El impacto de la cirugía de catarata en el medio ambiente, ¿podemos mejorar? 

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Dr. Erick Hernández-Bogantes, MD
erickherbog@gmail.com

Resumen

as salas de operaciones son las responsables de generar hasta un tercio de los residuos hospitalarios. El uso adecuado de productos quirúrgicos y la aplicación de estrategias de manejo de residuos pueden reducir el impacto negativo de la producción de desechos sin comprometer el cuidado del paciente.

Cuerpo de texto

Los gases de efecto invernadero son emanaciones que absorben la energía infrarroja del sol dentro de la atmósfera provocando un aumento en la temperatura global del planeta. Estos gases son principalmente dióxido de carbono (CO₂₎, metano (CH₄), óxido nitroso (N₂O) y los gases fluorados (CFC). Aunque muchos se forman de manera natural, la actividad humana o antropogénica ha generado un exceso que ha contribuido al calentamiento global. Desde mediados del siglo XX, los gases de efecto invernadero son los mayores responsables del cambio climático. (1, 2)

En países catalogados como “desarrollados” los procedimientos quirúrgicos en general utilizan instrumentos de un solo uso generando grandes cantidades de desechos. En los Estados Unidos, el sector salud emite cerca del 10% de los gases de efecto invernadero y otros contaminantes resultando en un impacto directo e indirecto del calentamiento global, cambio climático, lluvia ácida, así como formación de smog, afectando la salud respiratoria del ser humano. En el Reino Unido, solo el Servicio Nacional de Salud (NHS por sus siglas en inglés) es responsable del 3% del efecto invernadero. Una sola cirugía de catarata libera el equivalente de emisiones de un automóvil que realiza un viaje de 700 kilómetros, emitiendo 180 kilogramos de (CO₂) por ojo, siendo la mitad de esas emisiones, el procesamiento requerido para procesar el equipo médico descartable.(1, 3)

Se sabe que la cirugía de catarata es uno de los procedimientos quirúrgicos más comunes hoy día; y al ser nosotros los principales autores como cirujanos y cirujanas, considero importante tener conocimiento al respecto, y de ser posible, tomar acciones para mejorar la eficacia del tiempo y recursos empleados pudiendo llegar a minimizar costos y, lo más importante, la huella ambiental manteniendo una tasa de complicación segura para nuestros pacientes.

Algunos de los factores indirectos a considerar durante una cirugía de catarata son los siguientes:

Traslado del personal  (automóvil, bus, taxi, tren, entre otros).

Consumo eléctrico

1. Potencia eléctrica de equipos en sala de operaciones
2. Potencia eléctrica de equipos de esterilización
3. Iluminación
4. Generadores de respaldo eléctrico de gas o diésel
5. Ventilación y aire acondicionado

Consumo de agua

Esterilización (lavado manual de instrumentos)

1. Líquidos de la autoclave

Lavado del personal quirúrgico

Lavandería (consumo de detergente)

Una vez contemplados los factores indirectos, durante una cirugía de catarata se debe de realizar un flujograma de los suministros médicos que se van a utilizar y clasificarlos como reutilizables o desechables. De igual manera, hay que tomar en cuenta cuales son los procesos que realiza cada centro quirúrgico para el desecho (incineración, vertedero, reciclado) y reutilización (autoclave, ultrasonido, esterilización a gas, detergentes entre otros). Una vez estudiado este tema, se analiza cuales son los suministros quirúrgicos que se tienen que desechar en cada caso (agujas, gorro, botas, adhesivo quirúrgico), cuales se pueden reutilizar en cada cirugía con esterilización rápida (instrumentos, jeringas, piezas del facoemulsificador, guantes) y cuales se pueden esterilizar hasta el final del día quirúrgico (cableado del facoemulsificador, cauterios, instrumentos).

Es posible que una cirugía de catarata con láser de femtosegundo produzca más desechos que una cirugía de catarata “convencional”.

El sistema de salud ocular de Aravind en India, realizó un estudio de impacto ambiental en donde se analizaron un total de 2942 cirugías de catarata en un lapso de 4 meses.

Se generó un total de 0.25 kilogramos de desecho sólido y el equivalente de 6 kilogramos de CO2 (contrario a los 180 kilogramos de CO2 en el Reino Unido) de gas invernadero, o el equivalente a manejar un vehículo por 25 kilómetros. Dentro de esos 250 gramos, 2/3 es reciclado, mientras que el resto es llevado a un vertedero o a incineración. El 20% de esos desechos por peso representa el adhesivo de plástico facial utilizado en cada paciente mientras que otro 25% corresponde al desecho de empaque de cada lente intraocular.(1)

Un punto para destacar en este estudio es que por cada 10 pacientes operados se realizó un solo cambio de guantes, utilizando un gel antiséptico entre cada paciente. De las 2942 cirugías, solamente hubo 1 caso de endoftalmitis (0.03%), 1 caso de síndrome tóxico del segmento anterior (0.03%), 4 casos de ruptura de cápsula (0.14%) y 67 casos de edema corneal persistente (2.3%).(1)

El tiempo de duración de una cirugía de catarata también es un punto que considerar. Por ejemplo, el gasto de energía de una catarata con facoemulsificación de una duración de 10 minutos es de 0.10 dólares americanos, mientras una cirugía de 40 minutos de duración tiene un costo de 0.40 dólares americanos y hasta 3 veces mas de emisiones de gases de efecto invernadero.(1)

La “medicina defensiva” no basada en evidencia científica de riesgo de infección, provoca un alza en los costos y por ende un impacto en la huella ambiental.

Algunas medidas para mejorar las emisiones utilizando recursos ya disponibles son las siguientes:

Optimizar el uso de instrumentos y suministros reutilizables

Promover el mínimo desperdicio y el hábito de reciclado en el personal del centro médico

Utilizar accesorios electrónicos de energía eficiente

Utilizar la autoclave en ciclos cortos durante el día quirúrgico

Utilizar ropa lavable del personal quirúrgico (gorro, mascarilla, calzado)

Los servicios de salud son un causante importante de las emisiones en el medio ambiente.(4) Los sistemas de uso de materiales en países “desarrollados” son insostenibles. El objetivo de esta editorial es hacer conciencia del impacto ambiental que estamos generando por cada cirugía de catarata que realizamos y así tratar de realizar posibles acciones sostenibles y seguras, pudiendo hacer que se disminuyan los desechos que se producen en una cirugía de catarata.

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Referencias

• Thiel CL, Schehlein E, Ravilla T, Ravindran RD, Robin AL, Saeedi OJ, et al. Cataract surgery and environmental sustainability: Waste and lifecycle assessment of phacoemulsification at a private healthcare facility. J Cataract Refract Surg. 2017;43(11):1391-8.
• Morris DS, Wright T, Somner JE, Connor A. The carbon footprint of cataract surgery. Eye (Lond). 2013;27(4):495-501.
• Venkatesh R, van Landingham SW, Khodifad AM, Haripriya A, Thiel CL, Ramulu P, et al. Carbon footprint and cost-effectiveness of cataract surgery. Curr Opin Ophthalmol. 2016;27(1):82-8.
• Wang H, Horton R. Tackling climate change: the greatest opportunity for global health. Lancet. 2015;386(10006):1798-9.

Foro Catarata: Sorpresa Refractiva En Cirugía De Catarata 

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Coordinador:
Ernesto J. Otero, MD- Colombia-
eo@barraquer.edu.co

Panelistas:

David Flikier, MD– Costa Rica
davidflikier@icloud.com

José Miguel Varas, MD – Ecuador
jmvaras@varas.com

Los resultados refractivos después de cirugía de catarata han mejorado enormemente. Avances tecnológicos en la evaluación pre-operatoria como la biometría óptica para determinar la longitud axil, los topógrafos, tomógrafos y queratómetros para determinar el poder corneal y las fórmulas de última generación han mejorado los resultados considerablemente.

En una presentación magistral en la reunión del ASCRS del 2017 en Los Angeles, CA, Warren Hill mostró los resultados refractivos después de cirugía de catarata en ojos normales de los registros de Inglaterra, Alemania, Suecia y de Estados Unidos encontrando un resultado de +/- 0.50 dioptría (D) entre el 55-80% de +/- 1.0 D entre el 85-98%. Tabla1.

Tabla 1. Resultados refractivos después de cirugía de catarata en ojos normales (W Hill, ASCRS 2017)

Sin embargo, con el advenimiento de los lentes “premium”, la necesidad de resultados precisos son esenciales para permitir un correcto funcionamiento de estos lentes. Por lo tanto la “sorpresa refractiva” es un reto para todo cirujano de cataratas.

Con base en esto formulamos 3 preguntas imprescindibles en el manejo de las sorpresas refractivas.

Preguntas

Dr. José Miguel Varas

¿Debo modificar la fórmula dependiendo del tipo de lente que voy a implantar?

1. Si
2. No

Comentarios:

Salvo que se trate de un fáquico o el cálculo de un caso de polipseudofaquia el cirujano no debería cambiar la fórmula.

Sería más adecuado que el cirujano se decante por una única fórmula que haya demostrado un buen desempeño a lo largo del espectro según la longitud axil. Si el cirujano cambiase la fórmula sin aplicar un método sólo recordará los casos que se ajusten a sus decisiones (sesgo cognoscitivo).

Existen publicaciones que respaldan el desempeño amplio de ciertas fórmulas de ojos con longitud axil menor de 22 mm y mayor de 25 mm. (Barrett Universal II, Olsen, HillRBF, Kane, etc.) Sin embargo, el usuario no siempre usa la metodología del estudio publicado; es decir, si el estudio se hizo usando las variables obtenidas de un biómetro x (queratometría, profundidad de la cámara anterior, espesor del cristalino, longitud axil), resulta que la variabilidad de la magnitud y astigmatismo leído por diferentes fuentes (especialmente las queratométricas) podría resultar en resultados equívocos o desempeño diferente de las fórmulas.

Cada cirujano debe auditar cuidadosamente el método biométrico y adaptarlo a la fórmula que mejores resultados obtenga a lo largo del espectro fenotípico.

Hay que recordar que la mayoría de los casos que enfrentamos a diario están dentro de la zona de mayor predicción (ojos de 22-25 mm de longitud axil, queratometrías de 42 a 46), a medida que nos alejamos de la media debemos esperar mayor variabilidad.

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Dr. David Flikier

1)¿Debo modificar la fórmula dependiendo
del tipo de lente que voy a implantar?

1. Si
2. No

Comentarios:

La respuesta general es NO, con ciertas excepciones. Las fórmulas no funcionan mejor o peor de acuerdo al lente que están calculando (en realidad esto no lo hacen, varían la constante A, o sea la estimación de la posición de la posición efectiva del LIO), si no a las variables biométricas que le introducimos, y por lo tanto algunas fórmulas funcionan mejor o peor en ciertos tipos de ojos, más largos, más cortos, con cámaras más grandes o más estrechas, con cristalinos más grandes o más pequeños, o con combinaciones de todas estas variables, pero en general no es el lente intraocular en sí el que define si la fórmula funcionará mejor o peor. Ahora, hay lentes que usamos en ojos más pequeños, ojos hipermétropes, como los multifocales, porque van mejor que en ojos miopes, por lo que las fórmulas para estos ojos van un poco mejor, que para ojos muy miopes. Pero no es el lente en sí, sino por las características de los ojos. El otro punto que influye indirectamente es que la constante A que utilizamos, idealmente debe estar optimizada para la fórmula que utilizamos, para mejorar nuestros resultados  con la población que trabajamos y con la fórmula específica.

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Dr. José Miguel Varas

Paciente de 65 años con implante de lente multifocal esférica. Su queratometría preoperatoria era esférica. Llega en el post-operatorio con un astigmatismo refractivo y queratometrico residual de 1.25 D (plano -1.25x 180) corrigiendo a 1.00 con anteojos. A esta paciente:

1. Le cambio la lente por un lente tórico:
2. Le hago unas incisiones relajantes (queratotomía astigmática) en el eje más curvo:
3. Le hago Lasik/PRK:
4. Merece explicación especial

Comentarios:

It does not compute. Es la respuesta que algunos computadores dan cuando hay un error por algo inusual. Habitualmente cuando la diferencia queratométrica entre el meridiano plano y el meridiano curvo es cero (queratometría esférica), el paciente se refracta con un astigmatismo contra la regla de aproximadamente 2/3 a ¾ de dioptría.

Si la queratometría de este caso fuese p.e. 45.00 @ 0˚ x 45.00 @ 90˚ y el resultado arroja -1.25 x 180˚ se debe sospechar lo siguiente:

1. La queratometría preop es incorrecta
2. El paciente tiene una cara posterior inusual (como en las ectasias)
3. El Lente Intraocular está implantado de manera asimétrica (complicación quirúrgica, un háptica en el saco y otra el el sulcus, un LIO tórico implantado por error -muy raro pero teóricamente plausible-)

Si se trata del caso 1, se puede arreglar fácilmente con cirugía refractiva corneal sea PRK o LASIK. No recomendaría arqueadas ya que el equivalente esférico es -0.67 y se cambiaría por una ametropía por otra.

En el caso 2 se trataría de una ectasia o algo en su espectro (trauma corneal, infecciones antiguas, inclusive distrofias endoteliales, etc.). Esos casos no son adecuados ni para cirugía con excimer láser, ni arqueadas y el cambio de un LIO no solucionaría el problema subyacente.

En el caso 3, corregir la posición del LIO en el saco, verificar el poder y características del lente en caso de tratarse de un error del implante. En estos casos sí tendría sentido arreglar el problema de manera intraocular, sea con el posicionamiento correcto o cambio de la LIO.

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Dr. David Flikier

1. Paciente de 65 años con implante de lente multifocal esférica. Su queratometría preoperatoria era esférica. Llega en el post-operatorio con un astigmatismo refractivo y queratometrico residual de 1.25 D (plano -1.25x 180) corrigiendo a 1.00 con anteojos. A esta paciente:
2. Le cambio la lente por un lente tórico
3. Le hago unas incisiones relajantes (queratotomía astigmática) en el eje más curvo:
4. Le hago Lasik/PRK:
5. Merece explicación especial

Comentarios:

Interesante caso que permite hacer una serie de comentarios.

Ante una córnea esférica, generalmente se puede esperar una cara posterior con un astigmatismo contra la regla de 0.3 D contra la regla, y la inducción de un astigmatismo interno del LIO contra la regla de aproximadamente 0.2 D por tilt del saco capsular. Dependiendo del sitio de la incisión (SIA), si se realizó superior, se esperaría la inducción de un astigmatismo adicional contra la regla de otros 0.2-0.3 D, llevando a un astigmatismo contra la regla de 0.75 D contra la regla. En su defecto, si se realizó una incisión a 180 grados, y se indujo un poco de astigmatismo con la regla, reduciría el astigmatismo contra la regla descrito, y el esperado sería en el mejor de los casos cercano a 0.

Siempre verificar el estado de la superficie corneal y con tomografía la posible existencia de edema residual en la incisión principal que podría estar alterando la toricidad residual, para dar más tiempo a la mejoría.

SIEMPRE plantear al paciente en su cita preoperatoria, sobre todo en lentes Premium, la posibilidad de requerir una cirugía de retoque, si queda algún defecto residual. Recordad que el +_ 0.50 D se obtiene solo en el 85-93%.

Las tres opciones terapéuticas son viables. Si la toricidad residual es real, y la estabilidad se ha demostrado, siendo un defecto relativamente pequeño:

Si la incisión principal fue a 180 grados, se puede evaluar la realización de incisiones relajantes en el meridiano más curvo. Aunque no son tan predecibles, y el efecto se puede reducir en el tiempo, son muy sencillas de realizar. Y debido a la edad, y por la tendencia con la edad, es mejor que quede un pequeño cilindro con la regla, debido a que con la edad, la tendencia será que cada 10 años, el meridiano horizontal se incurve 0.25-0.50 D, y vire hacia un astigmatismo contra la regla. Esta opción se evalúa en casos de defectos generalmente menores de 1 D y con equivalentes esféricos cercanos al neutro.

De acuerdo a características de superficie ocular, realizar cirugía refractiva LASIK/TRANS-PRK, con el riesgo de comprometer la lubricación en una persona de esta edad. Intentando sub-corregir dejando defecto de -0.25 x 180. La opción de refractiva Láser se evalúa en casos residuales entre +2,00 y -4.00 D.

Se podría evaluar el intercambio por un LIO tórico, previa verificación que el LIO actual se encuentre adecuadamente en la bolsa sin ningún tipo de tilt anormal. Tocaría aumentar la esfera en una dioptría y con toricidad de 1.50 D @ 90 º. En general si el defecto es muy pequeño (< 1.00 D)  la opción de cambio de LIO se deja como última opción.

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Dr. José Miguel Varas

En los ojos con cirugía refractiva previa, mi formula de preferencia es:

1. Haigis
2. Barret Universal II
3. SRK/T:
4. Panacea

Comentarios:

En las córneas oblatas es relativamente fácil usar el mismo programa y usar la estrategia de Haigis para modificar el poder de la queratometría (Haigis-L) en la miopía. De esta manera el valor de la queratometría se modifica internamente. De esta manera se logra disminuir el error final de manera muy significativa.

En las córneas prolatas o la queratotomía radial, uso la estrategia directa del calculador (con estrategia de ELP de Haigis).

La explicación general es que la relación de curvatura de las caras anterior y posterior se ven más alteradas en las oblatas (Relación de Gullstrand menor de lo normal) y que en las prolatas y aún menos en la QR, la relación de Gullstrand es apenas discretamente menor y además esa relación menor tiene menos peso en la predicción que cuando es el caso de las oblatas.

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Dr. David Flikier

3) En los ojos con cirugía refractiva previa, mi formula de preferencia es:

1. Haigis:
2. Barret Universal II:
3. SRK/T:
4. Panacea:

Comentarios:

Para poder realizar un cálculo adecuado en pacientes con cirugía refractiva previa se requieren varios factores:

Poder calcular o estimar el poder real de la córnea. Cuando se ha realizado cirugía sobre la córnea hemos cambiado una o ambas caras y hemos modificado sus poderes. Los instrumentos que utilizamos para medir sus curvaturas y poderes, no logran estimarlos adecuadamente, y requerimos de métodos alternos para ayudarnos a hacer estas estimaciones. Una de estas ayudas es el evaluar cuál es la relación que existe entre la cara anterior y posterior de la córnea y cuál es la asfericidad actual de la córnea, con estas dos variables, podemos estimar el cambio que ha sufrido la córnea en las diferentes circunstancias, como refractiva miópica, hipermetrópica, post QR, post-queratoplastia y queratocono, y así estimar el poder de estas córneas.

El problema del poder corneal está siendo estimado y corregido con fórmulas que utilizan directamente valores de poder corneal total (Barrett-Haigis-L), o índices con relación de cara posterior/anterior y asfericidad (Panacea)

2- Corrección de factores para longitudes axiles extremas, que incluye no solo el agregar factores de corrección de tipo Wang-Koch a fórmulas para ojos grandes, si no corrección de segmentos, para adecuar medición de las estructuras intraoculares de acuerdo a corrección de velocidad de transmisión de longitud de onda de la luz en cada segmento (humor acuoso-lente-vítreo),  corrección de espesor retineano (no utilizar constante de acuerdo a longitud axil, corrección para lentes menisco negativo.

3 – Estimar la posición efectiva de la LIO, en casos donde la curvatura corneal ha variado. Uno de los factores que utilizan los programas para calcular la ELPo es la curvatura corneal, mientras más curvo, estiman la LIO, más atrás, y mientas más plana, estiman la posición más adelante. El problema está, que en post-refractiva miópica, cuando la córnea se aplana, el programa estima que la LIO irá más adelante, cuando la LIO debería estimarse en el mismo lugar. A esto se le llama el problema de la doble K de Aramberri. Este problema debe estar solucionado en los programas que lo requieran.

Debido a que Panacea cuenta con los factores antes descritos, personalmente utilizo en forma rutinaria Panacea en todos mis pacientes, y en todos los casos que los colegas y amigos que me envían para que se los calcule, con los valores objetivos biométricos del Lenstar y Pentacam, utilizando el Gullstrand ratio, relación P/A, y la Asfericidad Q.

Los resultados obtenidos con Panacea en 2021, por el Dr, Valvecchia y su grupo en post-refractiva eran +_ 0.50 77.08%, +_ 0.75 D 91.67%, +_ 1.00 D 95.83%.