Inteligencia artificial en oftalmología: ¿enemigo o aliado?

La medicina siempre ha sido una disciplina científica sujeta a continuas transformaciones a lo largo de toda su historia. Pero no todos los cambios han sido suficientemente profundos como para marcar una impronta que produzca una modificación significativa en su forma de estar presente en la sociedad.

En los últimos tiempos ha habido modificaciones en la concepción de la medicina tal y como la conocíamos durante años y también en la forma de desarrollar la actividad asistencial.

En la era digital, la ciencia, y especialmente la salud, está inmersa en una revolución tecnológica con la incorporación de nuevas herramientas de trabajo como la historia clínica electrónica que, aunque fue una gran aportación al menos hasta este momento, no ha permitido la esperada capacidad de explotación de datos. Algo parecido está sucediendo con la propuesta de la “medicina basada en la evidencia” que a pesar de su evidente interés no deja de ser lenta y costosa, viéndose superada por el propio avance de la medicina en ocasiones.

Dentro de esta revolución tecnológica digital la aplicación de la llamada inteligencia artifificial (IA) está siendo uno de los hitos más importantes.

¿Pero qué se entiende por IA? Aunque fue McCarthy quien acuñó dicho término en la conferencia de Dartmouth de 1956 como “la ciencia e ingeniería de hacer máquinas que se comporten de una forma que llamaríamos inteligente si el humano tuviese ese comportamiento”, ha habido muchos autores después que han propuesto otras defifiniciones. Dichasdefifinicionespueden estar basadas en múltiples criterios, como por ejemplo en el proceso de razonamiento en vez del resultado, de forma que si el proceso de razonamiento se asemeja al humano también se denominaría IA.

Este concepto, en auge en las últimas décadas, no es por tanto novedoso. Ya desde 1950 los científificos, especialmente los programadores de software comenzaron a diseñar sistemas que tuviesen funciones similares a las atribuidas a los humanos y comenzaron a desarrollar esa idea. Muchos de los softwares diseñados en un principio estaban relacionados con sistemas de juegos. Rosenblatt realizó en 1957 un esquema electrónico que se llamó “perceptron” que simulaba el comportamiento de una neurona con conexiones, lo que se considera el primer paso de lo que fifinalmente serían las denominadas redes neuronales.
Y surgen las primeras preguntas: ¿esa inteligencia tal como la entendemos la puede generar una máquina? ¿pueden pensar las máquinas?

En la actualidad, la IA tiene varias áreas de investigación para abordar los diferentes problemas:

• El aprendizaje automático, que permite el análisis y la obtención de conocimiento a partir de los datos que se van incorporando.
• Las redes neuronales que representan modelos computacionales basados en el procesamiento automático inspirado en el funcionamiento del sistema nervioso humano.
• El Big Data, que se resume como el proceso de recogida de una cantidad ingente de datos estructurados, semiestructurados y no estructurados que tienen el potencial de ser analizados y procesados para obtener información, patrones repetitivos o correlaciones no evidentes.

La clave para este aprendizaje automático es el entrenamiento de los sistemas gracias al aumento de la capacidad y rendimiento de los sistemas de procesamiento de la gran cantidad de datos incorporados.

El Big Data, dado el gran número de datos, la complejidad y también su diversidad precisa la utilización de algoritmos y técnicas de análisis que permitan su gestión y procesamiento para poder obtener el conocimiento oculto en ellos.
Estas técnicas de análisis de datos llevan ya tiempo siendo utilizadas en la empresa para reducir costes, mejorar la rapidez de toma de decisiones y la adaptación de los productos a las necesidades de los pacientes de acuerdo a la información analizada.
Existen numerosos ejemplos
que ponen de manifiesto su uso.
En el turismo midiendo el grado
de satisfacción de los clientes,
en la administración de empre-
sas conociendo la capacidad y
calidad de producción, el ajuste
de presupuestos, incluso la pro-
puesta de inversiones. En mer-
cadeo y publicidad usando la
analítica predictiva para saber
la demanda esperable, el con-trol efectivo de stocks, procesos de envío y la satisfacciónexperiencia del cliente.

Algo parecido ocurre en el ámbito de la sanidad. Es posible conocer cuáles son las necesidades de los pacientes y de acuerdo a esta información establecer carteras de servicios, coberturas de seguros e incluso establecer modelos de diagnóstico y propuestas de tratamiento de una manera casi inmediata.

Si nos centramos en la oftalmología, el hecho de que su desarrollo tecnológico en los últimos tiempos la haya convertido en una especialidad tan compleja que resulta imposible ser ejercida en su totalidad por un único especialista capaz de dominar todas las técnicas diagnósticas, terapéuticas, quirúrgicas y además en todas las patologías la ha hecho ser beneficiaria en gran medida de las técnicas de inteligencia artificial (IA).

Los nuevos algoritmos disponibles en oftalmología ofrecen una rentabilidad diagnóstica y terapéutica muy parecida a la de un oftalmólogo experto en el tema y además la dinámica de estos algoritmos posibilitan la mejora y el aprendizaje con los nuevos casos que se van incorporando a la base de datos creando algo similar a lo que llamamos “experiencia”.

este editorial, pero sí se pueden dar unas pinceladas.

En el ámbito de la córnea se ha permitido establecer programas de detección de córneas no patológicas, pero con elevado riesgo de serlo si son sometidas a técnicas de cirugía refractiva. Incluso ha llevado a pronosticar las posibilidades de resultado satisfactorio en cada caso dependiendo de los datos previos recogidos en el sistema.

En la cirugía de catarata, el uso del Big Data se ha incluido en proyectos de registros como EUROQUO (European Registry of Quality Outcomes for Cataract and Refractive Surgery), el IRIS de la Academia Americana de Oftalmología (Intelligent Research in Sight) o ICHOM (International Consortium for Health Outcomes Measurement). La información aportada en estos registros de la ingente base de datos relacionados con la cirugía de catarata ofrece la posibilidad de identifificar las fortalezas y debilidades de los diferentes protocolos quirúrgicos, conocer los resultados reales en concepto de valor salud de la cirugía, y fifinalmente determinar estrategias de política sanitaria en la técnica quirúrgica que presenta el mayor número de intervenciones quirúrgicas en oftalmología en el mundo.

En el glaucoma, se han aplicado básicamente técnicas de “aprendizaje profundo” (Deep Learning DL) para obtener la identifificación automática de las imágenes de fondo de ojo, papila y excavación papilar y con el análisis de la base de datos obtenidas establecer criterios de normalidad y patología.

En las uveítis, se han podido establecer DDSS (Diagnostic Decision Support Systems) o sistemas de soporte a la decisión diagnóstica que permiten hacer el diagnóstico diferencial de forma automática basándose en sistemas computadorizados de forma que faciliten la decisión clínica del médico. Un ejemplo claro de esto es el UVEMASTER (Leading SHT, A Coruña, España) desarrollado para diagnóstico diferencial y apoyo en la decisión terapéutica en uveítis basado en una aplicación móvil para iOS y Android.

En el campo de la retina, la IA ha tenido un papel fundamental en el cribado de retinopatía diabética (RD). En las últimas décadas, el envejecimiento de la población y el aumento de la prevalencia de sobrepeso ha aumentado el número de revisiones anuales de retinopatía diabética, aumentando la carga de los sistemas de salud. Existen softwares que ofrecen la detección automática de RD basándose en sistemas automáticos de análisis de imagen de la retina. Dos ejemplos son RETMARKER Ltd y EyeArt que han demostrado tener una sensibilidad en la detección automática de la RD de un 85% y 93% respectivamente, muy similar a la de un experto en diabetes ocular. Estos programas permiten reducir la necesidad menso potencial para hacer
del personal entrenado y ampliar el acceso al cribado a un mayor número de pacientes.

Para la degeneración macular asociada a la edad (DMAE) existen disponibles en la actualidad tres grandes sistemas de recogida de datos y análisis de Big Data. El registro IRIS (Intelligent Research in Sight) de la AAO, MEDISOFT (United Kingdom) y la plataforma online Fight Retinal Blindness (Australia). Estos tres registros ofrecen la posibilidad en la práctica clínica de analizar los resultados y los recursos destinados con el fin de poder modificar si es necesario el modelo de diagnóstico y tratamiento de la enfermedad.

La IA permite la segmentación automatizada de imágenes, el reconocimiento de patrones basados en árboles de decisión, la predicción de recurrencia y progresión más rápido que un humano y con una mayor base de datos como aprendizaje. Por ello, de la misma forma que se emplea la IA para analizar una imagen del fondo de ojo, se puede aplicar esta tecnología para analizar una tomografía de coherencia óptica macular en el caso de la degeneración macular asociada a la edad, otra patología que ha incrementado su prevalencia en las consultas de oftalmología debido a la mayor esperanza de vida de la pobla-
ción y a la disponibilidad de mejores tratamientos.

Como se puede ver hasta este momento la IA tiene un in una contribución positiva a la medicina y en especial a la oftalmología.

Y ahora surge la pregunta que está sobrevolando nuestras cabezas desde el primer abordaje de este tema: ¿la inteligencia artificial o las máquinas acabarán sustituyéndonos de forma definitiva?

El uso de IA y su aplicación a la salud conlleva una gran responsabilidad, tanto por el manejo de datos de pacientes como por la toma de decisiones sobre su diagnóstico y tratamiento.

Nick Bostrom, filósofo que dirige el Instituto para el Futuro de la Humanidad y el Centro de Investigación de Estrategia de Inteligencia Artificial de la Universidad de Oxford, es una de las voces más críticas con los riesgos de la IA. Afirma que “no es difícil pensar en una inteligencia artificial que sea cada vez más poderosa cuyos objetivos no estén perfectamente alineados con los objetivos humanos”. Por ello, dado su impacto sobre los pacientes debemos establecer unos límites éticos claros y unas pautas morales exquisitas a la hora de diseñar estos modelos matemáticos.

Debemos tener en cuenta que la ética no es inherente a la IA, pero sí es propia de los humanos y nos debe distinguir y hacer responsables de las consecuencias e implicaciones morales que puedan tener los sistemas de IA que empleemos.

El problema fundamental que (EU) 2017/745 sobre equipos plantea el uso de herramientas basadas en IA al médico, es la correcta defifinición de la interacción hombre-máquina. Esta interacción debe defifinir qué procesos se realizarán con algoritmos de IA y cuáles no, y el grado de fifiabilidad que se otorga a los resultados. Para ello, y como sucede con cualquier otra herramienta que utiliza el oftalmólogo, éste debe conocerla en profundidad, siendo perfectamente consciente de sus aplicaciones y de sus limitaciones y adaptar sus decisiones a estas capacidades.
Es un hecho que las herramientas basadas en IA presentan ciertas reticencias en parte de la comunidad médica. Y no sin razón. Por un lado, programas basados en IA, sobre todo aquellos que incluyen procesos con cierto grado de aprendizaje mediante la optimización de diversos parámetros se encuentran con la difificultad de interpretar correctamente las relaciones de causalidad, lo que puede dar lugar a resultados absurdos. Por otro lado, estos programas son vistos como una caja negra de la que se obtienen unos datos de difícil interpretación por alguien no experto en la materia.

Sin embargo, estas reticencias deberían disminuir, ya que el hecho de que este software sea considerado como un equipo médico, implica los mismos estrictos controles antes de su introducción en el mercado que otros equipos médicos similares. En el caso de la Unión Europea, el nuevo Reglamento médicos supone un refuerzo de estos controles incluyendo una mayor trasparencia y trazabilidad de los equipos. En esta misma línea, las revistas de publicaciones médicas están exigiendo revelar los datos usados en la evaluación de software que utilicen herramientas de IA de forma que los resultados puedan ser reproducidos.

Pero en todos los casos, en último término, siempre será la decisión de los oftalmólogos cuándo, cómo y en qué grado se introducirán estas nuevas herramientas en los procesos de diagnóstico y tratamientos oftalmológicos.

No se puede olvidar que la propuesta diagnóstica y la opción terapéutica determinada por la IA al final tiene como receptor no a otra máquina sino al paciente y la demanda de éste sigue siendo cada vez más la de una atención humana de medicina personalizada. Hoy por hoy el objeto de nuestro ejercicio profesional sigue siendo el enfermo y no la enfermedad.

El conocimiento de las posibilidades y los límites de esta tecnología, el entenderla como una herramienta de trabajo capaz de realizar tareas específicas que actualmente requieren la intervención humana aumentará la eficiencia de nuestra práctica clínica, reducirá nuestra participación en tareas rutinarias y facilitará la dedicación y el tiempo que dedicamos a tratar a nuestros pacientes que sigue siendo el fin último de nuestra profesión.

Profilaxis antibiótica en cirugía oftalmológica

Dr. Fernando Aguilera Zarate – México

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Dr. Fernando Aguilera Zarate – drfaguilera@gmail.com

En la mayoría de los congresos a los que asisto se hace siempre la misma pregunta: ¿son los antibióticos (AB) en cirugía de catarata efectivos para prevenir la endoftalmitis?

Hay quienes abogan por el uso de antibióticos preop y/o transop y/o posop; confuso, ¿verdad?

Los datos de la literatura apuntan que el uso de antibióticos para la prevención de la endoftalmitis es necesario; sin embargo, la ruta y el tiempo de administración difieren en forma importante entre los diferentes grupos de autores.

En cuanto al uso de AB intracameral en forma rutinaria para prevención de endoftalmitis, no existe un consenso general sobre su eficacia, necesidad y seguridad.

Hay varios estudios que suman más de 6 millones de ojos estudiados con AB intracamerulares, en los que se muestra que se ha disminuido la frecuencia de endoftalmitis alrededor del 80 %, aunque cabe decir que hay varios estudios en los que la efectividad del uso de AB intracamerales no queda claramente demostrada.

El uso de antibióticos intracamerales se popularizó después del trabajo de ESCRS en 2006 sobre el uso de cefuroxima1, en el que se concluyó que era efectivo en la disminución 5 x de esta complicación, lo que reforzó los estudios de Gills y Gimbel en la década de 1990 sobre la efectividad del uso de vancomicina en la prevención de la endoftalmitis.

Sin uso de antibióticos, la frecuencia de endoftalmitis poscirugía de catarata es de aproximadamente 1 de cada 2 000 casos, y según estudios (JCRS-ESCRS) con cefuroxima, esta frecuencia bajó a 1 de cada 9 200 casos, y con moxifloxacina (múltiples artículos), a 1 de cada 16 800 ojos operados.

En cuanto a cuál es el antibiótico intracameral ideal, los trabajos de Libre (2017), Bowen (2018) y Aravind (2019) indican, según sus resultados, que la moxifloxacina es el AB más eficaz y seguro para la prevención de la endoftalmitis.

También es bien sabido que la clave para la efectividad de este y otros antibióticos dependerá de que la dosis sea la adecuada y el efecto de la MIC (concentración mínima inhibitoria) sea lo suficientemente prolongado para eliminar el inóculo de bacterias que alcanzan el humor acuoso durante la cirugía de catarata2.

Aunque la vancomicina y la cefuroxima son eficaces sobre todo con organismos grampositivos, la duración de su MIC es más corta que la de la moxifloxacina, siendo esta la más estudiada a últimas fechas3.

Por otro lado, hay grupos de oftalmólogos que no utilizan AB intracameral, ya que no consideran que haya evidencia científica adecuada que compruebe que su utilización disminuya las posibilidades de endoftalmitis. En estos grupos demográficos la incidencia sin el uso de AB es muy baja (0.04 %).

Argumentan que en casos de catarata de rutina la literatura no justifica el uso de AB intracamerales y que la mayoría de los estudios que apoyan el uso de antibióticos intracamerales son retrospectivos con muy diferentes resultados en cuanto a la disminución de la endoftalmitis (desde 1.3 hasta 28 veces de disminución), es decir resultados poco consistentes.

Nosotros realizamos un estudio prospectivo multicéntrico (México-Colombia) del uso de moxifloxacina-dexametasona intracameral (directo del gotero de Vigadexa) desde el 2009, incluidos todos los casos de facoemulsificación (con y sin ruptura de cápsula posterior), y hasta la fecha, después de más de 42.000 cirugías, no hemos tenido ningún caso de endoftalmitis (de las 21 que deberíamos haber tenido según estadísticas sin el uso de AB intracamerales).

Es indiscutible que la endoftalmitis es multifactorial, ya que además del uso profiláctico pre-trans-pos de AB, factores como el estado general del paciente, hermeticidad y tipo de incisión, material de lente intraocular, complicaciones quirúrgicas y enfermedades/cirugías oculares previas juegan también un papel en la presencia de infecciones posoperatorias.

La realidad es que la endoftalmitis no es prevenible al 0 %, sin embargo, los porcentajes de presentación han disminuido desde que se comenzaron a utilizar los antibióticos intracamerales. El tipo, dosificación y frecuencia del uso de antibióticos en el pre-, transy posoperatorio para prevención de endoftalmitis será una decisión personal del cirujano basado, como siempre, en una combinación entre la “evidencia científica” y la “experiencia clínica”.

Sobre el uso de antibióticos tópicos posoperatorios, hablaremos en otra ocasión. Y concluyo diciendo que yo “exijo” que se me coloque antibiótico intracameral el día que sea operado de catarata.

Infecciones

1. ¿Usa profilaxis antibiótica en el preoperatorio? ¿Cuál?

Dr. Germán Giraldo: Uso, de rutina, moxifloxacino desde el día previo a la cirugía, 1 gota cada 6 horas, hasta el momento de entrar al quirófano.

Dra. Ángela María Gutiérrez: No uso profilaxis antibiótica de rutina. A todos mis pacientes se le aplica yodo-povidona al 5 % por 3 minutos antes de la cirugía. Con esta intervención, buscamos reducir la flora de la conjuntiva y de los párpados para evitar la contaminación de la herida quirúrgica y, por ende, el acceso de microorganismos al ojo, tanto en el momento intraoperatorio como en el posoperatorio. Su eficacia tiene un nivel de evidencia II, con una recomendación clínica de uso B. De haber alergia al compuesto yodado, se utiliza clorhexidina al 0.02 % como alternativa.

Cuando veo pacientes con patología de párpados como blefaritis (anterior y/o posterior) o que tengan rosácea, atopia y compromiso palpebral, les formulo champú de bebé o alguna de las soluciones para lavado y limpieza de párpados con compuestos como aceite del árbol del té (antimicrobiano, astringente), caléndula, avena, etc., que remueven partículas, células y escamas del borde palpebral, reduciendo la carga infecciosa de microorganismos que están en el párpado y, a la vez, desinflamando. Aunque esta medida no tiene un nivel de evidencia significativo (III – C), considero que es importante en el manejo integral de un paciente que va a ser llevado a una cirugía intraocular.

Ocasionalmente, a pacientes diabéticos o con inmunosupresión o en estado de franco deterioro, con blefaritis o antecedente de infecciones sistémicas les formulo profilácticamente moxifloxacina 0.5 % o Zymaxid 0.5 % en gotas a razón de 5 gotas al día 1 un día antes y hasta que ingresen a cirugía. Además, a esta medida la acompaño con un AINE tópico.

Según publicaciones como las de Vasavada, el antibiótico tópico administrado desde el día anterior es tan eficaz como el antibiótico tópico administrado 2 horas antes de la cirugía, y su efecto de disminuir la flora conjuntival ha sido efectivo en ambas modalidades. En términos generales, la evidencia (III – C) no es tan sustantiva como para afirmar que esta acción es realmente efectiva como profilaxis preoperatoria para evitar la endoftalmitis.

En la valoración prequirúrgica de cirugía de catarata, descarto pacientes con infecciones en vías lagrimales o en el ojo congénere, y no los opero hasta que no se haya tratado y resuelto la patología.

Aislamos los bordes palpebrales y las pestañas con plástico que se adhiere al borde palpebral. Igualmente tenemos un control muy estricto de asepsia en salas de cirugía, así como todo lo referente al instrumental y equipo que se utiliza en el procedimiento.

Dr. Eduardo Viteri: Como profilaxis para infecciones, prescribo rutinariamente moxifloxacina TID durante los tres días previos a la cirugía. Adicionalmente se indica a los pacientes realizar lavado de borde palpebral con alguna de las soluciones jabonosas comercialmente disponibles. Si hubiera evidencia de demodicosis palpebral prescribo ivermectina oral adicional a las medidas de higiene. No prescribo antibióticos sistémicos.

Previo al inicio de la intervención se instila povidona yodada al 5 % en fondos de saco conjuntivales e irrigación profusa.

2.Cuál de estos tres métodos prefiere usar en cirugía: ¿antibióticos intracamerales, en la infusión de la FACO, o subconjuntivales? ¿Por qué? ¿Cuál antibiótico usa?

Dr. Germán Giraldo: No utilizo antibiótico intraoperatorio. Considero que la moxifloxacina desde el día antes me asegura niveles adecuados en cámara anterior al momento de la cirugía. Sin embargo, al finalizar la cirugía administro una gota de moxifloxacina.
Dra. Ángela María Gutiérrez: No utilizo antibióticos intracamerales ni endilución en el líquido de irrigación, a pesar de existir evidencia de alta efectividad del uso de antibiótico intracameral (nivel de evidencia 1b, grado de recomendación A) en la prevención de la endoftalmitis. La explicación es que en mi país (Colombia), no disponemos de antibióticos en monodosis para uso intracameral. Otra de las razones es el temor a que se presente un error en la dilución con la cefuroxima, la moxifloxacina, la vancomicina u otros, o que se contaminen los medicamentos y no queden totalmente estériles, dando lugar a toxicidad intraocular o infección. Entre las complicaciones que pueden presentarse con los antibióticos intracamerales están: las reacciones alérgicas, edema macular, síndrome tóxico del segmento anterior, oclusión arterial en vasos retinianos, etc.

Tenemos una tasa bajísima de incidencia de endoftalmitis en el sitio donde realizo mis cirugías (alrededor de 0.04 %) y ninguno de los cirujanos de catarata utiliza antibióticos intracamerales. Nuestra tasa es prácticamente comparable con la de centros en los que se coloca el bolo intracameral de antibiótico y que reportan tasas tan bajas de endoftalmitis como en nuestro centro (Clínica Barraquer, Bogotá Colombia).

Al finalizar la cirugía, aplicamos una gota de moxifloxacina 0.5% y otra de prednisolona 1% sobre la superficie ocular.
Utilizo inyección subconjuntival de ceftazidima con dexametasona al finalizar el procedimiento en personas de alto riesgo de infección e inflamación, como lo son los diabéticos. También, coloco inyección subconjuntival de ceftazidima y dexametasona si hay ruptura de cápsula posterior con pérdida de vítreo. La explicación es que el antibiótico inhibe el crecimiento bacteriano que puede entrar en el ojo durante la cirugía.

Consideraría la aplicación de antibióticos intracamerales en mis pacientes de cirugía de catarata si se dispusiera de medicamentos que reúnan los criterios de manufactura respecto a la concentración y esterilidad por parte de los laboratorios.

Durante la cirugía trato de mantener el campo quirúrgico seco, evitando tener exceso de líquido acumulado en la superficie ocular. Trato de mantener siempre la incisión cerrada o estanca al introducir o sacar los instrumentos del ojo, evitando la salida de fluido intraocular o entrada de líquido que esté por fuera del sistema de irrigación. Esto es importante en casos de cirugías complejas o reoperaciones por un riesgo mayor a infección.

Para recordar, los gérmenes que más frecuentemente producen endoftalmitis son las bacterias grampositivas, tales como los estafilococos coagulasa negativa, Staphylococcus epidermidis, aureus y Streptococcus viridans, y las gramnegativas. Menos frecuentes son la Pseudomonas aeruginosa, el Hemophilus influenzae, el P. acnes y hongos, tal como se ha encontrado en los diferentes estudios y publicaciones.

Dr. Eduardo Viteri: Hasta recientemente inyectaba en cámara anterior 0.1 ml de solución de moxifloxacina y dexametasona que se consigue comercialmente preparada para colirio (sin conservantes), sin haber observado efectos secundarios ni registrado casos de endoftalmitis posoperatorias.

Luego de revisar un reciente artículo de Miyake (*) y colaboradores sobre la toxicidad de moxifloxacina, vancomicina y cefuroxima en células vasculares de retina, he suspendido la administración de antibióticos intracamerales en casos rutinarios no complicados.

Considero que este es un aspecto del manejo de posoperatorio que todavía se encuentra sujeto a investigación y es motivo de activa controversia. Debemos mantener nuestra mente abierta a la evidencia que va apareciendo para ajustar nuestra conducta de acuerdo con los protocolos establecidos y la evolución del conocimiento.

3.¿Cuál antibiótico utiliza en su profilaxis? ¿Antibiótico en el posoperatorio, en qué dosis y por cuánto tiempo?

Dr. Germán Giraldo: Utilizo de rutina moxifloxacino desde el día antes de la cirugía, 1 gota, cada 6 horas. Al finalizar la cirugía administro una gota y retiro el paciente del quirófano con protector ocular, sin apósito, con instrucciones de iniciar nuevamente el moxifloxacino al llegar a su casa. El antibiótico lo ordeno por 2 semanas.

Dra. Ángela María Gutiérrez: En el posoperatorio utilizo moxifloxacina 0.5 % y fosfato de dexametasona 0.1 % o gatifloxacina 0.3 % y acetato de prednisolona 1 % (quinolonas de 4.a generación), combinación de antibiótico-corticoide en una presentación en el mismo frasco de colirio, a razón de 4 gotas al día, por 2 semanas o 14 días, esperando que para este tiempo de transcurrida la cirugía, haya cicatrizado la incisión y no haya inflamación en segmento anterior. No las prescribo por más tiempo por las resistencias que se han generado con los antibióticos y que también ya se están reportando con las quinolonas de cuarta generación. Está descrito que tienen una mayor penetración en cámara anterior, alcanzando concentraciones terapéuticas. Son antibióticos que tienen un amplio espectro. Estos motivos son suficientes para pensar en formularlos en el posoperatorio, a pesar de que no hay suficiente evidencia científica que demuestre que los antibióticos en el posoperatorio sean eficaces para prevenir la endoftalmitis.

Dr. Eduardo Viteri: En el posoperatorio de casos rutinarios se indica al paciente continuar aplicando colirio de moxifloxacina TID durante 10 días.

Manejo de la endoftalmitis posterior a la cirugía de catarata