/o reumatólogo para llevar acabo un

monitoreo estrecho.

Los pacientes con infecciones por herpes simplex, herpes zóster, o toxoplasmosis están propensos a presentar recurren- cias, por lo que requieren un adecuado tratamiento profiláctico. Estudios de- muestran una reactivación de retinoco- roiditis por toxoplasma hasta en un 36% posterior a cirugía de catarata.1

En cuanto a la técnica quirúrgica, ésta depende mucho de la experiencia y ha- bilidad del cirujano. Entre menor sea el tiempo quirúrgico, el riesgo de tener inflamación es menor. Con los últimos avances en la tecnología se ha encontra- do que la cirugía por medio de facoemul- sificación produce menor inflamación. En caso de presentar desprendimiento de retina o membrana epirretiniana, pueden realizarse ambas cirugías al mismo tiem- po. En caso de tener un alto riesgo de presentar inflamación posquirúrgica ex- cesiva, se recomienda una inyección de triamcinolona intravítrea posquirúrgica.

Un reto quirúrgico importante es el de las sinequias posteriores o anteriores. Éstas pueden ser manejadas mediante sinequiolisis con cánula y viscoelástico (de preferencia cohesivo para mantener espacios y estabilización de tejidos). En caso de presencia de membranas pupila- res, en donde el uso de una cánula no es suficiente, se puede utilizar una aguja de calibre número 27 o tijeras Vannas. Una vez liberado el iris en pacientes con pupi- la pequeña, se puede utilizar adrenalina 1:10 000 0.5 ml en 500 ml de solución salina balanceada con lidocaína al 1% sin conservadores intracameral. Otra opción es el uso de expansores pupila- res como el de Beehler, ganchos de iris, anillo de Malyugin, o expansor Beaver-

Visitec. Otro gran tema de debate es el de qué lente intraocular es mejor para pacientes con uveítis. Algunos artículos recomiendan lensectomía y vitrectomía en pacientes con diagnós- tico de artritis idiopática juvenil y/o uveítis crónicas de difícil control. Una revisión de varios artículos de la base de datos de Cochrane recomienda el uso de lentes intraoculares de acrílico hidrofóbico en lugar de lentes de sili- cón, ya que este último tiene mayor riesgo de opacidad capsular posterior y edema macular quístico.10 Es impor- tante tener cero tolerancia a la infla- mación posoperatoria, ser agresivo con el uso de esteroides tópicos y el uso de anti-inflamatorios vía oral de acuerdo a la respuesta clínica.

Conclusión

La cirugía de catarata en pacientes con diagnóstico de uveítis puede lle- gar a tener muy buenos resultados cuando hay una buena planeación pre, intra y post operatoria. La clave del éxito está en conocer al paciente y llevar el caso de la mano con al- gún experto para el control sistémi- co. Es muy importante tener la infla- mación controlada por un mínimo de 2-3 meses previos a la cirugía, cero tolerancia a la inflamación pre y post operatoria y no depender sólo de corticoesteroides. En todo momen- to, es importante tener una buena comunicación con el paciente sobre el plan terapéutico y pronóstico, ya que en casos complicados es mejor dejar al paciente áfaco. En los casos en los que el paciente no responde o empeora con el tratamiento anti- inflamatorio, se deben buscar causas infecciosas de uveítis.

Bibliografía

  1. Agrawal R, Murthy S, Ganesh SK, Phaik CS, Sangwan V, Biswas J. Cataract surgery in uveitis. Int J Inflam. 2012;2012:548453.
  2. Olson RJ, Braga-Mele R, Chen SH, Miller KM, Pine- da R, 2nd, Tweeten JP, et al. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern(R). Ophthalmology. 2017;124(2):P1-P119.
  3. Rojas B, Foster CS. Cataract surgery in patients with uveitis. Curr Opin Ophthalmol. 1996;7(1):11-6.
  4. Baheti U, Siddique SS, Foster CS. Cataract surgery in patients with history of uveitis. Saudi J Ophthalmol. 2012;26(1):55-60.
  5. Smith RE, Kokoris N, Nobe JR, Diddie KR, Cherney EF. Lensectomy-vitrectomy in chronic uveitis. Trans Am Ophthalmol Soc. 1983;81:261-75.
  6. Mehta S, Linton MM, Kempen JH. Outcomes of ca- taract surgery in patients with uveitis: a systema- tic review and meta-analysis. Am J Ophthalmol. 2014;158(4):676-92 e7.
  7. Matsuo T, Takahashi M, Inoue Y, Egi K, Kuwata Y, Ya- maoka A. Ocular attacks after phacoemulsification and intraocular lens implantation in patients with Be- hcet disease. Ophthalmologica. 2001;215(3):179-82.
  8. Jabs DA, Rosenbaum JT, Foster CS, Holland GN, Jaffe GJ, Louie JS, et al. Guidelines for the use of immuno- suppressive drugs in patients with ocular inflamma- tory disorders: recommendations of an expert panel. Am J Ophthalmol. 2000;130(4):492-513.
  9. Fauci AS, Haynes BF, Katz P, Wolff SM. Wegener’s granulomatosis: prospective clinical and therapeutic experience with 85 patients for 21 years. Ann Intern Med. 1983;98(1):76-85.
  10. Leung TG, Lindsley K, Kuo IC. Types of intraocular len- ses for cataract surgery in eyes with uveitis. Cochrane Database Syst Rev. 2014(3):CD007284.
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Microscope settings for cataract surgery

posted by adminalaccsa 3 octubre, 2017 0 comments
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Microscope settings for cataract surgery

Liz Hillman

EyeWorld Staff Writer

Though not the sexiest of topics when it comes to pearls for perfecting cataract surgery, basic microscope settings are one of the most fundamental and foundational steps to set the stage for a clear operation.

“I often work with residents who are new to using the operating microscope. They are often nervous and can easily over accommodate during the surgery,” said Matthew Wade, MD, assistant profes- sor, Gavin Herbert Eye Institute, Univer- sity of California, Irvine.

One trick that Dr. Wade offered to avoid over accommodating is to have those in training zoom in all the way. Then, us- ing the microscope handles, adjust the focus so the cornea is in focus. From there, zoom back out until the field of view is sufficient.

“Any further fine focus with the micro- scope pedal should be minor,” Dr. Wade said. “If they press on the fine focus for an extended period of time they are likely accommodating. This method helps them get the case started correctly.”

“Being young has many ad- vantages, but accommodat- ing during cataract surgery is not one of them,” said Robert Cionni, MD, The Eye Institute of Utah, Salt Lake City. “After a day in the OR, headaches are certain if ac- commodating all day long. I have a routine that helps me minimize accommodation.”

This routine, Dr. Cionni said, includes adjusting his PD start- ing with the oculars wider than his expected PD. From there he brings them together slow- ly until he achieves binocular- ity. When adjusting the micro- scope’s focus, he starts with the focus point above the eye and slowly focuses the scope down until the eye is just in focus.

“The concept is similar to starting a refraction in the ‘+’ range to prevent a young patient from accommodating during the refraction,” Dr. Ci- onni explained.

Sumit “Sam” Garg, MD, vice chair of clinical ophthal- mology, and medical director, Gavin Herbert Eye Institute, University of California, Ir- vine, advised dialing in a little minus (–0.75 to –1 D). Start high and focus down, he said. Dr. Garg also suggested look- ing across the room prior to starting a case.

As for the microscope’s ac- tual position, Dr. Cionni said he finds tilting more comfort- able and less likely to produce neck strain.

«It also allows me to get my knees un- der the stretcher comfortably. The only limit to tilt is my arm length. I prefer to keep my arms bent instead of stretched out far,” he said.

Drs. Wade and Garg, in contrast, said they prefer leaving it perpen- dicular to the floor. Dr. Garg said this position can help prevent parallax, while Dr. Wade likes the red reflex this position provides

To maximize red reflex while making the capsulorhexis, Dr. Garg said he uses coaxial light and minimizes the surround light. “I also make sure the scope is aligned with the eye as much as possible,” he said.

Dr. Wade provided similar advice.

“If needed, I will decrease the oblique light to improve the red reflex or de- crease the aperture if light reflecting from outside of the cornea is bother- some,” Dr. Wade said.

Dr. Wade cited a study by Cionni et al. that evaluated the red reflex and surgeon preference between nearly collimated beam illumina- tion and focused beam illumination microscope systems.1 The research determined via a survey that sur- geons found the red reflex was maintained over greater distances from the pupillary center and at a greater depth of focus with the nearly collimated illumination.

“Most participating surgeons (≥64%) reported a preference for the micro- scope with nearly-collimated illumina- tion with regard to red reflex stability, depth of focus, visualization, surgical working distance, and perceived pa- tient comfort,” Cionni et al. wrote.

“The larger red reflex of the nearly colli- mated microscope can be helpful in the case of patient movement,” Dr. Wade said. “The paper showed that focused beam microscopes have a usable red reflex to be 8.7 mm. For a relatively stable patient, this is sufficient to per- form a 5 mm to 5.5 mm capsulorhexis.”

Dr. Wade said he prefers the Lumera microscope (Carl Zeiss Meditec, Jena, Germany), which has a focused illumi- nation beam, but “at the end of the day it comes down to surgeon (and surgical center) preference.”

Dr. Cionni said he finds that the focused beam of light provides for a slightly crisper, detailed focus. There is a com- promise, however, with the smaller depth of focus and loss of red reflex when not centered or if the eye is tilt- ed, he added.

“The advantage of a collimated beam is a broader red reflex so that the ar- eas outside of the center of focus are well visualized, even if at the edge of the field of view or if the eye is tilted. One small compromise is the possibility of glare off of instruments such as the broad blades we use for the primary in- cision. The detail with this style of illu- mination is still exceptional, and since the depth of field is better than with a focused beam, I find that my need to focus up or down is minimized,” Dr. Ci- onni said.

As for magnification for making the capsulorhexis, Dr. Garg uses 16–20x magnification, zooming in enough for

focused visualization, and 8–10x magnification for nuclear fragment remov- al, which he finds gives enough perspective to show what is going on in- side the eye. Dr. Wade’s general preference is to use whatever magnifica- tion allows him to see the majority of the area ex- posed by the speculum.

Dr. Cionni said he per- forms most of his surgery under low magnification to increase depth of field and minimize the need for fo- cus adjustments.

“In general, I like to have the magnification at a lev- el that allows me to see the entire eye including some of the sclera all in one field. This allows me to monitor all aspects of what I’m doing. At times, I will increase the zoom in order to appreciate even finer details, for instance, while polishing the poste- rior capsule,” he said.

Dr. Wade offered similar thoughts regarding de- creased magnification for increased depth of field. In addition, he said, reduc- ing aperture will increase depth of field, but at the cost of light transmission.

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Caso Catarata

posted by adminalaccsa 3 octubre, 2017 0 comments
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Caso Catarata

Coordinadora

Dra. Ximena Núñez – Colombia

Panelistas

Dr. Lyle Newball – Colombia

Dr. Oscar Guerrero Berger – México

Paciente de 72 años operada de FACO más LIO en ojo derecho.

 

En la primera cirugía hay ruptura cap- sular y colocan lente multifocal de 3 piezas en sulcus.

 

Al día siguiente encuentran el lente descendido y deciden amarrar el hápti- ca superior.

 

Consulta 6 meses después porque no ve bien de lejos ni de cerca, su agudeza visual sin corrección de lejos es 20/60 y de cerca es 20/200. Se encuentra en  lámpara de hendidura el lente con la zona central por fuera del eje visual y pigmento en su superficie. (Ver Fotografía).

La refracción es de +1.25 y la visión mejor corregida de lejos es 20/30 y de cerca 20/30.

1.¿Cómo hubiera manejado el caso durante la cirugía inicial?

Dr. Lyle Newball: Una vez se presen- ta la complicación debemos evaluar los restos capsulares y el soporte restante, para de esta manera posicionar el lente intraocular de acuerdo al área de diálisis o de la ruptura. Es claro que los lentes de una pieza no están hechos para ser ubi- cados en el sulcus, ya que pueden quedar en contacto con el iris y producir compli- caciones como dispersión de pigmento, uveítis crónica y glaucoma secundario.

 

Es importante saber en qué momento de la cirugía se presenta la complica- ción ¿presentó salida de vítreo, fue ne- cesario hacer Vitrectomía, fue una diáli- sis o una ruptura de la cápsula posterior o un desgarro de la rexis anterior?

El recuento endotelial muestra disminución del conteo celular para la edad y macrocélulas (ver Recuento) y el ubm (ver Ubm) muestra que el lente además de descendido está inclinado con un apoyo con roce permanente del iris y cierre del ángulo por presión.

Si la capsulorrexis anterior es continua y su tamaño es menor que el de la óp- tica, se podría pensar en hacer un abo- tonamiento de la óptica a la capsulo- rrexis anterior con un lente de 3 piezas multifocal, siempre teniendo en cuenta el resultado mió- pico que tiene el ubicar la óptica del lente más ante- rior. En el caso de una rup- tura no muy grande de la capsula posterior, evaluar la posibilidad de convertirla en una capsulorrexis posterior y de esta manera poder ubi- car un lente de una pieza en el saco capsular.

La decisión de ubicar un len- te de 3 piezas en el sulcus fue adecuada, pero al tomar la decisión de poner un lente multifocal debemos tener su- ficiente soporte que garanti- ce la estabilidad del mismo, ya que este tipo de lente es exigente y cualquier descen- tramiento o inclinación pue- de ser muy sintomático para el paciente. En el caso de no estar seguro es mejor implan- tar un lente monofocal o en su defecto programar al paciente para un implante secundario de lente multifocal de 3 pie- zas fijado a esclera por túnel escleral sin suturas, en donde precisamente una de las ven- tajas es el centraje y la esta- bilidad del lente.

Dr. Oscar Guerrero Berger: La prioridad en ca- sos de ruptura capsular pos- terior, con o sin lente multifo- cal programado, será siempre resolver la potencial pérdi- da vítrea, evitar tracciones vi- treoretinianas, limpieza com- pleta de restos de cristalino y la mayor preservación posible del saco capsular.

Resuelto lo anterior, se debe valorar el estado de la capsulorrexis anterior, con el fin de un implante de LIO multifocal de 3 piezas en sulcus con abotonamien- to posterior de la óptica. Esto será po- sible siempre y cuando ésta haya sido ejecutada de forma correcta, centrada y de menos de 6 mm de diámetro. De ser posible, se deberá hacer el reajuste de la potencia de la lente en vista de que la PEL sufrirá un discreto cambio.

 

En caso de que los restos capsulares no sean suficientes para la maniobra, pro- cedería a una fijación transescleral de LIO esférico de tres piezas monofocal. Por su diseño, la tolerancia al descen- trado e inclinación de una LIO multifo- cal ásferica es escasa.

2.Actualmente ¿cómo   maneja este caso?

Dr. Lyle Newball: Primero que todo tener en cuenta que no es un endotelio sano por lo tanto hay que tratar de ma- nipular lo menos posible este ojo ya que existe el riesgo de descompensación corneal con el procedimiento quirúrgico. En ese orden de ideas en el momento de operar uso viscoelástico dispersivo para protección endotelial y paráme- tros bajos de fluídica para generar la menor turbulencia posible en la cáma- ra anterior.

Mi técnica quirúrgica sería fijar este mismo lente de 3 piezas a esclera con la técnica descrita por el Dr. Gabor Scharioth (J Cataract Refractive Surg 2007;33:1852-1855). Fijación escleral por túnel escleral sin suturas. Esta téc- nica genera buena estabilidad y centra- je a largo plazo y la posibilidad de in- clinación (tilt) es mínima siempre y cuando hagamos nuestras escleroto- mías simétricas.

A   continuación     descri- bo la técnica quirúrgica que realizaría:

 

Peritomía nasal y temporal, tú- nel de   1.5-2.0   mm   parale- los al limbo, a una profundidad del 50% de espesor de la escle- ra. Marcación del sitio de las es- clerotomías que deben ser si- métricas a 180 grados una de la otra. Paracentesis para manipula- ción del lente intraocular y luxa- ción del mismo a cámara anterior y mantenedor de cámara ante- rior. Vitrectomía anterior y capsu- lectomía con pieza de vitreófago. Esclerotomías. Recuperación de hápticas a través de las esclero- tomías. Introducción de hápticas por túnel escleral y centraje del lente. Cierre de conjuntiva.

 

Es importante confirmar que las esclerotomías queden selladas, ya que la hipotonía puede ser causa de luxación del lente.

Esta es una técnica quirúrgica que está in- dicada para manejo de afaquia, lentes de 3 piezas subluxados y en casos de cirugía de catarata complicada en donde hay pobre so- porte capsular. Tiene las ventajas de traba- jar por una incisión mas pequeña, no uso de suturas, no creación de un flap escleral, mí- nimo riesgo de tilt y muy buen centraje por lo cual se pueden utilizar lentes premium.

Dr. Oscar Guerrero Berger: Este pa- ciente tiene un conjunto de complicaciones que hay que atender con la misma priori- dad. 1) El impacto negativo endotelial, pro- bablemente secundario a los eventos qui- rúrgicos previos, 2) la inclinación de LIO con roce y dispersión de pigmento iridiano y el riesgo de un potencial glaucoma futuro,3)la alteración de la refracción y aberracio- nes ópticas generadas por el desplazamien- to de la óptica multifocal, y 4) el riesgo de una tracción vitreoretiniana no resuelta ge- nerada durante el evento quirúrgico.

Si resulta evidente que la corrección de este caso tiene que ser estrictamente qui- rúrgica, se debe informar al paciente sobre todos los posibles riesgos que dicho proce- dimiento podría tener, indistintamente la técnica quirúrgica a elegir.

Mi abordaje quirúrgico en este caso se- ría vía pars plana, con valoración exhaus- tiva de la base del vítreo, vitrectomía pos- terior y subsecuente aplicación de Perfluoro Octano, con el fin de liberar/evitar traccio- nes vítreas indeseadas y controlar las con- diciones fluidicas de presión en cámara posterior. Esta condición permite realizar maniobras en el LIO en planos más ante- riores, y al mismo tiempo reduciendo ries- gos de hipotensión. Mi decisión quirúrgica sería retirar el LIO multifocal vía anterior, e implantaría LIO monofocal esférico 3 piezas con fijación transescleral controlada.

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Foro Catarata: Novedades en tecnología de Lentes Intraoculares

posted by adminalaccsa 3 octubre, 2017 0 comments
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Foro Catarata: Novedades en tecnología de Lentes Intraoculares

Coordinadora

Dra. Bruna Ventura – Brasil

Panelistas

Dr. Fernando Soler – España Dr. Claudio Orlich – Costa Rica

1. ¿Cuándo un paciente, en el cual va a operar catarata, es un buen candidato para lentes intraocula- res (LIOs) que objetivan la multi- focalidad? ¿Cuál es su preferencia actual de lente y por qué? En caso de que tenga más de uno que le guste ¿en qué situaciones utiliza cada uno de ellos?

Dr. Fernando Soler: Se indican LIO MFC en pacientes cataratosos pero con ojos sin patología añadida que condicionen un déficit visual tras la cirugía, como son glaucomas avanzados, retinopatías, etc. Podemos decir que en general se propo-ne a ojos sanos aunque tengan cataratas.

En general, somos partidarios de lentes hidrofóbicas y en diseño C-Loop modi- ficado y monobloques. Las lentes que más usamos son Bifocales de baja adi- ción (Tecnis ZLB) en pacientes con ne- cesidades en visión próxima y menos en intermedia. La segunda alternativa son lentes de Rango Extendido como Symfony, sobre todo para pacientes ac- tivos y con mucho uso de ordenadores.

La tercera opción son Trifocales hidrofó- bicas y en alguna ocasión hidrofílicas. En general este material, al igual que las len- tes de plato, no son habituales nuestras.

Hay que destacar que en muchas oca- siones la indicación viene condicionada por las particularidades socio-económi- cas de los pacientes y sus seguros de asistencia médica.

Dr. Claudio Orlich: No utilizo una única plataforma para todos mis pacientes. Una de las ventajas de tener tantas op- ciones en el mercado es que se puede personalizar el lente dependiendo de las necesidades del paciente. Por ejem- plo, si un paciente es miope requerirá mayor adición para ver de cerca que un hipermétrope, por lo cual en pacientes muy miopes sigo usando bifocales con Add +4,00 de AMO. Si el paciente uti- liza mucho el computador generalmen- te prefiero un lente de rango extendido (Symfony, AMO) que les da excelen- te visión intermedia, pero les advier- to que muchos requerirán de un lente con add baja para visión cercana. Con los trifocales los pacientes ven bien en diferentes distancias, pero su visión in- termedia es útil para actividades como ver los instrumentos del carro o precios en un supermercado, no para trabajar ocho horas frente a un monitor, muchas veces requieren de unas gafas para vi- sión intermedia. Si es un paciente que desea ver cerca para realizar manuali- dades o actividades de cerca y no uti- liza mucho el computador prefiero un trifocal. La lente trifocal que más uti- lizo es FineVision de PhysIOL, utilizo el modelo POD, con cuatro hápticas que le dan gran estabilidad dentro del saco capsular, da preferencia a la visión cercana en el centro de la óptica y dominancia de largo en la periferia, concepto muy similar a otros lentes basados en el reflejo de acomodación (miosis y conver- gencia al ver de cerca). Utilizo AT Lisa ZEISS en cilindros altos (per- mite corregir hasta -12 D) y en pa- cientes que trabajan con poca luz, es un lente trifocal en el centro y bifocal en la periferia por lo que en condiciones de poca luz, penaliza la visión intermedia pero da mejor visión cercana, siendo el lente que da mejor visión de cerca en con- diciones de baja luz. En resumen, aún no hay un lente perfecto en todas las distancias o condiciones de luz, debemos personalizar se- gún necesidades y características propias de cada persona.

 

2. ¿Cuál(es) es(son) la(s) fórmula(s) biométrica(s) que utiliza en estos casos para de- finir el poder del LIO?

Dr. Fernando Soler: Fórmulas de 3ª y 4ª generación a las que le aplicamos el ajuste biométrico de Aramberri combinando el sumato- rio de ACD y LT (grosor de cristali- no). En casos dudosos y extremos usamos Barrett II. Estamos ini- ciando pruebas con Panacea, pero no podemos opinar aún.

Dr. Claudio Orlich: Todos mis mul- tifocales y tóricos los calculo con el programa Panacea del Dr. David Flikier, considero muy importante tomar en cuenta la cara posterior de la córnea para determinar su poder real.

3. ¿Tiene un valor máximo de astigmatismo corneal en el que, a partir de ahí, ya piensa en contraindicar un LIO para obtener multifocalidad que sea tórica (por ejemplo, un LIO Symfony tórico, AT LISA tri-toric, etc)? ¿O implanta un LIO para multifocalidad tórica, cualquiera que sea el astigmatismo corneal, para que con el LIO para multi- focalidad tórica tenga una previsión de quedarse con un astigmatismo refraccional posoperatorio más pequeño que 0,50 dioptrías?

Dr. Fernando Soler: Si el ojo tiene una ambliopía relativa es muy discutible la indicación de MFC-T. Muchos de esos ojos me- joran con monofocal tórica. Bien es cierto que a veces te llevas sorpresas y esos ojos bien co- rregidos alcanzan luego visiones cercanas a la unidad.

Usamos MFC-T por encima de 1.25 DP de astigmatismo, hasta ese ci- lindro jugamos con las incisiones y en ocasiones ponemos parea- das. No hacemos LRI.

Dr. Claudio Orlich: Coloco tóricos a partir de -0.75 D de cilindro. Solo coloco lentes multifocales o tóricos en cilindros regulares, si el astigmatismo es muy alto (arri- ba de 4 D) pero regular, en ese caso sí implanto un lente tórico. En este momento no marco a los pacientes previo a la cirugía, utili- zo el CALLISTOeye de ZEISS para orientar el lente tórico con resul- tados muy predecibles.

4. Actualmente ¿hace un mix- and-match de algunas LIOs en pacientes que desean obtener la multifocalidad a través de la cirugía de catarata? ¿En cuá- les casos y cuáles lentes utiliza para eso?

Dr. Fernando Soler: Con bastante frecuencia mezclamos una bifocal de baja adición (Tecnis ZLB +2.25 en plano de gafas) con Symfony. Las curvas binoculares son superiores a las de las trifocales del mercado.

Dr. Claudio Orlich: No lo hago de ru- tina, en pacientes sanos creo que es mejor implantar el mismo lente en ambos ojos, pero en casos selectos puede ser una buena opción. Por ejemplo, cuando un paciente tiene alguna patología que compromete el contaste en un ojo (membrana epirretineana con buen potencial vi- sual, glaucoma leve, etc.) y el otro ojo es completamente sano y desea una menor dependencia a las gafas, le implanto un Symfony en el ojo con la patología y un trifocal FineVi- sion PhysIOL en el otro sano.

5. ¿Tiene experiencia en poner algún LIO que objetiva la multifocalidad en casos no usuales (como ojos pos-RK, ojos pos-LASIK/PRK, ojos con ectasia corneal)? En caso de que la tenga ¿cuáles criterios utiliza para indicar esta LIO y cómo planea la cirugía?

Dr. Fernando Soler: En ojos operados de refractiva con cualquier técnica y con buena visión implantamos MFC. No olvidemos que son ojos que se ope- raron para no llevar gafas, por lo que el paciente va a ser más receptivo a la MFC. Implantamos cada vez más Symfony por su capacidad de soportar pequeños defectos residuales. En ojos aberrados y con poca agudeza visual no implantamos MFC.

Dr. Claudio Orlich: En córneas irregula- res utilizo el XtraFocus de la compañía Mörcher, dejando una mini-monovisión, ojo dominante emétrope con un lente esférico, esto les da mayor profundidad de foco que con un asférico, y en el ojo no dominante el target es -0.75 D utili- zando un XtraFocus que es un disposi- tivo similar a un lente intraocular Add- On (Human Optics) o sulcoflex (Rayner), sin poder o graduación, con un agujero estenopeico que aumenta la profundi- dad de foco, colocado en el sulcus en un concepto piggyback por delante de una lente monofocal implantada en el saco. No utilizo multifocales en ectasias, pos operados de QR o en córneas irregulares

6. ¿Cómo cree que serán los próximos avances en lentes intraoculares que objetivan la multifocalidad?

Dr. Fernando Soler: Quedan muchos años de lentes de per- files escalonados con difracción. Prometedoras las lentes que juegan con las aberraciones es- féricas pero no creo que puedan alcanzar corrección de 100% en todas las distancias

Habrá que ver los desarrollos con lentes acomodativas y qué camino marcan.

Dr. Claudio Orlich: Los mul- tifocales distribuyen la luz y generan múltiples focos en la retina, todos producen halos y disminuyen la sensibilidad al contraste, en el futuro los lentes para corregir presbicia deben ser acomodativos, para eliminar los halos y dar bue- na sensibilidad al contraste en todas las distancias. Hasta el momento, los diseños de len- tes acomodativos existentes no han logrado ser efectivos, al menos a largo plazo, pero se encuentran bajo investigación nuevos diseños acomodativos como pueden ser el Fluid Vi- sion, Ocumetics Bionic Lens y el Z Lens IOL, entre otros.

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Fundamentos para considerar cirugía de cataratas bilateral simultánea

posted by adminalaccsa 14 agosto, 2017 0 comments
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Fundamentos para considerar cirugía de cataratas bilateral simultánea

Dr. Felipe Vega − Chile Dr. Miguel Srur − Chile

Dr. Juan José Mura − Chile

Centro de la Visión Clínica Las Condes Santiago de Chile

 

Contacto

Dr. Felipe Vega – fvega@centrodelavisión.cl Dr. Miguel Srur – msrur@centrodelavisión.cl

Dr. Juan José Mura – jmura@centrodelavisión.cl

Introducción

Sin duda que la cirugía de la catarata realizada en forma bilateral simultanea, es un tema controversial, con un gru- po importante de médicos detractores, pero sin embargo, hecha por algunos con entusiasmo.

Operar de cataratas ambos ojos de un pa- ciente en forma inmediatamente secuen- cial tiene sus pros y sus contras. Dentro de los beneficios está la rapidez de la re- habilitación y del procedimiento, con una disminución importante de los costos, pero por otro lado está el riesgo eventual de una complicación posoperatoria bilate- ral, particularmente de endoftalmitis. Lo importante es reducir los riesgos al míni- mo, idealmente a la misma probabilidad de tener una complicación bilateral ope- rando en forma diferida. Para que eso sea posible, hay que cumplir celosamente con varios requisitos.

 

Materiales y métodos

A nivel global, principalmente por ra- zones de costos, y considerando que en distintos estudios se ha demostrado una baja de la tasa de complicaciones, comparable a realizar el procedimiento en diferentes días, cada día son más los países que están considerando el proce- dimiento bilateral.

En Islas Canarias, España, el 80 % de los proce- dimientos son bilaterales, en Finlandia el 50 %, en Suecia el 5 % y en la Provincia de Ontario, en Canadá, el 4 %. El procedimiento bilateral también es aceptado y se realiza a tasas más bajas en EE. UU., Reino Unido, Alemania, Espa- ña, Australia, India, Corea y también en algunos países Latinoamericanos, como Chile.

La principal pregunta que uno debe hacerse es si pueden los beneficios de la cirugía bilateral si- multánea de cataratas justificar los riesgos que eventualmente puede tener. Por lo tanto, a con- tinuación veremos los pros y los contras:

  1. Consideraciones a favor:
    1. Paciente
      • Rehabilitación visual más rápida.
      • No presenta anisometropía entre cirugías.
      • Menos visitas a la clínica.
    2. Clínica
      • Sólo una admisión para cirugías.
      • Menor tiempo en pabellón.
      • Eficiente uso de consultas médicas.
    3. Sociedad
      • Listas de espera más
      • Menos necesidad de acompañantes.
      • Menor demanda de servicios de
      • Disminución de
    4. Consideraciones en contra:
      1. Complicaciones bilaterales tempranas
        • Endoftalmitis
        • Tass
        • Hipertensión ocular
      2. Complicaciones bilate- rales tardías
        • Sorpresa refractiva
        • EMC
        • Descompensación corneal
      3. Otros
        • Desi ncenti v o económico para el

 

Entre los detractores, sin duda que la principal causa de controversia es el riesgo de una endoftalmitis bilate- ral, más que cualquier otra complicación la de ser po- tencialmente causa de ce- guera y de un litigio legal.

En varios trabajos realiza- dos hace años, se publica- ron estudios relacionados con la pérdida de visión en cirugía de cataratas bilate- rales: Ben Ezra, en 1978 con endoftalmitis de mal pronóstico en ECCE1; Ozdec, en 2005, con malos resulta- dos visuales en facoemulsificación simultá- nea2 y Kashkouli, en 2007, con una serie de endoftalmitis por pseudomonas3

Sin embargo, en todos estos casos no se

cumplieron los principios modernos de ciru-

gía de cataratas bilateral simultáneas.

En 2009, Puvachandra4 publicó un caso de endoftalmitis bilateral luego de cirugía in- mediatamente secuencial, a pesar de haber usado para cada ojo distinto instrumental quirúrgico y cefuroximo intracameral.

Hoy los requisitos para una cirugía bilateral segura se han establecido específicamente y lo anterior se consideraría insuficiente, pues además de distinto material quirúrgico para cada ojo (premisa básica) ese instrumental debe ser esterilizado en ciclos distintos para evitar que un posible error del ciclo de este- rilización pueda afectar a ambos ojos.

Las pautas para realizar una cirugía de ca- tarata inmediatamente secuencial segura se han definido y publicado en forma extensa por la ISBCS (International Society of Bilate- ral Cataract Surgeons).

A modo de resumen, dentro de estas pautas podemos destacar:

  1. El paciente debe consentir libremente la cirugía bilateral simultánea y esta debe estar entre las competencias quirúrgicas del
  2. Excluir pacientes que presenten comorbi- lidades oftalmológicas, cirugías complejas o situaciones en que el cálculo de LIO sea poco
  3. Nada que contacte el primer ojo puede es- tar en contacto con el segundo Entre las cirugías de cada ojo se debe preparar un nuevo campo estéril y los cirujanos y la arsenalera realizar lavado de manos quirúr- gico y cambio de guantes.
  4. El instrumental usado para cada ojo se debe esterilizar en diferentes ciclos.
  5. Ante cualquier complicación en la pri- mera cirugía, no se debe proceder con la segunda
  6. Para la cirugía de cada ojo, todos los insumos (viscoelásticos, BSS, etc.) que no son esterilizables deben ser de dis- tintos lotes de fabricación o bien ser de distinta marca.
  7. Los errores humanos se deben minimi- zar colocando los datos del lente a im- plantar para cada ojo en una pizarra visible, para que todo el personal de pa- bellón esté al

El Ministerio de Sanidad español, publicó un estudio acerca de la seguridad, efectividad   y costos de la cirugía de cataratas bilateral   y simultánea frente a la cirugía realizada en dos tiempos, no presentando complicaciones relevantes, pero sí demostrando una baja de costos a considerar7.

Conclusiones

La cirugía de cataratas bilateral simultánea es una alternativa siempre que se cumplan los requerimientos mínimos para disminuir la posibilidad de una endoftalmitis bilateral9.

El paciente debe estar de acuerdo y el ciru- jano cómodo con el procedimiento, si bien es más barato el costo para el paciente y la recuperación más rápida, se deben cumplir estrictamente los requisitos descritos.

Podemos considerar entonces, que el prin- cipio fundamental para obtener una cirugía segura está en «aislar» ambas cirugías para que estadísticamente los riesgos sean los mismos que en la cirugía bilateral en distin- tos tiempos quirúrgicos. Si bien no se puede disminuir el riesgo a cero, se puede reducir lo suficiente como para considerar la cirugía bilateral segura.

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Métodos diagnósticos en la cirugía de segmento anterior

posted by adminalaccsa 14 agosto, 2017 0 comments
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Métodos diagnósticos en la cirugía de segmento anterior

Coordinador

Dr. Pablo Suárez – Ecuador

Panelistas

Dr. Ramón Ruiz Mesa – España Dra. Guadalupe Cervantes – México

 

Contacto

Dr. Pablo Suárez – drsuarezoph@gmail.com

Dr. Ramón Ruiz Mesa – ramonrm1@hotmail.com

Dra. Guadalupe Cervantes – gpecervantes@hotmail.com

1. Actualmente, tenemos una variedad de equipos diagnósticos que en oca- siones son difíciles de adquirir, por lo cual, si le diesen a escoger tres equipos ¿cuál elegiría y por qué?

Dr. Ramón Ruiz Mesa: Si tuviera que ele- gir entre todos los dispositivos que dispone- mos y quedarme con tres como indispensa- bles, estos serían los de mi elección:

  • PENTACAM AXL: me va a proporcionar una ayuda insustituible sobre córnea total y cristalino por la cantidad y calidad de datos que aporta y la exactitud en biometría por ray tracing válido para cualquier paciente, incluso aquellos dudosos por cirugía previa o discordancia entre datos

 

  • ABERRÓMETRO I TRACE: único disposi- tivo que no sólo me va a ayudar a evitar errores en indicación prequirúrgica sino que a la vez me va a ayudar a diagnosticar la causalidad del descontento en aquellos pacientes insatisfechos. La posibilidad de conocer cómo quedará situada el lente de alta tecnología antes de ser implantado (gracias a medidas de ángulos kappa y alpha) así como poder desmembrar la to- talidad de aberraciones del ojo en origen corneal y cristaliniano nos es de gran ayu- da para nuestro enfoque quirúrgico.

 

  • OCT posterior/anterior y con módulo epitelial: imprescindible en el abordaje corneal refractivo, así como en el examen de polo posterior para seguridad antes de implantar lentes de alta tecnología.

 

Dra. Guadalupe Cervantes: Yo escogería

  1. IOL Master (Biometría óptica): por ser un equipo que me permite, con pre- cisión y confiabilidad, realizar el cálculo del LIO que implantaré en la cirugía. En la actualidad, los nuevos equipos de biome- tría óptica cuentan con una combinación de tecnologías, con las que tendré pocas

«sorpresas refractivas», y con la adhe- sión de fórmulas, como la de Barrett. Las constantes frecuentemente se optimizan y sus resultados son repetibles.

  1. OPD Scan III: analizador corneal, que también determina el poder refractivo. Me proporciona aberrometrías, topogra- fía, autorrefractómetro, queratómetro y pupilometría, y nos muestra un resumen de la calidad visual. También, nos ayuda a identificar córneas post-LASIK y quera- toconos. Nos da un índice astigmático y una imagen con retroiluminación, que nos ayuda a entender el efecto de la pupila en la visión, y en pacientes que hemos implantado un LIO tórico, podemos ver y medir su alineación.
  2. OCT (Tomografía de coherencia ópti- ca): nos proporciona una imagen NO in- vasiva, con fotos de cortes transversales de las diferentes capas de la retina. Uno puede verlas y medir su grosor, lo que nos ayudará para establecer múltiples diag- nósticos. También nos sirve como guía te- rapéutica, principalmente para glaucoma y enfermedades de la retina (degenera- ción macular relacionada a la edad y reti- nopatía diabética).

 

2. ¿Cree que el realizar topografía y/o tomografía corneal previo a una ci- rugía de catarata tiene alguna im- portancia al momento de elegir un lente intraocular?

Dr. Ramón Ruiz Mesa: Es imprescindible la realización de una exploración con tomografía

corneal, sobre todo a la hora de decidir implantar un lente tórico o de alta tecnología y también para conocer si el paciente podrá alber- gar un tratamiento complementa- rio con láser excimer, de ser nece- sario, tras la cirugía de cristalino.

Dra. Guadalupe Cervantes: Sí, mucha, ya que la topogra- fía corneal es una herramienta diagnóstica computarizada que crea un mapa tridimensional de la superficie corneal y detecta fácilmente irregularidades cor- neales invisibles a la mayoría de los exámenes convenciona- les. Esto es de gran utilidad en pacientes posoperados de ciru- gía refractiva (QR, PRK, etc.), con antecedente de QPP o con patologías, como el queratoco- no, o a quienes se ha implanta- do anillos intraestromales.

La elección del tipo de LIO a im- plantar dependerá entre otros factores, de sus resultados.

 

3. ¿Cambia o no su técnica quirúrgica cuando, luego de realizar una microsco- pia especular, obtiene un valor borderline en cuan- to al contaje celular?

Dr. Ramón Ruiz Mesa: Sí cla- ro, utilizo técnica del escudo, re- pongo más frecuentemente vis- coelástico, intento aún realizar la cirugía más alejado de la cámara anterior, reduzco parámetros de fluídica habituales y por supues- to, propongo la utilización de plataforma de faco femtosegun- do que me va a hacer minimizar el gasto energético.

 

Dra. Guadalupe Cervan- tes: La técnica quirúrgica que uso probablemente sea la mis- ma, ya que es con la que sien- to más confianza y con la cual estoy más familiarizada. Sin embargo, sí tomo excesivas precauciones, como el uso de viscoelásticos dispersivos en forma abundante. Conforme transcurre la cirugía, cada 5 deCDE (energía disipada acumulada), recubro el endotelio con viscoelástico, ya que exis- te una relación directa importante entre la cantidad de CDE y la pérdida de celularidad endotelial, siendo un menor CDE beneficioso para el endotelio. Si la dureza del núcleo me lo permite, prefracturo manualmente el nú- cleo en cuatro pedazos con el prechop para ahorrar US dentro del ojo.

 

4.Conocemos que la integridad de la superficie ocular es el motivo del éxito de las cirugías con lentes in- traoculares trifocales y ¿Realiza algún protocolo de ojo seco y cuál es este?

Dr. Ramón Ruiz Mesa: En todos los pa- cientes que vienen a someterse a estudio con finalidad de cirugía refractiva le revisamos el estado de su superficie (analizado por el dispositivo Keratograph), donde vamos a re- saltar el estado de su BUT, tinción corneal, glándulas de Meibomio, márgenes palpebra- les, etc. De ser necesario, prescribimos trata- miento (lubricantes, limpieza palpebral, ome- ga 3, etc.) hasta que haya calidad suficiente en dicha superficie como para someterse al implante de una lente premium y lo mante- nemos al menos tres meses tras la cirugía.

 

Dra. Guadalupe Cervantes: Realizo his- toria clínica completa, con preguntas direc- tamente relacionadas a ojo seco, especial- mente si existe el antecedente de cirugía refractiva o palpebral previa, si es mujer y se encuentra alrededor de la quinta década de la vida o si tiene algún antecedente de enfermedades inmunológicas.

 

Hago prueba de Schirmer para mensurar la cantidad de lágrima y mido el tiempo de ruptura lagrimal para valorar la resistencia de la misma. Descarto alteraciones en glán-dulas de Meibomio y realizo tinción cor-neal con fluoresceína.

Si encuentro alguna alteración, indico tratamiento y pospongo la cirugía por el tiempo necesario.

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Cirugía de cataratas en ojos pequeños

posted by adminalaccsa 10 agosto, 2017 0 comments
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Cirugía de cataratas en ojos pequeños

Dr. Eduardo Chávez Mondragón México

Panelistas

Dr. Miguel Srur – Chile

Dr. Carlos Palomino – España

¿Qué clasificación de ojos cortos prefiere y por qué?

Dr. Miguel Srur: Desde el punto de vista anatómico, en ojos cortos tenemos aque- llos que tienen una cámara anterior estre- cha con un eje axial corto (nanoftalmos o microftalmos) o con un eje axial normal. Por otro lado, tenemos los ojos con una CA dentro de límites normales, pero que tienen un eje axial corto, como son la ma- yoría de las hipermetropías.

Casos más raros son las microcórneas, que tienen un segmento anterior peque- ño, pero con una longitud axial normal y, por otro lado, están las megalocórneas, con una hipermetropía axial, pero que

tienen una cámara anterior corta.

 

Thomas Neumann hace años estableció el nombre “microftalmos anterior relati- vo”, que son aquellos ojos que tienen un diámetro corneal menor de 11 mm, una CA menor de 2.2 mm y una longitud axial mayor de 20 mm. Estos ojos tienen un mayor riesgo de glaucoma, exfoliación capsular de Vogt y córnea guttata.

 

Existe también el microftalmos posterior, en que hay un segmento posterior corto, pero con una apariencia externa normal. Estos son habitualmente pacientes altos hipermétropes que pueden tener pliegues corio-retinales en el polo posterior y efu- siones coroideas.

Los nanoftalmos son una forma de mi- croftalmos sin otras anomalías del de- sarrollo, lo que los diferencia de los mi- croftalmos complejos, que pueden tener

distintas anomalías congénitas como son los colobomas. Tienen longitu- des axiales cortas, escleróticas más gruesas, CA estrechas y cristalino normal o engrosado.

 

En general se define también como ojo corto todos aquellos con un eje axial menor de 22,5 mm, y como na- noftalmos, aquellos con un eje axial menor de 20,5 mm.

 

Dr. Carlos Palomino: La clasifica- ción que prefiero es la publicada por Javier Mendicute en la ponencia de la Sociedad Española de Oftalmolo- gía bajo el título: «Cirugía del cris- talino», porque es una clasificación anatomoclínica que divide los ojos cortos en:

 

  • Microftalmos
  • Microftalmos
  • Microftalmos anterior
  • Microftalmos

 

Esta clasificación nos indica las características de cada grupo, así como las anomalías oculares que las acompañan.

2. Consejos pre-, trans- y posopera- torios con estos casos.

Dr. Miguel Srur: En el preoperatorio se debe ser muy cuidadoso en el manejo del glaucoma si lo hubiera, con control médi- co o quirúrgico de ser necesario.

Mediciones obligatorias son las quera- tometrías, diámetro corneal y blanco a blanco. Paquimetrías, mediciones de CA, grosor del cristalino y de la cavidad vítrea. Todo esto para introducir valores más exactos en las reglas biométricas para la determinación del lente intraocular, lo que no siempre es fácil en estos ojos. Ideal- mente determinar el grosor esclero-coroi- deo mediante ecografía, ya que de estar engrosado (>1,7 mm) sabremos que nos enfrentamos a un nanoftalmos y se debe asumir que se pueden producir otro tipo de complicaciones intraoperatorias. En lo posible, es de gran ayuda una OCT de segmento anterior.

En el intraoperatorio, preferir el abordaje temporal, ya que muchas veces son ojos pequeños y hundidos. Extremar cuidado con la paracentesis inicial para no pasar a llevar la raíz del iris, que no sea grande ni muy cercana a la esclerótica para evitar el prolapso del mismo, sino más bien peque- ña para introducir el viscoelástico (debe ser dispersivo en esta etapa) suficiente que nos permita hacer la incisión principal con menos riesgo de lesionar el iris.

 

La paracentesis se puede ampliar poste- riormente para introducir las espátulas o instrumental necesario para la faco.

 

No usar mucho viscoelástico que impli- que mayor riesgo de protrusión iridiana, pero sí lo suficiente que permita hacer una capsulorrexis segura y nos evite tocar el endotelio en una cámara estrecha. Es ideal usar instrumentos delgados para la confección de la capsulorrexis, como sonlos fórceps tipo Ikeda o Kawai (MST- Geuder- Duckworth & Kent, etc.) por sobre las pinzas como la Utrata. En esta etapa es cuando se demuestra una de las principales ventajas de la faco femtosegundo, la que sin duda nos facilita este paso en la cirugía

La faco tiene que ser hecha con microtip tipo Kelman de angulación inferior para alejarnos del endotelio. Tener cuidado de irrigar siem- pre la incisión principal, ya que estos pacien- tes tienen más riesgo de quemadura incisio- nal. Con relación a la CA, puede ser más fácil

en estos casos la técnica bimanual.                                                             

Dr. Carlos Palomino

 

Tener cuidado en la implantación del LIO en el saco, que debe ser llevada a cabo de ma- nera lenta y segura para evitar aperturas bruscas del mismo, que pasen a llevar el en- dotelio que está más cerca.

 

La capsulorrexis debe ser de 5 mm, pero si fue- ra más grande y tenemos riesgo de protrusión del LIO hacia CA, se deben colocar mióticos.

 

Al término, si las incisiones no están bien selladas, asegurarlas con una sutura por el riesgo de prolapso iridiano.

 

Por último, en cámaras muy estrechas, lo que nos puede facilitar el procedimiento al inicio de la cirugía es el uso de manitol al 20 % (2 ml/kg), si tenemos PIO >25 mmHg, o una vitrectomía posterior que nos ayuda a ampliar la CA.

Dr. Carlos Palomino: Preoperatorio:

La biometría debe realizarse con técnicas de interferometría óptica con la que podemos medir queratometrías, longitud axial, ACD, blanco-blanco y grosor del cristalino.

 

En cuanto a las fórmulas, en este tipo de ojos, usamos preferentemente Hoffer Q y Holladay II.

En ojos menores de 20 mm se debe realizar ecografía para medir el espesor esclero-coroideo.

 

Se deben valorar:

 

  • Los cambios anatomomorfológicos.

 

  • El objetivo refractivo bilateral

 

Si hay hipertensión ocular debemos buscar la causa y normalizar el ojo an- tes de la cirugía.

 

Si en la ecografía hemos diagnosticado un engrosamiento esclero-coroideo de- beremos realizar esclerectomías profi- lácticas anteriores.

Cirugía:

La anestesia como primera elección debe ser tópica.

 

Las incisiones deben tener una ar- quitectura exquisita. La complicada capsulotomía debe ser perfecta y de un tamaño adecuado y el tratamien- to del núcleo debe ser el adecuado. Todo esto lo conseguimos usando un femtofaco.

Posoperatorio:

El edema corneal transitorio es fre- cuente por la cercanía del endotelio.

 

En caso de desprendimiento exuda- tivo de coroides o de retina, nues- tros retinólogos lo tratarán, llevan- do un estricto control ecográfico.

 

En cuanto al edema macular quístico,

será tratado como habitualmente.

 

  1. ¿Cómo calcula el LIO en ojos cortos, sobre todo en nanoftalmos?

Dr. Miguel Srur: El cálculo de es- tos lentes es fundamental, ya que pequeños errores nos pueden de- terminar grandes errores refracti- vos en el posoperatorio.

 

La fórmula Hoffer Q es bastante ade- cuada para ojos con LA <22 mm, ya que considera la ELP en función del ojo y no como una constante, con una medición de CA personalizada, así como factores de moderación de la ACD en ojos cortos. También son útiles las fórmulas de Haigis y Ho- lladay II.

El nuevo Calculador PANACEA, de David Flikier, es un nuevo aporte para el cálculo de estos casos.

 

Dr. Carlos Palomino: La respues- ta a esta pregunta ha sido incluida en la respuesta del segundo punto

 

  1. ¿Recomienda doble LIO en la bolsa?

Dr. Miguel Srur: El piggyback es una técnica difícil de hacer en ojos pequeños, y cada vez se está ha-ciendo menos en la medida que han apa- recido en el mercado diseños de nuevos lentes que permiten corregir altas diop- trías. Uno de ello es el LIO de Morcher, modelo 27 D, especial para microftalmos. Se hace a pedido y permite corregir hasta 75 D. Lo mismo sucede con los modelos ASPIRA de Human Optics que pueden co- rregir hasta 60 D.

Si estos lentes no están disponibles, la op- ción entonces es un piggyback. En este caso se debe hacer con un lente de una pieza de acrílico hidrofóbico en el saco y un LIO de tres piezas en el surco. Hay que tener cui- dado, eso sí, a pesar de que actualmente el riesgo es bajo, a diferencia de cuando se usaban LIO de silicona o materiales simila- res, con la opacificación de las ópticas que entran en contacto o con la formación de membranas entre ambos.

Otro punto que se debe considerar, es que a veces en ojos muy chicos el piggyback nos puede estrechar más aun la cámara anterior, con riesgo serio de glaucoma o su descompensación si lo hubiera.

 

Dr. Carlos Palomino: Nosotros no so- mos partidarios del piggyback, ya que ac- tualmente podemos conseguir, por encar- go, lentes de hasta 60 dioptrías, aunque se pueden producir problemas de aberra- ciones y trastornos visuales por encima de las 40 D. En caso de implantar dos lentes, somos partidarios de implantar el de mayor potencia en el saco, y en el sur- co, el complementario.

 

  1. Algunas formas de estos casos de- sarrollan con cierta facilidad efusio- nes coroideas, glaucoma, DR y cua- dros inflamatorios ¿Cómo evitarlos y cómo manejarlos?

Dr. Miguel Srur: Sin duda, estos ojos tienen

riesgo de presentar complicaciones graves.

En los casos de efusión coroidea previa o intraoperatoria, las esclerotomías pre- o in- traoperatorias, son obligatorias, haciendo un adecuado drenaje coroideo como lo des- cribió Mendicute, mediante dos triángulos equiláteros de 4 mm por lado a 3,5 mm del limbo, pasando luego una espátula por de- bajo de la coroides. Con esto aminoramos la posibilidad de una hemorragia expulsi- va y de DR. Este riesgo disminuye también evitando hacer descompresiones bruscas al entrar al ojo en el momento de la faco.

 

En casos de glaucoma, como comenté al co- mienzo, el cuadro clínico debe estar contro- lado antes de la cirugía, ya sea con medica- mentos o mediante cirugías, que van desde iridotomías láser hasta trabeculectomías.

 

Dr. Carlos Palomino: Estas complicacio- nes son más frecuentes en microftalmos posteriores y en nanoftalmos. En los ojos en cuya ecografía se observa un aumento del grosor esclero-coroideo se pueden reali- zar esclerectomías profilácticas anteriores. En caso de glaucoma debemos buscar la causa y solucionarlo. Los cuadros inflama- torios deben ser controlados médicamente y haciendo una cirugía lo más cuidadosa y lo menos traumática posible.

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Métodos diagnósticos en la cirugía de segmento anterior

posted by adminalaccsa 10 agosto, 2017 0 comments
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Métodos diagnósticos en la cirugía de segmento anterior

Dr. Luis Izquierdo Perú

Actualmente, la cirugía de catarata se ha con- vertido en un procedimiento no solo terapéuti- co, sino también refractivo. Usualmente, los pa- cientes desean quitarse las gafas para realizar sus actividades diarias. Si nuestro objetivo, en esta nueva generación de pacientes, es alcanzar y proveer resultados posoperatorios óptimos, es fundamental el manejo no solo de la ametropía, sino también de las aberraciones corneales, de las cuales el astigmatismo que no siempre es considerado por cirujanos de segmento anterior tiene un fuerte impacto en los resultados visua- les finales y en la satisfacción del paciente.

La tecnología no dirige los cambios trascen- dentales y fundamentales en nuestra especia- lidad: el cambio comienza con el cirujano y las ideas con las que día a día puede ir mejorando sus resultados posoperatorios. Cuando los pa- cientes alcanzan una corrección del astigma- tismo <0,5 D, hay un 80 % de probabilidad de que se alcance el más alto grado de satisfac- ción visual, a diferencia de menos del 56 % de los pacientes que obtienen >0,5 dioptrías de astigmatismo posoperatorio.1

El manejo del astigmatismo comienza con iden- tificar, antes de la cirugía, al paciente que tenga un cilindro considerable a corregir. La prevalen- cia preoperatoria de astigmatismo en pacientes de cirugía de catarata es cercana al 87 %, de los cuales el 66 % tienen entre 0,25 y 1,25 D de ci- lindro, y 22 % tienen mayor grado de cilindro.2

Una vez seleccionado al paciente, es necesa- rio hacer pruebas diagnósticas para un apro- piado planeamiento quirúrgico, así como definir

las herramientas intraoperatorias y una estrate- gia para tratar cualquier astigmatismo residual posoperatorio que provoque insatisfacción vi- sual. Para todas estas estrategias, la tecnología con los nuevos equipos diagnósticos nos facilita este abordaje a esta nueva era de pacientes de catarata-refractiva.

Sabemos que por cada grado de desviación en la corrección del cilindro con implantes intraocula- res tóricos, este pierde el 3,3 % del valor del po- der; por >30 grados, se pierde completamente el valor y por >45 grados, aumenta el astigmatis- mo preexistente. No obstante, debemos tener en cuenta que es diferente el poder de pérdida en un paciente con astigmatismo previo de 1,25 D, que uno de 3,50 D. En este último, proporcionalmen- te, la pérdida de poder será mayor

El sistema guiado por imágenes (Verion Alcon y el Callisto Zeiss), son útiles para que los ciruja- nos puedan determinar rápidamente y con con- fianza un plan quirúrgico en pacientes con y sin astigmatismo. La selección óptima del LIO y el

 

Figura 1.

 

poder del lente se puede calcular usando múl-                                                       

 

tiples fórmulas comprobadas en un simple for- mato desplegable. También proporciona un ma- nejo avanzado del astigmatismo para ayudar a minimizar el cilindro residual. Esto incluye cal- cular las ubicaciones óptimas de la incisión, el potencial del lente tórico, las incisiones relajan- tes corneales y, por último, el astigmatismo in- ducido quirúrgicamente. En nuestra experiencia con los equipos Verion y Callisto obtuvimos re- sultados importantes de acuerdo al alineamiento de LIO tórico comparado con una marcación ma- nual. El eje intraoperatorio marcado por Verion y Callisto tuvo una alta correlación con la marca primaria preoperatoria (Pearson = 0,89), pero encontramos una diferencia entre la marca ma- nual y la marca primaria preoperatoria (Verion y Callisto) de 8,36 grados (+/- 2,47 SD)3. Si to- mamos en cuenta la importancia de cada gra- do de rotación en el alineamiento indicado, es- tos nuevos equipos diagnósticos nos ayudan a incrementar la satisfacción en los resultados vi- suales posquirúrgicos.

Hoy, tenemos un nuevo grupo de pacien- tes que enfrentar y son aquellos con ciru- gías refractivas previas (LASIK, QR, AK) y que ahora requieren una cirugía de cata- rata. En este tipo de pacientes la precisión del resultado posoperatorio previamente planeado es del 58 % dentro de 0,5 D, y del 90 % dentro de 1 dioptría. Estos por- centajes son realmente bajos y lejos de lo ideal. La aberrometría por frente de onda intraoperatoria puede aumentar la preci- sión y la predictibilidad capturando y mi- diendo el sistema óptico completo dentro de la cirugía.

Existen en el mercado dos sistemas de imágenes por aberrometría (ORA Alcon y Hoyos). En nuestra práctica diaria conta- mos con el aberrómetro ORA que se aco- pla a nuestro microscopio quirúrgico, para que intraoperatoriamente nos brinde in- formación que permita mejorar el planea- miento quirúrgico previo, como por ejem- plo, la selección del poder correcto del LIO que se pretende colocar, así como su eje en el caso de ser tórico. Aunque esto mejo- ra significativamente los resultados visua- les esperados, aún no es una herramienta perfecta: los algoritmos están siendo ac- tualizados constantemente de acuerdo con los resultados que nosotros, como ciruja- nos, obtenemos. Existe un factor que de- termina la limitación en los resultados del ORA y es la habilidad para predecir la po- sición efectiva del lente. Sin embargo, ac- tualmente estamos desarrollando nuevas aplicaciones intraoperatorias del nuevo sistema ORA,

Todo esto nos empuja a un nuevo horizon- te con nuevas perspectivas de mejorar el resultado visual de nuestros pacientes y de lograr un porcentaje mayor de emetro- pia posoperatoria.

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Cirugía de catarata en ojos pequeños

posted by adminalaccsa 10 agosto, 2017 0 comments
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Cirugía de catarata en ojos pequeños

Dr. Javier Mendicute España

Jefe de servicio, servicio de of- talmología, Hospital Universitario Donostia

Director médico, Innova Begitek Clínica Oftalmológica Donostia San Sebastián, España

Contacto

Dr. Javier Mendicute – jmendicu@chdo.osakidetza.net

Introducción

La cirugía del cristalino en ojos pe- queños es un reto al que nos enfren- tamos a diario en nuestra práctica clínica. Siendo la catarata la indica- ción más frecuente, la lensectomía en estos casos ha adquirido enorme relevancia como la mejor opción re- fractiva.1 Pero sus beneficios no son solo refractivos, también ofrece la posibilidad de un mejor control ten- sional en glaucomas de ángulo es- trecho o como prevención para el desarrollo de glaucomas agudos en ojos anatómicamente predispues- tos, tal y como ha sido sugerido por el estudio EAGLE.2

Como hemos mencionado, la lensec- tomía es la solución refractiva que proporciona corrección bilateral y permanente para la corrección de la hipermetropía y la presbicia. Pero en la toma de decisiones se hace im- prescindible valorar la edad, el gra- do de opacidad cristaliniana, la aso- ciación de defectos refractivos, la dinámica pupilar, el riesgo de cierre angular y las necesidades y prefe- rencias del paciente.

La valoración preoperatoria, la bio- metría y las fórmulas, la cirugía y el riesgo de complicaciones intraopera- torias, la selección de lentes intrao- culares y el manejo posoperatorio en estos casos es diferente a la cirugía de cristalino en ojos de longitudes axiales normales. Y en estos aspec- tos nos centraremos en estas líneas.

 

Clasificación

No existe una definición clara y definitiva de lo que entendemos por ojo corto (short/small eye, en la li- teratura anglo-sajona). En general, se acepta como ojo corto aquel que presen- te una longitud axial inferior a 22,5 mm. Pero la clasifi- cación no es tan sencilla. Es necesario considerar longi- tud axial (AL), diámetro cor- neal (WW) y profundidad de cámara anterior (ACD), así como la posible coexistencia de patología asociada. Un ojo, independientemente de su longitud axial (corta, nor- mal, larga), puede tener un segmento anterior pequeño, normal o grande, dando lu- gar a diferentes entidades clínicas (Fig. 1).

Con los mencionados pará- metros es necesario estable- cer una clasificación. (Fig. 2). Microftalmos, microftal- mos anterior relativo, mi- croftalmos posterior y na- noftalmos, entre otros, son las posibles formas de pre- sentación de un ojo corto.

Desde un punto de   vis- ta quirúrgico, los ojos con segmentos anteriores pe- queños pueden dificultar la cirugía, requiriendo el co- nocimiento de ciertos prin- cipios quirúrgicos, pero algunos ojos cortos (microf- talmos complejo, microftal- mos posterior y, especial- mente, el nanoftalmos), pueden presentar altera- ciones del segmento pos-

terior tipo engrosamiento coroideo o efusión uveal, pudiendo comprometer la recuperación funcional tras la ciru- gía. Si demandamos prudencia en el ojo nanoftálmico en el que si existiera engrosamiento esclero-coroideo, de- beríamos tomar medidas preventivas específicas. Las mismas consideracio- nes merecen la coexistencia de glau- coma, debilidad zonular u otra patolo- gía. En cualquier caso, quien aborde   la cirugía de catarata en un ojo corto debe conocer previamente las altera- ciones estructurales que existan, en un caso concreto, las posibles compli- caciones que pueden surgir durante la cirugía y la forma de solucionarlas.

 

Exploración preoperatoria, bio- metría y fórmulas

En ojos cortos es necesario extremar la cantidad y calidad de las medidas preoperatorias, conocer las ca- racterísticas biométricas que pueden hacer más compleja la cirugía y asegurar las medidas que puedan mejorar el cálculo de la potencia de la lente intrao- cular a implantar.

Son imprescindibles: 1) Quera- tometrías; 2) Diámetro corneal;
3) Paquimetría; 4) Profundidad de cámara anterior; 5) Medida del ángulo camerular; 6) Espesor cristaliniano; 7) Grosor esclero- coroideo; y 8) Profundidad de la cavidad vítrea

Es necesario reconocer que mu- chos ojos cortos presentan un ángulo de cámara anterior con riesgo de bloqueo. Y esto es ne- cesario tenerlo en cuenta. La exploración del segmento an- terior en lámpara de hendidu- ra aporta una valoración de la profundidad de cámara anterior en relación con el espesor cor- neal (Fig. 3), como fue sugeri- do por Van Heryck,3 que puede ser útil. Sin embargo, la OCT de segmento anterior puede dar medidas más objetivas; así, la profundidad, el área y el volu- men de la cámara anterior,4,5 el grosor, curvatura y área del iris,6 y el vault de cara anterior del cristalino,7,8 son determinantes al condicionar un cierre angular.

Hoy, en mi opinión, la valoración del segmento anterior y la ade- cuada medida de la longitud axial son claves para lograr el éxito en estos casos. Y el PentacamTM y el IOL MasterTM, o equipos simila- res, imprescindibles.

El PentacamTM permite medir:

  • Curvatura corneal anterior;
  • Curvatura corneal posterior;
  • Total corneal power y eje;
  • Aberraciones de alto orden [RMS]; 5) Aberración esférica;
  • Estudio de topografías atí- picas, para descartar patrones ectásicos; 7) Espesor corneal;
  • Estado angular (imagen y grados);
  • Cristalino (posición y densidad); 9) Posición de la lente intraocular (centrado y til- ting);
  • Foto del ojo (para re- ferencias anatómicas para len- tes tóricas, por ejemplo);
  • Medida de la longitud axial (con el modelo HR/AXL); y
  • Posi- bilidad de cálculo de lentes (Mo- delo HR/AXL).

 

La llamada biometría óptica, como la practicada con el IOL MasterTM está llamada a susti- tuir a la biometría ultrasónica en la mayor parte de las cirugías de cataratas y en prácticamen- te todos los casos de lensecto- mía refractiva. Sus ventajas:

  • Sencillez de uso; 2) Menor técnico-dependencia en los re- sultados obtenidos; 3) Rapidez de ejecución; y 4) Alineamiento foveal asegurado. Sus inconve- nientes, quedarían limitados a su escasa utilidad ante grandes opacidades de medios o catara- tas subcapsulares

 

En nuestra experiencia, la fór- mula Holladay II9 que reconoce siete variables para el cálculo de la ELP (longitud axial, que- ratometría, diámetro corneal horizontal, profundidad de la cámara anterior, grosor del cris- talino, refracción preoperatoria y edad), es la que permite una mayor predictibilidad.10 Otros cálculos basados en fórmulas de 4ª generación, ray tracing o inteli- gencia artificial (fórmula RBF-Hill, por ejemplo) deben aún demostrar su su- perioridad en la predicción refractiva tras cirugía de cristalino

 

Técnicas preparatorias en ciru- gía de cristalino en ojo corto

Actualmente, la facoemulsificación es la técnica de elección en este tipo de ojos. Con tal técnica, evitamos la descompresión brusca de la cámara anterior, que sucedía con la cirugía intra- y extracapsular, y la hipotonía secundaria, factores que pueden des- encadenar complicaciones graves en ojos con cámara anterior estrecha.

Una cámara anterior muy estrecha pue- de dificultar la rexis y poner en riesgo la facoemulsificación. Hay glaucomas fa- comórficos, en general por cataratas in- tumescentes en ojos cortos, en los que es necesario extraer la catarata para so- lucionarlos. Un desplazamiento anterior del diafragma irido-cristaliniano-zonular puede ser expresión de debilidad zonu- lar o de una dehiscencia zonular, puede ser causa de un síndrome de mala direc- ción (aqueous misdirection syndrome) y debe alertarnos sobre la necesidad de requerir una estabilización cristaliniana para practicar la facoemulsificación y para asegurar la estabilidad de la lente intraocular tras la cirugía. En un ojo con un coloboma iridiano puede existir un déficit zonular en la zona del coloboma; en tal caso o ante dehiscencias zonula- res puede existir riesgo de paso de flui- dos a segmento posterior: colorantes tipo Vision Blue®, que pueden acabar tiñendo el vítreo, o soluciones de irriga- ción, que pueden provocar un síndrome de mala dirección y agravar el estrecha- miento de cámara anterior habitual en estos casos. Hechas las consideraciones previas, existen técnicas preparato- rias (Fig. 4) que pueden ser de ayuda en estos casos.

 

Cirugía de cristalino con cáma- ra anterior estrecha: 10 claves

Pasaremos a describir las 10 claves más relevantes para el éxito en este tipo de cirugía.

  1. Incisión. Las incisiones en cór- nea clara y en zona temporal per- miten un mejor abordaje en ojos cortos con cámara anterior estre- cha. La incisión corneal en estos casos debería ser, especialmente, exquisita en su ejecución y arqui- tectura; recomendaríamos: 1) En un primer paso, una incisión de 1,6-1,8 mm: tal tamaño de inci- sión es suficiente como para po- der practicar una capsulorrexis y evitar la pérdida excesiva de vis- coelástico; posteriormente puede ampliarse al tamaño necesario para la facoemulsificación; 2) Es necesario evitar que la entrada en cámara anterior sea muy próxima a la raíz del iris, por el riesgo de prolapso iridiano; 3) La trayec- toria intraestromal de la incisión debe ser suficiente como para disminuir el riesgo de complica- ciones: ni corta, que favorecería la hernia de iris, ni larga, que difi- cultaría la visualización.
  2. Viscoelásticos. En ojos cortos con cámara anterior estrecha exis- te la tendencia a querer profundi- zarla con viscoelásticos no siendo infrecuente la hiperpresurización de la misma; si intentamos prac- ticar la incisión principal en tal si- tuación (exceso de viscoelástico en cámara anterior), la tendencia es a favorecer una entrada prematura y a ejecutar un trayecto intraestro- mal corto, situación que no desea- mos. Es un hecho conocido que los viscoelásticos dispersivos mantie- nen mejor los espacios11 pero di- ficultan, en cierto grado, algunas maniobras quirúrgicas como, por ejemplo, la Para aprovechar las ventajas de los vis- coelásticos dispersivos y cohesi- vos, Arshinoff describió la técnica en escudo (soft-shell technique)12 que pretende beneficiarse de las ventajas de ambos tipos de vis- coelásticos. Inicialmente se inyec- ta un viscoelástico dispersivo, que rellena toda la cámara anterior y que contribuye a crear espacios, y posteriormente, sobre la zona cen- tral de la cápsula anterior del cris- talino, uno cohesivo que facilitará la maniobrabilidad del instrumental en su interior y facilitará la capsu- lorrexis. Con esta técnica se logra una mayor estabilización del ojo, una menor tendencia al prolap- so del iris y una mejor protección endotelial; el mayor inconveniente es que deben introducirse ambos viscoelásticos con dos jeringas di- ferentes, enlenteciendo el proceso.
  3. Viscoelásticos: pau- ta de actuación. Reco- mendaríamos (Fig. 5): 1) Tras la paracentesis de servicio, y antes de prac- ticar la incisión principal, se asoma la cánula de vis- coelástico en cámara an- terior a través de ella, o a través de la incisión prin- cipal, y se inyecta un pe- queño volumen, alejando al iris de la incisión; 2) A continuación, se inyectan pequeños bolos a 45° a izquierda y derecha de la incisión (de esta forma se amplía la cámara anterior y se desplaza el iris con- tra el cristalino); 3) En un tercer paso, inyectamos otros dos pequeños bo- los a 90° de las dos zonas anteriores (de este modo, tenemos cinco zonas en las que el iris es presio- nado sobre el cristalino y se amplía parcialmente la profundidad de la cámara anterior (así evitamos el acceso del viscoelástico al espacio retroiridiano); y  finalmente, se procede a rellenar la cámara ante- rior, lentamente (permiti- mos que el escaso humor acuoso que aún pudiera encontrarse ocupando tal espacio salga a través de la incisión).
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