Cirugía de presbicia en cristalino

La presbicia es una condición relacionada a la edad, que consiste en la incapacidad del ojo para enfocar objetos cercanos. Tradicionalmente, se atribuye al endurecimiento de las fibras de colágeno, que componen al cristalino y al debilitamiento del músculo ciliar y de las fibras zonulares que lo deforman en el mecanismo de acomodación. Otra teoría ha sido planteada en años recientes por Schachar, quien sugiere que las fibras musculares longitudinales del cuerpo ciliar se contraen durante la acomodación, ejerciendo más tensión en las zónulas ecuatoriales, mientras relaja las zónulas anteriores y posteriores. Esta distribución de fuerzas causa un aumento del diámetro ecuatorial del cristalino, disminuyendo el volumen periférico, mientras aumenta el volumen central y como consecuencia también lo hace el poder del cristalino. Esta teoría explica la presbicia, por el aumento del diámetro ecuatorial del cristalino con la edad. Una vez que este alcanza un tamaño crítico, alrededor de la quinta década de la vida, la tensión zonular se reduce significativamente y se pierde el enfoque cercano.

En el 2005 existía 1 billón de pacientes con presbicia en el mundo, el 50% de ellos sin lentes o lentes adecuados y un 40% sin poder realizar sus tareas de cerca requeridas. La proyección futura de la población présbita es de 1.4 billones para el 2020 y 1.8 Billones para el 2050.

Cualquiera sea el enfoque fisiopatológico, definitivamente es el cristalino el responsable de la presbicia, por lo que la corrección quirúrgica debe ser dirigida a este órgano. Sin embargo, muchas han sido las propuestas para corregir este defecto visual en distintos planos oculares, entre ellas en:

Córnea

Monovisión con LASIK o PRK, Presbi-LASIK (ablación multifocal), queratoplastia conductiva, Intracor femtosecond láser e Implantes corneales.

Cristalino

LIO Acomodativo, LIO Monofocal (Monovision) y LIO Multifocal.

Esclera

Esclerotomía Ciliar Anterior.

A pesar de tantas propuestas quirúrgicas para la solución de la presbicia, sabemos que no hay ninguna totalmente satisfactoria, sin embargo aquellas que abordan el cristalino parecen ser más sensatas ya que es precisamente este el que se ha degenerado y dejado de funcionar adecuadamente, no la córnea. La opción teórica ideal sería reemplazar el contenido cristaliniano por un material con características físicas y ópticas similares a las naturales, que responda a la contracción del cuerpo ciliar y perpetuar así la acomodación. Hasta ahora esto no ha sido posible y otros procedimientos han sido intentados para corregir la presbicia, entre ellos:

Lentes Intraoculares Acomodativos:

Este concepto lamentablemente ha fallado. Además, el pobre funcionamiento del saco capsular una vez que cierra y fibrosa, compromete el funcionamiento de estos lentes. Sistemas asistidos por magnetismo potencialmente combinan una acomodación útil con satisfacción clínica posoperatoria pero requieren de mayor evaluación en el tiempo. Lentes intraoculares con doble óptica ofrece una acomodación substancial, pero el crecimiento epitelial inter lenticular afecta el desempeño de estos lentes.

Lentes Intraoculares Monofocales en Monovisión:

Con el mismo propósito de corregir la presbicia, se ha utilizado la monovisión con Lentes Intraoculares, entendiendo monovisión como la corrección de un ojo para la visión distante, preferiblemente el ojo dominante y el otro para la visión cercana o intermedia, dependiendo de las necesidades visuales de cada paciente en particular. Esta modalidad ha sido utilizada desde hace décadas con lentes de contacto y cirugía querato- refractiva con alto grado de satisfacción, de hecho, es el método más usado en pacientes con catarata para corregir la presbicia y en promedio, más del 80% de los pacientes pseudofáquicos con monovisión expresan alto grado de satisfacción. En aquellos pacientes que previamente experimentaron la Monovisión con lentes de contacto y desarrollan catarata, sugiero replicar el mismo concepto con lentes intraoculares, no ofrecerles lentes intraoculares multifocales. Es prudente, en caso de remplazo de cristalino claro o de catarata leve con agudezas visuales suficientes, probar la monovisión con lentes de contacto previo a la cirugía.

Lentes Intraoculares “Multifocales” o Pseudoacomodativos:

En estudios recientes comparativos de distintas series de pacientes con lentes intraoculares monofocales y lentes intraoculares multifocales no hubo diferencia significativa entre los dos grupos en el desempeño de estos en la agudeza visual lejana corregida y sin corrección, sin embargo los multifocales brindaron una visión cercana muy superior. La disminución de la sensibilidad de contraste y los halos especialmente nocturnos, fueron los efectos colaterales manifiestos con los multifocales, no así con los monofocales. Más del 92 % de alrededor de 5.000 casos operados con lentes intraoculares pseudoacomodativos en el Servicio de Oftalmología del Centro Médico Docente La Trinidad en Caracas, Venezuela, están libres de anteojos para lectura y uso de computadora, con alto grado de satisfacción.

El éxito en esta alternativa quirúrgica de presbicia se basa en:

Selección adecuada del paciente. Aquí debe enfocarse desde tres vertientes distintas, la oftalmológica (énfasis en superficie ocular, topografías corneales normales, ausencia de patología ocular, de cirugía previa, retina sana, buena fusión y ortoforia, etc.) la médica general (especialmente diabéticos y colagenopatías) y la psicológica (evitar pacientes sobre exigentes, con personalidad tipo A y de personalidad conflictiva). Descartar a todo paciente que no cubra completamente todas las condiciones.

El “chair time” suficiente para explicarle con lujo de detalles los pro, contras, efectos colaterales, porcentajes de éxito y probabilidades de continuar necesitando anteojos ocasionales. No crear falsas expectativas. Under sell, over delivery , ofrezca menos y de más de lo esperado. Que el paciente decida espontáneamente operarse, a pesar de todo lo que ustedes le advirtieron en la consulta preoperatoria. El paciente debe estar dispuesto a sacrificar algo de calidad visual, pasar por un período inicial incómodo de neuroadaptación para poder librarse de su corrección cercana. Si no lo acepta, no implantar lentes intraoculares multifocales.

A favor de la alternativa quirúrgica de presbicia en cristalino, podemos citar diez razones para preferir cirugía facorefractiva con lentes intraoculares:

1. 70% de la población a los 70 años tiene catarata, por lo que prácticamente el cristalino será remplazado en la gran mayoría de la población. No hay duda alguna de la estabilidad, biocompatibilidad y consistencia correctiva de los Lentes intraoculares. De hecho, hasta en niños con cataratas congénitas y jóvenes con cataratas traumáticas, se implantan LIO con la seguridad de que la corrección es por el resto de la vida.
2. Corrección PERMANENTE de la presbicia. Ya no habrá progresión del defecto.
3. No hay inducción de aberraciones corneales, las cuales son significativas en la cirugía querato- refractiva para efectos positivos (Hipermetropía y Presbicia).
4. No habrá cambio de aberraciones oculares relacionadas con el cristalino, que son las más frecuentes después de la cuarta década de la vida.
5. En general, mejor Calidad Visual (MTF, PSF y Sensibilidad de Contraste) con lentes intraoculares que con las correcciones en el plano corneal.
6. La corrección simultánea y altamente precisa de defectos refractivos coexistentes, miopía, hipermetropía y astigmatismo de prácticamente cualquier grado, solo es posible con lentes intraoculares.
7. Eliminamos la posibilidad de tener catarata a futuro.
8. Está descrita la regresión de las ablaciones corneales positivas para hipermetropía y ahora presbicia. Esta inestabilidad correctiva no existe con lentes intraoculares.
9. La corrección a nivel corneal genera dificultad e imprecisión para un futuro cálculo de lentes intraoculares, además descarta la posibilidad de lentes intraoculares asféricos y de lentes intraoculares multifocales.
10. La oferta de una solución DEFINITIVA (“para el resto de su vida”) con lentes intraoculares es percibida como “más honesta” y atractiva.

Foro Catarata

Cirugía de cristalino para presbicia 

Coordinador:
Dr. Eduardo Viteri – Ecuador

Panelistas:
Dr. Juan Guillermo Ortega – Colombia
Dr. Daniel Scorsetti – Argentina
Dr. Arnaldo Espaillat Matos – República Dominicana

Contacto de los Doctores

Dr. Eduardo Viteri – humanavision@gmail.com
Dr. Juan Guillermo Ortega – jgoj27@gmail.com
Dr. Daniel Scorsetti – dscorsetti@gmail.com
Dr. Arnaldo Espaillat Matos – a.espaillat.m@codetel.net.do

Preguntas Foro

Dr. Eduardo Viteri

¿Realiza algún procedimiento para pacientes emétropes con presbicia? ¿Qué opina sobre efectuar cambio de cristalino transparente por un lente difractivo en el ojo no dominante en estos casos?

Dr. Juan Guillermo Ortega

En principio, los pacientes emétropes no me parecen buenos candidatos a cirugía faco refractiva. El compromiso generado por los lentes multifocales en visión lejana, así como alteraciones en película lagrimal, pueden ocasionar un costo muy alto en función visual. Cuando los pacientes tienen hipermetropias leves (+0,50 o +0,75) y consiguen 20/20, pero mejoran con la corrección, pueden ser buenos candidatos.
Tengo un par de casos de faco en ojo no dominante con lente difractivo, con buenos resultados, pero de nuevo, es una opción para aquellos que toleran mono vision y debe explicarse claramente al potencial paciente.

Dr. Daniel Scorsetti

No realizo cirugía para la presbicia en pacientes emétropes, salvo que exista opacidad del cristalino

Dr. Arnaldo Espaillat Matos

No. Les aconsejo esperar. El implantar un lente difractivo en el ojo no dominante no lograría una gran independencia de las gafas, ya que para lograr leer las letras Jaeger N° 1 deben tener el implante de forma bilateral. Tampoco serían capaces de leer cómodamente durante largo tiempo sin la ayuda de gafas. Al mismo tiempo, les afectaría parcilamente la sensiblidad al contraste para la visión lejana. En mi experiencia, por más que se le explique a un paciente emétrope las limitaciones de lo que ganarían y de lo que en realidad perderían, pocas veces lo comprenden en su real dimensión.

Dr. Eduardo Viteri

Es un criterio generalmente aceptado, que la córnea debe tener una regularidad óptima para implantar lentes intraoculares difractivos. ¿Cuáles son los criterios que usted sigue? ¿Realiza algún examen específico y, de ser así, cuál es el punto de corte para indicar o no este tipo de lentes intraoculares?

Dr. Juan Guillermo Ortega

Utilizo de rutina el OPD en mi consulta como examen de screening para candidatos a esta cirugía. Esto me aporta aberración esférica, asfericidad corneal, y el coma, entre otros. Incluso con el IOLStation, puedo simular resultados con diferentes lentes. Adicionalmente pido un paquete diagnóstico que incluye: PENTACAM, aberrometria con idesign y IOL master con multi fórmulas.

Los valores límite de aberrometria corneal para implantar multifocales han sido estudiados con detalle por Carlos Arce y pueden resumirse en la gráfica adjunta. (gráfica 1)

Cuanto más regular la córnea cabría esperar mejor visión ,pero esto no es del todo cierto, como fuera buena parte del éxito “visual” después de un multifocal, depende de la interacción entre la aberración esférica de la córnea, su asfericidad, y de la asfericidad del lente implantado, así como de la refracción final obtenida. A mi manera de ver las cosas, cuanto más clara tengamos esta combinación de factores, mayor índice de satisfacción global tendrán los pacientes. Todos tenemos y padecemos, los famosos pacientes 20/20 profundamente infelices en el posoperatorio.

Dr. Daniel Scorsetti

La regularidad corneal es un factor importante a la hora de considerar implantar lentes difractivos, creo necesario realizar topografías de la cara anterior y posterior de la córnea con cámara scheimpflug y análisis de las aberraciones. En mi experiencia he implantado algunas de estas lentes en pacientes con catarata y queratocono leves, autodetenidos por el avance de la edad, con muy buenos resultados visuales.

Dr. Arnaldo Espaillat Matos

Normalmente realizo topografía, aberrometría (total, corneal e interna) y microscopía especular. Igualmente, me esfuerzo mucho en evaluar la calidad de la película lagrimal y si existen opacidades corneales.

A todos los pacientes en los que pensemos implantar un lente intraocular multifocal debemos realizarles una topografía corneal para asegurarnos de que se traten de corneas con astigmatismo regular y simétrico. Debemos descartar pacientes con queratocono, degeneración marginal pelúcida y con astigmatismos irregulares y asimétricos. Así mismo, debemos realizar una aberrometría corneal y descartar corneas con grandes aberraciones ópticas pues todo lo anterior afectará la calidad de imagen que estos lentes puedan lograr. Por lo general, no implanto lentes intraoculares multifocales que tengan aberraciones corneales de alto orden mayores de 0.5 m, medidas con el aberrómetro NIDEK OPD.

Para lograr una buena calidad de imagen los lentes intraoculares multifocales necesitan de una gran precisión de cálculo biométrico y de que el astigmatismo refractivo residual sea el menor posible, estando lo ideal en niveles menores a 0.5 dioptrías (lo más cercano a 0). El cirujano debe conocer cuánto astigmatismo inducen sus incisiones corneales y estar familiarizado con técnicas de manejo exitoso del astigmatismo corneal. La introducción de los lentes multifocales tóricos en el mercado han expandido el rango de pacientes que pueden ser implantados exitosamente hasta por lo menos 2 dioptrías corneales de astigmatismo prequirúrgico. En casos con astigmatismos corneales de hasta 3 dioptrías, se les puede tratar con la combinación de un lente multifocal tórico y una incisión corneal relajante, sobre todo si se cuenta con un láser de femtosegundo. Astigmatimos corneales mayores no nos permitirán lograr un astigmatismo residual predecible y pequeño, pues las incisiones corneales relajantes tendrán mayor regresión en el tiempo en tanto mayor sea su magnitud y su eje (por ejemplo contra la regla). Los lentes multifocales de corrección tórica pueden corregir exitosamente astigmatismos pequeños de 0.75 dioptrías.

Como regla general, evito implantar lentes multifocales en ojos que han sido sometidos a cirugía queratorefractiva previa debido a que en estas cirugías se altera la relación de la curvatura anterior y de la curvatura posterior de la córnea (que normalmente es de 0.8: relación “cara posterior/anterior”), con lo cual se dificulta obtener los cálculos biométricos exactos que son indispensables para que este tipo de lente intraocular pueda lograr una buena calidad visual. Además, estas cirugías pueden inducir aberraciones corneales, astigmatismos asimétricos y alteración de la zona óptica efectiva de la córnea. Igualmente, se deben excluir pacientes que presenten Distrofia de Fuchs pues esta entidad está relacionada con dispersión de luz y producción de deslumbramiento y alteración de la sensibilidad al contraste1.

Por otro lado, pongo mucho cuidado en examinar la película lagrimal del paciente. Recordemos que la lágrima tiene una muy importante función óptica y, cuando ella es deficiente, se pueden producir problemas de mala calidad visual. Es necesario evaluar el tiempo de ruptura lagrimal, si existen alteraciones corneales epiteliales superficiales que tiñan con fluoresceína, secreción excesiva de las glándulas de Meibomio y descartar la presencia de blefaritis. Existen estudios que indican que la sequedad ocular consecutiva a una cirugía de catarata llega a su pico un mes después de la cirugía, y persiste por lo menos 3 meses2. Además, la sequedad ocular puede producir alteraciones en las medidas de queratometría que tomamos cuando hacemos los cálculos del poder del lente intraocular que vamos a implantar. Por otro lado, la presencia de blefaritis se asocia a un mayor riesgo de infección intraocular postquirúrgica porque puede estar relacionada a la proliferación de estafilococos en el borde libre de los párpados y en la conjuntiva 3,4,5,6.

Por todo lo anterior, debemos considerar como candidato para implante de un lente multifocal al paciente que, teniendo un nivel leve o moderado de sequedad ocular, pueda mejorar de manera satisfactoria con el tratamiento pre quirúrgico del mismo. Igualmente, debe ser un paciente al que podamos tratar exitosamente la presencia de blefaritis. Los grados severos de sequedad ocular que no respondan de manera correcta a la terapia, o pacientes que sean incapaces de cumplir de manera correcta con el tratamiento, no deben ser considerados como buenos candidatos para estos lentes intraoculares. Recordemos que una de las principales causas de las quejas de los pacientes luego de la cirugía con lentes intraoculares multifocales está relacionada a problemas de deficiencia de la película lagrimal7.

Dr. Eduardo Viteri

¿Tiene experiencia con lentes intraoculares trifocales? De ser así ¿Encuentra que tienen indicaciones especiales para algunos casos o los implanta habitualmente?

Dr. Juan Guillermo Ortega

Sí, he estado implantando at lisa trifocal por cerca de dos años y estoy muy satisfecho.En términos generales, encuentro que los pacientes “multitask” son los más beneficiados. En pacientes lectores intensos, o personas de talla baja, los lentes multifocales convencionales “bifocales” siguen siendo una excelente opción.

Dr. Daniel Scorsetti

Mi experiencia con las lentes intraoculares trifocales se resume en haber escuchado unas cuantas presentaciones, y participado como observador en algunas operaciones y controles posoperatorios en Europa. Los resultados alcanzados fueron muy positivos, especialmente en la visión intermedia, y creo que serán importantes para utilizarlas habitualmente. Desafortunadamente en nuestro medio, aún no han sido aprobadas y estamos a la espera para utilizarlas.

Dr. Arnaldo Espaillat Matos

No tengo experiencia con este tipo de lente intraocular.

Dr. Eduardo Viteri

¿Considera que los resultados refractivos de la cirugía de cristalino asistida con femtosegundo, son significativamente más precisos que la facoemulsificación convencional?

Dr. Juan Guillermo Ortega

La respuesta será un poco “políticamente incorrecta” porque no tengo duda que el femtosegundo (y otras tecnologías próximas) llegaron para quedarse, pero estoy convencido que tendrán un mayor beneficio para los pacientes, los desarrollos en tecnología de lentes intraoculares así como una mayor comprensión de la óptica de estos elementos.

Los pacientes terminan juzgando su cirugía sobre la calidad visual obtenida, y son menos dados a perdonar errores (sorpresas refractivas, síntomas disfotópsicos, rupturas capsulares, edema macular y un largo etcétera) cuando se les ofrece una cirugía “perfecta”. Una capsulotomia perfecta no resuelve todos los problemas en el posoperatorio.

Dr. Daniel Scorsetti

En buenas manos la cirugía de facoemulsificación convencional logra los mismos resultados que la realizada con femtosegundo.

Dr. Arnaldo Espaillat Matos

Realicé un estudio comparativo donde evaluaba los resultados refractivos, de agudeza visual y aberrometría de 96 ojos consecutivos operados con láser de femtosegundoversus 93 ojos consecutivos operados mediante facoemulsificación estándar. Los criterios de inclusión eran de que se tratara de casos de catarata o de facorefractiva, realizadas por el mismo cirujano (yo mismo) y que tuvieran seguimiento documentado de un mes y de un año. Como criterios de exclusión no debían tener complicaciones quirúrgicos, no tratarse de ojos ambliopes ni que existiera alguna patología oftlamológica que no fuera la catarata o el defecto refractivo que íbamos a corregir con la cirugía (por ejemplo defectos corneales, pupilares, glaucoma, maculopatía, retinopatía, ect.). Se implantaron lentes monofocales asféricos, monofocales tóricos asféricos, multifocales asféricos y multifocales tóricos asféricos.

En cuanto a los resultados refractivos no se observó diferencia estadísticamente significativa (p>0.05) en el equivalente esférico, la esfera y el astigmatismo promedio final cuando se compararon ambas técnicas quirúrgicas, al analizar el total de los lentes intraoculares en su conjunto.

Cuando se analizaron los resultados de ambas técnicas quirúrgicas estudiando cada lente intraocular por separado, se pudo comprobar que sólo en el grupo de los lentes monofocales tóricos asféricos se observó que al año de haber realizado la cirugía el grupo de ojos operados mediante facoemulsificación tenía más esfera (~0.2 dioptrías: p=0.04). En cuanto al astigmatismo, el grupo de facoemuslficación presentó al mes más astigmatismo (~0.25 dioptrías: p=0.04) que el operado con el láser de femtosegundo, lo cual se incrementó aún más al año de haber sido realizada la cirugía (~0.35 dioptrías: p=0.04). Probablemente, esto se deba a la estabilidad de las incisiones corneales creadas con el láser y al mejor posicionamiento del lente intraocular con la capsulotomía realizada con el láser de femtosegundo. El grupo de ojos implantados con lentes intraoculares multifocales tóricos asféricos fue muy pequeño por lo que no se pudo extraer conclusiones estadísticas fiables.

En cuanto a los resultados de distribución por categorías refractivas, hubo una diferencia estadísticamente significativa a favor de los ojos operados con el láser de
femtosegundo versus los operados con facoemulsificación estándar, en cuanto al número de ojos que quedaron dentro de ±0.25 dioptrías al mes de realizada la cirugía. Al año de seguimiento seguía existiendo diferencia a favor de los operados con el láser pero ya no era estadísticamente significativa. Cuando el análisis incluía el tipo de lente intraocular, se observaron los mismos resultados expresados anteriormente pero sólo para los lentes multifocales asféricos cuya cirugía fue asistida con el láser de femtosegundo. Con el resto de los lentes intraoculares no hubo diferencia.

Al estudiar la agudeza visual lejana sin corrección hubo más ojos operados con el láser que lograron agudeza visual 20/20, tanto al mes como al año, pero no fue una diferencia estadísticamente significativa (p= > 0.05). Cuando el análisis incluía el tipo de lente intraocular implantado, la excepción ocurrió con los lentes monofocales tóricos asféricos operados mediante facoemulsificación estándar, pues presentaron un número menor de ojos con agudeza visual de 20/20 al año de implantados versus los operados con el láser, probablemente debido al mayor astigmatismo y esfera que presentaban en ese periodo de seguimiento, al cual nos referimos anteriormente. En cuanto a la agudeza visual lejana corregida, a la agudeza visual cercana con y sin corrección no se observó diferencia en cuanto al tipo de cirugía, ni tampoco cuando se analizaron los distintos tipos de lentes intraoculares implantados.

En referencia a las aberraciones ópticas de alto orden, no hubo diferencias estadísticamente signifativas entre las dos técnicas (ni tampoco cuando se analizaba los distintos tipos de lentes utilizados) en cuanto a las aberraciones totales oculares e internas (Tilt vertical y horizontal, Coma vertical y horizontal, HOA Total), MTF total y de alto orden. Sólo se pudo observar que las aberraciones totales oculares tipo Tilt vertical, Coma vertical y horizontal incrementaban su valor en el periodo de tiempo entre un mes y un año en los ojos operados de facoemulsificación estándar mientras se mantenían estables en los operados con el láser. Esto es indicativo de la estabilidad del lente intraocular en el interior del ojo lograda con la capsultomía creada por el láser verus la capsulorexis manual.