Tecnologías diagnósticas modernas en cirugía de catarata

1. ¿Qué importancia le da a la medición del grosor del cristalino? ¿Le encuentra utilidad en algún caso en particular?

Dr. Noé Rivero: Lo tomo en cuenta para ojos muy cortos o muy largos ya que el ELP en estos ojos pueden variar. Al utilizar para mis mediciones el equipo GALILEI G4 y G6 me es muy fácil tener el valor real del espesor cristaliniano, y al utilizar la fórmula de PANACEA para mis cálculos, me da un factor adicional de seguridad refractiva en esos ojos. Como sabemos, en fórmulas como Haigis, por ejemplo en ojos cortos y un espesor de cristalino elevado, el tener un ACD bajo, nos calcularía como si fuese un ojo con un segmento muy pequeño y nos va a subestimar el poder de la LIO con el subsiguiente error refractivo.

Dr. Carlos Gómez: Prácticamente todas las fórmulas importantes que utilizo hoy en día la toman como parámetro, de manera que si quiero tener un cálculo más exacto, es importante.

2.¿En la medición del astigmatismo corneal, qué equipos utiliza? ¿Cuál de ellos prefiere en la consideración de los poderes y ejes del mismo?
Dr. Noé Rivero: Utilizo el equipo GALILEI G4 y G6 para la medición del poder y eje del astigmatismo corneal tanto para SimK, poder corneal real anterior y posterior (calculo relación P/A) y poder corneal total por Ray Tracing.

Dr. Carlos Gómez: Pentacam, OPD.

3.¿Utiliza la medición del astigmatismo posterior de la córnea o cree que es suficiente con utilizar fórmulas que lo compensen a partir de la queratometría anterior?

Dr. Noé Rivero: Para ojos normales, fórmulas que compensen el astigmatismo corneal posterior como Barret y Abufallia-Koch no tendrán diferencia significativas en el cálculo de la lente, pero debemos saber que un 15 % de los ojos normales tendrán una relación con la cara posterior fuera de la norma y pueden tener hasta una desviación en el cálculo de hasta 1,5 D, pero en ojos extremos miópicos o hipermetrópicos, queratocono, posquirúrgico LASIK miópico e hipermetrópico superior a 2 D se va a ver que afecta aun más la relación P/A normal de 82,2 % y esa diferencia dióptrica va a ser aun mayor.

El poder tórico o cilindro a corregir, va a depender de algunas variables. Fuera del SIA, el de mayor importancia es el astigmatismo corneal total preoperatorio, que depende de la suma del astigmatismo anterior y posterior de la córnea. Este vector astigmático logra ser predecible tanto en poder como en eje, principalmente en los astigmatismos con la regla, con los diferentes nomogramas, como los de Barret y Abulafia-Koch en un alto porcentaje en forma aceptable, pero en aquellos ojos con astigmatismos elevados de cara anterior, sobre todo si son irregulares, oblicuos o contra la regla, los nomogramas no siempre son aptos, en especial porque no logran predecir en poder altos astigmatismos de la cara posterior y pueden fallar hasta en 10 grados el eje propuesto, pudiendo llevar a errores de hasta 1-1,5 D en la estimación del poder total tórico de la córnea, y del poder del LIO tórico recomendado.

Tecnologías diagnósticas modernas en cirugía de catarata

CASO CLÍNICO

Se trata de un paciente masculino de 62 años con antecedentes:• Diabetes tipo II controlada.

• CX catarata OIZQ ─ 2014 «complicada», que ameritó tres operaciones, actualmente en ptisis.
• Ojo derecho AV 20/200 que no mejora con corrección.
• QM43x43,5×175
• Córnea transparente con cuenta endotelial de 2 874.
• Cristalino con opacidad polar posterior avanzada.
• Vítreo transparente.
• Retina sin evidencia clínica de retinopatía diabética.
• OCT macular normal.
PREGUNTAS:

1.¿Qué estudios preoperatorios utilizan en la valoración de estos casos de catarata polar posterior?

Dr. Guadalupe Cervantes:
-Examen oftalmológico completo: biomicroscopía con exploración minuciosa de la cara posterior del cristalino y muy buena revisión de la retina (DM y ojo único).

Cálculo de lente intraocular (incluyendo lente monofocal de una pieza para bolsa y de tres piezas para sulcus).

-UBM (ayudará a diferenciar una opacidad subcapsular posterior vs catarata polar posterior vs lentícono posterior vs hialoides persistentes (“puntos de Mittendorf”) vs vítreo primario hiperplásico persistente).

Dr. Luis Escaf: Estamos al frente de un caso especial de catarata con dos condiciones, aunque independientes entre sí, se entrelazan para ofrecer un panorama que reta aún más al cirujano, como son un ojo único valioso y una catarata polar, que de por sí tiene una alta probabilidad de ruptura capsular posterior (según la literatura, del 7 % al 37 % de RCP), con todas las complicaciones que esto supone.

Es de sospechar que el ojo actualmente en ptisis es producto de una complicación derivada de la cirugía de catarata y que después de tres cirugías [el paciente] terminó con el ojo en esas condiciones de ceguera.

Antes de pasar a considerar el abordaje preoperatorio, es muy importante explicarle al paciente y familiares el riesgo que esta cirugía supone y, por supuesto, el cirujano hacer un autoanálisis y ver si se siente competente para abordar el caso.
Como toda catarata, debe tener su biometría, ecografía, recuento endotelial y OCT macular. Pero nosotros consideramos de gran utilidad en este tipo de cataratas hacer una UBM, que muestre la catarata polar y su relación con la cápsula posterior, ya que es de pocos conocidos que la catarata polar posterior puede presentarse de diferentes formas en relación con la cápsula posterior (Foto

1. Catarata polar posterior por encima de la cápsula posterior (Fig. 2).
2. Catarata polar posterior parcialmente incrustada en el espesor de la cápsula posterior.

Tecnologías diagnósticas modernas en cirugía de catarata

El siglo XXI en la oftalmología se ha caracterizado por desarrollos tecnológicos que han permitido dar mayor eficiencia a diversos procesos, permitiéndoles a los pacientes la oportunidad de cambiar su visión en un solo procedimiento, mejorando paralelamente su calidad de vida.

A la par de la evolución de la tecnología diagnóstica, la vasta distribución global de la información en las redes actuales, permiten que todos, médicos y pacientes, tengan conocimiento de las mejoras en los distintos campos de la oftalmología. Esto lleva al paciente a exigir mejores resultados, y a los oftalmólogos mejores y renovadas prácticas. Por ello, es y seguirá siendo de suma importancia la valoración clínica preoperatoria adecuada que permita establecer diagnósticos correctos y precisar cuál es la tecnología diagnóstica complementaria a utilizar.

De forma sintetizada, la tecnología diagnóstica más reciente en cirugía refractiva la podemos enlistar de la siguiente manera:
BIOMETRÍA / QUERATOMETRÍA

La biometría óptica o interferometría de coherencia parcial utiliza una fuente de luz con coherencia parcial que funciona como un interferómetro de Michelson (Figura 1). Los biómetros ópticos miden de la córnea al EPR, en cambio los biómetros ultrasónicos miden de la córnea a la membrana limitante interna. Los primeros permiten realizar mediciones de no contacto, rápidas y precisas, a diferencia de la biometría ultrasónica.

El IOLMaster® (Zeiss) fue el primer biómetro óptico introducido al mercado en 1999. El IOLMaster 700 es su versión más moderna (Fig. 2 y 3). Entre sus virtudes se enlistan las siguientes:

1. Luz infrarroja de láser diodo de 780 nm.
2. OCT de fuente de barrido que permite la visualización y medición del grosor del cristalino, profundidad de la cámara anterior, alteraciones como inclinación del cristalino, además de la visualización de la fóvea (útil para establecer fijación de la mirada).
3. Queratometría telecéntrica. El método que utiliza este biómetro para medir las queratometrías se basa en analizar un patrón de luz emitido por diodo que es captado por la superficie corneal anterior. Son seis puntos de luz en un área de forma hexagonal de 2,5 mm a un ángulo de 14 grados. Se ha demostrado que las mediciones son repetibles a pesar del entrenamiento del operador.
4. Inclusión de distintas fórmulas biométricas (ej.: fórmulas precisas de Barrett para el cálculo de lentes intraoculares).

El LENSTAR® LS900 (Haag-Streit) es el primer biómetro basado en el principio de reflectometría de baja coherencia óptica, contando con las siguientes características (Fig. 4):

1. Luz de diodo superluminiscente de 820 nm, esto permite que pueda realizar mediciones en cataratas de una densidad mayor.

2. Determina queratometrías en dos círculos de 16 puntos cada uno, el diámetro del círculo interno es de 1,65 mm y el del círculo externo es de 2,3 mm y toma las medidas de seis puntos. Es precisamente este método dual zone lo que hace que las mediciones queratométricas obtenidas por este biómetro sean altamente precisas.

3. Nueve mediciones en una sola toma: paquimetría, queratometría, diámetro pupilar, excentricidad del eje visual, distancia blanco-blanco, profundidad de la cámara anterior, espesor del cristalino, longitud axial, grosor retiniano.
4. Inclusión del método Hill-RBF y las fórmulas de Barrett y Olsen.

El biómetro OA-2000 (Tomey), utiliza una tomografía de coherencia de fuente de barrido o espectral, que permite una mayor penetración a los tejidos (Fig. 5):

1. Láser con una longitud de onda de 1 060 nm.
2. Establece un punto de menor densidad de la catarata para así poder realizar la medición.
3. Mide la longitud axial, profundidad de cámara anterior, grosor corneal central, y grosor del cristalino.
4. La superficie corneal es medida por medio de una topografía de discos de Plácido de nueve anillos con 256 puntos de referencia en una sola medición.
5. Puede ser conectado a una unidad de ultrasonido en caso de que se requiera realizar mediciones en ojos con cataratas de mayor densidad u otro tipo de opacidad de medios.

El Pentacam® XL (Oculus) es un sistema conformado por una videocámara de Scheimpflug y un interferómetro óptico (Fig. 6):

1. Su videocámara rota 180° alrededor de un punto de fijación. Brinda entre 25 y 50 imágenes con 500 puntos de elevación en menos de 2 segundos, esto permite tener una imagen 3D del segmento anterior.