Cirugía de cataratas en ojos pequeños

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Dr. Eduardo Chávez Mondragón México

Panelistas

Dr. Miguel Srur – Chile

Dr. Carlos Palomino – España

¿Qué clasificación de ojos cortos prefiere y por qué?

Dr. Miguel Srur: Desde el punto de vista anatómico, en ojos cortos tenemos aque- llos que tienen una cámara anterior estre- cha con un eje axial corto (nanoftalmos o microftalmos) o con un eje axial normal. Por otro lado, tenemos los ojos con una CA dentro de límites normales, pero que tienen un eje axial corto, como son la ma- yoría de las hipermetropías.

Casos más raros son las microcórneas, que tienen un segmento anterior peque- ño, pero con una longitud axial normal y, por otro lado, están las megalocórneas, con una hipermetropía axial, pero que

tienen una cámara anterior corta.

 

Thomas Neumann hace años estableció el nombre “microftalmos anterior relati- vo”, que son aquellos ojos que tienen un diámetro corneal menor de 11 mm, una CA menor de 2.2 mm y una longitud axial mayor de 20 mm. Estos ojos tienen un mayor riesgo de glaucoma, exfoliación capsular de Vogt y córnea guttata.

 

Existe también el microftalmos posterior, en que hay un segmento posterior corto, pero con una apariencia externa normal. Estos son habitualmente pacientes altos hipermétropes que pueden tener pliegues corio-retinales en el polo posterior y efu- siones coroideas.

Los nanoftalmos son una forma de mi- croftalmos sin otras anomalías del de- sarrollo, lo que los diferencia de los mi- croftalmos complejos, que pueden tener

distintas anomalías congénitas como son los colobomas. Tienen longitu- des axiales cortas, escleróticas más gruesas, CA estrechas y cristalino normal o engrosado.

 

En general se define también como ojo corto todos aquellos con un eje axial menor de 22,5 mm, y como na- noftalmos, aquellos con un eje axial menor de 20,5 mm.

 

Dr. Carlos Palomino: La clasifica- ción que prefiero es la publicada por Javier Mendicute en la ponencia de la Sociedad Española de Oftalmolo- gía bajo el título: «Cirugía del cris- talino», porque es una clasificación anatomoclínica que divide los ojos cortos en:

 

• Microftalmos
• Microftalmos
• Microftalmos anterior
• Microftalmos

 

Esta clasificación nos indica las características de cada grupo, así como las anomalías oculares que las acompañan.

2. Consejos pre-, trans- y posopera- torios con estos casos.

Dr. Miguel Srur: En el preoperatorio se debe ser muy cuidadoso en el manejo del glaucoma si lo hubiera, con control médi- co o quirúrgico de ser necesario.

Mediciones obligatorias son las quera- tometrías, diámetro corneal y blanco a blanco. Paquimetrías, mediciones de CA, grosor del cristalino y de la cavidad vítrea. Todo esto para introducir valores más exactos en las reglas biométricas para la determinación del lente intraocular, lo que no siempre es fácil en estos ojos. Ideal- mente determinar el grosor esclero-coroi- deo mediante ecografía, ya que de estar engrosado (>1,7 mm) sabremos que nos enfrentamos a un nanoftalmos y se debe asumir que se pueden producir otro tipo de complicaciones intraoperatorias. En lo posible, es de gran ayuda una OCT de segmento anterior.

En el intraoperatorio, preferir el abordaje temporal, ya que muchas veces son ojos pequeños y hundidos. Extremar cuidado con la paracentesis inicial para no pasar a llevar la raíz del iris, que no sea grande ni muy cercana a la esclerótica para evitar el prolapso del mismo, sino más bien peque- ña para introducir el viscoelástico (debe ser dispersivo en esta etapa) suficiente que nos permita hacer la incisión principal con menos riesgo de lesionar el iris.

 

La paracentesis se puede ampliar poste- riormente para introducir las espátulas o instrumental necesario para la faco.

 

No usar mucho viscoelástico que impli- que mayor riesgo de protrusión iridiana, pero sí lo suficiente que permita hacer una capsulorrexis segura y nos evite tocar el endotelio en una cámara estrecha. Es ideal usar instrumentos delgados para la confección de la capsulorrexis, como sonlos fórceps tipo Ikeda o Kawai (MST- Geuder- Duckworth & Kent, etc.) por sobre las pinzas como la Utrata. En esta etapa es cuando se demuestra una de las principales ventajas de la faco femtosegundo, la que sin duda nos facilita este paso en la cirugía

La faco tiene que ser hecha con microtip tipo Kelman de angulación inferior para alejarnos del endotelio. Tener cuidado de irrigar siem- pre la incisión principal, ya que estos pacien- tes tienen más riesgo de quemadura incisio- nal. Con relación a la CA, puede ser más fácil

en estos casos la técnica bimanual.                                                             

Dr. Carlos Palomino

 

Tener cuidado en la implantación del LIO en el saco, que debe ser llevada a cabo de ma- nera lenta y segura para evitar aperturas bruscas del mismo, que pasen a llevar el en- dotelio que está más cerca.

 

La capsulorrexis debe ser de 5 mm, pero si fue- ra más grande y tenemos riesgo de protrusión del LIO hacia CA, se deben colocar mióticos.

 

Al término, si las incisiones no están bien selladas, asegurarlas con una sutura por el riesgo de prolapso iridiano.

 

Por último, en cámaras muy estrechas, lo que nos puede facilitar el procedimiento al inicio de la cirugía es el uso de manitol al 20 % (2 ml/kg), si tenemos PIO >25 mmHg, o una vitrectomía posterior que nos ayuda a ampliar la CA.

Dr. Carlos Palomino: Preoperatorio:

La biometría debe realizarse con técnicas de interferometría óptica con la que podemos medir queratometrías, longitud axial, ACD, blanco-blanco y grosor del cristalino.

 

En cuanto a las fórmulas, en este tipo de ojos, usamos preferentemente Hoffer Q y Holladay II.

En ojos menores de 20 mm se debe realizar ecografía para medir el espesor esclero-coroideo.

 

Se deben valorar:

 

• Los cambios anatomomorfológicos.

 

• El objetivo refractivo bilateral

 

Si hay hipertensión ocular debemos buscar la causa y normalizar el ojo an- tes de la cirugía.

 

Si en la ecografía hemos diagnosticado un engrosamiento esclero-coroideo de- beremos realizar esclerectomías profi- lácticas anteriores.

Cirugía:

La anestesia como primera elección debe ser tópica.

 

Las incisiones deben tener una ar- quitectura exquisita. La complicada capsulotomía debe ser perfecta y de un tamaño adecuado y el tratamien- to del núcleo debe ser el adecuado. Todo esto lo conseguimos usando un femtofaco.

Posoperatorio:

El edema corneal transitorio es fre- cuente por la cercanía del endotelio.

 

En caso de desprendimiento exuda- tivo de coroides o de retina, nues- tros retinólogos lo tratarán, llevan- do un estricto control ecográfico.

 

En cuanto al edema macular quístico,

será tratado como habitualmente.

 

1. ¿Cómo calcula el LIO en ojos cortos, sobre todo en nanoftalmos?

Dr. Miguel Srur: El cálculo de es- tos lentes es fundamental, ya que pequeños errores nos pueden de- terminar grandes errores refracti- vos en el posoperatorio.

 

La fórmula Hoffer Q es bastante ade- cuada para ojos con LA <22 mm, ya que considera la ELP en función del ojo y no como una constante, con una medición de CA personalizada, así como factores de moderación de la ACD en ojos cortos. También son útiles las fórmulas de Haigis y Ho- lladay II.

El nuevo Calculador PANACEA, de David Flikier, es un nuevo aporte para el cálculo de estos casos.

 

Dr. Carlos Palomino: La respues- ta a esta pregunta ha sido incluida en la respuesta del segundo punto

 

1. ¿Recomienda doble LIO en la bolsa?

Dr. Miguel Srur: El piggyback es una técnica difícil de hacer en ojos pequeños, y cada vez se está ha-ciendo menos en la medida que han apa- recido en el mercado diseños de nuevos lentes que permiten corregir altas diop- trías. Uno de ello es el LIO de Morcher, modelo 27 D, especial para microftalmos. Se hace a pedido y permite corregir hasta 75 D. Lo mismo sucede con los modelos ASPIRA de Human Optics que pueden co- rregir hasta 60 D.

Si estos lentes no están disponibles, la op- ción entonces es un piggyback. En este caso se debe hacer con un lente de una pieza de acrílico hidrofóbico en el saco y un LIO de tres piezas en el surco. Hay que tener cui- dado, eso sí, a pesar de que actualmente el riesgo es bajo, a diferencia de cuando se usaban LIO de silicona o materiales simila- res, con la opacificación de las ópticas que entran en contacto o con la formación de membranas entre ambos.

Otro punto que se debe considerar, es que a veces en ojos muy chicos el piggyback nos puede estrechar más aun la cámara anterior, con riesgo serio de glaucoma o su descompensación si lo hubiera.

 

Dr. Carlos Palomino: Nosotros no so- mos partidarios del piggyback, ya que ac- tualmente podemos conseguir, por encar- go, lentes de hasta 60 dioptrías, aunque se pueden producir problemas de aberra- ciones y trastornos visuales por encima de las 40 D. En caso de implantar dos lentes, somos partidarios de implantar el de mayor potencia en el saco, y en el sur- co, el complementario.

 

1. Algunas formas de estos casos de- sarrollan con cierta facilidad efusio- nes coroideas, glaucoma, DR y cua- dros inflamatorios ¿Cómo evitarlos y cómo manejarlos?

Dr. Miguel Srur: Sin duda, estos ojos tienen

riesgo de presentar complicaciones graves.

En los casos de efusión coroidea previa o intraoperatoria, las esclerotomías pre- o in- traoperatorias, son obligatorias, haciendo un adecuado drenaje coroideo como lo des- cribió Mendicute, mediante dos triángulos equiláteros de 4 mm por lado a 3,5 mm del limbo, pasando luego una espátula por de- bajo de la coroides. Con esto aminoramos la posibilidad de una hemorragia expulsi- va y de DR. Este riesgo disminuye también evitando hacer descompresiones bruscas al entrar al ojo en el momento de la faco.

 

En casos de glaucoma, como comenté al co- mienzo, el cuadro clínico debe estar contro- lado antes de la cirugía, ya sea con medica- mentos o mediante cirugías, que van desde iridotomías láser hasta trabeculectomías.

 

Dr. Carlos Palomino: Estas complicacio- nes son más frecuentes en microftalmos posteriores y en nanoftalmos. En los ojos en cuya ecografía se observa un aumento del grosor esclero-coroideo se pueden reali- zar esclerectomías profilácticas anteriores. En caso de glaucoma debemos buscar la causa y solucionarlo. Los cuadros inflama- torios deben ser controlados médicamente y haciendo una cirugía lo más cuidadosa y lo menos traumática posible.

Métodos diagnósticos en la cirugía de segmento anterior

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Dr. Luis Izquierdo Perú

Actualmente, la cirugía de catarata se ha con- vertido en un procedimiento no solo terapéuti- co, sino también refractivo. Usualmente, los pa- cientes desean quitarse las gafas para realizar sus actividades diarias. Si nuestro objetivo, en esta nueva generación de pacientes, es alcanzar y proveer resultados posoperatorios óptimos, es fundamental el manejo no solo de la ametropía, sino también de las aberraciones corneales, de las cuales el astigmatismo que no siempre es considerado por cirujanos de segmento anterior tiene un fuerte impacto en los resultados visua- les finales y en la satisfacción del paciente.

La tecnología no dirige los cambios trascen- dentales y fundamentales en nuestra especia- lidad: el cambio comienza con el cirujano y las ideas con las que día a día puede ir mejorando sus resultados posoperatorios. Cuando los pa- cientes alcanzan una corrección del astigma- tismo <0,5 D, hay un 80 % de probabilidad de que se alcance el más alto grado de satisfac- ción visual, a diferencia de menos del 56 % de los pacientes que obtienen >0,5 dioptrías de astigmatismo posoperatorio.1

El manejo del astigmatismo comienza con iden- tificar, antes de la cirugía, al paciente que tenga un cilindro considerable a corregir. La prevalen- cia preoperatoria de astigmatismo en pacientes de cirugía de catarata es cercana al 87 %, de los cuales el 66 % tienen entre 0,25 y 1,25 D de ci- lindro, y 22 % tienen mayor grado de cilindro.2

Una vez seleccionado al paciente, es necesa- rio hacer pruebas diagnósticas para un apro- piado planeamiento quirúrgico, así como definir

las herramientas intraoperatorias y una estrate- gia para tratar cualquier astigmatismo residual posoperatorio que provoque insatisfacción vi- sual. Para todas estas estrategias, la tecnología con los nuevos equipos diagnósticos nos facilita este abordaje a esta nueva era de pacientes de catarata-refractiva.

Sabemos que por cada grado de desviación en la corrección del cilindro con implantes intraocula- res tóricos, este pierde el 3,3 % del valor del po- der; por >30 grados, se pierde completamente el valor y por >45 grados, aumenta el astigmatis- mo preexistente. No obstante, debemos tener en cuenta que es diferente el poder de pérdida en un paciente con astigmatismo previo de 1,25 D, que uno de 3,50 D. En este último, proporcionalmen- te, la pérdida de poder será mayor

El sistema guiado por imágenes (Verion Alcon y el Callisto Zeiss), son útiles para que los ciruja- nos puedan determinar rápidamente y con con- fianza un plan quirúrgico en pacientes con y sin astigmatismo. La selección óptima del LIO y el

 

Figura 1.

 

poder del lente se puede calcular usando múl-                                                       

 

tiples fórmulas comprobadas en un simple for- mato desplegable. También proporciona un ma- nejo avanzado del astigmatismo para ayudar a minimizar el cilindro residual. Esto incluye cal- cular las ubicaciones óptimas de la incisión, el potencial del lente tórico, las incisiones relajan- tes corneales y, por último, el astigmatismo in- ducido quirúrgicamente. En nuestra experiencia con los equipos Verion y Callisto obtuvimos re- sultados importantes de acuerdo al alineamiento de LIO tórico comparado con una marcación ma- nual. El eje intraoperatorio marcado por Verion y Callisto tuvo una alta correlación con la marca primaria preoperatoria (Pearson = 0,89), pero encontramos una diferencia entre la marca ma- nual y la marca primaria preoperatoria (Verion y Callisto) de 8,36 grados (+/- 2,47 SD)3. Si to- mamos en cuenta la importancia de cada gra- do de rotación en el alineamiento indicado, es- tos nuevos equipos diagnósticos nos ayudan a incrementar la satisfacción en los resultados vi- suales posquirúrgicos.

Hoy, tenemos un nuevo grupo de pacien- tes que enfrentar y son aquellos con ciru- gías refractivas previas (LASIK, QR, AK) y que ahora requieren una cirugía de cata- rata. En este tipo de pacientes la precisión del resultado posoperatorio previamente planeado es del 58 % dentro de 0,5 D, y del 90 % dentro de 1 dioptría. Estos por- centajes son realmente bajos y lejos de lo ideal. La aberrometría por frente de onda intraoperatoria puede aumentar la preci- sión y la predictibilidad capturando y mi- diendo el sistema óptico completo dentro de la cirugía.

Existen en el mercado dos sistemas de imágenes por aberrometría (ORA Alcon y Hoyos). En nuestra práctica diaria conta- mos con el aberrómetro ORA que se aco- pla a nuestro microscopio quirúrgico, para que intraoperatoriamente nos brinde in- formación que permita mejorar el planea- miento quirúrgico previo, como por ejem- plo, la selección del poder correcto del LIO que se pretende colocar, así como su eje en el caso de ser tórico. Aunque esto mejo- ra significativamente los resultados visua- les esperados, aún no es una herramienta perfecta: los algoritmos están siendo ac- tualizados constantemente de acuerdo con los resultados que nosotros, como ciruja- nos, obtenemos. Existe un factor que de- termina la limitación en los resultados del ORA y es la habilidad para predecir la po- sición efectiva del lente. Sin embargo, ac- tualmente estamos desarrollando nuevas aplicaciones intraoperatorias del nuevo sistema ORA,

Todo esto nos empuja a un nuevo horizon- te con nuevas perspectivas de mejorar el resultado visual de nuestros pacientes y de lograr un porcentaje mayor de emetro- pia posoperatoria.

Cirugía de catarata en ojos pequeños

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Dr. Javier Mendicute España

Jefe de servicio, servicio de of- talmología, Hospital Universitario Donostia

Director médico, Innova Begitek Clínica Oftalmológica Donostia San Sebastián, España

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Contacto

Dr. Javier Mendicute – jmendicu@chdo.osakidetza.net

Introducción

La cirugía del cristalino en ojos pe- queños es un reto al que nos enfren- tamos a diario en nuestra práctica clínica. Siendo la catarata la indica- ción más frecuente, la lensectomía en estos casos ha adquirido enorme relevancia como la mejor opción re- fractiva.1 Pero sus beneficios no son solo refractivos, también ofrece la posibilidad de un mejor control ten- sional en glaucomas de ángulo es- trecho o como prevención para el desarrollo de glaucomas agudos en ojos anatómicamente predispues- tos, tal y como ha sido sugerido por el estudio EAGLE.2

Como hemos mencionado, la lensec- tomía es la solución refractiva que proporciona corrección bilateral y permanente para la corrección de la hipermetropía y la presbicia. Pero en la toma de decisiones se hace im- prescindible valorar la edad, el gra- do de opacidad cristaliniana, la aso- ciación de defectos refractivos, la dinámica pupilar, el riesgo de cierre angular y las necesidades y prefe- rencias del paciente.

La valoración preoperatoria, la bio- metría y las fórmulas, la cirugía y el riesgo de complicaciones intraopera- torias, la selección de lentes intrao- culares y el manejo posoperatorio en estos casos es diferente a la cirugía de cristalino en ojos de longitudes axiales normales. Y en estos aspec- tos nos centraremos en estas líneas.

 

Clasificación

No existe una definición clara y definitiva de lo que entendemos por ojo corto (short/small eye, en la li- teratura anglo-sajona). En general, se acepta como ojo corto aquel que presen- te una longitud axial inferior a 22,5 mm. Pero la clasifi- cación no es tan sencilla. Es necesario considerar longi- tud axial (AL), diámetro cor- neal (WW) y profundidad de cámara anterior (ACD), así como la posible coexistencia de patología asociada. Un ojo, independientemente de su longitud axial (corta, nor- mal, larga), puede tener un segmento anterior pequeño, normal o grande, dando lu- gar a diferentes entidades clínicas (Fig. 1).

Con los mencionados pará- metros es necesario estable- cer una clasificación. (Fig. 2). Microftalmos, microftal- mos anterior relativo, mi- croftalmos posterior y na- noftalmos, entre otros, son las posibles formas de pre- sentación de un ojo corto.

Desde un punto de   vis- ta quirúrgico, los ojos con segmentos anteriores pe- queños pueden dificultar la cirugía, requiriendo el co- nocimiento de ciertos prin- cipios quirúrgicos, pero algunos ojos cortos (microf- talmos complejo, microftal- mos posterior y, especial- mente, el nanoftalmos), pueden presentar altera- ciones del segmento pos-

terior tipo engrosamiento coroideo o efusión uveal, pudiendo comprometer la recuperación funcional tras la ciru- gía. Si demandamos prudencia en el ojo nanoftálmico en el que si existiera engrosamiento esclero-coroideo, de- beríamos tomar medidas preventivas específicas. Las mismas consideracio- nes merecen la coexistencia de glau- coma, debilidad zonular u otra patolo- gía. En cualquier caso, quien aborde   la cirugía de catarata en un ojo corto debe conocer previamente las altera- ciones estructurales que existan, en un caso concreto, las posibles compli- caciones que pueden surgir durante la cirugía y la forma de solucionarlas.

 

Exploración preoperatoria, bio- metría y fórmulas

En ojos cortos es necesario extremar la cantidad y calidad de las medidas preoperatorias, conocer las ca- racterísticas biométricas que pueden hacer más compleja la cirugía y asegurar las medidas que puedan mejorar el cálculo de la potencia de la lente intrao- cular a implantar.

Son imprescindibles: 1) Quera- tometrías; 2) Diámetro corneal;
3) Paquimetría; 4) Profundidad de cámara anterior; 5) Medida del ángulo camerular; 6) Espesor cristaliniano; 7) Grosor esclero- coroideo; y 8) Profundidad de la cavidad vítrea

Es necesario reconocer que mu- chos ojos cortos presentan un ángulo de cámara anterior con riesgo de bloqueo. Y esto es ne- cesario tenerlo en cuenta. La exploración del segmento an- terior en lámpara de hendidu- ra aporta una valoración de la profundidad de cámara anterior en relación con el espesor cor- neal (Fig. 3), como fue sugeri- do por Van Heryck,3 que puede ser útil. Sin embargo, la OCT de segmento anterior puede dar medidas más objetivas; así, la profundidad, el área y el volu- men de la cámara anterior,4,5 el grosor, curvatura y área del iris,6 y el vault de cara anterior del cristalino,7,8 son determinantes al condicionar un cierre angular.

Hoy, en mi opinión, la valoración del segmento anterior y la ade- cuada medida de la longitud axial son claves para lograr el éxito en estos casos. Y el PentacamTM y el IOL MasterTM, o equipos simila- res, imprescindibles.

El PentacamTM permite medir:

• Curvatura corneal anterior;
• Curvatura corneal posterior;
• Total corneal power y eje;
• Aberraciones de alto orden [RMS]; 5) Aberración esférica;
• Estudio de topografías atí- picas, para descartar patrones ectásicos; 7) Espesor corneal;
• Estado angular (imagen y grados);
• Cristalino (posición y densidad); 9) Posición de la lente intraocular (centrado y til- ting);
• Foto del ojo (para re- ferencias anatómicas para len- tes tóricas, por ejemplo);
• Medida de la longitud axial (con el modelo HR/AXL); y
• Posi- bilidad de cálculo de lentes (Mo- delo HR/AXL).

 

La llamada biometría óptica, como la practicada con el IOL MasterTM está llamada a susti- tuir a la biometría ultrasónica en la mayor parte de las cirugías de cataratas y en prácticamen- te todos los casos de lensecto- mía refractiva. Sus ventajas:

• Sencillez de uso; 2) Menor técnico-dependencia en los re- sultados obtenidos; 3) Rapidez de ejecución; y 4) Alineamiento foveal asegurado. Sus inconve- nientes, quedarían limitados a su escasa utilidad ante grandes opacidades de medios o catara- tas subcapsulares

 

En nuestra experiencia, la fór- mula Holladay II9 que reconoce siete variables para el cálculo de la ELP (longitud axial, que- ratometría, diámetro corneal horizontal, profundidad de la cámara anterior, grosor del cris- talino, refracción preoperatoria y edad), es la que permite una mayor predictibilidad.10 Otros cálculos basados en fórmulas de 4ª generación, ray tracing o inteli- gencia artificial (fórmula RBF-Hill, por ejemplo) deben aún demostrar su su- perioridad en la predicción refractiva tras cirugía de cristalino

 

Técnicas preparatorias en ciru- gía de cristalino en ojo corto

Actualmente, la facoemulsificación es la técnica de elección en este tipo de ojos. Con tal técnica, evitamos la descompresión brusca de la cámara anterior, que sucedía con la cirugía intra- y extracapsular, y la hipotonía secundaria, factores que pueden des- encadenar complicaciones graves en ojos con cámara anterior estrecha.

Una cámara anterior muy estrecha pue- de dificultar la rexis y poner en riesgo la facoemulsificación. Hay glaucomas fa- comórficos, en general por cataratas in- tumescentes en ojos cortos, en los que es necesario extraer la catarata para so- lucionarlos. Un desplazamiento anterior del diafragma irido-cristaliniano-zonular puede ser expresión de debilidad zonu- lar o de una dehiscencia zonular, puede ser causa de un síndrome de mala direc- ción (aqueous misdirection syndrome) y debe alertarnos sobre la necesidad de requerir una estabilización cristaliniana para practicar la facoemulsificación y para asegurar la estabilidad de la lente intraocular tras la cirugía. En un ojo con un coloboma iridiano puede existir un déficit zonular en la zona del coloboma; en tal caso o ante dehiscencias zonula- res puede existir riesgo de paso de flui- dos a segmento posterior: colorantes tipo Vision Blue®, que pueden acabar tiñendo el vítreo, o soluciones de irriga- ción, que pueden provocar un síndrome de mala dirección y agravar el estrecha- miento de cámara anterior habitual en estos casos. Hechas las consideraciones previas, existen técnicas preparato- rias (Fig. 4) que pueden ser de ayuda en estos casos.

 

Cirugía de cristalino con cáma- ra anterior estrecha: 10 claves

Pasaremos a describir las 10 claves más relevantes para el éxito en este tipo de cirugía.

1. Incisión. Las incisiones en cór- nea clara y en zona temporal per- miten un mejor abordaje en ojos cortos con cámara anterior estre- cha. La incisión corneal en estos casos debería ser, especialmente, exquisita en su ejecución y arqui- tectura; recomendaríamos: 1) En un primer paso, una incisión de 1,6-1,8 mm: tal tamaño de inci- sión es suficiente como para po- der practicar una capsulorrexis y evitar la pérdida excesiva de vis- coelástico; posteriormente puede ampliarse al tamaño necesario para la facoemulsificación; 2) Es necesario evitar que la entrada en cámara anterior sea muy próxima a la raíz del iris, por el riesgo de prolapso iridiano; 3) La trayec- toria intraestromal de la incisión debe ser suficiente como para disminuir el riesgo de complica- ciones: ni corta, que favorecería la hernia de iris, ni larga, que difi- cultaría la visualización.
2. Viscoelásticos. En ojos cortos con cámara anterior estrecha exis- te la tendencia a querer profundi- zarla con viscoelásticos no siendo infrecuente la hiperpresurización de la misma; si intentamos prac- ticar la incisión principal en tal si- tuación (exceso de viscoelástico en cámara anterior), la tendencia es a favorecer una entrada prematura y a ejecutar un trayecto intraestro- mal corto, situación que no desea- mos. Es un hecho conocido que los viscoelásticos dispersivos mantie- nen mejor los espacios11 pero di- ficultan, en cierto grado, algunas maniobras quirúrgicas como, por ejemplo, la Para aprovechar las ventajas de los vis- coelásticos dispersivos y cohesi- vos, Arshinoff describió la técnica en escudo (soft-shell technique)12 que pretende beneficiarse de las ventajas de ambos tipos de vis- coelásticos. Inicialmente se inyec- ta un viscoelástico dispersivo, que rellena toda la cámara anterior y que contribuye a crear espacios, y posteriormente, sobre la zona cen- tral de la cápsula anterior del cris- talino, uno cohesivo que facilitará la maniobrabilidad del instrumental en su interior y facilitará la capsu- lorrexis. Con esta técnica se logra una mayor estabilización del ojo, una menor tendencia al prolap- so del iris y una mejor protección endotelial; el mayor inconveniente es que deben introducirse ambos viscoelásticos con dos jeringas di- ferentes, enlenteciendo el proceso.
3. Viscoelásticos: pau- ta de actuación. Reco- mendaríamos (Fig. 5): 1) Tras la paracentesis de servicio, y antes de prac- ticar la incisión principal, se asoma la cánula de vis- coelástico en cámara an- terior a través de ella, o a través de la incisión prin- cipal, y se inyecta un pe- queño volumen, alejando al iris de la incisión; 2) A continuación, se inyectan pequeños bolos a 45° a izquierda y derecha de la incisión (de esta forma se amplía la cámara anterior y se desplaza el iris con- tra el cristalino); 3) En un tercer paso, inyectamos otros dos pequeños bo- los a 90° de las dos zonas anteriores (de este modo, tenemos cinco zonas en las que el iris es presio- nado sobre el cristalino y se amplía parcialmente la profundidad de la cámara anterior (así evitamos el acceso del viscoelástico al espacio retroiridiano); y  finalmente, se procede a rellenar la cámara ante- rior, lentamente (permiti- mos que el escaso humor acuoso que aún pudiera encontrarse ocupando tal espacio salga a través de la incisión).

Foro catarata: Tecnología moderna para el cálculo de LIO

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Coordinador
Dr. Julio Fernández Mendy – jofemendy@gmail.com

Invitados
Dr. Fernando Aguilera – drfaguilera@gmail.com
Dr. Daniel Badoza – dabadoza@gmail.com

Paciente de 73 años, en tratamiento por glaucoma desde hace 10 años con latanoprost, con daño mínimo. Miope desde los 12 años. Refracción histórica, según refiere, de -5 D aproximadamente y consulta para operarse de catarata.

¿Cómo calcularía el LIO en este caso? Es un paciente que se va a operar de catarata y «se descubre» que tiene queratocono.

Dr. Fernando Aguilera: En este interesante caso hay varios aspectos a mencionar. En casos de ectasia corneal (y en pos cx refractiva corneal), el verdadero poder corneal es difícil de obtener porque la relación cara anterior/posterior corneal está alterada. La queratometría y la topografía anterior asumen una relación normal entre ambas caras corneales y miden el radio anterior de curvatura, lo que no es útil para el cálculo de córneas alteradas.

En este caso en particular, la tecnología con la que se evaluó este paciente no es la más avanzada para hacer cálculo con fórmulas de última generación. Por un lado el Orbscan no permite obtener todos los datos necesarios para utilizar en fórmulas avanzadas y el IOLMaster que se usó (IOLMaster 500, no Swept Source OCT-IOLM 700) no mide el espesor del cristalino, lo que es un factor esencial para calcular la posición efectiva del lente (ELPo). Por otro lado, el número de queratometrías del biómetro en este modelo es insuficiente.

Hubiera preferido contar con un tomógrafo corneal que ofreciera el True Corneal Power (TCP) como Pentacam, Galilei o Sirius para poder utilizar fórmulas que tomen en cuenta la relación cara anterior/posterior de córnea (Panacea/Olsen) para un cálculo más eficaz.

Cabe mencionar que un ojo tiene astigmatismo con la regla y el otro contra la regla, asimétrico e irregular por la ectasia corneal. Utilizando los datos que tenemos, utilizaría las fórmulas de Barret Universal II y Holladay 2 (en modo keratoconus), así tenemos que Barret y Holladay coinciden +/-1 dioptría en ambos ojos. En Holladay 2, el cálculo estándar vs. modo keratoconus pide 0,5 dioptrías menos en modo keratoconus.

Dicho lo anterior debemos siempre advertir al paciente sobre la inexactitud del cálculo, aun con la mejor tecnología, abriendo la posibilidad para el uso de anteojos y, en casos extremos, el recambio de lente.

Dr. Daniel Badoza: Nosotros realizamos el cálculo en casos de queratocono considerando los valores de queratometría que nos brinda los 3 mm centrales de la córnea. Para ello, realizamos un promedio de las mediciones que nos brinda la topografía de Plácido, la tomografía y la biometría por interferometría.

Es importante ser cuidadoso en la obtención de estos valores cuando existen grandes asimetrías o valores muy dispares entre uno y otro hemimeridiano. Lo más importante es calcular cuidadosamente los valores presentes en el área del eje visual y, sobre todo, descartar las mediciones que presenten artefactos, que son por cierto muy frecuentes en este tipo de pacientes. En particular en este caso, ya que el uso de latanoprost debe estar afectando la superficie ocular. Las fórmulas de cálculo preferidas son Haigis, Barret Universal II y SRK/T.

En cuanto a la selección de la LIO, en casos con intolerancia a los lentes de contacto y muy baja visión por la catarata, hemos obtenido resultados muy buenos con gran satisfacción de los pacientes implantando LIO tóricos. En casos donde la potencia esférica y cilíndrica requerida puede ser cubierta con un LIO convencional, usaremos AcrySof (como ocurre en el OD de este caso). En casos donde la potencia cilíndrica y/o la esférica necesarias están por fuera del rango convencional (mayor que 6 D de esfera y cilindro), encargaremos una Centerflex Premium de la firma Rayner, utilizando el calculador online provisto por la misma.¹

En queratoconos que presenten agudeza visual no muy disminuida por la catarata y excelente tolerancia a la lente de contacto, la calidad visual posoperatoria con un LIO tórico podría ser inferior a la preoperatoria. En estos casos, preferimos apuntar a un equivalente esférico cercano a la emetropía, que en queratoconos como éste, con astigmatismo corneal no superior a 3 D, generalmente la AVSC obtenida ronda los 20/40, quedando a elección de los pacientes corregir el defecto residual con anteojos o lentes de contacto. Para nuestra sorpresa, en la mayoría de estos casos la AVSC obtenida fue suficiente para su vida cotidiana y los pacientes optaron por manejarse con anteojos para conducir o ver con más detalle la televisión.

Resolución del caso por el Dr. Julio Fernández Mendy

Es un caso desafiante desde el punto de vista del cálculo del LIO, pues calcular el LIO en el queratocono es un problema. En este caso, se suma que el paciente desconocía la verdadera problemática de su patología corneal. Siempre se consideró miope exclusivamente y se manejaba desde hace 10 años con anteojos que consideraba intermedios, con el que hacía todo: manejar automóvil y leer.

El primer tema fue explicarle el queratocono y la inexactitud en el cálculo. El segundo punto, tratar de consensuar las expectativas refractivas. Finalmente, llegamos a la conclusión de que NO podía quedar hipermétrope.

Faco OD 23 MAY 2016

LIO Acrysoft SA60AT de 11D

Análisis del cálculo: IOLMaster; multifórmula varía entre 7 D y 9,27 D.

Las K del Orbscan con el IOLMaster eran coincidentes en magnitud y bastantes cercanas en cuanto al eje.

Como la diferencia entre las fórmulas de Haigis y SRKT era de 2 D aproximadamente, decidí colocar 11 D que podría resultar con un error refractivo de -1 D con la SRKT

y -2,50 D con la Haigis (basado en casuística personal más exacta en mis casos).

Resultado al mes

AVSC: 20/25(-2); MAVCC: +0,25 -075 a 10° AV de 20/20(-2). AVSC cerca J2

PIO 10 mm Hg sin medicación.

Faco OI 25 JUL 2016

LIO Acrysoft SA60AT de 7 D

Análisis del cálculo: IOLMaster; multifórmula varía entre 1,5 D y 3 D.

Las K del Orbscan con el IOLMaster eran coincidentes en magnitud y bastantes cercanas en cuanto al eje. La fórmula de Haigis no la calculó, pues no pudo calcular el ACD. Dado el resultado del OD, en el cual resultó exacta la SRKT, el lente elegido fue 7 D para una refracción intentada de -2,25 D.

Resultado al mes

AVSC: 20/30(-2); MAVCC: -0,75 -0,75 a 95° AV de 20/20(-2). AVSC cerca J1

PIO 11 mm Hg sin medicación.

Top Ten por el Dr. Arnaldo Espaillat Matos

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Moderador

Dr. Arnaldo Espaillat Matos
República Dominicana

Contacto

arnaldo@espaillatcabral.com

CICAFE:
Cirugía de catarata
con femtosegundo

CICAFE utiliza imágenes de alta resolución del segmento anterior logradas por OCT que son integradas con un láser de femtosegundo. Dicho láser actúa guiado por computadora para crear incisiones corneales, realizar la capsulotomía y segmentar el núcleo de la catarata¹. Hasta la fecha la literatura científica publicada evidencia que:

Tanto la agudeza visual no corregida (con refracción) como la corregida para la distancia no muestran diferencias estadísticas o clínicas significativas, o si existe, es muy pequeña (a favor del uso del femtosegundo) entre las técnicas de CICAFE y facoemulsificación estándar (FS) ^2,3.

En cuanto al resultado refractivo, el equivalente esférico absoluto residual post-CICAFE puede ser menor con respecto a la FS, sin embargo, no siempre es clínicamente significativo ^4,5.

La capsulotomía láser consigue un mejor centramiento del lente intraocular, logrando una menor inclinación del mismo y menos aberración óptica de alto orden interna tipo coma vertical, comparado con la capsulorrexis manual ^5-7.

Se ha publicado sobre un índice menor de capsulotomías láser Nd:Yag asociadas con CICAFE comparado con cirugías de FS. Otro estudio trata sobre una menor severidad en los índices de opacidad de la cápsula posterior en CICAFE que en la FS. Esto lo explican por una mayor precisión de la capsulotomía láser en cuanto a su tamaño, forma y centrado, lo cual permite una mejor cobertura y sellado de la óptica del lente intraocular, logrando menor migración de células epiteliales ^8,9.

Se logra mayor reproducibilidad y exactitud en la construcción de los pasos de la cirugía de la catarata. Además, se pueden personalizar los pasos quirúrgicos atendiendo a las particularidades de cada caso ¹⁰.

Se reduce el tiempo efectivo de ultrasonido empleado, la energía disipada acumulada en cámara anterior y la pérdida endotelial con respecto a la FS ^11,12,13,14.

CICAFE se asocia a una reducción estadísticamente significativa en cuanto al riesgo de pérdida de vítreo y, por lo tanto, mejora la seguridad del procedimiento quirúrgico ¹⁶.

La literatura científica informa haber una incidencia de desgarro capsular de un 2 % en la FS. Durante la curva de aprendizaje con los láseres de femtosegundo de primera generación la incidencia reportada era de un 4 %. Con los recientes avances en software y hardware de dichos láseres, la incidencia se ha reducido a un 0,2 % ^10-18.

Ha demostrado ser muy útil en situaciones especiales de cirugía de catarata como lo son: en casos con bajo conteo endotelial, pseudoexfoliación capsular, cataratas subluxadas (figura 1), cataratas traumáticas, cataratas duras ¹¹, cataratas polares posteriores ¹⁶ (figura 2), en cámaras anteriores estrechas, en cataratas asociadas con lentes intraoculares fáquicos, etc.

Bibliografía

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Pesadillas en Catarata

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Coordinador
Dr. Claudio Orlich – orlichclaudio@hotmail.com

Expertos invitados
Dr. David Chang – dceye@earthlink.net

Dr. David Flikier – davidflikier@icloud.com

Dr. Fernando Soler – fsoler@gmail.com

Introducción

En cirugía de catarata, pocas complicaciones son tan devastadoras como una endoftalmitis.

Existen diferentes manejos en la profilaxis antibiótica. Una vez que se presenta una endoftalmitis la indicación de antibióticos intravítreos y/o una vitrectomía posterior también varían.

Hemos invitado a tres prestigiosos cirujanos de catarata de diferentes zonas geográficas, al Dr. Fernando Soler de España, al Dr. David Flikier de Costa Rica y al Dr. David Chang de Estados Unidos.

En Europa es frecuente la profilaxis utilizando cefuroxima, que ha demostrado en múltiples estudios ser eficaz para la prevención de endoftalmitis en cirugía de catarata^1,2,3, que está disponible comercialmente (Aprokam), aunque no así en América Latina. Aprokam, en otros países Prokam, se inyecta por vía intracameral en una dilución de 1 mg de cefuroxima en 0,1 ml de solución y viene en una presentación de dosis única especialmente preparada para su uso intraocular.

Al no tener disponible Aprokam, en América Latina generalmente se utilizan moxifloxacina o vancomicina intracameral, ambas opciones no disponibles para uso intraocular en la región. Quienes utilizan la moxifloxacina la obtienen directamente de los colirios oftálmicos para uso tópico, inyectándola dentro de la cámara anterior.

Después de los primeros 6 casos publicados de vasculitis retiniana oclusiva hemorrágica asociada al uso de vancomicina intracameral ^4,5, la Sociedad Americana de Cirugía de Catarata y Refractiva (ASCRS) y la Sociedad Americana de Especialistas en Retina (ASRS) emitieron una alerta⁶. Se lograron identificar 16 nuevos casos, para un total de 22 vasculitis retinianas oclusivas hemorrágicas de las cuales lamentablemente 64 % fueron bilaterales. Esto debido a que la presentación clínica suele ser retardada, con una media de aparición a los 8 días después de la cirugía de catarata. En general los resultados visuales finales fueron pobres, la mayoría por debajo de 20/200.

Preguntas:

No existe un consenso en cuanto a la utilización de antibióticos tópicos previo a una cirugía de catarata. Algunos cirujanos utilizan un antibiótico tópico tres días antes de la cirugía, otros un día antes e incluso algunos lo prefieren solo minutos antes del procedimiento. Otros cirujanos prefieren no utilizar antibióticos de forma rutinaria para no modificar la flora bacteriana normal o crear resistencia a los antibióticos. ¿Utiliza Ud. un antibiótico tópico antes de la cirugía de catarata de forma rutinaria? De ser así, ¿cuál utiliza y por cuánto tiempo?

Dr. Fernando Soler: Sí, utilizamos moxifloxacina, única quinolona tópica de 4ª generación disponible en Europa. Empezamos dos días antes y la mantenemos unos diez días en el posoperatorio.

Dr. David Flikier: Sí, utilizamos moxifloxacina tópica, tres veces al día, iniciando dos días antes de la cirugía, y la mantenemos por 10 días en el posoperatorio. Esta profilaxis la cambiamos únicamente en casos de blefaritis marginal, en cuyo caso realizamos limpieza de párpados en el consultorio durante la semana antes de la cirugía, y enseñamos al paciente y familiares el manejo de la blefaritis con compresas calientes, limpieza y masaje directo, omega 3 de aceite de krill 1 gramo al día y antibiótico oral en casos severos. No realizamos la cirugía hasta no mejorar la enfermedad del borde del párpado.

Dr. David Chang:

De acuerdo con la encuesta que realizamos con los socios de ASCRS en 2014, el 85 % utilizaban antibióticos tópicos en el preoperatorio. Aproximadamente la mitad de ellos comenzaban los antibióticos tres días antes de la cirugía, mientras que la otra mitad los iniciaban en el día de la cirugía o un día antes de la cirugía. Yo comienzo tratando los pacientes con ciprofloxacina tópica dos veces al día un día antes de la cirugía. Hay evidencias de que un antibiótico tópico reduce la contaminación bacteriana superficial; además, en Estados Unidos la ciprofloxacina es una fluoroquinolona de amplio espectro que es menos costosa que la moxifloxacina. La resistencia surge del uso repetido de un antibiótico tópico (como con las inyecciones intravítreas) o por un período de tiempo prolongado. Por este motivo, no debemos continuar la profilaxis antibiótica tópica durante más de una semana en el posoperatorio. En nuestra encuesta, el 72 % de los cirujanos que utilizan la profilaxis tópica interrumpieron la administración del antibiótico a la semana del posoperatorio.

¿Utiliza antibióticos intracamerales de forma rutinaria una vez finalizada la cirugía de catarata? ¿Cuál utiliza? ¿Cómo lo prepara?

Dr. Fernando Soler:Desde 2006, con la presentación en ESCRS del Estudio Europeo sobre el uso de cefuroxima intracamerular, utilizamos este antibiótico rutinariamente en nuestra práctica. En los casos que exista una alergia cruzada con penicilina, utilizamos moxifloxacina directa de la presentación en colirio sin conservantes. Utilizamos la presentación comercial de cefuroxima (Aprokam^©) en la dosis y cantidad adecuadas (0,1 ml en una dilución de 0,1ml/1mg). Dosis mayores son tóxicas y producen EMQ. Es de señalar que por cuestiones legales añadimos un tratamiento oral con tres comprimidos de azitromicina 500 mg, un comprimido la noche antes, la de la cirugía y la primera del posoperatorio.

Dr. David Flikier: No utilizo antibiótico intracameral en forma rutinaria. Consideramos que la baja incidencia de endoftalmitis de tres en cinco mil, el triple en relación cuando se utiliza el antibiótico intracameral, responde más a la falta de visualización de alguno de los factores predisponentes. Dentro de estos podemos citar: cirugías combinadas, vitrectomía, glaucoma, o corneal, cirugías filtrantes previas, blefaritis y/o Demodex folliculorum, paciente frotador o con toque ocular (incluyendo protección en pacientes con alteración del estado mental, o discapacitados), aumento de posibilidad de leak de herida corneal, especialmente en miopes altos y queratocono, y en este punto, la importancia de colocar suturas preventivas.

Consideramos que someter al 100 % de los pacientes al riesgo de anafilaxis y toxicidad, (como sucedió en los casos reportados de retinitis oclusiva tóxica), especialmente cuando tenemos que prepararlos o que sean producidos como compuestos en las farmacias hospitalarias, no es necesario y preferimos hacerlo solo en casos con riesgo aumentado por los factores mencionados.

Dr. David Chang:He utilizado la vancomicina intracamerular exitosamente durante 18 años sin ningún caso de endoftalmitis bacteriana ni evidencia de vasculitis retiniana oclusiva hemorrágica (VROH). Sin embargo, por el hecho de que a menudo opero en el segundo ojo dentro de las dos semanas de haber operado el primer ojo, decidí pasar para la moxifloxacina intracamerular debido al riesgo de VROH. Debo destacar, sin embargo, que el riesgo de VROH parece ser extremadamente pequeño. Soy copresidente de la Fuerza de Tarea de VROH de ASCRS–ASRS, y seguimos vigilando y recopilando datos sobre los nuevos casos notificados en el registro de VROH, disponible en www.ascrs.org

Hoy utilizo moxifloxacina en preparación magistral (1 mg/0,1 ml), que tiene una vida útil muy estable, pero otros colegas están inyectando Vigamox sin conservantes [moxifloxacina, Alcon, Fort Worth, Texas].

El Dr. Aravind Haripriya y yo recientemente terminamos un estudio en el Hospital Oftalmológico Aravind en India. Examinamos 617.453 cirugías de cataratas durante un período de 29 meses en sus 10 hospitales regionales. Aproximadamente la mitad de los casos (314.638) recibieron tratamiento profiláctico con moxifloxacina intracamerular. En comparación con los 302.815 ojos que no recibieron antibióticos intracamerulares, ese tratamiento reduce en 3,5 veces (de 0,07% a 0,02%) la tasa de endoftalmitis. Esta es la mayor evidencia clínica hasta la fecha que la moxifloxacina intracamerular es eficaz.

¿Bajo qué circunstancias refiere una endoftalmitis al retinólogo y cuándo las maneja Ud. como cirujano de catarata directamente?

Dr. Fernando Soler: El tratamiento inicial así como la toma de muestras es puesto por nosotros o por los retinólogos en función de la disponibilidad. Pero enseguida empieza la vigilancia de la evolución con el retinologo.

Dr. David Flikier: El manejo inicial lo realizamos en la clínica, aumentando la frecuencia en la dosis de antibióticos y esteroides tópicos y cicloplegia, pero siempre se considera la urgencia de la muestra vítrea para frotis y cultivo y la inyección intravítrea de un antibiótico dentro de las primeras 24 horas hecho el diagnóstico o con duda razonable (generalmente al segundo día posoperatorio, con quemosis, marcado dolor y los demás signos descritos).

Dr. David Chang: Yo remitiría inmediatamente un paciente con probable endoftalmitis a un colega especialista en cirugía vitreorretiniana para realizar una punción del vítreo y una inyección de antibiótico intracamerular. La situación complicada es la del ojo con severa inflamación indolora de cámara anterior – fibrina y quizás un pequeño hipopión – en la primera mañana posoperatoria sin inflamación vítrea. Esta sincronización es más concordante en el síndrome tóxico del segmento anterior (STSA) que en la endoftalmitis bacteriana, que generalmente tiene un inicio tardío. El STSA responderá solamente a esteroide tópico frecuente. Otros factores que favorecen el STSA son la ausencia de células vítreas y la presencia de casos similares durante el mismo período. Si sospecho que es STSA, usaría esteroide tópico en intervalos de una hora y haría un seguimiento cuidadoso del paciente para detectar cualquier empeoramiento. Con STSA no habrá ningún empeoramiento de la inflamación y por lo menos alguna mejora debe ocurrir bastante pronto.

Referencias

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http://www.ascrs.org/node/26101