nisolona en gotas al 1% por un mes en ambos ojos, que fue bien tolerado, sin hipertensión ocular. El haze desa- pareció en el ojo derecho, pero no ce- dió en el ojo izquierdo y el astigmatis- mo siguió aumentando en ambos ojos. (Ver figura. 8)

Al cabo de 2 años de la operación, ha- biendo comprobado la estabilidad de la refracción, resolví repetir la operación de transPRK en el ojo izquierdo (Ver fi- gura 9). Con esta segunda operación aspiraba a eliminar el haze remanente y lograr una rectificación de su defecto astigmático. Cumplí el mismo protocolo que en su primera intervención.

El resultado al cabo de 1 mes fue muy bueno (Ver figura 10). La visión sin corrección mejoró 4 líneas (de 20/80 a 20/30). Pero lamentablemente el efecto logrado se perdió totalmen- te en 3 meses.

El último control del paciente fue en julio de 2018, pocos meses antes de que contáramos con un OCT de polo ante- rior que permitiera estudiar el espesor del epitelio corneal.

Una síntesis de su evolución se muestra en las Figuras 11.

EPICRISIS

La regresión de los procedimientos refractivos con ablación de la córnea usando excimer láser son poco frecuen- tes en correcciones de miopía simple o miopía con astigmatismos menores de 3 dioptrías.

No sucede lo mismo en las hipermetro- pías o en astigmatismos hipermetró- picos, donde las regresiones son más frecuentes.

Los nuevos instrumentos de OCT permiten analizar no solo la topografía corneal anterior y posterior sino además estudiar el comportamiento compensatorio del epitelio corneal que se hipertrofia en las zonas de ablación subyacentes del parénquima corneal. En el caso de ablaciones por PRK, la hipertrofia del epitelio podría ser aún mayor que en LASIK o intra-corneales con láser de femtosegundo (SMILE).

Además del efecto de hipertrofia epitelial que trabaja siempre en contra del efecto de ablación que queremos lograr en forma estable, las ablaciones superficiales en algunas personas producen reacciones de fibrosis, que se manifiestan con haze y su presentación no siempre se controla con el uso de la mitomicina aplicada sobre el área cruenta al final de la operación.

En el caso que se presenta, el espesor corneal nos limitaba la capacidad de practicar LASIK sin llegar a un debilitamiento estructural de la córnea. Pero lo más frustrante del caso presentado es la regresión acelerada del buen efecto correctivo logrado al cabo del primer mes.

Caso 2.
Mi peor caso de cirugía refractiva de la córnea, en la era femtosegundos.
Dr. Fernando Polit

Se presenta el caso de una paciente de 34 años, con historia de miopía e intolerancia al uso de lentes de contacto. Su refracción registraba 3.25 D de miopía, tenía un cilindro corneal de 1D, con la regla, que era compensado con un astigmatismo lenticular (Ver figura 1). Su agudeza visual corregida lograba 20/20. Lo más relevante de su examen con el biomicroscopio era El estudio topométrico con el Pentacam mostró una queratometría promedio de 46.83 D, con un astigmastismo corneal posterior de 0.3 D. Su espesor central más delgado marcó 497 micras (Ver figura 2).

Según el análisis realizado con el Tensile Strength Pocket Calculator, vemos que el espesor residual quedaría aproximadamente en 339 micras, por lo que se decidió programarla para un FLEx (Femtosecond Lenticule Extraction). Los parámetros del tratamiento para el colgajo fueron: diámetro 7.50 mm, profundidad 115 micras, ángulo de la incisión a 90 grados, posición de la bisagra a 90 grados, ancho de la bisagra 3.27 mm; para el lentículo, zona óptica de 6.0 mm, espesor mínimo 15 micras, espesor máximo 59 micras (Ver figuras 3,4,5 y 6).

Durante la cirugía la paciente resultó muy aprensiva. El ojo derecho logró operarse sin inconvenientes, pero en la cirugía del ojo izquier do colapsó emocionalmente (Ver vídeo).

Durante la talla del lentículo, había ya movido y provocado una irregularidad central. Luego, termino de tallar el colgajo (Ver figuras 7 y 8).

Pero mientras realizaba el corte periférico del colgajo, movió el ojo hacia atrás, se soltó la interfaz, resultando en un corte periférico excéntrico. Causó preocupación ver que el borde de la incisión comprometiera el área visual (Ver figuras 9 y 10). El procedimiento fue abortado y se decidió esperar un tiempo prudencial para reintentar corregir su miopía. El perfil psicológico de la paciente no le permitió tolerar su diferencia refractiva entre ambos ojos y apuró la reintervención.

Al mes, en el examen topométrico no se hallaron alteraciones ni diferencias con el preoperatorio. Y bajo la lámpara de hendidura no se observaron huellas de ninguna acción quirúrgica. La densitometría corneal no mostraba ninguna cicatriz en su superficie, a diferencia del ojo derecho que recibió el FLEx y sí mostraba la cicatriz correspondiente al borde del colgajo (Ver figura 11).

Si se hubiera tratado de una paciente emocionalmente estable, se habría intentado una nueva cirugía femtolamelar. nica más amigable y procedimos con una QFR (Queratectomía Fotorrefractiva). 55 u del epitelio, más 36 u de la ablación, quedaba un espacio de 24 u antes de alcanzar el plano de la entrecara del colgajo previo (Ver figura 12).

Cinco semanas luego de la QFR se apreciaba turbidez subepitelial. A 112 micras de espesor la densitometría no mostraba índices elevados. Aunque el resultado refractivo fue favorable, al analizar la calidad óptica, la proporción de Strehl y la MTF se mostraron bajas en las mejores condiciones refractivas: 0.182 y 56.5% respectivamente.
(Ver figuras 13 y 14)

En comparación con el ojo contralateral que recibió el FLEx, en el que vemos una proporción de Strehl de 0.603 y una MTF de 95.1% (Ver figura 15).

A las nueve semanas pos QFR, la córnea central presentaba turbidez leve, y su agudeza visual alcanzó 20/20sin corrección (Ver Figura 16).

Discusión

En la técnica FLEx, el láser de Femtosegundos crea un lentículo intraestromal de 6.0 mm de diámetro, seguido de un colgajo de 7.5 mm con su respectivo corte periférico. Se extrae el lentículo, a cielo abierto, y se repone el colgajo.1-2 Los lentículos son regulares; la recuperación clínica, precoz. FLEx, si bien se basa en la ley de espesores,3 representa una versión lasérica de la queratomileusis in situ, de Barraquer y Ruiz. 4-5

En este caso, si la interfaz no se hubiera soltado, se habría podido realizar el corte del colgajo corneal. No obstante, al retirar el lentículo se habría encontrado una superficie irregular en la zona óptica, consecuencia del movimiento del ojo durante la talla refractiva, que podría haber resultado en una mala agudeza visual. Tal vez, esto habría sido un motivo suficiente para decidir abortar la cirugía.

En otros procedimientos de cirugía refractiva lamelar, al realizar la densitometría corneal se observa con mucha preci-sión el borde del colgajo. En este caso abortado, luego de un mes de la cirugía, no se notaba ninguna cicatriz. Es probable que la marca del borde del colgajo corneal, que resultó excéntrica y que parecía comprometer la zona óptica, en realidad no haya alcanzado la profundidad programada, esto es que penetró únicamente el epitelio corneal. La decisión de realizar una ablación de superficie fue acertada y el posoperatorio cursó sin inconvenientes, logrando restaurar su agudeza visual sin corrección óptica. Este caso nos recuerda que la tecnología de láser de femtosegundos no está exenta de complicaciones.6 No obstante, ante un corte fallido del colgajo por pérdida de la succión las posibilidades de causar secue