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ArtículosNo. 17Top Ten

Top Ten Pupila pequeña

posted by adminalaccsa 21 Agosto, 2016 0 comments
Top Ten

Pupila pequeña

Dr. Juan Guillermo Ortega

Contacto
Dr. Juan Guillermo Ortega  – jgoj27@gmail.com


Desde el advenimiento de la cirugía de facoemulsificación, uno de los retos más constantes, ha sido el manejo de la pupila pequeña. Diversos estudios han demostrado que matemáticamente, la miosis transoperatoria es un factor mayor de riesgo de complicaciones en faco, y claramente dificulta casi todas las maniobras intraoculares durante la misma.

Existe una forma simple de clasificar una pupila pequeña en términos de la cirugía de catarata: pupilas mióticas diagnosticadas durante el examen preoperatorio, que pueden presentarse habitualmente en pacientes mayores, o ser secundaria a medicamentos como la Pilocarpina (cada vez más raros), o por alteraciones del esfínter pupilar, por daño muscular senil. Pueden ser igualmente mecánicas, por sinequias posteriores, o simplemente pupilas que no dilatan adecuadamente al momento del examen preoperatorio. Otras veces la miosis ocurre durante el procedimiento bien al comienzo como pobre respuesta a los midriáticos, o bien como una reacción a la manipulación instrumental durante la cirugía. O tardíamente en el procedimiento, como una forma de “agotamiento” muscular del esfínter iridiano, que nos puede dificultar las últimas etapas de la cirugía.

Caso aparte es el fenómeno del Iris ondeante (floppy iris) relacionado con medicamentos para tratamientos urológicos (tamsulosina, y parientes), u ocasionalmente en mujeres que utilizan mediamentos para tratar la incontinencia urinaria. Además de la miosis, existe el problema del movimiento ondeante del iris que puede resultar catastrófico, si no se corrige de manera rápida farmacológicamente (Fenilefrina, Atropina) o mediante aditamentos mecánicos.

No existe un consenso sobre cuál sea la mínima midriasis necesaria para una faco, pero a mayor experiencia del cirujano, es factible abordar pupilas pequeñas sin mayores complicaciones. En todos los casos, siempre será recomendable tener la mayor pupila posible. Se simplifica la capsulorrexis, se facilita la manipulación de fragmentos del núcleo y particularmente la aspiración de corteza periférica que resultaría laboriosa y riesgosa si no hay buena visibilidad.

La miosis deben ser prevenidas desde la historia clínica, advirtiendo el uso de medicamentos que puedan producir un floppy iris, o una mala respuesta a los agentes midriáticos convencionales, mediante el uso juicioso de agentes midriáticos a concentraciones altas, y AINEs, que faciliten la dilatación previa a cirugía y la sostengan durante el procedimiento. El uso de Adrenalina o Fenilefrina puras en cámara anterior ayuda muchas veces, así como los viscoelásticos dispersivos, en casos moderados.

Ayudas mecánicas asociadas a la liberación de sinequias posteriores, como ganchos y retractores lineales son útiles en pacientes con este tipo de situaciones.

El uso de los ganchos de iris, y particularmente de los dilatadores mecánicos (tipo Malyugin) han sido ciertamente un gran avance en el manejo de estos pacientes, permiten obtener una pupila amplia y sostenida a lo largo de la cirugía, si bien en ocasiones son engorrosos de implantar y peor de retinar al final de la cirugía.

Quizás el mejor consejo sea clasificar la midriasis que se obtiene en el examen previo a cirugía, y consignar en la historia aquellos casos en que no se obtiene buena dilatación farmacológica, o es muy lenta. Tener un protocolo de gotas para adicionar en sala de cirugía si fuera necesario, y contar con dilatadores o ganchos para los casos más complejos.  Si antes de comenzar la cirugía, la pupila se mantiene estrecha, o se cierra prontamente en la cirugía, conviene darse una pausa y recurrir a ayudas mecánicas para obtener una buena midriasis, que haga la cirugía más segura y que permita una pupila postoperatoria funcional y estéticamente aceptable.

ArtículosCristalinoForoNo. 17

Foro Cristalino Pupila pequeña

posted by adminalaccsa 21 Agosto, 2016 0 comments
Foro Cristalino

Pupila pequeña

Dr. Eduardo Viteri

Coordinador
Dr. Eduardo Viteri – Ecuador

Panelistas
Dr. Oscar Guerrero – México
Dra. Bruna Ventura – Brasil


Contacto
Dr. Eduardo Viteri – humanavision@gmail.com
Dr. Oscar Guerrero – droscarguerrero@gmail.com
Dra. Bruna Ventura – brunaventuramd@gmail.com


Dr. Eduardo Viteri:

¿Tiene alguna utilidad, en su experiencia, el suspender la tamsulosina antes de la cirugía?

Dr. Oscar Guerrero: Inicialmente cuando se empezó a describir el Ifis, tratamos de ver qué medicamentos eran, y cuales lo generaban, por supuesto la tamsulosina era el número 1, sin embargo nos dimos cuenta que también podían haber pacientes femeninos que también podrían tener Ifis por el uso de diuréticos y demás medicamentos. Al inicio sí suspendíamos la tamsulosina, sin embargo vimos que no tenía utilidad con un impacto estadístico por lo cual, al día de hoy, no tenemos necesidad de suspender la tamsulosina.

Dra. Bruna Ventura: Sí, es muy importante suspender medicamentos alfa-bloqueadores, especialmente los alfa-bloqueadores seletivos, como la tansulosina, por alrededor de 2 semanas antes de la cirugía de catarata.

Dr. Eduardo Viteri:

En cuanto al manejo farmacológico preoperatorio administrar atropina o, transoperatorio, alguna sustancia que haya encontrado que sea de real efectividad.

Dr. Oscar Guerrero: Prequirúrgicamente utilizamos antiinflamatorios no esteroideos, pero sin ninguna validez estadística. Lo que más nos ha ayudado es el uso de fenilefrina al 1.5 % intracameral libre de conservadores.

Dra. Bruna Ventura: Mi rutina farmacológica preoperatotria consiste en una gota de antiinflamatorio non-hormonal (flurbiprofeno 0.03%) una hora antes de la cirugía, associado al uso de fenilefrina 10% y tropicamida 1% alrededor de cuatro veces en la hora que antecede la cirugía. Además, así que abro las incisiones corneales inyecto una solución de 0.1% de adrenalina en la cámara anterior. En los casos en que utilizo el láser de femtosegundo, sigo la misma rutina. Todavía, como en estos ojos podemos tener una miosis secundaria al uso del láser, instilo más una gota de fenilefrina 10% y tropicamida 1% entre la aplicación del láser y de la facoemulsificación para disminuir este riesgo. En los casos de femtoláser en que mismo con esta preparación ocurre la miosis, no sigo con la facoemulsificación en este ojo con la pupila miótica. Re-empiezo a dilatar, como publicamos en Abril de este año en el Journal of Refractive Surgery (J Refract Surg. 2016 Apr 1;32(4):281-2). Esta és una solución muy efectiva, que revierte la situación de mayor riesgo quirúrgico y vuelve a ofrecer al cirujano un ojo con una buena dilatación pupilar.

Dr. Eduardo Viteri:

¿Cuáles son los dispositivos expansores de pupila de sus preferencia y por qué?

Dr. Oscar Guerrero:Los que utilizamos en México, los ganchos de Grieshaber, ponemos de tres a cuatro ganchos que puedan permitirnos una buena apertura pupilar de forma tal que tengamos un radio de acción de crear una capsulorexis de alrededor de 5 milimetros, es lo que estamos usando preferentemente. Por supuesto que también usamos viscoelastico para tratar de expandir esa pupila.

Dra. Bruna Ventura: Me gusta mucho el anillo de Malyugin para casos de pupila pequeña en cirugías de catarata convencional en adultos, por su practicidad y efectividad. Es muy sensillo de poner y quitar. En los raros casos de pupila pequeña post-femto en que la re-dilatación no funciona, prefiero utilizar los ganchos de retracción iridiana, por tener más control al posicionarlos, una vez que la capsulotomía ya está hecha y con los bordes ocultos debido a la miosis. También prefiero esta segunda alternativa en los casos de catarata congénita con pupila que no dilata, porque además de tener más control en el posicionamento, es más suave en los ojos pequeños de los bebés.

Dra. Bruna Ventura
Dr. Oscar Guerrero
ArtículosCatarataNo. 5

Caso Catarata – Cirugía de catarata con láser de femtosegundo en pupila pequeña

posted by adminalaccsa 18 Julio, 2014 0 comments

Cirugía de catarata con láser de femtosegundo en pupila pequeña

Dr. Claudio Orlich Dundorf
Dr. Claudio Orlich Dundorf

Coordinador:
Dr. Claudio Orlich – Costa Rica

Panelistas:
Dr. Arnaldo Espaillat– República Dominicana
Dr. Robert Kaufer – Argentina
Dr. Carlos Ferroni – Argentina


Contacto de los doctores
Dr. Claudio Orlich – orlichclaudio@hotmail.com
Dr. Arnaldo Espaillat – arnaldo@espaillatcabral.com
Dr. Robert Kaufer – robert@kaufer.com
Dr. Carlos Ferroni – carlos_ferroni@yahoo.com.ar


Dr. Claudio Orlich

Las ventajas del láser de femtosegundo para cirugía de catarata son bien conocidas. Probablemente una de las más importantes es la capsulotomía anterior; se ha demostrado que 100% de las capsulotomías con láser están dentro de +/- 0.25 mm de lo esperado contra sólo un 10% de las capsulorrexis circular continuas (C.C.C.) realizadas en forma manual. Esta capsulotomía perfecta en forma y tamaño induce menos aberraciones internas y una mejor posición efectiva del lente. Pupilas muy pequeñas pueden limitar la posibilidad de realizar una capsulotomía con láser.

Algunos aspectos importantes a considerar en la pupila además de su tamaño son su regularidad, centrado, presencia de sinéquias y la presencia de pseudoexfoliación que podría asociarse también a daño zonular. La visualización en la pantalla del láser del borde pupilar puede ser difícil sobretodo en iris oscuros, se han reportado lesiones del iris durante la creación de la capsulotomía con láser. Cuando se hace una capsulotomía muy pequeña para evitar lesionar el iris, existe el riesgo de una fimosis capsular, sobretodo en pacientes jóvenes y ante factores de riesgo como la pseudoexfoliación, uveítis y miopía. Invitamos a tres cirujanos expertos a compartir sus opiniones al respecto.

Caso de catarata

Se presenta un caso de una paciente femenina de 76 años, con catarata en ojo izquierdo asociada a pseudoexfoliación. quien presenta una pupila regular, centrada, sin facodonesis aparente en la exploración preoperatoria, cuya máxima dilatación es de 4.5 mm, con una esclerosis nuclear grado II, con agudeza visual preoperatoria de 20/50, presión intraocular en 15 mmHg.

Fotografía del caso clínico catarata con pseudoexfoliación y midriasis media.
Preguntas para los invitados
Dr. Claudio Orlich:

En este caso ¿consideraría realizar la cirugía con láser o preferiría hacer una facoemulsificación convencional utilizando ganchos de iris?

Dr. Arnaldo Espaillat

En esta paciente haría una facoemulsificación convencional utilizando un anillo de Malyugin para dilatar la pupila. En los casos de pseudoexfoliación capsular es importante que haya una rexis lo más circular posible para lograr que las fuerzas de contracción centrípetas creadas por el proceso de cicatrización/fibrosis capsular sean homogéneos en los 360 grados de su circunferencia, para no provocar desbalance en la tracción que esto genera sobre unas zónulas que habitualmente presentan una debilidad general (no focalizada) característica de esta condición. Sin duda alguna, esto sería mejor logrado con el empleo del láser de femtosegundo que con la facoemulsificación convencional. Sin embargo, también es cierto que una capsulotomía muy pequeña contribuye a que haya más riesgo de contracción y/o fimosis capsular que ponga más tensión en las zónulas y, por lo tanto, una mayor posibilidad de producir en el tiempo descentramiento del lente intraocular, subluxación o luxación del complejo saco capsular-lente intraocular. Además, si en este caso decidimos hacer una capsulotomía de 4.3 mms también tendríamos el riesgo de que con las burbujas que se forman durante la aplicación del láser, se produzca irritación del borde pupilar y se contraiga la pupila durante la actuación del mismo.

En cambio, si procedo con una facoemulsificación estándar y utilizo un anillo de Malyugin, entonces podré realizar una capsulorexis entre 5.5 y 6 mms (lo ideal en los casos de pseudoexfoliación por las razones anteriormente comentadas) y así tener una cirugía más segura.

Dr. Robert Kaufer

En este caso le haría una facoemulsificación convencional. Cuando se realiza la capsuloréxis con femtosegundo muy cerca del iris es común ver una leve miosis como reacción.

Dr. Carlos Ferroni

La pupila pequeña es un inconveniente frecuente en presencia de: pseudoexfoliación, en pacientes de edad avanzada, pacientes con uveítis, presencia de sinequias, personas que toman tamsulosina, por nombrar sólo los casos más frecuentes.
Personalmente pienso que si LenSx Laser solo realizara la capsulotomía estaría satisfecho dada la importancia que le doy a este paso de la cirugía faco refractiva, más aun cuando usamos lentes de alta tecnología.

El caso que nos compete con pupila de 4,5 mm es relativamente sencillo de abordar, ya que el tamaño de nuestra capsulotomía hecha con LenSx Laser es habitualmente de 4,8 mm y hemos tenido varios casos como el descripto, en los cuales enfocando la pupila modificamos nuestro diámetro preestablecido achicando hasta 1 mm menos al diámetro pupilas, en este caso 4,8 mm, respetando el resto de los parámetros preestablecidos para nuestra cirugía.

Una vez que el paciente pasa al microscopio para realizar la etapa manual de la cirugía colocamos adrenalina intracamelular diluida 0,5 ml en solución de Ringer, con lo cual en algunas oportunidades logramos la dilatación pupilar, de no ser así y necesitar mayos diámetro pupilar recurrimos a la dilatación pupilar con ganchos.

De todas formas desde que tenemos el LenSx Laser (2 años y medio) y aproximadamente 500 casos realizados, no hemos requerido ni ganchos ni otro tipo de dilatadores

En el caso de que el iris se halla dilatado correctamente intra operatoriamente con adrenalina pero la capsulotomía resulta pequeña para el tipo de catarata y tamaño del cristalino a operar, la ampliaremos manualmente con pinza utrata.

Consideramos el femtofacoLenSx Laser como una tecnología altamente precisa innovadora y eficiente en todos nuestros pacientes con cataratas fundamentalmente en casos desafiantes.

Dr. Claudio Orlich:

¿Cuál es el diámetro pupilar mínimo y qué otras características de la pupila consideran importantes para decidir si es adecuado realizar una capsulotomía con láser?

Dr. Arnaldo Espaillat

En mi opinión, debe ser una pupila de por lo menos 5 mms de diámetro, que no presente rubeo sisiridiana pupilar. En los casos donde haya sinequias posteriores, que éstas estén por fuera de los 5 mms centrales. Si hay corectopia, que ésta no afecte de forma importante el eje visual.

Dr. Robert Kaufer

Me interesa poder realizar una rexis en lo posible no más chica que 4.5 mm.

Dr. Arnaldo Espaillat
Dr. Robert Kaufer
Dr. Carlos Ferroni
Dr. Claudio Orlich:

¿Considera la opción de inyectar epinefrina intracameral, realizar maniobras mecánicas de extensión pupilar o colocar un anillo de Malyugin antes de realizar la capsulotomía anterior en pupilas pequeñas?

Dr. Arnaldo Espaillat

En mi centro tengo el láser de femtosegundo en un quirófano distinto del que utilizo para la parte de facoemulsificación. Tendría que cambiar el paciente dos veces de quirófano para hacer eso. No lo considero práctico y, por lo tanto, no lo hago. Probablemente en los centros donde el láser de femtosegundo esté en el mismo quirófano que la máquina de faco emulsificación esto puede ser algo más fácil de realizar. Igualmente, en el futuro, si se llega a desarrollar que ambas tecnologías coexistan en un mismo aparato, esto será posible de forma más rutinaria.

Dr. Robert Kaufer

Utilizo epinefrina intracameral en todos los casos independiente del tamaño pupilar.

Dr. Claudio Orlich:

¿Cómo maneja la miosis transoperatoria si ocurre y cuál es su esquema de medicamentos para dilatar al paciente antes de la cirugía?

Dr. Arnaldo Espaillat

Normalmente utilizo epinefrina sin preservativos en una concentración de 1/100,000. Espero unos segundos a que empiece la dilatación inducida por el fármaco y luego inyecto viscoelástico dispersivo o dispersivo/cohesivo para completar la midriasis que necesito para realizar la cirugía de catarata con seguridad.

Dr. Robert Kaufer

Al utilizar epinefrina en todos los casos es muy excepcional que la pupila disminuya intraoperatoriamente. Si llegara a suceder volvería a intentar con epinefrina. Inyección de viscoelástico denso repetidamente ayuda en mantener el iris fuera de peligro.

Dr. Claudio Orlich:

¿Tiene algún patrón que prefiera para la fragmentación del cristalino en pupilas pequeñas? ¿Qué otras recomendaciones puede dar a los lectores para estos casos?

Dr. Arnaldo Espaillat

Utilizo la plataforma de láser de femtosegundo LenSx, de laboratorios Alcon, y el nuevo software 2.23 tiene la capacidad de fragmentar una red de cubos a los que podemos definir su tamaño (por ejemplo, desde 200 micras hasta 500 micras) en un área central cuyo diámetro podemos seleccionar (por ejemplo, desde 3 mms o hasta 6 mms). Esto se puede combinar con unos cortes radiales que se extienden hasta unos 6mms a la periferia. En pupilas pequeñas resulta muy fácil aspirar los cubos pequeños (utilizo un tamaño de 350 micras) y luego, a partir de ese hueco central de 3 mms creado en la catarata, hacer maniobras de fractura de los cortes radiales para crear los cuadrantes que vamos a emulsificar. De esa manera no se tiene que hacer muchos movimientos fuera del área de visualización que permite una pupila pequeña.

Dr. Robert Kaufer

En todos los casos utilizo la combinación de cilindros y 2 a 4 cruces dependiendo de la densidad del núcleo.

Conclusiones del caso por el Dr. Claudio Orlich

Es indispensable determinar el diámetro pupilar máximo alcanzado con dilatación farmacológica antes de llevar el paciente a cirugía, de esta forma podemos estar preparados para realizar maniobras si son requeridas.

Si se decide realizar la cirugía con facoemulsificación convencional utilizando ganchos de iris, siempre es mejor colocar los ganchos antes de iniciar la C.C.C. para evitar lesionar la cápsula anterior con los ganchos. En pacientes masculinos siempre será importante preguntar sobre el uso de tamsulosina para la hiperplasia prostática, de este modo podemos anticipar un iris flácido (IFIS o Floppy Iris). Si decidimos realizar la capsulotomía con láser en una pupila pequeña, existe la posibilidad de inyectar por una paracentesis midriáticos intraoculares como la epinefrina, liberar sinequias si existen o incluso implantar un anillo de Malyugin de 6 ó 7 mm si es necesario. En el caso presentado decidimos implantar un anillo de Malyugin bajo el microscopio, colocamos una sutura Nylon 10 y pasamos al paciente al láser sin retirar el viscoelástico, de esta forma se puede realizar una capsulotomía con láser de forma exitosa, una vez realizado el procedimiento con láser colocamos de nuevo al paciente bajo el microscopio y continuamos con la cirugía. Es posible operar pacientes con pupilas pequeñas con láser, siempre que se tomen las precauciones necesarias. Por debajo de 4 mm aumenta el riesgo de una fimosis capsular por lo que una capsulotomía anterior debería tener un diámetro mínimo de 4 mm.