Profilaxis antibiótica en cirugía oftalmológica

Dr. Fernando Aguilera Zarate – México

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Dr. Fernando Aguilera Zarate – drfaguilera@gmail.com

En la mayoría de los congresos a los que asisto se hace siempre la misma pregunta: ¿son los antibióticos (AB) en cirugía de catarata efectivos para prevenir la endoftalmitis?

Hay quienes abogan por el uso de antibióticos preop y/o transop y/o posop; confuso, ¿verdad?

Los datos de la literatura apuntan que el uso de antibióticos para la prevención de la endoftalmitis es necesario; sin embargo, la ruta y el tiempo de administración difieren en forma importante entre los diferentes grupos de autores.

En cuanto al uso de AB intracameral en forma rutinaria para prevención de endoftalmitis, no existe un consenso general sobre su eficacia, necesidad y seguridad.

Hay varios estudios que suman más de 6 millones de ojos estudiados con AB intracamerulares, en los que se muestra que se ha disminuido la frecuencia de endoftalmitis alrededor del 80 %, aunque cabe decir que hay varios estudios en los que la efectividad del uso de AB intracamerales no queda claramente demostrada.

El uso de antibióticos intracamerales se popularizó después del trabajo de ESCRS en 2006 sobre el uso de cefuroxima1, en el que se concluyó que era efectivo en la disminución 5 x de esta complicación, lo que reforzó los estudios de Gills y Gimbel en la década de 1990 sobre la efectividad del uso de vancomicina en la prevención de la endoftalmitis.

Sin uso de antibióticos, la frecuencia de endoftalmitis poscirugía de catarata es de aproximadamente 1 de cada 2 000 casos, y según estudios (JCRS-ESCRS) con cefuroxima, esta frecuencia bajó a 1 de cada 9 200 casos, y con moxifloxacina (múltiples artículos), a 1 de cada 16 800 ojos operados.

En cuanto a cuál es el antibiótico intracameral ideal, los trabajos de Libre (2017), Bowen (2018) y Aravind (2019) indican, según sus resultados, que la moxifloxacina es el AB más eficaz y seguro para la prevención de la endoftalmitis.

También es bien sabido que la clave para la efectividad de este y otros antibióticos dependerá de que la dosis sea la adecuada y el efecto de la MIC (concentración mínima inhibitoria) sea lo suficientemente prolongado para eliminar el inóculo de bacterias que alcanzan el humor acuoso durante la cirugía de catarata2.

Aunque la vancomicina y la cefuroxima son eficaces sobre todo con organismos grampositivos, la duración de su MIC es más corta que la de la moxifloxacina, siendo esta la más estudiada a últimas fechas3.

Por otro lado, hay grupos de oftalmólogos que no utilizan AB intracameral, ya que no consideran que haya evidencia científica adecuada que compruebe que su utilización disminuya las posibilidades de endoftalmitis. En estos grupos demográficos la incidencia sin el uso de AB es muy baja (0.04 %).

Argumentan que en casos de catarata de rutina la literatura no justifica el uso de AB intracamerales y que la mayoría de los estudios que apoyan el uso de antibióticos intracamerales son retrospectivos con muy diferentes resultados en cuanto a la disminución de la endoftalmitis (desde 1.3 hasta 28 veces de disminución), es decir resultados poco consistentes.

Nosotros realizamos un estudio prospectivo multicéntrico (México-Colombia) del uso de moxifloxacina-dexametasona intracameral (directo del gotero de Vigadexa) desde el 2009, incluidos todos los casos de facoemulsificación (con y sin ruptura de cápsula posterior), y hasta la fecha, después de más de 42.000 cirugías, no hemos tenido ningún caso de endoftalmitis (de las 21 que deberíamos haber tenido según estadísticas sin el uso de AB intracamerales).

Es indiscutible que la endoftalmitis es multifactorial, ya que además del uso profiláctico pre-trans-pos de AB, factores como el estado general del paciente, hermeticidad y tipo de incisión, material de lente intraocular, complicaciones quirúrgicas y enfermedades/cirugías oculares previas juegan también un papel en la presencia de infecciones posoperatorias.

La realidad es que la endoftalmitis no es prevenible al 0 %, sin embargo, los porcentajes de presentación han disminuido desde que se comenzaron a utilizar los antibióticos intracamerales. El tipo, dosificación y frecuencia del uso de antibióticos en el pre-, transy posoperatorio para prevención de endoftalmitis será una decisión personal del cirujano basado, como siempre, en una combinación entre la “evidencia científica” y la “experiencia clínica”.

Sobre el uso de antibióticos tópicos posoperatorios, hablaremos en otra ocasión. Y concluyo diciendo que yo “exijo” que se me coloque antibiótico intracameral el día que sea operado de catarata.

Infecciones

1. ¿Usa profilaxis antibiótica en el preoperatorio? ¿Cuál?

Dr. Germán Giraldo: Uso, de rutina, moxifloxacino desde el día previo a la cirugía, 1 gota cada 6 horas, hasta el momento de entrar al quirófano.

Dra. Ángela María Gutiérrez: No uso profilaxis antibiótica de rutina. A todos mis pacientes se le aplica yodo-povidona al 5 % por 3 minutos antes de la cirugía. Con esta intervención, buscamos reducir la flora de la conjuntiva y de los párpados para evitar la contaminación de la herida quirúrgica y, por ende, el acceso de microorganismos al ojo, tanto en el momento intraoperatorio como en el posoperatorio. Su eficacia tiene un nivel de evidencia II, con una recomendación clínica de uso B. De haber alergia al compuesto yodado, se utiliza clorhexidina al 0.02 % como alternativa.

Cuando veo pacientes con patología de párpados como blefaritis (anterior y/o posterior) o que tengan rosácea, atopia y compromiso palpebral, les formulo champú de bebé o alguna de las soluciones para lavado y limpieza de párpados con compuestos como aceite del árbol del té (antimicrobiano, astringente), caléndula, avena, etc., que remueven partículas, células y escamas del borde palpebral, reduciendo la carga infecciosa de microorganismos que están en el párpado y, a la vez, desinflamando. Aunque esta medida no tiene un nivel de evidencia significativo (III – C), considero que es importante en el manejo integral de un paciente que va a ser llevado a una cirugía intraocular.

Ocasionalmente, a pacientes diabéticos o con inmunosupresión o en estado de franco deterioro, con blefaritis o antecedente de infecciones sistémicas les formulo profilácticamente moxifloxacina 0.5 % o Zymaxid 0.5 % en gotas a razón de 5 gotas al día 1 un día antes y hasta que ingresen a cirugía. Además, a esta medida la acompaño con un AINE tópico.

Según publicaciones como las de Vasavada, el antibiótico tópico administrado desde el día anterior es tan eficaz como el antibiótico tópico administrado 2 horas antes de la cirugía, y su efecto de disminuir la flora conjuntival ha sido efectivo en ambas modalidades. En términos generales, la evidencia (III – C) no es tan sustantiva como para afirmar que esta acción es realmente efectiva como profilaxis preoperatoria para evitar la endoftalmitis.

En la valoración prequirúrgica de cirugía de catarata, descarto pacientes con infecciones en vías lagrimales o en el ojo congénere, y no los opero hasta que no se haya tratado y resuelto la patología.

Aislamos los bordes palpebrales y las pestañas con plástico que se adhiere al borde palpebral. Igualmente tenemos un control muy estricto de asepsia en salas de cirugía, así como todo lo referente al instrumental y equipo que se utiliza en el procedimiento.

Dr. Eduardo Viteri: Como profilaxis para infecciones, prescribo rutinariamente moxifloxacina TID durante los tres días previos a la cirugía. Adicionalmente se indica a los pacientes realizar lavado de borde palpebral con alguna de las soluciones jabonosas comercialmente disponibles. Si hubiera evidencia de demodicosis palpebral prescribo ivermectina oral adicional a las medidas de higiene. No prescribo antibióticos sistémicos.

Previo al inicio de la intervención se instila povidona yodada al 5 % en fondos de saco conjuntivales e irrigación profusa.

2.Cuál de estos tres métodos prefiere usar en cirugía: ¿antibióticos intracamerales, en la infusión de la FACO, o subconjuntivales? ¿Por qué? ¿Cuál antibiótico usa?

Dr. Germán Giraldo: No utilizo antibiótico intraoperatorio. Considero que la moxifloxacina desde el día antes me asegura niveles adecuados en cámara anterior al momento de la cirugía. Sin embargo, al finalizar la cirugía administro una gota de moxifloxacina.
Dra. Ángela María Gutiérrez: No utilizo antibióticos intracamerales ni endilución en el líquido de irrigación, a pesar de existir evidencia de alta efectividad del uso de antibiótico intracameral (nivel de evidencia 1b, grado de recomendación A) en la prevención de la endoftalmitis. La explicación es que en mi país (Colombia), no disponemos de antibióticos en monodosis para uso intracameral. Otra de las razones es el temor a que se presente un error en la dilución con la cefuroxima, la moxifloxacina, la vancomicina u otros, o que se contaminen los medicamentos y no queden totalmente estériles, dando lugar a toxicidad intraocular o infección. Entre las complicaciones que pueden presentarse con los antibióticos intracamerales están: las reacciones alérgicas, edema macular, síndrome tóxico del segmento anterior, oclusión arterial en vasos retinianos, etc.

Tenemos una tasa bajísima de incidencia de endoftalmitis en el sitio donde realizo mis cirugías (alrededor de 0.04 %) y ninguno de los cirujanos de catarata utiliza antibióticos intracamerales. Nuestra tasa es prácticamente comparable con la de centros en los que se coloca el bolo intracameral de antibiótico y que reportan tasas tan bajas de endoftalmitis como en nuestro centro (Clínica Barraquer, Bogotá Colombia).

Al finalizar la cirugía, aplicamos una gota de moxifloxacina 0.5% y otra de prednisolona 1% sobre la superficie ocular.
Utilizo inyección subconjuntival de ceftazidima con dexametasona al finalizar el procedimiento en personas de alto riesgo de infección e inflamación, como lo son los diabéticos. También, coloco inyección subconjuntival de ceftazidima y dexametasona si hay ruptura de cápsula posterior con pérdida de vítreo. La explicación es que el antibiótico inhibe el crecimiento bacteriano que puede entrar en el ojo durante la cirugía.

Consideraría la aplicación de antibióticos intracamerales en mis pacientes de cirugía de catarata si se dispusiera de medicamentos que reúnan los criterios de manufactura respecto a la concentración y esterilidad por parte de los laboratorios.

Durante la cirugía trato de mantener el campo quirúrgico seco, evitando tener exceso de líquido acumulado en la superficie ocular. Trato de mantener siempre la incisión cerrada o estanca al introducir o sacar los instrumentos del ojo, evitando la salida de fluido intraocular o entrada de líquido que esté por fuera del sistema de irrigación. Esto es importante en casos de cirugías complejas o reoperaciones por un riesgo mayor a infección.

Para recordar, los gérmenes que más frecuentemente producen endoftalmitis son las bacterias grampositivas, tales como los estafilococos coagulasa negativa, Staphylococcus epidermidis, aureus y Streptococcus viridans, y las gramnegativas. Menos frecuentes son la Pseudomonas aeruginosa, el Hemophilus influenzae, el P. acnes y hongos, tal como se ha encontrado en los diferentes estudios y publicaciones.

Dr. Eduardo Viteri: Hasta recientemente inyectaba en cámara anterior 0.1 ml de solución de moxifloxacina y dexametasona que se consigue comercialmente preparada para colirio (sin conservantes), sin haber observado efectos secundarios ni registrado casos de endoftalmitis posoperatorias.

Luego de revisar un reciente artículo de Miyake (*) y colaboradores sobre la toxicidad de moxifloxacina, vancomicina y cefuroxima en células vasculares de retina, he suspendido la administración de antibióticos intracamerales en casos rutinarios no complicados.

Considero que este es un aspecto del manejo de posoperatorio que todavía se encuentra sujeto a investigación y es motivo de activa controversia. Debemos mantener nuestra mente abierta a la evidencia que va apareciendo para ajustar nuestra conducta de acuerdo con los protocolos establecidos y la evolución del conocimiento.

3.¿Cuál antibiótico utiliza en su profilaxis? ¿Antibiótico en el posoperatorio, en qué dosis y por cuánto tiempo?

Dr. Germán Giraldo: Utilizo de rutina moxifloxacino desde el día antes de la cirugía, 1 gota, cada 6 horas. Al finalizar la cirugía administro una gota y retiro el paciente del quirófano con protector ocular, sin apósito, con instrucciones de iniciar nuevamente el moxifloxacino al llegar a su casa. El antibiótico lo ordeno por 2 semanas.

Dra. Ángela María Gutiérrez: En el posoperatorio utilizo moxifloxacina 0.5 % y fosfato de dexametasona 0.1 % o gatifloxacina 0.3 % y acetato de prednisolona 1 % (quinolonas de 4.a generación), combinación de antibiótico-corticoide en una presentación en el mismo frasco de colirio, a razón de 4 gotas al día, por 2 semanas o 14 días, esperando que para este tiempo de transcurrida la cirugía, haya cicatrizado la incisión y no haya inflamación en segmento anterior. No las prescribo por más tiempo por las resistencias que se han generado con los antibióticos y que también ya se están reportando con las quinolonas de cuarta generación. Está descrito que tienen una mayor penetración en cámara anterior, alcanzando concentraciones terapéuticas. Son antibióticos que tienen un amplio espectro. Estos motivos son suficientes para pensar en formularlos en el posoperatorio, a pesar de que no hay suficiente evidencia científica que demuestre que los antibióticos en el posoperatorio sean eficaces para prevenir la endoftalmitis.

Dr. Eduardo Viteri: En el posoperatorio de casos rutinarios se indica al paciente continuar aplicando colirio de moxifloxacina TID durante 10 días.

Manejo de la endoftalmitis posterior a la cirugía de catarata

Infecciones

Se define premio como un bien material o moral recibido por un servicio realizado o por un trabajo ejecutado o por méritos especiales. La cirugía de catarata Premium es un bien recibido por servicios especiales: el paciente recibe el mejor resultado visual y el médico, la compensación por un trabajo extremadamente sofisticado con gran inversión en conocimiento y equipos de tecnología avanzada.

Se ha recorrido un largo camino hasta llegar al actual nivel de resultados que es posible alcanzar en la moderna cirugía del cristalino y esto se debe a varios factores, que presentamos a seguir,

• Un preoperatorio, con medios diagnósticos avanzados, entre los cuales podemos citar la biometría óptica con fórmulas de última generación, cálculo de la toricidad, evaluación de la superficie ocular, tomografía del segmento anterior, aberrometría, entre otros.

• Eneltransquirúrgico,técnicasmenos traumáticas y más refractivas. En el momento de esta publicación, mi técnica preferida es una técnica hibrida, CICAFE – Cirugía de Catarata con Femtosegundo (FLACS, en la literatura anglosajona) donde la facoemulsificación realiza la parte curativa, eliminando la catarata, en cuanto el femto es responsable por la parte refractiva de la técnica, corrigiendo y/o previniendo vicios de refracción. El femtosegundo nos permite realizar una incisión anastigmática triplanar, una capsulotomía perfecta del punto de vista refractivo y ofrece la oportunidad de utilizar menos ultrasonido con la prefractura del núcleo. Por lo tanto, son técnicas complementarias, con la finalidad de conseguir los mejores resultados refractivos y visuales.
Avance importante constituye la utilización del marcador digital para implante de LIO tóricas.

• Un posoperatorio que permite recuperación rápida, segura y estable de la calidad de la visión con utilización tópica de antibiótico, antiinflamatorio hormonal y no hormonal y lubricante.
Indicaciones, el paciente, el candidato a la cirugía

Debemos insistir en el perfil del paciente que busca o tiene indicación para cirugía Premium. Agrupo en tres tipos o categorías:
• Portadores de catarata, relacionada a la edad.
• “Precatarata”, son présbitas con o sin vicios de refracción asociados.
• Ametropíaselevadas.

Estos ojos “no deben” tener comorbilidad que puedan comprometer el resultado final, generalmente individuos con más de 50 años, y la cirugía debe ser bilateral.

Con relación a los pacientes candidatos a cirugía refractiva de la catarata que se quejan de “ametropía incómoda”, con comprometimiento de la calidad de la visión, generalmente son individuos mayores de 50 años cuyo cristalino ha perdido la capacidad de acomodar para cerca y también la capacidad de compensar la aberración esférica positiva de la córnea: la calidad de la visión está comprometida. En la actualidad son conocidos como portadores de “precatarata”.
Desde el punto de vista social, el aumento expresivo de la población añosa (>60 años), de larga longevidad, activa y productiva incluye en el concepto de calidad de vida la corrección de vicios de refracción.
Nuestra experiencia al trabajar con el concepto de cirugía Premium nos llevó a organizar un método que llamamos de los 5C:
C de consulta, que es la clave para 1,
conseguir la adhesión de los pacientes, después de recibir un cuestionario de estilo de vida y orientar sobre el procedimiento vía folleto y explicación objetiva del cirujano.
C2, de cálculo de LIO con método y fórmula Premium, (biómetro óptico + fórmulas de última generación).
C3, de conversión, de procedimiento quirúrgico tradicional con LIO básica, para CICAFE y LIO Premium.
C4, de cirugía refractiva de la catarata.
C5, de celebración, equivale al resultado deseado por el paciente y obtenido por el cirujano.

Este método, al alcance de un oftalmólogo enfocado en trabajo de calidad, crea un círculo virtuoso que se autoalimenta (Ver figura 1).
De una forma resumida, podemos afirmar que la cirugía de catarata Premium nos ofrece resultados animadores nunca antes conseguidos de manera personal, como revelamos a seguir, utilizando la cirugía de catarata con láser de femtosegundo con implante de LIO trifocal, PanOptix®.

Entre mayo de 2016 y mayo de 2019, implantamos 310 LIO trifocales, siendo no tórica en 36.77 % (114 ojos) y tórica en 63.23 % (196 ojos).
El equivalente esférico residual de ±0.50 D fue de 100 % en ambos grupos.

La agudeza visual sin corrección en el grupo no tórica fue: para lejos ≥20/30 en 98.25 %, para intermedia J1 en 96.49 % y para cerca J1 en 99.12 %.

En el grupo de trifocal tórica la AVSC para lejos fue ≥20/30 en 96.43 %, para intermedia J1 en 94.39 % y para cerca J1 en 97.96 %.

En conclusión:
• Lacirugíarefractivadelacataratacon femtosegundo es la manera de conseguir resultados refractivos previsibles y reproducibles en casos de rutina con lentes Premium.
• Podemos corregir todo tipo de condición refractiva asociada o no a la corrección de la visión de cerca.
• En situaciones especiales los resultados son estimulantes.

Manejo de la catarata subluxada

Manejo de la catarata subluxada

El manejo de cristalino subluxado es una de las situaciones más complejas, desafiantes y gratificantes con que suele enfrentarse el cirujano de segmento anterior. Hasta hace pocos años, el tratamiento de esta patología se solía limitar a la cirugía de extracción intracapsular del cristalino. Actualmente la disponibilidad de técnicas quirúrgicas y dispositivos innovadores nos han dado la habilidad de brindar un mejor manejo y resultado a los pacientes con cataratas asociadas a compromiso zonular.

Mencionaremos diez tips que consideramos importantes para alcanzar el éxito en el tratamiento de estos casos.

1.Identificar la causa: Es muy importante clasificar si se trata de un cristalino subluxado de origen en patologías congénitas y del desarrollo (síndrome de Marfán, por ejemplo), adquirida (traumático, pseudoexfoliación). Las patologías asociadas a daño zonular progresivo deben manejarse más agresivamente para evitar pseudofacodonesis posquirúrgica y subluxación del lente intraocular.

2. Determinar el grado de subluxación: En la evaluación en midriasis podemos dividir estos cristalinos con pobre soporte zonular en tres grados:

1. Leve: el borde del cristalino cubre menos del 25 % del área de la pupila.
2. Moderada: el borde del cristalino cubre entre 25 % y 50 % del área de la pupila.
3. Severa: el borde del cristalino cubre más del 50 % del área de la pupila.

4. Evaluar la estabilidad zonular: Se infiere con el grado de facodonesis y evaluando la forma del borde subluxado del cristalino. En diferentes patologías el compromiso zonular es diferente, pudiendo tenerse defectos localizados y focales (trauma, síndrome de Marfán) o debilidad difusa (pseudoexfoliación). También se utiliza como parámetro de inestabilidad la pérdida de zónula en horas de reloj, clasificando como leve menos de 3 horas de pérdida zonular, moderada entre 3 y 6 horas y severa la ausencia de más de 6 horas del reloj de la zónula.

Tanto la facodonesis muy marcada, como el aplanamiento en el borde del cristalino y los casos con ausencia zonular moderada y severa nos deben preparar a enfrentarnos a un cristalino con fibras zonulares remanentes con poca fuerza y mucha inestabilidad. Esto le permite al cirujano anticipar el uso de retractores de cápsula y posteriormente dispositivos para fijar la bolsa del cristalino a la esclera (Figura 1).

4. Estar preparado en el quirófano con todo lo necesario para solucionar un caso complejo y que potencialmente presentaría complicaciones serias en el transoperatorio. Es conveniente tener la capacidad de realizar vitrectomía anterior por pars plana, tener acceso a retractores que permitan fijar la cápsula, anillos de tensión capsular, segmentos para fijación escleral, lentes intraoculares para fijación en caso de pérdida de la cápsula.

5. Para poder culminar con éxito la capsulorrexis debe ser completa y debemos preservar la bolsa capsular. Uno de los pasos más complejos de la cirugía del cristalino subluxado es precisamente la capsulorrexis. A continuación, algunas recomendaciones para evitar problemas.

Teñir la cápsula con azul tripano, lo que permite no sólo una mejor visualización, sino que agrega una reducción en la elasticidad de la cápsula anterior. Es recomendable te ñir bajo un colchón de viscoelástico, para evitar la migración del tinte hacia la cavidad vítrea a través del defecto zonular, lo cual nos reduciría el reflejo rojo y haría el procedimiento más difícil.

La capsulorrexis es recomendable realizarla bajo viscoelástico cohesivo y es mejor iniciar con un cistótomo, no con la pinza, para disminuir la tensión en la zónula. Además, la apertura de la cápsula anterior en estos casos es mucho más complicada y suele encontrase cápsulas muy elásticas en jóvenes o fibrosas en traumas antiguos. Si la apertura de la cápsula resulta muy difícil incluso con el cistótomo, podemos utilizar dos agujas de 30G como “espadas cruzadas” para romper la cápsula anterior y tener un punto de inicio desde el cual continuar con la pinza de capsulorrexis. Durante la apertura circular de la cápsula anterior, en casos de gran inestabili-
dad zonular, suele requerirse el uso de pinzas de microcirugía y/o ganchos de fijación para poder sostener la cápsula y completar la rexis.
El tamaño de la capsulotomía debe ser grande, especialmente si nos enfrentamos a cataratas duras. Cuanto mayor la rexis, menos complicada será la extracción de los fragmentos de núcleo del saco capsular. Sin embargo, debe respetarse un espacio de al menos dos milímetros entre el borde de la capsulorrexis y el ecuador.

Si la cápsula anterior es muy fibrosa, inestable o se complica desplazándose la apertura muy periféricamente, el uso de tijeras microquirúrgicas es de gran utilidad para lograr completar este paso fundamental y tener éxito en estos casos complicados (Figura 2).

6. Estabilizar la bolsa capsular: En casos leves, de menos de 3 horas de pérdida zonular, generalmente se puede realizar la facoemulsificación sin requerir dispositivos para fijar el saco capsular. Para pérdidas mayores de la zónula es recomendable sostener la bolsa durante la cirugía. Esto lo podemos conseguir con retractores de iris, aunque suele ser más estable la fijación mediante ganchos especiales diseñados para este propósito, especialmente porque estos sostienen la bolsa por el ecuador y no por el borde de la capsulorrexis, reduciendo el riesgo de desgarros en la cápsula anterior. Está descrito el uso de segmentos de Ahmed para estabilizar la cápsula previo a la facoemulsificación; sin embargo, en nuestra experiencia, esto resulta bastante complicado y genera una dificultad más a cirugías ya de por sí retadoras.

El uso temprano de anillos de tensión capsular (CTR) agrega bastante estabilidad a las bolsas muy sueltas, especialmente cuando faltan más de 6 horas de zónula, y se vuelve muchas veces obligatorio para poder llevar adelante estos casos. No obstante, esto puede luego dificultar un poco la aspiración de la corteza más avanzada en el procedimiento. Usualmente preferimos diferir el uso de los anillos de tensión capsular hasta etapas finales de la cirugía, antes de inyectar el lente intraocular. Sin embargo, si la situación lo amerita, lo hemos de implantar justo después de completada la capsulorrexis, lo importante es siempre dar la estabilidad necesaria al saco para poder completar la facoemulsificación y aspiración sin contratiempos (Figura 3).

7. La hidrodisección, viscodisección e hidrodelaminación son fundamentales en estos casos para disminuir la tracción sobre las zónulas remanentes durante la facoemulsificación.

8.La facoemulsificación se recomienda con parámetros de “slow motion phaco” tratando de reducir los movimientos de desplazamiento anterior y posterior del cristalino, y evitar el prolapso de vítreo hacia el segmento anterior. Durante este paso, es muy útil la inyección repetida de viscoelástico dispersivo, que también puede ayudar a evitar la salida de vítreo y protegerá el endotelio del trauma por el ultrasonido. Es muy importante que antes de sacar las puntas de faco y de I/A de la cámara anterior, se llene esta con viscoelástico para evitar su colapso que podría permitir la salida de vítreo y hasta la pérdida de la bolsa capsular.

Para aspirar los restos corticales se debe también mantener parámetros bajos y puede ser necesario realizar viscoaspiración si se observa mucha inestabilidad capsular (Figura 4).

9. En caso de evidencia de vítreo en el segmento anterior, este debe removerse completamente antes de proseguir con la facoemulsificación, para evitar la tracción retiniana y permitir la remoción de los fragmentos del cristalino. El abordaje por pars plana y el uso de trocares para vitrectomía facilitan muchísimo la vitrectomía, lo mismo que el uso de triamcinolona para teñir el vítreo. Una vez limpio el segmento anterior de vítreo, se aplica la inyección de viscoelástico dispersivo a través del trocar formando un colchón por debajo del cristalino. Esto permite continuar con la cirugía más fácilmente, pues estabiliza aún más el cristalino y evita temporalmente el prolapso del vítreo hacia adelante nuevamente.

10. Uso de dispositivos de fijación permanente de la cápsula y lentes intraoculares. Como mencionamos previamente, en estos casos debemos colocar un anillo de tensión capsular para brindar estabilidad al saco. Cuando la diálisis zonular es pequeña, un CTR simple suele ser suficiente. En casos con pérdida zonular modera- da o severa, generalmente se re- querirá un dispositivo especial para fijar la cápsula a la esclera. Se pue- de usar la combinación de un CTR y un segmento de fijación como el de Ahmed, lo cual técnicamente es menos complejo que la opción de colocar un CTR de Cionni. El anillo de Cionni permite una mejor fija- ción en casos en que la debilidad zonular es mayor. Además, el doble permite fijar en 2 puntos diferen- tes aumentando la estabilidad de la bolsa capsular. Recientemente te- nemos la opción del CTR de Malyu- gin/Cionni que se inyecta y fija de forma más simple y permite una adecuada fijación y estabilización de la bolsa capsular. Estos dispositi- vos los podemos fijar a esclera con suturas no absorbibles, y nuestra preferencia es el uso de polipropi- leno 9-0 o politetrafluoroetileno 8-0 (Gore-Tex® CV-8).

Si logramos completar la cirugía sin com- plicaciones y manteniendo un saco es- table, en teoría podríamos colocar cual- quier tipo de lente intraocular, incluidos LIO multifocales y tóricos. Sin embargo, nuestra recomendación es utilizar lentes monofocales, e utilizar idealmente len- tes esféricos y de 3 piezas, que permitan solucionar complicaciones posoperato- rias de manera menos compleja. El lente intraocular debe colocarse endocapsular, no en el sulcus, a no ser que este se fije de alguna manera, pues es muy proba- ble que el LIO migre a través del defecto zonular, pudiendo luxarse a la cavidad vítrea (Figura 5).

Si completamos la extracción del cristali- no, pero se considera que no será posible estabilizar la misma, se puede corregir la
afaquia con un LIO de cámara ante- rior de soporte angular –opción que ha caído en desuso–, un lente de fi- jación iridiana (Artisan o Artiflex), un lente de 3 piezas de cámara posterior para fijación a iris, o esclera.

Es importante recordar que para casos de cataratas con pérdida zonular casi completa, en los que no será posible estabilizar la cápsula para completar la facoemulsificación, y especialmente cuando se trata de cristalinos de una dureza extrema, el uso de la extrac- ción intracapsular y vitrectomía ante- rior siempre es una buena opción; y en el mismo tiempo podríamos realizar el implante del LIO y su fijación escle- ral. La técnica de fijación intraescleral de las hápticas (Yamane) permite de forma simple completar estos casos, pero esto es otro tema.

Catarata, distrofia de Fuchs y DSEAK/DMEK

Controversias en Oftalmología: Cirugía de catarata y glaucoma

La catarata y el glaucoma son dos de las afecciones más comunes que causan disminución de la agudeza visual, y cada una de ellas se vuelve más prevalente con el avance de la edad.1 Sobre los 60 años, la discapacidad visual es una de las principales causas de discapacidad funcional relacionada con la edad, y los pacientes clasifican el miedo a la pérdida de la visión en tercer lugar después del cáncer y la enfermedad cardíaca.2

La principal causa de ceguera irreversible a nivel mundial es el glaucoma, y se espera que aumente a 111.8 millones de personas para el año 2040. Por otra parte, la principal causa de ceguera reversible relacionada con la edad es la catarata, conformando el 33 % de la discapacidad visual en todo el mundo. Un factor de riesgo importante para estas dos enfermedades es la edad, y se espera que su comorbilidad sea común entre los pacientes mayores.

Actualmente la cirugía de facoemulsificación e implantación de lente intraocular es el tratamiento definitivo para catarata logrando en la mayoría de las veces una recuperación total de la visión. En contraparte, el glaucoma aún no tiene una solución definitiva y hasta la fecha sólo se ha logrado evitar la progresión de la enfermedad modificando la presión intraocular.

El control de la PIO después de la facoemulsificación puede ser un desafío en los pacientes con glaucoma. El impacto de la cirugía moderna de catarata en la presión intraocular se ha analizado y descrito en distintos estudios, ya que los efectos de la cirugía de catarata en la PIO en pacientes con glaucoma ha tenido resultados mixtos. Existen series de estudios donde no encuentra una reducción significativa de la PIO, otros que observan efectos significativos pero pequeños y otros estudios proporcionan pruebas de que existe reducción significativa de la PIO posquirúrgica. Por ejemplo, en el Ocular Hypertension Treatment Study se observó una disminución de la PIO media de 16.5 % después de la cirugía de cataratas y en un 39.7 % de los ojos se logró una reducción de ≥20 % de la PIO desde niveles preoperatorios.3 Sin embargo, en términos generales, se informa que la eficacia de la facoemulsificación en la reducción de la PIO está actualmente bien documentada en la literatura. En pacientes con glaucoma primario de ángulo abierto puede ser de 1.4 a 2.0 mmHg 4 y en pacientes con glaucoma primario de ángulo estrecho es mucho más marcada esta reducción, siendo considerada incluso la cirugía como tratamiento de primera línea.5

Realizar una cirugía de catarata simultáneamente con una cirugía de glaucoma o cada una por si sola es una decisión compleja por varias razones. En caso de realizar sólo la cirugía de glaucoma, se puede acelerar la progresión de la catarata y en el caso de realizar sólo la cirugía de catarata, se sabe que esta per se tiene un efecto de reducción en la PIO. Si es una cirugía de cataratas que se realiza posterior a la de glaucoma, puede comprometerse el control de la PIO; y, por otro lado, la realización de una cirugía de glaucoma después de la facoemulsificación puede disminuir la tasa de éxito de la cirugía de glaucoma. En caso de realizarse una cirugía de catarata y glaucoma en simultáneo, se proporciona una reducción superior a 1.62 mmHg en la PIO en comparación con la cirugía de catarata sola a un año posoperatorio (MD -1.62 mmHg, 95 % IC -2.61 a -0.64). Sin embargo, realizar una cirugía combinada, tan tradicional como una FACO + trabeculectomía, puede aumentar la tasa de complicaciones posoperatorias significativas, tales como aplanamiento de cámara anterior, Seidel a nivel conjuntival y desprendimiento coroideo. 6

Otra de las cirugías tradicionales de glaucoma es la cirugía de FACO + dispositivo de drenaje, la cual ofrece un menor riesgo de infección o de complicaciones relacionadas a conjuntiva en comparación con la trabeculectomía. No obstante, la tasa de complicaciones reportadas es hasta de un 39 %,7 considerando el riesgo significativo de diplopía, hipotonía, descompensación corneal y exposición de tubo. La trabeculectomía y los dispositivos de drenaje son los tratamientos disponibles de reducción de PIO más efectivos, pero que, sin embargo, van acompañados de perfiles de seguridad menos ideales. 8

En los últimos años se ha buscado la posibilidad de manejar ambas patologías en una sola cirugía, pero de una forma efectiva y eficaz. En las últimas dos décadas se introdujo el concepto de cirugía de glaucoma mínimamente invasiva (MIGS, por sus siglas en inglés) que corresponde a un conjunto de procedimientos que han demostrado proporcionar una reducción sostenida de la PIO sin las desventajas de la medicación hipotensiva ocular (por ejemplo, falta de cumplimiento, enfermedad de la superficie ocular, costo) o el riesgo adicional sustancial asociado con las cirugías filtrantes.9 A menudo, los MIGS se pueden combinar con la cirugía de cataratas mediante facoemulsificación usando la misma incisión en córnea clara de la FACO. Hasta la fecha, los procedimientos MIGS disponibles ofrecen resultados más modestos que la cirugía de glaucoma tradicional, pero con el beneficio de un perfil de riesgo más seguro y con otras ventajas como las siguientes: una microincisión interna que ahorra conjuntiva y facilita la cirugía futura de glaucoma, si fuese necesario; traumatismo tisular mínimo; eficacia moderada; y recuperación visual rápida.10
La cirugía combinada de facoemulsificación y glaucoma no penetrante, o MIGS, se está volviendo cada vez más popular como alternativa quirúrgica a la faco-trabeculectomía e indicada principalmente a pacientes con glaucoma de estadios leve a moderado.8

Los cuatro enfoques principales de la reducción de la PIO mediante MIGS incluyen el 1) aumento del flujo de salida trabecular mediante la derivación de la malla trabecular yuxtacanalicular, 2) el aumento del flujo uveoescleral a través de vías supracoroidales, 3) la reducción de la producción acuosa del cuerpo ciliar o 4) la creación de una vía de drenaje subconjuntival 8.
En Oftalmosalud, Instituto de Ojos de Lima, Perú, trabajamos con dos de las vías de reducción de presión intraocular con MIGS, utilizando la canaloplastía de abordaje interno para aumento de salida de humor acuoso vía malla trabecular, y la endociclofotocoagulación para disminución de producción de humor acuoso.

La canaloplastía de abordaje interno es una viscocanalostomía del canal de Schlemm, en el cual, a través de una incisión corneal temporal y bajo visualización directa utilizando goniolente, se realiza una microgoniotomía en la malla trabecular nasal (Figura 1) para introducir un microcatéter flexible con micropinzas. Una vez realizada la inserción al canal de Schlemm, se avanza en 360° (guiado por una luz roja) y se realiza el retiro del catéter con inyección de viscoelástico para viscodilatar el canal (Figura 2). Tiene como objetivo tratar de manera efectiva a los siguientes tres sitios principales de resistencia al flujo de salida: patología de la malla trabecular (TM), colapso del canal de Schlemm y colapso o atrofia de los canales del colector.

Gallardo et al. muestran resultados a 12 meses posoperatorios de FACO asociado a canaloplastía AB interno con una reducción media de la PIO de 31.7% (P, 0.001); con una reducción de PIO de más del 20% en el 88.2% de los ojos y disminución de medicación en un 71.1% (P= 0,001).11

En general, la frecuencia de complicaciones quirúrgicas y posquirúrgicas de este procedimiento son bajas y no graves. Los eventos adversos se limitan habitualmente a sangrado intraoperatorio en el sitio de goniotomía y desarrollo de microhifema posoperatorio, los cuales habitualmente resuelven en una semana sin secuelas.

En la endociclofotocoagulación (ECP), se aplica un láser de diodo que emite luz pulsada de onda continua a 810 nm y que está asociado a un haz de puntería helio-neón. A través de un sistema de fibra óptica, en una sonda de calibre 19, se puede observar bajo visualización directa a los procesos ciliares que pudieron irradiar la energía del láser al epitelio del cuerpo ciliar (Figura 3), lo que puede llevar subsecuentemente a una reducción de la producción de humor acuoso.

Lindfield et al. encontraron que los ojos que tenían faco-ECP tuvieron una disminución en la PIO media preoperatoria de 21.5 +/1.6 mmHg a 14.4 +/0.8 mmHg después 2 años. Además, el procedimiento produjo menos complicaciones que la facoemulsificación combinada a la trabeculectomía.10

En pacientes con glaucoma no controlado con terapia médica máxima y sin cirugía de drenaje previa que fueron sometidos a FACO+ECP se observan resultados posoperatorios a 3 años de una reducción de la presión intraocular media en 28.8%, 26.2% y 25.1% a los 12, 24 y 36 meses, respectivamente (P=0.0001), sin diferencias estadísticamente significativas en el número de medicamentos para el glaucoma y con una tasa de complicaciones del 10 %, en el que el evento adverso más significativo era edema macular cistoide. Los pacientes lograban una disminución modesta, pero significativa, de PIO con una tasa de complicaciones más baja que otros procedimientos (dispositivos de drenaje, trabeculectomia, etc.).12

En el estudio de Izquierdo Villavicencio et al. se evaluó la efectividad de la facoemulsificación, la viscogoniosinequiólisis (VGSL) y la endociclofotocoagulación (ECP) combinadas en pacientes con glaucoma crónico moderado de ángulo cerrado (CACG) con sinequias anteriores periféricas ≥90° no controladas con medicamentos hipotensores ni iridotomía previa. Se observó una reducción de PIO preoperatoria de 18.2 mmHg a PIO posoperatoria a 6 meses de 12.8 mmHg, con reducción de los medicamentos hipotensores estadísticamente significativa de 2.34 ± 1.66 antes de la operación a 1.31 ± 2.6 en posoperatorio (p <0.001) y sin complicaciones clínicamente significativas, lo que demuestra ser una técnica segura y eficaz.13

Dada las ventajas de los MIGS y su posible combinación con la cirugía de catarata, están surgiendo nuevas alternativas de cirugías de glaucoma mínimamente invasivas ya que ayudan a disminuir la PIO y reducir potencialmente la dependencia de los medicamentos tópicos y tienen un efecto profundo en la calidad de vida del paciente.10 Sin embargo, se necesitan más estudios controlados aleatorizados prospectivos para comparar estos procedimientos y el efecto sinérgico con la cirugía de catarata, así como sus efectos a largo plazo sobre la estabilidad de la PIO y la progresión del glaucoma.

Catarata después de cirugía refractiva – 10 tips

Hace casi 40 años que comenzó a popularizarse la cirugía refractiva en la comunidad oftalmológica mundial. Millones de pacientes han sido operados con diversas técnicas por lo que ahora muchos de ellos, al llegar a mayor edad, han desarrollado catarata. Esto representa un reto muy particular para el cirujano por la dificultad del cálculo preciso del lente intraocular (LIO) y en especial por el nivel de exigencia que estos pacientes demuestran con altas expectativas de quedar sin lentes después de la cirugía.

Es difícil generalizar en este tema, ya que cada defecto preexistente corregido requerirá un abordaje diferente acorde a la cirugía realizada (queratomileusis en sus diferentes variedades, queratotomías radiales o trasversales, modificaciones del colágeno corneal por distintos métodos, ablaciones con excimer láser, por mencionar solo algunas).

Todos sabemos que básicamente son dos los factores más determinantes en el cálculo preciso del LIO, la longitud anteroposterior del globo ocular que, dicho sea de paso, en muchos de estos pacientes son de dimensiones extremas y el poder central de la córnea. Cada vez más se agregan datos a las fórmulas de regresión de última generación (Figura 1 y 1a), pero la “piedra angular” en pacientes poscirugía refractiva sigue siendo determinar el poder corneal central (K). (Figura 2)

Es necesario agregar a este “rompe cabezas” la modificación de la relación curvatura anterior/curvatura posterior de la córnea tallada que implica que la asunción del índice refractivo de 1.3375 ya no es válida.
Me atreveré a ser lo más práctico en mis sugerencias ya que cientos de publicaciones se han hecho al respecto y aún no tenemos el método infalible que prácticamente nos garantice la corrección refractiva deseada.

1. “Chair time”

La clara conversación en la oficina del primer día de visita es fundamental con estos pacientes, por las expectativas, a veces irreales, de recuperación visual para múltiples distancias. Extiéndase en el tiempo que generalmente toma con sus pacientes de catarata rutinarios. Enfatice en la poca predictibilidad del resultado óptico por las alteraciones que ha tenido la córnea operada y la diversidad de métodos, todos imprecisos, que tratan de determinar el poder del LIO. Asegúrese de que el paciente acepte la probabilidad de que, aunque se pueda reducir considerablemente su defecto refractivo, aun necesite suplementar con anteojos para lejos o cerca. Explique también claramente las limitaciones en alternativas de LIO debido a su condición particular. Muchos vienen ya informados sobre los LIO multifocales y esperanzados en que le sean implantados.

2. Historia refractiva

Trate de obtener toda la información óptica y técnica que le fue hecha al paciente antes de realizarse la cirugía refractiva, particularmente refracción, queratometrías y topografías previas, así como detalles de su cirugía.

3. Evaluación técnica preoperatoria

Haga muchas medidas en la evaluación técnica preoperatoria. Me refiero a queratometrías manuales y computarizadas, aunque sabemos que estas hacen tomas entre 2.6 a 3.2 mm del centro de la córnea, lo que sobrestima el poder corneal (K) en caso de ablaciones miópicas, subestimando el poder del LIO con la consecuente hipermetro- pía residual y subestima la K en ablacio- nes periféricas hipermetrópicas, sobres- timando el poder del LIO, induciendo miopía posoperatoria (Figura 3). Rea- lice topografías y tomografías corneales, teniendo en cuenta que las SIM K o las MIN K tampoco son las que reflejan el verdadero poder corneal central.

4.Herramientas de tecnología avanzada
Utilice diversos equipos de última generación para sus medidas preoperatorias tanto para la biometría como para la topografía – tomografía – aberrometría corneal y tomografía óptica coherente de segmento anterior (AS-OCT).
5.Determinar el poder central de la córnea (K)
Haga el cálculo del poder central de la córnea (K) con distintos métodos, no confíe en uno solo, especialmente si las ablaciones con excimer han sido para altas ametropías o en casos de queratotomías incisionales para miopía o astigmatismo. Compare las K obtenidas con diferentes métodos como a) el método del cálculo, b) buscar manualmente, con el cursor en el área central del mapa topográfico, la lectura más plana (en cirugías de miopía) (Figura 4) y la más curva (en cirugías de hipermetropía) (Figura 5), descartando las medias de SIM K y MIN K c) el método del lente de contacto duro, etc. En el Pentacam sugiero buscar el True Net Power en el milímetro central del Holladay Report (Figura 6).

6. Cálculo preoperatorio del LIO
Utilice fórmulas de última generación para el cálculo del LIO (Figura 7), pero recuerde que la K debe corroborarla usted, ya que sin importar lo sofisticada o la cantidad de factores y medidas que incluya la fórmula, el poder corneal del milímetro central es el determinante. Compare el LIO sugerido con distintas fórmulas y descarte aquellos que excedan los márgenes extremos de poderes (Figura 8). Siempre compare los resultados de estas medidas con fórmulas de cálculo online como la de ASCRS, la del Dr. Warren Hill o la del Dr. Jack Holladay, entre otras.

7. Cálculo intraoperatorio del LIO
Existen también propuestas que prefieren determinar el poder del LIO intraoperatoriamente ya sea por refracción con los métodos de Escaff y Lanchulev o por aberrometría con equipos como el ORA o el Holos. Sin embargo, ante la presencia de córneas irregulares, es preferible comprobar con otros métodos de cálculo previo por la posible imprecisión en las medidas.

8. Fluctuación refractiva
En casos con queratotomía radial (QR) previa, es frecuente la fluctuación de la visión en aquellos pacientes que se han hipercorregido con los años, siendo más hipermétropes en las mañanas por mayor aplanamiento corneal secundario al aumento de la presión intraocular por incremento de la producción del humor acuoso durante la posición de cúbito al dormir. Al caer la presión intraocular durante el día, al final de la tarde la cornea será más curva, cambiando las queratometrías (K) y refracción del paciente. Es importante en estos casos realizar diversas tomas a primeras horas de la mañana y lo más tarde posible en el día. Una vez que tengamos los resultados, advertirle al paciente sobre la inestabilidad refractiva posoperatoria y decidir con él cuando prefiere ver mejor y la casi certeza de tener que utilizar anteojos a determinadas horas.

9. Durante la cirugía
En pacientes con incisiones radiales o trasversales en la córnea, debemos mantenernos lo más alejados posible de ellas. En caso de QR de 4 incisiones, realizo la entrada de 2.0 o 2.2 mm equidistante entre dos de las incisiones y la paracente- sis auxiliar a 90 grados también entre otras 2 incisiones radiales. En caso de 8, 12 o 16 radiales, hago un colgajo conjuntival para en- trar en área corneoescleral o escleral, también distanciándome de las incisiones radiales (ver video). Además de lo anterior, amplío la inci- sión principal a 2.7 mm para evitar una pre- sión excesiva del cartucho al inyectar el LIO con la potencial complicación de apertura de una o unas incisiones radiales. Vaya siempre preparado para esta eventualidad utilizando las suturas y la técnica idónea para reparar esta dehiscencia de los cortes radiales.

En casos de queratomileusis o LASIK, mantenga su rutina de cirugía convencional evitando manipular el flap y prevenir así la posible siembra de células epiteliales en la entrecara. Generalmente uso metilcelulosa sobre la córnea, lo que evita el constante goteo de BSS que puede hiperhidratar el epitelio y facilitar una epitelización de la interfase o dentro de las incisiones en las queratotomías refractivas, las cuales ocasionalmente pueden ser mas frágiles y poco compactas. En pacientes con PRK, anticipe la presencia o no de opacidad (haze) que pueda dificultar algunos pasos como la capsulorrexis.

10. Qué LIO debo implantar
Por último, la decisión del LIO. Ante todo, el antecedente de cirugía queratorrefractiva es para mí una contraindicación de LIO multifocal. Las aberraciones de alto orden generadas por la cirugía refractiva previa exagerarán las disfotopsias positivas en el posoperatorio. Este tipo de lente está diseñado para recibir una imagen muy regular aportada por la superficie ocular (película lagrimal y córnea), la cual está casi siempre alterada en estos pacientes. Si el paciente está muy motivado a ver de lejos y cerca sin anteojos, le explico sobre la “monovisión”, la cual trato de probar previamente, apuntando a -0.25 D en el ojo dominante y -1.50 D en el no dominante. Algunos colegas también usan los LIO de profundidad focal extendida. Mi preferencia es el LIO monofocal asférico, de aberración esférica negativa, en pacientes operados de miopía y neutros o esféricos con aberración esférica positiva para los operados de hipermetropía. He tenido excelente experiencia con LIO tóricos en casos de astigmatismos coexistentes poscirugía queratorrefractiva.

Si hay error refractivo residual en el posoperatorio, prefiero que sea hacia la miopía, lo que es mejor tolerado que la hipermetropía. De ser importante este error, el implante secundario de otro LIO en el Sulcus (piggyback) o el reemplazo del primer lente debe estar planteado oportunamente. En defectos menores, excepto en casos de queratotomías, prefiero realizar PRK en lugar de LASIK, evitando someter a presiones de más de hasta 60 mm de Hg a un ojo pseudofáquico.