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Artículo Especial: Decisión e indicación del lente intraocular en la catarata infantil

posted by adminalaccsa 6 noviembre, 2014 0 comments

Artículo Especial: Decisión e indicación del lente intraocular en la catarata infantil

Dra. Ana Paula Silveira Rodrigues – Brasil

El tratamiento de catarata que más dudas plantea es el uso de lentes intraoculares (LIO) para corregir la afaquia.

Entre esas dudas está el momento del implante de los LIO: tras la remoción de la opacidad ocular (Implante primario) o en un segundo momento, después que los ojos pediátricos hayan sufrido todas las alteraciones relacionadas con el crecimiento ocular (implante secundario). Esta duda es aún mayor cuando el paciente es un bebé. Ya es consenso en la literatura1-3 de que niños mayores de dos años de edad se benefician del implante primario, pero para los que tienen menos de dos años, los resultados no son tan claros.

Estas dudas motivaron la realización del primer estudio multicéntrico, prospectivo, aleatorio de catarata congénita, el “Infant Aphakia Treatment Study (IATS)4”. El principal objetivo de este estudio –encabezado por Scott Lambert de la Universidad Emory (Atlanta)– fue evaluar la rehabilitación de bebés con catarata unilateral. Después de la cirugía de catarata, se trató la afacia en un grupo con LIO y en otro con lentes de contacto. En este estudio participaron bebés con catarata congénita que tenían entre 1 y 6 meses de vida, y los resultados se publicaron después de 1 y 5 años de seguimiento. Se evaluaron varios factores, como los resultados visuales, las complicaciones y las tasas de segunda operación, el cumplimiento con la oclusión y el estrabismo, entre otros, lo que culminó en diversas publicaciones.

Los resultados visuales, ya sea durante el primer o el quinto año de seguimiento, se asemejaron mucho en los dos grupos, aunque las tasas de complicaciones y de segunda operación fueron mayores en el grupo de bebés con LIO, lo que nos motivó a usar lentes de contacto en bebés para corregir la afaquia.5,6,11

Otra conclusión importante de este estudio fue que el tratamiento posoperatorio es fundamental para un buen resultado visual, además de contar con refracciones actualizadas en ambos grupos, el uso adecuado de la corrección y la máxima reducción posible de la ambliopía con oclusión del ojo contralateral, de acuerdo con los protocolos establecidos. La mejor observancia al tratamiento oclusivo estuvo directamente relacionada con la agudeza visual. Por consiguiente, las mejores agudezas visuales produjeron mejores observancias a la oclusión, lo que se ve a menudo en la práctica diaria. Como también ya se ha demostrado, esta etapa del tratamiento posoperatorio depende mucho de los padres y los responsables por el cuidado del paciente.7

Los recientes avances en instrumentos y técnicas quirúrgicas en ojos de niños han permitido una disminución significativa de las tasas de complicaciones, pero a su vez aumentaron las preocupaciones con los resultados refractivos.

Los ojos pediátricos presentan algunas peculiaridades que siempre se deben recordar: menor diámetro anteroposterior, curvaturas corneales más acentuadas y cámara anterior estrecha.8 Todos estos parámetros están involucrados en la biometría. Además de estas características, el ojo del niño está en crecimiento. Este crecimiento es rápido en los primeros dos años de vida y continúa de manera menos acelerada hasta alrededor de los 10 años, cuando la longitud axil del ojo alcanza el valor correspondiente al de los ojos de los adultos. Se ha demostrado por medio de estudios que los ojos crecen en torno de 0,62 mm/mes en los primeros 6 meses de vida, 0,19 mm/mes entre los 6 a 18 meses y 0,01 mm/mês hasta los 18 años, y el mayor crecimiento sucede en los primeros 24 meses de vida.8

Otra dificultad para realizar la biometría de estos niños tiene que ver con la técnica y la exactitud de las pruebas. Para la prueba de biometría dependemos de la colaboración del paciente (fijación y centralización adecuadas), lo que en la mayoría de las veces no se consigue con bebés y niños pequeños. Una opción para la falta de cooperación de estos pacientes sería la sedación; pero el decúbito dorsal, por efecto de la gravedad en el ojo, sería un agravante adicional que podría provocar error biométrico por aplanamiento ocular. Los errores en la medida de la longitud axil son los que más contribuyen para el error en el cálculo del poder del lente intraocular. Se asigna 2,5 D para cada milímetro de error en ojos emétropes y se aumenta este valor para 3,75 D en ojos menores (20 mm).

Art. Catarata Infantil

Art. Catarata Infantil

Al mismo tiempo que se atribuyen al “shift miópico” las discrepancias refractivas tardías, los errores refractivos precoces se atribuyen a los errores de cálculo del lente intraocular.

La longitud axil ocular puede obtenerse mediante las técnicas de contacto o inmersión. En el método de contacto existe la posibilidad de haber compresión corneal, lo que podría disminuir más aún la longitud axial. Por otro lado, el método de inmersión eliminaría este factor y ha demostrado ser superior en adultos. Sin embargo, en una investigación realizada por la Academia Estadounidense de Oftalmología Pediátrica y Estrabismo (AAPOS) se constató que el método más utilizado por los cirujanos es el de contacto, principalmente por la facilidad de poder hacer la prueba en el propio centro quirúrgico.9

Todas las fórmulas disponibles para el cálculo del poder del LIO fueron creadas para adultos. Hasta el momento no existe ninguna fórmula para ojos pediátricos, un motivo más para posibles errores de cálculo. La literatura médica dispone de varios estudios en los que se han comparado las distintas fórmulas para el cálculo del LIO, pero las variables involucradas en la población pediátrica son numerosas.

Entre las opciones de refracción “target” en el posoperatorio disponemos de emetropía, miopía, hipermetropía, anisometría y monovisión. Las dos primeras opciones, emetropía y miopía, presentan ventajas en un primer momento porque corrige la ametropía y, por lo tanto, disminuye la posibilidad de ambliopía, que es la principal causa de falla visual en niños sometidos a cirugía de catarata. Pero a largo plazo, con el crecimiento ocular de los ojos infantiles ‒“shift miópico”‒, la manifestación de altas miopías es inevitable. Las dos últimas opciones, anisometropía y monovisión, son las que menos se utilizan.

Art. Catarata Infantil

Art. Catarata Infantil

La tendencia y la evidencia revelan que la mejor opción de corrección sería realizar una hipermetropía leve inicial corregida con gafas, para que en el futuro, cuando llegue a la edad adulta, el paciente alcance la emetropía.10

Y, finalmente, ¿qué LIO escogemos para los niños? ¿Cuál es el LIO ideal para niños?

Nuevamente, lo que disponemos en la literatura son resultados obtenidos en adultos que se extrapolan para los niños. No podemos olvidar que, en Estados Unidos, la Food and Drug Administration (FDA) aprobó el uso de LIO solamente para mayores de 18 años; para menores de esta edad se considera “off label”. El uso de LIO en niños se debe llevar a cabo tras examen oftalmológico cuidadoso y después de abordar con los padres y los responsables de su cuidado los riesgos y beneficios de los lentes intraoculares. Este hecho se comprobó aún más después que en el Infant Aphakia Treament Study se hubiese demostrado que los resultados visuales en bebés habían sido similares en los dos grupos aleatorizados. Sin embargo, el grupo con lente intraocular presentó muchos más efectos adversos y la necesidad de una segunda operación que el grupo que tuvo corrección con lentes de contacto.6,11

En una investigación realizada con médicos miembros de la AAPOS publicada en 2007 se demostró que los lentes más usados por los cirujanos son los de acrílico hidrofóbico. Además, se constató que el lente de una sola pieza es la primera opción para implantes en la bolsa capsular y el con tres piezas, para los implantes en el surco. Los lentes multifocales se utilizan muy poco debido a las limitaciones de su uso.12 Un buen resultado con los lentes multifocales depende de una biometría precisa y un buen centrado del lente intraocular, factores que aún no hemos logrado en el tratamiento de la catarata infantil.

Una de las principales complicaciones en el posoperatorio de catarata en niños es la opacidad del eje visual. Las tasas varían mucho en la literatura, pero factores tales como la técnica quirúrgica y la elección adecuada del LIO parecen disminuir dichas tasas significativamente.13,14

Por lo tanto, cuando optamos por tratar un niño con catarata y, principalmente si es bebé, debemos tomar en cuenta todos los factores descritos anteriormente. Una decisión consciente y compartida con los padres es fundamental para el éxito visual de estos niños.

Referencias

  1. Wilson ME, Apple DJ, Bluestein EC, Wang X-H. Intraocular lenses for pediatric implantation: biomaterials, designs, and sizing. J Cataract Refract Surg 1994; 20:584-591
  2. Wilson ME. Intraocular lens implantation: has it become the standard of care for children? Ophthalmology. JAMA, 103;11:1719-1720 [PubMed: 8942861.
  3. Wilson ME Jr, Trivedi RH, Buckley EG, et al. ASCRS white paper. Hydrophobic acrylic intraocular lenses in children. J Cataract Refract Surg. 2007; 11:1966-1973 [PubMed: 17964406.
  4. Aphakia Treatment Study Group, Lambert SR, Buckley EG, Drews-Botsch C, DuBois L, Hartmann E, Lynn MJ, Plager DA, Wilson ME. The Infant Aphakia Treatment Study: design and clinical measures at enrollment. Arch Ophthalmol. 2010 Jan; 128 (1): 21-7.
  5. Plager DA, Lynn MJ, Buckley EG, Wilson ME, Lambert SR; Infant Aphakia Treatment Study Group. Complications, adverse events, and additional intraocular surgery 1 year after cataract surgery in the Infant Aphakia Treatment Study. Ophthalmology. JAMA, 118;12:2330-4
  6. Plager DA, Lynn MJ, Buckley EG, Wilson ME, Lambert SR; Infant Aphakia Treatment Study Group. Complications in the first 5 years following cataract surgery in infants with and without intraocular lens implantation in the Infant Aphakia Treatment Study. Am J Ophthalmol. 2014 Jul 29.
  7. Drews-Botsch CD, CelanoM, Kruger S, Hartmann EE, Infant Aphakia Treatment Study. Adherence to occlusion therapy in the six months of follow-up and visual acuity among participants in the Infant Aphakia Treatment Study. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2012 June; 53(7): 3368-3375.
  8. Gordon RA, Donzis PB. Refractive development of the human eye. 1985; 103:785-789
  9. Triverdi RH, Wilson ME. Axial length measurements by contact and immersion techniques in pediatric eyes with cataract. JAMA, 2011;118:498-502
  10. Dahan E, Drusedau MUH. Choice of lens and dioptric power in pediatric pseudophakia. J Cataract Refract Surg 1997; 23:618-623.
  11. Lambert SR, Lynn MJ, Hartmann EE, DuBois L, Drews-Botsch C, Freedman SF, Plager DA, Buckley EG, Wilson ME; Infant Aphakia Treatment Study Group. Comparison of contact lens and intraocular lens correction of monocular aphakia during infancy. JAMA, 2014;132:676-682 Plager DA, Lynn MJ, Buckley EG,
  12. Wilson ME, Lambert SR; Infant Aphakia
  13. Wilson ME, Triverdi RH. Choice of intraocular lens for pediatric cataract surgery: Survey of AAPOS members. J Cataract Refract Surg, 2007 Sep; 33(9): 1666-8.
  14. Vasavada AR, Praveen MR, Tassignon MJ, Shah SK, Vasavada VA, Vasavada VA, Van Looveren J, De Veuster I, Triverdi RH. Posterior capsule management in congenital cataract surgery. J Cataract Refract Surg 2011 Jan; 37(1): 173-93.
  15. Triverdi RH, Wilson ME, Vasavada AR, Shah SK, Vasavada V, Vasavada VA.Visual axis opacification after cataract surgery and hydrophobic acrylic intraocular lens implantation in the first year of life. J Cataract Refract Surg 2011 ; 37(1): 83-7.
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XXXII Congreso de la European Society of Cataract and Refractive Surgeons

posted by adminalaccsa 6 noviembre, 2014 0 comments

XXXII Congreso de la European Society of Cataract and Refractive Surgeons

Dra. María José Cosentino / majose.cosentino@icloud.com

El pasado mes de septiembre, tuve la oportunidad de participar en el XXXII Congreso de ESCRS. Una de las innovaciones que más destacó, fue la presentación interactiva de posters, donde hubo presentaciones sobre femtosegundo y resultados en cirugía de catarata entre otros.

Los simposios referidos a controversias captaron una gran cantidad de público en el auditorio como, por ejemplo, el que se desarrolló sobre “Controversias en Catarata y Refractiva”. En este simposio, se trataron los pros y los contras sobre la cirugía simultánea bilateral de catarata. La discusión quedó empatada entre apoyar o no la simultaneidad del procedimiento.

Otro tópico que se trató durante este simposio de controversias fue la indicación del crosslinking en la forma frustra de queratocono. Para pros se hizo bastante hincapié en el rol de la medición del epitelio como factor predictivo de la evolución del queratocono en las fases incipientes.

Otro punto de controversia fue el tipo de corrección de astigmatismos de bajo monto en la cirugía de catarata con láser o con lente intraocular tórico. Ambas posturas estuvieron bien fundamentadas para usar uno u otro procedimiento.

Hubo cursos de temática muy variada, algunos muy interesantes como la evaluación del campo visual, repaso de lentes fáquicos, cálculo de LIO post-cirugía refractiva, manejo de catarata pediátrica, state-of-the-art en el diagnóstico y tratamiento de corneas irregulares, queratoplastia endotelial, estrategias de manejo del astigmatismo intraoperatorio en cirugía de catarata, método de screening de ectasia y opciones para cirugía de presbicia, entre otros.
Un tema al que se dio mucha difusión fue el crosslinking: técnicas de epi-on versus epi-off, nuevas formulaciones de riboflavina, protocolos de irradiación más reducidos en el tiempo y análisis de los cambios refractivos posteriores
al procedimiento.

En verdad, se presentaron una cantidad asombrosa de simposios, puntos y contrapuntos, posters y trabajos libres referidos al queratocono y sus alternativas terapéuticas: crosslinking, anillos intracorneales, lentes fáquicos y técnicas variadas de queratoplastia.

Otro tema que congregó audiencia fue la ablación avanzada de superficie, tema del que se presentaron varios trabajos libres y resultados positivos acerca de la predictibilidad y agudeza visual a largo plazo.

Las técnicas de queratoplastia laminar muestran gran atractivo para muchos cirujanos; se presentaron varios cursos y trabajos libres.

Un tema destacable resulta la creciente implementación del teléfono celular como soporte tecnológico en la práctica médica. Hubo un curso bastante interesante para utilizar el celular como captador de imágenes en el consultorio y un paper acerca de una simple aplicación de axis marking para cirugía de catarata.

La UKISCRS junto a la ESCRS realizaron un simposio en el que evaluaban la reacción en tiempo real de cirujanos expertos para resolver casos frente a situaciones no vistas previamente. Se plantearon roturas y debilidades capsulares, descompensación corneal posterior a LIO fáquico, aniridia, etc., los cuales fueron motivo de una florida discusión.

Hubo muchas presentaciones sobre lentes fáquicos, en las que los lentes fáquicos de cámara posterior tuvieron destacada presencia.

Asimismo, se desarrolló un simposio grande sobre lo que realmente funciona o no en la cirugía refractiva corneal: corrección de astigmatismo con incisiones corneales, LASIK, PRK, dispositivos intracorneales.

Otro simposio que tuvo gran convocatoria –y que tuve el gusto de co-coordinar- fue el Simposio combinado de Sociedades ESCRS, APACRS, ASCRS, LASCRS. Se discutió la cirugía de catarata en casos con cirugía refractiva, con trasplante de córnea y con vitrectomía previos. Asimismo se presentó cómo manejar la catarata pediátrica y los casos con hipermetropías extremas, cuya presentación generó muchas preguntas y discusión.

Un workshop que se destacó fue el de presbicia, donde se presentaron los tópicos candentes que no siempre se discuten en este tipo de encuentros: ópticas de la acomodación, problemas ópticos que surgen por las diferentes estrategias de tratamientos, el rol de la cápsula en la acomodación, el desafío del cálculo de LIO y técnicas de monovisión.

Un encuentro que mereció una consideración aparte fue el de ISRS Symposium:Three Big Debates and Controversies in Corneal RefractiveSurgery. En este simposio se debatieron tres temas importantes que dieron lugar a una discusión de gran nivel académico: 1. Análisis de la efectividad del crosslinking corneal en relación con la permanencia o no del epitelio durante el tratamiento; 2. Centrado en el eje pupilar o en el vertex corneal de los procedimientos refractivos tanto en lentes intraoculares como en ablaciones corneales y en dispositivos intracorneales; 3. Cirugía refractiva terapéutica, como alternativa terapéutica de avanzada en casos de distrofias, degeneraciones y cicatrices corneales.

Creo que lo más destacable del encuentro en Londres fueron las presentaciones con debates, controversias y preguntas surgidas de los panelistas y de los coordinadores de cada módulo pero también los planteos que surgieron desde el auditorio.

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Caso Catarata caso desafiante sobre sorpresa refractiva

posted by adminalaccsa 6 noviembre, 2014 0 comments

Caso Catarata

Caso desafiante sobre sorpresa refractiva

Dr. Fernando Aguilera – México
Dr. Fernando Aguilera – México
Dr. Cecilio Velasco
Dr. Cecilio Velasco
Dr. Mario de la Torre

Coordinador
Dr. Fernando Aguilera – México

Panelistas
Dr. Cecilio Velasco – México
Dr. Mario de la Torre – Perú

Contacto de los doctores:
Dr. Fernando Aguilera – drfaguilera@yahoo.com.mx
Dr. Cecilio Velasco –ceciliovelascobarona@gmail.com
Dr. Mario de la Torre – mariodlt@gmail.com

Caso Clínico:

Se trata de paciente masculino de 55 años de edad con antecedente de diabetes mellitus insulinodependiente.

Ojo único con antecedente de vitrectomía posterior con colocación de aceite de silicón hace 6 meses; pseudofaquia con lente en la bolsa de hace 2 meses. Le fue colocado un LIO de +8.5 dioptrías.

Su refracción es de +10=-2×90 con una agudeza visual de 20/200 que no mejora con estenopeico. El estudio de agudeza visual potencial es de 20/200 (pam).

Eje anteroposterior por interferometría (IOL Master 500) 24.08 mm en modo “pseudofaquia/aceite de silicón.

Cámara anterior de 5.18 mm; queratometrías 42.13 x 4 3.39 x 143

Surgen las siguientes preguntas:
¿Qué poder de LIO colocarían en caso de piggyback?
¿Qué poder de LIO en caso de hacer intercambio de LIO?
¿Qué consideraciones debemos tomar en cuenta en el cálculo de LIO en ojos con presencia de silicón en cavidad vítrea?
Dr. Cecilio Velasco

Para calcular el lente si se usa el IOL Master debe ser con las variantes de pseudofaco y lleno de aceite de silicón.

Usándolo de esa forma podemos calcular el LIO que en este caso resultaría de +19.91 con srk/t; sin embargo, tendremos que tener en cuenta que si se deja el silicón, entonces tendremos que compensar la parte refractiva debido a que el silicón tiene un índice de refracción mayor, por lo que habrá que aumentarle al poder del LIO alrededor de +4.00 D, quedando un LIO de +24.00 D aproximadamente.

Otra forma de calcular sería el multiplicar 10 x 1.5 que corresponde al error esférico post-op y el 1.5 por la colocación del LIO en la cámara posterior del ojo, resultando 15 + 8.50 que ya tiene intraocular nos da un lio de + 23.50, semejante al cálculo anterior.

Si se realizara con US sería un poco más latoso, pero es casi la misma ruta que con el IOL Master.

En cuanto a que si lo cambio, bueno, al tener un PAM de 20/200 como función macular, antecedente de vitrectomía por DR y se le aplicó aceite de silicón, nos habla de un caso bastante complicado para poder pensar en un intercambio de LIO. Demasiado arriesgado.

Piggyback, representa menos complicación que el intercambio, pero menor calidad de visión aunque esta sea muy limitada. Creo que no justifica el riesgo.

No estoy a favor de esta técnica.

Finalmente lo menos agresivo, dado que se trata de un ojo muy trabajado y único funcionante, es el adaptar un lente de contacto blando de uso prolongado, con todo y sus limitaciones, pero funciona.

Dr. Mario de la Torre

En el caso problema, este paciente tiene aceite de silicón intraocular desde hace 2 años en un ojo único.

Yo considero que el cálculo debe ser realizado pensando que se ha de retirar el aceite de silicón.

Examinando los datos me da la impresión que se ha realizado el cálculo con valores falsos, es decir sin haber tenido en cuenta la presencia del aceite intraocular y por eso la sorpresa refractiva de cerca de 10 D al utilizar un lente de + 8.00 D.

Al hacer una regresión matemática haciendo uso de los valores actuales de LA (24.5), queratometría (8.01 mm y 7.76 mm)y profundidad de cámara anterior (5.18) debería haberse colocado según formula de Haigis un LIO cercano a 20.5 D (para el caso de un lente acrílico MA60AC) y para tener más seguridad colocaría un LIO de 21 D para un leve shift miópico.

Como pueden haber observado, en primer lugar he convertido las dioptrías de la queratometría a mm ya que yo uso la formula Haigis. La queratometría la hubiera obtenido con el IOL Master 500.

Considerando estos valores, se puede explicar por regresión matemática la sorpresa refractiva que en este caso explica la diferencia del valor del equivalente esférico actual (cercana a los+9.25 D).

Ya que de rutina utilizo la fórmula de Haigis, en este caso hubiera preferido obtener la medida de la cámara anterior de este ojo pseudofáquico utilizando el UBM o la sonda de 50 MHz del equipo Aviso, con el fin de obtener valores exactos, ya que es sabido que en esta medida con un LIO in situ, el IOL Master 500 o versiones anteriores, muchas veces no realizan esta tarea adecuadamente. Como esto no lo he podido hacer, he considerado como válidos los valores que ustedes me dan para hacer el cálculo actual.

Si no pudiera realizar la medida con UBM, me inclinaría a usar la formula SRK-T.

Si existiera una contraindicación para el recambio, optaría por calcular un LIO tipo Sulcoflex calculado con la fórmula de la vergencia, utilizando la refracción actual.

Solo tengo una pequeña objeción a los datos obtenidos en la medida de la LA actual hecha por el colega, el utilizó el modo “ojo lleno de silicón” en el IOL Master 500.Yo creo que él debía haber escogido el modo de biometría: “OJO PSEUDOFAQUICO LLENO CON ACEITE DE SILICÓN” QUE ES EL QUE REALMENTE CORRESPONDE A ESTE OJO.

Entonces: Recambio de LIO por uno de 21D.

En todo caso, es bueno realizar las siguientes consideraciones:

En todo paciente que se tiene planeado realizar una vitrectomía con aceite de silicón,el cálculo del lente intraocular debería ser protocolizado de la siguiente manera:

  1. Realizar una medida de la longitud axial anterior a la cirugía, por medio de la interferometría óptica preferentemente, si no fuera esto posible debido a la densidad de la catarata o por causa de un desprendimiento de retina complicado, utilizaría la biometría por medio de ultrasonido de inmersión.En este caso se puede hacer por biometría convencional o biometría modo B de inmersión .
  2. Luego de la cirugía vítreo-retinal con aceite de silicón, debería realizarse la medida de LA con interferometría óptica ANTES QUE EL ACEITE SE EMULSIFIQUE,ya que si esto sucede, no será posible obtener valores con ninguno de los métodos descritos y se tendrá que recurrir a una medida por métodos radiológicos, RMN preferentemente.
  3. Respecto al cálculo del LIO debe de definirse, cuál va a ser la conducta en relación con la permanencia o no del aceite de silicón (según la complejidad del caso). De acuerdo a esto fijaremos la refracción final al ojo. Yo considero que debe ser hecha teniendo en cuenta que el aceite SE VA A RETIRAR.
  4. Respecto al cálculo del LIO en un paciente con cirugía vítreo-retiniana tenemos que tener en cuenta las siguientes consideraciones:

La cirugía vítreo-retiniana potencialmente altera la estructura del globo ocular: el cerclaje en la retinopexia puede provocar dos modificaciones relevantes:

  1. Alargamiento del globo ocular en 0.7 a 1.25 mm
  2. Disminución de la profundidad de la cámara anterior.

La vitrectomía por otro lado:

  1. Profundiza la cámara anterior
  2. El aceite de silicón modifica la velocidad del ultrasonido en la cavidad vítrea.

Debemos tener claro que si el paciente es miope, su longitud axial se puede incrementar más fácilmente con la colocación de un cerclaje (que podría estar contemplado dentro del plan quirúrgico) además el cálculo deber ser afinado en mi opinión al estado posretiro del silicón que es lo ideal.

Si se realiza el cálculo del LIO en un ojo lleno con aceite de silicón, debe realizarse preferentemente con interferometría óptica. Yo utilizo el IOL Master 500 y primariamente la opción “ojo fáquico lleno de aceite de silicón”

En casos donde se recurre a la biometría ultrasónica, esta debe hacerse con ultrasonido por biometría de inmersión (Modo A o modo B) teniendo en cuenta que al momento de ver la longitud axial tenemos que definir si existe el menisco del aceite y una colección de BSS o liquido por detrás del menisco, lo que cambia el resultado de la medida de la LA, ya que debe medirse estas dos distancias por separado porque la velocidad de transmisión del ultrasonido en ambos medios es diferente.

Otro punto importante es saber qué tipo de aceite de silicón se ha utilizado ya que la velocidad de conducción del sonido en los diferentes aceites variará el cálculo de la distancia recorrida. Por ejemplo, el aceite de silicón de 1000 cps tiene una velocidad de 890 m/s y en el de 5000 cps es 1040.No tengo hasta el momento la velocidad del sonido en el aceite de silicón pesado. El resultado práctico es que en los ojos con aceite de silicón se produce un falso alargamiento de la longitud axial.

Esto no sucede en la interferometría óptica, donde la diferencia de la velocidad de la luz no es tan distinta en los diferentes tipos de silicón.

El mayor desafío es conseguir medidas confiables y predecir el estado de la retina y el vítreo en estos ojos.

La presencia de aceite de silicón hipermetropiza en cerca de 4 a 8 dioptrías.
Por todo esto creemos que el cálculo se realizó sin tener en cuenta que tenía aceite de silicón.

Resolución del caso por el doctor Fernando Aguilera

El cálculo original fue realizado sin modificar la velocidad del US para la presencia de silicón en vítreo (980-1049 ms),razón por la cual el eje AP fue erróneamente calculado dando como resultado un eje mayor que el verdadero con una hipocorrección grande
-la decisión de qué LIO implantar (recambio vs Piggyback) depende en estos casos de la permanencia o no del silicón en vítreo y del estado del complejo cápsulo-LIO
– en este caso decidimos por un piggyback (segundo LIO) para colocación en el surco. Utilizamos la formula Holladay 2 con “calculo refractivo” implantando LIO + 17.00 D acrílicohidrofóbico de tres piezas en el surco
– la refracción posoperatoria al mes es de -3.5 D con AV de 20/200+
– en caso de retirar el silicón, deberá explantarse este segundo LIO para evitar miopización posoperatoria.

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Foro Catarata Actualización sobre el cálculo del LIO luego de la cirugía refractiva corneal

posted by adminalaccsa 6 noviembre, 2014 0 comments

Foro Catarata

Actualización sobre el cálculo del LIO luego de la cirugía refractiva corneal

Dr. Juan Carlos Sánchez Caballero / Contacto: juancaballero@imo.com.br

Coordinador
Dr. Juan Carlos Caballero – Brasil

Panelistas
Dr. David Flikier – Costa Rica
Dr. Eduardo Viteri – Ecuador

Datos de contacto
Dr. Juan Carlos Caballero – juancaballero@imo.com.br
Dr. David Flikier – davidflikier@icloud.com
Dr. Eduardo Viteri – eviteri@humanavision.com

Preguntas
Dr. Juan Carlos Caballero:

En ojos post queratotomía radial, en que no es posible determinar el poder corneal con el autoqueratómetro del IOL Master o Lenstar, ¿cuál método utiliza y cuáles son sus resultados?

Dr. Eduardo Viteri

En estos casos utilizo el Pentacam, tomando en el módulo Power Distribution el valor en una zona de 4.0 mm, centrado en la pupila, de la curvatura sagital frontal promedio (Km).Este valor lo introduzco en el IOL Calculator para ojos con queratotomía radial previa de ASCRS. Otra opción es el método de refracción transoperatoria propuesto por el Dr. Escaf. Estos son casos en que la predictibilidad no es perfecta y se debe advertir al paciente que seguramente va a requerir ayuda de anteojo. Adicionalmente las fluctuaciones de visión van a persistir en el posoperatorio.

Dr. David Flikier

Utilizo el Pentacam y tomo la K más plana en los 3 mm centrales, este dato lo utilizo con el programa de cálculo de Haigis. Debido a que la relación entre la curvatura corneal posterior y anterior está aumentada (generalmente mayor al 90 %), a diferencia de los casos post-lasik, donde esta relación está disminuida (generalmente menor al 80 %), no es posible utilizar los programas para cálculo de LIO post Lasik.

El otro punto importante es que debido a la hidratación corneal mayor por la mañana, estos pacientes tienen queratometrías más planas por la mañana que por la tarde, por lo que es mejor medir a los pacientes temprano en la mañana, para evitar hipermetropías posoperatorias. La tendencia en estos casos es seguirse aplanando con los años, por lo que prefiero calcular que quede una pequeña miopía residual. Por último, no olvidarse que dependiendo de la técnica quirúrgica utilizada, puede presentarse una hipermetropización inicial, por edema y aplanación corneal, que en algunos casos se estabiliza hasta las 6 semanas postoperatorias, debido a esto es recomendable no intentar ninguna corrección adicional o intercambio de lente antes de las 6 semanas.

Siguiendo estos parámetros, los resultados han sido muy satisfactorios. Siempre debemos advertirle al paciente la posibilidad de fallo en el cálculo del LIO y agregar este punto en el documento del consentimiento informado.

Dr. Juan Carlos Caballero:

¿Cuál es su propedéutica de rutina en cálculo de LIO en ojos post LASIK miópico y qué fórmula utiliza?

Dr. Eduardo Viteri

En todo paciente que va a ser operado de catarata realizo estudio con Pentacam y biometría con IOL Master, independientemente que refiera o no antecedentes de cirugía refractiva, pues algunos casos han sido operados y no lo manifiestan, mientras que otros indican que fueron operados de miopía y el estudio evidencia que fue hipermetropía.Adicionalmente se determina el grado de regularidad de la córnea, la posible presencia de algún grado de ectasia, ablaciones excéntricas o astigmatismo irregular.

Si la córnea es aceptablemente regular, obtengo y utilizo la queratometría del IOL Master y calculo el poder del lente intraocular con la fórmula Haigis-L, implantando un lente asférico

Dr. David Flikier

En todo paciente que requiere faco después de cirugía de LASIK miópico realizamos, conteo endotelial, estado de superficie ocular, aberrometría corneal y total, Pentacam, biometría óptica por Lenstar y examen completo de fondo de ojo para descartar patología de retina asociada a la miopía.

Utilizamos fundamentalmente dos métodos para el cálculo del LIO:

Utilización de fórmulas del ASCRS Calculator, (IOLcalc.com), y de estos resultados tomamos los de Shammas, Wang-koch-Maloney, y Haigis-L, el ASCRS-Min y calculamos del HolladayConsultant con el método de Holladay 2 FlatK (JCRS 2013;39:1327-1335) . De estos sacamos un promedio.

El segundo método consiste en la utilización de una fórmula propietaria (que estará disponible en el Apple Store para enero del 2015), donde se toman en cuenta no solo los factores normales de una fórmula de cálculo de LIO (longitud axial, poder corneal, cámara anterior, espesor de cristalino, edad, etc.), sino que también los factores de asfericidad corneal y relación de la cara posterior y anterior de la córnea permitiendo obtener el valor real del poder corneal.

Con ambas técnicas hemos tenido unos resultados excelentes en pacientes post-LASIK de -0.17 D con desviaciones estándar de ± 0.65 D en estos difíciles casos.

Dr. Juan Carlos Caballero:

En ojos post LASIK hipermetrópico ¿qué tipo de esfericidad indica al elegir la LIO? ¿Por qué?

Dr. Eduardo Viteri

Es característico de los casos post LASIK hipermetrópico que la córnea tenga una esfericidad negativa, por lo que implanto lentes con esfericidad positiva, como el modelo SN60AT de Alcon o similares.

Dr. David Flikier

Debido a que la cirugía hipermetrópica busca incurvar la córnea central, la asfericidad corneal tiende a volverse más negativa, prolata, induciendo una aberración esférica cercana a cero o negativa, por lo que los lentes intraoculares asféricos que están hechos para corregir aberraciones esféricas positivas no son recomendables, porque aumentarían la aberración esférica negativa, reduciendo la calidad visual. Es por esto que en córneas prolatas post cirugía hipermetrópica se recomienda colocar LIO esféricos, que inducen una aberración esférica positiva, contrarrestando la negativa corneal inducida por el LASIK.

Dr. Juan Carlos Caballero:

¿En qué casos (post cirugía refractiva) indica y contraindica LIO de alta tecnología? ¿Cuál las razones?

Dr. Eduardo Viteri

En casos con antecedentes de cirugía refractiva evito utilizar lentes multifocales difractivos porque la predictibilidad en el cálculo del poder del lente intraocular es menor y la sensibilidad al contraste también se ve afectada.El único de estos lentes que puedo considerar es un lente intraocular tórico en caso de astigmatismo mayor de1,50 D

Dr. David Flikier

Primero hay que definir bien que son LIO de alta tecnología.

Si se considera lentes asféricos (IQ) como de alta tecnología, siempre intento mejorar la aberración esférica en todo paciente, sea operado o no previamente de cirugía refractiva. En corrección miópica previa siempre debe colocarse lentes que disminuyan la aberración esférica positiva, con un LIO asférico, mientras que en los pos-hipermetrópica una LIO esférica que disminuya la aberración negativa.

Los lentes tóricos los coloco siempre y cuando la toricidad corneal sea medible, simétrica, con un eje definible y estable.

Los lentes multifocales, creo que se pueden utilizar en casos muy selectos donde uno esté seguro que la aberración esférica final resultante sea casi normal, no existan aberraciones de alto orden elevados RMSmayores de 400 micras, no exista un ojo seco o problemas de superficie ocular, no exista glaucoma o necesidad de tratamientos tópicos en forma crónica, la mácula se encuentre totalmente sana, y no existan antecedentes de lesiones predisponentes retinianas o desprendimiento de retina. Además, que la cirugía se pueda realizar en forma bilateral. Por lo general en pacientes post LASIK miópico prefiere un monofocal (que puede ser tórico) y para post LASIK hipermetrópico, si cumple con todo la anterior, un multifocal esférico.

Dr. Juan Carlos Caballero:

¿Tiene experiencia con aberrometría intraoperatoria (ORA System, Wave Tec) o similar?

Dr. Eduardo Viteri

No he tenido oportunidad de utilizar aberrometría intraoperatoria.

Dr. David Flikier

La aberrometría transoperatoria permite hacer el cálculo del LIO, después de extraer la catarata, haciendo una aberrometría afáquica. Este método nunca va a ser perfecto, debido a que siempre existirá un factor que no es medible y que debe ser calculado, que es la posición efectiva del LIO. Es por eso que los reportes se mantienen en ±0.50 D en el 39 % de pacientes post LASIKmiópico (±1.00 D en 60 %) y 14 % post QR. (JCRS 2013;29:484-489), no superiores a los calculados con las mejores fórmulas.

Si es un buen método para la posición de los LIO tóricos.

Dr. Juan Carlos Caballero:

Cúal es su fórmula de elección en:

  • posqueratotomía:
  • postLASIK miópico:
  • postLASIK hipermetrópico:
Dr. Eduardo Viteri
  • posqueratotomía: Calculador de LIO pos cirugía refractiva de ASCRS
  • postLASIKmiópico:Haigis-L
  • postLASIK hipermetrópico: Haigis convencional, reduciendo el valor obtenido en 1.0 D a 1.5 D
Dr. David Flikier
  • posqueratotomía: Haigis
  • postLASIK miópico: Flikier, Shammas, Wang-koch-Maloney, y Haigis-L, el ASCRS-Min y calculamos del Holladayconsultant con el método de Holladay 2 FlatK
  • postLASIK hipermetrópico: Flikier, Haigis-h, Holladay 2
Dr. Juan Carlos Caballero:

¿En qué casos post cirugía refractiva corneal contraindica la utilización del femtosegundo para la cirugía de catarata?

Dr. Eduardo Viteri

En casos de queratotomía radial previa se puede presentar dificultad en la ubicación de las paracentesis, pues se debe evitar que se entrecrucen con las incisiones previas y no es factible realizar la paracentesis en esclera con el femtosegundo.Adicionalmente las cicatrices corneales pueden interferir con el láser e impedir la realización de una capsulotomía completa.

Dr. David Flikier

Hemos realizado cirugía asistida con femtosecond en todo tipo de cirugía por lo que considero que no existe una contraindicación absoluta. En los casos de QR previa, si la cicatriz es muy gruesa, tanto el OCT como el rayo del láser podrían no penetrar adecuadamente y no lograrse una capsulorrexis perfecta o un corte adecuado del cristalino, y por la aplanación del cono (en los casos donde se utiliza) podría existir la entre abertura de las incisiones, con las consecuencias de mayor aplanación corneal (hipermetropización), inestabilidad posoperatoria y riesgos de infección.

La incisión principal en casos de QR preferimos hacerla más limbar-escleral, por lo que no la realizamos con el femto, sino manual al momento de la faco.

Dr. Juan Carlos caballero:

¿Qué opinión tiene sobre el cálculo mediante trazado de rayos? (RayTracing)

Dr. Eduardo Viteri

En casos promedio probablemente no sea más precisa que las fórmulas convencionales.En teoría esta tecnología tiene el potencial de ofrecer mayor precisión en casos extremos, córneas irregulares o en casos de cirugía refractiva previa, sin necesidad de tener que utilizar diferentes fórmulas.La mayoría de estudios publicados hasta la fecha no muestran más exactitud que las fórmulas de Haigis o de Holladay, pero seguramente con mayor experiencia se podrán perfeccionar.

Dr. David Flikier

Creo que es el método del futuro, donde se tomen en cuenta en forma precisa las curvaturas anteriores y posteriores de la córnea y los espacios intraoculares ACD y vítreo, así como la curvatura escleral posterior. En el momento actual los resultados no han demostrado ser mejores que por otros métodos, pero estos van a mejorar cuando se cuente con un equipo que logre hacer en forma más precisa la medidas peroperatorias y se encuentre un método para precisar mejor en cada ojo la posición efectiva del LIO, que sigue siendo el factor de mayor variabilidad en ojos que se salen de la norma. Es posible que con los nuevos equipos de OCT, y de ultrasonidos de alta frecuencia, se logren definir nuevos parámetros, como posición del ecuador del cristalino, para determinar la posición efectiva del lente y con esto lograr predicciones del poder del LIO mucho más precisas.

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Caso catarata Lo mejor de Catarata En el Congreso de Alaccsa-R Argentina

posted by adminalaccsa 6 noviembre, 2014 0 comments
Caso catarata

Lo mejor de Catarata

En el Congreso de Alaccsa-R Argentina

Dr. Virgilio Centurión / Contacto centurion@imo.com.br
Dr. Virgilio Centurión / Contacto centurion@imo.com.br

Del 2 al 4 de octubre, tuvo lugar el VII Congreso ALACCSA-R del Hemisferio Sur, y así como ya es tradición en el Hotel Hilton Puerto Madero, Buenos Aires, Argentina.

No es posible acompañar todas las actividades en un evento de esta magnitud, por eso me limito a citar algunos tópicos y/o actividades que llamaron mi atención. No cito nombres porque con seguridad voy a cometer injusticia.

En primer lugar, este Congreso se caracteriza por reunir los mayores nombres de la cirugía de catarata en Latinoamérica, que junto con un grupo expresivo de jóvenes cirujanos, permite un intercambio de informaciones y experiencias no solo de alto nivel como también de gran utilidad en la práctica diaria.

Muy estimulante fue participar del ALACCSA-R Joven Catarata, con un programa diversificado de lo básico a lo más avanzado, del pre al posoperatorio; la curva de aprendizaje y especialmente la personalidad de presentar complicaciones durante la curva de aprendizaje. El futuro de la especialidad en manos de gente con esta curiosidad, con esta integridad me da mucha confianza y me deja muy tranquilo. ¡Felicitaciones!

De los temas actuales, la cirugía de catarata asistida con femtosegundo ocupa hoy día un lugar de destaque. La curva de aprendizaje, las diferentes plataformas y los temas relacionados a su adopción y los desafíos económicos están en la orden del día.

La cirugía en vivo fue un suceso absoluto por la organización a todos los niveles, por la transmisión impecable, la calidad de los cirujanos invitados y por la participación del panel de experts de altísimo nivel.

La sección Around the World con representantes de la ASCRS, ESCRS y ALACCSA-R ya es una tradición en los congresos de esta subespecialidad y siempre con presencia de destacados miembros de cada sociedad.

Una actividad que atrae muchos colegas y no médicos, pero participantes del “negocio oftalmología”, es el curso de administración, que esta vez tuvo una participación activa de la SBAO (Sociedade Brasileira de Administração em Oftalmologia) y que promete una mayor participación en cada Congreso de ALACCSA-R.

Finalmente, todos los cursos, simposios del programa científico y los presentados por los laboratorios fueron de alto nivel y muy diversificados. Creo que los objetivos fueron alcanzados y con mayor participación de oftalmólogos latinos y con mayor difusión tendremos a cada año mejores resultados con mayores novedades para implantar en nuestra práctica diaria.

¡Fue un honor y un placer participar de este Congreso!
CatarataEntrevista

Entrevista Catarata Dr. Carlos Nicoli

posted by adminalaccsa 17 septiembre, 2014 0 comments

Entrevista Catarata: Dr. Carlos Nicoli

Dr. Carlos Nicoli
Dr. Carlos Nicoli
Dr. José A. Claros Bernal

Entrevistador:
Dr. José A. Claros Bernal – México

Entrevistado:
Dr. Carlos Nicoli – Argentina

Contacto de los Doctores
Dr. José A. Claros Bernal – claros@videre.com.mx
Dr. Carlos Nicoli – cnicoli@oftalmos.com

Dr. José A. Claros Bernal: ¿Qué porcentaje de su práctica ocupan los lentes Premium?

Dr. Carlos Nicoli: Alrededor del 15% de mis cirugías, predominando los LIOs Tóricos.

Tal vez, la razón es que soy muy exigente en la elección previa de los pacientes.

Dr. José A. Claros Bernal: ¿Esta actualmente participando en algún programa de formación de residentes?

Dr. Carlos Nicoli: En nuestra Institución “OFTALMOS” tenemos implementada una Residencia Universitaria hace más de diez años, con una exigencia full-time de 3 años y bajo la supervisión de la Universidad de Buenos Aires.

Dr. José A. Claros Bernal: ¿Cuál ha sido la sorpresa refractiva  post quirúrgica más dramática de su práctica privada?

Dr. Carlos Nicoli: No he tenido sorpresa refractiva; sí sorpresa postquirúrgica dramática. Tal vez ha sido una “Endoftalmitis” a las 72 hs de la cirugía de catarata y –del mismo día-otra a las 96 hs. Ambos habían sido controlados satisfactoriamente a las 24 y 48 hsposquirúrgico. Hacía más de 15 años que no tenía una infección.

Dr. José A. Claros Bernal: Caso Clínico.  Paciente de 38 años de edad con antecedente de trauma en ojo derecho, el ojo izquierdo 20/20 y  J1 sin lentes. A la biomicroscopía,ojo derecho con midriasis media y sub luxación de cristalino y hernia de hialoides en área pupilar. Al dilatar la pupila se observa diálisis de 200 grados sin compromiso de retina ni mácula, sólo tiene un receso angular de 30 grados y la TÍO es de  14 sin tratamiento. ¿Cuál sería su conducta a seguir y por qué?    

Dr. Carlos Nicoli: Presupongo que el paciente tiene mala visión y no corrige su visión. Se indica una Faco, siguiendo los lineamientos de la subluxación del cristalino (Retractores de cápsula, viscoelástica pesada, anillo modificado y suturado, LIO acrílico 3 piezas al surco, con óptica atrapada en la rexis).

Dr. José A. Claros Bernal: Después de la evolución que hemos visto en las últimas décadas en la cirugía de catarata y con el advenimiento de la capsulotomia con Láser de femtosegundo. ¿Consideras aún necesario que un residente aprenda a realizar una buena capsulorexis circular continúa?       

Dr. Carlos Nicoli: El Residente debe conocer y realizar todos los pasos de la Faco; tal vez no puede contar con un Láser de Femtosegundo en el futuro.

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Foro Catarata: Alta Miopía

posted by adminalaccsa 17 septiembre, 2014 0 comments

Foro Catarata: Alta Miopía

Dr. Rodrigo Donoso
Dr. Rodrigo Donoso
Dr. René Moreno N.
Dra. Stangogianni Evangelia
Dr. Walton Nosé
Dr. Walton Nosé

Coordinador:
Dr. Rodrigo Donoso – Chile

Panelistas:
Dra. Evangelia Stangogianni Druya – México
Dr. René Moreno – Chile
Dr. Walton Nosé – Brasil

Contacto de los Doctores
Dra. Evangelia Stangogianni Druya – gevost19@hotmail.com
Dr. Rodrigo Donoso – rodrigod@manquehue.net
Dr. René Moreno – rmorenomd@gmail.com
Dr. Walton Nosé – wnose@eyeclinic.com.br

Dr. Rodrigo Donoso: ¿Cuándo indica un LIO fáquico?
Dra. Evangelia Stangogianni Druya

Los LIO fáquicos los indico para corregir anisometropia, defectos de refracción grandes como: miopías severas (-10.00D a -12.00D) e hipermetropías altas (+3D a +15D) donde deseo preservar el mecanismo acomodativo. De igual forma, indico LIO-f en casos donde a pesar de no tener graduaciones tan altas las características de la córnea no son las adecuadas (paquimetrías menores a 500 micras, curvaturas post operatoria menores a 34 dioptrías o mayores de 47 dioptrías, histéresis corneal disminuida), estas condiciones no permiten la aplicación de otros tratamientos como lentes correctores externos o cirugía refractiva del tipo queratomileusis o de LASIK donde podemos disminuir la predictibilidad y estabilidad de este procedimiento refractivo.

Dr. René Moreno

Lo indico especialmente en altas ametropías, en las que se ve limitada la efectividad y seguridad del láser corneal, en pacientes muy motivados o intolerantes a lentes de contacto. Los límites no son absolutos ni fijos, y dependen de las características del paciente y del ojo; pero en general, en miopías sobre -6 a -7 dioptrías y en hipermetropías mayores de +4 a +5 dioptrías, asociadas o no a astigmatismo.

Aún en córneas gruesas trato de evitar en Lasik ablaciones por sobre las 100 micras, y en corneas más delgadas, o con riesgos adicionales de ectasia, estos límites para usar LIOs fáquicos pueden abarcar dioptrías menores a las mencionadas.

También lo indico en casos especiales, como ametropías residuales en que por láser corneal previo, corneas delgadas o con otras alteraciones no sea aconsejable el tratamiento corneal.

Otro uso es en queratoconos con alta ametropía, asociado o no a segmentos corneales y/o cross-linking.

Dr. Walton Nosé

Los lentes fáquicos son muy útiles y optimizan la amplitud de aplicación de la cirugía refractiva y de la implantología.

Estos lentes se indican cuando: existe la posibilidad de mayor seguridad y calidad de la corrección cuando comparados con el tratamiento de córnea; en los casos en que la ametropía ultrapase a 10,0 D en la miopía ya 5,0 D en la hipermetropía;
las córneas sean delgadasy con ametropías de moderadas a altas; las córneas sean planas y con miopías altas; las córneas sean curvadas y con hipermetropías moderadas.

Para indicar un LIO fáquico tenemos que tomar algunas medidas, como la profundidad de la cámara anterior, el recuento endotelial, la biometría con medida blanco-blanco y la refracción.

Dr. Rodrigo Donoso: ¿Cuándo lo contraindica?
Dra. Evangelia Stangogianni Druya

Las principales contraindicaciones para implantar los LIO-fáquicos son:

  • Profundidad de cámara anterior menor de 3.0 mm en casos de implantar lentes de 5 mm y de 3. 2 mm en casos de implantar lentes de 6 mm
  • Recuento celular endotelial inferior a 2.000 células/mm2
  • Pacientes menores de 20 años de edad
  • Pacientes con enfermedades autoinmunes o del tejido conectivo
  • Inmunosupresión
  • Embarazo y/o lactancia
  • Cualquier tipo de catarata
  • Ojo ύnico
  • Uveitis
  • Iris protuberante o convexo
  • Alteraciones importantes que impiden el adecuado cierre palpebral
  • Pupilas en condiciones mesópicas mayor a 7 mm de diámetro
  • PIO mayor o igual a 21 mm Hg, glaucoma o historia familiar de glaucoma
  • Degeneración macular preexistente, retinopatia
  • Antecedente familiar o personal de desprendimiento de retina
Dr. René Moreno

Lo contraindico en ojos únicos, cámaras anteriores estrechas (ej. Menores a 2.8 a 3 mm. de endotelio a cristalino, dependiendo del tipo de LIO a usar , su potencia y su diámetro), recuentos de células endoteliales menores de 2000 a 2500 cels/cm2, dependiendo de la edad del paciente, requiriendo mayores recuentos a menor edad.

Iris con forma de volcán con elevaciones de cristalino (lens rise) superiores a 600 micras, con respecto al vértice del ángulo iridocorneal. Pacientes con hipertensión ocular > 21y mm Hg. o con glaucoma. Pacientes con uveítis o antecedente de uveítis recurrente. Pacientes con antecedentes de desprendimiento de retina o lesiones predisponentes no estabilizadas. Y por supuesto en pacientes con catarata.

También lo contraindico en pacientes con visiones mejor corregidas limitadas por ambliopía u otras alteraciones, como por ejemplo maculares.

Dr. Walton Nosé

Cuando las medidas del paciente no concuerdan con las de las indicaciones de LIO fáquico, como por ejemplo:

  • cámara anterior estrecha <3,0 mm;
  • recuento endotelial menor que 2.000 cél./mm2;
  • pacientes conmás de 50 años de edad en los que los resultados de la cirugía de catarata puedan ser mejores y más duraderos;
  • enfermedades sistémicas como diabetes;
  • enfermedades oculares: ej.:uveítis.
Dr. Rodrigo Donoso: ¿Cuáles son los LIOs fáquicos válidos para Ud. y por qué?
Dra. Evangelia Stangogianni Druya

Los lentes intraoculares fáquicos se han convertido en una opción popular para la corrección de los errores refractivos. En mi opinión los lentes intraoculares de cámara posterior situados entre el iris y el cristalino en sus dos versiones son una buena opción. De las dos versiones existentes, la lente de una sola pieza, concavo-convexa, que permite corregir miopía de -3 a – 20D e hipermetropías de +3 a +15D, con una zona óptica de 4.5 mm a 5.0 mm y debido a su material hidrófobo se deduce que puede flotar sobre el cristalino, se centra sobre el iris, y no se fijan al surco ciliar. Por lo que minimiza la posibilidad de catarata posterior a su implantación, ovalización de la pupila, atrófia del iris, aumento de la presión intraocular.

Dr. René Moreno

Actualmente utilizo los lentes que tienen un mayor seguimiento a largo plazo, que los hace acreedores de un mayor grado de seguridad. Estos son principalmente dos tipos.
Lentes de cámara anterior de fijación iridiana , Artisan y Artisan tórico, Artiflex y Artiflex tóricos (Ophtec) o Verisyse y Veriflex (AMO) y lentes de cámara posterior Visian ICL e ICL tórico (Staar), siendo mi mayor experiencia en los de fijación iridiana.

Dr. Walton Nosé

Los lentes fáquicos de cámara anterior y de cámara posterior son muy seguros y el resultado es bien previsible.

La inserción de los lentes de CA flexibles de fijación angular es muy fácil y no hay necesidad de iridectomías.

Es técnicamente más difícil fijar los lentes de fijación iridiana de CA en el estroma iridiano, pero tienen la ventaja de que con un solo diámetro sirve para todos los casos, pues no dependen del diámetro blanco-blanco.

La implantación de los de cámara posterior es fácil, pero este tipo de lente depende mucho más del diámetro blanco-blanco, presenta mayor riesgo de rozarel cristalino, aunque la posibilidad de trauma y pérdida de células endoteliales sea menor cuando comparado con los LIO de cámara anterior.

Dr. Rodrigo Donoso: ¿Tiene límites de edad en su indicación?
Dra. Evangelia Stangogianni Druya

Este tipo de LIO no los indico a menores de 25 años de edad y a pacientes mayores de 50 años de edad o con cambios en el cristalino.

Dr. René Moreno

El rango de edad se encuentra principalmente entre los 20 y los 50 años. Dependiendo en los pacientes más jóvenes, que hayan logrado estabilidad de su ametropía. Hay casos especiales a edades menores en anisometropías ambliopizantes intolerantes a lentes de contacto, pero son restringidos. Y en pacientes sobre 50 años y dependiendo del estado del cristalino y la cámara anterior, empieza a tener su lugar la cirugía facorrefractiva.

Dr. Walton Nosé

El mejor rango de edad para su indicación se sitúa entrelos18 y los 50 años. Casos de anisometropía en pacientes másjóvenes pueden ser una buena indicaciónsi se toman en cuenta todos los parámetros que se han citado.

Dr. Rodrigo Donoso: ¿Cuáles son las complicaciones más frecuentes con que se ha encontrado?
Dra. Evangelia Stangogianni Druya

Las complicaciones más frecuentes son uveitis, distorsión pupilar, atrofia iridiana, halos y deslumbrimiento, y en menor frecuencia la descompensación corneal, bloqueo pupilar en pacientes hipermétropes y catarata secundaria.

Dr. René Moreno

Si bien la frecuencia es baja, hay que estar atento a probables complicaciones.
En los lentes de fijación iridiana, complicaciones intraoperatorias que dificulten la cirugía como herniación del iris, hipemas intraoperatorios, daños en las hápticas (más frágiles las de LIOs Artiflex que son de PMMA y van insertas en la óptica de silicona), dificultades en el centrado.

En los de cámara posterior, rotaciones del lente en la inserción, perdidas de la midriasis que dificulten la cirugía, dificultad en la aspiración completa del viscoelástico, daño en el lente por la manipulación.

En ambos tipos de lentes, hipertensión ocular precoz del primer día, principalmente por retención de viscoelástico. Hipertensión ocular más tardía por corticoides en 2ª o 3ª semana. Posibilidad de bloqueo pupilar, por cierre o insuficiencia de la iridotomía.

Uveitis post operatoria. Los LIOs Artiflex, por su óptica de silicona, pueden tener mayor incidencia de precipitados fibrino pigmentarios, especialmente cuando se va retirando el uso de corticoesteroides tópicos entre la segunda y cuarta semana, pero responden bien en general, a la reposición transitoria del tratamiento corticoidal.

En los de cámara posterior vaulting aumentado con cámara estrecha y posibilidad de dispersión pigmentaria e hipertensión ocular. Vaulting disminuido y posibilidad de mayor frecuencia de cataratas. Ambos problemas por dificultad en la estimación del largo adecuado del lente con respecto al diámetro del sulcus ciliar.

En post operatorio inmediato, también filtraciones de la incisión.

En pacientes altos miopes, por su mayor riesgo, también hemos tenido desprendimientos de retina, que han sido manejados oportunamente con cirugía.
Además, progresiones de maculopatía miópica, propias de la alta miopía.

El seguimiento a largo plazo es fundamental con recuentos celulares endoteliales anuales para diagnosticar precozmente bajas de células que puedan requerir la explantación del lente.

También hemos tenido luxaciones traumáticas de LIOs de fijación iridiana que requieren una reposición precoz, para evitar mayor pérdida endotelial.

En los de fijación iridiana el centrado y el eje astigmático dependen del cirujano.

En los de cámara posterior dependen más del tamaño adecuado del lente, y se pueden producir rotaciones espontaneas del eje, que en general son precoces y pueden requerir recambio del LIO, por uno de tamaño más adecuado.

Complicaciones en una serie nuestra de 379 LIOs Artisan Miópicos de la Fundación Oftalmológica Los Andes. Santiago de Chile.

Intraoperatorias

  • Hernia de iris 3 0,8 %
  • Hipema 2 0,5 %

Postoperatorias inmediatas

  • Hipertensión ocular >25 mm Hg 14 3,6 %
  • Descentramiento del LIO 3 0,9 %
  • Ampolla Filtrante 4 1,0 %

Postoperatorias tardias

  • Atrofia iridiana sectoria 3 0,7 %
  • Catarata 3 0,7 %
  • Desprendimiento de retina 5 1,3 %
  • Disminución cel. Endoteliales 2 0,4 %
Artisan
Artisan
Lente Cachet
Lente Cachet
Dr. Walton Nosé

Raramente tenemos complicaciones cuando seguimos estrictamente los protocolos del fabricante.

Los lentes de fijación iridiana producen más atrofia delirispor haber mayor manipulación en esta área. El bloqueo pupilar con glaucoma puede ocurrir sila iridectomía no es permeable o si hubo estrechamiento del ángulo de la cámara anterior ocasionado por una pérdida del humor acuoso por la incisión.

En los lentes de fijación angular podemos encontrar sinéquias anteriores ydescentramientos en relación con la pupila.

Puede haber sobredimensión de los lentes fáquicos de cámara posterior, lo que podría causar una protrusión del iris, reducción de la cámara anterior, malestar y variación en la refracción. Si tienen menor tamaño, puedenrozar el cristalino y originar catarata.

Todos los lentes presentan como posibles complicaciones la pérdida endotelial, el glaucoma yla catarata, que normalmente se manifiestan más tarde y obligan al paciente a tener controles oftalmológicos periódicos.

Dr. Rodrigo Donoso: ¿Cuáles son los desafíos actuales de los LIOs fáquicos?
Dra. Evangelia Stangogianni Druya

Los desafíos actuales que se enfrentan los diversos modelos de LIO fáquicas son: mantener la densidad celular endotelial, evitar el aumento de la presión intraocular, la ovalización pupilar y la opacidad del cristalino. Deben así mismo ser: seguros, predecibles y estables, además de proporcionar una buena sensibilidad al contraste; de ahí la importancia del abordaje correcto del paciente, el estudio cuidadoso y detallado de sus características oculares, generales y psicológicas; y la selección apropiada por parte del médico.

Dr. René Moreno

Lograr materiales con mejores índices de refracción que permitan ser muy delgados, flexibles y abarcar mayores rangos de ametropías. También lograr materiales lo más inertes posibles que no generen inflamación, ni depósitos fibrinopigmentarios.

Dispositivos que faciliten la inserción y por incisiones cada vez menores.

Tecnologías que ayuden a optimizar la ubicación del cilindro para los lentes tóricos.

Tecnologías que ayuden a estimar en forma cada vez más exacta el díametro necesario del LIO en el caso de los que así lo requieren.

Mayores seguimientos permitirán estimar con mayor precisión la seguridad a más largo plazo, especialmente en las curvas de recuento de células endoteliales, factores que la afecten y su manejo.

Dr. Walton Nosé

Los lentes fáquicos han alcanzado un gran desarrollo técnico, son seguros y predictibles.

El seguimiento a largo plazo revela complicaciones que se tendrían que evitar, pero que desafortunadamente no dependen solamente del modelo de lente implantado, sino también de la interacción con el paciente. Los pacientes no deben rascarse los ojos ni apretarlos al dormir y deben evitar traumas.

El reto es desarrollar implantes con inserción más sencilla y que no dependan tanto del cirujano ni de latécnica quirúrgica para conseguir resultados más previsibles y con menos complicaciones a largo plazo.

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Caso Catarata: Alta Miopía

posted by adminalaccsa 17 septiembre, 2014 0 comments

Caso Catarata: Alta Miopía

Coordinador:
Dra. Claudia Palacio Pastrana – México

Panelistas:
Dr. Virgilio Centurion – Brasil
Dr. Eduardo Viteri – Ecuador

Contacto de los doctores
Dra. Claudia Palacio Pastrana – drapalpas@hotmail.com
Dr. Virgilio Centurion – centurion@imo.com.br
Dr. Eduardo Viteri – humanavision@gmail.com

Caso Clínico
Ficha de identificación
  • Sexo: Femenino
  • Edad: 44
  • Ocupación: Administradora

Antecedentes Heredofamiliares: Padre con Diabetes Mellitus Tipo II

A.P.No.P. Procede medio socioeconómico medio alto, con buenos hábitos higiénico dietéticos, niega alcoholismo y tabaquismo

A.P.P.: Hipertensión Arterial Sistémica bajo control desde hace 5 años
Antecedentes Oftalmológicos Queratotomía Radiada hace 20 años por miopía.

P.A.

La paciente acude por presentar disminución progresiva de la agudeza visual en ambos ojos y mancha blanca en ojo izquierdo.

Exploración Oftalmológica

Agudeza visual

  • OD: 20/200 (.)20/40 Rx + 5.00 = -5.00 X 80: 20/30
  • OI: 20/400 (.) 20/100 Rx +3.50= -5.50 X 70 : 20/100

Queratometrías
OD: 34.50 a 175º / 37 a 85º
OI: 33.25 a 160º / 50.25 a 70º

A la Biomicroscopía se observa en Ojo derecho 7 cortes radiales y dos arqueados. En ojo izquierdo 8 cortes radiales con un leucoma paracentral temporal inferior

Se realiza topografía corneal (imagen 1 y 2)

Se decide colocar lente de contacto en ojo derecho y realizar trasplante corneal en ojo izquierdo por establecerse Diagnóstico de Ectasia Corneal. Durante el procedimiento quirúrgico se presenta dehiscencia de algunas incisiones radiales que requieren colocación de punto. La evolución del trasplante es tórpida, presentando a los 6 meses úlcera en el cuadrante temporal inferior, de 3x 2mm, con bordes plumosos y lesiones satélite, en cámara anterior presenta celularidad ++, estableciéndose el Diagnóstico de queratitis de origen micótico y dándose como tratamiento Natamicina 5% cada hora tópico, Homatropina 2% cada 12 hrs. tópico y ketoconazol 200 mg cada 12 hrs. vía oral y Moxifloxacino 0. 5% cada 4 hrs. tópico. Presentando una buena evolución. (Imagen 3).

4 meses después la paciente presenta Botón sin datos de rechazo con adelgazamiento del botón corneal en sector temporal inferior, sin datos de actividad infecciosa y catarata total por lo que se pone a consideración el manejo a seguir.

Imagen 1
Imagen 2
Dra. Claudia Palacio Pastrana: ¿Qué solución le ofrecería a ésta paciente para mejorar la agudeza visual y qué precauciones y herramientas utilizaría?
Dr. Virgilio Centurion

La opción primera es operar la catarata, lo que irá a mejorar la visión, sabiendo que este ojo tendrá que estabilizar la superficie corneal con la retirada de los puntos del trasplante y posibles problemas relacionados a la queratotomía. Todavía hay el adelgazamiento del botón corneal.

Dr. Eduardo Viteri

En este caso de una paciente joven, con una catarata intumescente luego de un proceso infeccioso severo, es de esperar que la consistencia del cristalino sea relativamente blanda, con una cápsula tensionada por licuefacción del contenido y riesgo inminente de glaucoma facogénico.  Es mandatorio proceder a eliminarla a la brevedad posible.

En la evaluación preoperatoria se requiere efectuar Microscopía Especular del endotelio corneal para establecer la viabilidad del injerto.  Una Biometría óptica es imposible realizar en este momento, de manera que, si no se dispone de una medición de Longitud Axil previa, se necesita una biometría ultrasónica de inmersión.   Adicionalmente obtendría un examen con Scheimpflug (Pentacam) y utilizaría el valor de queratometría total, considerando tanto la curvatura de la cara anterior como posterior de la córnea.  De ser posible efectuaría un examen de microscopía confocal para asegurarme que no existen remanentes de la infección micótica.  Si el paciente ya tiene cultivos negativos previos no creo que sea necesario repetirlos antes de la cirugía de catarata.

Dra. Claudia Palacio Pastrana: ¿Cual método de queratometría recomendaría para realizar el cálculo del lente intraocular?
Dr. Virgilio Centurion

Opción I: utilizar una “queratometría patrón” de 43.50 para ojos con TPC.
Opción II: realizar la biometría del ojo derecho con biometría óptica, el IOL Master con la fórmula Haigis que no utiliza la queratometría y sí, 3 constantes: a1 = la del fabricante (de la caja de la LIO); a2 = la del ACD; a3 = la de la longitud axil.

Confirmar la longitud axil con el método ultrasónico de inmersión en ojo izquierdo.

Dr. Eduardo Viteri

En este paciente con antecedentes de ectasia secundaria a Queratotomía Radial y Astigmática, un injerto corneal, dehiscencia localizada de la incisión, un leucoma residual y persistencia de suturas, debemos reducir nuestras expectativas y las del paciente con relación a la exactitud de la refracción postoperatoria, pues adicionalmente existen muchas probabilidades que requiera un nuevo cambio de injerto en el futuro relativamente próximo, bien sea por la condición del endotelio y/o por irregularidad de la superficie corneal.  Con miras a minimizar el defecto refractivo y alcanzar la mejor agudeza visual posible, realizaría el cálculo del poder del Lente Intraocular utilizando la Queratometría Total central obtenida con el Pentacam y utilizaría una fórmula desarrollada para Queratotomía Radial (las que se encuentran en la página web de ASCRS me han dado buenos resultados), pues la córnea periférica seguramente tiene un incremento de curvatura.  Implantaría un lente intraocular asférico y mi objetivo (target) sería una leve miopía (-1.50).  Podría utilizarse también la técnica de refracción transoperatoria.

Dra. Claudia Palacio Pastrana: ¿Qué tipo de lente intraocular preferiría implantar un asférico ó un esférico?
Dr. Virgilio Centurion

LIO (Lente Intraocular) esférico. No creo indicar una LIO asférica que sería lo normal en caso de rutina. Aquí la córnea debe todavía tener modificaciones y no creo que la asfericidad sea algo tan importante a ser considerado. Hay que orientar el paciente en relación al resultado visual, que debe ser realista debido a la complejidad del caso.

Dra. Claudia Palacio Pastrana: ¿Cuál sería el abordaje quirúrgico recomendado, escleral o corneal y por qué?
Dr. Virgilio Centurion
  • Proteger la superficie externa de la córnea con viscoelástico (Discovisc);
  • Incisión escleral de 2.2 a 2.75, superior;
  • Inyección de azul tripano0.1% para identificar mejor la cápsula y ser referencia durante la cirugía, debido a la probable dificultad de identificar con detalles la anatomía del segmento anterior.
  • Viscoelástico dispersivo de alto peso molecular tipo Viscoat (hialuronato de sodio 3% y sulfato de condroitina 4%), teniendo el cuidado de proteger la córnea.
Dr. Eduardo Viteri

El plan quirúrgico consistiría en incisión limbar, en meridiano de las 2 h, evitando de esta manera las incisiones radiales previas, las suturas de la Queratoplastia y el leucoma dejado por la úlcera.  Utilizaría Azul Tripan para teñir la cápsula, realizaría punción y aspiración de corteza para descomprimir el saco capsular y evitar un cuadro de “bandera Argentina”.  Probablemente el contenido sería fácilmente aspirado, con mínima (y posiblemente ninguna) necesidad de ultrasonido, procediendo a implantar el lente intraocular en el saco capsular y dejaría antibióticos intracamerales (0.1 ml de moxifloxacina).

Dr. Virgilio Centurión / Contacto centurion@imo.com.br
Dr. Virgilio Centurión / Contacto centurion@imo.com.br
Dr. Eduardo Viteri
Imagen 3
Imagen 4
Imagen 5
Imagen 6
Imagen 6
Dra. Claudia Palacio Pastrana: ¿Daría un tratamiento profiláctico de algún tipo antes de la cirugía?
Dr. Virgilio Centurion

Mi rutina seria la misma que utilizo para casos sin comorbidad:

  • Moxifloxacino 0.5% – 6/6h 1 día antes, y de 15/15’ 1 hora antes de la cirugía
  • Dexametasona 0.1% 8/8h 1 día antes
  • Lubricante (Systane UL) – 6/6h 1 día antes)
  • Nepafenaco – 12/12h 1 día antes
  • Antisepsia de la piel con iodopovidona 10% y al 5% 1 gota 1 hora antes y otra antes de iniciar la cirugía.
Dr. Eduardo Viteri

Iniciaría un régimen de Moxifloxacina y un AINE tópico c/6h desde 3 días antes de la cirugía, agregando Dexametasona en el postoperatorio.  El manejo postoperatorio requiere seguimiento frecuente y no utilizaría antimicóticos tópicos profilácticos.  Esperaría por lo menos 2 meses después de la cirugía para empezar a retirar suturas, dependiendo de la topografía corneal, con el objeto de reducir el astigmatismo en la paciente.

Dra. Claudia Palacio Pastrana: ¿Cuándo comenzaría a retirar los puntos del trasplante corneal?
Dr. Virgilio Centurion

Haría topografía a cada 30 días por 6 meses y a seguir a retirada de puntos llevando en cuenta el astigmatismo residual y la evolución de la AV.

Resolución del caso por la Dra. Claudia Palacio Pastrana

Se plantea una facoemulsificación con implante de lente intraocular, con técnica microcoaxial con un abordaje escleral. Se indica antiinflamatorio no esteroideo tópico una semana antes y moxifloxacina cada 4 hrs dos días antes del procedimiento quirúrgico.

Para el cálculo de lente intraocular se decide utilizar como método de determinación de poder queratométrico el reporte Holladay obtenido en el Pentacam, ya que éste realiza un ajuste entre la curvatura anterior y posterior corneal y utiliza un índice de refracción corregido, nos interesa el valor arrojado a los 4mm corneales centrales, que es el que ha demostrado valores más confiables en córneas trasplantadas. El valor obtenido por éste método fue 30.8 a 149 grados y 31.6 a 59 grados, hay que recordar que esta queratometría es simulada a partir del índice de refracción corneal, humor acuoso, grosor corneal y desviación de la luz. La longitud axial por ecografía fue de 25.6mm y se utilizó la fórmula SRK T para el cálculo del lente intraocular.

Se realizó el procedimiento quirúrgico sin complicaciones y se implantó un LIO de acrílico hidrofóbico asférico de 27.00 dioptrías, éste LIO por su aberración esférica negativa de cierta forma podría contrarrestar la gran aberración esférica positiva de ésta córnea. El paciente presentó una evolución postquirúrgica adecuada (Imagen 6).

El Resultado refractivo al mes de haber sido operado es el siguiente:
•Av: 20/70 (.) 20/40
•Rfx: – 5.00 = -3.50 x 120 = 20/40

Discusion

Los pacientes con cirugía refractiva previa y catarata constituyen un reto para el cirujano de segmento anterior, no solo por el difícil cálculo del poder refractivo de la córnea, sino por las condiciones propias de los ojos miopes que ya de por sí cambian la dinámica de la cirugía y la posibilidad de complicaciones, pero más aún estos pacientes operados de queratotomía radiada que requirieron intervenciones posteriores como el caso de trasplantes corneales, y que salen de todos los rangos que nos pueden asegurar el éxito refractivo. En éste paciente se hizo el ensayo de simular con diferentes métodos de toma de queratometrías y cálculo de LIO para determinar cuál hubiera sido el que se podría acercar más al poder emetrópico del paciente y la mejor elección hubiera sido aplicar la formula de Hoffer Q con las queratometrías que había arrojado el Atlas (anillos de Plácido). Sin embargo, hay que recordar que la posición efectiva del LIO se podrá modificar con el paso del tiempo al ser un ojo sumamente miope y que la curvatura corneal sufrirá modificaciones cuando se comiencen a retirar los puntos del botón corneal. En conclusión, la tasa de éxito en el resultado refractivo de pacientes como éste es muy variable.

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Editorial Catarata: Tecnología Intraoperatoria para mejores resultados refractivos

posted by adminalaccsa 17 septiembre, 2014 0 comments

Tecnología Intraoperatoria para mejores resultados refractivos

Datos de Contacto de los Doctores

Dr Arnaldo Espaillat Matos: arnaldo@espaillatcabral.com

Cada vez más los pacientes evalúan el éxito de su cirugía de catarata en base a su capacidad de depender lo menos posible del uso de gafas para desarrollar sus actividades cotidianas. Cuanto menos sea el defecto refractivo residual luego de la cirugía, mejor será la agudeza visual del paciente. Los cirujanos de catarata que más se concentren en tener excelentes resultados refractivos lograrán tener mayores referencias por el más poderoso medio mercadológico: el mensaje “boca a boca” de sus propios pacientes. En el pasado se consideraba que para compensar la “prensa negativa” que genera un paciente no satisfecho se necesitaba obtener 9 pacientes felices. En la actualidad, con la popularidad que han logrado las redes sociales (Facebook, Twitter, etc.), esa proporción ha cambiado de forma importante, pues hoy se necesitan 33 pacientes felices para compensar un paciente no contento con su cirugía1.

Un trabajo interesante para observar el impacto que el nivel de defecto refractivo residual post cirugía del cristalino puede tener en la agudeza visual y el grado de satisfacción de los pacientes, es del Dr. Steven C. Schallhorn, director médico de Optical Express, Glasgow, Reino Unido2,3. En ese estudio se revisaron 2,485 pacientes (4,970 ojos) consecutivos operados de cirugía facorrefractiva bilateral. Observaron que los pacientes que lograron un equivalente esférico medio más cercano a cero tenían más oportunidad de lograr visión 20/20 no corregida a la distancia (el 80.3%). Sin embargo, un defecto residual de 0.5 dioptrías reducía de forma importante esa visión (sólo el 62.5% de los pacientes con +0.5 dioptrías y el 57.1% de los pacientes con -0.50 dioptrías lograron ese nivel de visión). El cilindro post quirúrgico también afectó la capacidad visual de esos pacientes: el 82.3% con cero dioptrías de cilindro post quirúrgico logró visión 20/20. Sólo el 74.5% de los pacientes con un cilindro post quirúrgico de 0.5 dioptrías y el 54.3% de los pacientes con un cilindro de 1 dioptría lograron tener una visión no corregida de 20/20.

Así mismo, el Dr. Schallhorn y su grupo también valoraron el grado de satisfacción de los pacientes en relación a los resultados refractivos: el 70.8% de los pacientes con cero dioptría de equivalente esférico medio post quirúrgico y el 73.2% de los pacientes con cero dioptría de cilindro post quirúrgico dijo que estaba muy satisfecho con los resultados visuales de su cirugía. La imagen 1 muestra el nivel decreciente de satisfacción de los pacientes según el astigmatismo post quirúrgico residual obtenido en este estudio. El mensaje final del Dr. Schallhorn fue que lo más cercano a cero que sea el defecto refractivo residual luego de la cirugía, tendrá una relación directa a una mejor calidad de visión y a un mayor grado de satisfacción de los pacientes.

Por otro lado, el astigmatismo postquirúrgico afecta de manera especial a los lentes intraoculares (LIO) multifocales, como ya ha sido reportado. Zheleznyak y colaboradores4 demostraron, mediante análisis de referencia óptica, que los ojos con un LIO multifocal implantado van a presentar una disminución en la profundidad de foco a medida de que se pasa de 0.5 a 1 dioptría de astigmatismo. Así mismo, un astigmatismo de 0.75 dioptrías disminuye la calidad de imagen producida por un LIO multifocal de una manera mucho mayor comparada con un LIO monofocal, tanto para la visión lejana como para la cercana. Por ello, es altamente importante poder corregir bien el astigmatismo corneal de los pacientes en los que vamos a implantar un LIO multifocal.

Según datos presentados por Warren Hill, de una base de datos de 6,000 casos, el 52% de los pacientes que van a ser operados de catarata tienen un astigmatismo corneal ≥0.75 dioptrías5. Debido a todas las razones anteriormente expuestas, el número de pacientes al que debemos corregir su astigmatismo es importante.

En los últimos años se han desarrollado un gran número de tecnologías orientadas a lograr mejores resultados quirúrgicos, además de más cantidad y mejor calidad de visión sin corrección de gafas. Eso incluye biometría por interferometría óptica, fórmulas de cuarta generación de cálculo de poder del lente intraocular (LIO), fórmulas de cálculo de LIO en pacientes con cirugía queratorrefractiva previa, topógrafos y aberrométros de alta sensibilidad diagnóstica prequirúrgica, nuevas máquinas de facoemulsificación, el uso del láser de femtosegundo en la cirugía de catarata y LIOs de construcción asférica, tanto monofocales como multifocales, de corrección tórica y pseudoacomodativos. En este artículo hablaremos de 3 de las tecnologías desarrolladas para emplearse en la sala de cirugía con el objetivo de mejorar la precisión refractiva.

Imagen 1: Davis EA. Achieving good outcomes with toric IOLs. EyeWorld Supplement, may 2014: 9 y 15.
Imagen 2: Sistema VERION.

La primera tecnología a la que me voy a referir es el sistema Verion (Laboratorios Alcon, Fort Worth, Dallas, Estados Unidos)6,7,8. Este sistema consta de una consola que tiene dos partes: la unidad de referencia y un software de análisis y planificación quirúrgica (imagen 2). La unidad de referencia toma imágenes de alta resolución del ojo a operar y localiza el limbo del paciente (mide la distancia limbo a limbo), detecta la localización de los vasos esclerales y del limbo (que servirán para registrar el ojo del paciente en cirugía), características del iris, localiza y mide la pupila, mide la curvatura corneal y determina con precisión los ejes del meridiano más curvo y más plano de la cornea. Todos estos datos son transferidos de manera automática al software de planificación quirúrgica.

Para planificar la cirugía, con el software se puede elegir el tipo de LIO a implantar y calcular su poder dióptrico (se puede elegir entre 3 fórmulas de tercera generación como son la SKR/T, Hoffer Q y Holladay I; o se puede utilizar una de dos fórmulas de cuarta generación: la Holladay II o la de Haigis). Además, tiene un calculador para LIO tórico, también se pueden planificar incisiones corneales relajantes para corregir astigmatismo o planificar el uso de ambas técnicas a la vez (LIO tórico + incisión corneal relajante). Así mismo, podemos planificar la localización de las incisiones penetrantes y su tamaño. Algo muy importante del software es que al momento de dar de alta al paciente podemos hacer otra toma de imagen del ojo operado, introducir los resultados post quirúrgicos refractivos y visuales, para que con esa información vayamos personalizando la constante A de los LIOs que utilizamos y haciendo un cálculo actualizado de nuestro astigmatismo quirúrgico inducido.

La planificación quirúrgica es guardada en una memoria USB que luego puede ser conectada a la unidad llamada “marcador digital Verion”, la cual, tiene dos versiones: una que trabaja con el láser de Femtosegundo LenSx, y otra, que funciona con el microscopio quirúrgico. En otras palabras, el sistema Verion puede funcionar con o sin el uso de un láser de femtosegundo.

Imagen 4: Agudeza Visual sin corrección Femto vs Faco. Ambos con Verion.
Imagen 5: Resultado Refractivo Femto vs Faco. Ambos con Verion.

En la unidad del marcador digital Verion (imagen 3) se puede programar el tamaño de la capsulotomía láser o de la capsulorrexis manual, y si queremos hacerla centrada en la imagen de la pupila preoperatoria, centrada en el eje visual o centrada con respecto al limbo. Así mismo, podemos planificar si queremos centrar un LIO multifocal con respecto al eje visual, la capsulorrexis, la pupila preoperatoria o centrado con respecto al limbo.

La unidad que se conecta al LenSx tiene la información del USB para que el láser haga todas las incisiones corneales y la capsulotomía como ya se ha planificado, sin tener que hacer ningún marcado prequirúrgico con tinta para asegurarnos de la localización de los ejes, ya que el sistema hace un registro del ojo a operar con respecto a la imagen tomada previamente por la unidad de referencia. El sistema compensa para la ciclotorsión.

Cuando la memoria USB se conecta a la unidad de marcador digital Verion que funciona con el microscopio quirúrgico, se muestran por los oculares del mismo la localización de las incisiones corneales principal y secundaria, la localización y tamaño de la capsulorrexis según se ha planificado, nos señala los ejes corneales (el curvo y el plano), nos muestra el eje de implantación del lente tórico que vayamos a utilizar, nos señala el centramiento de un lente multifocal según lo programamos, todo esto según le vayamos pidiendo al sistema Verion que vaya realizando. En todo momento, existe compensación de la ciclotorsión y de los movimientos oculares, sin que exista la necesidad de hacer marcas de tinta sobre el ojo (ver video).

Imagen 3: Marcador Digital Verion

En marzo de este año empecé a utilizar la versión beta del sistema Verion. En una revisión de 54 ojos consecutivos operados con esa versión, a las 3 semanas de post quirúrgico, el 81% de los ojos tenía una agudeza visual no corregida para la visión lejana de 20/25 o mejor y el 43% de 20/20 o mejor. El 80% de los casos quedaron dentro de ±0.50 dioptrías (D) de lo planificado. Los valores medios post quirúrgicos de equivalente esférico fueron de 0.00 D ±0.4 D, la esfera promedio post quirúrgica fue de 0.19 D ± 0.42 D y el astigmatismo promedio post quirúrgico fue de -0.38 D ±0.38 D. De los 54 ojos, 27 fueron operados con el láser de femtosegundo LenSx y 27 mediante facoemulsificación estándar. Las imágenes 4 y 5 muestran que tanto la agudeza visual lejana sin corrección como el número de ojos que quedaron dentro de ±0.50 dioptrías de lo planificado fue mayor para el grupo de ojos operados con el láser. Estos datos pueden sugerir que el uso combinado de ambas tecnologías (el láser de femtosegundo y el sistema Verion) pudiera lograr una mayor exactitud refractiva y una mejor visión post quirúrgica. Estos resultados deben ir perfeccionándose con las mejoras de las siguientes versiones del software, así como con la personalización tanto de la constante A de los LIOs que implantamos como de los valores de astigmatismo que inducimos en la cirugía, y que iremos determinando basados en este sistema.

La segunda tecnología de la que quiero hablar es el sistema ORA (Wave Tec, Aliso Viejo, California, Estados Unidos), el cual emplea interferometría Talbot-Moiré para realizar una aberrometría intraoperatoria y así medir el estado refractivo del ojo, tanto en estado fáquico, afáquico como pseudofáquico. Mediante el empleo de nomogramas propios puede calcular el poder dióptrico del lente intraocular a ser implantado, determina con mucha precisión el eje de colocación y el poder de un lente tórico, así como también señaliza dónde colocar una incisión corneal relajante hecha manualmente. En adición, permite al cirujano calcular si es necesario abrir las incisiones corneales relajantes intraestromales hechas con un láser de femtosegundo para aumentar su efecto corrector. El sistema tiene una gran base de datos de casos operados de cirugía de catarata luego de procedimientos queratorrefractivos previos, de manera que puede lograr resultados refractivos y visuales muy buenos en pacientes que se vayan a operar con esa condición. En abril de 2014, la compañía Wave Tec informó que hay 150 prácticas oftalmológicas (casi todas en los Estados Unidos) y más de 140,000 procedimientos quirúrgicos realizados con esta tecnología6,9 (imagen 6).

La tercera tecnología es el sistema Callisto (Carl Zeiss Meditec, Jena, Thuringia, Alemania)6, el cual sirve de puente de interconexión entre el ampliamente conocido biómetro por interferometría óptica, el IOL Master, y el muy prestigiado microscopio quirúrgico Lumera, ambos producidos por la misma compañía. Con el Callisto se alimentan todos los datos biométricos y el plan quirúrgico que finalmente son llevados mediante una “intrared” (no mediante dispositivo de memoria portátil tipo USB) al quirófano. El cirujano puede ver el plan quirúrgico a través de un monitor unido al microscopio o a través de los oculares del mismo. El sistema indica mediante un marcador digital la localización de las incisiones de entrada así como el lugar de las incisiones corneales relajantes, la capsulorrexis y el eje de colocación de un lente tórico. Así mismo, el sistema le puede mostrar al cirujano los datos biométricos que fueron captados por el IOL Master. De igual manera que los otros dos sistemas, Callisto compensa los movimientos oculares y la ciclotorsión que puede estar haciendo el ojo que se está operando (imagen 7).

Imagen 6 : Sistema ORA.
Imagen 7: Sistema CALLISTO.

Existen en el mercado otros sistemas de alta tecnología con sus características particulares, que tienen como objetivo ayudar al cirujano durante la cirugía a tomar decisiones planificadas y sistematizadas, para perfeccionar sus resultados refractivos y lograr mejor agudeza visual sin corrección. Ejemplo de ello lo son el sistema guiado por computadora TrueGuide (True Vision 3D Surgical, Santa Barbara, California, Estados Unidos)6, el sistema Holos Intraop (Clarity Medical Systems, Pleasanton, California, Estados Unidos)6,10 y el sistema de navegación quirúrgica Cirle (Bausch + Lomb, Rochester, Nueva York, Estados Unidos. Todavía no está comercializado).

El empleo de todas estas tecnologías tiene como objetivo mejorar la precisión de las medidas que tomamos, planificar nuestras acciones quirúrgicas en base a esas medidas, trasladar los datos de forma segura y sin errores al quirófano, además de ejecutar con exactitud nuestros pasos quirúrgicos. Esto ayudará a sistematizar nuestras cirugías y así poder lograr resultados refractivos cada vez mejores y más consistentes. El dilema siempre estará en el costo añadido que esto pueda representar para nosotros y nuestros pacientes.

ArtículosCatarataEntrevista

Entrevista Catarata Dr. Carlos Palomino

posted by adminalaccsa 22 julio, 2014 0 comments

Dr. Carlos Palomino

Entrevistador:
Dr. Luis Izquierdo – Perú

Entrevistado:
Dr. Carlos Palomino – España

Contacto de los Doctores
Dr. Luis Izquierdo – mancaya@oftalmosalud.com.pe
Dr. Carlos Palomino – cpalomino@oftalmos.es

Dr. Luis Izquierdo: ¿Cómo manejas en forma general tu actividad profesional?

Dr. Carlos Palomino: Mi actividad profesional la manejo dividiendo mi tiempo entre la Jefatura de Servicio del Hospital, mis obligaciones en la Universidad como profesor de Oftalmología y el tiempo que dedico a la investigación y actividad docente así como las colaboraciones en los Congresos a los que soy invitado, y mi dedicación a la publicación de artículos en revistas de impacto.

Dr. Luis Izquierdo: ¿Cómo distribuyes tu asistencia a congresos durante el año?

Dr. Carlos Palomino: ¡Como puedo!, realmente asisto a muchas reuniones, no solo en mi país sino también fuera de éste y otros continentes. Intento cumplir todos mis compromisos de la forma más adecuada sin desatender mis obligaciones.

Dr. Luis Izquierdo: En la actualidad, ¿qué porcentaje ocupa en tus cirugías de catarata el uso de femtosegundo?

Dr. Carlos Palomino: En la actividad el uso del phacofemtosegundo ocupa entre el 30% -40% de las cataratas que se realizan.

Dr. Luis Izquierdo:¿Qué tipo de lente Premium es el que más utilizas? ¿por qué?

Dr. Carlos Palomino: Soy un entusiasta de las plataformas ZKB00, ZLB 00 y ZMB00, así como la plataforma Tórica y Difractiva. Me permite elegir diferentes adiciones para pacientes con necesidades diversas.

Dr. Luis Izquierdo: Esta es una pregunta controvertida ¿económicamente es viable un femtosegundo en catarata?

Dr. Carlos Palomino: Si enumeramos todos los aparatos que no son económicamente viables en la cirugía de la catarata, posiblemente nos quedaríamos solo con el cirujano.

Dr. Luis Izquierdo: En la crisis europea, ¿tomaste  algunas medidas ingeniosas para mejorar
tu práctica?

Dr. Carlos Palomino:No, ninguna en especial.

Dr. Luis Izquierdo: Cuéntanos alguna pequeña anécdota divertida durante tu carrera de oftalmólogo.

Dr. Carlos Palomino: Hay muchas, probablemente una de las más divertidas fue en mi época de residente cuando estaba realizando una angiografía a un paciente y salí del cuarto oscuro para ver a otro, esto sucedió a las 10 a.m y me acordé a las 12 a.m que había dejado a mi paciente esperando. Cuando el paciente me vio aparecer me pregunto: “Doctor ¿me puedo mover ya?”. Hoy en día su hijo es uno de mis mejores amigos.

Dr. Luis Izquierdo: Algunos consejos que puedas dar a los oftalmólogos más jóvenes que leen este Noticiero.

Dr. Carlos Palomino: En primer lugar darles la enhorabuena por haber elegido la profesión más bonita del mundo.

Después, aconsejarles que se enriquezcan con la práctica y en el estudio porque cuanto mejores conocimientos y mejor práctica puedan ofrecer a sus pacientes serán mucho más felices.

Dr. Luis Izquierdo - Perú
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