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El Dr. Carriazo y la Dra. Cosentino nos presentan las perlas del XXV Curso Regional Panamericano de Oftalmología – Cartagena

posted by adminalaccsa 21 febrero, 2018 0 comments

El Dr. Carriazo y la Dra. Cosentino nos presentan las perlas del XXV Curso Regional Panamericano de Oftalmología – Cartagena

El pasado 9 y 10 de febrero, se llevó a cabo el XXV Curso Regional Panamericano de Oftalmología en Cartagena, Colombia, en el Centro de Convenciones Cartagena de Índias – Julio César Turbay Ayala. El Dr. César Carriazo y la Dra. María José Cosentino, importantes miembros de ALACCSA-R, participaron como conferencistas y asistentes en dicho Curso, y en esta oportunidad nos traen sus perlas científicas de todo lo que vivieron durante el evento en Cartagena.

Además, extendieron su invitación a toda la comunidad oftalmológica para que hagan parte del X Congreso Internacional del Hemisferio Sur ALACCSA-R • LASOA que se llevará a cabo del 6 al 8 de septiembre de 2018, en Santiago de Chile. ¡No se pierda esta interesante entrevista!

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REVISE EL PRE-PROGRAMA Y LAS TARIFAS DEL X CONGRESO INTERNACIONAL DEL HEMISFERIO SUR

posted by adminalaccsa 21 febrero, 2018 0 comments

REVISE EL PRE-PROGRAMA Y LAS TARIFAS DEL X CONGRESO INTERNACIONAL DEL HEMISFERIO SUR

Ya se encuentra disponible el pre – programa científico del X Congreso Internacional del Hemisferio Sur ALACCSA-R • LASOA que se llevará a cabo del 6 al 8 de septiembre de 2018. Usted puede explorar el alto contenido científico del congreso que aborda temas actuales sobre Catarata, Segmento Anterior y Cirugía Refractiva ingresando a la página oficial www.alaccsasantiago2018.com.

También, recuerde que dentro de la misma página web encontrará el listado de las tarifas para que organice su asistencia a un Congreso imperdible en Latinoamérica, que contará con los mejores oftalmólogos regionales e internacionales.

No olvide consultar fechas de inscripción, hotel sede, datos sobre su viaje a Chile y mucho más en nuestro sitio web oficial www.alaccsasantiago2018.com ¡Esperamos contar con su participación en un evento inigualable!

ArtículosNoticiero Alaccsa-RPractice management

Breaking bad news to patients

posted by adminalaccsa 6 febrero, 2018 0 comments

Breaking bad news to patients

by Liz Hillman, Ophthalmology Business Staff Writer December 2017 issue of EyeWorld. Con permiso de EyeWorld.

Por:

Liz Hillman

Ophthalmology Business Staff Writer

Contact information

Maehara: michael.gedmin@advicemedia.com Lee: pleemd@med.umich.edu

“Bad news in the ophthalmologist’s office can be devastating, and the artful delivery of bad news can prove your compassion and ensure patient comfort with your continued care.” —Jeffrey Maehara, MD

Whether it’s a vision-threatening disease or a physician’s error, how you deliver bad news to patients can make a difference.
Providing compassionate care of the highest possible quality is what Paul Lee, MD, F. Bruce Fralick professor, chair of ophthalmology and visual sciences, and director, Kellogg Eye Center, University of Michigan, Ann Arbor, said all physicians aspire to do. One aspect of that, however unfortunate, requires physicians at one point or another to deliver bad news to a patient.
For ophthalmologists, this can range from a cataract surgery not reaching its desired refractive outcome to irreversible, blinding retinal diseases to cancerous tumors that could have an impact beyond the patient’s eyes.

“Being able to communicate both good and bad news to our patients, and if they wish, their loved ones, is an important aspect of taking care of patients,” Dr. Lee said.

Appropriate communications are part through these times is also an excellent of the National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine’s definition of diagnostic accuracy, Dr. Lee pointed out. The Health and Medicine Division (previously the Institute of Medicine) defines diagnostic error as the “failure to a) establish an accurate and timely explanation of the patient’s health problem(s) or b) communicate that explanation to the patient.”1
“It’s not just being able to make the right technical diagnosis but being able to communicate that to the patient,” he said.
Beyond how the news directly impacts the patient, how these situations are handled by the physician and perceived by the patient can have implications for the physician and practice as a whole.

“Patients’ word of mouth referrals and their willingness to come perception of how well their physiback are heavily impacted by their cian communicates. It’s important for practice-building and retaining patients to have good communication with patients,” Dr. Lee said.

This could also have legal implications.

“Compassion is the heart of a patient-physician relationship,” said Jeffrey Maehara, MD, Maehara Eye Surgeons, Honolulu. “Bad news in the ophthalmologist’s office can be devastating, and the artful delivery of bad news can prove your compassion and ensure patient comfort with your continued care. It is critically important that patients feel secure with the fact that the physician is truly here to support them in every way through this period. Maintaining patient rapport
way to keep you out of court if legal action is a possibility.”

Discussing negative outcomes

Dr. Maehara said he does not think physicians in general are directly trained enough to break bad news to patients, nor are they “innately gifted at gentle delivery of such news.”

In a survey of 54 residents and attendings in the Department of Surgery at Baylor University Medical Center, Dallas, which was conducted to determine if a didactic program was needed to enhance these communication skills, 90% said they think being able to deliver bad news to patients is an important skill for a physician to have, but only 40% said they felt trained enough to do so effectively.2

“Experience and personal connection to patients may be responsible for some of the disparity in skills we see in this area,” Dr. Maehara said, adding that ophthalmologists in certain subspecialties, such as retina, might have more experience dealing with situations like loss of vision.

Learning how to communicate bad news, and communicate effectively in general, is being incorporated into medical school training, but a mentors and role models. “There’s that direct observational ability to do things in addition to classwork that’s going on in medical schools around the country today,” Dr. Lee said.

Observing patients for how they prefer to receive information is important as well. Dr. Lee said one needs to recall previous communications with the patient, picking up on clues as to what his or her preferred communication style may be. One should also act in accordance with your relationship to that patient. You may act on a more familiar level, for example, with a patient you’ve been treating for years compared to a patient you’ve only seen a couple of times.

“Certain people like things presented cer- tain ways,” Dr. Lee said. “There are some patients who love to have a detailed discus- sion about the various options they have, and other patients who when I am having an in-depth discussion of the options got more and more concerned. Part of that is to get a sense of how patients would like to get information.”

How do you learn this about a patient?

“A big piece when you first meet folks is to listen to what they have to say after an open-ended question and not interrupt them,” Dr. Lee said. “You’ll get a sense of how patients like to talk, and doing some re- flective listening is helpful so patients know you’ve heard what they’re trying to commu- nicate. Have appropriate body language or posture so patients know you’re paying at- tention. That’s particularly important for new patients in the world of electronic health re- cords, because so many electronic health re- cords are set up so that the doctor may not be looking at the patient when they’re put- ting information into the record.

“If you have a new patient and you’re typing in information as they speak but you’re not looking at them, patients don’t feel that you’re paying as much attention as they’d like.”

In these situations, Dr. Lee said he will en- gage with the patient in direct conversation. When the patient offers information that he thinks is important and limited to what he can remember, he’ll say, “If you’ll excuse me for a second, I’m going to enter this into the com- puter, then I’ll ask you some more questions.”

At the 2017 Women in Ophthalmology (WIO) Summer Symposium in August, Dr. Lee gave a presentation on delivering bad news, “Breaking Bad: Empathetically Delivering Bad News to Patients,” where he said that it’s important to “be the doctor who com- municates information; don’t delegate it to a team member, resident, fellow, or colleague.

… Don’t be the person who says, ‘I think you’re going to be OK, but go see Dr. Smith.’”

It’s also important to prepare the patient preoperatively for com- plications and surgical risks.

“It’s a whole different ball game if you’ve talked to the patient about what could happen,” Dr. Lee said. “I’ve had my fair share of com- plications, and having spent the extra couple of minutes ahead of time, the patient remembers, ‘You did say that could happen.’ That changes the what can we do? Minutes here can save hours and days and weeks if it ends up in court.”

Dr. Maehara offered similar thoughts. “This is where an ounce of prevention goes a long way. Set- ting realistic expectations when we first meet a patient or encoun- ter a new consequential problem can significantly ease the transi- tion to bad news,” he said. “If we are taking a ‘final shot’ at some- thing, we should make this clear to a patient. It is always better to underpromise and overdeliver.”

Dr. Lee said when a negative out- come is the result of a physician’s mistake, it’s important to be up- front about it.

“Patients sue to get information because they feel they’ve been stonewalled. We’re in this as a team; let’s be honest and tell them what happened,” Dr. Lee said at the WIO meeting. “The results of doing so are good for patients and good for physicians and the health systems, based on experience at the University of Michigan.”3

Delivering bad news to patients

• Do it yourself; don’t delegate to a team member.

• Recall from previous interactions how the patient might prefer to receive such news, how much detail you should get into, etc.

• Suggest having a family member or friend present for extra support. • Focus on positive attributes of the situation.

• Schedule a follow-up appointment a week or so after delivering bad news to check on how the patient is doing.

When a patient acts emotionally

In addition to considering how you deliver bad news to patients, physi- cians need to consider their response to patients’ reactions.

“Having an appropriate, compassionate reaction is something I try to do with folks,” Dr. Lee said. “For example, if they’re crying, offer them a tissue. De- pending on the relationship, help reas- sure them. If they’re angry, let them ex- press themselves and work with them on how to address their concerns.”

Dr. Maehara said in addition to being supportive and explaining that these emotions are normal, it can be helpful to provide examples of how things could be worse and emphasize positive attributes that remain, even if it’s the other eye.

In these situations, Dr. Lee said it’s of- ten helpful to have a patient’s loved ones engaged in the conversation. A close friend or family member can pro- vide support to the patient receiving negative news as well as a second set of ears to help process the information.

In tense times, Dr. Lee said it’s import- ant to ask patients to repeat back what they’ve heard so the physician can be sure they fully understand the situa- tion.

“When breaking bad news, it’s often overwhelming for the patient, so it is best to ensure family members are pres- ent and to summarize where the patient was before, the unfortunate events that have occurred, and what positive things remain,” Dr. Maehara said.

Scheduling a follow-up appointment af- ter delivering bad news might not help soften the blow, but it provides reas- surance to the patient.

“A 7- to 10-day follow-up appointment to check on how the patient is doing is not a bad idea and reinforces that the patient is not alone despite a perma- nent condition,” Dr. Maehara said.

Bibliografía

  1. The National Academies of Sciences, Enginee- ring, and Medicine. Institute of Medicine. Impro- ving diagnosis in health care: Quality chasm se- ries. September 2015. www.nationalacademies. org/hmd/~/media/Files/Report%20Files/2015/ Improving-Diagnosis/DiagnosticError_Report- Brief.pdf.
  2. Monden KR, et al. Delivering bad news to patients. Proc (Bayl Univ Med Cent). 2016;29:101–2.
  3. Boothman RC, et al. A better approach to medical malpractice claims? The University of Michigan ex- perience. J Health Life Sci Law. 2009;2:125–59.
ArtículosCatarataNoticiero Alaccsa-R

Astigmatismo y cirugía de cataratas

posted by adminalaccsa 6 febrero, 2018 0 comments
Omar López Mato

Astigmatismo y cirugía de cataratas

Dr. Omar López Mato

Argentina

Contacto

Dr. Omar López Mato – omarlopezmato@gmail.com

La palabra más “marketinera” que tiene nuestra especialidad no se la debemos a un colega ni a algún maestro de la medicina grecorromana, sino a un astrónomo llamado Sir George Biddell Airy (1801 – 1892), quien describió este fenómeno óptico al diseñar telescopios. No fue él quien acuñó el término astigmatismo, sino William Whewell (1794 – 1866), teólogo, filósofo y científico británico.
La mayor parte de nuestros pacientes no recuerdan si padecen miopía o hipermetropía, pero seguro saben que tienen astigmatismo, por más que este se encuentre dentro de los límites fisiológicos. De allí que al paciente que operamos de catarata seguramente le interese qué vamos a hacer nosotros con su astigmatismo. ¿Y qué podemos hacer? Esto es una guía personal de cómo manejarlos.
En primer lugar, astigmatismos menores a una dioptría (que son la enorme mayoría) pueden tratarse ubicando la incisión en el eje más curvo (Fig.1).
El problema de esta técnica es que habrá posiciones en las que la cirugía nos resultará incómoda.
Para la corrección de estos astigmatismos menores, contamos con las incisiones corneales. Estas pueden ser:
A)Limbares (en cuyo caso corrigen hasta 1,0/1,5 dioptrías).
B) Corneales, únicas o dobles (que pueden llegar a compensar hasta 3 di

optrías en caso de actuar sinérgicamente con la incisión principal –si ambas están en el eje más curvo (Fig. 2), o en pareja, si deseamos corregirlas en otro eje–(Fig. 3). La distancia entre las incisiones y el limbo estará acorde a las dioptrías que se deseen corregir según el nomograma al que esté habituado el cirujano.

C) También se las puede utilizar en forma vectorial para compensar el astigma- tismo inducido (Fig. 4). Por ejemplo, si el eje más curvo en el OD está a 45o y nosotros hacemos nuestra vía de en- trada a 135o para operar con más co- modidad, calculamos que esta incisión puede inducir hasta 1 dioptría más a las que ya tenía en el meridiano con- trapuesto (en este caso, a 45o). Si queremos compensar tal astigmatismo inducido, podremos colocar una (Fig. 5) o dos incisiones corneales (Fig. 6) en el eje más corto para intentar cor- regir hasta 3 dioptrías. Estas incisiones pueden hacerse con bisturí de diamante o programarse con el femtosegundo. Esta última posibilidad gana adeptos gracias a su precisión y comodidad.

Para astigmatismo entre 1 y 7 dioptrías también se pueden usar las lentes tóricas, que son indispensables si se planea corregir más de 3 dioptrías. En los valores menores de 3 dioptrías, la elección dependerá del gusto del cirujano y las posibilidades del paciente, pues el costo de las lentes tóricas aumenta significativamente el valor de la cirugía.

Cuando las lentes tóricas son colocadas en el eje correcto, y si no se rotan, son más precisas que las incisiones arcuatas, aunque la ubicación de las lentes tóricas requiera más precisión en la detección del eje que durante la cirugía incisional.

El uso de instrumentos como el Verion, permite obtener esta precisión para la determinación de los ejes del astigmatismo durante el acto quirúrgico a fin de compensar la ciclotorsión por el cambio entre la posición vertical y horizontal.

Existe la posibilidad de dejar la corrección del astigmatismo para un segundo tiempo, realizándolo con láser excimer. Se puede considerar hacer el flap al mismo tiempo que la cirugía de catarata a fin de estar listo para levantar la tapa días después, cuando se considere que el astigmatismo está estable. Este método es más exacto, pero implica los riesgos de dos intervenciones y la posibilidad del crecimiento epitelial en la entrecara. Si se desea hacer un LASIK poscirugía de catarata se deben esperar por lo menos seis semanas. Si se decide hacer PRK/LASEK, esta se hará cuando se considere que el astigmatismo está estable.
Por último, algunos casos de astigmatismo irregulares se podrán compensar con anillos intracorneales. Agotadas las instancias, solo nos queda la queratoplastia como última opción.

Para terminar, vale la pena recordar que el concepto de astigmatismo se lo debemos a un astrónomo y a un teólogo, que además fue el primero en usar el término “científico” en lugar de “filósofo natural”. Whewell también fue el creador del concepto de “diseño inteligente” para explicar el orden establecido en la naturaleza, sin advertir que el astigmatismo y la presbicia son algunas características del funcionamiento ocular que demuestran que tal diseño, no fue tan feliz. Afortunadamente hoy podemos corregir estos defectos con cirugías concebidas para enmendar los errores del diseñador tan poco inteligente.

ArtículosCatarataNoticiero Alaccsa-R

Corrección de astigmatismo en cirugía de catarata

posted by adminalaccsa 6 febrero, 2018 0 comments

Corrección de astigmatismo en cirugía de catarata

Coordinador

Dr. José Miguel Varas Ecuador

Panelistas

Dr. Daniel Badoza – Argentina Dr. Fernando Aguilera – México

Contacto

Dr. José Miguel Varas – jm@varas.com
Dr. Daniel Badoza – dabadoza@gmail.com
Dr. Fernando Aguilera – drfaguilera@gmail.com

1.Tras examinar un paciente para una cirugía de catarata, ¿le menciona sobre la indicación de la toricidad o simplemente escoge el lente tras hacer un cálculo?

Explicación de la pregunta 1: aunque varios de los biómetros nuevos incluyen cálculos para la toricidad, en ocasiones las queratometrías podrían ser poco confiables a pesar de varios intentos. En esos casos podría necesitarse hacer uso de calculadores externos. Y a que eso podría entorpecer el flujo de la consulta y requiere de más tiempo, la indicación de la toricidad habitualmente urge al departamento de presupuestos explicar un monto o recargo al paciente.

Dr. Daniel Badoza: A todos los pacientes con catarata les explico que existen LIO tóricas para la corrección del astigmatismo corneal. Si la queratometría muestra un astigmatismo mayor que 1 dioptría, le indico LIO tórica durante mi consulta y el paciente se lleva el presupuesto por la monofocal tórica o la trifocal tórica en caso de que sea una opción válida para su caso.

Como el cálculo de cada LIO generalmente lo realizo 2 o 3 días antes de la operación usando Barrett Toric Calculator, cuando el astigmatismo es menor que 1 (donde la influencia del astigmatismo da hacia la cara posterior y la incisión pueden llevarnos a una LIO T0 o T2), le hago dar los presupuestos de las dos opciones de óptica, haciéndole saber que en la mañana previa al día de la operación las secretarias lo contactarán para confirmarle cuál de los dos tipos de lentes es el preferido.
Gracias a mi explicación previa, los pacientes aceptan la diferencia de precio entre ambas tecnologías y consienten el implante tórico.

Dr. Fernando Aguilera: Si el paciente tiene catarata con astigmatismo se le informa sobre ello y se le muestran videos animados (Eyemaginations) sobre catarata, astigmatismo y LIO tórico. Una vez hecho esto, se determina si está interesado en tratarlo mediante lente tórico. Si el paciente no está interesado, fin de la discusión. Si está interesado, además de la biometría y Pentacam que hacemos de rutina en todo preoperatorio de catarata, se realizan estudios complementarios por una técnica médica el mismo día de la consulta.

2.Al considerar la queratometría para calcular un lente tórico, ¿por qué prefiere un dispositivo sobre otros?, ¿usa varios?, ¿hace un promedio de varias queratometrías o qué método usa?

Dr. Daniel Badoza: Al ingresar los datos queratométricos, comparo los resultados del IOLMaster, el queratómetro automático, el Orbscan y a veces también uso el Verion. Generalmente ingreso el eje más curvo de los 3 mm centrales que brinda el Orbscan, calculando el eje más plano según ese resultado. En cuanto al poder del cilindro, suelo guiarme por el IOLMaster, salvo que los otros métodos sean más concordantes entre sí.
Cuando los valores son muy disímiles entre medidas distintas de un mismo equipo o de varios y el paciente tiene sequedad ocular (en especial cuando es secundaria a trastor-

nos palpebrales), atraso la operación hasta mejorar la misma con el tratamiento específico. En caso de astigmatismo menor que 0,50 D con ejes muy disímiles, decido el implante de LIO no tórica.

Dr. Fernando Aguilera: Para cálculo de LIO tórico es indispensable cuantificar el poder y el eje queratométrico. Para determinar este valor, además de autoqueratometría, realizamos topografía con Pentacam, Galilei, Atlas y OPD-Scan. Valoramos regularidad, simetría y ortogonalidad. Aplicamos los valores encontrados en diversas fórmulas y comparamos los cálculos obtenidos. Utilizo principalmente fórmula Barrett Toric Calculator V2.0 del sitio APACRS.org ingresando los valores de 3 diferentes equipos y utilizando el modo de “K calculator”, que da el valor final queratométrico utilizado por esta fórmula.

Actualmente estamos utilizando la fórmula Panacea. Lo importante no es medir por medir, sino saber determinar qué medición es la adecuada para ingresar en los diferentes calculadores, lo cual puede ser algo confuso y complejo. Además, el

calculador utilizado deberá tomar en cuenta el ELP del LIO, ya que depen- derá de la posición efectiva del LIO, la cantidad de astigmatismo real que corregirá la toricidad del LIO a nivel del plano corneal.

3.Si tiene el historial refractivo de su paciente o logra hacer una refracción confiable y co- herente, ¿usa el astigmatismo refractivo, hace una diferencia vectorial o no lo considera?

Dr. Daniel Badoza: Si tengo un historial refractivo del paciente lo considero como una confirmación más del astigmatismo, en especial en cuanto al eje, pero siempre en mis cálculos uso valores queratométricos.

Dr. Fernando Aguilera: No toma- mos en cuenta la refracción previa, ya que no hay garantía absoluta de que no ha sido influenciada por la opacidad del cristalino, aunque el poder y el eje refractivo concuerden con los datos que obtenemos con ARK y topografías.

4. Después del último control posoperato- rio, si el resultado resulta satisfactorio o dentro de las expectativas, ¿observa la diferencia ente la orientación planeada y la lograda de la lente tórica?

Dr. Daniel Badoza: Cuando los resultados son los esperados, siempre mido y registro en la historia clínica la orientación obtenida y la comparo con la planeada entre el primer mes y el tercero posoperatorio. No evalúo la orientación de la LIO para evitar los efectos sobre el epitelio corneal que suelen provocar las gotas midriáticas en los ojos recién operados. De esta forma, hay mejores condiciones para una rápi- da recuperación de la calidad visual. Dilatar la pupila “para comprobar que todo esté bien con la lente” podría generar en el paciente un efec- to psicológico contraproducente de que “algo podría estar mal”. Sólo cuando el resultado re- fractivo no me satisface al primer o segundo día posoperatorio, observo al paciente con la pupila dilatada.

Dr. Fernando Aguilera: Siempre realizamos al mes posoperatorio de estudio bajo mi- driasis de OPD-Scan, para valorar WF interno y determinar el eje preciso del LIO tórico implan- tado. En caso de haber un residual astigmático determinamos cómo corregirlo. Utilizamos el si- tio Astigmatismfix.com para decidir si habría que rotar el LIO, cambiarlo o realizar cirugía corneal.

5.Después del último control posoperatorio hace un cálculo del error tórico, es decir calcula la diferencia vectorial entre resultado y planeado? De hacer- lo, ¿cómo lo hace?

Dr. Daniel Badoza: Generalmente sólo mido la diferencia que hay entre el eje planeado y obtenido, para evaluar mi praxis quirúrgica. En casi todos mis casos, dicha diferencia no supera los 4 grados. Más allá de la repetida regla “1 grado de error equivale al 3 % de pérdida del efecto tórico de la lente”, en esos niveles de error no encuentro en mis pacientes defectos astigmáticos residuales que tengan importancia clínica que justifique mayor análisis.

Dr. Fernando Aguilera: Regularmente no realizamos análisis vectorial final.

6. Además de las lentes tóricas, ¿qué otra estrategia preoperatoria usa para con- trarrestar el astigmatismo?

Dr. Daniel Badoza: Siempre intento corregir el total del astigmatismo corneal con la LIO tórica. Si el calculador me sugiere un T2, general- mente es lo que implanto. La LIO tórica es el mé- todo más preciso, confiable porque no depende de la cicatrización y que menos efectos adversos genera al corregir el astigmatismo en pacientes en los que vayamos a hacer facoemulsificación. Entonces, ¿para qué planear otro preoperato- riamente?

En pocas ocasiones que detallo más abajo planifico la ubicación de la incisión para ayudar a corregir el astigmatismo. No hago otro tipo de plan preoperatorio.

Soy zurdo y me siento cómodo operando por el costado, no me siento a la cabecera del pacien- te. Por eso casi siempre mi herida en OD es a 135° y en OI sentándome oblicuo es a 0o.

A veces hago excepciones a la regla:

  1. En ojos derechos me puedo ir algo más hacia los 90° o 100°, si ayuda a bajar astigmatismo a favor de la regla en miopes altos en los que deba implantar LIO no tóricas de bajas diop- trías a través de incisión de 3-3,2 mm.
  2. En ojos izquierdos, generalmente me siento diagonal para que mi incisión quede a 0o, pero puedo correrme en el arco de 45° o a 135° en

astigmatismos bajos en los que esa modificación me permita bajar de T2 a no tórica, para hacer más sencilla la operación y ha- cerle ahorrar dinero al paciente. Lo mismo hago en pacientes con altos astigmatismos donde un T9 no llega a corregir.

Dejo las cirugías queratorrefracti- vas sólo para retocar un paciente en los que a pesar de seguir las in- dicaciones del calculador, está in- satisfecho por un defecto residual. Generalmente LASIK o PRK, aun- que si quedara un astigmatismo mixto me plantearía hacer arcua- tas o LRI.

Dr. Fernando Aguilera: Las maniobras alternativas para ma- nejo de astigmatismo, además del LIO tórico, son las incisiones ar- queadas límbicas cuando el astig- matismo es menor de 0,75 D, sobre todo cuando es VS la regla, y la localización de la incisión princi- pal sobre el eje más curvo; aunque estas dos últimas estrategias no siempre dan resultados exactos, además de ocasionar HOA y tener regresión del efecto.

Es indispensable saber el astig- matismo inducido quirúrgicamen- te (SIA) que ocasionamos según la localización de nuestra incisión principal. Actualmente, con medi- ciones exactas de curvatura cor- neal anterior y (no tan exactas) de posterior, TCRP, TRP y calculadores vectoriales de última generación, es posible tratar astigmatismos corneales bajos y altos en forma más efectiva que hace unos años, aunque definitivamente falta afinar el cálculo de LIO tórico aún más.

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Corrección del astigmatismo en cirugía de cataratas

posted by adminalaccsa 6 febrero, 2018 0 comments

Corrección del astigmatismo en cirugía de cataratas

Coordinador:

Dr. David Flikier – Costa Rica

Panelistas

Dr. Pablo Suárez – Ecuador Dr. Noé Rivero – Argentina

Presentación del caso

Paciente femenina de 70 años, quien es referida por otro oftalmólogo para valorar y realizar nueva queratoplastia penetrante.
Antecedentes de queratocono, con queratoplastias penetrantes del ojo derecho en dos ocasiones (1 hace 45 años y 2 hace 20 años) y del ojo izquierdo en una ocasión hace 25 años.

Antecedente de hidrops en el injerto corneal del ojo derecho un año antes de la consulta, y resolución con tratamiento tópico.
Usuaria de lentes de contacto esclerales, con los cuales logra agudezas visuales de 20/50 OD y 20/30 OI, pero refiere gran intolerancia a los lentes de contacto y le gustaría no tener que utilizarlos si fuera posible.

Examen optométrico:
OD AVSC CD 1 m, AVCC 20/60 -11.00 (-6,00 x 69)
OS AVSC 20/200-, AVCC 20/30+ -5.00 (-6,00 x 135)

Al examen presenta una ectasia de tipo queratoglobo, con un marcado adelgazamiento de la córnea receptora, hasta el limbo en 360 grados en ambos ojos. En ojo derecho existe una opacidad estromal temporal en el sitio del hidrops previo. Cámara anterior muy amplia. Esclerosis nuclear moderada del cristalino. Resto del examen sin datos de importancia.

Se presentan exámenes complementarios. Pentacam, Biometría con LENSTAR, TCO de segmento anterior, microscopía especular.

Preguntas del caso

1.¿Consideraría realizar algún procedimiento corneal? De considerarla, ¿en cuál ojo? Por otro lado, ¿Preferiría intentar mejorar la agudeza visual inicialmente con una cirugía de catarata y lente tórico?

Dr. Pablo Suárez: ¿La agudeza visual es mala por el defecto corneal? O ¿qué impacto tiene la catarata en este caso? Procedimiento corneal:

1. En la imagen de TCO corneal de OD se puede evidenciar un desprendimiento de la membrana de Descemet en una gran zona de la córnea. Esta lesión puede ser la causa de esa opacidad que describe el Dr. Flickier. Para corregir este defecto:

  1. Queratoplastia penetrante.
  2. En caso de no tener disponibilidad de tejido, se puede colocar una burbuja de gas en cámara ante- rior para corregir el defecto de la membrana de Descemet, teniendo en cuenta de usar dilatadores pu- pilares como epinefrina o atropina para evitar un bloqueo pupilar.
  3. La cirugía de facoemulsificación, en caso de realizarla luego de una queratoplastia, creo que tendría mejor resultado refractivo y lógica ya que el poder de la lente sería diferente por varios motivos.i. Cambio en la profundidad de cámara anterior.

    ii. Cambio de curvaturas.
    iii. Cambio en la longitud axial.

Dr. Noé Rivero: No me parece lo más acertado realizar un procedimien- to corneal en este paciente, ya que el lecho receptor delgado y vasculariza- do implica un fracaso inminente en una nueva queratoplastia. Además, en los estudios se evidencia que el OD tiene una paquimetría de un poco más de 600 micras, lo que no habla bien de la sa- lud de ese endotelio. El OI presenta una irregularidad severa, pero con una sa- lud corneal más evidente.

La cirugía de catarata es la opción más conveniente en este caso, pero la colo- cación de una lente tórica en tal asime- tría corneal no estará indicada.

2. Si realizara una faco, ¿qué cam- bios haría en la técnica usual en este caso específico?

Dr. Pablo Suárez: Facoemulsificación:

  1. El uso o abuso de OVD en este caso sería la primera consideración, puesto que el contaje de células está alterado.
  2. Tratar de trabajar con el punto de faco en nivel de pupila o bolsa ya que el US puede afectar a ese contaje celular.
  3. No dejar que la catarata aumente su madurez, ya que eso incrementaría el uso de US y vacíos. Por ello, es una catarata que debe ser operada con pa- rámetros conservadores y bajos.
  4. Realizaría herida limbal no corneal, para no descompensar más la forma de la córnea.
  5. Al realizar un túnel limbo-escleral para la cirugía hace también que la neovascula- rización no ingrese por una herida a la córnea, pudiendo ocasionar una epiteli- zación de la cara posterior de la córnea.

Dr. Noé Rivero: La respuesta es sí, rea- lizaría incisión escleral a 1,5 mm del lim- bo para no tocar y modificar la estructu- ra corneal, ya que se encuentra muy fina e inestable. En la mesa quirúrgica no esca- timaría con los viscoelásticos, ya que ne- cesitamos realizar una protección endo- telial con viscoelásticos dispersivos para cubrir el endotelio y viscoelásticos cohe- sivos, para mantener la cámara formada. Así, realizaré una faco en slow motion y sin apuro con bajo US y trabajando en bag capsular, como me enseñó en la residencia mi profesor Gustavo Schlaien.

3.Si colocara una lente intraocular, ¿cómo calcula el poder de la LIO?

Dr. Pablo Suárez: No estaría de acuerdo en realizar un procedimiento mixto de quera- toplastia (KPP) más faco, por lo que esperaría una estabilidad corneal para proceder. Esto me ayudaría a que el cálculo sea más fácil.

Dr. Noé Rivero: Sí, colocaría una lente monofocal esférica de tres piezas en bag capsular y calcu- laría con fórmulas de última gene- ración como Barrett II, Panacea y W-Hill. Tomando el poder refractivo total corneal en los 3 mm centrales con Pentacam o Galilei, ya que por la irregularidad corneal severa es prácticamente imposible calcular una lente solamente con cara ante- rior corneal, como dan los equipos de cálculo LENSTAR e IOLMaster.

4. ¿Cuál sería su LIO preferido? Si fuese tórico, ¿cuál método utilizaría para calcularlo? O ¿preferiría una LIO esférica y continuar con el uso de una lente de contacto escleral?

Dr. Pablo Suárez: ¿Por qué una lente asférica?

REFRACCIÓN
OD: -6,00 @ 69 OS: -6,00 @ 135

IOLMaster
0D: 3,83 @ 143 OS: 5,75 @ 52

Pentacam
OD: 14,1 @ 86,4 OS: 19,3 @ 121,4

Los datos que tenemos del astig- matismo son completamente dife- rentes entre cada plataforma por lo que no sería recomendable una lente tórica.

En algunas ocasiones (no en mu- chos casos), pero con córneas muy diferentes que las de este caso, se puede colocar lente tórica en el eje y poder sugerido de la refracción. Se han conseguido buenos resulta- dos en algunos de ellos, pero este caso es muy extremo para ello.

Lente tórica luego de tener una queratoplastia estable, sí puede ser una muy buena idea.

Dr. Noé Rivero: Colocaría len- te de tres piezas esférica acrílica hi- drofóbica (ALCON MA60MA) de 13

mm diámetro total con una óptica de 6 mm ya que me daría la estabilidad nece- saria para este caso.

Y para resolver las aberraciones quera- tométricas de este paciente, encuentro como única solución utilizar un lente adi- cional en sulcus ciliar, como en el pinhole (XtraFocus) desarrollada por el Dr. Trin- dade de Belo Horizonte, Brasil.

La lente es una monopieza acrílica hidro- fóbica negra, 100% transparente a rayos infrarrojos que nos permite evaluar las estructuras posteriores a la lente, de 14 mm de diámetro total, con un orificio de 1,3 mm central, que a través del efecto pinhole, que todos conocemos, permite disminuir el efecto de confusión de la re- tina, mejorando el foco en corneas tan asimétricas como las del caso presenta- do. La experiencia en casos bilaterales en la bibliografía no demuestra pérdida importante del campo visual ni oscureci- miento significativo.

5.Algún comentario adicional con respecto al caso.

Dr. Pablo Suárez: Hemos visto en los últimos congresos donde el Dr. César Carriazo y la Dra. María José Cosentino realizan cuñas periféricas para estabilidad corneal en caso de ectasias. Sería interesante escucharlos si lo harían en este caso.

Dr. Noé Rivero: El caso hubiera sido distinto si los injertos previos se hubieran realizado con un botón donante más grande, como recomendaba el Dr. Enrique Malbran, ya que al tratarse de una enfermedad degenerativa y progre- siva como es el queratocono, el lecho receptor no nos permite un nuevo tratamiento corneal.

Resolución del caso

Debido al marcado adelgazamiento pe- riférico en ambos ojos en 360 grados, se consideró que una cirugía de que- ratoplastia sería técnicamente difícil y de mal pronóstico. El espesor corneal aseguraba hasta cierto punto la función endotelial. Al ver los cortes de la TCO y del Pentacam, el disco corneal trasplan- tado parecía relativamente plano, ante la gran ectasia periférica.

Existía catarata moderada, que podría explicar en parte la baja visión. Enten- diéndose que el astigmatismo del ojo derecho era asimétrico con un coma importante, pero el del ojo izquierdo, al menos en los 3-4 mm centrales, parecía regular y simétrico.

Se tomó la decisión de someter a la paciente a una cirugía de faco, colo- cándose una lente monofocal no tórica (MA60MA 0.00 D) en el ojo derecho, suponiéndose que quedaría un astig- matismo irregular que requeriría de una lente de contacto, y una LIO tórica en el izquierdo (AT TORBI 709M +2,00 CYL +9,0), esperando corregir gran parte del defecto tórico (tomando en cuenta la toricidad de la cara posterior).

Sorprendentemente, y por lo que trae- mos el presente caso, desde el poso- peratorio inmediato la paciente refiere estar viendo como nunca lo ha hecho en su vida, logrando tener multifocalidad con visiones lejanas y cercanas exce- lentes, que sobrepasaron lo esperado.

Se adjuntan fotos del subjetivo y au- torefractómetro posoperatorio, con vi- siones corregidas de 20/25 OD -0,25 (-1,00 x 70), y 20/20-1 OI Neutro. J1 a 20 cm.

Conclusiones:

Existe la buena fortuna.

Debemos buscar siempre el procedimiento que tenga la menor posibilidad de compli- caciones y que pueda otorgarle al paciente la mayor posibilidad de éxito.

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Diagnóstico de ectasia con sistema avanzado de obtención de imágenes de la córnea

posted by adminalaccsa 6 febrero, 2018 0 comments

Diagnóstico de ectasia con sistema avanzado de obtención de imágenes de la córnea

Renato Ambrósio Jr, MD, PhD1,2,3,4

Brasil

  1. Grupo de Estudios de Tomografía y Biomecánica de la Córnea de Río de Janeiro.
  2. Instituto de Olhos Renato Ambrósio, Río de Janeiro, Brasil.
  3. DepartamentodeOftalmologíade la Escuela Paulista de Medicina – UNIFESP, São Paulo.
  4. DepartamentodeOftalmologíadela Universidad Federal del Estado de Río de Janeiro (UniRio)

Contacto

Dr. Renato Ambrosio – dr.renatoambrosio@gmail.com

El diagnóstico de ectasia corneal ha evolucionado enormemente en las últimas dos décadas por dos motivos sencillos: (1) la selección de casos con gran susceptibilidad a la progresión de la ectasia tras procedimientos electivos de corrección de la visión por láser (LVC, laser vision correction),1 y (2) la llegada de procedimientos alternativos a trasplantes de córnea como consecuencia de enfermedades ectásicas corneales (ECD, ectatic corneal diseases).2,3 En realidad, el surgimiento de procedimientos quirúrgicos no convencionales, como el crosslinking corneal, los segmentos de anillos intracorneales (ICRS, intracorneal ring segments) y las ablaciones terapéuticas personalizadas por ECD han creado la necesidad no solamente de identificar los casos que se beneficiarían con tales procedimientos, sino también de planificarlos. De hecho, a pesar de que hemos roto el paradigma relacionado con la cirugía para ectasia,4 aún enfrentamos las paradojas de cuándo, cómo y por qué decidimos una cirugía en tales casos. Por eso es fundamental disponer de sistemas avanzados de imágenes de la córnea.

Amsler fue quien lideró el trabajo de detección de formas leves de queratocono durante la primera mitad del siglo pasado, época en la que se acuñó el término “forme fruste keratoconus” (FFKC), o queratocono forma frustro.5,6 Sin embargo, el trabajo de Amsler con fotoqueratoscopía con disco de Plácido no ha recibido mucha atención debido a la falta de relevancia clínica relatada para detectar casos leves de queratocono y ECD. Además, el método era muy complicado, lo que dificultaba su reproducción por otros. Lo curioso es que, cuando la cirugía refractiva surgió como una nueva subespecialidad, quedó evidente la necesidad de incluir un análisis completo de la forma de la córnea para evaluar a los pacientes antes y después de tales procedimientos. Además, las descripciones de ectasia progresiva (queratectasia) como complicación grave de procedimientos queratorrefractivos,7 estableció la necesidad de detectar casos leves de ectasia. La introducción de tecnologías computarizadas de videoqueratografía a mediados de la década de 1980 permitió el desarrollo de la topografía corneal (Figura 1).8 Varios índices topográficos, como los que Rabinowitz y McDonnell describieron en 1989, se crearon para la detección de queratocono.9 Lo interesante es que estos datos hicieron posible que se identificaran cambios ectásicos leves antes de la presentación de otros signos clínicos por lámpara de hendidura que, de lo contrario, podría llevar a la pérdida de la agudeza visual lejana sin corrección con gafas (AVLCC).10,11 Dicha capacidad ha sido el argumento más importante para justificar el uso de la topografía corneal como examen obligatorio en la selección de candidatos a cirugía refractiva antes de procedimientos LVC.12

La búsqueda y la necesidad de ir más allá de la topografía corneal resultaron obvias debido al mayor número de pacientes que padecían ectasia pese a una topografía normal y la ausencia de otros factores de riesgo aparentes.13,14 Además, los casos de córneas irregulares que habrían sido excluidas de una cirugía en función de las características de la superficie anterior, pero cuyo LASIK no presentó complicaciones y cuyos resultados fueron estables, demuestran la necesidad de una mejor especificidad.15 De este modo, es indiscutible la necesidad de mejorar la sensibilidad y la especificad cuando se considera realizar un diagnóstico de ectasia y una selección para riesgo de ectasia antes de las intervenciones LVC.

El establecimiento de mejores competencias diagnósticas debe incluir dos elementos distintos: (1) el uso consciente o racional de datos objetivos, que es fundamental, puesto que la variabilidad del análisis subjetivo de los mapas de curvatura de la superficie anterior es significativa entre los diversos especialistas del ramo,16 y (2) la necesidad de producir una información clínica con más detalles mediante técnicas avanzadas de imagen para caracterizar mejor a la córnea, pero sin excluir los datos de curvatura de la superficie anterior, incluidas la tomografía y las valoraciones biomecánicas de la córnea.17-20

La tomografía corneal describe las superficies anterior y superior de la córnea y genera el mapa paquimétrico de toda la córnea (Figura 2).18 Esto es posible al utilizar distintas tecnologías, incluidas la imagen de Scheimpflug,21,22 la ultrasonografía de muy alta frecuencia (VHF-US)23,24 y la tomografía de coherencia óptica (TCO).25,26 Estos métodos cuentan con distintas funciones, pero todos producen un enorme volumen de información clínica, más allá de la caracterización topográfica obtenida mediante la curvatura de la superficie anterior. Lo curioso es que ha sido un desafío demostrar que dichos datos, vastos y complejos, efectivamente permiten mejorar la exactitud para detectar formas leves de ectasia con relación al bien establecido método de topografía de la córnea.1 Aunque el análisis longitudinal sería el mejor diseño para este tipo de estudio, el otro ojo con topografía normal de pacientes con ectasia clínica detectada en el ojo ipsilateral ha sido considerado una buena alternativa, ya que, según Klyce, este tipo de ojos es considerado como queratocono de forma frustra.27 Curiosamente, distintos sistemas de Scheimpflug utilizaron ese modelo de casos con ectasia muy asimétrica para desarrollar y demostrar aún más la mejora en la sensibilidad para detectar formas iniciales de ectasia. Algunos de esos estudios emplearon Orbscan,28 Pentacam,17,29 Sirius30 y Galilei.31 Dichos estudios generan visualizaciones con índices derivados de distintos métodos de inteligencia artificial para generar un análisis objetivo a partir de la información tomográfica compleja y facilitar la decisión clínica. Por ejemplo, la visualización Belin/Ambrósio Enhanced Ectasia Display (BAD), disponible en Pentacam, combina los mapas de elevación de superficies anterior y posterior BFS, en sus versiones estándar y mejorada, con la información de distribución del espesor. En él se presentan distintos parámetros de tomografía como la desviación estándar de la normalidad para la enfermedad (valores d) y se calcula un parámetro BAD-D final según un análisis de regresión con el fin de maximizar la exactitud para la detección de enfermedades ectásicas.19,21,22 También están disponibles otras visualizaciones, como el analizador SCORE, desarrollado por Gatinel y Saad, que está integrado al sistema Orbscan.32

Los sistemas de obtención de imágenes corneales han evolucionado también cuanto a su capacidad de analizar individualmente las capas de la córnea, como el epitelio y la membrana de Bowman.

A este método lo llamamos tomografía segmental o tomografía corneal en capas (Figura 3).33 Reinstein y colaboradores desarrollaron índices del grosor del epitelio corneal para la detección de queratocono utilizando VHF-US.23,34 Huang y colaboradores elaboraron un abordaje semejante con TCO.25,26 Además, SinhaRoy y colaboradores analizaron la irregularidad de la membrana de Bowman (MB) en córneas ectásicas y normales y crearon el índice de rugosidad BRI (Bowman’s roughness index), el que mejoró, junto con la información del espesor epitelial y de BAD-D, la sensibilidad para la detección de formas leves de ectasia en estudios que involucraron el otro ojo con topografía normal de casos de ectasia muy asimétrica (VAE, very asymmetric ectasia).

No obstante, es importante pensar que algunos de estos casos de VAE pueden ser ejemplos concretos de ectasia unilateral.17,35 Curiosamente, hay un consenso de que el verdadero queratocono unilateral no existe, pero también de que una ectasia secundaria o inducida, como consecuencia de un proceso mecánico, como frotarse los ojos continuamente, puede manifestarse unilateralmente.3 Este concepto está de acuerdo con la hipótesis two-hit, la cual considera una predisposición genética subyacente juntamente con factores ambientales externos.2 Un estudio alternativo para valorar la susceptibilidad a la ectasia involucra el análisis del estado preoperatorio de pacientes con ectasia post-LVC.36 No obstante, la información clínica disponible antes de la cirugía debe ser un factor limitante para la relevancia de tales estudios. Distintos grupos han diseñado puntuaciones para la valoración del riesgo, como el sistema de puntuación de riesgo de ectasia (ERRS, Ectasia Risk Score System) de Randleman y colaboradores37 y la puntuación de la susceptibilidad a la ectasia (ESS, Ectasia Susceptibility Score).36

Las figuras 5 y 6 se refieren a ambos ojos del mismo paciente.

Recientes avances en el ámbito de la biomecánica corneal han contribuido en gran medida para el entendimiento de la fisiopatología de la ectasia.38 Los tonómetros de no contacto Ocular Response Analyzer® (Reichert Ophthalmic Instruments, Depew, NY)39 y Corvis® (OCULUS Optikgeräte GmbH; Wetzlar, Alemania)40 detectan la respuesta de la deformación corneal. Vinciguerra y colaboradores crearon el CBI (Corneal Biomechanical Index), un nuevo índice biomecánico para integrar los valores de la respuesta de la deformación corneal (DCR) al Corvis ST.41 En última instancia, se ha propuesto integrar las informaciones biomecánicas con las de la forma corneal para mejorar aún más la exactitud de la detección de ectasias leves o incluso su susceptibilidad.14,17,39 Recientemente se han realizado estudios para desarrollar el índice biomecánico tomográfico, TBI (Tomographic Biomechanical Index), el que combina la información de Corvis ST y la información de Pentacam HR mediante un método Random Forest con validación cruzada dejando uno fuera o leave-one-out (RF-LOOCV).17 Este nuevo índice ha demostrado gran exactitud en la detección de ectasias, incluso una gran sensibilidad para detectar ectasias subclínicas (fruste) en ojos con topografía normal de pacientes con mucha asimetría, y ha presentado mejor desempeño que todos los demás parámetros probados (Figuras 4, 5 y 6).42 Estudios futuros deben considerar el impacto de los procedimientos LVC y otros factores ambientales, incluidos los valores referentes a la superficie ocular y a la alergia. Ellos serían integrados a esos parámetros biomecánicos y de forma para valorar el riesgo de la progresión de la ectasia. Se estima una continua y acelerada evolución de la revolución en los sistemas de obtención de imágenes de la córnea.

 

Bibliografía

1. AmbrosioR,Jr.,RandlemanJB.Screeningforectasia risk: what are we screening for and how should we screen for it? J Refract Surg 2013;29:230-2.
2. McGheeCN,KimBZ,WilsonPJ.ContemporaryTreatment Paradigms in Keratoconus. Cornea 2015;34 Suppl 10:S16-23.
3. GomesJA,TanD,RapuanoCJ,etal.Globalconsensuson keratoconus and ectatic diseases. Cornea 2015;34:359- 69.
4. SeilerT.Theparadigmchangeinkeratoconustherapy. Indian J Ophthalmol 2013;61:381.
5. AmslerM.LekératocônefrusteauJaval.Ophthalmologi- ca 1938;96:77-83.
6. AmslerM.[The»formefruste»ofkeratoconus].WienKlin Wochenschr 1961;73:842-3.
7. SeilerT,QuurkeAW.IatrogenickeratectasiaafterLASIK in a case of forme fruste keratoconus. J Cataract Refract Surg 1998;24:1007-9.
8. WilsonSE,AmbrosioR.Computerizedcornealtopogra- phy and its importance to wavefront technology. Cornea 2001;20:441-54.
9. RabinowitzYS,McDonnellPJ.Computer-assistedcorneal topography in keratoconus. Refractive & corneal surgery 1989;5:400-8.
10. Maeda N, Klyce SD, Smolek MK, Thompson HW. Automated kera- toconus screening with corneal topography analysis. Investigative ophthalmology & visual science 1994;35:2749-57.
11. Maguire LJ, Bourne WM. Corneal topography of early keratoconus. American journal of ophthalmology 1989;108:107-12.
12. Ambrosio R, Jr., Klyce SD, Wilson SE. Corneal topographic and pachymetric screening of keratorefractive patients. J Refract Surg 2003;19:24-9.
13. Klein SR, Epstein RJ, Randleman JB, Stulting RD. Corneal ecta- sia after laser in situ keratomileusis in patients without apparent preoperative risk factors. Cornea 2006;25:388-403.
14. Ambrosio R, Jr., Dawson DG, Salomao M, Guerra FP, Caiado AL, Be- lin MW. Corneal ectasia after LASIK despite low preoperative risk: tomographic and biomechanical findings in the unoperated, stable, fellow eye. J Refract Surg 2010;26:906-11.
15. Reinstein DZ, Archer TJ, Gobbe M. Stability of LASIK in topographi- cally suspect keratoconus confirmed non-keratoconic by Arte-
mis VHF digital ultrasound epithelial thickness mapping: 1-year follow-up. Journal of refractive surgery (Thorofare, NJ : 1995) 2009;25:569-77.
16. Ramos IC, Correa R, Guerra FP, et al. Variability of subjective classifications of corneal topography maps from LASIK candidates. Journal of refractive surgery (Thorofare, NJ : 1995) 2013;29:770-5.
17. Ambrosio R, Jr., Lopes BT, Faria-Correia F, et al. Integration of Scheimpflug-Based Corneal Tomography and Biomechanical Assessments for Enhancing Ectasia Detection. J Refract Surg 2017;33:434-43.
18. Ambrosio R, Jr., Belin MW. Imaging of the cornea: topography vs tomography. J Refract Surg 2010;26:847-9.
19. Ambrosio R, Jr., Nogueira LP, Caldas DL, et al. Evaluation of corneal shape and biomechanics before LASIK. International ophthalmolo- gy clinics 2011;51:11-38.
20. Salomao MQ, Esposito A, Dupps WJ, Jr. Advances in anterior seg- ment imaging and analysis. Curr Opin Ophthalmol 2009;20:324-32.
21. Ambrosio R, Jr., Valbon BF, Faria-Correia F, Ramos I, Luz A. Sche- impflug imaging for laser refractive surgery. Curr Opin Ophthalmol 2013;24:310-20.
22. Belin MW, Ambrosio R. Scheimpflug imaging for keratoconus and ectatic disease. Indian J Ophthalmol 2013;61:401-6.
23. Reinstein DZ, Archer TJ, Urs R, Gobbe M, RoyChoudhury A, Silver- man RH. Detection of Keratoconus in Clinically and Algorithmically Topographically Normal Fellow Eyes Using Epithelial Thickness Analysis. J Refract Surg 2015;31:736-44.
24. Reinstein DZ, Silverman RH, Rondeau MJ, Coleman DJ. Epithelial and corneal thickness measurements by high-frequency ultrasound digital signal processing. Ophthalmology 1994;101:140-6.
25. Li Y, Chamberlain W, Tan O, Brass R, Weiss JL, Huang D. Subclinical keratoconus detection by pattern analysis of corneal and epithe- lial thickness maps with optical coherence tomography. J Cataract Refract Surg 2016;42:284-95.
26. Li Y, Tan O, Brass R, Weiss JL, Huang D. Corneal epithelial thickness mapping by Fourier-domain optical coherence tomography in nor- mal and keratoconic eyes. Ophthalmology 2012;119:2425-33.
27. Klyce SD. Chasing the suspect: keratoconus. Br J Ophthalmol 2009;93:845-7.
28. Saad A, Gatinel D. Topographic and tomographic properties of forme fruste keratoconus corneas. Investigative ophthalmology & visual science 2010;51:5546-55.
29. Ambrosio R, Jr., Caiado AL, Guerra FP, et al. Novel pachymetric parameters based on corneal tomogra- phy for diagnosing keratoconus. Journal of refractive surgery (Thorofare, NJ : 1995) 2011;27:753-8.
30. Arbelaez MC, Versaci F, Vestri G, Barboni P, Savini G. Use of a support vector machine for keratoconus and subclinical keratoconus detection by topographic and tomographic data. Ophthalmology 2012;119:2231- 8.
31. Smadja D, Touboul D, Cohen A, et al. Detection of subclinical keratoconus using an automated decision tree classification. American journal of ophthalmolo- gy 2013;156:237-46.e1.
32. Chan C, Ang M, Saad A, et al. Validation of an Ob- jective Scoring System for Forme Fruste Keratoconus Detection and Post-LASIK Ectasia Risk Assessment in Asian Eyes. Cornea 2015;34:996-1004.
33. Salomao MQ, Hofling-Lima AL, Lopes BT, et al. Role of the corneal epithelium measurements in keratorefractive surgery. Curr Opin Ophthalmol 2017;28:326-36.
34. Reinstein DZ, Gobbe M, Archer TJ, Silverman RH, Coleman DJ. Epithelial, stromal, and total corneal thickness in keratoconus: three-dimensional display with artemis very-high frequency digital ultrasound. J Refract Surg 2010;26:259-71.
35. Isaac C Ramos DZR, Timothy J Archer, Marine Gob- be, Marcella Q Salomão, Bernardo Lopes, Allan Luz, Fernando Faria-Correia, Damien Gatinel, Michael W Belin, Renato Ambrósio Jr. Unilateral Ectasia charac- terized by Advanced Diagnostic Tests. International Journal of Keratoconus and Ectatic Corneal Diseases 2016;5:51.
36. Ambrósio Jr R, Ramos I, Lopes B, et al. Assessing ectasia susceptibility prior to LASIK: the role of age and residual stromal bed (RSB) in conjunction to Belin-Ambrósio deviation index (BAD-D). Revista Brasileira de Oftalmologia 2014;73:75-80.
37. Randleman JB, Woodward M, Lynn MJ, Stulting RD. Risk assessment for ectasia after corneal refractive surgery. Ophthalmology 2008;115:37-50.
38. Roberts CJ, Dupps WJ, Jr. Biomechanics of corneal ectasia and biomechanical treatments. Journal of cataract and refractive surgery 2014;40:991-8.
39. Luz A, Lopes B, Hallahan KM, et al. Enhanced Combined Tomography and Biomechanics Data for Distinguishing Forme Fruste Keratoconus. J Refract Surg 2016;32:479-94.
40. Ambrósio Jr R, Ramos I, Luz A, et al. Dynamic ultra high speed Scheimpflug imaging for assessing cor- neal biomechanical properties. Revista Brasileira de Oftalmologia 2013;72:99-102.
41. Vinciguerra R, Ambrosio R, Jr., Elsheikh A, et al. Detection of Keratoconus With a New Biomechanical Index. J Refract Surg 2016;32:803-10.
42. 4Ambrosio R J, Lopes B., Faria-Correia F., Salomao M., Buhren J., Robets C., Elsheikh A., Vinciguerra R., Vinciguerra P. Integration of Scheimpflug based Cor- neal Tomography and Biomechanical Assessments for Enhancing Ectasia Detection. Journal of refractive surgery 2017.

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Corrección del astigmatismo en cirugía de catarata

posted by adminalaccsa 6 febrero, 2018 0 comments

Corrección del astigmatismo en cirugía de catarata

Dra. Ximena Núñez

Colombia

Contacto

Dra. Ximena Núñez – ximena@visionsana.com

Comencemos el tema dando un orden armónico, hablando de la catarata, que pese a los esfuerzos globales como es el Plan Visión 20/20 de la OMS, llamado «El derecho a la visión», la catarata es uno de los principales focos a tratar. El número anual de cirugías necesarias para eliminar la ceguera por catarata se estima entre 2000 y 4000 cirugías por millón de habitantes, de acuerdo con la región. Sin embargo, se encuentran diversos factores que contribuyen a no alcanzar el número de cirugías requeridas, como son las dificultades económicas, culturales y no menos importante, el desconocimiento del tratamiento quirúrgico. Esto finalmente repercute en no poder disminuir la ceguera y tener centenares de pacientes con baja visión por catarata.

Siendo así, desde el punto de vista de salud pública, la catarata hay que operarla y a pesar de los intentos de modernización, no se ha podido superar aún su clasificación con el LOCS III, ni su tratamiento electivo con facoemulsificación y sin establecerse el procedimiento como una cirugía refractiva, concepto moderno cuyas expectativas van más allá de prevenir la ceguera.

Entonces cuando hablamos de astigmatismo en pacientes con catarata extendemos el concepto básico de la diferencia entre curvaturas corneales. Aquí estamos pensando en optimizar un resultado y, más importante aún, en resaltar el hecho de que aproximadamente el 40 % de los pacientes con catarata presentan astigmatismo superior a 1 dioptría1, y que en pacientes pseudofáquicos, astigmatismos residuales superiores a 0,75 D disminuyen la agudeza visual y deterioran la calidad de vida, principalmente si el implante fue con un lente multifocal, trifocal o de visión extendida. Estos pacientes pueden referir síntomas como visión borrosa, glare, halos, fotofobia y diplopía2.

Con este preámbulo, para los pacientes que además de la Facoemusificación esencial buscan una solución refractiva definitiva, podríamos pensar que antes de tener la multifocalidad en nuestra mente, se debe evaluar la curvatura, y después decidir el lente a implantar. Solo hago referencia a este aspecto porque es el tema que nos ocupa, pero no debemos olvidar otros tantos como la película lagrimal, el nervio óptico y la mácula. Estos requisitos implican que se requiere un manejo personalizado para cada paciente y que lo premium no son los lentes, sino el análisis y la decisión correcta para cada caso.

Existen diferentes formas de corregir el astigmatismo en cirugía de catarata, como son: la incisión en el meridiano curvo, las incisiones pareadas, las incisiones corneales relajantes y los lentes tóricos. Cada uno de estos métodos tiene distintas aplicaciones, límites y predictibilidad en los resultados, lo que implica que cada cirujano está en la obligación de conocer hasta adónde se puede llegar con cada corrección.

La evaluación de la curvatura y la búsqueda de la toricidad implican que debemos tener, como mínimo, una tomografía y una biometría óptica, evaluar la superficie corneal anterior y posterior y usar los calculadores tóricos alimentando la información adecuadamente. Si el astigmatismo es regular (imagen 1) y el paciente tiene una fijación adecuada, no tendremos mayor problema en el cálculo del lente; pero cuando el astigmatismo es irregular (imagen 2) esto requiere un mayor conocimiento, y aquí es imperativo salirse de la rutina básica y acudir a la experiencia y el juicio razonable.

El uso de los calculadores tóricos deberíamos adoptarlo de rutina, con un SIA personalizado, y en todos los pacientes. Con sorpresa a veces pensamos que un caso es para colocación de un lente tórico y no lo es, o por el contrario, no lo consideramos, y el calculador nos presenta un lente tórico como lo más adecuado para el paciente.

El lente tórico es la opción que ofrece la mejor predictabilidad en la correción de astigmatismo en pacientes que presentan catarata, y aunque no hay reportes que muestren el 100 % de eficacia en la corrección, si se controlan factores pre-, intray posquirúrgicos, se puede mejorar la exactitud de los resultados.

Este editorial es un preámbulo que muestra que este tema es amplio, llegando a ser extenso. Es importante tener un consenso con acuerdos y recomendaciones a través de los cuales se pueda ayudar a los oftalmólogos latinoamericanos a adoptar mejores prácticas durante la cirugía de catarata en pacientes con astigmatismo y mejorar sus resultados, y estoy hablando del COLASC, Consenso Latinoamericano de Astigmatismo en Cirugía de Catarata, del cual muy pronto publicaremos los resultados.

Bibliografía

1. Ferrer-BlascoT,Montes-MicoR,Peixoto-de-Matos SC, Gonzalez-Meijome JM, Cervino A. Prevalence
of corneal astigmatism before cataract surgery. J Cataract Refract Surg 2009; 35:70-75. 2. Alio JL, Ab- delghany AA, Fernandez-Buenaga R. Enhancements after cataract surgery. Curr Opin Ophthalmol 2015; 26:50-55.

Noticias

EL X CONGRESO INTERNACIONAL DEL HEMISFERIO SUR YA TIENE PÁGINA WEB

posted by adminalaccsa 1 febrero, 2018 0 comments

EL X CONGRESO INTERNACIONAL DEL HEMISFERIO SUR YA TIENE PÁGINA WEB

Los organizadores del X Congreso Internacional del Hemisferio Sur ALACCSA-R • LASOA, estamos muy orgullosos de anunciar el sitio web oficial del evento.

Reconocemos que ALACCSA-R es una asociación internacional, de ahí el valor de contar con un portal para que todos nuestros miembros (sin importar donde se encuentren) tengan acceso a la información del Congreso con tan sólo un click.

En esta página encontrarán información básica del evento: lugar, tarifas e invitación oficial. Además, podrán conocer un poco más del hermoso país anfitrión, Chile.

¡Los invitamos a visitar nuestro portal www.alaccsasantiago2018.com!

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