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Cirugía de catarata en ojos pequeños

posted by adminalaccsa 10 agosto, 2017 0 comments
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Cirugía de catarata en ojos pequeños

Dr. Javier Mendicute España

Jefe de servicio, servicio de of- talmología, Hospital Universitario Donostia

Director médico, Innova Begitek Clínica Oftalmológica Donostia San Sebastián, España

Contacto

Dr. Javier Mendicute – jmendicu@chdo.osakidetza.net

Introducción

La cirugía del cristalino en ojos pe- queños es un reto al que nos enfren- tamos a diario en nuestra práctica clínica. Siendo la catarata la indica- ción más frecuente, la lensectomía en estos casos ha adquirido enorme relevancia como la mejor opción re- fractiva.1 Pero sus beneficios no son solo refractivos, también ofrece la posibilidad de un mejor control ten- sional en glaucomas de ángulo es- trecho o como prevención para el desarrollo de glaucomas agudos en ojos anatómicamente predispues- tos, tal y como ha sido sugerido por el estudio EAGLE.2

Como hemos mencionado, la lensec- tomía es la solución refractiva que proporciona corrección bilateral y permanente para la corrección de la hipermetropía y la presbicia. Pero en la toma de decisiones se hace im- prescindible valorar la edad, el gra- do de opacidad cristaliniana, la aso- ciación de defectos refractivos, la dinámica pupilar, el riesgo de cierre angular y las necesidades y prefe- rencias del paciente.

La valoración preoperatoria, la bio- metría y las fórmulas, la cirugía y el riesgo de complicaciones intraopera- torias, la selección de lentes intrao- culares y el manejo posoperatorio en estos casos es diferente a la cirugía de cristalino en ojos de longitudes axiales normales. Y en estos aspec- tos nos centraremos en estas líneas.

 

Clasificación

No existe una definición clara y definitiva de lo que entendemos por ojo corto (short/small eye, en la li- teratura anglo-sajona). En general, se acepta como ojo corto aquel que presen- te una longitud axial inferior a 22,5 mm. Pero la clasifi- cación no es tan sencilla. Es necesario considerar longi- tud axial (AL), diámetro cor- neal (WW) y profundidad de cámara anterior (ACD), así como la posible coexistencia de patología asociada. Un ojo, independientemente de su longitud axial (corta, nor- mal, larga), puede tener un segmento anterior pequeño, normal o grande, dando lu- gar a diferentes entidades clínicas (Fig. 1).

Con los mencionados pará- metros es necesario estable- cer una clasificación. (Fig. 2). Microftalmos, microftal- mos anterior relativo, mi- croftalmos posterior y na- noftalmos, entre otros, son las posibles formas de pre- sentación de un ojo corto.

Desde un punto de   vis- ta quirúrgico, los ojos con segmentos anteriores pe- queños pueden dificultar la cirugía, requiriendo el co- nocimiento de ciertos prin- cipios quirúrgicos, pero algunos ojos cortos (microf- talmos complejo, microftal- mos posterior y, especial- mente, el nanoftalmos), pueden presentar altera- ciones del segmento pos-

terior tipo engrosamiento coroideo o efusión uveal, pudiendo comprometer la recuperación funcional tras la ciru- gía. Si demandamos prudencia en el ojo nanoftálmico en el que si existiera engrosamiento esclero-coroideo, de- beríamos tomar medidas preventivas específicas. Las mismas consideracio- nes merecen la coexistencia de glau- coma, debilidad zonular u otra patolo- gía. En cualquier caso, quien aborde   la cirugía de catarata en un ojo corto debe conocer previamente las altera- ciones estructurales que existan, en un caso concreto, las posibles compli- caciones que pueden surgir durante la cirugía y la forma de solucionarlas.

 

Exploración preoperatoria, bio- metría y fórmulas

En ojos cortos es necesario extremar la cantidad y calidad de las medidas preoperatorias, conocer las ca- racterísticas biométricas que pueden hacer más compleja la cirugía y asegurar las medidas que puedan mejorar el cálculo de la potencia de la lente intrao- cular a implantar.

Son imprescindibles: 1) Quera- tometrías; 2) Diámetro corneal;
3) Paquimetría; 4) Profundidad de cámara anterior; 5) Medida del ángulo camerular; 6) Espesor cristaliniano; 7) Grosor esclero- coroideo; y 8) Profundidad de la cavidad vítrea

Es necesario reconocer que mu- chos ojos cortos presentan un ángulo de cámara anterior con riesgo de bloqueo. Y esto es ne- cesario tenerlo en cuenta. La exploración del segmento an- terior en lámpara de hendidu- ra aporta una valoración de la profundidad de cámara anterior en relación con el espesor cor- neal (Fig. 3), como fue sugeri- do por Van Heryck,3 que puede ser útil. Sin embargo, la OCT de segmento anterior puede dar medidas más objetivas; así, la profundidad, el área y el volu- men de la cámara anterior,4,5 el grosor, curvatura y área del iris,6 y el vault de cara anterior del cristalino,7,8 son determinantes al condicionar un cierre angular.

Hoy, en mi opinión, la valoración del segmento anterior y la ade- cuada medida de la longitud axial son claves para lograr el éxito en estos casos. Y el PentacamTM y el IOL MasterTM, o equipos simila- res, imprescindibles.

El PentacamTM permite medir:

  • Curvatura corneal anterior;
  • Curvatura corneal posterior;
  • Total corneal power y eje;
  • Aberraciones de alto orden [RMS]; 5) Aberración esférica;
  • Estudio de topografías atí- picas, para descartar patrones ectásicos; 7) Espesor corneal;
  • Estado angular (imagen y grados);
  • Cristalino (posición y densidad); 9) Posición de la lente intraocular (centrado y til- ting);
  • Foto del ojo (para re- ferencias anatómicas para len- tes tóricas, por ejemplo);
  • Medida de la longitud axial (con el modelo HR/AXL); y
  • Posi- bilidad de cálculo de lentes (Mo- delo HR/AXL).

 

La llamada biometría óptica, como la practicada con el IOL MasterTM está llamada a susti- tuir a la biometría ultrasónica en la mayor parte de las cirugías de cataratas y en prácticamen- te todos los casos de lensecto- mía refractiva. Sus ventajas:

  • Sencillez de uso; 2) Menor técnico-dependencia en los re- sultados obtenidos; 3) Rapidez de ejecución; y 4) Alineamiento foveal asegurado. Sus inconve- nientes, quedarían limitados a su escasa utilidad ante grandes opacidades de medios o catara- tas subcapsulares

 

En nuestra experiencia, la fór- mula Holladay II9 que reconoce siete variables para el cálculo de la ELP (longitud axial, que- ratometría, diámetro corneal horizontal, profundidad de la cámara anterior, grosor del cris- talino, refracción preoperatoria y edad), es la que permite una mayor predictibilidad.10 Otros cálculos basados en fórmulas de 4ª generación, ray tracing o inteli- gencia artificial (fórmula RBF-Hill, por ejemplo) deben aún demostrar su su- perioridad en la predicción refractiva tras cirugía de cristalino

 

Técnicas preparatorias en ciru- gía de cristalino en ojo corto

Actualmente, la facoemulsificación es la técnica de elección en este tipo de ojos. Con tal técnica, evitamos la descompresión brusca de la cámara anterior, que sucedía con la cirugía intra- y extracapsular, y la hipotonía secundaria, factores que pueden des- encadenar complicaciones graves en ojos con cámara anterior estrecha.

Una cámara anterior muy estrecha pue- de dificultar la rexis y poner en riesgo la facoemulsificación. Hay glaucomas fa- comórficos, en general por cataratas in- tumescentes en ojos cortos, en los que es necesario extraer la catarata para so- lucionarlos. Un desplazamiento anterior del diafragma irido-cristaliniano-zonular puede ser expresión de debilidad zonu- lar o de una dehiscencia zonular, puede ser causa de un síndrome de mala direc- ción (aqueous misdirection syndrome) y debe alertarnos sobre la necesidad de requerir una estabilización cristaliniana para practicar la facoemulsificación y para asegurar la estabilidad de la lente intraocular tras la cirugía. En un ojo con un coloboma iridiano puede existir un déficit zonular en la zona del coloboma; en tal caso o ante dehiscencias zonula- res puede existir riesgo de paso de flui- dos a segmento posterior: colorantes tipo Vision Blue®, que pueden acabar tiñendo el vítreo, o soluciones de irriga- ción, que pueden provocar un síndrome de mala dirección y agravar el estrecha- miento de cámara anterior habitual en estos casos. Hechas las consideraciones previas, existen técnicas preparato- rias (Fig. 4) que pueden ser de ayuda en estos casos.

 

Cirugía de cristalino con cáma- ra anterior estrecha: 10 claves

Pasaremos a describir las 10 claves más relevantes para el éxito en este tipo de cirugía.

  1. Incisión. Las incisiones en cór- nea clara y en zona temporal per- miten un mejor abordaje en ojos cortos con cámara anterior estre- cha. La incisión corneal en estos casos debería ser, especialmente, exquisita en su ejecución y arqui- tectura; recomendaríamos: 1) En un primer paso, una incisión de 1,6-1,8 mm: tal tamaño de inci- sión es suficiente como para po- der practicar una capsulorrexis y evitar la pérdida excesiva de vis- coelástico; posteriormente puede ampliarse al tamaño necesario para la facoemulsificación; 2) Es necesario evitar que la entrada en cámara anterior sea muy próxima a la raíz del iris, por el riesgo de prolapso iridiano; 3) La trayec- toria intraestromal de la incisión debe ser suficiente como para disminuir el riesgo de complica- ciones: ni corta, que favorecería la hernia de iris, ni larga, que difi- cultaría la visualización.
  2. Viscoelásticos. En ojos cortos con cámara anterior estrecha exis- te la tendencia a querer profundi- zarla con viscoelásticos no siendo infrecuente la hiperpresurización de la misma; si intentamos prac- ticar la incisión principal en tal si- tuación (exceso de viscoelástico en cámara anterior), la tendencia es a favorecer una entrada prematura y a ejecutar un trayecto intraestro- mal corto, situación que no desea- mos. Es un hecho conocido que los viscoelásticos dispersivos mantie- nen mejor los espacios11 pero di- ficultan, en cierto grado, algunas maniobras quirúrgicas como, por ejemplo, la Para aprovechar las ventajas de los vis- coelásticos dispersivos y cohesi- vos, Arshinoff describió la técnica en escudo (soft-shell technique)12 que pretende beneficiarse de las ventajas de ambos tipos de vis- coelásticos. Inicialmente se inyec- ta un viscoelástico dispersivo, que rellena toda la cámara anterior y que contribuye a crear espacios, y posteriormente, sobre la zona cen- tral de la cápsula anterior del cris- talino, uno cohesivo que facilitará la maniobrabilidad del instrumental en su interior y facilitará la capsu- lorrexis. Con esta técnica se logra una mayor estabilización del ojo, una menor tendencia al prolap- so del iris y una mejor protección endotelial; el mayor inconveniente es que deben introducirse ambos viscoelásticos con dos jeringas di- ferentes, enlenteciendo el proceso.
  3. Viscoelásticos: pau- ta de actuación. Reco- mendaríamos (Fig. 5): 1) Tras la paracentesis de servicio, y antes de prac- ticar la incisión principal, se asoma la cánula de vis- coelástico en cámara an- terior a través de ella, o a través de la incisión prin- cipal, y se inyecta un pe- queño volumen, alejando al iris de la incisión; 2) A continuación, se inyectan pequeños bolos a 45° a izquierda y derecha de la incisión (de esta forma se amplía la cámara anterior y se desplaza el iris con- tra el cristalino); 3) En un tercer paso, inyectamos otros dos pequeños bo- los a 90° de las dos zonas anteriores (de este modo, tenemos cinco zonas en las que el iris es presio- nado sobre el cristalino y se amplía parcialmente la profundidad de la cámara anterior (así evitamos el acceso del viscoelástico al espacio retroiridiano); y  finalmente, se procede a rellenar la cámara ante- rior, lentamente (permiti- mos que el escaso humor acuoso que aún pudiera encontrarse ocupando tal espacio salga a través de la incisión).
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Tips to diagnose corneal lumps and bumps

posted by adminalaccsa 10 agosto, 2017 0 comments

Tips to diagnose corneal lumps and bumps

by Ellen Stodola EyeWorld Senior Staff Writer
May 2017 issue of EyeWorld. Con permiso de EyeWorld. Source (all): Christopher Rapuano, MD

Autora

Ellen Stodola

Editors’ note: Drs. Garg, Hirst, and Rapuano have no financial interests re- lated to their comments.

Contacto

Garg: gargs@uci.edu
Hirst: lawrie@tapc.net.au Rapuano: cjrapuano@willseye.org

When performing cataract surgery, it’s im- portant to diagnose and treat any other con- ditions prior to performing surgery to en- sure the best outcome. Sumit “Sam” Garg, MD, vice chair of clinical ophthalmology and medical director, Gavin Herbert Eye Institute, Irvine, California, Lawrence Hirst, MD, the Australian Pterygium Centre, Brisbane, Aus- tralia, and Christopher Rapuano, MD, direc- tor of the cornea service, Wills Eye Hospital, Philadelphia, discussed some possible corne- al lumps and bumps that patients may pres- ent with, when to treat these conditions, and what technologies they use.

Best way to diagnose, treat

“There’s no simple answer of how to diagnose lumps and bumps on the cornea,” Dr. Hirst said. “But the cornea has a limited range of conditions that occur on the surface.”

Salzmann’s nodules, he said, are a common condition and degenerative change that can occur in older patients. Generally, these pa

tients may be asymptomatic, he said, and the nodules often occur in the pe- riphery. If they start to become more central and affect the vision, they can cause irregular astigmatism and visual distortion. If the Salzmann’s nodules are not in the central area, you don’t need to do anything with them, Dr. Hirst said. He recommends removal if the pa- tient clearly has some visual changes that can be related directly to the Sal- zmann’s nodules. The simplest way to remove these is to strip them off the cornea, he said. Dr. Hirst also discussed epithelial basement membrane dystro- phy (EBMD), which he said does not usually cause a discernable change in the surface contour of the eye in the deeper levels of the epithelium, but he said that occasionally it can be a precur- sor of erosive episodes on the surface of the eye and may cause some visual disturbance when in the visual axis.

He added that phototherapeutic kera- tectomy (PTK) is an option for every- thing except for dysplastic conditions. However, he said that he finds that Sal- zmann’s nodules are easily removed by mechanical means.

Dr. Garg said that he relies heavily on slit lamp exam, especially with the use of retro-illumination. He added that to- pography and tomography are also vi- tal. “Depending on the severity, I start with aggressive lubrication and offer su- perficial keratectomy (at the slit lamp),” he said. “I find that superficial keratec- tomy is generally effective at improving the ocular surface.”

Dr. Rapuano stressed the importance of a good slit lamp exam. He added that corneal topography is also key, and you want to have a normal corneal topogra- phy map. It’s important to look at not just the colors on the corneal topogra- phy map, he said, but also the rings. If

you just look at the colors, this can blend in some of the abnormalities and may not show the whole picture.

Each diagnosis will be treated somewhat differently, depending on whether the phy- sician is dealing with EBMD, Salzmann’s nodules, or another condition.

There are many people with EBMD, Dr. Rapuano said. It’s a common condition, particularly as patients get older. If it’s not causing an irregularity in the tear film or on the topography, you could probably just follow it along and not treat it, he said. However, Dr. Rapuano noted that if it is causing negative staining, which can be seen on the slit lamp with fluorescein dye, then it’s probably affecting the vision and should be treated.

Dr. Rapuano recommended a debride- ment for significant EBMD. He added that if there’s significant basement membrane left once you take the epithelium off, you can do diamond burr polishing. PTK may be used in cases where there is also stro- mal haze or scarring, and he added that he uses mitomycin C at the time of PTK to reduce the risk of scarring.

In the case of Salzmann’s nodules, those can be mild as well, he said. These can be left alone if they’re in the periphery but should be treated if they seem to be affect the visual axis. Dr. Rapuano added that distortion of rings will show up as astig- matism, and he cautioned the importance of recognizing this in the overall treatment plan. If a physician sees this and doesn’t know what’s going on in cornea, they may treat the astigmatism, he said, and they could use a toric lens or other correction option. However, if the nodule is later treated, this would leave the patient with the initial astigmatism fix. It’s important to know whether you’re dealing with regular astigmatism or astigmatism that is sec- ondary to something else, he said.

Dr. Rapuano will treat Salzmann’s nodules with excimer laser PTK with mitomycin C.

Pterygium—remove or leave it?

Many people have a pterygium, and Dr. Rapuano said that if it is small, peripheral, hasn’t changed, and isn’t causing a problem for the patient, then cataract surgery can be done, and the pterygium can be dealt with later. However, if the pterygium is causing a lot of astigmatism or if the physician is considering the use of a toric lens, then it may be a good idea to treat the pterygium prior to cataract surgery.

If the pterygium is inducing astig- matism and the patient is inter- ested in decreasing that astig- matism/spectacle independence, Dr. Garg prefers to stage the pte- rygium and cataract surgeries. “I often wait several months in be- tween the two,” he said, until it’s possible to get stable, repeatable, and reliable measurements.

Currently, Dr. Hirst’s whole practice addresses pterygium only. “Most people are wary of removing pte- rygia because there’s a high risk of recurrence,” he said. It’s esti- mated that recurrence is between 5% to 15%, he added. However, Dr. Hirst will remove pterygium more frequently and even if they are small, as he has found that his preferred removal technique has a close to zero chance for recurrence (1/2500) and a near normal ap- pearance to the eye.

“In the context of cataract and re- fractive surgery, I believe signifi- cant pterygia must be removed first,” he said. “And I wouldn’t undertake

calculations for cataract and refractive pro- cedures for at least 3 or 4 months after re- moval of the pterygium.”

IOL calculations

It’s important to wait an adequate amount of time after treating the corneal surface to en- sure accuracy of calculations. Dr. Rapuano said that he generally waits at least 6 weeks as that is usually how long it takes to get stable, re- producible K readings, but he also noted that this can depend on the patient. Some patients may heal slower than that, he said.

“Depending on the extent of the pathology and the desired refractive outcome, I will wait any- where between 1 to 2 months,” Dr. Garg said. “I like to wait for the surface to improve and for reliable (and repeatable) measurements.”

Helpful technologies

Dr. Garg uses both topography and tomog- raphy for these patients. “It is important to determine how much irregular astigmatism is present and whether the pathology is respon- sible for it,” he added. “This helps make the decision on whether to proceed with removal.” Dr. Garg uses several topographers, including the OPD III (Nidek, Fremont, California) and iTrace (Tracey Technologies, Houston).

He also routinely uses the Pentacam (Oculus, Arlington, Washington). Dr. Garg said he uses ORA (Alcon, Fort Worth, Texas) and noted that the accuracy really depends on how “clean” the removal is. “If there is a smooth corneal surface after removal, I find that the aberrom- etry is accurate,” he said.

Dr. Rapuano generally uses the slit lamp and corneal topography when deciding whether to remove a corneal lump or bump. He said he does not use intraoperative aberrometry and cautioned to make sure that the IOL calcula- tions are correct because some of these lumps or bumps may distort the aberrometry.

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Cirugía de cataratas en ojos pequeños

posted by adminalaccsa 10 agosto, 2017 0 comments

Cirugía de cataratas en ojos pequeños

Coordinador

Dr. José Miguel Varas – Ecuador

Panelistas

Dr. Juan Gaviria – Colombia
Dr. Guillermo Avalos Jr. – México

Cuadro sinóptico para la visualización del caso:

Se trata de una paciente, de 42 años, abo- gada, sin antecedentes médicos u oculares relevantes. Usuaria de anteojos desde la ni- ñez. Consultó por estar altamente motivada a cirugía refractiva corneal, en ese momento usuaria de anteojos.

En el momento de la consulta el Rx en uso era:

+5,50 -1,50 x 90 +5,75 -1,00 x 68
Al examen subjetivo:

20/40 20/30

ADD: +1,25 +1,25

Resultados del examen del segmento ante- rior y posterior: dentro de límites normales.

La topografía corneal confirma que se tra- ta de una córnea sana con astigmatismo contra la regla.

¿Cuál sería la conducta ante un caso como este?

Tener en cuenta:

  • Longitudaxial
  • Edad
  • Motivación/Profesión
  • Fechadeladecisiónclínica:abril/2015 (no había en el mercado local lentes tóricos multifocales de > +30,0)Dr. Juan Gaviria: Muchas gracias por compartir este interesante caso que llama a la discusión de cuatro as- pectos importantes:

1. La indicación quirúrgica de facorrefrac- tiva en una paciente hipermétrope sin cataratas. En pacientes mayores de 40 años, con cristalino disfuncional e hi- permétropes con más de 3 o 4 diop- trías, la facoemulsificación más im- plante de LIO ofrece ventajas sobre cualquier tratamiento en la córnea. Es decir, que la calidad visual es superior porque no se altera la aberración esfé- rica, no hay problemas de regresión y la incidencia de resequedad ocular es mucho menor. Si bien se sacrifica la acomodación, particularmente en pa- cientes entre los 40 y los 45 años, la mejoría refractiva hace muy probable que estén satisfechos en el posoperato- rio con su independencia de anteojos.

2. La evaluación preope- ratoria en ojos muy pe- queños. En estos ojos es importante el exa- men biométrico del seg- mento anterior: profun- didad de cámara anterior, distancia blanco a blan- co y medición del espesor del cristalino idealmen- te. También lo es el esta- do del ángulo, que tien- de a estar cerrado en ojos con longitud axial menor de 22 mm. Asimismo, el tamaño pupilar y el esta- do del endotelio son críti- cos porque el espacio de trabajo es reducido, lo que puede aumentar la exposición de la córnea a la energía ultrasónica, es- pecialmente en ojos con cataratas muy densas.

3. El cálculo y la selección del lente intraocular. Las fórmulas de cuarta gene- ración (Olsen, Holladay 2,

Haigis) no condicionan el cálculo de la ELP a la que- ratometría al introducir variables como la profun- didad de cámara anterior o la distancia blanco- blanco. En la actualidad, para el OD, una opción sería implantar un LIO tó- rico multifocal de más de 30 D (32 D) que corri- ja 3,0 D de astigmatismo en plano corneal en un eje cercano a 164, pero esta opción no existía en 2015. Sin embargo, aún hoy, buscando calidad vi- sual sobre independen- cia de anteojos, perso- nalmente elegiría un LIO tórico monofocal asférico con un target ligeramente miope de -0,75 D y evita- ría LIO multifocales, ex- plicando con claridad a la

paciente que necesitaría anteojos para algunas actividades.

4. Consideraciones intraoperatorias en ojos pequeños: en pacientes con ojos muy pequeños y cámaras muy estrechas el uso preoperato- rio de manitol o acetazolamida es aconsejable para aumentar la pro- fundidad de la cámara anterior du- rante la cirugía. Si esto no es sufi- ciente, puede ser necesario realizar una esclerotomía, o incluso una vi- trectomía parcial a 3,5 mm del lim- bo. Este procedimiento acarrea el riesgo de desprendimiento coroi- deo y debe ser usado solo si es es- trictamente necesario. Realizar la paracentesis y la incisión un poco más corneal que lo acostumbra- do ayuda a hacer la capsulorrexis y a evitar la salida del iris a través de la incisión. Aunque normalmen- te realizo faco-chop, en estos casos prefiero evitar el uso de instrumen- tos a través de la paracentesis para evitar escapes y mantener la cáma- ra anterior muy estanca. Dado que este es un cristalino transparente, se trata prácticamente de una fa- co-aspiración, que puede facilitarse con el uso de prechopper.

Dr. Guillermo Avalos: Es un caso muy interesante por los de- safíos de la hipermetropía alta de la paciente. Es importante desta- car que la corrección con LASIK está totalmente descartada como primera línea de manejo quirúr- gico, debido a la graduación que es por encima de +5,00 D, lo cual

produciría las córneas más prolatas. Esta situación induce al aumento de la aberra- ción esférica negativa, lo que genera un aumento drástico de las K y una calidad visual deficiente.

En mi opinión la paciente puede ser trata- da por medio de la técnica facorrefractiva, cada ojo en un evento quirúrgico separa- do, retirando el cristalino aun transparen- te, sustituyéndolo por un lente intraocular monofocal de tipo asférico. Treinta minu- tos antes de las cirugías le colocaría mani- tol intravenoso y realizaría la anestesia con bloqueo peribulbar para mayor seguridad.

En ojo derecho realizaría técnica de fa- coemulsificación, le colocaría un lente monofocal asférico de poder +30,00 (tar- get = 0,00), la incisión principal de 2,65 mm orientada en el eje más curvo (164) para así aplanar aproximadamente 0,50 D y reducir el astigmatismo.

En el ojo izquierdo realizaría técnica de facoemulsificación, la incisión principal de 2,65 mm orientada en el eje más curvo (141) para así aplanar aproximadamente 0,50 D y reducir el astigmatismo. El len- te a implantar sería un monofocal asférico de poder +30,00 (target = 0,00).

Ambos ojos, según la información, tienen un astigmatismo contra la regla, lo cual beneficiaría la visión de cerca, principal- mente, al ojo derecho. Por lo tanto, la pa- ciente pudiera ser independiente de lentes para actividades cercanas en gran parte del día. Se le explicaría previo a las ciru- gías que para ciertas actividades de cerca tendría que usar lentes para lectura de una graduación aproximadamente de +2,00 D.

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Top Ten por la Dra. Guadalupe Cervantes-Coste

posted by adminalaccsa 8 agosto, 2017 0 comments

Top Ten por la Dra. Guadalupe Cervantes-Coste

Dra. Guadalupe Cervantes

Síndrome tóxico del segmento anterior (TASS)

Reacción inflamatoria, estéril y aguda (12-48 horas) posoperatoria del segmento anterior.

Fisiopatología: entrada de substancias no infecciosas al segmento anterior, causando daño toxico intra- y extracelular, con daño a tejidos intraoculares.

Se presenta como una endoftalmitis no infecciosa, con o sin dolor, con disminución severa de la visión.

Clínicamente, hay edema corneal difuso, que se extiende de «limbo a limbo», fotofobia y severa reacción en cámara anterior (cursa ocasionalmente con hipopión).

Etiología multifactorial:

solución salina contaminada;

solución de irrigación con pH anormal;

viscoelásticos alterados;

medicamentos intraoculares (antibióticos, anestésicos, etc.);

esterilización inadecuada del instrumental quirúrgico;

conservantes (endotelio corneal es muy sensible a ellos).

Diagnóstico:

Síntoma:

visión borrosa posoperatoria inmediata, ojo rojo y dolor.

Signos:

reacción inflamatoria severa 12-48 horas posoperatorias;

edema corneal limbo a limbo;

pupila midriática o irregular;

PIO aumentada;

ausencia de crecimiento bacteriano o micótico en muestras intraoculares;

buena respuesta a esteroides tópicos;

hipopión.

Tinción de Gram y cultivos negativos.

Diagnóstico diferencial:

TASS

Tiempo de inicio: 12-48 horas.

Células y flare intensos en cámara anterior asociados a fibrina, e incluso hipopión.

Edema corneal difuso (limbo-limbo) y datos de atrofia de iris con anormalidades pupilares.

Aumento de la PIO.

Limitado al segmento anterior.

Respuesta rápida a esteroides tópicos y control de la PIO.

Endoftalmitis

Tiempo de inicio: 4-7 días.

Quemosis, edema, inyección conjuntival y secreción mucopurulenta.

Sin respuesta a tratamiento inmediato, exacerbación en horas.

Sin limitación al segmento anterior, con afección de segmento posterior.

TASS es una complicación PREVENIBLE. Es importante hacer el diagnóstico, e iniciar tratamiento inmediato (esteroides cada 1-2 horas); esto ayudará a suprimir la respuesta inflamatoria inmune secundaria.

Pasos a seguir para su prevención:

control de todos los pasos de la cirugía;

supervisión de la esterilización del instrumental;

entrenamiento a enfermeras y equipo quirúrgico.

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Foro catarata: Tecnología moderna para el cálculo de LIO

posted by adminalaccsa 8 agosto, 2017 0 comments

Foro catarata: Tecnología moderna para el cálculo de LIO

Coordinador
Dr. Julio Fernández Mendy – jofemendy@gmail.com

Invitados
Dr. Fernando Aguilera – drfaguilera@gmail.com
Dr. Daniel Badoza – dabadoza@gmail.com

Paciente de 73 años, en tratamiento por glaucoma desde hace 10 años con latanoprost, con daño mínimo. Miope desde los 12 años. Refracción histórica, según refiere, de -5 D aproximadamente y consulta para operarse de catarata.

¿Cómo calcularía el LIO en este caso? Es un paciente que se va a operar de catarata y «se descubre» que tiene queratocono.

Dr. Fernando Aguilera: En este interesante caso hay varios aspectos a mencionar. En casos de ectasia corneal (y en pos cx refractiva corneal), el verdadero poder corneal es difícil de obtener porque la relación cara anterior/posterior corneal está alterada. La queratometría y la topografía anterior asumen una relación normal entre ambas caras corneales y miden el radio anterior de curvatura, lo que no es útil para el cálculo de córneas alteradas.

En este caso en particular, la tecnología con la que se evaluó este paciente no es la más avanzada para hacer cálculo con fórmulas de última generación. Por un lado el Orbscan no permite obtener todos los datos necesarios para utilizar en fórmulas avanzadas y el IOLMaster que se usó (IOLMaster 500, no Swept Source OCT-IOLM 700) no mide el espesor del cristalino, lo que es un factor esencial para calcular la posición efectiva del lente (ELPo). Por otro lado, el número de queratometrías del biómetro en este modelo es insuficiente.

Hubiera preferido contar con un tomógrafo corneal que ofreciera el True Corneal Power (TCP) como Pentacam, Galilei o Sirius para poder utilizar fórmulas que tomen en cuenta la relación cara anterior/posterior de córnea (Panacea/Olsen) para un cálculo más eficaz.

Cabe mencionar que un ojo tiene astigmatismo con la regla y el otro contra la regla, asimétrico e irregular por la ectasia corneal. Utilizando los datos que tenemos, utilizaría las fórmulas de Barret Universal II y Holladay 2 (en modo keratoconus), así tenemos que Barret y Holladay coinciden +/-1 dioptría en ambos ojos. En Holladay 2, el cálculo estándar vs. modo keratoconus pide 0,5 dioptrías menos en modo keratoconus.

Dicho lo anterior debemos siempre advertir al paciente sobre la inexactitud del cálculo, aun con la mejor tecnología, abriendo la posibilidad para el uso de anteojos y, en casos extremos, el recambio de lente.

Dr. Daniel Badoza: Nosotros realizamos el cálculo en casos de queratocono considerando los valores de queratometría que nos brinda los 3 mm centrales de la córnea. Para ello, realizamos un promedio de las mediciones que nos brinda la topografía de Plácido, la tomografía y la biometría por interferometría.

Es importante ser cuidadoso en la obtención de estos valores cuando existen grandes asimetrías o valores muy dispares entre uno y otro hemimeridiano. Lo más importante es calcular cuidadosamente los valores presentes en el área del eje visual y, sobre todo, descartar las mediciones que presenten artefactos, que son por cierto muy frecuentes en este tipo de pacientes. En particular en este caso, ya que el uso de latanoprost debe estar afectando la superficie ocular. Las fórmulas de cálculo preferidas son Haigis, Barret Universal II y SRK/T.

En cuanto a la selección de la LIO, en casos con intolerancia a los lentes de contacto y muy baja visión por la catarata, hemos obtenido resultados muy buenos con gran satisfacción de los pacientes implantando LIO tóricos. En casos donde la potencia esférica y cilíndrica requerida puede ser cubierta con un LIO convencional, usaremos AcrySof (como ocurre en el OD de este caso). En casos donde la potencia cilíndrica y/o la esférica necesarias están por fuera del rango convencional (mayor que 6 D de esfera y cilindro), encargaremos una Centerflex Premium de la firma Rayner, utilizando el calculador online provisto por la misma.1

En queratoconos que presenten agudeza visual no muy disminuida por la catarata y excelente tolerancia a la lente de contacto, la calidad visual posoperatoria con un LIO tórico podría ser inferior a la preoperatoria. En estos casos, preferimos apuntar a un equivalente esférico cercano a la emetropía, que en queratoconos como éste, con astigmatismo corneal no superior a 3 D, generalmente la AVSC obtenida ronda los 20/40, quedando a elección de los pacientes corregir el defecto residual con anteojos o lentes de contacto. Para nuestra sorpresa, en la mayoría de estos casos la AVSC obtenida fue suficiente para su vida cotidiana y los pacientes optaron por manejarse con anteojos para conducir o ver con más detalle la televisión.

Resolución del caso por el Dr. Julio Fernández Mendy

Es un caso desafiante desde el punto de vista del cálculo del LIO, pues calcular el LIO en el queratocono es un problema. En este caso, se suma que el paciente desconocía la verdadera problemática de su patología corneal. Siempre se consideró miope exclusivamente y se manejaba desde hace 10 años con anteojos que consideraba intermedios, con el que hacía todo: manejar automóvil y leer.

El primer tema fue explicarle el queratocono y la inexactitud en el cálculo. El segundo punto, tratar de consensuar las expectativas refractivas. Finalmente, llegamos a la conclusión de que NO podía quedar hipermétrope.

Faco OD 23 MAY 2016

LIO Acrysoft SA60AT de 11D

Análisis del cálculo: IOLMaster; multifórmula varía entre 7 D y 9,27 D.

Las K del Orbscan con el IOLMaster eran coincidentes en magnitud y bastantes cercanas en cuanto al eje.

Como la diferencia entre las fórmulas de Haigis y SRKT era de 2 D aproximadamente, decidí colocar 11 D que podría resultar con un error refractivo de -1 D con la SRKT

y -2,50 D con la Haigis (basado en casuística personal más exacta en mis casos).

Resultado al mes

AVSC: 20/25(-2); MAVCC: +0,25 -075 a 10° AV de 20/20(-2). AVSC cerca J2

PIO 10 mm Hg sin medicación.

Faco OI 25 JUL 2016

LIO Acrysoft SA60AT de 7 D

Análisis del cálculo: IOLMaster; multifórmula varía entre 1,5 D y 3 D.

Las K del Orbscan con el IOLMaster eran coincidentes en magnitud y bastantes cercanas en cuanto al eje. La fórmula de Haigis no la calculó, pues no pudo calcular el ACD. Dado el resultado del OD, en el cual resultó exacta la SRKT, el lente elegido fue 7 D para una refracción intentada de -2,25 D.

Resultado al mes

AVSC: 20/30(-2); MAVCC: -0,75 -0,75 a 95° AV de 20/20(-2). AVSC cerca J1

PIO 11 mm Hg sin medicación.

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Tecnología moderna para el cálculo del lente intraocular

posted by adminalaccsa 8 agosto, 2017 0 comments

Tecnología moderna para el cálculo del lente intraocular

Dr. Eduardo Viteri

Hoy en día quienes se inician en la cirugía de catarata dan por sentado un resultado refractivo perfecto en casi todos los casos. Y, en teoría, con la tecnología actualmente disponible, mucho cuidado en los detalles, conocimiento de los fundamentos y un poco de buen criterio, así debe ser.

No siempre fue así. De hecho, hace menos de 4 décadas todavía se analizaba y discutía sobre alternativas como la de implantar a todos los pacientes un lente de 22 D o decidir el poder del lente intraocular basado en la «predicción clínica”, (1) la refracción o el poder de los lentes que estaba utilizando, puesto que la biometría ultrasónica era entonces una tecnología costosa y poco asequible. Eran los tiempos en que la «extracapsular» se estaba empezando a imponer. Cuando aprendíamos que había contraindicaciones al implante de lentes intraoculares y se consideraba que todo residente debía salir con capacidad de realizar una crío-extracción. Cuando el clímax del ritual del primer control posoperatorio, al pie de la cama del paciente, consistía en entregarle unos lentes «provisionales» de 12 dioptrías (la época en que el hialuronato solamente se extraía de la cresta de gallo).

También estaba en su infancia la cirugía refractiva con sus dos técnicas estrellas: la queratotomía y la queratomileusis. Además de constituirse en una nueva subespecialidad oftalmológica, su aparición rompió el paradigma de que los lentes son indispensables, aumentó expectativas de pacientes y nos proporcionó a los oftalmólogos nuevos conceptos, técnicas, equipos y procesos.

En el transcurso de este tiempo observamos que el resultado refractivo promedio, desde el inicio, estaba muy próximo a la emetropía pero el defecto refractivo visual presentaba una amplia dispersión que se redujo progresivamente de varias dioptrías a pocas décimas de dioptría. Nuestro reto actual es lograr una perfecta predicción del lente intraocular requerido en todos y cada uno de los ojos que operamos. En otras palabras: evitar «sorpresas refractivas» como coloquialmente denominamos a los casos atípicos (outliers).

El cálculo del lente intraocular requiere utilizar un algoritmo matemático para determinar la longitud axial, el poder de la córnea y la posición efectiva del lente intraocular. De estos tres factores el primero es el que menos variabilidad presenta. La córnea, por otro lado, es un elemento óptico complejo cuya cara anterior puede presentar irregularidades en su curvatura y una cara anterior difícil de evaluar con precisión. Además se debe tener en cuenta que la posición en que va a quedar el lente intraocular y su grado de inclinación no son perfectamente predecibles. También existen nuevos métodos de cálculo que toman en cuenta cada vez más información y la procesan en formas diferentes.

En todos estos aspectos la tecnología logra progresos que debemos ponderar para determinar la «tecnología adecuada» que podemos ofrecer a nuestros pacientes, con un balance adecuado de costo/beneficio.

La introducción de la biometría óptica (interferometría de coherencia parcial), actual gold standard, es un claro ejemplo de que las mejoras en tecnología no representan una mejoría equivalente en los resultados. Pese a que la medición de longitud axil por medios ópticos es 10 veces más precisa que con ultrasonido, esto solamente produjo un 16 % de mayor exactitud posoperatoria. (2) Se han logrado mejoras marginales en los sistemas de baja reflectometría óptica (3) y SWEPT OCT (4) que permiten determinar el grosor del cristalino y el espesor de la córnea, pero que no alcanzan significación clínica. En casos de cataratas densas sigue reinando la biometría ultrasónica por inmersión.

La evaluación de la córnea es probablemente el mayor reto y va mucho más allá de una simple queratometría, por precisa que ésta sea. La tecnología Scheimpflug nos permite evaluar la transparencia corneal, así como el poder de la cara anterior y posterior de la córnea. También nos proporciona guías sobre la asfericidad y toricidad del lente a implantar o definir si el paciente es un buen candidato para implante de lentes multifocales difractivos.

El siguiente paso es el procesamiento de esta información con diferentes tipos de fórmulas que la aprovechan en mayor o menor grado. Métodos como el de trazado de rayos o el de biometría transoperatoria ofrecen ventajas lógicas y teóricas, pero los resultados de su utilización todavía no proporcionan resultados significativamente más precisos. La aplicación Panacea http://panaceaiolandtoriccalculator.com/ permite utilizar una fórmula única para todos los ojos, independientemente de que hayan sido o no operados de cirugía refractiva o adolezcan de patología corneal. El calculador RBF desarrollado por el Dr. Warren Hill http://rbfcalculator.com/ utiliza análisis estadístico sofisticado para identificar patrones en qué encasillar cada ojo y optimizar en forma empírica el resultado.

Obviamente no todo depende de la tecnología. Diferencias entre operadores, el estado de lubricación corneal, el astigmatismo inducido por el cirujano, así como nuestras limitaciones para ubicar un lente intraocular tórico en el meridiano correcto, contribuyen a dificultar una predictibilidad satisfactoria.

¿Qué hacer ante tantas opciones que se nos presentan? De hecho, la aplicación de diferentes métodos muchas veces produce gran desazón e incertidumbre en el cirujano que se enfrenta a esta decisión que determinará la satisfacción del paciente, especialmente cuando se implantan lentes multifocales o tóricos. Personalmente en mi práctica busco concordancia no solamente entre diferentes técnicas, sino también entre ellas y la refracción subjetiva del paciente. Encontrar inconsistencia entre las medidas, o entre ellas y la refracción, es un indicador de una posible sorpresa refractiva posoperatoria que se advierte al paciente.

En resumidas cuentas, todavía no disponemos del método ideal en precisión y costo para el cálculo del lente intraocular. Como médicos podemos y debemos cuidar múltiples detalles pre- y transoperatorios para lograr el mejor resultado posible con la tecnología que tengamos a nuestra disposición.

Referencias

Clevenger CE. Clinical prediction versus ultrasound measurement of IOL power. J Am Intraocul Implant Soc. 1978 Oct;4(4):222-4. PubMed PMID: 748330.

Rajan MS, Keilhorn I, Bell JA. Partial coherence laser interferometry vs conventional ultrasound biometry in intraocular lens power calculations. Eye (Lond). 2002 Sep;16(5):552-6. PubMed PMID: 12194067.

Huang J, McAlinden C, Huang Y, Wen D, Savini G, Tu R, Wang Q. Meta-analysis of optical low-coherence reflectometry versus partial coherence interferometry biometry. Sci Rep. 2017 Feb 24;7:43414. doi: 10.1038/srep43414. PubMed PMID: 28233846; PubMed Central PMCID: PMC5324074.

Arriola-Villalobos P, Almendral-Gómez J, Garzón N, Ruiz-Medrano J, Fernández-Pérez C, Martínez-de-la-Casa JM, Díaz-Valle D. Agreement and clinical comparison between a new swept-source optical coherence tomography-based optical biometer and an optical low-coherence reflectometry biometer. Eye (Lond). 2017 Mar;31(3):437-442. doi: 10.1038/eye.2016.241. PubMed PMID: 27834962; PubMed Central PMCID: PMC5350368.

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Top Ten por el Dr. Arnaldo Espaillat Matos

posted by adminalaccsa 3 agosto, 2017 0 comments

Top Ten por el Dr. Arnaldo Espaillat Matos

Dr. Arnaldo Espaillat Matos

Moderador

Dr. Arnaldo Espaillat Matos
República Dominicana

Contacto

arnaldo@espaillatcabral.com

CICAFE:
Cirugía de catarata
con femtosegundo

CICAFE utiliza imágenes de alta resolución del segmento anterior logradas por OCT que son integradas con un láser de femtosegundo. Dicho láser actúa guiado por computadora para crear incisiones corneales, realizar la capsulotomía y segmentar el núcleo de la catarata1. Hasta la fecha la literatura científica publicada evidencia que:

Tanto la agudeza visual no corregida (con refracción) como la corregida para la distancia no muestran diferencias estadísticas o clínicas significativas, o si existe, es muy pequeña (a favor del uso del femtosegundo) entre las técnicas de CICAFE y facoemulsificación estándar (FS) 2,3.

En cuanto al resultado refractivo, el equivalente esférico absoluto residual post-CICAFE puede ser menor con respecto a la FS, sin embargo, no siempre es clínicamente significativo 4,5.

La capsulotomía láser consigue un mejor centramiento del lente intraocular, logrando una menor inclinación del mismo y menos aberración óptica de alto orden interna tipo coma vertical, comparado con la capsulorrexis manual 5-7.

Se ha publicado sobre un índice menor de capsulotomías láser Nd:Yag asociadas con CICAFE comparado con cirugías de FS. Otro estudio trata sobre una menor severidad en los índices de opacidad de la cápsula posterior en CICAFE que en la FS. Esto lo explican por una mayor precisión de la capsulotomía láser en cuanto a su tamaño, forma y centrado, lo cual permite una mejor cobertura y sellado de la óptica del lente intraocular, logrando menor migración de células epiteliales 8,9.

Se logra mayor reproducibilidad y exactitud en la construcción de los pasos de la cirugía de la catarata. Además, se pueden personalizar los pasos quirúrgicos atendiendo a las particularidades de cada caso 10.

Se reduce el tiempo efectivo de ultrasonido empleado, la energía disipada acumulada en cámara anterior y la pérdida endotelial con respecto a la FS 11,12,13,14.

CICAFE se asocia a una reducción estadísticamente significativa en cuanto al riesgo de pérdida de vítreo y, por lo tanto, mejora la seguridad del procedimiento quirúrgico 16.

La literatura científica informa haber una incidencia de desgarro capsular de un 2 % en la FS. Durante la curva de aprendizaje con los láseres de femtosegundo de primera generación la incidencia reportada era de un 4 %. Con los recientes avances en software y hardware de dichos láseres, la incidencia se ha reducido a un 0,2 % 10-18.

Ha demostrado ser muy útil en situaciones especiales de cirugía de catarata como lo son: en casos con bajo conteo endotelial, pseudoexfoliación capsular, cataratas subluxadas (figura 1), cataratas traumáticas, cataratas duras 11, cataratas polares posteriores 16 (figura 2), en cámaras anteriores estrechas, en cataratas asociadas con lentes intraoculares fáquicos, etc.

Bibliografía

Centurión V, Espaillat Matos A, Orlich Dundorf C. Los Conceptos Básicos. En: CICAFE. Cirugía de la Catarata con Láser de Femtosegundo. Centurión V, Espaillat Matos A, Orlich Dundorf C. Panama: Jaypee-Highlights Medical Publishers, Inc., 2016, p. 4.

Mastropasqua L, Toto L, Mastropasqua A, et al. Femtosecond laser versus manual clear corneal incision in cataract surgery. J Refract Surg. 2014;30(1):27-33.

Lawless M, Bali SJ, Hodge C, Roberts TV, Chan C, Sutton G. Outcomes of femtosecond laser cataract surgery with a diffractive multifocal intraocular lens. J Refract Surg. 2012;28(12):859-864.

Chee SP, Yang Y, Ti SE. Clinical outcomes in the first two years of femtosecond laser-assisted cataract surgery. Am J Ophthalmol. 2015;159(4):714-719.

Kranitz K, Mihaltz K, Sandor GL, et al. Intraocular lens tilt and decentration measured by Scheimpflug camera following manual or femtosecond laser-created continuous circular capsulotomy. J Refract Surg 2012; 28:259-263.

Espaillat A, Pérez O, Potvin R. Clinical outcomes using standard phacoemulsification and femtosecond laser-assisted surgery with toric intraocular lenses. Clinical Ophthalmology 2016; 10:555-563.

Miháltz K, Knorz MC, Alió JL, Takács AI, Kránitz K, Kovács I, Nagy ZZ. Internal aberrations and optical quality after femtosecond laser anterior capsulotomy in cataract surgery. J Refract Surg 2011; 27(10):711-6.

Tran DB, Vargas V, Potvin R. Neodymium:Yag capsulotomy rates associated with femtosecond laser-assisted versus manual cataract surgery. J Cataract Refract Surg 2016; 42:1470-1476.

Kovács I, Kránitz K, Sándor Gl, et al. The effect of femtosecond laser capsulotomy on the development of posterior capsule opacification. J Refract Surg 2014; 30:154-158.

Roberts TV, Lawless M, Sutton G, Hodge C. Update and clinical utility of the LenSx femtosecond laser in cataract surgery. Clinical Ophthalmology 2016; 10:2021-2029.

Hatch KM, Schultz T, Talamo JH, Dick B. Femtosecond laser-assisted compared with standard cataract surgery for removal of advanced cataracts. J Cataract Refract Surg 2015; 41:1833-1838.

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Daya SM, Nanavaty MA, Espinosa-Lagana MM. Translenticular hydrodisecction, lens fragmentation, and influence on ultrasound power in femtosecond laser-assisted cataract surgery and refractive lens exchange. J Cataract Refract Surg. 2014; 40:37-43.

Conrad-Hengerer I, Al Juburi M, Schultz T, Hengerer FH, Dick HB. Corneal endothelial cell loss and corneal thickness in conventional compared with femtosecond laser-assisted cataract surgery: three-month follow-up. Cataract Refract Surg 2013; 39:1307-13.

Packer M, Solomon JD. Impact of crystalline lens opacification on effective phacoemulsification time in femtosecond laser-assisted cataract surgery. Am J Ophthalmol 2014; 157:426-432.

16- Scott WJ, Tauber S, Gessler JA, et al. Comparison of vitreous loss rates between manual phacoemulsification and femtosecond laser-assisted cataract surgery. J Cataract Refract Surg 2016; 42:1003-1008.

Vasavada AR, Vasavada V, Vasavada S, et al. Femtodelineation to enhance safety in posterior polar cataracts. J Cataract Refract Surg 2015; 41:702-707.

Popovic M, Campos-Moller X, Schlenker MB, Ahmed IK. Efficacy and safety of femtosecond laser-assisted cataract surgery compared with manual cataract surgery. A meta-analysis of 14567 eyes. Ophthalmol 2016; 123:2113-2126.

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Pesadillas en Catarata

posted by adminalaccsa 1 agosto, 2017 0 comments

Pesadillas en Catarata

Coordinador
Dr. Claudio Orlich – orlichclaudio@hotmail.com

Expertos invitados
Dr. David Chang – dceye@earthlink.net

Dr. David Flikier – davidflikier@icloud.com

Dr. Fernando Soler – fsoler@gmail.com

Dr. David Flikier


Dr. Fernando Soler


Dr. David F. Chang

Introducción

En cirugía de catarata, pocas complicaciones son tan devastadoras como una endoftalmitis.

Existen diferentes manejos en la profilaxis antibiótica. Una vez que se presenta una endoftalmitis la indicación de antibióticos intravítreos y/o una vitrectomía posterior también varían.

Hemos invitado a tres prestigiosos cirujanos de catarata de diferentes zonas geográficas, al Dr. Fernando Soler de España, al Dr. David Flikier de Costa Rica y al Dr. David Chang de Estados Unidos.

En Europa es frecuente la profilaxis utilizando cefuroxima, que ha demostrado en múltiples estudios ser eficaz para la prevención de endoftalmitis en cirugía de catarata1,2,3, que está disponible comercialmente (Aprokam), aunque no así en América Latina. Aprokam, en otros países Prokam, se inyecta por vía intracameral en una dilución de 1 mg de cefuroxima en 0,1 ml de solución y viene en una presentación de dosis única especialmente preparada para su uso intraocular.

Al no tener disponible Aprokam, en América Latina generalmente se utilizan moxifloxacina o vancomicina intracameral, ambas opciones no disponibles para uso intraocular en la región. Quienes utilizan la moxifloxacina la obtienen directamente de los colirios oftálmicos para uso tópico, inyectándola dentro de la cámara anterior.

Después de los primeros 6 casos publicados de vasculitis retiniana oclusiva hemorrágica asociada al uso de vancomicina intracameral 4,5, la Sociedad Americana de Cirugía de Catarata y Refractiva (ASCRS) y la Sociedad Americana de Especialistas en Retina (ASRS) emitieron una alerta6. Se lograron identificar 16 nuevos casos, para un total de 22 vasculitis retinianas oclusivas hemorrágicas de las cuales lamentablemente 64 % fueron bilaterales. Esto debido a que la presentación clínica suele ser retardada, con una media de aparición a los 8 días después de la cirugía de catarata. En general los resultados visuales finales fueron pobres, la mayoría por debajo de 20/200.

Preguntas:

No existe un consenso en cuanto a la utilización de antibióticos tópicos previo a una cirugía de catarata. Algunos cirujanos utilizan un antibiótico tópico tres días antes de la cirugía, otros un día antes e incluso algunos lo prefieren solo minutos antes del procedimiento. Otros cirujanos prefieren no utilizar antibióticos de forma rutinaria para no modificar la flora bacteriana normal o crear resistencia a los antibióticos. ¿Utiliza Ud. un antibiótico tópico antes de la cirugía de catarata de forma rutinaria? De ser así, ¿cuál utiliza y por cuánto tiempo?

Dr. Fernando Soler: Sí, utilizamos moxifloxacina, única quinolona tópica de 4ª generación disponible en Europa. Empezamos dos días antes y la mantenemos unos diez días en el posoperatorio.

Dr. David Flikier: Sí, utilizamos moxifloxacina tópica, tres veces al día, iniciando dos días antes de la cirugía, y la mantenemos por 10 días en el posoperatorio. Esta profilaxis la cambiamos únicamente en casos de blefaritis marginal, en cuyo caso realizamos limpieza de párpados en el consultorio durante la semana antes de la cirugía, y enseñamos al paciente y familiares el manejo de la blefaritis con compresas calientes, limpieza y masaje directo, omega 3 de aceite de krill 1 gramo al día y antibiótico oral en casos severos. No realizamos la cirugía hasta no mejorar la enfermedad del borde del párpado.

Dr. David Chang:

De acuerdo con la encuesta que realizamos con los socios de ASCRS en 2014, el 85 % utilizaban antibióticos tópicos en el preoperatorio. Aproximadamente la mitad de ellos comenzaban los antibióticos tres días antes de la cirugía, mientras que la otra mitad los iniciaban en el día de la cirugía o un día antes de la cirugía. Yo comienzo tratando los pacientes con ciprofloxacina tópica dos veces al día un día antes de la cirugía. Hay evidencias de que un antibiótico tópico reduce la contaminación bacteriana superficial; además, en Estados Unidos la ciprofloxacina es una fluoroquinolona de amplio espectro que es menos costosa que la moxifloxacina. La resistencia surge del uso repetido de un antibiótico tópico (como con las inyecciones intravítreas) o por un período de tiempo prolongado. Por este motivo, no debemos continuar la profilaxis antibiótica tópica durante más de una semana en el posoperatorio. En nuestra encuesta, el 72 % de los cirujanos que utilizan la profilaxis tópica interrumpieron la administración del antibiótico a la semana del posoperatorio.

¿Utiliza antibióticos intracamerales de forma rutinaria una vez finalizada la cirugía de catarata? ¿Cuál utiliza? ¿Cómo lo prepara?

Dr. Fernando Soler:Desde 2006, con la presentación en ESCRS del Estudio Europeo sobre el uso de cefuroxima intracamerular, utilizamos este antibiótico rutinariamente en nuestra práctica. En los casos que exista una alergia cruzada con penicilina, utilizamos moxifloxacina directa de la presentación en colirio sin conservantes. Utilizamos la presentación comercial de cefuroxima (Aprokam©) en la dosis y cantidad adecuadas (0,1 ml en una dilución de 0,1ml/1mg). Dosis mayores son tóxicas y producen EMQ. Es de señalar que por cuestiones legales añadimos un tratamiento oral con tres comprimidos de azitromicina 500 mg, un comprimido la noche antes, la de la cirugía y la primera del posoperatorio.

Dr. David Flikier: No utilizo antibiótico intracameral en forma rutinaria. Consideramos que la baja incidencia de endoftalmitis de tres en cinco mil, el triple en relación cuando se utiliza el antibiótico intracameral, responde más a la falta de visualización de alguno de los factores predisponentes. Dentro de estos podemos citar: cirugías combinadas, vitrectomía, glaucoma, o corneal, cirugías filtrantes previas, blefaritis y/o Demodex folliculorum, paciente frotador o con toque ocular (incluyendo protección en pacientes con alteración del estado mental, o discapacitados), aumento de posibilidad de leak de herida corneal, especialmente en miopes altos y queratocono, y en este punto, la importancia de colocar suturas preventivas.

Consideramos que someter al 100 % de los pacientes al riesgo de anafilaxis y toxicidad, (como sucedió en los casos reportados de retinitis oclusiva tóxica), especialmente cuando tenemos que prepararlos o que sean producidos como compuestos en las farmacias hospitalarias, no es necesario y preferimos hacerlo solo en casos con riesgo aumentado por los factores mencionados.

Dr. David Chang:He utilizado la vancomicina intracamerular exitosamente durante 18 años sin ningún caso de endoftalmitis bacteriana ni evidencia de vasculitis retiniana oclusiva hemorrágica (VROH). Sin embargo, por el hecho de que a menudo opero en el segundo ojo dentro de las dos semanas de haber operado el primer ojo, decidí pasar para la moxifloxacina intracamerular debido al riesgo de VROH. Debo destacar, sin embargo, que el riesgo de VROH parece ser extremadamente pequeño. Soy copresidente de la Fuerza de Tarea de VROH de ASCRS–ASRS, y seguimos vigilando y recopilando datos sobre los nuevos casos notificados en el registro de VROH, disponible en www.ascrs.org

Hoy utilizo moxifloxacina en preparación magistral (1 mg/0,1 ml), que tiene una vida útil muy estable, pero otros colegas están inyectando Vigamox sin conservantes [moxifloxacina, Alcon, Fort Worth, Texas].

El Dr. Aravind Haripriya y yo recientemente terminamos un estudio en el Hospital Oftalmológico Aravind en India. Examinamos 617.453 cirugías de cataratas durante un período de 29 meses en sus 10 hospitales regionales. Aproximadamente la mitad de los casos (314.638) recibieron tratamiento profiláctico con moxifloxacina intracamerular. En comparación con los 302.815 ojos que no recibieron antibióticos intracamerulares, ese tratamiento reduce en 3,5 veces (de 0,07% a 0,02%) la tasa de endoftalmitis. Esta es la mayor evidencia clínica hasta la fecha que la moxifloxacina intracamerular es eficaz.

¿Bajo qué circunstancias refiere una endoftalmitis al retinólogo y cuándo las maneja Ud. como cirujano de catarata directamente?

Dr. Fernando Soler: El tratamiento inicial así como la toma de muestras es puesto por nosotros o por los retinólogos en función de la disponibilidad. Pero enseguida empieza la vigilancia de la evolución con el retinologo.

Dr. David Flikier: El manejo inicial lo realizamos en la clínica, aumentando la frecuencia en la dosis de antibióticos y esteroides tópicos y cicloplegia, pero siempre se considera la urgencia de la muestra vítrea para frotis y cultivo y la inyección intravítrea de un antibiótico dentro de las primeras 24 horas hecho el diagnóstico o con duda razonable (generalmente al segundo día posoperatorio, con quemosis, marcado dolor y los demás signos descritos).

Dr. David Chang: Yo remitiría inmediatamente un paciente con probable endoftalmitis a un colega especialista en cirugía vitreorretiniana para realizar una punción del vítreo y una inyección de antibiótico intracamerular. La situación complicada es la del ojo con severa inflamación indolora de cámara anterior – fibrina y quizás un pequeño hipopión – en la primera mañana posoperatoria sin inflamación vítrea. Esta sincronización es más concordante en el síndrome tóxico del segmento anterior (STSA) que en la endoftalmitis bacteriana, que generalmente tiene un inicio tardío. El STSA responderá solamente a esteroide tópico frecuente. Otros factores que favorecen el STSA son la ausencia de células vítreas y la presencia de casos similares durante el mismo período. Si sospecho que es STSA, usaría esteroide tópico en intervalos de una hora y haría un seguimiento cuidadoso del paciente para detectar cualquier empeoramiento. Con STSA no habrá ningún empeoramiento de la inflamación y por lo menos alguna mejora debe ocurrir bastante pronto.

Referencias

Lundström M, Wejde G, Stenevi U, et al. Endophthalmitis after cataract surgery: a nationwide prospective study evalu- ating incidence in relation to incision type and location. Ophthalmology 2007;114:866–70.

García-Sáenz MC, Arias-Puente A, Rodríguez-Caravaca G, Bañuelos JB. Effectiveness of intracameral cefuroxime in preventing endophthalmitis after cataract surgery Ten-year comparative study. J Cataract Refract Surg 2010;36:203–7.

Behndig A, Montan P, Stenevi U, et al. One million cataract surgeries: Swedish National Cataract Register 1992-2009. J Cataract Refract Surg 2011;37:1539–45.

Haripriya A, Chang DF, Namburar S, et al. Efficacy of Intracameral Moxifloxacin Endophthalmitis Prophylaxis at Aravind Eye Hospital. Ophthalmology 2016;136:302-308.

Nicholson LB, Kim BT, Jardon J, et al. Severe bilateral ischemic retinal vasculitis following cataract surgery. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina 2014;45:338-342.

http://www.ascrs.org/node/26101

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Manejo de las sorpresas refractivas

posted by adminalaccsa 6 abril, 2017 0 comments

Editorial Córnea: Las complicaciones en la cirugía corneal refractiva

Coordinador:

Dr. José Luis Rincón – Venezuela

Expertos invitados

Dr. Juan Guillermo Ortega – Colombia Dr. Eduardo Viteri – Ecuador
Dr. Ángel Pineda – Venezuela

Uno de los mayores desafíos en la cirugía de catarata actual es tratar de resolver la mayor cantidad de ametropias y defectos en los pa- cientes en el mismo acto quirúrgico. Sin em- bargo, a pesar de contar con equipos muy sofisticados y fórmulas de cálculo que inclu- yen cada vez más factores de corrección, ob- servamos que todavía nos enfrentamos a “sorpresas refractivas”. En esta sección in- cluimos la opinión y consideraciones de tres grandes amigos y expertos en el tema.

1. En su opinión ¿cuáles son los mejo- res equipos de medición y las fór- mulas más adecuadas para evitar una sorpresa refractiva después de una cirugía de catarata?

Dr. Juan Guillermo Ortega: Utilizo de ru- tina Pentacam, especialmente las gráficas de Holladay y las de análisis queratométrico. Biometrías con IOLMaster o Lenstar, porque dan una gran precisión en medidas y la se- gunda que me aporta el grosor del cristalino.

Habitualmente utilizo la presentación de mul- tifórmula en el IOLMaster, y escojo el poder del lente apoyado en las fórmulas de cuar- ta generación: Haigis optimizada y Barrett con más frecuencia, pero igual miro SRK/T en miopes y Hoffer Q en hipermétropes.

Utilizo el OPD de NIDEK para análisis de as- tigmatismo y aberrometria.

Dr. Eduardo Viteri: En mayor o menor me- dida todas las fórmulas y equipos dan re- sultados adecuados en ojos saludables con

características biométricas que se encuentren en el ran- go normal de +/-2 desvia- ciones estándar. Son los ojos atípicos los que dan resulta- dos inesperados, por lo que debemos estar atentos a de- tectar estos casos y advertir al paciente por anticipado de la posibilidad de un defecto residual significativo.

Longitud axil: aunque puede ser medida con mucha pre- cisión con biometría óptica o ultrasonido de inmersión, los ojos extremadamente cortos (LA <21 mm) o muy largos (LA >26 mm) son más pre- dispuestos a sorpresas re- fractivas. Mi experiencia ha sido mejor con la fórmula de Haigis, aunque actualmen- te estoy evaluando la apli- cación Panacea y el método RBF de Warren Hill, sin po- der todavía precisar superio- ridad significativa.

Córnea: en mi opinión la principal fuente de erro- res biométricos tiene su ori- gen en la córnea y debe ser estudiada tanto cuantitativa como cualitativamen- te. El Pentacam permite detectar fácilmente altera- ciones de asfericidad, regu- laridad y concordancia en- tre caras anterior y posterior de la córnea con su módulo Preoperatorio de Catarata. La presencia de anomalías nos anticipa una posible sor- presa refractiva, especial- mente con lentes intraocula- res tóricos o multifocales.

Dr. Ángel Pineda: En el cálculo del lente intraocu- lar en cirugía de catarata existen diferentes medicio- nes que son fundamentales para el uso de las diferen- tes fórmulas para cada caso en particular. Clásicamente se ha utilizado la biometría ocular, que usa una onda acústica producida por una oscilación de partículas den- tro de un medio. Estas on- das son ultrasónicas, con una frecuencia entre 8 a 20 MHz. Estas ondas acús- ticas sufren una reflexión al incidir sobre las interfaces intraoculares. Las ondas que regresan (ecos) son capta- das por la sonda e interpre- tadas por el equipo. El equi- po emite una onda acústica unidimensional (modo A) y es el llamado biómetro ul- trasónico. Además, el equi- po, cuando también emite una onda acústica bidimen- sional (modo A/B), es lla- mado ultrasonido conven- cional y se utiliza para diagnóstico ocular. El modo A, o biómetro ultrasónico, usa una frecuencia de onda de 8 a 12 MHz. Con ambos se obtienen medidas de la

profundidad de la cámara anterior, espesor del cristali- no, longitud de la cavidad ví- trea y longitud axial. Se ha descrito que su resolución es de150a200μm.

Existen dos métodos para realizar la biometría ultra- sónica: el método de con- tacto, el cual está en des- uso actualmente debido a que produce mucha varia- ción en los resultados entre diferentes médicos que rea- lizan la medición. El moti- vo es la indentación variable ejercida en la córnea del pa- ciente, produciendo errores de hasta 0,3 mm en la me- dición de la longitud axial. El segundo método, por in- mersión, utiliza una interfa- ce líquida viscosa colocada en un pequeño reservorio que entra en contacto con el ojo, y la cánula del biómetro entra en contacto con esta interface líquido viscosa para realizar la medición.

Es un método muy confiable y preciso, comparable a los métodos ópticos que existen actualmente para realizar las mediciones de longitud axial, profundidad de cá- mara anterior y espesor del cristalino. La ventaja es que, en casos de cataratas muy densas, en los que no se ob- tienen mediciones con los métodos ópticos por imposi- bilidad de la luz en atravesar medios tan opacos, con el biómetro ultrasónico por in- mersión sí se obtienen me- didas muy confiables.

En años recientes, aparecie- ron los equipos ópticos para realizar mediciones. El bió- metro óptico utiliza el méto- do de interferometría de co- herencia parcial. Utiliza dos haces de luz coaxiales que inciden sobre la superficie anterior de la córnea y sobre el epitelio pigmentario de la retina, eliminando la in- fluencia de los movimientos longitudinales del ojo, reali- zando la medición de la lon- gitud axial.

También se obtienen las me-
didas de la profundidad de
la cámara anterior, querato-
metrías y distancia de blan-
co a blanco (limbo a limbo).
Sin embargo no realizan la
medición del espesor del
cristalino. La curvatura cor-
neal es determinada por la
medida de las distancias en-
tre las imágenes de luz re-
flejadas sobre la córnea,
semejantes al queratóme-
tro convencional, usando
seis puntos sobre la super-
ficie corneal. Los más cono-
cidos son el IOLMaster y el
Lenstar. Existen otras tecno-
logíasmásrecientesconlas
cuales podemos obtener in-
formación del poder corneal,
profundidad y volumen de
la cámara anterior, medida
de blanco a blanco (limbo a
limbo) y espesor del cristali-
no. Las mismas se basan en
la imagen de Scheimpflug
(Pentacam y Galilei) y tam-
bién son consideradas mé-
todos ópticos de medición al
igual que los OCT (Visante,
Optovue). Combinando to-
das estas tecnologías con
sus diferentes programas

conseguimos obtener medi- das bien precisas para ob- tener una probabilidad de error en el cálculo del len- te intraocular menor del 2 % en la mayoría de los casos.

En mi práctica médica yo uso de rutina el IOLMaster para la medición de la longitud axial, profundidad de la cámara anterior y distancia de blanco a blanco. Se ha visto que la medición del poder corneal no es tan preciso con el IOLMaster, por lo tanto utilizo las medidas que me ofrece el Pentacam HR (“High Resolution”) para el poder corneal y el espesor del cristalino (el cual es indispensable en la fórmula de cálculo de Holladay II). En casos en donde no se pueden obtener medidas con el IOLMaster, como en cataratas muy densas, la opción es realizar biome- tría ultrasónica por inmer- sión para obtener la longi- tud axial, profundidad de la cámara anterior y espesor del cristalino.

y Haigis. Para ojos largos, longitud axial mayor que 26 mm, SRK/T o Haigis.

2. ¿Cuál es su conducta ante una sorpresa re- fractiva hipermetrópi- ca de 0,75 a 1,50 D y de 1,50 D en adelante?

Dr. Juan Guillermo

Ortega: En hipermetropías bajas, considero corrección mediante excimer y trato de corregir astigmatismos coexis- tentes. En más altas, conside- roquedebenmanejarsecon recambio de LIO o incluso en las muy altas, un piggyback. El tratamiento con láser es im- predecible en ocasiones, tien- de a perder su efecto con el tiempo y aumenta las aberra- ciones corneales.

Dr. Eduardo Viteri: Si el defecto residual afecta la ca- lidad de vida del paciente, en una hipermetropía me- nor que 1,50 D, realizo ciru- gía corneal refractiva (LASIK o PRK). En defectos mayores

que 1,50 D, prefiero cambio Existen posibles complicaciones cuando se

del lente intraocular.

Dr. Ángel Pineda: Con los avances en las técnicas de microcirugía de los últi- mos años, los cirujanos bus- camos cada día con mayor empeño el objetivo final de emetropía después de la ci- rugía de catarata. A pesar de las fórmulas de última ge- neración para el cálculo del lente intraocular (LIO), los errores en el cálculo del LIO representan una de las cau- sas más importantes para recambio del LIO después de la cirugía de catarata.

Las estrategias disponibles para solucionar estos erro- res en el cálculo del LIO que conllevan a ametropías resi- duales después de la cirugía de catarata o sorpresas re- fractivas incluyen: cirugía re- fractiva corneal con excimer láser, extracción y recambio del LIO, e implante de un se- gundo LIO (piggyback). La extracción y recambio del LIO puede ser traumática, especialmente si ha habido ruptura de cápsula posterior. Podría producir también in- flamación del segmento an- terior, ruptura de la cápsula posterior, lesión del endote- lio corneal, ciclodiálisis, ede- ma macular quístico y hasta complicaciones retinianas. La técnica de piggyback per- mite la corrección refracti- va en estos casos. Fue desa- rrollada originalmente para proporcionar un adecuado poder del LIO en ojos extre- madamente ametrópicos y para la corrección de errores refractivos pseudofáquicos.

realiza un implante secundario (piggyback).

Se ha reportado la presencia de opacifica- ción interlenticular (OIL), comprometiendo las superficies de los LIO que están conti- nuas. Una forma de prevenir esta compli- cación es colocar el primer LIO en el bolsi- llo capsular y el segundo LIO en el sulcus. También se han reportado resultados re- fractivos impredecibles debido a distur- bios ópticos producidos por el contacto de las dos superficies ópticas de los LIO, des- centrado de los LIO por contracción y fibro- sis del bolsillo capsular, irritación del iris e inflamación intraocular crónica, dispersión pigmentaria y glaucoma. No todos los LIO son adecuados para colocarlos en el sulcus. Un LIO para ser implantado en el sulcus con la técnica de piggyback debería estar hecho de un material suave y biocompatible, con una zona óptica relativamente grande (para evitar captura de la misma por la pupila), un diámetro total mayor que los LIO para el bolsillo capsular (para ubicarse y centrarse bien en el sulcus) y con bordes suaves y re- dondeados de la zona óptica y las hápticas (para evitar irritación crónica del iris y del cuerpo ciliar). Además, el diseño del mismo debería ofrecer una distancia adecuada en- tre el mismo y los tejidos uveales y con el LIO que está en el bolsillo capsular.

En el año 2010, Kahraman y Amon reporta- ron un nuevo LIO especialmente diseñado para colocarse en el sulcus como piggyback. Este LIO fue diseñado por Amon y fabrica- do por el laboratorio Rayner. El LIO Sulcoflex (modelo 653L, Rayner Intraocular Lenses Ltd.) es un LIO de una sola pieza, de acrílico hidrofílico, con una zona óptica de 6,5 mm y un diámetro total de 14 mm. La óptica tie- ne bordes redondeados y una configuración convexa-cóncava. Las hápticas son de lar- go diámetro, suaves, con bordes ondulados y redondeados, y con una angulación pos- terior de 10 grados en relación a la óptica. Este LIO viene en tres versiones con la mis- ma plataforma: Sulcoflex asférico, Sulcoflex tórico y Sulcoflex multifocal, de forma que tenemos la posibilidad de corregir diferentes

errores refractivos después de ciru- gía de catarata (miopía, hipermetro- pía, astigmatismo y presbicia). Las principales indicaciones son la correc- ción de ametropías residuales pseudo- fáquicas, ametropías residuales tras queratoplastias penetrantes (QPP) y/o lamelares pseudofáquicas, y para la corrección de la presbicia en pacientes pseudofáquicos con LIO monofocal.

Para el cálculo del LIO Sulcoflex son necesarios los siguientes datos: re- fracción preoperatoria, longitud axial medida idealmente con el equipo IOLMaster o por biometría de inmer- sión, profundidad de la cámara ante- rior, queratometrías, astigmatismo quirúrgicamente inducido por el ciru- jano y diámetro y localización de la incisión corneal por donde será im- plantado el LIO. Todos estos datos se introducen en la hoja de cálculos del laboratorio por internet.

De acuerdo a lo expuesto anteriormen- te, cuando tengo una sorpresa refrac- tiva hipermetrópica de +0,75 a +1,50 prefiero corregirla con excimer láser. Entre las técnicas de ablación superficial (PRK) y ablación intraestromal (LASIK), generalmente prefiero PRK si se trata de pacientes mayores de 60 años, por la menor incidencia en producción de ojo seco en comparación al LASIK. En pacientes menores de 60 años con ma- yor actividad física e intelectual, prefie- ro LASIK por la mayor rapidez en la re- cuperación visual. Me siento muy bien corrigiendo hasta +2,0 D de hiperme- tropía con excimer láser. En sorpresas refractivas mayores de +2,0 D conside- ro el recambio del LIO si el paciente ne- cesita una recuperación visual rápida, con buen contaje endotelial y sin ningu- na complicación intraoperatoria, como ruptura de la cápsula posterior. En pa- cientes con bajo contaje endotelial, rup- tura de la cápsula posterior y pacientes de la tercera edad, considero el uso de piggyback con el LIO Sulcoflex.

3. ¿Cuál es su conducta ante una sorpresa re- fractiva miópica de 0,75 a 1,50 D y de 1,50 D en adelante?

Dr. Juan Guillermo Ortega:

Intento corregir las sorpresas miópicas con excimer mien- tras tenga una córnea adecua- da. En caso contrario, hago re- cambio del lente. Uno de los inconvenientes del recambio del lente es que, al hacer inci- siones más largas, se puede in- ducir astigmatismos que ha- bría que corregir más adelante con excimer.

Dr. Eduardo Viteri: En gene- ral, en defectos miópicos rea- lizo LASIK o PRK, salvo que la condición corneal no lo per- mita, en cuyo caso procedo al cambio del lente.

Dr. Ángel Pineda: En pre- sencia de una sorpresa refrac- tiva miópica, el manejo es más sencillo, ya que podemos co- rregir hasta +/- 6,0 D de mio- pía con excimer láser (PRK o LASIK), dependiendo del es- pesor corneal. En presencia de miopías mayores que 6,0 D, to- davía considero la posibilidad de excimer láser, pero PRK + mi- tomicina, lo cual ha demostra- do producir excelentes resulta- dos visuales posoperatorios. Sin embargo, también podría consi- derar en esta situación extrema el recambio del LIO o implante de un segundo LIO (piggyback).

4. ¿Cuál es su conducta ante una sorpresa refractiva as- tigmática de 0,75 a 1,50 D y de 1,50 D en adelante?

Dr. Juan Guillermo

Ortega: Hay dos escena- rios: astigmatismos induci- dos en cirugía que pueden corregirse con láser o inci- siones. En mi opinión, las in- cisiones son más impredeci- bles e inestables. Otro caso son los astigmatismos “sor- presa” después de lentes tóricos. En estos casos me ayudo del OPD que es exce- lente para el análisis. Y utili- zo los cálculos de José Miguel Varas o calculadores en línea para rotar los lentes.

Dr. Eduardo Viteri: En sorpresas refractivas astig- máticas de cualquier magni- tud empiezo por analizar si el lente intraocular se encuen- tra en el eje adecuado y si una rotación del mismo pue- de mejorar el estado refracti- vo. Si el lente está en el eje correcto y es un astigmatis- mo miópico significativo, mi preferencia es cirugía corneal refractiva. En astigmatismos elevados, especialmente si son mixtos o hipermetrópi- cos compuestos, considero el cambio de lente intraocular.

Dr. Ángel Pineda: Si el pa- ciente fue operado con un LIO tórico, confirmo bajo di- latación pupilar que el LIO esté orientado de acuerdo a la programación preopera- toria en el cálculo del mis- mo. Si hay un error en el eje, es decir que no coincide la orientación del LIO con lo programado, roto el LIO a la posición adecuada en quiró- fano, siempre dentro de los primeros días de la cirugía para evitar que las hápticas

se adhieran y formen fibras con el complejo capsular, im- pidiendo posteriormente su rotación. Si la orientación del LIO está correcta a lo progra- mado, evidentemente hubo un error en la medición del poder corneal. En ese caso, considero la corrección con excimer láser en el momen- to en que el error refractivo residual esté estable, usual- mente entre seis a ocho se- manas después de la cirugía. Puedo corregir de forma se- gura hasta 3 D de astigma- tismo, de igual forma usando PRK o LASIK, dependiendo de lo expuesto anteriormen- te. En pacientes que fueron operados con LIO no tóri- co, tengo la misma conduc- ta hasta 3 D de astigmatis- mo. En correcciones mayores de 3 D de cilindro, conside- ro la colocación de un LIO Sulcoflex tórico.

5. ¿Cuáles son sus consi- deraciones especiales en caso de cirugía de catarata pos cirugía re- fractiva: KR y LASIK?

Dr. Juan Guillermo

Ortega: El cálculo de lentes después de cirugía refractiva lo hago a partir de la gráfica del poder queratométrico total del Pentacam y la fórmula de Haigis optimizada. Otra herra- mienta es la fórmula de Haigis L miópica o hipermetrópica, que me parece muy útil en los casos de hipermetropía.

Dr. Eduardo Viteri: En este caso depende de la condi- ción de la córnea. Si se trata de una corrección refractiva

previa baja y la córnea es regu- lar, el pronóstico es bueno uti- lizando Haigis L para casos de LASIK previo y las utilidades de la página de ASCRS para KR pre- via. Si el paciente evidencia una ablación elevada, descentrada, una córnea irregular o manifies- ta fluctuaciones diarias en la vi- sión, evito implantar lentes mul- tifocales y se advierte al paciente sobre la posibilidad de un defec- to visual refractivo o una correc- ción complementaria.

Dr. Ángel Pineda: La ma- yor dificultad para el cálculo del LIO pos cirugía refractiva cor- neal (queratotomía radial, PRK, LASIK) es la medición del poder corneal real. El error en el cál- culo del LIO en estos casos se debe principalmente a: 1) la di- ficultad en la determinación de la verdadera curvatura ante- rior corneal por la queratome- tría tradicional y la topografía corneal; 2) el cálculo incorrecto del poder dióptrico corneal ba- sado en el índice de refracción de 1,3375, el cual cambia en función de la remoción de tejido corneal por los procedimientos de fotoablación; y 3) la imper- fección de las fórmulas biomé- tricas para determinar la posi- ción real del LIO, ya que usan modelos de ojos normales sin cirugía corneal previa. Se des- criben varios métodos usados en años anteriores para tratar de disminuir la posibilidad de error en la estimación del po- der corneal: método de la histo- ria clínica, método de la quera- tometría derivada y método del lente de contacto rígido.

Más recientemente hemos utiliza- do la topografía corneal compu- tarizada (OPD-Scan) colocando

el cursor en los 3 mm cen- trales para buscar el punto más plano (en casos de ci- rugía refractiva de miopía) o el punto más curvo (en casos de cirugía de hiper- metropía), y se utilizan es- tas medidas en las respecti- vas fórmulas de cálculo del LIO. Sin embargo, todavía existe fuente de error. El to- pógrafo corneal EyeSys tie- ne el “Holladay Diagnostic Summary” para calcular el poder refractivo corneal efectivo (“effective refracti- ve power”). Este es un va- lor estimado del poder cor- neal central, en los 3 mm centrales, con el cual se ob- tienen mejores resultados.

Finalmente, en los últi- mos años hemos esta- do utilizando el Pentacam, el cual tiene el progra- ma también desarrolla- do por Holladay, llamado “Holladay EKR detail re- port”. El EKR (“Equivalent Keratometer Readings” o medidas queratométricas equivalentes) nos informa de forma gráfica y tabu- lada unas “K” posquirúr- gicas ajustadas a diferen- tes tamaños pupilares (de 1 mm a 7 mm). El progra- ma nos informa el diáme- tro pupilar del paciente y, de esta forma, escogemos el poder refractivo repor- tado para ese tamaño pu- pilar en la topografía cor- neal. Este es el método que actualmente usamos para el cálculo del LIO pos cirugía refractiva corneal.

Referencias:

  1. Centurion V. Excelência em Biometria. Rio de Janeiro. Cultura Médica, 2006.
  2. Belin MW, Khachikian SS, Ambrósio R. Elevation Based Corneal Tomography. Second Edition. Jaypee – Highlights Medical Publishers, Inc, 2012.
  3. Centurion V, Nicoli C, Chavez E. El Cristalino de Las Américas. Segunda Edición. Jaypee – Highlights Medical Publishers, Inc, 2015.
  4. Centurion V, Espaillat A, Orlich C. CICAFE. Cirugía de la Catarata con Láser de Femtosegundo. Jaypee – Highlights Medical Publishers, Inc, 2015.
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Editorial Catarata: Editorial Sorpresas Refractivas

posted by adminalaccsa 6 abril, 2017 0 comments

Editorial Catarata: Editorial Sorpresas Refractivas

Es evidente que la cirugía de catarata, al tiempo que las innovaciones tecnológicas, las mejoras en las fórmulas de cálculo de los lentes intraoculares, y el uso de técnicas quirúrgicas más precisas y predecibles, se ha convertido en un procedimiento seguro y confiable para la gran mayoría de pacientes.

De otro lado, el advenimiento de los lentes “premium” (multifocales de diferentes mecanismos: difractivos, refractivos, de foco extendido y de diferentes focos y poderes de adición), creó una situación más exigente todavía: obtener resultados casi que perfectos desde la refracción. Estos lentes que dan a los pacientes la grata experiencia de ver de cerca sin otra corrección, también generan otras dificultades: halos, glare, disfotopsias, alteraciones en la percepción del color y otras tantas, que han dado lugar al tristemente célebre síndrome: “el paciente infeliz con 20/20”.

La discusión sobre los procesos neuroadaptativos que facilitan el aprendizaje para ver con estos lentes acaba convertida en un proceso de “neurorresignación”, como comentamos jocosamente en nuestras reuniones.

La posibilidad de obtener pacientes emétropes en series grandes de publicaciones se encuentra en cifras cercanas al 80 %, incluso en grupos muy rigurosos en el estudio y aplicación de tecnologías de análisis y cirugía, este porcentaje está un poco por encima del 90 %. Es decir, seguimos obteniendo un 10 % a 15 % de sorpresas refractivas primarias. En los pacientes con cirugía refractiva previa o córneas irregulares, este porcentaje es aún mayor (20 % a 35 %).

La discusión sobre el valor queratométrico real de la córnea central, el estudio preoperatorio del astigmatismo, el valor del astigmatismo de cara posterior de la córnea, el impacto real de las incisiones y la estabilidad y las alteraciones del mismo con la edad, nos ocupa permanentemente en los congresos, sin que tengamos una respuesta clara que dar.

La presencia de defectos refractivos posteriores a la facoemulsificación con lente intraocular altera la visión de manera cuantitativa y cualitativa. El grado de compromiso visual dependerá de la severidad de la ametropía y del tipo de lente intraocular implantado. Las razones principales son: una biometría hecha de manera incorrecta, el implante de lentes tóricos en el eje incorrecto o la excesiva rotación de los mismos, la presencia de astigmatismos mal calculados o irregulares, aberraciones corneales altas o la presencia de ojo seco de manera muy significativa, además de enfermedades propias de la córnea (degeneración de Salzmann, por ejemplo) generan medidas incorrectas y dan lugar a defectos residuales significativos.

Las herramientas habituales que utilizamos para corregir estos casos, excimer láser de superficie o LASIK, piggyback o incluso el recambio de lentes, tienen
sus indicaciones más o menos claras y habitualmente nos permiten resolver una buena parte de estos casos.

También es cierto que generan más sequedad ocular y no resuelven de manera segura las quejas producidas por una mala calidad visual.

Actualmente, tenemos muchos pacientes con resultados excelentes y buen desempeño
visual, pero aún tenemos “sorpresas”, que no podemos prever y que van a necesitar un tratamiento apropiado.

Estoy convencido de que los cirujanos de catarata tenemos que invertir tanto tiempo
en aprender nuevas técnicas y lentes, como de maneras de resolver estos casos, que
“empañan el paraíso de la visión” en el posoperatorio.

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