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Coordinador:
Dr. Daniel Badoza
Chairman de Conexión ALACCSA-R
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En esta sección del Noticiero ALACCSA-R te vamos a resumir las opiniones que se generan en hilos seleccionados por su aporte a la práctica cotidiana de la cirugía de segmento anterior.
En esta ocasión compartimos las opiniones con respecto a un caso con megalocórnea y zonulopatía, presentado por la Dra. Bruna Ventura.
Bruna Ventura
Se trata de un paciente con megalocórnea, catarata y zonulopatóa. Su WTW es 14mm y la ACD 6.9mm Presenta Facodonesis importante con poquisimas zónulas en los 360 grados (altísimas chances de no ser posible obtener estabilidad de LIO en el saco capsular. Pensé en hacer lensectomía… pero fijar un LIO de 3 piezas (MA60) en la esclera con este WTW creo no ser ideal… fijarme en el iris con este ACD tampoco veo como solución buena…
Angel Pineda-Fernandez
Yo usaría la técnica de Transfixión del LIO plegable con Goretex. El LIO puede ser de cualquier modelo y forma de las hápticas. Con esta técnica queda muy estable, fijo en 4 puntos esclerales, poca probabilidad de tilt y/o descentrado.
Daniel Badoza
Para este caso es muy apropiada la técnica que propone Ángel. Imagino que con esas dimensiones de WTW y ACD debe tener una pupila amplia. A pesar del mayor costo, para la teansfixión yo elegiría una Sulcoflex que tiene óptica de 6.5mm. Te ayudará en el centrado y en prevenir disfotopsias en situaciones escotópicas. Hace unos años había un Acrysof de 3 piezas con óptica de 6.5 mm (MA50BM), no sé si seguirá en el mercado.
Pablo Adamek
Otra opción es mantener ese bag haciendo faco con ayuda de ganchos capsulares. Luego con la técnica de double flanged de Canabrava puede fijar el bag a esclera en dos puntos con ayuda de dos segmentos de Ahmed y un CTR o un Cionni directamente. Con un bag estable puedes colocar incluso un IOL tórico si fuera el caso.
LA MAREA DE LOS TIEMPOS X
Por Dr. Omar López Mato
Muchas de las pinturas de batallas raramente reflejan lo que realmente ocurrió en la contienda o solamente retratan un momento que adquiere un valor simbólico dentro del contexto político del momento. Este es el caso de La Batalla de Alejandro en Issos, realizada por Albrecht Altdorfer en 1529.
La obra fue encargada por el duque Guillermo IV de Baviera, quien ordenó a distintos artistas una serie sobre contiendas de la antigüedad clásica y la glorificación de la gesta de griegos y romanos. Esta batalla representa el momento en que Alejandro Magno derrota a Darío, el poderoso rey persa, obligándolo a huir del campo de batalla.
La Batalla de Alejandro en Issos • Albrecht Altdorfer • 1529
• Alte Pinakothek, Munich, Alemania
El cuadro es de una minuciosidad impresionante, pero goza de algunos deliciosos anacronismos propios del renacimiento alemán. Los soldados griegos y persas lucen armaduras como las utilizadas en el siglo XV y el paisaje evoca las zonas montañosas cercanas a Salzburgo, los Alpes y el Danubio y no el desierto de Persia. El séquito de mujeres de Darío también parecen damas de la corte alemana.
Este pleóptico abarca zonas más allá de la contienda, incluyendo la Torre de Babel y las Pirámides egipcias, un preanuncio de las imágenes satelitales. Sin embargo, y a pesar de las imprecisiones o quizás por ellas, se convirtió en uno de los cuadros preferidos de Napoleón, quien lo conservó en su baño de Saint Cloud como fuente de inspiración.
Detalle de la obra
“La historia dirá mentiras, como siempre”, Bernard Shaw pone en boca de uno de sus personajes estas palabras llenas de ironía, y La Batalla de San Romano, obra de Paolo Uccello, quizás sea la ilustración más acabada.
En primer lugar, las batallas en la Italia renacentista no eran peleadas por milicias de ciudadanos o por un ejército regular que debía ser mantenido en tiempos de paz, con el gasto que eso implicaba. El incremento del comercio y la consiguiente posibilidad de obtener recursos a través de impuestos y peajes, ayudaron a fortalecer el poder de los burgueses, ya que no necesitaban de los servicios de caballeros feudales en forma permanente. Entonces podían recurrir al alquiler de profesionales de la guerra solo en caso de necesidad. Este fenómeno creaba la falsa ilusión de que a mayor poder económico, aumentaban las posibilidades de éxito, premisa que no siempre se cumplía.
Nicolás Macchiavelli refiere la costumbre de contratar mercenarios, es decir, soldados de fortuna que luchaban por una paga preestablecida en un contrato o condotta (de aquí la palabra condottieri, como sinónimo de mercenario). Cualquier cambio en las condiciones establecidas implicaba el quiebre de la relación contractual, con el inmediato re- tiro de los guerreros, o lo que era peor, su paso a las fuerzas contrarias.
Como no había uniforme para identificar a cada ciudad, en cada regimiento de condottieri el estandarte anunciaba para quién peleaba este mercenario. De allí la importancia de las banderas, que muchas veces eran la única forma de distinguir amigos de enemigos.
Uccello pintó una contienda idílica, donde los guerreros se batían como caballeros vestidos con ropa de gala, respetando las reglas de la honorabilidad.
El caballero tocado con sombrero rojo y montando un brioso caballo blanco, era Nicolás Mauruzi da Tolentino, el jefe de los condottieri contratado por los florentinos. Mientras que este caballero luce su cara descubierta, el jefe del ejército sienés, Bernardino Della Ciarda, porta un yelmo que oculta su rostro.
Batalla de San Romano • Paolo Uccello • 1456 • Museo del Louvre, París, Francia.
David • Donatello • 1408/09 • Museo Nazionale del Bargello,
Florencia, Italia.
En la pintura de Uccello, los soldados de Siena ter- minan vencidos por el osado Da Tolentino, aunque en realidad, y según el testimonio del historiador Matteo Palmiero (1406-1475), las cosas no le fue- ron tan bien a los florentinos; de hecho, se ignora cual fue el bando vencedor. Algunas fuentes señalan que el tal Da Tolentino fue apresado y muerto por los milaneses pocos meses más tarde, mientras Cosme Médicis, jerarca florentino que había contratado al mercenario, era expulsado de la ciudad. Cuando Cosme retornó a Florencia después de algunas peripecias, hizo trasladar el cuerpo del condottieri para inhumarlo en la Catedral —un honor poco habitual para un soldado de fortuna que no era oriundo de la ciudad—. De esta forma, Da Tolentino se convirtió en un mártir de la causa de los Médicis y Uccello, con su arte, convirtió la derrota en una victoria que dio vuelo al espíritu nacionalista de los florentinos. Este cuadro, de hermosa factura pero dudosa veracidad histórica, se convirtió en una obra fundacional de esta modalidad de pintar batallas, fuente de inspiración de los muralistas mexicanos y artistas soviéticos y fascistas que volcaron en frescos las supuestas glorias épicas de sus héroes partidarios.
Un pequeño detalle técnico, que vale la pena señalar, la cantidad de lanzas rotas sobre el piso asisten a dar perspectiva a la obra, uno de los temas que obsesionaban al artista.
En el antiguo palacio de Cosme Médicis, se lució el espléndido David de Donatello. En su base, Gentile de ́Becchi, tutor de la familia, había escrito en latín: “Aquel que defiende la patria está destinado a vencer. Dios aplasta la ira del más terrible enemigo. He aquí al muchacho que derrotó a un gran tirano. ¡A la victoria ciudadanos!”. El enfrentamiento entre David y Goliat siempre ha tenido un significado político alentando la lucha del débil contra los poderosos.
A los Médicis también el cupo crear la primera academia europea, la del Arti del Disegno, en Florencia, fundada en 1563 por Cosimo siguiendo la sugerencia de Va- sari. El apoyo a la actividad artística fue parte de la hábil estrategia que permitió la difusión del nombre y el prestigio de los Médicis a lo largo de Europa. Quizás las inversiones en arte y el mecenazgo hayan sido el mejor negocio de la familia. Con dinero compraron un lugar prestigioso en la historia de la Humanidad, y son recordados como mecenas y no como banqueros.
A la Academia Florentina le siguió la Academia Romana di San Luca en 1593, creada a instancias de Sixto V. La Academia francesa fue creada en 1648 y dirigida por Charles Le Brun. El programa educativo permitía influir sobre el gusto del gran público y a su vez ejercer una conducción política entre los artistas a fin de hacerlos más permeables a las sugerencias de los poderosos. La costumbre se extendió, hacia 1720 había diecinueve academias en Europa que ascendieron a cien para fines del siglos XVIII. No siempre seguían el modelo frances patronizado por el Estado, la Royal Academy de Londres gracias a la venta de catálogos mantenía una independencia económica y era, por lo tanto, me- nos sensible a las sugerencias del gobierno.
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Top Ten Curva de Desenfoque: Valioso instrumento propedéutico en la Era de las lentes avanzadas
Top Ten Curva de Desenfoque:
Valioso instrumento propedéutico en la Era de las lentes avanzadas
Rafael Lani-Louzada, Brasil
lanilouzada@gmail.com
Milton Yogi, Brasil
milton@godoctor.com.br
La curva de desenfoque se ha convertido en una herramienta propedéutica valiosa para comprender mejor el rendimiento visual de un sistema óptico específico y su profundidad de enfoque. Comprender el razonamiento de este examen y estandarizar su metodología es fundamental para caracterizar y comparar las diversas lentes intraoculares (LIO) que se ofrecen a los pacientes. En este artículo, enumeramos diez aspectos que consideramos relevantes para realizar este examen.
En la actual era de la cirugía de cataratas con fines refractivos y de corrección de la presbicia, la curva de desenfoque se ha convertido en una herramienta propedéutica valiosa para comprender mejor el rendimiento visual de un sistema óptico específico y su profundidad de enfoque. Comprender el razonamiento de este examen y estandarizar su metodología es fundamental para caracterizar y comparar las diversas lentes intraoculares (LIO) que se ofrecen a los pacientes.
Basada en el concepto óptico de vergencia, que corresponde a la recíproca de la distancia del objeto en metros, la curva de desenfoque permite al investigador evaluar la capacidad visual funcional del paciente para diferentes distancias y, por lo tanto, su independencia de gafas, al mismo tiempo que mantiene fija la distancia de la tabla de optotipos.
En este artículo, enumeramos diez aspectos que consideramos relevantes para realizar este examen.
La curva de desenfoque debe comenzar obteniendo la mejor corrección para visión lejana del paciente en el foróptero, que representa el desenfoque “cero” (0.00 D). No se debe descuidar una refractometría de calidad.
La prueba debe realizarse en un ambiente con condiciones fotópicas de iluminancia (80 – 100 lux). Se recomienda que la tabla de optotipos, ya sea Snellen o ETDRS, tenga un contraste del 100% y se presente con una luminancia promedio de 85 cd/m², pudiendo variar entre 80 cd/m² y 100 cd/m². 1
El desenfoque se obtiene al agregar lentes de prueba positivas o negativas a la corrección para visión lejana, y se registra la agudeza visual en logMAR para cada nivel de desenfoque. Cada lente, especialmente las negativas, se relaciona con una convergencia específica y, por lo tanto, simula una distancia específica. Pueden categorizarse en zonas: cerca (-4.00 D a -2.00 D, o 25 cm a 50 cm), intermedia (-2.00 D a -0.50 D, o 50 cm a 2 m) y lejos (-0.50 D a +0.50 D, o 2 m a infinito óptico), cuya área bajo la curva representa una métrica objetiva de comparación 2. Otro método comparativo es evaluar la agudeza visual en niveles específicos de desenfoque: 0.00 D (lejos), -1.25 D o -1.50 D (80 cm o 66 cm, respectivamente; intermedio) y -2.50 D o -3.00 D (40 cm o 33 cm, respectivamente; cerca) 3,4.
Es interesante utilizar tablas de agudeza visual que permitan la presentación aleatoria de optotipos entre las diferentes lentes probadas, evitando así un posible sesgo de memorización 5.
La Academia Americana de Oftalmología recomienda probar el desenfoque entre +1.50 D y -2.50 D, variando en incrementos de 0.5 D, excepto entre +0.50 D y 0.50 D, donde la variación debe ser de 0.25 D 1. Sin embargo, esta guía puede modificarse según la lente estudiada y la profundidad de enfoque esperada. Varios grupos de investigación trabajan con desenfoques negativos mayores a -2.50 D (equivalente a una distancia de 40 cm), que pueden variar entre -3.00 D (equivalente a una distancia de 33 cm) y -5.00 D (equivalente a una distancia de 20 cm) 2,6,7. El desenfoque positivo ha sido objeto de debate: Galvis y colaboradores argumentan que, dado que la luz reflejada/emitida por los objetos cotidianos llega al sistema visual del paciente con vergencia negativa, el desenfoque positivo no aporta información clínicamente útil y, además, prolonga el tiempo del examen y puede cansar al paciente, perjudicando la confiabilidad del resultado 8,9.
Muchos exámenes de agudeza visual para visión lejana, incluida la curva de desenfoque, se realizan a una distancia de 4 metros de la tabla de optotipos, lo que corresponde a una vergencia de -0.25 D. En este caso, la vergencia de la tabla debe considerarse e incorporarse a la curva de desenfoque, lo que significa que el desenfoque de -2.00 D representa en realidad -2.25 D, por ejemplo, y así sucesivamente 8,10. Si la prueba se realiza a una distancia de 6 metros de la tabla de optotipos, la vergencia correspondiente de -0.17 D no es clínicamente significativa y puede ser desestimada 8.
Dado que este examen tiene como objetivo simular cómo el paciente ve los objetos a diferentes distancias en la vida diaria, se prefiere que la curva se realice de manera binocular 8, especialmente en casos en los que se ha implantado la misma lente intraocular en ambos ojos, o incluso en casos de combinación de diferentes diseños de LIO en cada ojo (mix-and-match) 6. De esta manera, se optimiza el tiempo del examen, lo que favorece un resultado más fiable al reducir la fatiga del paciente. Sin embargo, en algunos casos, el investigador puede optar por la curva de desenfoque monocular 11.
Un dato relevante que se puede extraer de la curva de desenfoque es la profundidad de enfoque del sistema óptico estudiado, lo cual es extremadamente útil en el contexto actual en el que se busca ofrecer al paciente la máxima independencia de gafas posible de acuerdo con sus características ópticas y sus expectativas posoperatorias. En una curva de desenfoque bien realizada, la profundidad de enfoque corresponde a la extensión de las lentes con las que se logra una agudeza visual promedio de 0.2 logMAR (= 20/32) o mejor 3.
En la curva de desenfoque, se consideran valores medios de agudeza visual por debajo de 0.05 logMAR como “visión clara” óptima, mientras que los valores medios por encima de 0.2 logMAR (= 20/32) son “aceptables” 3. El valor de 0.3 logMAR (= 20/40) se considera el cutoff de visión funcional.
La curva de desenfoque se ve influenciada por el tamaño de la pupila y la longitud axial. Por lo tanto, se debe medir el tamaño de la pupila del paciente en las mismas condiciones fotópicas de iluminación del entorno, preferiblemente en el momento de realizar la curva. Se recomienda que los datos de desenfoque se presenten y comparen estratificando los grupos según diferentes tamaños de pupilas (pequeño: <3.0 mm; medio: ≥3.0 mm y ≤4.0 mm; y grande: >4.0 mm) y longitudes axiales (corta: <21.0 mm; media: ≥21.0 mm y ≤26.0 mm; y larga: >26.0 mm) 1.
Referencias
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Wolffsohn JS, Jinabhai AN, Kingsnorth A, et al. Exploring the optimum step size for defocus curves. J Cataract Refract Surg. 2013;39(6):873-880. doi:10.1016/j.jcrs.2013.01.031
Gil MA, Varón C, Cardona G, Buil JA. Visual acuity and defocus curves with six multifocal intraocular lenses. Int Ophthalmol. 2020;40(2):393-401. doi:10.1007/s10792-019-01196-4
He L, Hong X, Suryakumar R, Sarangapani R. Metric-based visual acuity and defocus curve simulation of two multifocal intraocular lens models. Clinical Ophthalmology. 2020;14:4579-4586. doi:10.2147/OPTH.S264912
Gupta N, Naroo SA, Wolffsohn JS. Is randomisation necessary for measuring defocus curves in pre-presbyopes? Contact Lens and Anterior Eye. 2007;30(2):119-124. doi:10.1016/j.clae.2007.02.005
Tarib I, Diakonis VF, Breyer D, Höhn F, Hahn U, Kretz FTA. Outcomes of combining a trifocal and a low-addition bifocal intraocular lens in patients seeking spectacle independence at all distances. J Cataract Refract Surg. 2019;45(5):620-629. doi:10.1016/j.jcrs.2019.01.013
Gundersen KG, Potvin R. Trifocal intraocular lenses: A comparison of the visual performance and quality of vision provided by two different lens designs. Clinical Ophthalmology. 2017;11:1081-1087. doi:10.2147/OPTH.S136164
Galvis V, Tello A, Carreño NI, Berrospi RD, Niño CA, Serna VH. Defocus curve and vergence related to viewing distance. J Cataract Refract Surg. 2020;46(5):803. doi:10.1097/j.jcrs.0000000000000158
Galvis V, Escaf LC, Escaf LJ, et al. Visual and satisfaction results with implantation of the trifocal Panoptix® intraocular lens in cataract surgery. J Optom. 2022;15(3):219-227. doi:10.1016/j.optom.2021.05.002
Rodríguez-Vallejo M, Burguera N, Rocha-de-Lossada C, Aramberri J, Fernández J. Refraction and defocus curves in eyes with monofocal and multifocal intraocular lenses. J Optom. Published online July 1, 2023. doi:10.1016/j.optom.2023.01.005
Böhm M, Petermann K, Hemkeppler E, Kohnen T. Defocus curves of 4 presbyopia-correcting IOL designs: Diffractive panfocal, diffractive trifocal, segmental refractive, and extended-depth-of-focus. J Cataract Refract Surg. 2019;45(11):1625-1636. doi:10.1016/j.jcrs.2019.07.014
Foro Refractiva: Posición efectiva de la lente
Coordinador:
Dr. Gerardo Valvecchia
Panelistas:
Dr. Ramiro Medina Boiko.
Dr. David Flicker
Preguntas
1.¿Cuál de las siguientes considera la mejor opción en la capsulorrexis para la correcta posición de la lente?
a) capsulorrexis, centrada, circular y continua
b) capsulorrexis grande
c) capsulorrexis pequeña
d) capsulotomía en abrelatas
Dr. Ramiro Medina Boiko: a)
Comentario: La capsulorrexis centrada circular continua y con overlapping en los 360 grados nos asegura un mejor centrado y disminución de la posibilidad de tilting. Además previene, en gran medida la migración de las células epiteliales hacia la cápsula posterior, con su posterior opacificación, ayudado por los diversos diseños de los bordes posteriores de las lentes.
Dr. David Flicker: a)
Comentario: La CCC, capsulorrexis centrada, circular y contínua, de un tamaño que permita que la cápsula anterior cubra adecuadamente en 360º el borde de la óptica, no sólo incrementa la posibilidad de estabilidad a largo plazo del lente intraocular en el saco capsular, si no que aumenta significativamente los chances de acercarnos a obtener la posición efectiva de la lente intraocular calculada. Una capsulorrexis grande donde no se cubre el borde de la óptica de la LIO, puede inducir una posición más anterior del mismo, llevando a una miopización de la refracción esperada, y una capsulorrexis pequeña, además de aumentar el riesgo de una fimosis capsular, podría inducir una posición más posterior de la LIO, induciendo una hipermetropización.
Como se observa en el gráfico, ¿qué tanto se miopiza o hipermetropiza el ojo, por movimiento anterior o posterior de la LIO? Depende de varios factores, pero los más importantes son la longitud axil (ojos cortos el efecto es mayor), y la curvatura corneal.
En el programa de Panacea IOL & Toric calculator, existe una aplicación llamada IOL power ANT-Post Displacement, donde colocando el poder de la LIO, y la curvatura corneal, se puede observar el cambio de poder de la LIO, al modificar la ELPo.
2.¿Cuál de las siguientes no es causa de descentración de la lente intraocular?
a) Posición asimétrica de las hápticas con una en sulcus y la otra en el saco capsular
b) desgarro de la cápsula posterior
c) rotura de una háptica
d) incisiones por el eje más curvo
Dr. Ramiro Medina Boiko: d)
Comentario: Las incisiones en el eje más curvo no modifican el centrado de la lente y son una herramienta excelente para el manejo de los astigmatismos de 1 dioptría o menores.
Dr. David Flicker:: d)
Comentario: Cualquier alteración anatómica o quirúrgica que evite la adecuada aposición de las hápticas de la LIO dentro del saco capsular, y mantenga la tensión de las mismas (integridad capsular y del LIO), producirá la posibilidad de que el lente intraocular se descentre y/o se coloque de forma oblicua (tilt), induciendo cambios en la esfera (por cambio de la ELPo), inducción de astigmatismo irregular y aberraciones de alto orden de tipo coma, y es dependiente de la aberración esférica del LIO a colocar (una LIO con aberración esférica neutra SA=0, no induce astigmatismo, si se descentra, si inducen astigmatismo aquellas con aberración esférica positiva o negativa).
3. ¿Cuál considera que es la fórmula para el cálculo de lente intraocular que predice con mayor precisión la posición efectiva de la lente?
a) SRK-T
b) Barret Universal II
c) Haigis
d) Panacea
Dr. Ramiro Medina Boiko: b)
Comentario: No existe hasta el momento ninguna fórmula que predice con exactitud la posición efectiva de la lente. De las fórmulas que se enuncian tal vez podría recomendar la Barret universal Ii o la panacea que tienen mayor porcentaje de pacientes dentro de +/- 0.50 dioptrías de equivalente esférico en el postoperatorio, en un porcentaje que va desde 84 % a 90%.
Dr. David Flicker: b) y d)
Comentario: La ELPo, o posición efectiva de la LIO, es una predicción que se realiza en los programas de cálculo. Para predecir esta posición se utilizan una serie de variables, que ayudan al programa de una u otra forma a ser más o menos efectivos. Los programas de tercera generación como SRK-T, utilizan fundamentalmente 2 variables, la curvatura corneal (K), y la longitud axil. Haigis agregó la profundidad de la cámara anterior (ACD), lo que mejoró enormemente los resultados, pero dejó por fuera el grosor del cristalino (LT), lo que hace que esta fórmula falle en algunos casos, donde la ACD disminuye en forma significativa por crecimientos del cristalino. Y las fórmulas de cuarta generación donde se agregaron tanto la ACD como el LT, intentando incluir todo el espectro de ojos. Aún así, existen ojos que con estas y otras variables se salen de la capacidad de los programas para predecir en forma adecuada la ELPo, por lo que los nuevos programas y equipos que logren medir otras variables, como por ejemplo, posición del espolón escleral, ápice de los procesos ciliares, ecuador de la bolsa del cristalino, posiblemente aumentarán la posibilidad de predecir mejor dónde quedarán finalmente localizadas las lentes en estos ojos. Los programas de inteligencia artificial también mejorarán en detectar ojos que se salen de la norma, y podrán estimar resultados en forma más adecuada.
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Foro Catarata: Factores de suceso para el implante de LIOs trifocales
Foro Catarata: Factores de suceso para el implante de LIOs trifocales
Coordinadora:
Dra. Rachel Gómez
Panelistas:
Dr. Luis Brenner – Noruega
Dra. Leila Gouvea – Brasil
Preguntas
1.Considerando el perfil del paciente. ¿Cuál es más indicado para los lentes trifocales?
Dr. Luis F. Brenner
Yo no creo que haya un perfil determinado de paciente para implante de lentes trifocales. La percepción visual o de resultado es algo muy individual para que se pueda rotular un perfil ideal de paciente, sea psicológico, social o profesional.
Algunas variables pueden ayudar a fin de obtener una mejor percepción de la experiencia de “consumo” de los lentes trifocales.
Seguramente el resultado refractivo es la primera y más determinante. Un paciente con refracción plano en los dos ojos tiene una muchísima mayor probabilidad de quedar satisfecho después de los implantes trifocales.
La calidad óptica no se resume solamente a la refracción, aunque esta sea la más determinante. La superficie ocular también tiene gran importancia, pues una vez que la superficie está perjudicada habrá pérdida de calidad óptica por dispersión de los rayos luminosos.
La calidad óptica en términos de aberraciones de alta orden también es un factor importante de insatisfacción tras lentes trifocales. Las aberraciones de la córnea deben ser medidas antes de la implantación de los lentes trifocales para identificación de pacientes con calidad óptica insuficiente para los implantes. Consideramos “higher order aberrations (HOA)” 0,60 µm en un análisis de 6 mm como un valor empírico límite para trifocales.
Otro punto fundamental es la inducción de aberraciones por la incisión quirúrgica. Es sabido que incisiones más anchas que 2,2 mm empiezan a inducir astigmatismo. Una incisión 2,75 mm “clear cornea” estará induciendo aberraciones de alto orden del tipo trifoil, que pueden empeorar la calidad óptica y generar quejas de visión a los pacientes. Muchos cirujanos no tienen ese conocimiento y culpan a los lentes trifocales, sin saber que fue una mala incisión que hice la calidad óptica disminuir.
Dra. Leila Gouvea
Perfil del paciente: lo que creo que es más importante en el perfil del paciente, incluso antes de los criterios técnicos que se describen a continuación, es la exigencia, la voluntad, la disposición y el deseo real de no usar gafas o de reducir su dependencia. De nada servirá una cirugía perfecta con la mejor lente del mercado si el paciente no está comprometido y dispuesto a tolerar y adaptarse a los efectos no deseados que presentan todas las lentes trifocales, como halos, deslumbramientos, etc.
Las lentes trifocales son ideales para pacientes con hipermetropía o astigmatismo superior a +1,50 y que no usan gafas porque creen que tienen buena visión. El resultado será sorprendente para estos pacientes.
Para los miopes considero mejor elección aquellos con refracción superior a -4,00 porque la distancia focal natural es muy cercana e incómoda, por lo que es positivo aumentar esta distancia en visión cercana. Por supuesto, el examen de ultrasonido para evaluar el desprendimiento de vítreo y el análisis de la retina periférica son siempre obligatorios.
2. ¿Cuál examen preoperatorio es más importante para definir si el implante de lentes trifocales es adecuado o no?
Dr. Luis F. Brenner
Muchos de los exámenes tienen como objetivo el planeamiento quirúrgico, por ejemplo, una buena biometría y la correcta utilización de fórmulas de cálculo de lentes intraoculares es sin duda el más importante.
Ahora, para decir si un implante de lentes trifocales es adecuado o no, el mapa de aberrometría corneal es aquel que enseñará si la córnea presenta una calidad óptica deseable para ese tipo de tecnología.
Dra. Leila Gouvea
Considero que la OCT es decisiva para la elección definitiva de las lentes trifocales. Cualquier cambio en la mácula o disminución de la sensibilidad retiniana no son buenas indicaciones. Mi pensamiento es que los trifocales requieren ojos perfectos.
3.¿Cómo manejas el postoperatorio con relación a expectativas y resultados visuales?
Dr. Luis F. Brenner
Creo que la información preoperatoria es nuestra principal herramienta para manejar la cuestión de la expectativa. Hay que ser muy claro y explicar el funcionamiento de la óptica trifocal por la división de la energía luminosa, así como la función del cerebro en la escoja de la imagen enfocada y la supresión de las imágenes desenfocadas.
Hay que enseñar al paciente a utilizar los lentes, para que él entienda los conceptos ópticos, sin valorar demasiado los efectos colaterales de la trifocalidad.
Dra. Leila Gouvea
Expectativa: Le digo al paciente que los lentes trifocales ofrecen independencia de los anteojos en la mayoría de sus actividades, pero pueden ser necesarios ocasionalmente, por ejemplo, en ambientes con poca iluminación. Intento bajar las expectativas del paciente tanto en términos de visión de cerca como de efectos de halos y deslumbramientos. Me alegro mucho cuando el paciente dice: “dijiste que me molestaban mucho los halos, pero no pensé tanto”. La frase: prometer poco y entregar mucho, sigue siendo importante en los casos de indicación de lentes trifocales.
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Editorial Catarata: Cuando ya creemos que está todo dicho o todo sabido
Dra. Virginia Zanutigh
Durante gran parte del siglo pasado a los pacientes con miopía, cuando venían a la consulta médica, solo les cambiábamos la graduación de sus anteojos.
Hacia finales del mismo, ya comenzamos a poder moldear la córnea, tallado con el láser excimer como si fuera una lente de contacto. Es más, colocamos dentro del ojo, entre el iris y el cristalino, una suerte de lente de contacto (ICL). Pero no logramos detener el avance de la miopía.
Quizás creíamos que sabíamos mucho pero nos dimos cuenta que no era así.
Estas últimas décadas hemos aprendido que la miopía es una enfermedad desde su inicio (antes a veces la llamábamos vicio de refracción), y sabemos que es progresiva.
Además, si actuamos a tiempo con diferentes tratamientos y estrategias podemos evitar el avance de la misma o incluso a veces detenerla.
La miopía genera, como todos sabemos, estrías coroideas, glaucoma, desprendimiento de retina, maculopatía, entre otros problemas . Incluso estas enfermedades traen discapacidad visual en etapas de la vida donde aún son lo suficientemente jóvenes para estar en etapa laboral activa. Si bien otras enfermedades como las maculopatías relacionadas con la edad o el glaucoma avanzado no miópico son muy frecuentes y traen discapacidad severa, afecta a adultos mayores en etapas ya avanzadas de la vida.
Entonces ¿cuándo debemos intervenir activamente?
Ahora sabemos que debemos intervenir lo antes posible y estar alerta en función de los antecedentes familiares de miopía que presente el paciente.
Indicaremos a veces colirios oftalmológicos, anteojos especiales y mantener un estilo de vida que intenta ser preventivo de la progresión de la miopía.
Se aconsejara principalmente aumentar sus horas de actividad física, estar al aire libre. Limitar las horas de uso de los dispositivos móviles, pantallas y evitar largas jornadas de lectura sin intervalos, así como correcta iluminación del ambiente. De modo que un simple anteojo puede ser la punta de un iceberg.
También, debemos estar alertas en los astigmatismos que pueden ser la primera manifestación de un queratocono próximo, o en algunas hipermetropías donde podemos tratarlas para modificar su curso. De modo que lo que llamábamos vicios de refracción son el comienzo de enfermedades que pueden progresar y que nosotros podemos demorar o evitar.
¿Qué nuevo rol debemos asumir ante la sociedad como oftalmólogos? Alguna de ellas serán políticas de comunicación con los padres y la población en general, con las instituciones educativas, donde se encuentran niños en edad crítica de padecer esta enfermedad. Es fundamental que padres y comunidad educativa colaboren con la prevención y tratamiento de la miopía en la actividad diaria. Probablemente se diseñen escuelas con mayor luminosidad y se prioricen espacios y actividades al aire libre que ayuden a enlentecer la progresión de enfermedades visuales.
Nuestro entorno, alimentación, descanso y estilo de vida cambia constantemente. Además pasamos muchas horas de lectura o en pantallas para aprender las destrezas y habilidades, que debemos o aspiramos lograr. Los problemas visuales así como otros sectores de nuestro organismo también tienen cambios en sus patologías y el modo en que las mismas evolucionan.
¿Cuánto más nos queda por saber para tratar y prevenir la miopía? Probablemente mucho. Pero sí debemos entender que ha habido un cambio de paradigma en cuanto a refracción se refiere.
No comprender esto sería como si los cardiólogos solamente tratan el infarto de miocardio y no intentarán evitar la enfermedad ateromatosa.
Las palabras de la editora – Dra. María José Cosentino
Dra. María José Cosentino – Argentina
Board Director ALACCSA-R
Editora General del Noticiero
Contacto: majose.cosentino@icloud.com
Estimados lectores y colegas,
Hoy, en estas líneas, queremos expresar nuestro más profundo agradecimiento a cada uno de ustedes que han contribuido al crecimiento constante de nuestra publicación. Es con gran emoción que vemos cómo la familia de lectores de nuestro noticiero continúa expandiéndose y enriqueciéndose con cada número.
En este último ejemplar, hemos tenido el privilegio de contar con colaboraciones de destacados expertos y personalidades de diferentes campos. Su calidad y prestigio han elevado aún más el nivel de nuestra publicación, y estamos agradecidos por su generosidad al compartir sus conocimientos y perspectivas con nosotros y con ustedes, nuestros lectores.
El espíritu de nuestro editorial se basa en la creencia de que nunca se ha dicho o escrito todo sobre un tema. Cada artículo, cada investigación y cada pregunta planteada en estas páginas son un testimonio de nuestro compromiso constante con la exploración del conocimiento y la búsqueda de respuestas. Sabemos que la curiosidad es un motor inagotable, y es esta curiosidad la que nos impulsa a seguir adelante, a cuestionar, a investigar y a buscar nuevas perspectivas. A veces obtenemos menos respuestas de lo deseable.
Cada uno de ustedes, como lectores, es una parte vital de esta comunidad que valora la búsqueda incesante de la verdad y el conocimiento. Sus comentarios, sus sugerencias y su apoyo nos motivan a seguir adelante y a mejorar constantemente.
En resumen, les agradecemos por ser parte de este viaje continuo hacia el descubrimiento y la comprensión. Esperamos que disfruten de este número tanto como nosotros disfrutamos al crearlo. Juntos, seguiremos explorando las innumerables maravillas que el mundo oftalmológico tiene para ofrecernos y las preguntas que aún esperan ser respondidas.
Con gratitud y entusiasmo,
Carta Editorial Dr. William De La Peña
Dr. William C. De La Peña
Estados Unidos
Fundador de ALACCSA-R
Presidente de la Mesa Directiva
Director Ejecutivo del Noticiero
Contacto
w@dlp.la
Estimados colegas,
En cada edición del Noticiero, observamos los cambios notables que impactan en nuestra práctica diaria. Las nuevas tecnologías, las comunicaciones y la continua evolución en todos los campos del conocimiento están transformando nuestro entorno.
El pasado mes de agosto, ALACCSA – R tuvo el honor de participar en el Congreso Regional de Centroamérica y el Caribe de Oftalmología, en colaboración con la Asociación Centroamericana de Glaucoma. No solo fue una oportunidad para fortalecer los lazos entre los expertos oftalmólogos y profesionales de la salud visual de toda la región, sino que también dejó un impacto positivo en nuestras comunidades. Durante el evento, se llevaron a cabo programas de alcance comunitario, brindando servicios de atención oftalmológica a quienes más lo necesitaban. Esta iniciativa refleja nuestro compromiso con la salud visual y la oftalmología en toda Centroamérica y el Caribe.
La esencia de estos encuentros es mantenernos actualizados, fortalecer nuestra comunidad y mantenernos conectados a través del diálogo científico. Como líderes en el campo de la medicina, tenemos la responsabilidad de filtrar y validar el contenido que se encuentra en la web, ya que en ocasiones, desinforma a colegas y pacientes sobre temas que quedan sin aclarar o que requieren una interpretación precisa. Esto nos brinda la oportunidad de compartir nuestros conocimientos en espacios confiables y respaldados académicamente, permitiendo que las generaciones futuras se guíen por un criterio científico sólido.
Por último, los invito a participar en nuestro próximo congreso Internacional de ALACCSA – R que se llevará a cabo en Santiago de Chile el próximo año, del 14 al 16 de marzo. Pronto compartiremos más información.
¡Disfruten de esta edición!
Eventos:
Calendario de eventos 2023
ESCRS 2023
Del 08 al 12 de Septiembre
Viena
Octubre
Oftalmocórdoba
27 – 28 de Octubre
Córdoba, Argentina
Noviembre
AAO 2023
Del 3 al 6 de noviembre
San Francisco, USA
Reunión Anual SAO joven
10 de Noviembre
Argentina
Marzo 2024
CONGRESO INTERNACIONAL ALACCSA
Del 14 al 16 de marzo 2024
Santiago de Chile