Cirugía de catarata con láser de femtosegundo en pupila pequeña
Coordinador:
Dr. Claudio Orlich – Costa Rica
Panelistas:
Dr. Arnaldo Espaillat– República Dominicana
Dr. Robert Kaufer – Argentina
Dr. Carlos Ferroni – Argentina
Contacto de los doctores
Dr. Claudio Orlich – orlichclaudio@hotmail.com
Dr. Arnaldo Espaillat – arnaldo@espaillatcabral.com
Dr. Robert Kaufer – robert@kaufer.com
Dr. Carlos Ferroni – carlos_ferroni@yahoo.com.ar
Dr. Claudio Orlich
Las ventajas del láser de femtosegundo para cirugía de catarata son bien conocidas. Probablemente una de las más importantes es la capsulotomía anterior; se ha demostrado que 100% de las capsulotomías con láser están dentro de +/- 0.25 mm de lo esperado contra sólo un 10% de las capsulorrexis circular continuas (C.C.C.) realizadas en forma manual. Esta capsulotomía perfecta en forma y tamaño induce menos aberraciones internas y una mejor posición efectiva del lente. Pupilas muy pequeñas pueden limitar la posibilidad de realizar una capsulotomía con láser.
Algunos aspectos importantes a considerar en la pupila además de su tamaño son su regularidad, centrado, presencia de sinéquias y la presencia de pseudoexfoliación que podría asociarse también a daño zonular. La visualización en la pantalla del láser del borde pupilar puede ser difícil sobretodo en iris oscuros, se han reportado lesiones del iris durante la creación de la capsulotomía con láser. Cuando se hace una capsulotomía muy pequeña para evitar lesionar el iris, existe el riesgo de una fimosis capsular, sobretodo en pacientes jóvenes y ante factores de riesgo como la pseudoexfoliación, uveítis y miopía. Invitamos a tres cirujanos expertos a compartir sus opiniones al respecto.
Caso de catarata
Se presenta un caso de una paciente femenina de 76 años, con catarata en ojo izquierdo asociada a pseudoexfoliación. quien presenta una pupila regular, centrada, sin facodonesis aparente en la exploración preoperatoria, cuya máxima dilatación es de 4.5 mm, con una esclerosis nuclear grado II, con agudeza visual preoperatoria de 20/50, presión intraocular en 15 mmHg.
Preguntas para los invitados
Dr. Claudio Orlich:
En este caso ¿consideraría realizar la cirugía con láser o preferiría hacer una facoemulsificación convencional utilizando ganchos de iris?
Dr. Arnaldo Espaillat
En esta paciente haría una facoemulsificación convencional utilizando un anillo de Malyugin para dilatar la pupila. En los casos de pseudoexfoliación capsular es importante que haya una rexis lo más circular posible para lograr que las fuerzas de contracción centrípetas creadas por el proceso de cicatrización/fibrosis capsular sean homogéneos en los 360 grados de su circunferencia, para no provocar desbalance en la tracción que esto genera sobre unas zónulas que habitualmente presentan una debilidad general (no focalizada) característica de esta condición. Sin duda alguna, esto sería mejor logrado con el empleo del láser de femtosegundo que con la facoemulsificación convencional. Sin embargo, también es cierto que una capsulotomía muy pequeña contribuye a que haya más riesgo de contracción y/o fimosis capsular que ponga más tensión en las zónulas y, por lo tanto, una mayor posibilidad de producir en el tiempo descentramiento del lente intraocular, subluxación o luxación del complejo saco capsular-lente intraocular. Además, si en este caso decidimos hacer una capsulotomía de 4.3 mms también tendríamos el riesgo de que con las burbujas que se forman durante la aplicación del láser, se produzca irritación del borde pupilar y se contraiga la pupila durante la actuación del mismo.
En cambio, si procedo con una facoemulsificación estándar y utilizo un anillo de Malyugin, entonces podré realizar una capsulorexis entre 5.5 y 6 mms (lo ideal en los casos de pseudoexfoliación por las razones anteriormente comentadas) y así tener una cirugía más segura.
Dr. Robert Kaufer
En este caso le haría una facoemulsificación convencional. Cuando se realiza la capsuloréxis con femtosegundo muy cerca del iris es común ver una leve miosis como reacción.
Dr. Carlos Ferroni
La pupila pequeña es un inconveniente frecuente en presencia de: pseudoexfoliación, en pacientes de edad avanzada, pacientes con uveítis, presencia de sinequias, personas que toman tamsulosina, por nombrar sólo los casos más frecuentes.
Personalmente pienso que si LenSx Laser solo realizara la capsulotomía estaría satisfecho dada la importancia que le doy a este paso de la cirugía faco refractiva, más aun cuando usamos lentes de alta tecnología.
El caso que nos compete con pupila de 4,5 mm es relativamente sencillo de abordar, ya que el tamaño de nuestra capsulotomía hecha con LenSx Laser es habitualmente de 4,8 mm y hemos tenido varios casos como el descripto, en los cuales enfocando la pupila modificamos nuestro diámetro preestablecido achicando hasta 1 mm menos al diámetro pupilas, en este caso 4,8 mm, respetando el resto de los parámetros preestablecidos para nuestra cirugía.
Una vez que el paciente pasa al microscopio para realizar la etapa manual de la cirugía colocamos adrenalina intracamelular diluida 0,5 ml en solución de Ringer, con lo cual en algunas oportunidades logramos la dilatación pupilar, de no ser así y necesitar mayos diámetro pupilar recurrimos a la dilatación pupilar con ganchos.
De todas formas desde que tenemos el LenSx Laser (2 años y medio) y aproximadamente 500 casos realizados, no hemos requerido ni ganchos ni otro tipo de dilatadores
En el caso de que el iris se halla dilatado correctamente intra operatoriamente con adrenalina pero la capsulotomía resulta pequeña para el tipo de catarata y tamaño del cristalino a operar, la ampliaremos manualmente con pinza utrata.
Consideramos el femtofacoLenSx Laser como una tecnología altamente precisa innovadora y eficiente en todos nuestros pacientes con cataratas fundamentalmente en casos desafiantes.
Dr. Claudio Orlich:
¿Cuál es el diámetro pupilar mínimo y qué otras características de la pupila consideran importantes para decidir si es adecuado realizar una capsulotomía con láser?
Dr. Arnaldo Espaillat
En mi opinión, debe ser una pupila de por lo menos 5 mms de diámetro, que no presente rubeo sisiridiana pupilar. En los casos donde haya sinequias posteriores, que éstas estén por fuera de los 5 mms centrales. Si hay corectopia, que ésta no afecte de forma importante el eje visual.
Dr. Robert Kaufer
Me interesa poder realizar una rexis en lo posible no más chica que 4.5 mm.
Dr. Claudio Orlich:
¿Considera la opción de inyectar epinefrina intracameral, realizar maniobras mecánicas de extensión pupilar o colocar un anillo de Malyugin antes de realizar la capsulotomía anterior en pupilas pequeñas?
Dr. Arnaldo Espaillat
En mi centro tengo el láser de femtosegundo en un quirófano distinto del que utilizo para la parte de facoemulsificación. Tendría que cambiar el paciente dos veces de quirófano para hacer eso. No lo considero práctico y, por lo tanto, no lo hago. Probablemente en los centros donde el láser de femtosegundo esté en el mismo quirófano que la máquina de faco emulsificación esto puede ser algo más fácil de realizar. Igualmente, en el futuro, si se llega a desarrollar que ambas tecnologías coexistan en un mismo aparato, esto será posible de forma más rutinaria.
Dr. Robert Kaufer
Utilizo epinefrina intracameral en todos los casos independiente del tamaño pupilar.
Dr. Claudio Orlich:
¿Cómo maneja la miosis transoperatoria si ocurre y cuál es su esquema de medicamentos para dilatar al paciente antes de la cirugía?
Dr. Arnaldo Espaillat
Normalmente utilizo epinefrina sin preservativos en una concentración de 1/100,000. Espero unos segundos a que empiece la dilatación inducida por el fármaco y luego inyecto viscoelástico dispersivo o dispersivo/cohesivo para completar la midriasis que necesito para realizar la cirugía de catarata con seguridad.
Dr. Robert Kaufer
Al utilizar epinefrina en todos los casos es muy excepcional que la pupila disminuya intraoperatoriamente. Si llegara a suceder volvería a intentar con epinefrina. Inyección de viscoelástico denso repetidamente ayuda en mantener el iris fuera de peligro.
Dr. Claudio Orlich:
¿Tiene algún patrón que prefiera para la fragmentación del cristalino en pupilas pequeñas? ¿Qué otras recomendaciones puede dar a los lectores para estos casos?
Dr. Arnaldo Espaillat
Utilizo la plataforma de láser de femtosegundo LenSx, de laboratorios Alcon, y el nuevo software 2.23 tiene la capacidad de fragmentar una red de cubos a los que podemos definir su tamaño (por ejemplo, desde 200 micras hasta 500 micras) en un área central cuyo diámetro podemos seleccionar (por ejemplo, desde 3 mms o hasta 6 mms). Esto se puede combinar con unos cortes radiales que se extienden hasta unos 6mms a la periferia. En pupilas pequeñas resulta muy fácil aspirar los cubos pequeños (utilizo un tamaño de 350 micras) y luego, a partir de ese hueco central de 3 mms creado en la catarata, hacer maniobras de fractura de los cortes radiales para crear los cuadrantes que vamos a emulsificar. De esa manera no se tiene que hacer muchos movimientos fuera del área de visualización que permite una pupila pequeña.
Dr. Robert Kaufer
En todos los casos utilizo la combinación de cilindros y 2 a 4 cruces dependiendo de la densidad del núcleo.
Conclusiones del caso por el Dr. Claudio Orlich
Es indispensable determinar el diámetro pupilar máximo alcanzado con dilatación farmacológica antes de llevar el paciente a cirugía, de esta forma podemos estar preparados para realizar maniobras si son requeridas.
Si se decide realizar la cirugía con facoemulsificación convencional utilizando ganchos de iris, siempre es mejor colocar los ganchos antes de iniciar la C.C.C. para evitar lesionar la cápsula anterior con los ganchos. En pacientes masculinos siempre será importante preguntar sobre el uso de tamsulosina para la hiperplasia prostática, de este modo podemos anticipar un iris flácido (IFIS o Floppy Iris). Si decidimos realizar la capsulotomía con láser en una pupila pequeña, existe la posibilidad de inyectar por una paracentesis midriáticos intraoculares como la epinefrina, liberar sinequias si existen o incluso implantar un anillo de Malyugin de 6 ó 7 mm si es necesario. En el caso presentado decidimos implantar un anillo de Malyugin bajo el microscopio, colocamos una sutura Nylon 10 y pasamos al paciente al láser sin retirar el viscoelástico, de esta forma se puede realizar una capsulotomía con láser de forma exitosa, una vez realizado el procedimiento con láser colocamos de nuevo al paciente bajo el microscopio y continuamos con la cirugía. Es posible operar pacientes con pupilas pequeñas con láser, siempre que se tomen las precauciones necesarias. Por debajo de 4 mm aumenta el riesgo de una fimosis capsular por lo que una capsulotomía anterior debería tener un diámetro mínimo de 4 mm.