Browse Category

Catarata

ArtículosCatarataNoticiero Alaccsa-R

Editorial Catarata

posted by adminalaccsa 13 octubre, 2022 0 comments

Tratamiento quirúrgico de la catarata pediátrica


Instituto Oftalmológico Dr. Cristóbal
Dr. José A. Cristóbal MD, Ph., FEBO.
Académico de número de la RAMZ
Zaragoza – España

Resumen

Hace diecinueve años comenzamos a implantar lentes intraoculares multifocales difractivas en la cirugía de la catarata monolateral pediátrica. Varios fueron los motivos que nos animaron en nuestro comienzo. Por una parte, nuestra experiencia en las cataratas traumáticas de la infancia con lentes multifocales con resultados satisfactorios y por otra parte, el avance indudable de las técnicas quirúrgicas y de las nuevas lentes multifocales.

Los resultados obtenidos en estos años, nos demuestran con claridad en nuestra experiencia, que el tratamiento quirúrgico de la catarata pediátrica unilateral o bilateral, si las condiciones son las adecuadas, es el implante de lentes multifocales.

Hablar de catarata infantil es hablar de la existencia de una opacidad de cristalino que produce déficit visual en individuos de 0 a 15 años. Aunque la frecuencia estimada de esta patología no sea elevada (1 a 15 / 10.000 niños), su relevancia como causa de ceguera tratable bien merece una actualización de conceptos y visión general de las posibilidades
de tratamiento.

La catarata pediátrica puede ser uni o bilateral, estacionaria o progresiva. Esto engloba desde las cataratas nucleares embrionarias o fetales, que aparecen en el momento del nacimiento, hasta las progresivas. Lo primero que debemos considerar en cada caso es el pronóstico visual, que dependerá de factores relacionados con la opacidad cristaliniana, pero también del entorno sanitario y familiar.

Como oftalmólogo dedicado a la práctica quirúrgica de la patología del segmento anterior, mi intención ha sido incorporar los avances obtenidos en el campo de la Oftalmología y la Óptica en el adulto, a las técnicas quirúrgicas y terapias postoperatorias en las cataratas infantiles. La incorporación de LIO plegables, los cálculos de potencias modificados según la edad, nuevas fórmulas biométricas, la práctica de capsulorrexis anteriores y posteriores manuales o con femtosegundo, las vitrectomías anteriores mecanizadas y cirugía de pequeña incisión, son avances que hemos ido incorporando a la cirugía de la catarata infantil y que nos han proporcionado mejores resultados quirúrgicos, menores reacciones inflamatorias en el postoperatorio, menor astigmatismo inducido y en general una disminución del número de complicaciones y reintervenciones en estos casos. Con el objetivo de progreso y calidad hace 20 años que nos planteamos la posibilidad de implantar LIO multifocales difractivas en niños comenzando por aquellos casos de cataratas infantiles donde la presbicia pseudofáquica ocasionada pudiera ser más difícil de tratar, como ocurre en las cataratas infantiles unilaterales y en las que el ojo contralateral es emétrope (1,2,3,4).

Actualmente considero el empleo de LIO multifocal, trifocal, EDOF en estos casos como técnica de elección, como solución cómoda y estética que permite realizar actividades propias de la infancia, favorece el cumplimiento de la rehabilitación visual y proporciona un mejor desarrollo psicosocial y emocional. (1,2,5,6)

¿Cuándo una catarata pediátrica es visualmente significativa?

No permite ver el reflejo rojo de fondo

Pierden habilidad para atrapar objetos con la palma de la mano

Opacidad mayor de 3mm. Que ocupa el eje visual

Presencia de signos de alarma: estrabismo,
nistagmus, fotofobia….

Atendiendo a la clasificación de las cataratas pediátricas, si consideramos el grupo de las cataratas centrales, las nucleares generalmente son congénitas y estacionarias, aunque las del embrionario-fetal pueden ser evolutivas, pero las zonulares suelen ser progresivas y de buen pronóstico, pues casi siempre son bilaterales. En el grupo de las anteriores, la polar anterior suele ser pequeña y no afectar a la visión, pero la piramidal anterior provoca con frecuencia cambios corticales circundantes que obligan a su extracción quirúrgica. (Figura 1,2,3)

Figura 1: Catarata infantil cortico-nuclear.

Figura 2: Catarata nuclear difusa y polar posterior.

Figura 3: Catarata traumática

Tratamiento

La actitud terapéutica de una catarata congénita dependerá del tipo de opacidad (parcial o total) y de si es unilateral o bilateral.

¿En qué casos hay que intervenir?

Casos de alto riesgo de desarrollo de ambliopía

Cataratas unilaterales

Presentes en el momento del nacimiento

Opacidades situadas en el eje visual

Opacidades densas

¿Cuándo hay que intervenir?

Cuando la catarata es visualmente significativa.

No permite ver el reflejo rojo de fondo

Opacidad mayor de 3 mm. Que ocupa el eje visual

Presencia de signos de alarma

Una vez decidida la cirugía, debe hacerse lo antes posible para evitar la ambliopía por deprivación (2 primeros meses en opacidades congénitas).

Peculiaridades de la cirugía

Técnica quirúrgica “delicada”

Mayor incidencia de opacificación del eje visual que en el adulto

Mayor reactividad (inflamación, sinequias…)

Dificultad del cálculo de la LIO

Mecanismos de opacificación del eje visual

Proliferación y migración de células epiteliales en cápsula posterior

Membranas inflamatorias

Opacificación de la hialoides anterior

Técnicas quirúrgicas. Maniobras especiales

Tinción capsular y capsulorrexis cuidadosa
(Figura 4). Precisa de tracciones centrípetas por su tendencia a la extensión centrífuga.

Figura 4: Capsulorrexis anterior

Maniobras para evitar la opacificación del eje visual:

Capsulorrexis posterior (Figura 5). Es una maniobra necesaria en menores de 3 años y recomendable en menores de 5 años. Tras inyección de viscoelástico en el espacio de Berger.

Figura 5: Capsulorrexis posterior

Vitrectomía anterior. La hialoides anterior tiene más densidad en el niño y funciona como puente para la migración y proliferación de células epiteliales.

Captura de la óptica de la LIO en la capsulorrexis posterior con LIO de 3 piezas.(Figura 6,7).

Figura 6: Vitrectomía anterior

Figura 7: Captura de la óptica en la capsulorrexis posterior

VENTAJAS: Previene la opacificación capsular al favorecer el contacto de ambas cápsulas. Mejora el centrado. Establece una barrera definitiva entre humor acuoso y vítreo (compartimentación).

INCONVENIENTES: Su dificultad técnica, ya que requiere una capsulotomía posterior centrada y ligeramente menor que el diámetro de la óptica de la LIO.

Tratamiento y control postoperatorio.

Se deben utilizar antiinflamatorios esteroideos por vía sistémica controlados por pediatría, además del tratamiento tópico.

Control oftalmológico precoz y diario.

Tratamiento óptico

Cirugía sin LIO.

Gafas. Permiten una correcta rehabilitación visual en casos bilaterales sin anisometropías. El problema son las altas correcciones necesarias.

Lentes de contacto que permiten corregir las grandes anisometropías.

– LIO en 1er. Tiempo. Lentes de cámara posterior intrasacular, siempre que sea posible.

Nuestra refracción objetivo

< de 2 años. Hipocorrección. Reducir 20 % potencia de la LIO. Objetivo +2

2-6 años. Hipocorreción. Reducir 10% potencia de la LIO. Objetivo +1

> de 6 años. Hipocorreción +0.50 o emetropía.

– LIO en 2º tiempo

– LIO multifocal

Debemos seleccionar la LIO multifocal con menor sensibilidad al descentramiento, mayor pupilo independencia ya que los niños tienen mayor diámetro pupilar, diseño que asegure la estabilidad a lo largo del tiempo y material que asegure la resistencia al deterioro y opacificación.

Requisitos

Crecimiento ocular suficiente (> 3 años)

Cálculo biométrico adecuado

Pronóstico visual favorable

Posibilidad de seguimiento postoperatorio

Soporte capsular óptimo

Ventajas

Favorece el cumplimiento de la rehabilitación visual

Evita la necesidad de corrección óptica con gafas bifocales o progresivas

Es la solución más cercana a la acomodación natural

Proporciona un mejor desarrollo psicosocial y emocional, al no sentirse portador de una minusvalía.

José A. Cristóbal MD, Ph, FEBO
Zaragoza – España
email: jcristobal22@gmail.com

Referencias

  • Cristóbal JA, del Buey MA, Palomar MT, Remón L. Lente intraocular multifocal difractiva Acrysof Restor en catarata infantil monolateral. Microcirugía Ocular 2004;12(4):165-168.
  • Cristóbal JA, Remón L, Del Buey MA, Montés-Micó R. Multifocal intraocular lenses for unilateral cataract in children. J Cataract Refract Surg 2010;36(12):2035-2040.
  • Lapid-Gortzak R, van der Meulen IJ, Jellema HM, Mourits MP,Neuwendaal CP. Seven- year follow-up of unilateral multifocal pseudpphakia in a child. Int Ophthajmol. 2017;37(1):267-270.
  • Ram J, Agarwal A, Kumar J, Gupta A. Bilateral implantation of multifocal versus monofocal intraocular lens in children above 5 years of age. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol.2014; 252(3);441-447.
  • Cristobal JA, Mateo A, del Buey MA. LIO difractivas en la infancia. En Alfonso JF: Lentes intraoculares bifocales, multifocales y acomodativas en la cirugía del cristalino. Monografía SECOIR 2007. Mcline SL. Madrid. 181-187.
  • Cristóbal JA, del Buey MA, Ascaso FJ, Remón L. Lentes intraoculares multifocales en niños. En Lorente R, Mendicute J: Cirugía del cristalino. LXXXIV Ponencia Oficial de la Sociedad Española de Oftalmología 2008. Macline. Madrid. 845-852.
ArtículosCatarataNoticiero Alaccsa-R

Foro Catarata

posted by adminalaccsa 19 agosto, 2022 0 comments
Volver al índice

Tratamiento del astigmatismo corneal irregular 

Coordinador: 

Dr. Bruno Trindade
bruno.trindade@ioct.org 

Panelistas: 

Claudio Orlich
orlichclaudio@hotmail.com 

Roger Zaldivar
zaldivarroger@gmail.com 

El astigmatismo corneal irregular es una situación desafiante que disminuye la agudeza visual. Puede ser causado por múltiples condiciones como queratocono, RK, PKP, trauma entre otros.1 El tratamiento generalmente se basa en la colocación de lentes de contacto rígidos permeables. La corrección quirúrgica suele ser un desafío y hay múltiples opciones disponibles. La implantación de segmentos de anillos intracorneales, la ablación con láser guiada por topografía, la reticulación corneal personalizada y el injerto de córnea se encuentran entre las opciones disponibles.2-5 Más recientemente, se ha demostrado el uso de implantes de pequeña abertura para tratar el astigmatismo corneal irregular.6,7 Esto permite que el enfoque tienda a ser más reproducible, menos desafiante y proporciona buenos resultados visuales. 

 

Un paciente de 55 años con RK de 8 cortes se presenta para evaluación de cirugía de cataratas. Las K son relativamente simétricas en ambos ojos alrededor de 39,50 x 40,25. El paciente quiere estar libre de anteojos después de la cirugía, ya que ha sido así durante toda su vida antes de la catarata. ¿Cuál es su enfoque preferido? 

Dr. Claudio Orlich 

 

  1. Realizaría implante de LIO trifocal
  2. Realizaría implante de LIO EDOF
  3. Realizaría un implante de LIO de pequeña apertura
  4. Haría mini-monovisión

Comentario: 

Con 8 cortes si la topografía corneal es regular y la visión no fluctua de forma importante, preferiría realizar mini-monovisión. No utilizo trifocales en pacientes con queratotomía radiada.  Una buena opción si el astigmatismo es irregular es utilizar un lente monofocal con agujero estenopeico, con un target ligeramente miópico (-0.75 D).   

 

Dr. Roger Zaldivar 

  1. Realizaría implante de LIO trifocal
  2. Realizaría implante de LIO EDOF
  3. Realizaría un implante de LIO de pequeña apertura
  4. Haría mini-monovisión

Comentario: 

Estos pacientes, aún presentando córneas relativamente simétricas, suelen ser un desafío. Presentan mayor complejidad en la estimación del poder del lente intraocular, el riesgo latente de alterar alguna incisión y causar astigmatismo irregular, y la presencia de aberración esférica positiva corneal sumada a scattering causada por las incisiones. Mi approach favorito en estos casos es comenzar operando el ojo no dominante con lente de apertura pequeña IC8 (Acufocus Inc). Este lente presenta una ventaja frente a ópticas convencionales, puesto que por su construcción óptica son muy permisivos y toleran hasta 1.5D sin cambios significativos en la performance visual. Lo ideal es apuntar a una leve miopía (entre 0.5D y 1D) para aprovechar la mayor profundidad de foco y mejorar la performance de cerca del paciente. La segunda ventaja es que actúan como filtro en casos de altas aberraciones y de scattering causadas por las incisiones. En el caso del ojo dominante, ya cuento con el antecedente del primer ojo para el cálculo. Generalmente, en córneas simétricas y con un RMS menor a 0.6u coloco un lente asférico en el ojo dominante. Sin embargo, es cada vez más frecuente en casos post RK, la solicitud del paciente a colocar el mismo lente en el ojo dominante luego de haber experimentado los beneficios del mismo. 

Dr. Bruno Trindade 

Los pacientes post-RK varían mucho. En los casos en los que el perfil corneal es algo regular, la cirugía de cataratas suele ser sencilla y se puede valorar la elección de cualquier implante corrector de presbicia. En este paciente en particular, la topografía de la córnea debería ser regular dada la buena visión no corregida por un periodo de tiempo largo después de la cirugía corneal, y consideraría una LIO trifocal para él. Si la córnea fuera irregular, en primer lugar, educaría al paciente sobre las expectativas y, en segundo lugar, me abstendría de usar cualquier tecnología de difracción de luz. Los implantes de apertura pequeña pueden ser una muy buena opción en este escenario, especialmente en presencia de una pupila grande. 

Un paciente con catarata traumática después de una lesión ocular penetrante se presenta 2 años antes para una evaluación preoperatoria. Tiene una cicatriz de laceración corneal-escleral que llega a la córnea paracentral. Esta es la topografía corneal. ¿Cuál es su opción de implante preferida? 

 

Dr. Claudio Orlich 

Realizaría implante de LIO monofocal 

Realizaría un implante de LIO monofocal y colocaría RGP CL después de la cirugía 

Realizaría implante de LIO monofocal con pupiloplastia estenopeica 

Realizaría un implante de LIO de pequeña apertura 

Comentario:  

Afortunadamente en este caso la córnea irregular es unilateral, podríamos asumir que el otro ojo tiene una buena capacidad visual, de las opciones presentadas todas son viables, la que menos me gusta es hacer un cerclaje de pupila, por ser una catarata traumática por el riesgo de lesiones en retina, probablemente lo más indicado es utilizar un lente monofocal de tres piezas durante la cirugía de catarata pensando en la posibilidad que quede en el sulcus y en el postoperatorio valorar un lente escleral o rígido gas permeable.  

Dr. Roger Zaldivar 

Realizaría implante de LIO monofocal 

Realizaría un implante de LIO monofocal y colocaría RGP CL después de la cirugía 

Realizaría implante de LIO monofocal con pupiloplastia estenopeica 

Realizaría un implante de LIO de pequeña apertura 

Comentario:  

En caso de cicatrices paracentrales es muy importante determinar la exacta localización de la misma y su relación con la pupila. En caso de que la cicatriz no produzca bloqueo de luz por una eventual nueva pupila creada  por un lente de apertura pequeña y el saco capsular se encontrara en condiciones óptimas, el lente IC8 sería sin dudas mi primera opción. En caso de cicatrices centrales con bloqueo lumínico, mi primera opción sería la de colocar un lente monofocal con posterior adaptación de lente de contacto RGP.  

Dr. Bruno Trindade 

Se trata de un paciente con una córnea muy irregular debido a un traumatismo ocular penetrante. Desarrolló una catarata blanca densa. Con este astigmatismo irregular, su BCVA se verá comprometida con cualquier tipo de opción de implante disponible y RGP le brindará la mejor visión posible después de la cirugía. Si este paciente es un buen candidato para CL, procedería con la implantación de LIO monofocal y ajuste de RGP después de la cirugía. Si no es así, también está indicado el implante de abertura pequeña para minimizar el impacto del astigmatismo corneal irregular. Se debe tener cuidado al examinar la retina antes de implantar una lente de pequeña apertura, así como después de la cirugía, especialmente en casos de trauma. 

Una paciente con queratocono bilateral se presenta para evaluación de cirugía de cataratas del segundo ojo. Ya recibió un dispositivo de pequeña apertura implantado en su otro ojo con muy buenos resultados. ¿Cuál sería su enfoque? 

 

Dr. Claudio Orlich 

  1. Dado el buen resultado del primer ojo, aplazaría por ahora la cirugía.
  2. Realizaría implantes regulares de LIO monofocales para evitar el oscurecimiento de la visión
  3. Primero realizaría la implantación de ICRS antes de proceder con la cirugía de cataratas
  4. También realizaría la implantación de un dispositivo de pequeña apertura en el segundo ojo

Comentario:  

Generalmente utilizo los implantes como el Xtrafocus de forma unilateral, son una excelente opción en córneas irregulares, escojo el ojo con la córnea más irregular para el implante estenopeico y en el otro ojo prefiero un implante monofocal.  Muchos pacientes con un implante estenopeico reportan “falta de luz” en condiciones con baja iluminación, por lo que prefiero no utilizarlos de forma bilateral.   

 

Dr. Roger Zaldivar 

Dado el buen resultado del primer ojo, aplazaría por ahora la cirugía. 

Realizaría implantes regulares de LIO monofocales para evitar el oscurecimiento de la visión 

Primero realizaría la implantación de ICRS antes de proceder con la cirugía de cataratas 

También realizaría la implantación de un dispositivo de pequeña apertura en el segundo ojo 

Comentario:  

En el caso de pacientes con queratocono, mi algoritmo se basa en la edad del paciente. Tratándose de pacientes jóvenes, prefiero realizar previamente ICRS y CXL para regularizar la córnea, y colocar ICL al año de la intervención corneal. En el caso de pacientes añosos, y con un antecedente positivo con lente de apertura pequeña en el otro ojo, procedería con la misma opción. 

Dr. Bruno Trindade 

El queratocono puede ser uno de los mejores candidatos para implantes de abertura pequeña. Se recomienda una córnea central transparente, enfermedad estable y Ks por debajo de 65D para obtener resultados óptimos. Esta paciente recibió el implante Xtrafocus en su ojo derecho después de una cirugía de cataratas y su visión es muy buena (UCVA 20/30 J2). Ella quiere que se use el mismo implante en su ojo izquierdo ya que tiene una enfermedad relativamente simétrica. Las preocupaciones sobre el uso bilateral de implantes de abertura pequeña son válidas dadas las posibles complicaciones de esta tecnología. Hemos realizado con éxito la implantación bilateral del implante Xtrafocus en un grupo de pacientes. Esto es definitivamente posible. El oscurecimiento de la visión puede ocurrir de manera impredecible con el uso de LIO de pequeña apertura y esto debe discutirse antes de la cirugía. Sin embargo, la mayoría de nuestros pacientes con implantes bilaterales (68%) están satisfechos con los resultados y no refieren oscurecimiento de la visión. Por otro lado, tres pacientes que recibieron consentimiento para implante bilateral informaron quejas moderadas y decidimos abortar el implante de dispositivo de pequeña apertura en el segundo ojo. Publicamos nuestros resultados el año pasado8 y la presentación de este artículo ganó el premio al mejor artículo de la sesión durante la reunión de ASCRS en abril de 2022. 

 

Referencias 

  1. Jenkins TC. Aberrations of the Eye and Their Effects on Vision: 1. Spherical Aberration. Br J Physiol Opt 1963;20:59-91.
  2. Alessio G, Boscia F, La Tegola MG, Sborgia C. Topography-driven excimer laser for the retreatment of decentralized myopic photorefractive keratectomy. Ophthalmology 2001;108(9):1695-703.
  3. Alio J, Salem T, Artola A, Osman A. Intracorneal rings to correct corneal ectasia after laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg 2002;28(9):1568-74.
  4. Colin J, Cochener B, Savary G, Malet F. Correcting keratoconus with intracorneal rings. J Cataract Refract Surg 2000;26(8):1117-22.
  5. Sachdev GS, Ramamurthy S. Corneal regularization following customized corneal collagen cross-linking. Indian J Ophthalmol 2018;66(9):1310-1.
  6. Shajari M, Mackert MJ, Langer J, et al. Safety and efficacy of a small-aperture capsular bag-fixated intraocular lens in eyes with severe corneal irregularities. J Cataract Refract Surg 2020;46(2):188-92.
  7. Trindade CC, Trindade BC, Trindade FC, et al. New pinhole sulcus implant for the correction of irregular corneal astigmatism. J Cataract Refract Surg 2017;43(10):1297-306.
  8. Trindade BLC, Trindade FC, Trindade CLC. Bilateral implantation of a supplementary intraocular pinhole. J Cataract Refract Surg 2021;47(5):627-33.

 

ArtículosCatarataNoticiero Alaccsa-R

Editorial Catarata

posted by adminalaccsa 19 agosto, 2022 0 comments

Resultados de un ensayo clínico :  
una nueva terapia de un secretomo en pacientes con defecto epitelial corneal persistente (PCED) 


Dra. Valeria Sánchez Huerta, México,  

Continue Reading

ArtículosCatarataNoticiero Alaccsa-R

Implante de lentes EDOF

posted by adminalaccsa 9 abril, 2022 0 comments

Implante de lentes EDOF

Coordinador:

Dr. Juan G. Ortega–drjuanortegaj@gmail.com

 

Panelistas:

 

Dr. Lisandro Carnielli – lisandrocarnielli@gmail.com

 

Dr. Joaquín Fernández – joaquinfernandezoft@gmail.com

¿Cuáles son sus criterios actuales para elegir pacientes para implantar lentes EDOF?

Dr. Lisandro Carnielli

Por defecto los EDOF son los lentes que suelo aconsejar a muchos de los pacientes a los que antes indicaba LIOs monofocales. Explico las ventajas de las mismas por sobre las monofocales, y las diferencias en rendimiento y en costo con las multifocales.

Pacientes que expresan sus deseos de cierta independencia de gafas pero que no cuentan con los recursos económicos como para permitirse LIOs multifocales.

Pacientes cuyas actividades diarias no requieran demasiado de la lectura cercana, o que no requieran visión lejana perfecta en condiciones escotópicas.

Las lentes EDOF tienen un nicho muy importante en la realidad socioeconómica latinoamericana. Y considero que el Market share de las EDOF irá poco a poco ganando terreno por sobre las monofocales.

Dr. Joaquín Fernández

La gran mayoría de los pacientes que acuden a nuestra clínica lo hacen con la necesidad de independencia de las gafas. Nuestros porcentajes de satisfacción con lentes trifocales en la actualidad se encuentra entre un 80%-90% de pacientes satisfechos o muy satisfechos, un 10-20% con una opinión neutral y entre un 3-8% de insatisfechos en el largo plazo tras más de 12 meses después de haberse operado de cirugía de presbicia o cataratas.

Es por este motivo que las lentes trifocales son nuestra primera opción de cara a nuestros pacientes, ya que la agudeza visual media a 40 cm que se suele alcanzar con trifocales se encuentra alrededor de 20/25 mientras que con lentes EDOF con target emetrópico es de 20/40. No obstante, nos encontramos con el reto de eliminar por completo ese 3-8% de posibles insatisfechos y de convertir ese 10-20% con opinión neutral a pacientes satisfechos, lo que supone que entre 2 o 3 de cada 10 pacientes, las lentes EDOF podrían ser una alternativa a las trifocales si el motivo de no alcanzar la satisfacción es otro que no sea la independencia de gafas.

Las lentes EDOF refractivas, que han demostrado una menor incidencia de disfotopsias que las difractivas1, son nuestra alternativa a las trifocales para aquellos pacientes que en el preoperatorio reportan molestias a las disfotopsias sin encontrar una razón óptica que justifique esa respuesta. Este perfil de paciente es aquel a quien recomendamos la implantación de una EDOF refractiva en lugar de una lente trifocal, siempre siendo realistas con las menores expectativas en visión de cerca y seleccionando o no una micro-monovisión de -0.50 D en función del equilibrio visión de cerca / disfotopsias que deseemos alcanzar. Además, no hay que olvidar la mayor tolerancia a bajos astigmatismos y mejor visión intermedia, que nos pueden llevar a ciertos pacientes a seleccionar una lente EDOF en función de sus características biométricas y necesidades.

 ¿Cuál es el comportamiento visual en visión intermedia y cercana en diferentes modelos y mecanismos de EDOF? ¿Hay diferencias significativas entre ellos? ¿Cuáles serían los mejores en desempeño visual en actividades cotidianas?

Dr. Lisandro Carnielli

Cuando hablamos de lentes EDOF siempre tendremos que realizar un análisis de 3 factores: la calidad visual, la profundidad de foto, y las disfotopsias. Y las diferentes tecnologías tienen diferente comportamiento en esos factores.

Las lentes puramente EDOF logran esa elongación en la profundidad de foco principalmente mediante dos mecanismos: aumentando las aberraciones esféricas o disminuyendo el diámetro de entrada de la luz (efecto estenopeicas / pinhole). En ambos casos se logra buena visión lejana e intermedia y pobre visión cercana. Las EDOF de tipo pinhole (AcuFocus, XtraFocus) tienen un comportamiento más pobre en condiciones escotópicas, pero mejor rendimiento en condiciones de astigmatismos irregulares.

La enorme mayoría de las lentes puramente EDOF, ofrecen satisfactorios niveles de visión lejana e intermedia, pero no así en cuanto a la visión cercana. Es por eso que en pacientes que requieran visión cercana satisfactoria suele realizarse estrategias de micro-monovisión con EDOF (apuntando a un target de -0.5 a -1 D) o mix-and-match con lentes EDOF en ojo dominante y lentes multifocales en el no dominante.

Dr. Joaquín Fernández

La agudeza visual no suele diferir de forma clínicamente relevante para lentes que se encuentran dentro de una misma categoría de la clasificación funcional. En la actualidad hay más de 10 modelos comercializados de lentes EDOF, algunos de ellos con amplia literatura científica y otros con nula o apenas evidencia. De manera general, con una lente EDOF podemos esperar una agudeza visual alrededor de 20/25 en intermedia y 20/40 en cerca.2,3

En cuanto a las actividades cotidianas, con lentes EDOF se suelen reportar mayores dificultades en actividades de visión de cerca que las lentes multifocales de alta adición. Sin embargo, no cabe esperar diferencias clínicamente relevantes entre lentes EDOF. Para ciertas tareas como la conducción nocturna, las EDOF refractivas podrían aportar mejores resultados por la menor incidencia de las disfotopsias. No obstante, las EDOF difractivas no han evidenciado esta ventaja frente a las trifocales.4 Si hemos de elegir entre EDOF refractiva o difractiva, nos inclinaremos por la primera cuando el interés es reducir disfotopsias y por la segunda cuando deseamos que el paciente note menos fluctuaciones de la visión a lo largo del día al ser menos pupilo-dependientes.5

Se habla mucho de EDOF Posterior a cirugía refractiva. ¿Tiene experiencia en estos implantes después de queratotomía radial, lasik hipermetropía o miópico?  ¿Considera usar EDOF en casos de queratoplastia penetrante o segmentos intracorneales?

Dr. Lisandro Carnielli

No tengo experiencia en este tipo de casos.Pero en los casos de queratoplastias penetrantes o segmentos intracorneales, consideraría el uso de LIOs EDOF de tipo pinhole porque tal como comenté anteriormente, disminuyen los efectos indeseados de los astigmatismos irregulares.

Dr. Joaquín Fernández

Todas las preguntas anteriores tienen una misma respuesta desde el punto de vista óptico y de seguridad planteando dos únicas preguntas, ¿cuál es el astigmatismo irregular del paciente? y ¿podemos considerar este estable en el tiempo? Pacientes con un alto astigmatismo irregular no se van a ver beneficiados por la multifocalidad de la lente, de hecho muchos de ellos ya tendrán una córnea multifocal. Si el paciente no tiene astigmatismo irregular (<0.5 µm a 4 mm), por ejemplo, tras un láser miópico, no hay ningún inconveniente a la hora de implantar una EDOF o cualquier otra multifocal. El problema surge cuando existe astigmatismo irregular, una elevada aberración esférica negativa a 4 mm, por ejemplo, tras un láser hipermetrópico, o una elevada aberración esférica positiva tras láser miópico con el paciente teniendo una pupila mesópica por encima a la zona óptica de tratamiento.

En todos estos casos es indispensable una valoración personalizada del caso y es imposible emitir una respuesta generalizada. Además, el cálculo de la lente intraocular es más complejo ante irregularidad corneal, y la probabilidad de alcanzar el target deseado es mucho menor. Podría considerarse una EDOF en ciertos casos con el objetivo de alcanzar una mayor tolerancia al error residual, pero como objetivo de corrección de la presbicia nos encontraríamos ante un resultado con bajas garantías. Con independencia de todos estos aspectos, si tenemos que elegir una lente EDOF en corneas irregulares esa es la lente Acufocus IC-8 por su tolerancia al astigmatismo residual regular e irregular, pero siempre siendo conscientes de que nuestro objetivo principal es minimizar la posibilidad de un error residual postoperatorio. El conseguir mejora de visión intermedia con la lente en estos casos es un objetivo secundario al alcance de unos pocos con avanzados conocimientos en el cálculo de la lente.6

 

Referencias:

  1. Schallhorn JM. Multifocal and Extended Depth of Focus Intraocular Lenses: A Comparison of Data from the United States Food and Drug Administration Premarket Approval Trials. J Refract Surg. 2021;37(2):98-104. doi:10.3928/1081597x-20201111-02
  2. Webers VSC, Bauer NJC, Saelens IEY, Creten OJM, Berendschot TTJM, Biggelaar FJHM van den, Nuijts RMMA. Comparison of the intermediate distance of a trifocal IOL with an extended depth-of-focus IOL: results of a prospective randomized trial. J Cataract Refr Surg. 2020;46(2):193-203. doi:10.1097/j.jcrs.0000000000000012
  3. Bala C, Poyales F, Guarro M, Mesa RR, Mearza A, Varma DK, Jasti S, Lemp-Hull J. Multicountry clinical outcomes of a new nondiffractive presbyopia-correcting IOL. J Cataract Refr Surg. 2022;48(2):136-143. doi:10.1097/j.jcrs.0000000000000712
  4. Rementería-Capelo LA, García-Pérez JL, Gros-Otero J, Carrillo V, Pérez-Lanzac J, Contreras I. Real-world evaluation of visual results and patient satisfaction for extended range of focus intraocular lenses compared to trifocal lenses. Int Ophthalmol. 2021;41(1):163-172. doi:10.1007/s10792-020-01563-6
  5. Lee Y, Łabuz G, Son HS, Yildirim TM, Khoramnia R, Auffarth GU. Assessment of the image quality of extended depth-of-focus intraocular lens models in polychromatic light. J Cataract Refr Surg. 2020;46(1):108-115. doi:10.1097/j.jcrs.0000000000000037
  6. Langer J, Shajari M, Kreutzer T, Priglinger S, Mayer WJ, Mackert MJ. Predictability of Refractive Outcome of a Small-Aperture Intraocular Lens in Eyes With Irregular Corneal Astigmatism. J Refract Surg. 2021;37(5):312-317. doi:10.3928/1081597x-20210222-03
ArtículosCatarataNoticiero Alaccsa-R

Colocación de Anillos intracorneales

posted by adminalaccsa 9 abril, 2022 0 comments

Colocación de Anillos intracorneales

Coordinador:

Dr. Roberto Albertazzi – albertazzirg@gmail.com

Panelistas:

Dr. Luis Izquierdo – luis izquierdojr2109@gmail.com

 

Dr. Frederico Bicalho – fredericobicalho@hotmail.com

 

Dr. Alejandro Navas – dr.alejandro.navas@gmail.com

Figura 1                                                                                                       Figura 2

Las asimetrías y los astigmatismos que se presentan luego de procedimientos Postqueratoplastias penetrantes (PK) o Queratoplastias Lamelares Profundas (DLK) tienen características muy específicas:

En las ectasias primarias  el espesor delgado está en el centro corneal y más grueso en la periferia, pero aquí está invertido, el espesor grueso está por dentro y  por fuera habitualmente está más delgado. Luego  la ruptura de la arquitectura lamelar fue reemplazada por una cicatriz anular, (1) de tejido fibroso el cual está sometido  a tensiones y fluctuaciones haciendo que el resultado queratometrico central pueda modificarse, aumentando así  un astigmatismo preexistente bajo en uno alto y asimétrico, como se muestra en las figura 1 y 2 (2).

Las  paquimetrías en estos casos siempre se encuentran elevadas con respecto a la media normal,(3) e incluso es un índice del funcionamiento del endotelio,(3) porque cuando hay una insuficiencia endotelial es muy frecuente encontrar paquimetrías extremadamente gruesas.

En los DLK es donde los astigmatismos residuales no son usualmente tan grandes como los injertos penetrantes. (4)

Hay numerosas opciones para tratar estos casos como:

Lentes intraoculares tóricas pseudofáquicas, los que por su elevados valores no siempre están disponibles en el mercado, mientras que las fáquicas se alejan de la magnitud necesaria. Re-suturar la herida e Incisiones relajantes han mostrado su inestabilidad siendo  impredecibles, y muy ligadas a una curva de aprendizaje que las transforman en irreproducibles.

Mientras que la PRK está contraindicada en los altos montos astigmáticos por la generación de haze y las frecuentes alteraciones de la superficie que ellos presentan, el Lasik hace inestable la estructura corneal con efectos adversos tardíos, disminuyendo la calidad de la superficie corneal.

Los segmentos intracorneales  (ICRS) resultan ser una alternativa válida, eficaz, sencilla y reversible.

Quiero preguntarle al panel de Expertos en colocación de Anillos intracorneales (ICRS):

¿Cuánto tiempo esperan cuando le sacan todos los puntos?

Dr. Luis Izquierdo

  1. Esperan menos de 6 meses
  2. Más de 6 meses
  3. Más de 1 año
  4. Más de 3 años

Comentario

Esperamos un año para retirar todos los puntos.

Realizamos puntos combinados (12 puntos separados y una sutura continua) en la mayoría de casos no vascularizados.  La idea es retirar los separados en una forma más rápida en casos de astigmatismo elevados.

Dr. Frederico Bicalho

  1. Esperan menos de 6 meses
  2. Más de 6 meses
  3. Más de 1 año
  4. Más de 3 años

Comentario

El seguimiento postoperatorio tras un TX es de suma importancia para prevenir el desarrollo de un astigmatismo. Debemos hacer valoraciones diarias durante una semana. Revisiones semanales durante un mes.

Evaluaciones mensuales durante el primer año después de la cirugía.

Normalmente los primeros puntos se empiezan a retirar a los 6 meses. Esta retirada se puede adelantar a los 4 meses si se detecta un astigmatismo muy importante.

Por otro lado, si no existe un astigmatismo importante (mayor de 1,5 D), se puede posponer el retiro de los puntos, a partir de 1 año. Esto se debe a que la eliminación de los puntos puede crear un astigmatismo que no existía con una sutura intacta.

Por lo general, todos los puntos se retiran hasta 2 años después de la operación.

Dr. Alejandro Navas

  1. Esperan menos de 6 meses
  2. Más de 6 meses
  3. Más de 1 año
  4. Más de 3 años

Comentario

El retiro de las suturas se inicia una vez se cumplen los 6 meses postoperatorios. La única razón por la cual las retiramos antes es si estas se sueltan, extruyen o vascularizan. En cada retiro se aumenta la dosis de esteroide y se deja antibiótico profiláctico para así evitar riesgo de rechazo y sobreinfecciones.

Si es necesario tratar de manera refractiva a los pacientes, esto se hace luego de 3 – 4 meses que se ha completado el retiro de las suturas y se ha estabilizado la superficie ocular.

Si tienen una asimetría menor de 6 D, ¿con qué técnica prefieren corregirlos?

Dr. Luis Izquierdo

  1. Incisiones relajantes
  2. PRK
  3. LASIK Lios Tóricos
  4. ICRS

Comentario

Depende de la agudeza visual mejor corregida (AVMC). Por ejemplo, si la AVMC es cercana a 20/20 y es mayor de 55 años prefiero colocar un lente tórico pseudofáquico. Si fuera menor de esa edad puedo colocar un lente fáquico de cámara posterior (Icl torico).

Si estos pacientes con asimetría tienen una AVMC disminuida, levemente entre 20/25 a 20/40, prefiero realizar un PRK tipo guiado. Para aberraciones y luego al mejorarlo podría colocar un lente como mencione arriba para la mejora de la refracción.  ICRS también es una opción que utilizamos en AVMC mejores de 20//60.

Dr. Frederico Bicalho

  1. Incisiones relajantes
  2. PRK
  3. LASIK Lios Tóricos
  4. ICRS

Comentario

Las primeras opciones son las más sencillas: Gafas o lentillas.

Si esto no es posible, la PRK transepitelial o la ICRS pueden ser buenas opciones, permitiendo una corrección posterior con gafas adicionales o Lentes de Contacto. Siempre trato de evitar la LIO tórica, ya que el astigmatismo posterior a la TX puede cambiar o incluso puede ser necesaria una nueva TX.

Dr. Alejandro Navas

  1. Incisiones relajantes
  2. PRK
  3. LASIK Lios Tóricos
  4. ICRS

Comentario

En caso de tratar pacientes con astigmatismos menores de 6D preferimos realizar incisiones relajantes con un 85% – 90% de profundidad en el meridiano más curvo en la córnea donante que corrigen de 4-5 D 1.

Estas pueden ser manuales o con láser de femtosegundo cuyos resultados son más precisos y reproducibles. Otra alternativa es la cirugía foto ablativa, previa demostración de estabilidad refractiva.

 Si tienen una asimetría mayor de 6 D, ¿cuál es su técnica preferida?

Dr. Luis Izquierdo

  1. Incisiones relajantes
  2. PRK
  3. LASIK Lios Tóricos
  4. ICRS

Comentario

Según lo explicado anteriormente seguiríamos el mismo proceder en la AVMC.

Pero si está fuera peor que aprox 20/50 debemos reducir estas irregularidades/aberraciones,  como por ejemplo resección en cuña con suturas e incisión relajante en el eje opuesto. Otra posibilidad si hay protrusión corneal especialmente en pacientes con trasplantes de largo tiempo; podemos utilizar técnicas de resección de tejido en forma semilunar, lo realizamos en forma manual con bisturí de Diamante, y una buena opción sería la técnica de córnea remodeling  por Femto descrita por los Dres Carriazo y Cosentino.

Y en casos extremos preferimos un recambio de la córnea.

Dr. Frederico Bicalho

  1. PRE
  2. LASIK Lios Tóricos
  3. ICRS

Comentario

Para astigmatismos muy altos lo más eficaz es la RE-SUTURA o incluso realizar un nuevo TX si es necesario.

Dr. Alejandro Navas

  1. PRK
  2. LASIK
  3. Lios Tóricos
  4. ICRS

Comentario

Para tratar astigmatismos >6 D optamos por los lentes intraoculares tóricos, fáquicos o pseudofáquicos. En estos casos el moño astigmático debe ser regular. Está reportado una mejoría en la agudeza visual media sin corrección de 0.90 ± 0.48 logMAR en el preoperatorio a 0.29 ± 0.25 en el postoperatorio de 1 mes. En cuanto al astigmatismo, en el mismo estudio, se observó una  mejoría del 3.34 ± 2.13 en el preoperatorio a 1.58 ± 1.25 en la última visita. Mientras más altos los niveles de astigmatismo el resultado era un astigmatismo manifiesto postoperatorio menor.  Implantar lentes intraoculares nos permite una mínima manipulación de la córnea, manteniendo su integridad.

Cuando el astigmatismo es irregular preferimos realizar tratamientos corneales guiados. El uso de la mitomicina ha disminuido la incidencia del haze que en el pasado era un inconveniente. En caso de realizar LASIK puede llevarse a cabo la cirugía en dos pasos: primero crear el flap y 8 a 12 semanas después ablacionar la córnea, esto es debido a que, en estos ojos, la creación del flap puede inducir cambios en el astigmatismo, sin embargo, el grosor del injerto y la cantidad de error refractivo pueden limitar la eficacia del procedimiento 3,5.

El implante de segmentos intracorneales también ha sido descrito para tratar astigmatismos elevados. Arriola-Villalobos reportaron 9 ojos de 9 pacientes en un periodo de seguimiento de 29.55 ± 4.15 meses. La agudeza visual corregida media preoperatoria fue de 0.98 ± 0.27 y 0.23 ± 0.21 en el último control postoperatorio. El astigmatismo medio disminuyó de 6.17 ± 1.12 D (rango de 5.00 – 8.00 D) en el preoperatorio a 4.04 ± 1.67 D en el postoperatorio (rango 2.50 – 7.00 D). La media del astigmatismo inducido quirúrgicamente luego del implante de los segmentos fue de 4.55 ± 2.83 D. El uso del láser de femtosegundo permite manipular menos la córnea y evita la dehiscencia del botón 6.

De preferencia se recomienda utilizar segmentos más pequeños para de esta manera poder colocarlos lejos de la interfase y evitar complicaciones como la neovascularización. Aunque está reportado que reduce el astigmatismo, no es algo que hacemos de rutina por el resultado relativamente impredecible. Una opción adicional es la resección en cuña que nos permite tratar astigmatismo elevado, de más de 10D. Esta resección creciente se realiza en el meridiano más plano; por cada 0.1 mm de tejido resecado, hay un aumento de la curvatura de 1 a 2 D en el meridiano tratado. Está reportado la corrección de 7.99 a 2.45 D con buena estabilidad en seguimiento de un año. 5,7

Finalmente consideramos que no existe el tratamiento ideal para el astigmatismo post trasplante. El manejo del astigmatismo en este grupo de pacientes representa un desafío y es necesario individualizar cada caso. Afortunadamente contamos con varias opciones terapéuticas desde las más conservadoras como el uso de lentes de contacto hasta realizar procedimientos combinados para lograr rehabilitar visualmente a los pacientes.

 

Referencias

  1. Celis, D. Mesa, -E. Arévalo y F. Gonzáles-Valle. “Adhesivo de fibrina intracameral como tratamiento de perforación corneal espontánea”. Arch. Soc. Esp Oftalmol. 2012. 89(3):124-126
  2. Martinez, Andrea Cigna, Ovidio Lescano, et al.”Autoinjerto de conjuntiva y adhesivos tisulares: Evaluación de recidivas a largo plazo” .Refractiva. 2019. 52:10-14

A.Karalezli, C. Kucukerdonmez, et al.” Fibrin glue versus sutures for conjunctival autografting in pterygium surgery: a propesctive comparative study”. Br. J. Ophthalmol. 2010. 92: 1206-1210

  1. L Alió, M. Abad, A. Artola, et al.”Use of autologous platelet-rich plasma in the treament of dormán corneal ulcer” Ophthalmology. 2007, 114: 1286-1293
  2. Vercesi, G. Grande, G. Echavarría, A. Nave, M. Décima, J. Astorquia, Rosario Burgos, Melina Echaniz. “Evaluación del uso tópico de factores de crecimiento derivados de plaquetas en el tratamiento de úlcera de córnea en conejos”. Oftalmol Clin Exp, 2009. 3: 23-28.
  3. Vercesi, J:C: de Pedro, M. Zampierin, A. Dalmau, Gastón Dachesvky, Guadalupe Garasa, E. Ladevese. “Autoinjerto de mucosa bucal, membrana amniótica, bioadhesivos autólogos y cirugía palpebral en deficiencia limbar total”.Oftalmol Clin Exp. 2015. Vol 8 N°4:141-145p.

Chiaradía P, “Cirugía de la Córnea: principios generales y técnicas”. Bs. Aires-Bogotá-Caracas-Madrid-México-Porto Alegre. 2012. ISBN: 978-950-06-0306-5

  1. Rodriguez, S. Gisbert, A. Palazón, J. Alio.”Quantification of Growth Factors and Fibronectin in Diverse Preparations of Platelet-Rich Plasma for the treament of Ocular Surface Disorders(E:PRP).TVST-ARVOJOURNAL. 2020. VOL 9:1-10
  2. Anitua, F. Muruzabal, Ali Tayebba et al: “Autologous serum and plasma rich in growth factor in ophthalmology: preclinical and clinical studies”. Acta Ophthalmol.2015. doi: 10.1111/aos 12710
  3. Anitua, Mikel Sanchez, Jesus Merayo-Lloves et al. “Plasma Rich in growth Factors(PRFG-Endoret)Stimulates Proliferation and Migration of Primary Keratocytes and Conjunctival Fibrobalsts and Inhibits and Reverts TGF-B1-Induces Myodifferentiation” CORNEA. VOL 52 N°9.6066-6072

Dominika Wrobel-Dudzinska, Jorge Alio et al. “Clinical Efficacy of Platelet-Rich Plasma in the treatment of Neurotrophic Cornela Ulcer” Hindawi Journal of Ophthalmology. 2018. Article ID3538764, 7 pages.

Alio JL, Rodriguez Ae, Martines LM. “Autologous Fibrin Membrane Combined with Solid Platelet-Rich Plasma in the Management of Perforated Corneal Ulcer: A Pilot Study”. JAMA.Ophthalmol. 2013. Apr 4: 1-7

F.Arnalich, Alejandra E. Rodriguez,, Alvaro Luque Rio, Jorge Alió. “Solid platelet rich plasma in corneal surgery. Ophthalmology and Therapy. 2016. Mayo 2016 Vol 5: 1-15(on line)

  1. Vercesi, G. Grande, G. Echavarría, A. Nave, M. Décima, J. Astorquia, Rosario Burgos, Melina Echaniz. “Evaluación del uso tópico de factores de crecimiento derivados de plaquetas en el tratamiento de úlcera de córnea en conejos”. Oftalmol Clin Exp, 2009. 3: 23-28.
  2. Vercesi, J:C: de Pedro, M. Zampierin, A. Dalmau, Gastón Dachesvky, Guadalupe Garasa, E. Ladevese. “Autoinjerto de mucosa bucal, membrana amniótica, bioadhesivos autólogos y cirugía palpebral en deficiencia limbar total”.Oftalmol Clin Exp. 2015. Vol 8 N°4:141-145p.

Chiaradía P, “Cirugía de la Córnea: principios generales y técnicas”. Bs. Aires-Bogotá-Caracas-Madrid-México-Porto Alegre. 2012. ISBN: 978-950-06-0306-5

  1. Rodriguez, S. Gisbert, A. Palazón, J. Alio.”Quantification of Growth Factors and Fibronectin in Diverse Preparations of Platelet-Rich Plasma for the treament of Ocular Surface Disorders(E:PRP).TVST-ARVOJOURNAL. 2020. VOL 9:1-10
  2. Anitua, F. Muruzabal, Ali Tayebba et al: “Autologous serum and plasma rich in growth factor in ophthalmology: preclinical and clinical studies”. Acta Ophthalmol.2015. doi: 10.1111/aos 12710
  3. Anitua, Mikel Sanchez, Jesus Merayo-Lloves et al. “Plasma Rich in growth Factors(PRFG-Endoret)Stimulates Proliferation and Migration of Primary Keratocytes and Conjunctival Fibrobalsts and Inhibits and Reverts TGF-B1-Induces Myodifferentiation” CORNEA. VOL 52 N°9.6066-6072

Dominika Wrobel-Dudzinska, Jorge Alio et al. “Clinical Efficacy of Platelet-Rich Plasma in the treatment of Neurotrophic Cornela Ulcer” Hindawi Journal of Ophthalmology. 2018. Article ID3538764, 7 pages.

Alio JL, Rodriguez Ae, Martines LM. “Autologous Fibrin Membrane Combined with Solid Platelet-Rich Plasma in the Management of Perforated Corneal Ulcer: A Pilot Study”. JAMA.Ophthalmol. 2013. Apr 4: 1-7

F.Arnalich, Alejandra E. Rodriguez,, Alvaro Luque Rio, Jorge Alió. “Solid platelet rich plasma in corneal surgery. Ophthalmology and Therapy. 2016. Mayo 2016 Vol 5: 1-15(on line)

ArtículosCatarataNoticiero Alaccsa-R

Catarata y Astigmatismo irregular

posted by adminalaccsa 9 abril, 2022 0 comments

Catarata y Astigmatismo irregular

Dr. Julio Fernández Mendy

 

Instituto de la Visión

En la evolución de la cirugía de catarata, a fines del siglo XX, hubo dos momentos paradigmáticos que resultaron determinantes en los resultados post quirúrgicos actuales: la técnica que Kelman desarrolló y posibilitó extraer el cristalino por incisión pequeña y la aparición de los Lentes intraoculares plegables.

A partir de allí se consiguió realizar incisiones prácticamente neutras, casi sin inducir astigmatismo, que permitió comenzar a manejar el astigmatismo preoperatorio e instaurar la era de los lentes intraoculares Premium. Muchos pacientes se beneficiaron, alcanzando la emetropía luego de la cirugía de Catarata.

La Cirugía de Catarata se convirtió en Facorrefractiva. La utilización de lentes tóricos comenzó a ser una práctica habitual con resultados muy favorables. No obstante, esporádicamente, se producen algunas sorpresas desagradables por errores en la selección y evaluación del paciente, y en la elección del LIO a implantar, múltiples causas que pueden llevar a este fracaso no deseado que trataré de analizar a continuación.

Como nos enseña Holladay (1), es imprescindible calcular el astigmatismo inducido quirúrgicamente (SIA) total, para ser más exacto, ya que existen otros factores que se suman al SIA debido a la incisión, como el astigmatismo de la cara posterior, un sutil tilt o descentración del LIO.

En este sentido, lo fundamental es realizar un estudio previo exhaustivo y la planificación adecuada de cada caso y, dada la disponibilidad de equipos en la actualidad para evaluar la córnea, es importante que nos familiaricemos con algún equipo en particular, ya que hay estudios que muestran diferencias significativas en las mediciones según el aparato utilizado (2).

Considerando que más del 30% de los pacientes que se van a operar de catarata tienen un astigmatismo corneal previo de más de 1 D, debemos corregir este error si queremos obtener una buena agudeza visual sin ayudas ópticas.

El primer paso en la evaluación del astigmatismo preoperatorio es determinar si es regular o irregular (3). Ante una córnea con una irregularidad muy evidente, como en algunos pacientes con queratoplastias penetrantes, en algunos queratoconos (figura 1), en la degeneración pelúcida, y cuando hay cicatrices corneales de traumas o cirugías refractivas, la diferencia es sencilla.

Lo difícil es cuando hay cambios sutiles, transitorios, que pasan desapercibidos, y son causantes de modificaciones en las medidas de la curvatura corneal, debidos a alteraciones en la superficie, o problemas de lubricación que, al modificar la medida del esférico y/o del cilindro a corregir, genera un resultado inadecuado en el cálculo del LIO. Cuando se detecta el ojo seco, debe tratarse y volver a evaluarlo. Si la córnea mejora y desaparecen los signos de irregularidad se trata como regular.

En los casos en los cuales es muy fácil distinguir un astigmatismo irregular, hay que bajar las expectativas que pueda tener el paciente en corregir todo defecto refractivo y explicar la dificultad existente en conseguir un resultado refractivo óptimo. A menudo el paciente ya conoce su patología y la limitación que conlleva, pero en otras no, sino que lo descubre en el preoperatorio de la cirugía de catarata.

Cuando nos enfrentamos a córneas con astigmatismos irregulares debido a cicatrices o ectasias estables, pero que contienen una zona central regular, podríamos plantearnos colocar LIO tóricos. En un estudio reciente se reporta (4), en estos casos, que se puede obtener una reducción parcial del astigmatismo, una mejora en la agudeza visual no corregida, pero también se debe advertir que puede incrementarse la dificultad en la adaptación de un lente de contacto.

Las causas más frecuentes de córneas irregulares son post trasplantes corneales penetrantes, cirugías refractivas corneales, ectasias corneales, traumatismos o cicatrices corneales post infecciones o distrofias epiteliales.

El astigmatismo irregular residual post facoemulsificación es una de las principales causas de insatisfacción. El uso de Lentes de Contacto, que continúan en constante avance tecnológico, es un excelente método para manejar este tipo de astigmatismo irregular en muchos de los pacientes que lo utilizaban previamente con buena tolerancia. El problema surge en los pacientes con intolerancia y que se resisten a utilizarlo luego de la cirugía de catarata.

En los queratoconos y degeneración pelúcida estabilizados con segmentos intracorneales (figura 2), en los cuales los cálculos son muchas veces imprecisos, debido a la gran irregularidad, y que previamente al desarrollo significativo de la catarata corregían con anteojos con buena BCVA, se pueden operar utilizando el método de Richard Mackool, realizando la extracción del cristalino sin implantar el LIO y, dentro de los primeros días postoperatorios hacer una prolija refracción y calcular el poder esférico y cilíndrico basado en la refracción (según el equivalente esférico: si es  >8D, refracción aérea x 1.75; si es entre 2 y 8 D, refracción aérea x 1.70 y si es < 2 D,  refracción aérea x 1,2. Siempre con una distancia al vertex de 12 mm) (5).

En aquellos casos de catarata con cicatrices corneales superficiales, se puede realizar una PTK con Excímer laser, para transparentar y regularizar la córnea, antes de la cirugía de catarata. También está publicado realizar una PTK, para eliminar cicatrices corneales superficiales en post DMEK en un caso con queratopatía bullosa post faco (6).

Un estudio reciente reporta buenos resultados con el uso de Lentes intraoculares basados en el principio del Pinhole (Xtra Focus, Morcher) en astigmatismos irregulares de múltiples causas, colocados dentro del saco capsular (7) con otro LIO aunque también puede ser implantado como piggy bag en el surco.

Como vemos el campo del astigmatismo irregular y la cirugía de catarata es muy amplio. En la medida que la cirugía de catarata es considerada una cirugía refractiva y las exigencias cada vez más altas debemos reconocer nuestros límites, ser realistas en estos casos, transmitir la dificultad y proponer alternativas que se puedan alcanzar.

El manejo del astigmatismo irregular en la cirugía de catarata es muy complejo, los casos son muy variables y no pueden corregirse completamente, como ocurre en los astigmatismos regulares, con los lentes tóricos o las incisiones relajantes corneales, sino que requiere múltiples procedimientos, un estudio muy minucioso y gran cuota de prudencia.

 

Referencias

Holladay JT, Pettit G. Improving toric intraocular lens calculations using total surgically induced astigmatism for a 2.5 mm temporal incision. J Cataract Refract Surg 2019; 45:272–283.

Molina-Martín A, Piñero DP, Caballero MT, et al. Comparative analysis of anterior corneal curvature and astigmatism measurements obtained with three different devices. Clin Exp Optom 2019; 103:618–624

Hardten D, Hardten A. Handling regular and irregular astigmatism during cataract surgery. Curr Opin Ophthalmol 2021, 32:13–18

Gao Y, Ye Z, Chen W, et al. Management of cataract in patients with irregular astigmatism with regular central component by phacoemulsification combined with toric intraocular lens implantation. J Ophthalmol 2020; 2020:Article ID 3520856: 1–11

Mackool R et al. Intraocular lens power calculation after laser in situ keratomileusis: Aphakic refraction technique. J Cataract Refractive Surgery. 2006. Mar, 32(3)435-7

Maier P, Reinhard T. Phototherapeutic keratectomy for anterior stromal fibrosis following DMEK. Am J Ophthalmol Case Reports 2020; 19:100849.

Trindade BL, Trindade FC, Werner L, Trindade CL. Long-term safety of in-thebag implantation of a supplementary intraocular pinhole. J Cataract Refract Surg 2020; 46:888–892

ArtículosCatarataNoticiero Alaccsa-R

Conceptos imprescindibles sobre segmento posterior para segmentistas anteriores

posted by adminalaccsa 24 febrero, 2021 0 comments

Conceptos imprescindibles sobre segmento posterior para segmentistas anteriores

Prof. Dr. Marcelo Zas
marcezas@gmail.com

Resumen:

La cirugía de catarata con facoemulsificación e implante de LIO y la aplicación de drogas antiangiogénicas intravítreas constituyen los dos procedimientos intraoculares más frecuentes en la práctica oftalmológica, seguidas por las cirugías de glaucoma y las queratoplastias modernas.

Todos estos actos quirúrgicos pueden generar morbilidad en el segmento posterior; estas posibles complicaciones pueden ser leves, moderadas o graves dependiendo de las condiciones clínicas y preoperatorias del paciente, del acto quirúrgico en sí y del adecuado seguimiento posoperatorio.

Hoy contamos con gran cantidad de tecnología para realizar en el preoperatorio una rigurosa evaluación del estado del humor vítreo, la retina central y periférica, el epitelio pigmentario retinal y la interfase vitreo-macular; estos parámetros son los que determinarán el resultado visual posoperatorio.

Hoy contamos con gran cantidad de tecnología para realizar en el preoperatorio una rigurosa evaluación del estado del humor vítreo, la retina central y periférica, el epitelio pigmentario retinal y la interfase vitreo-macular; estos parámetros son los que determinarán el resultado visual posoperatorio.

El cirujano de segmento anterior debe contar con esta tecnología para evaluar y decidir el mejor acto quirúrgico dependiendo de cada caso.

Los procedimientos quirúrgicos que involucran a la cámara anterior, por ejemplo, la facoemulsificación con implante de LIO, pueden modificar las fuerzas de adherencia o tracción vitreoretinales anteroposteriores y/o tangenciales como así también el estado físico-químico del humor vítreo.

Estos cambios pueden generar en el posoperatorio patologías de la interfase vítreo-macular, como la aparición de membranas epiretinales o agujeros maculares. Fig. 1

Asimismo, estos fenómenos pueden generar en el posoperatorio un desprendimiento posterior del vítreo (DPV) permitiendo posibles desgarros y/o desprendimientos de retina regmatógenos en el posoperatorio, aún en casos de cirugías de catarata no complicadas.

Es por esto que el estudio con el SD-OCT en el preoperatorio de facoemulsificación es de relevancia para evaluar la integridad de la interfase vítreo-macular, así como una adecuada realización de fondo de ojo documentada mediante fotografía panorámica.

Ripandelli y colaboradores1 evaluaron 453 pacientes emétropes con 5 años de seguimiento luego de una cirugía de catarata, en la cual la tasa de desprendimiento de retina (DR) llegó al 3.1%. De este grupo de pacientes que presentó DR, un 7.4% había desarrollado un DPV en el postoperatorio, en comparación con un 1.1% de pacientes que ya presentaban un DPV en el preoperatorio. Los autores concluyen que la relación entre el DR y la cirugía de catarata se relaciona en forma directa con la génesis del DPV en el posoperatorio y más aún si el paciente presenta una o más degeneraciones lattice. Fig. 2. Un dato importante a resaltar en este estudio es que la edad del paciente no sería un factor de riesgo para la aparición de DR.

Hilford y colaboradores2 evaluaron 149 pacientes durante 77 meses de seguimiento y la tasa de DR posoperatoria llegó a un 4%. La tasa del DPV fue de 50.8% en los pacientes operados, en comparación con un 20% en los ojos no operados. Según estos autores sí habría una relación con la edad del paciente, en la cual a menor edad (menores de 60 años) la tasa de DR llega un 6%, versus un 0.6% en pacientes mayores de 70 años.

Las tres complicaciones más graves de la cirugía de catarata en el segmento posterior son la endoftalmitis posoperatoria, el síndrome de Irvine-Gass o edema macular pseudofáquico, y el DR pseudofáquico.

El DR pseudofáquico tiene como principales factores de riesgo a los ojos que presenten un largo axil de más de 26 mm (miopes), sexo masculino, antecedentes de DR en el ojo contralateral, ruptura de la cápsula posterior con pérdida de vítreo y presencia de degeneración lattice.

Esta forma de DR se caracteriza por presentar roturas retinales más periféricas, habitualmente en la inserción posterior de la base vítrea, son más extensos, menos sintomáticos que los DR fáquicos, rápidamente evolutivos -comprometiendo el polo posteriory presentan una mayor tendencia a desarrollar una proliferación vitreoretinal o PVR. Fig. 3.

En el intraoperatorio presentan una visualización de la cavidad vítrea más difícil, ya que pueden acompañarse de pupila pequeña o con mala dilatación y/o lente intraocular con restos corticales, lo que hace que estos casos constituyan un desafío para el cirujano vitreoretinal.

Conclusiones:

• La facoemulsificación modifica el estado físico y químico del humor vítreo.
• La miopía benigna y la miopía patológica tienen per se una historia natural de la enfermedad con un mayor riesgo de DR.
• El DR tiene una prevalencia de 1/10000 habitantes por año en la población general, pero es 10 veces más frecuente en la población miope.
• Siempre se debe ser claro con las expectativas visuales del paciente previamente a la cirugía de catarata, realizando una rigurosa evaluación del segmento posterior e interfase vítreo-macular con el SD-OCT junto a una rigurosa observación y documentación panorámica del fondo de ojo.
• El DR pseudofáquico constituye un desafío quirúrgico para el cirujano vitreoretinal por presentar mayor tasa de complicaciones (PVR) que el DR fáquico.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

  1. Ripandelli G, Coppé AM, Parisi V, Olzi D, Scassa C, Chiaravalloti A, Stirpe M. Posterior vitreous de- tachment and retinal detachment after cataract surgery. Ophthalmology. 2007 Apr;114(4):692-7. doi: 10.1016/j.ophtha.2006.08.045. Epub 2007 Jan 17. PMID: 17208303.
  2. Hilford, D., Hilford, M., Mathew, A. et al. Pos- terior vitreous detachment following cataract surgery. Eye 23, 1388–1392 (2009). Published: 05 September 2008
  3. Hikichi T, Yoshida A. Time course of develop- ment of posterior vitreous detachment in the fellow eye after development in the first eye. Ophthalmology. 2004 Sep;111(9):1705-7. doi: 10.1016/j.ophtha.2004.02.015. PMID: 15350326.
  4. Alio JL, Grzybowski A, El Aswad A, Romaniuk D. Refractive lens exchange. Surv Ophthalmol. 2014 Nov-Dec;59(6):579-98. doi: 10.1016/j.sur- vophthal.2014.04.004. Epub 2014 May 9.
ArtículosCatarataNoticiero Alaccsa-R

LIOs de nueva tecnología

posted by adminalaccsa 23 diciembre, 2020 0 comments

LIOs de nueva tecnología

Coordinador:

Dr. Eduardo Chávez Mondragón – México

drechavezm@hotmail.com

Panelistas:

Dr. Miguel Srur – Chile

msrura@gmail.com

Dr. Arnaldo Espaillat – Rep. Dominicana

a.espaillat.m@codetel.net.do

Preguntas propuestas por el Dr. Eduardo Chávez M.

Respuestas del Dr. Miguel Srur.

1. ¿Por qué razón pondríamos en duda la aplicación de una LIO Trifocal en un paciente con refractiva hipermetrópica previa?

a. Generalmente son pacientes con cámaras estrechas y aumenta el error por la PEL.
b. No existen lentes trifocales con aberración esférica positiva, impactando la sensibilidad al contraste.
c. La aberración esférica negativa del LIO mejora la calidad de imagen en estos casos.
d. La plataforma mejor indicada en estos casos es de plato.
e. La recomendación es usar anillo de tensión capsular.

Comentarios: En la cirugía de la hipermetropía con láser, se incrementa la curvatura de la córnea, aumentando la prolaticidad, y la asfericidad corneal se hace más negativa. Por lo tanto, se induce una aberración esférica negativa o casi de 0. Actualmente los LIOs se hacen asféricos para corregir la aberración esférica positiva, por lo tanto, al implantarlos en estos casos, aumentarían la aberración esférica negativa, empeorando así la calidad visual. Si a esto le adicionamos además la ablación corneal sobre una óptica de un LIO multifocal, aumentaremos la posibilidad de disfotopsias.

Entonces en estos casos será preferible usar un LIO monofocal esférico, para aumentar la aberración esférica positiva y compensar la negativa producida por la ablación láser.

2. ¿Cuántos puntos focales tiene un lente monocular de foco extendido?

  1. Tres: Distancia cercana, distancia intermedia, distancia lejana.
  2. Dos: Distancia cercana y distancia intermedia.
  3. Uno: Distancia lejana.

3. ¿Cómo funciona la óptica del lente intraocular Eyhance de Tecnis?

  1. Anillos difractivos.
  2. Anillos refractivos.
  3. Aumentando la aberración esférica.
  4. Efecto de pinhole.

4. ¿Cuál es la diferencia entre un monofocal y un monofocal de foco extendido?

  1. Indicado en todo tipo de pacientes.
  2. Aumento en la profundidad de foco, produciendo una mese- ta en la curva de desenfoque en la visión intermedia.
  3. Múltiples focos en comparación con un monofocal.
  4. La cara posterior del lente.

5. ¿Cuál es la tecnología que utiliza Eyhance para producir un efecto de foco extendido que ayuda en la visión intermedia?

  1. Refractivo multizonal.
  2. Apodización.
  3. Aumento en aberración esférica central.
  4. Tecnología X-wave.

6. De acuerdo a los estudios con Eyhance, ¿qué factores no influyen en la visión intermedia?

  1. Edad – target miópico.
  2. Edad – pupila.
  3. Astigmatismo.
  4. Target hipermetrópico.

7. ¿Cuál es una ventaja en las indicaciones de una lente monofocal de foco extendido con respecto a un lente multifocal difractivo?

  1. No se necesitan valores de la cara posterior de la superficie corneal.
  2. Útil en pacientes con queratotomía radiada, LASIK miópico/hi- permetrópico, glaucoma.
  3. El multifocal difractivo produce menos deslumbramiento y halos.
  4. Buena visión cercana.

Comentarios: Depende del lente, pero en general estos casos no son faciles de tratar con lentes monofocales y menos con lentes de este tipo. A pesar de las formulas de cálculo actuales, siempre hay una posibilidad de error, y del punto de vista de la calidad visual los resultados pueden no ser los esperados.

8. ¿Cuáles son los beneficios de un lente multifocal, excepto?

  1. Mejoría de agudeza visual, percepción binocular en comparación con lentes monofocales.
  2. Independencia de lentes aéreos, buena visión cercana, in- termedia y lejana.
  3. Halos y deslumbramiento similares a los de un lente monofocal.
  4. Los halos y deslumbramientos van disminuyendo con el paso de los meses, teniendo una mejoría de los síntomas después de los 6 meses.

9. ¿Cuál es la diferencia entre un lente EDOF y un multifocal, excepto?

  1. Un rango de enfoque continuo sin una distribución de potencia del lente asimétrica, mejora aberración cromática, evitando la presencia de múltiples imágenes secundarias desenfocadas.
  2. La localización de las zonas difractivas continuas, que no dependen del tamaño pupilar.
  3. Buena visión intermedia y lejana, sin independencia en la visión cercana.
  4. Disminución de halos y deslumbramiento, al no tener múltiples focos.

Comentarios generales: Los lentes monofocales de nueva tecnología, sin duda tienen un gran plus al mejorar la visión intermedia y la cercana, además de la de lejos, a diferencia de un simple monofocal. Si bien no son un lente Trifocal o Multifiocal que dan un muy buen cerca, los pacientes logran una buena visión intermedia a 60 cm. y una lectura relativamente aceptable a 40 cm.
La gran ventaja es que tienen una baja incidencia de disfotopsias, muy similares a las de un lente monofocal. Si bien ya hay varios lentes de este tipo en el mercado, personalmente he tenido experiencia con dos:

El TECNIS® Eyhance de Johnson&Johnson, el cual es un lente con una superficie anterior asferica modificada, que incrementa continuamente la potencia desde la periferia al centro, diseñada para producir un foco extendido y que permite reducir la aberración esferica practicamente a 0, permitiendo una buena visión intermedia.

El otro lente es el AcrysofMR IQ VivityMR de Alcon, que incorpora la tecnología X-WAVEMR, que tiene un nivel ligeramente elevado en la óptica central cercano a 1 m, el que estira el frente de onda creando un rango de foco extendido continuo, junto a un cambio pequeño de curvatura en la región de 2 mm centrales, que traslada el frente de onda utilizando toda la energía luminosa posible. La plataforma tórica ya está disponible también.

Este lente tiene una muy buena visión intermedia y una visión a 40 cm muy aceptable. Nuestros resultados han sido muy buenos, por lo que se nos está haciendo más difícil ya implantar LIOs monofocales puros a nuestros pacientes.

Preguntas propuestas por el Dr. Eduardo Chávez M.

Respuestas del Dr. Arnaldo Espaillat.

1. ¿Por qué razón pondríamos en duda la aplicación de una LIO Trifocal en un paciente con refractiva hipermetrópica previa?

  1. Generalmente son pacientes con cámaras estrechas y aumenta el error por la PEL.
  2. No existen lentes trifocales con aberración esférica positiva, impactan- do la sensibilidad al contraste.
  3. La aberración esférica negativa del LIO mejora la calidad de imagen en estos casos.
  4. La plataforma mejor indicada en estos casos es de plato.
  5. La recomendación es usar anillo de tensión capsular.

2. ¿Cuántos puntos focales tiene un lente monocular de foco extendido?

  1. Tres: Distancia cercana, distancia intermedia, distancia lejana.
  2. Dos: Distancia cercana y distancia intermedia.
  3. Uno: Distancia lejana.

3. ¿Cómo funciona la óptica del lente intraocular Eyhance de Tecnis?

  1. Anillos difractivos.
  2. Anillos refractivos.
  3. Aumentando la aberración esférica.
  4. Efecto de pinhole.

4. ¿Cuál es la diferencia entre un monofocal y un monofocal de foco extendido?

  1. Indicado en todo tipo de pacientes.
  2. Aumento en la profundidad de foco, produ- ciendo una meseta en la curva de desenfo- que en la visión intermedia.
  3. Múltiples focos en comparación con un monofocal.
  4. La cara posterior del lente.

5. ¿Cuál es la tecnología que utiliza Eyhance para producir un efecto de foco extendido que ayuda en la visión intermedia?

  1. Refractivo multizonal.
  2. Apodización.
  3. Aumento en aberración esférica central.
  4. Tecnología X-wave.

6. De acuerdo a los estudios con Eyhance, ¿qué factores no influyen en la visión intermedia?

  1. Edad – target miópico.
  2. Edad – pupila.
  3. Astigmatismo.
  4. Target hipermetrópico.

7. ¿Cuál es una ventaja en las indicaciones de una lente monofocal de foco extendido con respecto a un lente multifocal difractivo?

a. No se necesitan valores de la cara posterior de la superficie corneal.

b. Útil en pacientes con queratotomía radiada, LASIK miópico/hipermetrópico, glaucoma.

c. El multifocal difractivo produce menos deslumbramiento y halos.

d. Buena visión cercana.

8. ¿Cuáles son los beneficios de un lente multifocal, excepto?

a. Mejoría de agudeza visual, percepción binocular en comparación con lentes monofocales.

b. Independencia de lentes aéreos, buena visión cercana, intermedia y lejana.

c. Halos y deslumbramiento similares a los de un lente monofocal.

d. Los halos y deslumbramientos van disminuyendo con el paso de los meses, teniendo una mejoría de los síntomas después de los 6 meses.

9. ¿Cuál es la diferencia entre un lente EDOF y un multifocal, excepto?

a. Un rango de enfoque continuo sin una distribución de potencia del lente asimétrica, mejora aberración cromática, evitando la presencia de múltiples imágenes secundarias desenfocadas.

b. La localización de las zonas difractivas conti- nuas, que no dependen del tamaño pupilar.

c. Buena visión intermedia y lejana, sin independencia en la visión cercana.

d. Disminución de halos y deslumbramiento, al no tener múltiples focos.

ArtículosCatarataNoticiero Alaccsa-R

¿Algo más para agregar? IFIS y algo más

posted by adminalaccsa 23 diciembre, 2020 0 comments

¿Algo más para agregar? IFIS y algo más

Coordinador:

Dr. Noé Rivero Argentina noerivero@yahoo.com

 

Dr. Ramón Ruíz Mesa

Dr. José Luis Rincón

Panelistas:

Dr. Ramón Ruíz Mesa – España

ramonruizmesa@gmail.com

Dr. José Luis Rincón Venezuela/España jlricon40@hotmail.com

Resumen:
Paciente masculino de 75 años de edad. Diabético tipo 2 de 10 años de evolución mal apegado a su tratamiento, hiperplasia prostática crónica en tratamiento con Tamsulosina. Lo traen por pérdida visual progresiva en ambos ojos de un par de años de evolución que no le permite realizar tareas cotidianas por su cuenta ya que no ve bien y tiene amputación de una pierna por vasculopatía diabética. Refiere nunca haber tenido control oftalmológico porque gozaba de buena salud visual.

Presentación del caso

OD

OI

AVSC

Buena proyección luminosa

Cuenta dedos a 1 metro

AVCC

Buena proyección luminosa

20/100

Refracción

No medible

-6.00 -1.00 a 70grados

BMC

Córnea gerontoxon periférico, pseudoexfoliación capsu- lar, catarata total

Córnea gerontoxon, pseudoexfo- liación, catarata nuclear 6

PIO

15 mmHG

15 mmHG

Fondo de Ojo

No se visualiza

Polo posterior normal

Exámenes complementarios

Ecografía Ocular retina aplicada, vitreo libre, flotantes aislados
Rec células 2948
Resto examen sin alteraciones

Biometría Galiliei G6 Iol de 20.00 dp
Rec células 3373

Otras consideraciones

Ecometría manual modo A lax 23.56 mm Iol de 20.50 dp

Cirugía?

Facoemulsificación con implante de IOL acrílico hidrofíli- co 21.00 dp

Evolución

Buena evolución
Av od 7/10 sc 10/10 cc de -0.50 -0.50 95 Fdeo sin lesiones por RTNP Diabética

Preguntas del caso

Dr. Ramón Ruíz Mesa: Es primordial conocer que nos vamos a enfrentar con un síndrome de IFIS antes de abordar la cirugía, y obviamente nunca lo sabremos si no realizamos una orientada anamnesis en la consulta preoperatoria y observando la midriasis alcanzada en la exploración. Partiendo de esta premisa, y aunque el comportamiento de un síndrome IFIS es muy dispar, incluso entre los ojos del mismo paciente, a veces, debemos tener en consideración algunas medidas para abordar el desafío quirúrgico en las mejores condiciones:

• Hacer incisiones más corneales y valvuladas (bimanual o microcoaxial considero que depende más del manejo propio del cirujano).
• Inyección intracameral de fenilefrina al 1.5%, que si bien no nos ofrecerá mayor midriasis al menos nos va a proporcionar mantener la que consigamos con midriáticos tópicos preoperatoriamente.
• Usar viscoelásticos dispersivos de alta densidad.
• Realizar la capsulorexis con el mayor diámetro que nos sea posible (en el caso de conseguir preoperatoriamente suficiente midriasis, optar por cirugía coadyuvada con femtosegundo).
• Dependiendo de la destreza y experiencia del cirujano, y antes de que empiecen las complicaciones (imposibilidad de realizar una capsulorrexis con un diámetro más que adecuado) optar por retractores o expansores de iris.
• Realizar hidrodisección muy suave y habiendo retirado previamente todo el viscoelástico dispersivo con la idea de no facilitar la herniación del iris.
• Cirugía con fluídica muy controlada, slow motion, intentando realizar todas las maniobras en el centro del cristalino.
• La salida del iris por la incisión principal de la faco puede convertirse en un tormento para el cirujano, que ve como durante la intervención -o bien ya a veces prácticamente terminadase ve complicada en el último momento. Dos son los detalles que el cirujano debe tener en cuenta para evitar esta situación:

1. Al extraer la pieza de mano tanto de ultrasonidos como de irrigación/aspiración, debe cortar la infusión antes de salir de la cámara anterior, para evitar que la diferencia de presiones haga dirigirse el iris hacia la incisión.
2. Al hidratar la incisión quirúrgica, comenzar por los laterales y posteriormente por el techo de la incisión, procurando que sea poca la cantidad de fluido que penetra en la cámara anterior.
• Una vez que el iris se incarcera en la incisión quirúrgica, la maniobra para liberarlo incluye los siguientes pasos:
1. Vaciar la cámara anterior presionando suavemente sobre el labio escleral de la paracentesis, hasta dejar el ojo hipotónico, pero con la cámara anterior mantenida parcialmente.
2. No tratar de reponer el iris por la incisión principal, sino que con el codo de la cánula se aplica un suave masaje, en «toquecitos», sobre la córnea y por encima de la línea interna de la incisión, lo que provoca una apertura intermitente de los labios externos de la incisión y una ligera presión negativa que, al estar el ojo hipotónico, suele, en la mayoría de los casos, reponer el iris a su posición intracameral.

Dr. José Luis Rincón:

A. En el preoperatorio:
• Se recomienda la suspensión de Tansulosina 2 semanas antes de la intervención, aunque no suele prevenir la severidad, puede mejorar un poco la dilatación.
• Se puede usar Atropina 1 gota c/12h y Brimonidina 1 gota c/12h 3 días antes.
B. Intraoperatorio:
• Incisión corneal valvulada 2,2mm de tamaño exacto para la punta a utilizar y evitar fuga de fluido por los laterales, algo más corneal de lo usual para evitar prolapso de iris.

• Fenilefrina o Epinefrina itracamerular.

• Hialuronato de Sodio al 2,3% en la perife- ria sobre el iris en técnica Donut. Con vis- coelástico dispersivo en el centro.

• Si la dilatación es menos de 5 mm, utilizar ganchos de iris o dilatadores mecánicos tipo Malyugin o similares.

• Hidrodisección con poco viscoelastico en cámara, con poco fluido y en varios puntos.

C. Posoperatorio: Similar a cirugía de cata- rata convencional.

2. En estos casos como el presentado, IFIS, Pseudoexfoliación, pupila pe- queña y catarata dura, ¿qué técnica quirúrgica realiza de preferencia y por qué? ¿ECCE, incisión pequeña, Facoemulsificación o FemtoFaco?

Dr. Ramón Ruíz Mesa: En la idea de evitar complicaciones intraoperatorias (recordar que la rotura de la cápsula posterior en más de un 10% de los casos, es la complicación no deseada que más aparece), emplearía incisión habitual (2.2.mm / 1 mm. Incisión principal/ accesoria), ganchos de iris (si viera que la capsulorrexis es comprometida para alcanzar un diámetro idóneo) parámetros muy conservadores en cuanto a fluídica, técnica faco chop directo vertical.

Aunque abogo por el uso de la plataforma de facofemtosegundo en casi todas mis cirugías de cristalino, en este caso, salvo que utilizáramos retractores previamente, es difícil su indicación dada la escasa midriasis que presenta.

Dr. José Luis Rincón: Mi técnica de elección es la facoemulsificación con técnica de Chop vertical o “Divide y conquistar” utilizando parámetros bajos. Irrigación 60 cc de altura / aspiración 20cc/ vacío 200-250 mmhg. En la paciente presentada por la presencia de pseudoexfoliación utilizaría adicionalmente un anillo de tensión capsular.

 

Older Posts
Newer Posts