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Encuesta: responda hoy!!!
Análisis de las encuestas del Primer Trimestre 2011

Editorial
Cálculo de LIO en pacientes con anillos intracorneales (ICR)
Dr. Luis Zunino – Argentina

Foro Refractiva
Anillos intracorneales: Cuales son las indicaciones habituales y eficaces? Cuando es contraindicación?
Coordinador: Dr. Roberto Albertazzi – Argentina
Panelistas: Dr. Paulo Ferrara – Brasil; Dr. José Luis Güell – España; Dra. Ángela Maria Gutiérrez – Colombia

Refractiva: Ciencia – Arte – Experiencia
Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Paciente de 32 años, cuya refracción en OD es de: -2.00 – 2.00 a 140º 20/30 y en OI -2.50 -3.00 a 30º 20/30. Topografía corneal con ligera asimetría inferior. Queratometria promedio en el meridiano más curvo de 47D en OD y 47.5D en OI. Paquimetría: OD: 525 micras y OI: 527 micras. Fondo de ojo: normal. No tolera lentes de contacto. Que conducta terapéutica le aconsejaría si fuese su paciente?
Dr. Marcelo Sterzovsky – Argentina
Dr. Waldir Portellinha – Brasil
Dr. Cesar Carriazo E. – Colombia
Dr. Raúl Suárez S. – México

Administración en Oftalmología
Sustituyendo el papel
Dr. Ronald Cavalcanti – Brasil

Calendario ALACCSA–R 2011

Calendario ALACCSA–R 2012

V Congreso Internacional del Hemisferio Norte, Centro América y el Caribe

Directores y Delegados ALACCSA-R

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Análisis de las encuestas del Primer Trimestre 2011

CATARATA

La gran mayoría de los encuestados (91%) no utiliza lentes monofocales de PMMA. Un 73% prefiere el lente monofocal de acrílico hidrofóbico y una minoría prefiere monofocal de silicon o acrílico hidrofílico.
El 90% de los cirujanos de catarata encuestados usa en su práctica lentes intraoculares multifocales, esféricas y tóricas, y lentes acomodativas.

REFRACTIVA

De los cirujanos refractivos encuestados, el 40% realiza 3 a 10 procedimientos de LASIK por mes, 18% lleva a cabo 1 a 2 por mes, 5% realiza 11 a 25 procedimientos por mes, y 7% 26 a 50 procedimientos por mes; 4% pertenece a los que realizan más de 50 casos por mes. El 20% restante no realiza LASIK. De estos cirujanos, el 40% realiza 3 a 10 procedimientos de superficie (LASEK, PRK, EpiLASIK) y colocan 1 a 2 lentes fáquicos al mes.
Cabe señalar que el 70% realiza 1 a 2 procedimientos al mes para corregir ametropías secundarias a otros procedimientos. Y 1 de cada 2 de esta población de cirujanos coloca 3 a 10 lentes multifocales al mes en una cirugía facorrefractiva.
Un 71% de los encuestados realiza cirugía para corregir la presbicia. Los cirujanos prefieren implantar lentes multifocales en su gran mayoría (83%). Algunos optan por la monovisión con lentes de contacto (17%). El tercio de los cirujanos que aun no realiza cirugía de presbicia, está planeando hacerlo en lo próximo, en un 80% de los casos.

Para obtener más detalles y formar parte de las encuestas, puede hacerlo en:
http://anterior.alaccsa.com/encuesta_last.htm
Lo esperamos ahora!!!!

Cálculo de LIO en pacientes con anillos intracorneales (ICR)
Dr. Luis Zunino – Argentina
E-Mail: info@luiszunino.com

Luego de 8 años de experiencia en ICR podemos decir que la elección adecuada del caso nos reveló excelentes resultados en relación a los éxitos refractivos y su estabilidad en el tiempo.
Fue muy importante a lo largo de este período llegar a depurar no sólo la técnica quirúrgica sino también las indicaciones quirúrgicas en ectasias, las cuáles nos llevaron a obtener estos resultados.
Actualmente, la práctica médica nos presenta un nuevo y apasionante desafío, que consiste en calcular el lente intraocular a estos pacientes, que presentan algún tipo de ectasia en córneas remodeladas.
En mis primeros casos, realicé un cálculo habitual, siguiendo los cánones tradicionales para el cálculo del LIO, con resultados refractivos muy distantes a la emetropía buscada. Habitualmente estos pacientes presentaban resultados refractivos inesperados.
Lo que deberíamos plantearnos es detectar en donde se encuentra el error en el cálculo del lente intraocular. A prima facie podemos inferir que el problema radica en la medición de la queratometría y no en la medición del largo axil.
En estos primeros casos se realizó esta medición queratométrica mediante topografías y autorrefractometrías convencionales, es decir que se tomó entre los 2 a 3 mm centro corneales anteriores.
Al observar detenidamente las topografías corneales podemos ver el grado de dispersión que se genera en la córnea central luego de colocar ICR en algunos casos. (Figura 1).

Figura 1: Topografía post ICR. Obsérvese la variabilidad queratométrica en los 4 mm centrales

No sólo la córnea pasará de ser prolata a oblata, sino que además se agregará una giba entre los 4.8 y 7 mm dependiendo de la tecnología de segmentos utilizada. (Figura 2)

Figura 2: Topografía post ICR. Zona óptica utilizada: 5 mm

Todas estas características de la córnea remodelada o “corneoplastia”, nos llevan a que la medición de la misma con aparatos tradicionales sea totalmente inexacta y ficticia.
En mi experiencia personal, durante mis primeros casos he sufrido fuertes errores de cálculo. Habitualmente se tiende a sobrecorregir generando hipermetropías muy elevadas, que dado a la multifocalidad que presenta la córnea con ICR, hacen que el error no sea tan drástico al momento de la corrección residual con gafas. Así también la agudeza visual sin corrección de estos pacientes es llamativamente mejor de la esperada.
Sin duda que la tecnología nos ayuda a resolver algunos de estos interrogantes. Si consideramos los modernos equipos para la evaluación de la córnea, encontramos el Pentacam HR y el GalileiTM. Ambos equipos trabajan por tecnología Scheimpflug y pueden detectar las diferencias entre la curvatura anterior y posterior de la córnea, ya que en muchos de estos casos como veremos a continuación el problema se encuentra en la cara posterior de la misma.
El problema principal radica en la pérdida de la relación entre la cara anterior y posterior de la córnea. Cuando se realiza una cirugía refractiva láser de ablación, se altera esta relación siguiendo un parámetro de regularidad, y mejor aún, podemos conocer la misma, ya que sabemos la cantidad de estroma corneal ablacionado.
En cambio, al colocar ICR existe una modificación, no solo en la curvatura de la cara anterior, sino también de la cara posterior, con la consiguiente pérdida de la relación entre cara anterior y posterior, y una curvatura de la cara posterior sin un parámetro de regularidad conocido. (Figura 3).

Figura 3: Pérdida del paralelismo entre la cara anterior y posterior de la córnea, sin un patrón topográfico definido.

La pregunta más frecuente que nos hacemos ante estos casos es si es factible usar la simulación queratométrica topográfica para el cálculo del lente intraocular. En algunos casos en los cuáles encontremos regularidad corneal central coincidente con el tamaño de la pupila, (Figura 4), podremos usarlo, pero por lo comentado en el párrafo previo, podemos llegar a tener resultados inesperados atribuibles a la cara posterior de la córnea, mientras que si tenemos una córnea central irregular no podremos utilizar el Sim K topográfico.

Figura 4: Regularidad corneal central post ICR

Utilizando equipos con tecnología Scheimpflug podremos tomar en el caso de Pentacam HR el mapa “True net power” y en el caso de Galilei el mapa “True total corneal power”. Estos realizan la sumatoria del poder de la cara anterior y el poder de la cara posterior, el cual recordemos que es muy diferente debido a la interface que presenta en el sistema óptico total.
En relación a las formulas sugeridas, podríamos usar holladay II o Haigis optimizada en todos los casos, para ojos con largo axil entre 20 y 22mm. Hoffer Q, y SRK T entre 25 y 29 mm de largo axil.
Mi recomendación personal es la siguiente: explicarle muy bien al paciente los resultados refractivos inesperados; realizar cirugía programada en forma diferida: primero extraer el cristalino, dejar el paciente afáquico, y en otro tiempo quirúrgico, que no exceda las dos semanas de la facoemulsificación del cristalino, colocar la LIO, calculado mediante el método de McCool, es decir, refraccionar al paciente y realizar el cálculo en base a la tabla 1.

Sin duda que hoy en día uno podría ver en forma muy lejana y aislada estos casos, pero en muy pocos años todos los cirujanos tendremos que afrontar esta situación y cada vez más frecuentemente, con lo cual deberíamos ir aprendiendo de nuestros propios casos para afrontar estos interrogantes lo mejor posible.

Lentes multifocales tóricos
Anillos intracorneales: Cuales son las indicaciones habituales y eficaces? Cuando es contraindicación?
Coordinador: Dr. Roberto Albertazzi – Argentina
Panelistas: Dr. Paulo Ferrara – Brasil; Dr. José Luis Güell – España; Dra. Ángela Maria Gutiérrez – Colombia

Dr. Albertazzi: CUÁLES SON SUS ACTUALES INDICACIONES DE SEGMENTOS INTRACORNEALES? POR QUÉ?

Dr. Ferrara:
Ectasia primarias como el queratocono, DMP y secundarias post Lasik o PRK, astigmatismos irregulares post-queratoplastia lamelar o penetrante, trauma.
El queratocono es sin duda la mejor indicación para los anillos, principalmente los casos más incipientes con valores de promedio de K hasta 56 dioptrias.
Los anillos son preferibles a otras técnicas como crosslinking por presentaren duplo efecto: la corrección de la ectasia y la estabilidad de la córnea post-implante.

Dr. Güell:
1- Cirugía refractiva en baja miopía con topografía sospechosa.
2- Diversas situaciones en el KC.

Dra. Gutiérrez:
Pienso que la principal indicación son las ectasias, primarias o secundarias. Entre las primarias se encuentran el queratocono y la degeneración pelúcida de la córnea. Indicaciones secundarias serían las ectasias post-lasik y algunos astigmatismos secundarios post-trauma o queratoplastia. Estas últimas indicaciones las valoro muy cuidadosamente ya que los resultados no son tan consistentes como los de las ectasias primarias, sin embargo hay casos que nos sorprenden por su buen resultado.

Dr. Albertazzi: CUALES SON SU ACTUALES CONTRAINDICACIONES? POR QUÉ?

Dr. Ferrara: 
Pacientes que presenten promedio de K superior a 60 dioptrias, opacidades extensas de la córnea, hidropsia, o falsas expectativas.
Alteraciones del colágeno, alergias intensas como VKC deben ser considerados para el tratamiento con cautela.

Dr. Güell: 
Las absolutas son grosor central<400 micras y enfermedad del colágeno o vasculitis.

Dra. Gutiérrez: 
Pienso que la principal contraindicación es la gran expectativa de emetropia sin corrección. En ocasiones, los pacientes creen que esta técnica se comporta como el lasik y esperan que el resultado de su cirugía sea igual a la de alguien conocido con una ametropía regular que obtuvo un resultado excelente en términos de agudeza visual.
Otras contraindicaciones serían córneas muy delgadas que no permitan que quede por encima del segmento un buen remanente de córnea para contenerlo. El espesor del segmento no debe exceder el 60% de la paquimetría más delgada del área donde se va implantar.
Obviamente, el procedimiento está contraindicado en córneas con patología como enfermedades de colágeno, ojo seco, patología intraocular, etc. En glaucoma me parece muy difícil poder controlar la presión intraocular cuando un ojo tiene segmentos implantados. Otra contraindicación son los recuentos endoteliales bajos.
También es importante no colocarlos en pacientes alérgicos o con una atopia severa que tienen el frote como hábito, pues se tendrá un gran riesgo a extrusión.

Dr. Albertazzi: QUE DIÁMETROS ESTÁ USANDO DE SEGMENTOS? POR QUÉ? CUÁL SERÍA EL DIÁMETRO IDEAL?

Dr. Ferrara: 
Considero apenas los segmentos de 5.0 mm, base .60 plana, porque son los más efectivos.

Dr. Güell: 
Solo utilizo Intacts regulares y SK con dismetrias standart

Dra. Gutiérrez: 
Utilizo los segmentos de 5.00 y 6.00 mm. Cuando busco además del efecto ortopédico, la corrección de un defecto refractivo, preferiblemente un astigmatismo miópico, empleo los segmentos de 5.00 mm. Si se encuentra un paciente que tiene una pupilometría en condición mesópica mayor de 5.00 mm, prefiero usar los segmentos de 6.00 mm. Pienso que estos últimos son los ideales por el tamaño de su zona óptica, además se pueden conseguir resultados de corrección de ametropía comparables con los de 5.00 mm porque adicionan más volumen debido a que su base es de 800 micras versus las 600 micras de los de 5.00 mm, además de presentar menos disfotopsias por la zona óptica. También están indicados en cilindros bajos y en pacientes con agudezas visuales corregidas, buenas como 20/40 ó mejor.

Dr. Albertazzi: CUÁLES SON LAS COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES?

Dr. Ferrara: 
Las complicaciones más frecuentes son las hipocorrecciones ya que no tenemos todavía el conocimiento adecuado de la biomecánica corneal.

Dr. Güell: 
La más frecuente es la no obtención del efecto deseado.

Dra. Gutiérrez: 
Los halos en la noche principalmente con los de 5.00 mm. Algunos pacientes ven permanentemente una sombra pero con el tiempo “olvidan” dicha imagen. Desde hace más de 2 años y medio, los implanto con el femtoláser y he observado que la profundidad es bastante uniforme cuando se hace el túnel con esa tecnología y los resultados son más consistentes. Utilizo un 70 % de la paquimetría más delgada a 5.00 ó 6.00 mm, con ello me he evitado las extrusiones que fueron muy raras cuando hacía la tunelización manual.
Otras complicaciones como microperforaciones, migración a cámara anterior, colagenolisis, compromiso de la zona óptica por malposición son poco frecuentes y más aún con la tecnología de femtosegundo.
También se presentan otras complicaciones como el error de Galvo que se produce cuando el laser de femtosegundo no realiza la incisión y en otras ocasiones, pueden quedar bridas o no tallarse el túnel uniformemente.

Dr. Albertazzi: COMO TRATA UNA ECTASIA CON PROMEDIOS KS DE 47 A 52 Y BUENA AGUDEZA VISUAL?

Dr. Ferrara: 
Estos casos son los que presentan mejores resultados tras la implantación de un solo segmento, en general, temporal. El espesor del segmento depende del valor de Q o E o el correspondiente promedio K.

Dr. Güell: 
Si la AV en gafas es muy buena (por lo tanto no hay astigmatismo irregular) normalmente pongo lentes faquicas toricas con CCL si el KC es inestable.

Dra. Gutiérrez: 
Implanto los segmentos según el nomograma de Albertazzi. Tenemos en cuenta para el cálculo, la refracción y el eje del subjetivo. También hay que correlacionar el eje del subjetivo con el de la topografía y según esta diferencia, decido. He tenido casos en que se ha modificado la queratometría, incurvándose durante el seguimiento a un año o mayor, y en estos pacientes he decidido hacer un crosslinking posterior. Además, si son miopes axiales, posteriormente, también considero colocar un lente fáquico, según el caso, esférico o tórico.

Dr. Albertazzi: COMO TRATA UNA ECTASIA CON PROMEDIOS DE KS QUE VAN DE 53 A 60 Y PROMEDIO DE AGUDEZA VISUAL DE 20/40?

Dr. Ferrara:
Estos casos requieren 2 segmentos que poden ser de mismo espesor o espesores distintos. Aquí también si valoran los índices Q o promedio de K.

Dr. Güell: 
Depende de la AV con LCRGP, de la estabilidad y del grosor corneal. Si la AV con LCRGP es > que la que obtiene con gafas (astigmatismo irregular alto) y el grosor corneal es > 400 micras, primero pondría anillos y luego quizás lente faquica con o sin CCL en función de la estabilidad

Dra. Gutiérrez: 
También considero la implantación de unos segmentos. En estos casos valoro el eje comático de la aberrometría corneal. Sigo el nomograma de Albertazzi.
Últimamente, he planeado algunos casos que cumplían estos requisitos con el topógrafo Sirius, que tiene un programa para implantar los segmentos. Indica el eje comático, la profundidad y localización de los segmentos. Obviamente el oftalmólogo indica el arco y grosor de los segmentos según el nomograma o su criterio.

Dr. Albertazzi: COMO TRATA UNA ECTASIA CON PROMEDIOS DE KS QUE VAN DE 60 Y MÁS?

Dr. Ferrara:
Estos si tratan con anillos de 210 ya que estos anillos son los que producen mayor aplanamiento que es lo que se busca para la reducción del cono.

Dr. Güell: 
Aunque depende del caso en concreto, en general con queratoplastia

Dra. Gutiérrez: 
Pienso que estos casos serían indicaciones de trasplante de córnea. Si no hay leucomas profundos o ruptura de Descemet, realizar una queratoplastia laminar profunda ya sea con técnica manual o con el excimer láser con la técnica PALK.

Datos de Contacto de los Doctores
Dr. Roberto Albertazzi: E-mail: albertazzir@centrodeojosquilmes.com.ar 
Dr. Paulo Ferrara: E-mail: pferrara@ferrararing.com.br
Dr. José Luis Güell: E-mail: guell@imo.es
Dra. Ángela Maria Gutiérrez: E-mail: anggutie@supercabletv.net.co

Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Paciente de 32 años, cuya refracción en OD es de: -2.00 – 2.00 a 140º 20/30 y en OI -2.50 -3.00 a 30º 20/30. Topografía corneal con ligera asimetría inferior. Queratometria promedio en el meridiano más curvo de 47D en OD y 47.5D en OI. Paquimetría: OD: 525 micras y OI: 527 micras. Fondo de ojo: normal. No tolera lentes de contacto. Que conducta terapéutica le aconsejaría si fuese su paciente?

Dr. Marcelo Sterzovsky – Argentina
E-Mail: sterzovsky@gmail.com
El caso que se trata tiene varias aristas para investigar y poder llegar a una conclusión saludable y satisfactoria en cuanto al resultado visual y biomecánico a largo plazo. Veamos, estamos frente a una paciente con paquimetria “normal” y queratometrias y topografías sospechosas que requieren de investigaciones adicionales a fin de tomar una decisión acerca de cómo tratar estos ojos. En primer lugar, realizar una anamnesis completa, investigando antecedentes familiares de ectasias corneales, investigación si sufre de alergias, si es frotadora de sus globos oculares, y que medicaciones está recibiendo (anticonceptivos, hormonas?) datos que según varios artículos que lo respaldan, podrían alterar la biomecánica corneal.
Evaluar concienzudamente el film lagrimal en busca de anormalidades que pudiera falsear los resultados, pero lo que sin dudas nos marcara donde estamos ubicados, es el análisis de la curvatura posterior corneal. En este caso mi decisión terapéutica se centra en el resultado de este estudio, si los datos sugieren alteraciones en esta sección, sugiero a la paciente, repetir los análisis al año y evaluar si hay o no cambios. En caso de haberlos y ver signos de progresión ectasica posterior, le indico crosslinking y anillos realizando los túneles con Femtosecond a fin de asegurar estabilidad y buena visión sin corrección. En el caso que la curvatura posterior sea normal o limite, indico realizar cirugía de superficie con mitomicina. En síntesis, curvaturas corneales altas aun con paquimetrias normales, curvatura posterior limite o normal, siempre actitud conservadora y laser en superficie, más aun con los excelentes resultados con los excimeres modernos y el difundido tratamiento modulador de la mitomicina. En ninguno de los casos planteados indicaría realizar lasik, ya sea con microqueratomo o Femtosecond aun con las aparentes ventajas que la utilización de este último ofrecería.

Dr. Waldir Portellinha – Brasil
E-Mail: portellinha@uol.com.br
Se trata de paciente de 32 años con miopía y astigmatismo promedio, candidato a cirugía refractiva.
En primer lugar tenemos que analizar por qué el paciente no tiene la agudeza visual corregida de 20/20. Este hecho indica que puede haber alguna anormalidad en su córnea que sea responsable por la visión de 20/30.
Debido a tener edad arriba de 30 años, si tiene queratocono ya debe estar en fase de estabilidad. A pesar de la paquimetría ser normal, la topografía presenta ligera asimetría inferior y curvatura de 47.00D que es bastante alta.
Otro dato que llama la atención es tener astigmatismo oblicuo. Toda vez que estamos delante de astigmatismo oblicuo debemos quedar precavidos.
Como no tenemos la imagen de la topografía corneal, lo ideal es realizar la tomografía de la córnea con Orbscan o Pentacam.
La tomografía muestra el mapa paquimétrico de toda la córnea y varios índices de queratocono que son de gran importancia en este caso. Si la paquimetría más delgada está fuera de la región central de la córnea o si la diferencia paquimétrica periférica/central es muy grande, no indicaría cirugía refractiva con Excimer Laser. Si la tomografía demuestra un mapa paquimétrico normal, indicaría cirugía con Excimer Laser.
Por el hecho de tener astigmatismo oblicuo, topografía con ligera asimetría inferior y curva de la córnea elevada, no indicaría cirugía de Lasik, debido al riesgo de tener complicaciones de button hole durante la fase del microqueratomo.
En conclusión, en caso de ser indicada cirugía lo ideal para este paciente es realizar cirugía de PRK con mitomicina, evitando de esta manera el riesgo de button hole y de ectasia en el futuro.

Dr. Cesar Carriazo E. – Colombia
E-Mail: ccarriazo@carriazo.com
Este paciente tiene astigmatismo miópico compuesto, córneas curvas y una ligera asimetría de poder que hace mandatorio hacer los estudios respectivos para descartar un queratocono.
El examen absolutamente necesario en este caso es la topografía por elevación para analizar principalmente la curvatura de la cara posterior de la córnea y sus índices de ectasia especialmente el índice de progresión (Ambrósio).
Por la agudeza visual alcanzada muy posiblemente el diagnóstico es de córnea curva versus queratocono frustro o grado I. Algunas corneas curvas tienen ligera asimetría de poder de la superficie corneal pero son estructuralmente saludables.
Si el diagnóstico es cornea curva sin queratocono se puede realizar una PRK.
Si el diagnostico no es claro y se sospecha un queratocono frustro o se logra confirmar el diagnóstico, le realizaría un crosslinking para endurecer el colágeno corneal y evitar la progresión del adelgazamiento y asimetría corneal que regularmente se presenta en estos casos.
Si el paciente no desea usar gafas, aproximadamente a los 3 meses indicaría un implante de LIO fáquico tórico para la corrección de su defecto refractivo, siempre y cuando el paciente reúna los requisitos para este procedimiento.
En un caso similar a este con un defecto menor a 2 D, después del crosslinking prefiero hacer una PRK debido a que las micras de ablación son muy pocas y el riesgo de contribuir a la progresión del cono es bajo; pero en este caso específico si se confirma el diagnóstico de queratocono, por su defecto refractivo prefiero evitar adelgazar la córnea e indicar el implante de LIO fáquico tórico.
Personalmente en estos casos específicos donde se obtiene buena agudeza visual con gafas correctivas no indico la colocación de anillos corneales ya que si bien mejoran la visión en algunos casos la inducción de aberración es alta y la calidad visual que estos generan no es suficientemente buena.

Dr. Raúl Suárez S. – México
E-Mail: doctorsuarez@raulsuarezmd.com
De acuerdo a los datos refractivos y topográficos del paciente: AV corregida que no llega a 20/20 eje del cilindro oblicuo, queratometrias de 47 D, mapa topográfico asimétrico, lo único dentro de límites normales es la paquimetría que está en límites bajos.
Por lo que le sugiero, efectuar crosslinking en ambos ojos y posteriormente en segundo tiempo y una vez que la visión y los cambios corneales se estabilicen, ablación de superficie. No indico la aplicación de ambos tratamientos en el mismo tiempo quirúrgico.

Sustituyendo el papel

Dr. Ronald Cavalcanti – Brasil
Director – Presidente del Hospital de Olhos de Pernambuco – HOPE
E-Mail: ronald_fc@yahoo.com.br

Obligatoria en los grandes congresos es la visita a la exposición comercial. Hubo una época en que aparecieron los láseres, las máquinas de facoemulsificación, surgieron las presentaciones científicas en algunos stands y hasta almuerzos con conferencistas ilustres.

Recientemente, observo que varias empresas disputan el mercado de la informática médica, sea de imagen, prontuario electrónico del paciente o aun los sistemas para administración general dentro de la oftalmología.
Romper el paradigma de la utilización del papel como único documento hábil, idóneo y legal en la medicina no ha sido tarea fácil. Pero negar la tendencia a la digitalización o retardar su aceptación sería una total incoherencia. A final, si hoy podemos hacer un complejo procedimiento quirúrgico en pocos minutos, como imaginar aún tener que pasar horas llenando y firmando un montón de papeles?
Hoy, migrar para el universo de la informática, específicamente en lo que si refiere al prontuario electrónico del paciente, es una necesidad y, más que eso, un desafío.
Sistemas complejos, desarrollados sin la participación más activa del médico terminan por olvidar el usuario final, sus limitaciones de la lógica de la informática y de tiempo disponible e incluso puede conducir a una información final registrada de manera inadecuada, deteriorada.

Fue pensando en eso que norteamos todo el proceso de implantación de un prontuario electrónico del paciente considerando la substitución del papel.
Esta substitución como calidad, es una percepción de la facilidad sentida por el usuario en la realización de una tarea. Por tanto, es una característica subjetiva, que depende de factores como la ergonomía, la tecnología disponible, las características funcionales del usuario, el grado de conocimiento de la tarea a ser realizada y la habilidad con los dispositivos tecnológicos. El equilibrio entre los factores citados puede determinar el grado de satisfacción de los usuarios en relación a un equipo o software.

El proceso de construcción de un sistema enfocado en la substitución del papel pasa por algunos requisitos fundamentales:

• Análisis de la secuencia lógica de ejecución de las tareas, de manera que el uso del sistema no corte o dificulte el proceso;
• Estudio ergonómico de la actividad funcional para adecuar los equipos y sistemas a la manera que el profesional ejecuta su trabajo;
• Utilización de formas y colores que faciliten identificar funciones e informaciones relevantes, evitando la polución del área observado por el usuario;
• Conocimiento del área en que el sistema o recurso será utilizado, teniendo como objetivo mantener el equilibrio con las terminologías y datos disponibles.

Según Garner (GARNER, 2003), “la ingeniería de usabilidad es una abordaje de proyecto de sistemas donde son utilizados varios niveles de usabilidad especificados cuantitativamente en una etapa anterior a su desarrollo y teniendo como objetivo la toma de decisiones de ingeniería que cumple con las especificaciones a través de medidas llamadas métricas. Por lo tanto, es un abordaje metodológico y de naturaleza científica de producción que objetiva la entrega de un producto utilizable al usuario. Para eso utiliza métodos para agrupar requerimientos, desarrollar y probar prototipos, evaluar proyectos alternativos, analizar problemas de usabilidad, proponer soluciones y pruebas con usurarios.”

Observando el trabajo de los médicos, sus características ergonómicas y habilidades tecnológicas, fue posible definir cuales informaciones y de qué manera estas deberían estar dispuestas para la mejor ejecución de las tareas. Los formularios fueron diseñados para permitir fácil alineación al proceso de atención de cada especialidad, siguiendo el orden cronológico ejecutado por el médico, a fin de evitar innecesarias idas y venidas.
Después del paciente haber pasado por la selección, donde las informaciones preliminares son recogidas, estas siguen al consultorio médico con toda su historia en pantalla – consultas anteriores, procedimientos, legado digitalizado y las imágenes de los exámenes realizados – ofreciendo al médico los subsidios necesarios para la conducción de la consulta.

Así, conseguimos perfeccionar una herramienta que respeta la secuencia lógica de los hechos, facilita la visualización de las informaciones relevantes y de la historia del paciente, siguiendo normas de seguridad preconizadas por el CFM (Conselho Federal de Medicina) / SBIS (Sociedade Brasileira de Informativa Médica).
Esta experiencia de desarrollo propio se produjo después de mucho tiempo de búsqueda de herramienta que atendiera nuestras necesidades y nos hizo reflexionar sobre la carencia de sistemas con real foco en el usuario. Eso porque, aunque la utilidad sea explorada como diferencial competitivo en la hora de comercializar la herramienta, en última instancia, ella acababa siendo poco percibida por los efectivos utilizadores de los sistemas.
Por lo tanto, con el objetivo de sacar la utilidad del papel, fuimos en busca de la simplicidad sin perder la posibilidad de obtener datos útiles, confiables y gerenciales. Dimos velocidad al proceso, no exigiendo una habilidad extrema del médico frente a la computadora. Y todavía, garantizamos la seguridad médica y legal del expediente médico. Siendo así, fue posible contar con la colaboración de los médicos y hasta tener el PEP como socio, instrumento de trabajo preferido al papel.

Hoy tenemos un ambiente con más de 300 computadoras, con bases de datos contingentes y un fuerte enfoque en la seguridad de la información. El equipo de trabajo es dividido en áreas del conocimiento técnico y del negocio. El sistema atiende cinco unidades de manera integrada, alimentando el expediente, la facturación, la contabilidad fiscal, on-line y en tiempo real, generando informaciones científicas que ayuden los médicos a utilizar técnicas confiables que perfeccionen y auxilien el administrador.

• 26 Congreso SECOIR
  Mayo 25 – 28, Valencia – España
  Informaciones: www.oftalmo.com/secoir
• VI Congresso Brasileiro de Catarata e Cirurgia Refrativa
  IV Congresso Brasileiro de Administração em Oftalmologia
  Junio 01 – 04, Porto de Galinhas – Brasil
  Informaciones: www.catarata-refrativa.com.br/2011
• 29th Pan-American Congress of Ophthalmology
  Julio 07 – 09, Buenos Aires – Argentina
  Informaciones: www.paao2011buenosaires.org.ar
• XXXVI Congresso Brasileiro de Oftalmologia
  Septiembre 05 – 08, Porto Alegre – Brasil
  Informaciones: www.cbo.com.br
• XXIX Congress of the ESCRS
  Septiembre 17 – 21, Vienna – Austria
  Informaciones: www.escrs.org
• American Academy of Ophthalmology Annual Meeting
  Octubre 22 – 25, Orlando – FL
  Informaciones: www.aao.org
• V Congreso Internacional del Hemisferio Norte, Centro América y Caribe – ALACCSA-R
  Octubre 27 – 29, México, D.F.
  Informaciones: Isabel Hinojosa Muñoz de Cote
  E-mail: alaccsa@servimed.com.mx
  www.servimed.com.mx/alaccsar2011

• Congreso Colombo Venezolano
  Febrero 16 y 17, Barraquilla – Colombia
  Informaciones: Dr. Luis Escaf escaff@gmail.com
• WOC – World Ophthalmology Congress
  Febrero 16 – 20, Abu Dhabi – Emiratos Árabes
  Informaciones: www.woc2012.org 
• ASCRS Symposium & Congress
  Abril 20 – 24, Chicago – USA
  Informaciones: www.ascrs.org
• 27 Congreso SECOIR
  Mayo 23-26, Sevilla – España
  Informaciones: www.oftalmo.com/secoir
• XII Congresso Int. de Catarata e Cirurgia Refrativa
  30/mayo – 02/junio, Sao Paulo – Brasil
  Informaciones: www.catarata-refrativa.com.br
• XXIX Congress of the ESCRS
  Septiembre 08 – 12, Milán – Italia
  Informaciones: www.escrs.org
• VI Congreso ALACCSA-R del Hemisferio Sur
  Octubre, Buenos Aires
• AAO Annual Meeting
  Noviembre 10 – 13, Chicago – USA
  Informaciones: www.aao.org
  

V CONGRESO INTERNACIONAL DEL HEMISFERIO NORTE, CENTRO AMÉRICA Y EL CARIBE

Inscripciones al Congreso

Profesores invitados

Encuesta: responda hoy!!!

Editorial
Buscando resultados ópticos óptimos en la cirugía de cristalino
Dr. David Flikier – Costa Rica

Foro Catarata
Al momento de elegir un lente intraocular corrector de presbicia, ¿cuál es el de su preferencia: uno multifocal (pseudoacomodativo) o uno acomodativo?
Coordinador: Dr. Arnaldo Espaillat Matos – Rep. Dominicana
Panelistas: Dr. Rafael I. Barraquer – España; Dr. Rodrigo Donoso – Chile; Dr. Virgilio Centurion – Brasil

Catarata: Ciencia – Arte – Experiencia
Noticiero ALACCSA-R pregunta – colaboración del Dr. Daniel Badoza:
Paciente que a los 82 años presenta neuritis óptica isquémica no arterítica en OD, dejando como secuela una agudeza visual de 20/400 a pesar del tratamiento instituido con corticoides sistémicos. En ese momento, la AV con corrección en OI era 20/25, observándose catarata nuclear menor a 1+. Paulatinamente, la AV decreció hasta 20/50, asociable a catarata nuclear de 3+ sin otra patología ocular asociada. Actualmente la paciente presenta 89 años, y si bien refiere tener problemas para realizar sus actividades habituales por su mala visión, tiene miedo de someterse a cirugía de facoemulsificación debido a la posibilidad de presentar un AION luego de la misma. Qué consejo le daría al respecto?
Dr. Julio Fernández Mendy – Argentina
Dr. Eduardo S. Soriano – Brasil
Dr. José Belmonte – España

Noticia: Errata
Errata del editorial Òaspectos relevantes para una biometría patrón oroÓ publicado en el Noticiero de enero de 2011
Dr. Juan Carlos Caballero – Brasil

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Buscando resultados ópticos óptimos en la cirugía de cristalino
Dr. David Flikier – Costa Rica
E-Mail: david@flikier.com

A pesar de todos los esfuerzos que hacemos en la práctica diaria, encontramos un porcentaje de casos que no se encuentran dentro de los resultados ópticos deseados.
El cálculo del poder del Lente Intraocular (LIO), continúa siendo el factor más importante en el pensamiento de los cirujanos de catarata y de cirujanos refractivos, debido al aumento significativo de la expectativa de los pacientes en la era actual. Existiendo una gran cantidad de fórmulas, uno de los problemas para los cirujanos es el entender cómo funciona cada una de ellas y tomar la decisión de cuál realmente es más la precisa y adecuada para cada paciente.
En los siguientes párrafos se explicarán los motivos de este resultado inadecuado y las medidas a tomar en todo paciente que se someterá a una cirugía de catarata o facorrefractiva y entenderemos el porqué de las fórmulas y permitirnos decidir cuál utilizar.
A la hora de calcular el poder del lente intraocular, las formulas teóricas y derivadas, necesitan obtener tres puntos fundamentales para definir el valor del lente intraocular.
Estos tres factores son:

1. la longitud axil
2. el poder refractivo de la córnea
3. definir la posición efectiva del lente intraocular, para que con los dos datos anteriores se pueda calcular el poder del LIO requerido, colocado en esta posición, para obtener el resultado óptico deseado.

El factor de error en la determinación de la longitud axil11,12,13,15,16,28, era de gran importancia en la era de la biometría por contacto, produciéndose errores de hasta 0.3 mm solo en el factor de compresión corneal y con gran variación interusuario7. Este factor ha disminuido notablemente al aparecer los nuevos equipos de biometría óptica4.
El poder refractivo de la córnea, es uno de los principales factores de error, debido a que rutinariamente se toma como poder corneal la queratometría o el poder estimado de la córnea a partir de la medición del radio de curvatura corneal anterior. Este valor es adecuado solo en córneas con asfericidades normales, y con relaciones entre el radio posterior y anterior de +- 82.2%. El índice utilizado para determinar de acuerdo al radio de curvatura corneal anterior, es variable según el equipo utilizado, considerándose el más adecuado de 1.3315 (utilizados por Haigis y Olsen), correspondiente al índice de relación de radios posterior anterior de 82.2%. Los queratómetros que utilizan el índice de 1.3375, sobreestiman el poder corneal real en promedio de 0.8 D. Los programas que utilizan este índice de refracción estimado, inducen un factor de corrección para obtener valores más adecuados de cálculo del lente intraocular. El ojo esquemático de Gullstrand, utiliza como radios de curvatura posterior/anterior de 6.8/7.7 equivalente al 88.31%, muy por arriba de la relación normal.
Las nuevas fórmulas de cálculo de lente intraocular utilizarán valores del poder real más exactas y modificarán el índice de refracción corneal estimado de +-1.3315, o los reales de la interfase aire-córnea y córnea-humor acuoso.
Si se utilizan valores obtenidos por queratometría a pesar de estar corregidos para el factor de estimación del índice de refracción, si existe una variación de la asfericidad corneal, aberración esférica, o de la relación posterior-anterior de los radios de curvatura corneal, este poder queratométrico estimado ya no es el real, produciendo un error directamente en el poder del LIO calculado.
Como el queratómetro mide un área paracentral variable según el queratómetro de 1.8 a 3.2 mm, no logra medir el poder central y por lo tanto un aplanamiento central, indicando un aumento positivo de la asfericidad corneal, producirá una medida de un poder mayor del real de la queratometría, induciendo el cálculo de un LIO de menor poder y dejando una hipermetropía residual.
Una disminución de la relación posterior-anterior de los radios de curvatura corneal menor a 81%, produce que el queratómetro estime un poder corneal de mayor poder al real y por lo tanto un calculo de un LIO de menor poder y por ende una hipermetropía residual. Esta medida requiere de un equipo que estime tanto los radios de curvatura anterior como posterior. (tomógrafos, Pentacam-Galilei)19.
En el caso de la asfericidad corneal y la inducción de la aberración esférica de la córnea, se deben tomar varios puntos de vista para entender en qué forma pueden afectar la estimación del poder corneal y el cálculo del poder del lente intraocular.
Para simplificar el entendimiento de la asfericidad corneal, si utilizamos el término de Q, debemos acordarnos que una esfera tiene un valor de Q de 0, un aplanamiento periférico induce una Q negativa, teniendo la córnea una Q promedio de -0.27. y llamándosele a estas como córneas prolatas. Cuando existe un encurvamiento periférico o aplanamiento central la Q se positiviza, (Q>0) utilizándose el término de córneas oblatas. Como indicamos anteriormente, en una córnea oblata, donde el centro es más plano, el queratómetro que mide un área más media periférica, medirá un poder más alto que el real central.
Con respecto a la inducción de aberración esférica40, el ángulo de incidencia de la luz en las zonas que se separan del eje óptico sufren una mayor refracción, produciendo que los rayos periféricos se enfoquen en un punto más próximo (aberración esférica positiva). En una esfera se induce aberración esférica positiva. Para evitar la inducción de aberración esférica se requiere un lente asférico prolato (aplanamiento hacia la periferia) con una asfericidad de -0.58. Como la córnea normal tiene una menor prolaticidad de -0.27, se induce una aberración esférica positiva de 0.25 micras.
Una córnea con un aumento de prolaticidad, con asfericidad negativa, como en el caso de una cirugía de hipermetropía con incurvamiento central, induce una aberración esférica negativa, donde los rayos periféricos se enfocan en un punto más lejano.
Una córnea con un aumento de oblaticidad, con asfericidad positiva, como en el caso de una cirugía de miopía con aplanamiento central, induce una aberración esférica positiva, donde los rayos periféricos se enfocan en un punto más cercano.
Este aumento o disminución de la aberración esférica dependerá directamente de la distancia entre el eje óptico y la entrada del rayo de luz en cuestión, por lo que estará directamente relacionado con el diámetro pupilar, siendo importante en pupilas mayores de 5.5 mm.
Si existe un aumento de la aberración esférica positiva, cuando existe una midriasis en condiciones escotópicas, los rayos periféricos inducirán una miopización, por aumento del poder relativo de la córnea periférica. Por ello después de cirugía refractiva miópica, existe una miopización nocturna, este factor siendo dependiente del diámetro de la zona óptica utilizada y del diámetro pupilar en condiciones mesópicas y fotópicas.
En el cálculo del poder del lente intraocular, la aberración esférica produce un factor a veces difícil de evaluar, por agregarse el factor de multifocalidad y la variabilidad según las condiciones de luz. Koch y Wang23,24,y Beiko2,3 proponen en un estudio de calidad visual y sensibilidad de contraste, además de intentar reducir la aberración esférica final utilizando la asfericidad del lente intraocular ideal, calcular un defecto refractivo residual de acuerdo a la aberración esférica preoperatoria del paciente; esto es si la aberración esférica preoperatoria es de 0, buscar el neutro, en aberración esférica positiva, buscar miopizar y en aberración esférica negativa, buscar dejar al paciente hipermétrope. La cantidad que recomiendan es de 0.25 D por cada 0.10 micras de aberración esférica.
El otro factor a tomar en cuenta en aberraciones esférica altas es la de la multifocalidad. Buscando el poder del LIO de acuerdo al enfoque más lejano, esto en el caso de aberración esférica positiva, el rayo central es el más lejano y debe buscarse dejar este en emetropía para permitir que en midriasis exista miopización y enfoque para visión cercana (Entendiéndose la importancia que tiene en los casos de lasik miópico la determinación del poder central real para obtener un resultado óptico óptimo).
En el caso de aberración esférica negativa, utilizar el poder de la córnea medio périférica para permitir un enfoque de los rayos periféricos para visión lejana y aquellos centrales para visión próxima. (Esto en el caso de lasik hipermetrópico. Siendo que en estos casos el valor de k central no es tan determinante; mejores resultados en el cálculo de LIO en lasik hipermetrópico).
Por último la estimación de la posición efectiva del LIO, es el factor más difícil de definir, y es aquí donde los diferentes programas de cálculo de LIO varían27,29,30.
En los programas de tercera generación como SRK/t, Hoffer Q,17 etc. donde se calcula la posición del LIO con solo dos datos, la longitud axil y el radio de curvatura corneal, asumiendo que el lente quedará en una posición más posterior en casos de ojos grandes y con corneas más curvas. A pesar que en general esto es real, esta relación no es lineal, y existen casos donde a pesar de tener un ojo grande la cámara anterior es más pequeña, o el segmento anterior es más pequeño y viceversa. Igualmente pueden existir ojos con curvaturas elevadas pero con segmentos anteriores más pequeños que los calculados. Además generalmente al aumentar la longitud axil existe una tendencia a presentarse córneas un poco más planas.
Es por estos factores que cada fórmula funciona mejor en ciertos rangos de longitud axil y por eso la recomendación de utilizar Hoffer Q en ojos pequeños y SRK-T para ojos medianos y discretamente grandes.
Un estudio reciente de Hoffmann PC y Hutz W (JCRS 2010;36:1479-1485) en 23 239 pacientes demostró cómo la relación de la cámara anterior y la longitud axil no es lineal. Y cómo la relación entre la curvatura corneal y la longitud axil tampoco lo son.
La fórmula de Haigis agrega factores de corrección que varían la posición y la forma de la curva de predicción del poder del LIO, permitiendo ajustarse a un rango mayor de longitud axil. Las tres variables son a0, que controla la posición de la curva, tal y como lo hace la constante A de la fórmula SRK-T37, a1, que controla la forma de la curva de predicción, basado en la medida de la cámara anterior y a2, que controla la forma de la curva en respuesta a la longitud axil. (Rev Ophthalm Vol. No: 17:1Issue: 1/1/2010 Digital Edition)
En vista de los errores asociados al mal cálculo de la posición efectiva del LIO, se han desarrollado fórmulas que mejoren esta estimación, aumentado el número de parámetros que se consideran necesarios y que pueden influir, como son además de la longitud axil y la curvatura corneal, la altura corneal, la profundidad de la cámara anterior, el espesor del cristalino, la distancia limbo a limbo, edad del paciente y la refracción preoperatoria.
Las fórmulas de cuarta generación como la de Holladay II18 y Olsen, utilizan estos factores para mejorar el cálculo de la estimación de la posición efectiva del lente y permiten dar resultados más exactos en un rango muy amplio de longitudes axiles.
Si queremos lograr o mejorar los resultados refractivos a las cuatro semanas propuestos por el United Kingdom National Health Service, de 55% de ojos refractando dentro de +/- 0.50 D y 85% dentro del +/- 1.00 D debemos hacer un esfuerzo mayor, tomándonos el tiempo para realizar más exámenes y sentarnos a evaluar cada caso individualmente, para determinar cuál se sale de la regla o presenta alteraciones anatómicas no esperadas en los programas con modelos de regresión.
Es por esto que si se desea obtener consistentemente resultados ópticos satisfactorios en la mayoría de nuestros pacientes y evitar sorpresas refractivas, se requiere en todos los pacientes realizar31,33:

1. Biometría óptica, o en su defecto, biometría ultrasónica por inmersión26
2. Topografía corneal, en especial con equipos que permitan obtener datos de la curvatura posterior, relación posterior-anterior y de asfericidad corneal.
3. Utilizar programas de cuarta generación, o en su defecto, programas de tercera generación pero con personalización y modificación de la constante del lio, modificada para el paciente en cuestión en relación a la posición efectiva del lente.

No olvidar que tendremos a obtener resultados ópticos con hipermetropía residual en los siguientes casos:

1. Asfericidad corneal aumentada positivamente (Q>0)
2. Relación posterior-anterior menor (P/A < 81%)
3. Segmento anterior relativamente más grande en relación a longitud axil y queratometría (si se utilizan fórmulas de tercera generación, el lente quedará realmente en una posición más posterior a la estimada y quedará con un poder menor al requerido)

Esto explica porque la tendencia en los pacientes operados de cirugía refractiva miópica4,5,6,9,10,14,25,35,36,38,41, con inducción de una Q más positiva, con aplanamiento central, disminución de la relación P/A, por cambio únicamente de la curva anterior (en cirugía de excimer) y con un error en el cálculo de la posición efectiva del lente intraocular. Las fórmulas de tercera generación utilizan la queratometría para determinar la posición del LIO, y la córnea está aplanada pero no la cámara anterior, por eso la modificación de fórmulas con doble K1 (donde se utiliza la k preoperatoria para determinar la posición del LIO) inducen resultados hipermetrópicos.
En el futuro próximo tendremos equipos que nos realicen la toma de todos los datos en un solo equipo, permitiendo facilitar la evaluación preoperatoria, y fórmulas más precisas que utilicen todos los datos descritos. Aparecerán programas de cálculo basados en ray tracing26, que permitan además de predecir mejor la posición efectiva del LIO, calcular el efecto de la asfericidad y aberración esférica corneal y relaciones de la cara posterior y anterior de la córnea, para determinar valores más reales del poder corneal total. Estos permitirán mejorar los resultados no sólo en casos de cirugía de catarata y facorrefractivos sino también en el gran número de pacientes operados previamente de cirugía refractiva que nos tocará operar de catarata en los próximos años.

Coordinador: Dr. Arnaldo Espaillat Matos – Rep. Dominicana
Panelistas: Dr. Rafael I. Barraquer – España; Dr. Rodrigo Donoso – Chile; Dr. Virgilio Centurion – Brasil

Al momento de elegir un lente intraocular corrector de presbicia, ¿cuál es el de su preferencia: uno multifocal (pseudoacomodativo) o uno acomodativo?

Dr. Donoso: Uno multifocal

Dr. Barraquer: LIO Multifocal

Dr. Centurion: Multifocal es mi preferencia; muy pocos pacientes que ya utilizan monovisión y que están satisfechos con esta opción, mantengo esta segunda opción.

Dr. Espaillat: ¿Cuáles son los motivos de su preferencia?

Dr. Donoso: Me aseguro, en forma estable y permanente, de corregir la presbicia, entendiendo como tal la incapacidad de ver de cerca para las actividades más frecuentes y de mayor molestia para el paciente como son: leer, computación, comer, etc.
Además con los LIOs multifocales me aseguro una mejor visión cercana y mayor profundidad de foco, especialmente con los nuevos LIOs de este tipo, lo que permitirá al paciente una independencia casi total de anteojos desde la lectura cercana hasta una visión de mediana distancia y computadora, aunque no sea siempre perfecta para situaciones muy exigentes como la baja iluminación, letras muy pequeñas o de bajo contraste.

Dr. Barraquer: Las LIO llamadas “acomodativas” disponibles hasta el presente no han demostrado el nivel de fiabilidad suficiente en cuanto a eficacia ni seguridad.

Dr. Centurion: No tengo experiencia con las lentes acomodativas; la literatura se divide dando los mejores resultados cuando se utiliza una combinación de una acomodativa con una multifocal o pseudoacomodativa.
La selección de los pacientes es la clave para tener éxito con lentes multifocales. Así el primer requisito es que sean ojos sanos y que el implante sea bilateral. Desde el punto de vista refractivo preoperatorio, los mejores pacientes son los hipermétropes, seguido por los emétropes y miopes présbitas. Dependiendo de las actividades del paciente la explicación dada debe crear una expectativa real de resultado, pequeños astigmatismos pueden dar mucho problema cuando no son corregidos o cuando no son explicados correctamente antes de la cirugía.
Por lo tanto, con buena selección, con biometría “patrón oro”, con cirugía sin efectos colaterales, es muy raro tener problemas.

Dr. Espaillat: Si usa lentes intraoculares acomodativos, ¿Cuál es el tipo que utiliza y por qué ese en particular?

Dr. Donoso: No los uso. Tuve mala experiencia y creo que no es lo que busca el paciente, cuando se opera además para corregir su presbicia.

Dr. Barraquer: No las uso. Mi experiencia previa con un prototipo de la AT-45 fue muy negativa y no he visto cambios sustanciales en su diseño. Las noticias sobre otros modelos disponibles en mi entorno no son muy prometedoras excepto en el caso de la Synchrony, que por ahora no he tenido ocasión de probar.

Dr. Centurion: No utilizo.

Dr. Espaillat: ¿Utiliza la combinación de ambas tecnologías: lente intraocular multifocal en un ojo + acomodativo en el otro? Explique el porqué de su respuesta.

Dr. Donoso: No, por todo lo dicho anteriormente y porque un LIO multifocal en ambos ojos logra definitivamente el mejor efecto “multifocal” de estos LIOs.

Dr. Barraquer: No.

Dr. Centurion: No utilizo.

Dr. Espaillat: En caso de que use solamente lentes intraoculares multifocales: ¿Usa en ambos ojos el mismo tipo de lente intraocular o realiza combinación de tecnología multifocal? Explique el porqué de su respuesta.

Dr. Donoso: Uso en ambos ojos el mismo porque desde hace años he tenido excelente experiencia usando el mismo tipo en ambos ojos, sobretodo si en el primer ojo operado tuve buen resultado. Puedo, eso sí, en pacientes en que el cálculo del LIO es difícil, elegir para el primer ojo no dominante un poder del LIO hacia la opción miope inmediatamente por encima de la emetropía. También es posible que en este ojo, especialmente en casos que hay alguna línea de ambliopía, elija un LIO multifocal difractivo (mejor AV pc) y en el otro no dominante uno difractivo-refractivo (mejor mayor profundidad de foco).

Dr. Barraquer: En general no hago mix & match, aunque he implantado con éxito algunas LIO bifocales (difractivas) monocularmente en pacientes fáquicos del otro ojo. En algún caso lo hacemos si el primer ojo lleva LIO monofocal, pero casi siempre implicando que posiblemente deberá implantarse luego una bifocal neutra piggyback en ese otro para obtener un resultado óptimo (lo que en la práctica no siempre ha sido necesario).

Dr. Centurion: Utilizo siempre el mismo tipo de LIO multifocal (ReSTOR – Alcon) con muy buenos resultados para visión de lejos, intermediaria y de cerca. Tanto con el modelo actual (+3) como con el anterior (+4) no he tenido problemas en relación a la agudeza visual.
Creo que el “objetivo principal”, la corrección de la visión cercana, se consigue en la casi totalidad de los pacientes. Esto es lo que busca mi paciente con catarata y añoso.

Dr. Espaillat: Comentar cuáles son las razones clínicas y de diseño que le han hecho elegir el tipo de lente multifocal de su preferencia.

Dr. Donoso: Las razones clínicas para optar por el LIO de mi preferencia son fundamentalmente una más cómoda y normal distancia de lectura de los nuevos LIOs difractivo-refractivo (ReSTOR +3.0), manteniendo bastante bien la calidad de visión lejana así como una buena visión intermedia y sin mayores efectos adversos respecto a otros diseños de LIOs multifocales. También debe considerarse como razón de diseño la facilidad y práctica común para su implantación como el buen centramiento de estos LIOs multifocales.

Dr. Barraquer: Actualmente utilizo preferentemente la ReSTOR +3. Creo que la tecnología bifocal difractiva es claramente superior a las refractivas de múltiples zonas concéntricas y creo en las ventajas del sistema apodizado para evitar los fenómenos disfotópsicos, aunque ello crea pupilodependencia, reduce un poco la AV cercana y requiere una buena iluminación para VP. Utilizo LIO difractivas de superficie completa (AcriLISA) sobre todo en casos donde la ReSTOR no llega por graduaciones extremas, aunque es posible que aquélla sea superior en general en miopes, especialmente si desean buena VP sin gafas y no les importa tanto el riesgo de halos. La tecnología refractiva sectorial (M-plus) me parece prometedora aunque todavía tengo escasa experiencia.

Dr. Centurion: El sistema difractivo apodizado tiene la ventaja de una excelente visión cercana con muy pocas quejas de fenómenos ópticos (glare, disfotopsia) a pesar de poder tener halos en las primeras semanas. El paciente debe tener esta información antes de la cirugía!!
La lente ReSTOR +3 (SN6AD1 – Alcon) es de muy fácil implante, excelente centración, bajo índice de opacificación de cápsula posterior y muy buenos resultados visuales. Como he dicho, con lentes Premium la selección es la clave.

Dr. Espaillat: En su experiencia, comente por favor la principal desventaja clínica que tiene el diseño de lente corrector de presbicia que utiliza.

Dr. Donoso: Es la persistencia de efectos adversos en algunos pacientes como: visión de halos, cierta disminución de la calidad visual para lejos así como disfotopsias.

Dr. Barraquer: Creo que está ya comentado en la anterior respuesta. La principal desventaja, común a todas los sistemas actuales de “corrección de la presbicia”, sean LIO u otras (y más aún los corneales), es la de que no restauran la acomodación fisiológica, y por lo tanto siempre plantean compromisos en cuanto a la calidad de visión que se obtiene. El paciente debe ser informado y consciente de que está optando por la comodidad de no usar gafas de cerca en detrimento (quizá imperceptible pero real) de la calidad visual.

Dr. Centurion: Cuando utilizamos cualquier sistema multifocal (refractivo, difractivo, mixto) tenemos algún comprometimiento de calidad visual porque hay una disminución de la sensibilidad al contraste de + 15%. Entonces, si la indicación es puramente refractiva y el paciente relativamente joven y activo tiene que estar consciente de los posibles efectos colaterales, tiene que tener una expectativa real de resultado.

Dr. Espaillat: Los cirujanos que han participado en el foro de discusión sobre los lentes intraoculares utilizados para la corrección de la presbicia son todos de gran volumen quirúrgico y experiencia. Su preferencia de los lentes multifocales sobre los acomodativos parece confirmar la tendencia general en ese sentido a nivel mundial. A medida que a los lentes multifocales difractivos se les fue mejorando la asfericidad en el diseño que tenían sus primeros modelos, así también fue mejorando su calidad de enfoque (MTF) y disminuyendo las alteraciones visuales de deslumbramiento y visión de halos marcados que producían esos lentes en sus inicios. Además, los cambios en el diseño que permitieron mejorar la visión intermedia fue produciendo una disminución progresiva en la tendencia de realizar “Mix and Match” que proponían algunos doctores con el objetivo de combinar las ventajas que tenían los lentes multifocales difractivos y los refractivos en sus inicios, en relación al enfoque de la visión cercana y la intermedia.
En la actualidad los lentes multifocales son más usados en su construcción difractiva (ya sea difractiva apodizada o difractiva total) que en la refractiva, ya que producen menos perturbaciones de la visión nocturna y logran una buena visión intermedia y una mejor visión cercana. La razón principal del éxito de los lentes intraoculares multifocales difractivos sobre los acomodativos existentes en la actualidad es que son más predecibles y mejores en los resultados de visión cercana.
Existen estudios que se han presentado en el congreso de la Academia Americana de Oftalmología (Chicago 2010) y en la Sociedad Europea de Catarata y Refractiva (París 2010) por el Dr. Ivan Ossma y colaboradores, sobre resultados prometedores del lente acomodativo Synchrony, pero necesitan ser validados con un mayor número de casos y en estudios multicéntricos.

Datos de Contacto de los Doctores

Dr. Arnaldo Espaillat Matos: E-mail: a.espaillat.m@codetel.net.do

Dr. Rafael I. Barraquer: E-mail: rbarraquer@telefonica.net

Dr. Rodrigo Donoso: E-mail: rodrigod@manquehue.net

Dr. Virgilio Centurion: E-mail: centurion@imo.com.br

Catarata: Ciencia – Arte – Experiencia

Noticiero ALACCSA-R pregunta:

Paciente que a los 82 años presenta neuritis óptica isquémica no arterítica en OD, dejando como secuela una agudeza visual de 20/400 a pesar del tratamiento instituido con corticoides sistémicos. En ese momento, la AV con corrección en OI era 20/25, observándose catarata nuclear menor a 1+. Paulatinamente, la AV decreció hasta 20/50, asociable a catarata nuclear de 3+ sin otra patología ocular asociada. Actualmente la paciente presenta 89 años, y si bien refiere tener problemas para realizar sus actividades habituales por su mala visión, tiene miedo de someterse a cirugía de facoemulsificación debido a la posibilidad de presentar un AION luego de la misma. Qué consejo le daría al respecto?
Dr. Julio Fernández Mendy – Argentina
E-mail: jofemendy@gmail.com

Este caso nos enfrenta con un tema complejo. Por una parte existe la posibilidad que la paciente pueda tener un episodio igual en el OI, que no es sumamente frecuente pero puede ocasionar un efecto devastador en la agudeza visual en un paciente añoso.
En un trabajo publicado en Clinical Ophthalmology en junio de 2010, en donde se realiza un review de la literatura sobre Perdida de Visión Perioperatoria, se indica que la incidencia total es de 0.03% en la cirugía no ocular y menor en la cirugía ocular.
En cuanto a la cirugía de catarata en particular refiere que en un estudio retrospectivo sobre 5787 cirugías de catarata se encontraron 2 casos de AION dentro de seis semanas de la cirugía, no obstante en uno de los 2 casos había habido un AION en el ojo contralateral 21 meses antes.
Por este motivo creo que lo aconsejable sería sólo operar la catarata  cuando el paciente manifieste una real limitación a sus actividades habituales.

Dr. Eduardo S. Soriano – Brasil
E-mail: dusoriano@gmail.com

Creo que la indicación de la cirugía en el ojo izquierdo puede ser apropiada, una vez que la catarata es la responsable por la baja agudeza visual y ya está interfiriendo con la calidad de vida de la paciente. Pero es importante que este aspecto sea detalladamente discutido, evaluando cuánto sus actividades están limitadas. En caso de que la interferencia no sea mucha, en mi opinión, la cirugía debe ser postergada.
Es fundamental resaltar que existe el riesgo de haber un empeoramiento de visión por el acontecimiento de una nueva neuritis óptica isquémica anterior no arterítica (NAION) o hasta por otros tipos de complicaciones operatorias. Sin embargo, es conveniente colocar que no habrá otra opción para la recuperación de la visión y que con el tiempo puede aumentar el riesgo quirúrgico, a medida que la paciente quede más añosa y la catarata quede más dura.
Específicamente en relación a la NAION, su incidencia anual es de aproximadamente 2,3 casos para 100000 habitantes en la población general arriba de los 50 años. La probabilidad de recurrencia en el ojo contralateral puede alcanzar el 35% en 5 años. En ojos operados de catarata, el riesgo de desarrollar NAION aumenta, llegando a cerca de 1 para 2000 cirugías. Pacientes que ya presentaron el cuadro isquémico en un ojo, tienen un riesgo 3,6 veces mayor de desarrollo de NAION después de la cirugía de catarata del ojo contralateral, con una ocurrencia de hasta 53%.
En caso de decidir la cirugía, una evaluación clínica detallada debe ser hecha con el objetivo de minimizar eventualmente la ocurrencia de un NAION, principalmente enfocando la condición cardiovascular, control de la presión arterial y de la glucosa. Tal vez la realización de facoemulsificación con anestesia tópica pueda ser benéfica, así como el control riguroso de la presión intraocular en el postoperatorio, incluso en el inmediato. Todavía, el uso de aspirina oral puede disminuir el riesgo.
Realmente, la indicación de cirugía de catarata en pacientes con historia de NAION en el ojo contralateral debe ser hecha con extremo cuidado debido al mayor riesgo de desarrollar el mismo problema en el postoperatorio. El paciente tiene que ser alertado sobre esto.

1. Johnson LN, Arnold AC. Incidence of nonarteritic and arteritic anterior ischemic optic neuropathy. Population-based study in the state of Missouri and Los Angeles County, California. J Neuroophthalmol. 1994;14:38–44.
2. Beck RW, Hayreh SS, Podhajsky PA, Tan E-S, Moke PS. Aspirin therapy in non-arteritic anterior ischemic optic neuropathy. Am J Ophthalmol. 1997;123(2): 212-217.
3. McCulley TJ, Lam BL, Feuer WJ. Incidence of nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy associated with cataract extraction.Ophthalmology. 2001;108:1275–1278.
4. Newman NJ, Scherer R, Langenberg P, et al. The fellow eye in NAION: report from the ischemic optic neuropathy decompressiontrialfollow-upstudy.AmJOphthalmol. 2002;134(3):317-328.
5. Lam BL, Jabaly-Habib H, Al-Sheikh N, Pezda M, Guirgis MF, Feuer WJ, McCulley TJ Risk of nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy (NAION) after cataract extraction in the fellow eye of patients with prior unilateral NAION. Br J Ophthalmol. 2007;91:585–587
6. Fontes BM, Jung LS, Soriano ES, Chicani CF. Nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy after uneventful phacoemulsification: case report. Arq Bras Oftalmol. 2007;70(3):544-6.

Dr. José Belmonte – España
E-mail: belmonte_jos@gva.es

Aunque es aceptada una mayor incidencia de neuropatía óptica isquémica en operados de catarata se trata de un hecho relativamente infrecuente y dada su relativa rareza difícil de determinar estadísticamente de un modo fiable. Por ello creo que en este caso debiera adoptarse una decisión con un criterio más clínico que académico. A mi entender, pese a su edad avanzada y eventual lentitud,  la probabilidad de un deterioro funcional visual en el único ojo “útil” del paciente resultan muchos mayores por el simple hecho de dejar evolucionar espontáneamente la catarata nuclear, que el riesgo de que se presente un AION tras la cirugía. En este sentido soy partidario de la cirugía tras informar razonablemente al paciente del riesgo, sin exagerarlo ni minimizarlo, explicando las ventajas e inconvenientes de la operación a nivel funcional y, lógicamente, de acuerdo con sus pretensiones y expectativas de recuperación visual o la resignación por su estado actual. Desconozco si existe alguna medida preventiva eficaz frente a la enfermedad isquémica pero, en esta ocasión, se me ocurre  que tal vez evitaría la anestesia peri/retrobulbar que suelo emplear rutinariamente a estas edades, para intentar reducir el estrés hemodinámico adicional  sobre la supuestamente comprometida circulación en el nervio óptico y utilizar una anestesia intracamerular / tópica, pese parecerme más problemática en un paciente tan mayor, por el más alto riesgo de incidencias intraoperatorias o la necesidad de una eventual reconversión.

Errata del editorial “aspectos relevantes para una biometría patrón oro” publicado en el Noticiero de enero de 2011

Dr. Juan Carlos Caballero – Brasil
E-mail: juancaballero@imo.com.br
Los conceptos y el texto que aborda el capítulo de las “Fórmulas Biométricas” son de autoría del Dr. Wagner Zacharias, en el libro Excelência em Biometria.
A él nuestras disculpas por no tener inserido su nombre en la bibliografía. Hacemos justicia y agregamos en la bibliografía!

• Zacharias W. As fórmulas biométricas. In: Centurion V. Excelência em biometria. Rio de Janeiro, Cultura Médica, 2006.

• Curso de Segmento Anterior del Conde de Valenciana
  Marzo 10 – 12, Conde de Valenciana – México, D.F.
  Informaciones: www.servimed.com.mx/segmentoant11
• ASCRS Symposium & Congress
  Marzo 25 – 29, San Diego – CA
  Informaciones: www.ascrs.org
• 19 Congreso Argentino de Oftalmología
  Abril 06 – 10, Buenos Aires – Argentina
  Informaciones: www.oftalmologia2011.com.ar
• IV Congreso Internacional Barranquilla Facorefractiva
  Abril 8 y 9, Barranquilla – Colombia
  Informaciones: Dr. Luis Escaf – escaff@gmail.com
• 26 Congreso SECOIR
  Mayo 25 – 28, Valencia – España
  Informaciones: www.oftalmo.com/secoir
• VI Congresso Brasileiro de Catarata e Cirurgia Refrativa
  IV Congresso Brasileiro de Administração em Oftalmologia
  Junio 01 – 04, Porto de Galinhas – Brasil
  Informaciones: www.catarata-refrativa.com.br/2011
• 29th Pan-American Congress of Ophthalmology
  Julio 07 – 09, Buenos Aires – Argentina
  Informaciones: www.paao2011buenosaires.org.ar
• XXXVI Congresso Brasileiro de Oftalmologia
  Septiembre 05 – 08, Porto Alegre – Brasil
  Informaciones: www.cbo.com.br
• XXIX Congress of the ESCRS
  Septiembre 17 – 21, Vienna – Austria
  Informaciones: www.escrs.org
• American Academy of Ophthalmology Annual Meeting
  Octubre 22 – 25, Orlando – FL
  Informaciones: www.aao.org
• V Congreso Internacional del Hemisferio Norte, Centro América y Caribe – ALACCSA-R
  Octubre 27 – 29, México, D.F.
  Informaciones: Isabel Hinojosa Muñoz de Cote
  E-mail: desarrollo@apec.com.mx

Encuesta: responda hoy!!!

Editorial
Aspectos relevantes para una biometría patrón oro
Dr. Juan Carlos Caballero – Brasil

Refractiva: Ciencia – Arte – Experiencia
Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Qué tipo de lentes fáquicos prefiere colocar? Por favor, justifique su elección.
Dr. Roberto Zaldivar – Argentina
Dr. Luis Izquierdo Jr. – Perú
Dr. Daniel Badoza – Argentina

Foro Refractiva
Alcances del Láser Femtosegundo: análisis y opiniones de expertos
Coordinador: Dr. Daniel Badoza – Argentina
Panelistas: Dra. Maria José Cosentino; Dr. Roberto Zaldivar – Argentina; Dr. Carlos Gutiérrez – España

Administración en Oftalmología
El retraso del médico
Dr. Celso Marra Pereira – Brasil

Calendario ALACCSA–R 2011

Directores y Delegados ALACCSA-R

• Traducción apoyo ALCON
• noticiero@alaccsa-r.info: Puede enviar sus comentario que en el próximo número iremos publicarlo.
• Las opiniones o manifestaciones aquí divulgadas son de exclusiva responsabilidad de los autores
• Si no deseas recibir Noticiero ALACCSA-R, clique aquí

Encuesta: responda hoy!!!

A partir de la edición de enero 2011 presentaremos mensualmente esta encuesta informal cuyo objetivo principal es crear un perfil genérico de la cirugía de catarata y de la cirugía refractiva en América Latina.
Es también de interés de la dirección de la ALACCSA-R conseguir una mayor integración y participación de los oftalmólogos interesados en esta área de la oftalmología.
Participe ya! Responda hoy y ahora!!
Gracias!!

Maria José Cosentino
Virgilio Centurion

Click aquí para continuar a Encuesta

Aspectos relevantes para una biometría patrón oro
Dr. Juan Carlos Caballero – Brasil
E-Mail: juancaballero@imo.com.br

Introducción
Con la mayor utilización de las lentes intraoculares Premium, como las multifocales, tóricas y asféricas y la concomitante “epidemia” de ojos sometidos a procesos refractivos ahora con catarata, el cálculo biométrico pasó a ocupar un papel de suma importancia en el planeamiento refractivo de la cirugía de catarata.
Al tripeé clásico de una biometría confiable, que consiste en medida correcta de la longitud axil, la determinación correcta del poder corneal y la elección criteriosa de la fórmula a ser aplicada correlacionando con la longitud axil, otros factores están recibiendo un peso importante en el cálculo biométrico. Estos nuevos factores son la profundidad anatómica de la cámara anterior, las constantes de las LIOs utilizadas por las fórmulas y la personalización de las lentes más utilizadas por cada cirujano.
Factores determinantes para una biometría previsible en ojos normales
En 1997 Holladay presentó en el congreso de la ASCRS las características biométricas de una población cataratosa, conforme tabla 1. Estos datos son importantes, pues resultados muy discordantes deben ser cuestionados y repetidos.

Tab. 1: Características biométricas medias de una población cataratosa (N=1079)

Medida de la longitud axil (L)
La medida de la longitud axil ocular con ultrasonido o ecometría se viene utilizando desde la década del 60. Diversos biómetros ultrasónicos fueron desarrollados con esta finalidad, utilizando transductores de 8 o 10 MHz. El biómetro ultrasónico mide desde el ápice de la córnea hasta la membrana limitante interna de la retina. A partir de 1999, surgió un nuevo método de medida de la longitud axil ocular, a través de la interferometría a laser. El aparato fabricado por la casa Zeiss – IOL MasterTM mide desde el ápice de la córnea hasta el epitelio pigmentar retiniano y por eso sus medidas son cerca de 200 micrones mayores que las medidas ultrasónicas. Se realizaron varios estudios comparando la precisión de un método contra el otro, para medir el L, siendo el método óptico considerado más preciso, a pesar de algunas desventajas que pueden presentar. Otro equipo disponible es el LENSTAR LS900 / Allegro BioGraph.

Medida del poder corneal: queratometría (K)
La queratometría puede ser realizada por el método manual, automatizada o por los modernos métodos de tomografía del segmento anterior, como el Orbscan o el Pentacam.
Si analizamos la ya obsoleta fórmula SRK, para cada dioptría de error medido tendremos híper o hipo corrección de 0.9en el cálculo de la LIO, o sea, en orden de magnitud podemos decir que existe una proporción de 1:1, donde para cada una dioptría errada en la queratometría preoperatoria corresponderá a una dioptría de ametropía en el postoperatorio.
Hay otra función importante de la queratometría que es, junto con el diámetro corneal, la de participar en el cálculo de la altura corneal (distancia del ápice de la córnea a la cara anterior de la LIO) y con eso, del cálculo de la constante “A”, de la profundidad de la cámara anterior (ACD) y del surgeon factor (SF). Estas contantes, aunque con nombres diferentes, determinan la posición de la lente dentro del ojo en las diferentes fórmulas. Se cree que en el futuro todas ellas serán convertidas para un valor de uso único por todas las fórmulas, el ELP (effective lens position).
Naroo(1) afirma que la medida de la superficie anterior de la córnea presenta buena correlación entre Orbscan y Pentacam, pero que en la medida de la superficie posterior de la córnea el Pentacam obtiene resultados más precisos.
Holladay(2) aforma que las medidas del poder central de la córnea después de la cirugía refractiva de PRK y Lasik, obtenidas por el Pentacam, son mucho más precisas que las obtenidas por queratometría o topografía corneal.

Se recomienda repetir la queratometría en ambos ojos si:
• K < 40.00 o > 47.00 D
• La diferencia del cilindro corneal es superior que 1.00 D entre los dos ojos.
• El cilindro corneal se correlacionar mal con el cilindro de la refracción.

Elección de la fórmula biométrica
Las fórmulas que actualmente presentan un aceptable índice de acierto son las llamadas fórmulas de tercera generación: SRKT, Hoffer Q y Holladay I; y las de cuarta generación: Holladay II y Haigis.

Fórmula SRKT
La fórmula SRKT es una fórmula adaptativa que utiliza los conceptos de las fórmulas teóricas optimizadas por la metodología de regresión. Utiliza la misma constante A de las fórmulas de regresión y presenta excelente desempeño especialmente en los altos miopes. La fórmula SRKT admite una corrección gradual a medida que el ojo se alarga.
Cuando hablamos en fórmula adaptativa referimos al hecho de la fórmula ser teórica, o sea, se basa en datos retrospectivos de 2.500 implantes calculados por la metodología de la regresión.

Fórmula Hoffer Q
La fórmula Hoffer Q utiliza: 1) una ACD personalizada desarrollada a partir de una serie de una determinada LIO; 2) un factor que aumenta la ACD con el aumento de la longitud axil: L; 3) un factor que aumenta la ACD con el aumento de la curvatura corneal: K; 4) un factor moderador de alteraciones de la ACD para ojos extremadamente largos (> 26mm) y cortos (< 22mm) y sin una constante adicionada a la ACD.
En la fórmula Hoffer Q, por lo tanto, la profundidad de la cámara anterior (aACD) en el postoperatorio, que fue considerada como constante en la fórmula Hoffer, pasa a variar dependiendo del ojo, considerándose que la LIO no asume la misma distancia del ápice corneal para todos los ojos. Por eso es considerada especialmente eficiente en ojos pequeños.

Fórmula Holladay I
Holladay y Olsen utilizan el concepto de la altura corneal propuesta por Fyodorov. La traducción del concepto de la altura corneal, sería el ELP (effective lens position), o sea, la posición efectiva que la LIO va a ocupar en el postoperatorio.
En la fórmula Holladay I, el autor considera la altura corneal en el plano del iris, dependiente del rayo de curvatura de la córnea y del tamaño del ojo y añade un valor en milímetros, del plano del iris hasta la efectiva posición del centro óptico de la lente intraocular. Este valor depende del modelo de la lente y de la técnica quirúrgica, y es denominado SF (surgeon factor).
La fórmula Holladay I utiliza el SF y no la constante de las fórmulas de regresión, para indicar la posición del centro óptico de la LIO dentro del ojo.

Fórmula Holladay II
Observando grandes errores en el cálculo de la LIO en ojos pequeños (< 22mm), Holladay descubrió que al contrario de lo que parecía lógico, de que ojos pequeños deberían tener segmento anterior pequeño, 80% de ellos presentan segmento anterior normal y apenas 20% presentan segmento anterior pequeño, o sea, las fórmulas se equivocaban en 80% de los casos pues antevean una cámara anterior anormalmente plana.
En junio de 1996, en el simposio de la ASCRS en Seattle, Washington, Holladay presento su nueva fórmula, denominada Holladay II, que usa siete parámetros para el cálculo de la LIO: la longitud axil, la queratometría, la longitud horizontal de la córnea blanco a blanco, la profundidad de la cámara anterior en el preoperatorio, el espesor del cristalino, la refracción preoperatoria y la edad del paciente. En la tabla 2 podemos mirar las sietes variables y su respectiva importancia en la fórmula.

Tab. 2: Holladay II – Importancia de las variables en la determinación del ELP

Fenzl y Gills(4), estudiando un grupo de 136 hipermétropes, observaron que utilizando la fórmula Holladay II para cálculo de la LIO, el equivalente esfero cilíndrico preoperatorio de +5.6D fue reducido para -0.58D.
La fórmula Holladay II no está disponible en los equipos de biometría, como las otras fórmulas.
Ella existe en la forma de un software, el Holladay IOL Consultant Program, que puede ser adquirido, instalado en una computadora y licenciado para ese usuario. Además de la fórmula en sí, tiene múltiples fórmulas, cálculos de LIO en situaciones especiales como el aceite de silicona en el vítreo, post cirugía corneal facorrefractiva, piggy-back, LIO pediátrica, etc.

Fórmula Haigis
La fórmula Haigis introduce tres constantes en lugar de una sola: a0, a1 e a2, correlacionando la posición del centro óptico de la LIO en el postoperatorio, con la profundidad de la cámara anterior en el preoperatorio y con la longitud axil.
Mientras que en otras fórmulas para predecir la posición de la lente intraocular en relación a la longitud axil es propuesta por un número (Cte A, ACD, SF, ELP), Haigis cree que una curva (la predicción de la ACD x AL) puede ser más adecuada para esta función.
La ACD de Haigis (d) es propuesta por la fórmula: d= a0 + a1 AC + a2 AL, siendo:
AC = Profundidad de la cámara anterior en el preoperatorio
AL = Longitud axil
a0, a1, a2 = Constantes para una determinada LIO
La fórmula de Haigis usa tres constantes para una determinada LIO, en lugar de una sola.
En el modo standard de la fórmula, a1 = 0,4, a2 = 0,1 y a0 es derivada a partir de la ACD proporcionada por el fabricante de la LIO (ACDconst), por la fórmula:
a0 = ACDconst – 0,4 AC media – 0,1 AL medio, siendo:
AC media = 3,37mm y AL medio = 23,39mm36.
Sin embargo, siempre que sea posible se deben optimizar las constantes, lo que aumenta la precisión y disminuye el error de la fórmula, observándose clínicamente que el desempeño de la fórmula de Haigis en el modo standard, optimizando la constante a0, fue similar a las fórmulas de Holladay o SRK/T y superior a ellas cuando se optimizan las tres constantes, que se consigue por medio de la derivación de análisis estadístico de los resultados postoperatorios.
Haigis notó que la optimización para cada tipo de LIO en relación con la longitud axil incluida en su fórmula, la hace menos propensa a errores en función de la longitud axil, que es muy evidente en las fórmulas SRK y SRK/T y menos evidente en las fórmulas Hoffer I y Holladay II. En su fórmula, refiere, el error es reducido a prácticamente cero.

Medida de la profundidad anatómica de la cámara anterior (aACD)
La profundidad de la cámara anterior del ojo fáquico es la distancia desde el epitelio de la córnea hasta la cápsula anterior del cristalino.
Esta medida es de extrema relevancia por ser utilizada por fórmulas de 4ª generación (Holladay II, Haigis y Olsen) como factor determinante de la posición efectiva de la LIO dentro del ojo.
En un estudio de 6698 ojos Olsen(3) encontró que la aACD fue el segundo factor determinante de mayor peso, quedando atrás solamente de la longitud axil.
Actualmente la aACD puede ser medida por método ultrasónico y óptico. En el método óptico encontramos diversas tecnologías: corte óptico (Orbscan IIZ, IOL Master), PCI (AC Master), OCT (Visante, TR Vue), Scheimpflug (Pentacam, Galilei).

Como elegir la fórmula adecuada
Del punto de vista práctico, si tuviéramos todas las fórmulas disponibles, deberíamos orientar la elección de la siguiente manera:
• Ojos pequeños: L < 22.00mm: Holladay II o Haigis
• Ojos medios: L entre 22 y 24.50mm: media de las tres: Hoffer, Holladay o SRK/T o Haigis
• Ojos mediamente largos: L entre 24.50 y 26.00mm: Holladay, SRK/T o Haigis
• Ojos largos: L > 26.00mm: SRK/T y Haigis
Una vez realizada correctamente la queratometria, la biometría y elegida la fórmula más adecuada para el cálculo de la LIO, sólo queda digitar los datos.
Toda la atención es necesaria también en esta etapa, ya que existen informes de lentes que tuvieron que ser explantadas por un error de digitación de los datos en el programa.
Mismo teniendo el mayor cuidado y siguiendo correctamente paso a paso todas las recomendaciones, estamos sujetos a errores evitables.

Constantes de las LIOs y personalización de las constantes
El cirujano tiene que estar atento para las constantes fornecidas por los fabricantes de cada LIO.
Las constantes utilizadas por el IOL Master son actualizadas trimensualmente en el site http://www.augenklinik.uni-wuerzburg.de/eulib/index.htm
La personalización de las constantes sería equivalente al factor cirujano; cada cirujano deberá hacer un estudio retrospectivo de sus resultados y comparar con la refracción que objetiva.
En caso de errores persistentes para hipo o hipercorrección, deberá corregir la constante y personalizarla para cada modelo de LIO que utiliza en su práctica diaria.

Como yo hago biometría en situaciones especiales
1. Alta miopía:
• Longitud axil: IOL Master
• Queratometría: IOL Master
• Fórmula: SRK/T o Haigis
Ante la imposibilidad de medir con el biómetro óptico, realizamos biometría ultrasónica relacionada con la ultrasonografía B.
En los ojos con miopía extrema, L > que 30.00mm, añadimos +2.00 DE a dioptría sugerida por la fórmula.

2. Alta hipermetropía:
• Longitud axil: IOL Master
• Queratometría: IOL Master
• Fórmula: Holladay II, Haigis

3. Ojos con aceite de silicona:
• Longitud axil: IOL Master (precoz)
• Queratometría: IOL Master
• Fórmula: Holladay II. Aquí debemos informar a la fórmula de la presencia del aceite de silicona, con o sin cintamiento escleral.
Cuando la biometría óptica no es posible, utilizar 70% del valor de la longitud axil medida por el biómetro ultrasónico.

4. Post cirugía refractiva corneal:
• Queratotomía radial:
• Longitud axil: IOL Master
• Topografía: Pentacam – queratometría central – 3mm o autoqueratómetro del IOL Master (mide los 2.3mm centrales).
• Fórmula: – Holladay II, informar a la fórmula del procedimiento refractivo previo.
– Haigis
• PRK – Lasik:
• Longitud axil: IOL Master
• Topografía: Pentacam – programa Holladay Report (4.5mm centrales)
• Fórmula: Holladay II, informar a la fórmula sobre cuál fue el procedimiento refractivo previo
Haigis-L específica para Lasik miópico (L-) y Lasik hipermetrópico (L+)

5. Cálculo para LIOs multifocales:
Aquí el error negativo no es aceptable, porque además de empeorar la visión intermedia, aumenta la aparición de disfotopsia. Se debe calcular una LIO para emetropía o para hipermetropía leve de 0.1 a 0.3D, en lugar de miopía.

6. Cálculo para LIO tórica:
• Longitud axil: IOL Master
• Queratometría: Pentacam y IOL Master
• Fórmula: Haigis
• Calcular previamente el astigmatismo inducido por el cirujano
• Ingresar en el site www.acrysofttoric.com

Conclusión
Biometría no es un simple examen complementar realizado por un único aparato. Es importante correlacionar la clínica refraccional, la historia antes de la cirugía refractiva previa y otras situaciones especiales, como las descriptas en el texto.
En nuestro servicio conseguimos optimizar a nuestra rutina con alto grado de eficiencia, utilizando la biometría óptica y la fórmula Haigis. Podemos afirmar que actualmente la fórmula Haigis y Haigis-L resuelven nuestros problemas en más de 95% de los casos.

Bibliografía
1. B. Dick, MD, et al. Interpretation of scheimpflug based anterior segment imaging and mapping. Eurotimes, 2005;10:51-56.
2. Holladay JT: Standardizing constants for ultrasonic biometry, keratometry, and intraocular lens power calculations. J.Cataract Refract Surg. 1997;23:1356-1370.
3. Olsen, T.: Prediction of the effective postoperative (intraocular lens) anterior chamber depth. J Cataract Refract Surg. 2006 Mar;32(3):419-24.
4. FENZL, RE; GILLS, JP; CHERCHIO, M. Refractive and visual outcome of hyperopic Cataract cases operated on before and after implementation of the Holladay 2 formula. Ophthalmology 1998;105:1759-64.
Biometría y cálculos en la internet
• www.doctor-hill.com
• http://www.augenklinik.uni-wuerzburg.de/eulib/index.htm (usuários do IOL Master)
• www.previze.com (cálculo on line em situações complexas)
• www.docholladay.com (utilidades biométricas e compra do programa para a fórmula Holladay II)
Lectura recomendada
1. Centurion V, Nicoli C, Villar-Kuri J. El libro Del cristalino de las Américas. São Paulo, Editora Santos, 2007.
2. Centurion V. Excelência em Biometria. Rio de Janeiro, Cultura Médica, 2006.
3. H. John Shammas. Intraocular Lens Power Calculation. Thonofare, USA, Slaak, 2003.
4. Holladay J. IOL power calculation for the unusual eye. In: Gills JP. Cataract surgery: the state of the art. Thonofare, USA, Slack, 1998.
5. Fernández-Vega L. Facoemulsificación y emetropia. Monografías de la SECOIR, Madrid, 2001.

Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Qué tipo de lentes fáquicos prefiere colocar? Por favor, justifique su elección.

Dr. Roberto Zaldivar – Argentina
E-Mail: rzaldivar@institutozaldivar.com
Si bien nuestra experiencia data desde la década de los ochenta con los implantes fáquicos de cámara anterior, mi preferencia ha sido siempre por los implantes fáquicos de cámara posterior; concretamente con los ICL, tanto en su versión esférica como tórica.
Estos implantes, debido a su ubicación más fisiológica dentro del ojo, eliminaron las complicaciones que se venían registrando con los de cámara anterior, tales como la ovalización pupilar, la iritis crónica y el daño endotelial a largo plazo, además del defecto estético que provocaba la imagen en espejo de los mismos.
A su vez, en los noventa diseñé una técnica llamada BIOPTICS que me permitió la posibilidad de poder corregir vicios refractivos altos y extremos mediante la combinación de estos ICLs con distintos procedimientos corneales como son el LASIK, LASEK, CIRI o los ICRs, con lo cual mejoró notablemente la calidad visual resultante de estos pacientes con ganancia real de líneas de agudeza visual. Todo gracias a la optimización de ambas técnicas: se aprovecharon mejor las zonas ópticas, se eliminaron los efectos de magnificación, se minimizaron las profundidades de las ablaciones requeridas y se indujeron menor tasa de aberraciones, principalmente la aberración esférica. Estos fueron algunos de los motivos que hicieron del BIOPTICs una técnica muy aceptada a la hora de tratar los pacientes con miopías, hipermetropías y astigmatismos que en el pasado no podían ser corregidos adecuadamente.
En la actualidad, además de los modelos clásicos de ICL para miopías e hipermetropías simples, se encuentran disponibles los ICL para correcciones mixtas y los nuevos modelos hipermetropicos tóricos, los cuales ha abierto el espectro de tratamiento en forma considerable.
A su vez, los nuevos instrumentos diagnósticos tales como el VISANTE OCT y el VuMax, hacen mucho más simple y preciso la elección del tamaño de los ICLs a colocar. Por ende no sólo se ha logrado perfeccionar la técnica en sí, minimizando las complicaciones relacionadas a la misma (daño del implante, vault inadecuado, cataratas, bloqueo pupilar e hipertensión ocular) sino que se ha optimizado el seguimiento postquirúrgico de los pacientes. Por todo ello, hemos logrado obtener correcciones refractivas con alto porcentaje de seguridad, alta precisión y calidad, a corto plazo y estables en el tiempo.

Dr. Luis Izquierdo Jr. – Perú
E-Mail: izquierdojrluis@hotmail.com
Tenemos experiencia con diferentes tipos de lentes faquicos por ejemplo con el ICL (Staar Surgical, lente fáquico de cámara posterior de material collamer), el Kelman Duet (Tekia, lente fáquico de fijación angular es una combinación de óptica de silicona plegable y las hapticas de PMMA), el lente Artisan (Ophtec) o Verisyse (Abbott, lente de fijación iridiana material de PMMA) Artiflex (Opthec) o Veryflex (Abbott, lente plegable de silicona y haptica de PMMA) de fijación iridiana y el Cachet (Alcon, lente plegable de acrílico de cámara anterior) con fijación angular.
En el momento podemos decir que el de más fácil inserción en nuestra experiencia es el Cachet de Alcon, seguido del ICL y el Artiflex. Nos sentimos más cómodos de trabajar con lentes fáquicos de cámara anterior debido a la baja incidencia de catarata inducida. El Cachet nos gusta mucho por su inserción atraumática y poca inflamación postoperatoria, pero el gran obstáculo es el costo y un seguimiento corto. Artiflex nos permite utilizar un lente que se adecua a cualquier ojo ya que es fijación iridiana no necesitamos medición angular one size fits all. Actualmente usamos conjuntamente el Artiflex y el Cachet.

Dr. Daniel Badoza – Argentina
E-Mail: dabadoza@fibertel.com.ar
Actualmente prefiero implantar la lente ICL, por su facilidad de inserción y porque permite una incisión de alrededor de 3 mm. La desventaja es que requiere mediciones precisas del blanco a blanco para establecer adecuadamente el tamaño de la lente a implantar, y esa medición puede no correlacionarse con la distancia surco a surco. Esto genera la incertidumbre preoperatoria en cuanto al vaulting resultante en cada caso. Sin embargo, no he tenido necesidad de explantar ninguna lente hasta el momento. En cuanto a complicaciones asociadas, esta lente no genera atrofia en el iris ni ovalización pupilar, como pueden hacerlo las lentes de fijación angular o las de cámara anterior. En mi estadística con ICL tampoco he tenido casos con catarata inducida por la lente. Vale aclarar que mi seguimiento no supera los 5 años.
Una incomodidad de la ICL es que para prevenir la hipertensión por bloqueo requiere 2 iridectomías superiores, las que prefiero realizar cuidadosamente con YAG laser entre 4 y 15 días previos a la operación. Dos iridectomías permeables, adecuado lavado de la metilcelulosa detrás de la lente, y correcta aspiración del viscolástico por delante de la misma son la clave para no tener un pico hipertensivo postoperatorio.
En mi casuística, sólo tuve un pico hipertensivo en las 2 horas postoperatorias, que solucioné presionando ligeramente el borde posterior de una de las paracentesis con una cánula. Esta maniobra permitió la salida de metilcelulosa que había quedado atrapada en la cámara anterior.
Una ventaja de la ICL es que, en caso de ser necesario, su remoción es técnicamente muy simple con sólo abrir la incisión inicial de 3 mm, lo cual no es posible con las demás lentes fáquicas.
Asimismo, tengo muchas expectativas puestas en la lente AcrySof Cachet, creo que es una lente que va a tener las ventajas de la ICL (incisión muy pequeña, facilidad de extracción, biocompatibilidad) sin las desventajas de la ICL (riesgo de catarata y de recambio por problemas de tamaño). Mi experiencia con la AcrySof pseudofáquica en sus distintas versiones desde hace 15 años, además de prescindir de iridectomía periférica y no tener la incertidumbre del blanco a blanco, hacen que posiblemente sea mi lente de elección en el futuro. Al menos en los casos sin astigmatismo. Es posible que siga eligiendo la ICL tórica para casos con astigmatismo cuyo monto requiera corrección.

Este foro fue realizado y publicado en la Revista Refractiva Año XII. Nr. 28. Págs. 26 a 28 y autorizado para transcripción en el Noticiero ALACCSA-R. Debido a la actualidad del tema creemos ser importante su divulgación. Aprovechen!!!

Alcances del Láser Femtosegundo: análisis y opiniones de expertos
NOTA DE DISCUSIÓN: ESTADO ACTUAL DEL LÁSER FEMTOSEGUNDO
Coordinador: Dr. Daniel Badoza – Argentina
Panelistas: Dra. Maria José Cosentino; Dr. Roberto Zaldivar – Argentina; Dr. Carlos Gutiérrez – España

El láser femtosegundo ha revolucionado la cirugía corneal y la cirugía refractiva en particular. Su desarrollo ha expandido la seguridad y la precisión del LASIK y ofrece nuevas oportunidades en las cirugías de anillos corneales y de queratoplastias penetrantes y lamelares.
Este láser emite una luz infrarroja (longitud de onda: 1053 nanómetros) de baja energía en pulsos de alta velocidad (10-15 segundos). El pulso de luz está enfocado en un tamaño de 2 a 3 micrones, creando una burbuja de cavitación plasmática en el estroma corneano. Las burbujas son ubicadas algunos micrones de distancia entre sí, a una profundidad estromal programada previamente, y a una tasa de repetición alta (60-120 kHz). Esto realiza una ablación intraestromal con precisión micrométrica sin dañar el tejido vecino.
El software del láser permite diferentes aplicaciones. En el LASIK, la ablación es creada en la misma profundidad en el diámetro programado. Luego se realiza un corte vertical periférico, dejando un sector sin corte para la bisagra, cuya ubicación también es programada. De esta forma la precisión en la profundidad y la uniformidad del grosor del flap es mucho mayor que con el microquerátomo, con el cual se logran flaps con forma de menisco (más delgado en el centro que en la periferia).
El láser también puede realizar incisiones de todo tamaño, profundidad y localización en el estroma corneal, permitiendo realizar diversos tipos flaps, bolsillos, incisiones, y cortes penetrantes, con alta precisión, seguridad y eficacia. Aplicado en queratoplastia, las dimensiones altamente reproducibles en los cortes realizados en los tejidos dadores y receptores resultan en un mejor encastre de los mismos, reduciendo tanto el tiempo de cicatrización como el astigmatismo inducido por las suturas. Asimismo, las incisiones verticales. La posibilidad de realizar túneles con alta precisión en cuanto a la profundidad y dimensiones ha simplificado enormemente el implante de los segmentos corneales.
En esta ocasión, hemos reunido a los Dres. María José Cosentino (Argentina), Carlos Gutiérrez (España) y Roberto Zaldívar (Argentina), quienes tienen nos transmitirán sus experiencias en las distintas aplicaciones actuales del láser femtosegundo.

Dr. Daniel Badoza: QUISIERA SABER EN PRIMER LUGAR DÉ QUÉ MARCA ES EL EQUIPO DE FEMTOSEGUNDO QUE USTEDES UTILIZAN?

Dr. Gutierrez:
El equipo que utilizo es el Femtec Technolas Perfect Vision (Alemania).

Dr. Zaldivar:
Utilizo el Intralase (Abbot Medical Optics, USA)

Dra. Cosentino:
Mi experiencia actual es con el femtosegundo LDV Ziemer (Suiza).

Dr. Daniel Badoza: CUÁLES SON LAS APLICACIONES DEL FEMTOSEGUNDO EN SU PRÁCTICA COTIDIANA?

Dr. Zaldivar:
Utilizo el femtosegundo para implante de anillos, realización de flaps, CIRI e injerto de Cornea

Dra. Cosentino:
Desde febrero de 2009 utilizo esta técnica cuando requiero extrema precisión en LASIK para cualquier tipo de ametropía, o para colocar anillos intracorneales. Ahora estamos comenzando a implementar las técnicas para realizar queratoplastia.

Dr. Gutierrez:
Estoy utilizando el láser de femtosegundo en INTRACOR (corrección intraestromal de la presbicia), custom flap, queratotomías astigmáticas, queratoplastias penetrantes –ortogonales o no-, lamelares y endoteliales, anillos intracorneales y algunos casos para realizar cross-linking asistido con femtosegundo.

Dr. Daniel Badoza: CUÁLES SON LOS ASPECTOS POSITIVOS DE UTILIZAR ESTA NUEVA TECNOLOGÍA?

Dra. Cosentino:
Lo importante de esta tecnología es que permite implementar las técnicas quirúrgicas sin corte, lo que agrega reversibilidad a los procedimientos. Este sistema puede despegar una capa de córnea con un error máximo de 3 micrones, es decir, 3 milésimas de milímetro. Esto lo hace 7 veces más preciso que todas las técnicas conocidas hasta ahora, incluidos los modelos anteriores de láser de femtosegundo.
Esta característica permite que las cirugías sean más predecibles y seguras. Por ejemplo, en las córneas más delgadas, programar un flap de determinado espesor, con exactitud, reduce el porcentaje de complicaciones.
La extrema precisión de esta nueva herramienta hace que la colocación de anillos en pacientes con queratocono, hasta hace poco considerada riesgosa, pueda ser indicada en un 50% más de pacientes con esta afección.

Dr. Zaldivar:
Lo positivo de esta tecnología es que brinda mayor estabilidad en los flaps, mayor precisión en los anillos, por ende mayor seguridad. Esto abre nuevos campos de cirugía refractiva.

Dr. Gutierrez:
Los aspectos positivos que veo en el femtosegundo son la precisión y la seguridad. Al tratarse de una tecnología reciente y en desarrollo podemos explorar con las casas comerciales nuevas aplicaciones como actuar sobre el trabeculum, hacer trasplantes límbicos, etc.

Dr. Daniel Badoza: CUÁLES SON LAS DESVENTAJAS? QUÉ MODIFICACIONES LE HARÍA AL DISEÑO QUE UTILIZA ACTUALMENTE?

Dr. Zaldivar:
Las desventajas son el precio y el tiempo que insume. Sería oportuno un Femto para todas las aplicaciones.

Dra. Cosentino:
La desventaja principal está focalizada en ser una tecnología aún en desarrollo, con las imperfecciones que esto implica. Creo que el femtosegundo seguirá desarrollándose para optimizar procedimientos repetibles y perfeccionar la variedad de prestaciones tecnológicas.
La principal mejoría que le haría al diseño actual del LDV es la implementación del corte en Z.

Dr. Gutierrez:
Las desventajas que encuentro, como con toda nueva tecnología, son los costos elevados y los ajustes posteriores en función de los resultados que se van obteniendo.

Dr. Daniel Badoza: CÓMO OFRECE ESTA TECNOLOGÍA A SUS PACIENTES?

Dr. Zaldivar:
La ofrezco como tecnología de doble láser sin cortes, ofreciendo mayor precisión, mayor seguridad y ahorro de tejido.

Dra. Cosentino:
En los pacientes con patologías corneales o córneas delgadas en las cuales necesito trabajar con precisión aguda, les explico las ventajas de realizar una técnica de estas características.

Dr. Gutierrez:
Destaco las ventajas de esta tecnología sobre lo anterior y transmito las sensaciones que me da a mí, es decir, la tranquilidad que yo siento con ella les da más confianza y se sienten más seguros.

Dr. Daniel Badoza: EN QUÉ APLICACIONES Y/O INDICACIONES CREE QUE EL LÁSER DE FEMTOSEGUNDO SERÁ PROMISORIO?

Dr. Gutierrez:
Sin duda la cirugía de catarata es el siguiente paso, e incluso no podemos descartar algún pequeño logro en la corrección de la presbicia actuando sobre el cristalino. Veo más difícil la corrección intraestromal de los defectos de refracción, sobre todo porque no creo que se alcancen resultados similares en calidad visual como los que obtenemos ahora con los láser excimer.

Dr. Zaldivar:
Coincido en que será promisorio en cirugía de catarata para lentes Premium y tratamientos de defectos refractivos.

Dra. Cosentino:
En los años siguientes, seguramente el femtosegundo se posicionará en todas las técnicas quirúrgicas del segmento anterior.

Dr. Daniel Badoza: QUÉ CONSEJOS LE DARÍA AL CIRUJANO QUE QUIERA INICIARSE EN EL USO DE ESTA TECNOLOGÍA?

Dr. Gutierrez:
En mi entorno yo recomiendo a mis colegas que se animen con el femtosegundo, es el futuro más inmediato en cuanto a tecnología. Y como todo lo nuevo requiere su curva de aprendizaje y adaptación, con sus altibajos, nuevos nomogramas, etc.

Dr. Zaldivar:
El femtosegundo es una gran opción con muchísima proyección. Técnicamente hablando lo más importante es la calibración de la energía para no producir DLK cuando se crea el flap.

Dra. Cosentino:
Mi consejo es que los casos críticos merecen ser tratados con un apoyo tecnológico adicional que nos brinde mayor precisión de resultados, aún cuando las tecnologías sean perfectibles. Y si bien la cuestión económica es un freno para acceder a esta tecnología, el LDV tiene la ventaja de ser un equipo transportable entre distintas instituciones, lo que permite su alquiler o la propiedad compartida.

Datos de Contacto de los Cirujanos
Dr. Daniel Badoza: E-mail: badoza@institutodelavision.com
Dra. María José Cosentino: E-mail: majocosentino@fibertel.com.ar
Dr. Carlos Gutiérrez Amorós:
E-mail: carlosgutierrez@mundo-r.com cogma@cogma.net
Dr. Roberto Zaldivar: E-mail: zaldivar@zaldivar.com

EL RETRASO DEL MÉDICO

Dr. Celso Marra Pereira – Brasil
E-Mail: celsomarra@hotmail.com | psmed@uol.com.br
El tema, recurrente en los medios de comunicación, ha despertado gran interés, pero no encontré todavía quien estudiase con propiedad y me gustaría que se ampliase la discusión.
Cuando hablamos de calidad de la atención, nos imaginamos un conjunto de atributos objetivos y subjetivos de la actividad profesional que dan al paciente la sensación de haber “conseguido lo mejor posible por un costo justo”. Este juicio puede variar de acuerdo a las expectativas del paciente. Si el médico hace el mismo diagnóstico y la misma prescripción del colega que atendió previamente aquel cliente, probablemente el paciente va a creer que “desperdició su dinero”, a pesar de haber sido atendido con el mayor celo, corrección y puntualidad.

La palabra “expectativa” puede explicar el porqué de variados e inadecuados juicios. Cuando alguien crea una panadería, por ejemplo, está sabiendo que sus clientes harán las primeras compras a las 6 horas de la mañana. Si abre su comercio siempre a las 10 horas, terminará en quiebra, porque la clientela prefirió la panadería vecina. Cuando el médico crea una agenda que inicia a las 10 horas y siempre llega después de las 11 horas, a menos que sea “la gran estrella”, va a generar insatisfacción y asume el riesgo de desmoralizarse ante la clientela.
Algunos dicen: el médico debe saber el tiempo necesario para ofrecer una buena atención, y puede organizar su agenda confortablemente adoptando este tiempo adecuado. Suena simple, pero esto no se aplica a la mayoría de los colegas. Sólo un grupo muy limitado y privilegiado de médicos pueden hoy determinan libremente sus honorarios.

La primera preocupación del médico en relación con su consultorio es juzgar la viabilidad económica. Analizar el tiempo que podrá dedicar a esta actividad, cuáles serán sus costos (y cuantos!), acordándose de incluir las vacaciones, congresos y otras eventualidades. Conocidos estos componentes, podrá calcular cuál es el tiempo que deberá ofrecer a la consulta, para poder, con el valor recibido de los convenios, pagar todos los gastos y también remunerar su trabajo.
Nos damos cuenta que la mayoría de los médicos trabajan bajo gran presión para compatibilizar el tiempo con atención de calidad, pero la presión de los salarios bajos no permite generosidad con el tiempo.
Otra cuestión es que la medicina tiene sus propias características. Algunos enfermos necesitan de más tiempo y otros “toman” más tiempo. Es común que, con la agenda ya llena, haya necesidad de “encajar” mañana al paciente más grave que fue atendido hoy y que necesita ser evaluado en 24 horas, independiente de tener horario o no. La medicina es muy peculiar.

A veces digo a los clientes que me gustaría de ser portero de cine. Sólo tendría que abrir la puerta de dos en dos horas y el problema estaría resuelto, pero no, tengo que crear espacio para eventuales emergencias (pacientes recién operados y con quejas, por ejemplo, o aquellos con dolor que aparecen sin marcar) y mantener un control razonable sobre los horarios.
Hay algunas maniobras que pueden ayudar a controlar algunos problemas de horarios. Hace algún tiempo me di cuenta de que casi siempre mis primeros pacientes se retrasaban debido al tránsito, y sus retrasos creaban un proceso “en cascada” que se extendía hasta los últimos horarios. Empecé a marcar sistemáticamente los 3 primeros pacientes para el primer horario dejando libre los dos siguientes, aumentando la probabilidad de tener algunos de ellos presentes porque los 3 estaban preocupados en llegar más temprano. Ha funcionado bien.
Otra alternativa es dejar un horario tapón (uso el último) libre. Esto sería superfluo para los que tienen la agenda más “holgada” pero es muy conveniente para los tiempos de mayor demanda.
Aunque hay profesionales descuidados y que no respetan a sus clientes, rechazo por ser injusta la generalización de que sea una práctica habitual, debido a la mala planificación y a la ganancia.

La medicina, insisto, es peculiar, y con excepción de los colegas que pueden tener generosidad de tiempo por la autonomía en la determinación de los honorarios, el retraso siempre perseguirá a los médicos por más cuidadosos que sean.
En función de estas consideraciones mantengo en mi recepción un aviso claramente legible y visible, con estas informaciones, enfatizando que el horario marcado es una expectativa, un compromiso de atención.

• Curso de Segmento Anterior del Conde de Valenciana
  Marzo 10 – 12, Conde de Valenciana – México, D.F.
  Informaciones: www.servimed.com.mx/segmentoant11
• ASCRS Symposium & Congress
  Marzo 25 – 29, San Diego – CA
  Informaciones: www.ascrs.org
• 19 Congreso Argentino de Oftalmología
  Abril 06 – 10, Buenos Aires – Argentina
  Informaciones: www.oftalmologia2011.com.ar
• IV Congreso Internacional Barranquilla Facorefractiva
  Abril 8 y 9, Barranquilla – Colombia
  Informaciones: Dr. Luis Escaf – escaff@gmail.com
• 26 Congreso SECOIR
  Mayo 25 – 28, Valencia – España
  Informaciones: www.oftalmo.com/secoir
• VI Congresso Brasileiro de Catarata e Cirurgia Refrativa
  IV Congresso Brasileiro de Administração em Oftalmologia
  Junio 01 – 04, Porto de Galinhas – Brasil
  Informaciones: www.catarata-refrativa.com.br/2011
• 29th Pan-American Congress of Ophthalmology
  Julio 07 – 09, Buenos Aires – Argentina
  Informaciones: www.paao2011buenosaires.org.ar
• XXXVI Congresso Brasileiro de Oftalmologia
  Septiembre 05 – 08, Porto Alegre – Brasil
  Informaciones: www.cbo.com.br
• XXIX Congress of the ESCRS
  Septiembre 17 – 21, Vienna – Austria
  Informaciones: www.escrs.org
• American Academy of Ophthalmology Annual Meeting
  Octubre 22 – 25, Orlando – FL
  Informaciones: www.aao.org
• V Congreso Internacional del Hemisferio Norte, Centro América y Caribe – ALACCSA-R
  Octubre 27 – 29, México, D.F.
  Informaciones: Isabel Hinojosa Muñoz de Cote
  E-mail: desarrollo@apec.com.mx

Traducción cortesía de

Servicio Internet cortesía de

Editorial
Cirugía de catarata asistida con láser de Femtosegundo
Dr. Claudio Orlich – San José, Costa Rica

Opinión
Aberrometría: una nueva mirada a la cirugía de catarata
Dr. Juan Guillermo Ortega J. – Colombia

Foro Refractiva
Avances en lentes para corrección de presbicia
Coordinador: Dr. Mauro Campos – Brasil
Panelistas: Dra. Maria Flavia – Brasil, Dr. Paulo Schor – Brasil, Dr. Edgardo Carreño S. – Chile, Dr. José Luis Rincón – Venezuela

Refractiva: Ciencia – Arte – Experiencia
Noticiero ALACCSA-R pregunta (colaboración de la Dra. Maria José Cosentino):
Se trata de una mujer de 63 años, miope de -4 en AO, con cristalino transparente, queratometría, topografía corneal, paquimetría y fondo de ojo dentro de parámetros normales. PIO: 17 mm de Hg en AO. No tolera la corrección multifocal aérea ni los lentes de contacto. ¿Qué conducta terapéutica sugiere para este caso?
Dr. Luis Washington Lu – USA
Dr. Arturo Kantor – Chile
Dr. Canrobert Oliveira – Brasil
Dr. Arturo Chayet – México

SBAO – Sociedade Brasileira de Administração em Oftalmologia
Cuidado: su paciente está en el internet – Tecnología de la Información
Lígia Galvão – Brasil

Calendario 2013

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¡Los mejores deseos de un feliz y próspero año nuevo!

Cirugía de catarata asistida con láser de Femtosegundo

Dr. Claudio Orlich – San José, Costa Rica
E-mail: orlichclaudio@hotmail.com 

Mucho ha cambiado en la cirugía de catarata desde 1917 cuando el Dr. Ignacio Barraquer inventó la extracción intracapsular del cristalino con el uso de una ventosa; luego aparecieron los primeros lentes intraoculares de PMMA, implantados por el Dr. Harold Ridley (1949) con la extracción extracapsular y los avances del Dr. Kelman, quien en 1967 se dedicó a desarrollar la facoemulsificación. Estos avances representaron en su momento un desafío para la comunidad oftalmológica, fueron necesarios varios años para que fueran adoptadas como una técnica de elección en cirugía de catarata. En la actualidad nos enfrentamos ante un nuevo cambio, la incorporación del láser de femtosegundo a la cirugía de catarata.
La tecnología ha permitido ofrecer a los pacientes una excelente recuperación visual, generando en estos expectativas cada vez mayores. La pirámide poblacional se está invirtiendo, entre 1946 y principios de los sesenta, el promedio de hijos por pareja en Latinoamérica era de 8, hoy en día en algunos de nuestros países está por debajo de la tasa de reemplazo. Cada día la edad promedio de la población aumenta, estimándose que en los próximos años el número de pacientes con cataratas se duplicara o triplicara (1). En el 2001 se introdujo el primer láser de femtosegundo, el Intralase (Abbott) para realizar colgajos corneales en LASIK. Con los años se fue modificando para alcanzar mayor profundidad en la córnea, permitiendo implantar segmentos intracorneales y realizar queratoplastías. Era cuestión de tiempo para que el láser de femtosegundo pudiera llegar hasta el cristalino. Fueron necesarias varias modificaciones, entre las más importantes, la introducción de sistemas de imagenología para determinar con precisión la anatomía del segmento anterior, con la incorporación de un OCT o una cámara de Scheimpflug (figura 1).

Figura 1. Imagen del OCT software 2.16 LenSx (Alcon).

Otro importante avance se presentó con las interfaces del láser, pasando de una interface completamente plana que deforma la arquitectura de la córnea, a interfaces curvas, líquidas o blandas que se ajustan mejor a la curvatura corneal. La deformación producida por la interface plana representa dos problemas en la cirugía de catarata, el primero, se producen pliegues en la córnea, generando un problema óptico para enfocar el láser en los tejidos y el segundo, es difícil llegar al limbo para realizar las incisiones corneales adecuadas con un aplanamiento del 100% de la córnea (de limbo a limbo). Interfaces líquidas o blandas permiten que la córnea no se deforme, se enfoca mejor el láser y se requiere menor energía para lograr un corte más preciso.
En la actualidad existen cuatro equipos de femtosegundo que permiten realizar cirugía de catarata con láser, el LenSx (Alcon), el VICTUS (Bausch and Lomb), el LensAR (LensAR Laser System) y el Catalys (Optimedica).(figura 2).

Figura 2. Equipos de láser de femtosegundo para cirugía de catarata disponibles en el mercado (Actualizado a diciembre del 2012).

Dentro de sus principales diferencias, el LenSx, el VICTUS y el Catalys utilizan un OCT para visualizar las estructuras del segmento anterior, mientras que el LensAR utiliza una cámara de Scheimpflug. Otra diferencia es que el Catalys y el LensAR utilizan interfaces líquidas, el VICTUS una interface curva rígida y el LenSx cuenta con una nueva interface blanda que consiste en una especie de lente de contacto blanda que se adapta a la curvatura de la córnea (SoftFit™). Todos estos equipos permiten realizar incisiones en córnea, capsulotomías y la fragmentación del cristalino con diferentes patrones.
Algunas de las ventajas que tiene la cirugía refractiva de catarata asistida con láser de femtosegundo sobre la técnica tradicional de facoemulsificación son:
1-Incisiones, el láser permite realizar la incisión primaria con una arquitectura en diferentes planos, disminuyendo la necesidad de suturas y la posibilidad de infecciones al ser autosellantes. Podemos realizar incisiones trapezoidales con base interna o externa, según la preferencia del cirujano. En casos de pacientes con enfermedades infecciosas como VIH y hepatitis, la exposición del personal de sala de operaciones se reduce, eliminando el riesgo de accidentes con objetos punzocortantes.
También es posible realizar incisiones astigmáticas arqueadas intraestromales, imposibles de realizar con un bisturí; al no abrirse hasta la superficie existe menor modificación con el tiempo, presentando mayor estabilidad refractiva.
2-Capsulotomía, se ha demostrado que la capsulotomía tiene un efecto directo sobre la posición efectiva del lente. Capsulorrexis pequeñas tienen mayor tendencia a fimosis; la contracción capsular conlleva un desplazamiento posterior del lente, generando hipermetropía. Una capsulorrexis que no es del todo circular o que no cubre por completo la óptica del lente puede generar una inclinación del lente produciendo un astigmatismo lenticular independiente del astigmatismo corneal del paciente. La capsulotomía con láser es 10 veces más precisa en tamaño y forma que la capsulorrexis circular continua. En estudios realizados 100% de las capsulotomías con láser están dentro de ± 0,25 mm y sólo 10% de las capsulorrexis realizadas manualmente cumplen este criterio (2). Esto ha demostrado ser una de las principales ventajas del láser induciendo menor inclinación del lente, menores aberraciones internas, mejor posición efectiva y por consiguiente una mejor calidad visual. Una ventaja adicional se presenta con cámaras muy estrechas, pacientes con pseudoexfoliación o debilidad zonular, además de cataratas blancas con la creación de la capsulotomía con el láser.

Figura 3. Capsulotomía con láser de femtosegundo, un año después de la cirugía, Dr. Orlich.

3-Fragmentación del cristalino, permite utilizar menor energía para la extracción de la catarata, disminuyendo los tiempos de ultrasonido, siendo esto de gran utilidad en córneas con pobre conteo endotelial, injertos corneales y en la distrofia de Fuch’s. No todo es perfecto con el femtosegundo, se han descrito complicaciones que van desde adherencias en la capsulotomía hasta luxaciones del cristalino a cavidad vítrea durante la hidrodisección, en casos de inyección excesiva de líquido en la bolsa (3). El láser produce una disrupción o separación del tejido produciendo pequeñas burbujas de gas que se convierten en CO2 y H2O. A mayor energía, se producirán más burbujas. La fragmentación del cristalino genera burbujas dentro de la bolsa capsular produciendo una especie de “pneumodisección” que facilita la rotación del núcleo con una mínima hidrodisección. Este gas atrapado dentro del cristalino debe ser manejado adecuadamente durante la hidrodisección para evitar sobrecargar la bolsa capsular y romperla, luxando el núcleo a la cavidad vítrea. Algunos cirujanos prefieren separar los fragmentos del cristalino para liberar este gas antes de hidrodisecar, utilizando un prechopper o incluso viscoelástico. Una de las principales limitantes en nuestros países para la adopción de esta tecnología es el factor económico, cada cirujano que ha incorporado el láser en su práctica ha tenido que adecuar su modelo económico según las condiciones de su país. En la actualidad existen más de 200 equipos de láser para catarata instalados alrededor del mundo, de estos más de treinta localizados en Latinoamérica.
Los resultados iniciales muestran las bondades de una técnica que convierte a un buen cirujano en uno extraordinario al disminuir las variables que pueden afectar el resultado final de la cirugía.
Es una tecnología que está evolucionando rápidamente, la cual está en constante movimiento; su aceptación por la comunidad oftalmológica dependerá de la literatura científica que se está publicando, del modelo económico adecuado para cada país y de la información proporcionada a los pacientes, que al final serán quienes soliciten esta tecnología para una mayor seguridad y mejor calidad visual con su cirugía.
Bibliografía recomendada.

1) Laser refractive cataract surgery. Stephen Slade MD, Bryn Mawr Communications LLC. 2012
2) Femtosecond laser capsulotomy. Friedman, J Cataract Refract Surg 2011; 37:1189–1198
3) Capsular block syndrome associated with femtosecond laser-assisted cataract surgery. Timothy V. Roberts. J Cataract Refract Surg 2011; 37:2068-2070

Aberrometría: una nueva mirada a la cirugía de catarata

Dr. Juan Guillermo Ortega J. – Colombia
E-mail: jgoj27@gmail.com 

Recibimos permanentemente información concerniente a la cirugía moderna de catarata matizada de conceptos acerca de la aberrometría y sus implicaciones en la supuesta mejora en calidad visual que se deriva de decisiones acerca de las lentes intraoculares que usamos, o de los pequeños detalles quirúrgicos que harán la gran diferencia en los resultados y nos llevaran a una suerte de paraíso en donde los pacientes verán muy bien en todas las circunstancias de sus vidas.
Al día siguiente, en nuestra consulta, desafortunadamente volvemos a recibir una avalancha de quejas de todo tipo, que no entendemos en su mayoría y que esta claro, no podemos resolver. Por eso apelamos a aquello de la “neuro adaptación” entendida en una formula mas simplista: “neuro resignación”.

Si miramos con un poco de atención las opciones en que nos movemos hoy, encontramos algunos hechos que determinan muchas de las decisiones que tomamos frente a los pacientes: tenemos un universo poblado de lentes acrílicos de todos los colores y sabores, el reinado del acrílico, sería un buen nombre para esta época. Adicionalmente los lentes asféricos casi que reemplazaron a los esféricos. Nadie parece cuestionarse si estos lentes estén indicados en todos los casos (que claramente no lo están), y miramos los esféricos como lentes “inadecuados”, que no lo son. En los multifocales, la discusión sobre ópticas difractivas versus refractivas, que parecía dirimida en favor de las primeras, adquiere un nuevo giro, cuando nos enteramos que por ejemplo, en el Restor + 2,50, la óptica central es refractiva (una vuelta mas a la tuerca, nueva sorpresa!). Otro tema, o quizás el mismo, es el comportamiento de los lentes multifocales en diferentes situaciones de luz, su relativa dependencia o independencia del tamaño pupilar, y su desempeño en visión intermedia. Son temas que sin duda merecen algo más de análisis por parte de nosotros, los cirujanos.

No estamos, por diversas razones, discutiendo el impacto visual que implica corregir aberraciones oculares al momento de la cirugía, ni cuáles y ni en qué grado convendría hacerlo al momento de la cirugía.

Los hallazgos en estudios sobre aberrometría, en diferentes centros, se han venido aplicando en el estudio de las ametropías, en ajustes de los algoritmos para cálculo de lentes intraoculares, en el desarrollo de lentes asféricos y correctores de aberraciones específicas como el coma, y por supuesto en optimizar las condiciones visuales en los pacientes: un poco el concepto del “20/happy” pregonado en años anteriores. Mucho de esto se aplica a cirugía refractiva con frente de onda, pero no de manera rutinaria en cirugía de catarata. Seguimos discutiendo las bondades de incisiones más y más pequeñas, que siempre estarán limitadas por el tamaño del lente que finalmente hemos de introducir al globo ocular, técnicas quirúrgicas para facilitar el abordaje de cataratas cada vez más duras y manejo farmacológico de la cirugía y sus complicaciones. Propongo entonces una primera lista de conceptos que debieran considerar los cirujanos de catarata:

1. Entender que 20/20 no es realmente una medida real de satisfacción en los pacientes.
2. No tenemos realmente muchas opciones para escoger lentes hoy. Incluso me atrevo a decir, que son pocas.
3. Medir aberraciones en los ojos de nuestros pacientes que van a “lentes premium” es una parte esencial del estudio previo a cirugía.
4. En realidad de todos nuestros pacientes…

Independiente de la polémica sobre el impacto del ingreso del femtosegundo en nuestra práctica clínica, parece seguro que hace precisas y repetibles nuestras incisiones y eventualmente hará mas predecible el ELP en todos nuestros casos mediante capsulotomías circulares precisas. De alguna manera, permitirá dar validez a estudios multicéntricos sobre equipos, lentes y otros aspectos de la cirugía. Pero no todo son rosas en el jardín: no podemos asegurarnos un centramiento óptimo del lente con la pupila, ni con el eje visual. Es más, conviene recordar que el centramiento del lente, es un acto pasivo, determinado por la anatomía del saco capsular, los eventuales restos corticales que queden al final de la cirugía y el proceso de cicatrización y fibrosis de las cápsulas, que son un proceso posterior a la cirugía y no es dependiente del cirujano. Otro concepto que conviene tener en mente todo el tiempo es que las decisiones sobre cuál lente va a utilizarse deben ser tomadas con base en la cornea del paciente, con quien ese lente que introducimos va a interactuar por el resto de la vida.
Asumimos que la aberración esférica se incrementa con la edad, de manera linear: a más edad, más aberraciones. También sabemos que este incremento de la aberración esférica es dependiente del cristalino. Pero si la cornea se mantiene estable a lo largo de la vida, ¿como explicarnos el advenimiento del astigmatismo contra la regla que presentan los pacientes con los años? Pareciera que estamos repitiendo los errores de juicio de la primera época de la cirugía refractiva: ignorar las propiedades biomecánicas de la cornea nos dará más de un dolor de cabeza en el largo plazo. Los lentes intraoculares esféricos tienen una aberración esférica predecible + 0,25 micras, pero los lentes asféricos son mucho más complejos: tenemos lentes asféricos desde -0,27 hasta 0,00 micras. La elección de cuál utilizar debiera hacerse de manera más cuidadosa por parte de los cirujanos.

Mirando hacia atrás la historia de la nueva generación de multifocales, queda claro que hemos ido aprendiendo sobre la marcha en todos los aspectos: las primeras versiones de Restor y Rezoom, por ejemplo, manejaban valores aberrométricos opuestos en todo sentido. La decisión de comenzar con adiciones altas (+4,00) en el Restor, estaba motivada entre otras, por evitar la posibilidad de generar diplopia monocular (Davidson, J. Simpsom, M. History and development of the apodized diffractive intraocular lens. JCRS, 2006; 32. 849-858). Desde entonces, cada paso reduciendo el poder de la adición ha sido sometido a cuidadosos análisis en esa dirección. Sabemos que su desempeño es primariamente como un lente “bifocal” y es en parte por eso, que estos últimos años particularmente en Europa existe un nuevo boom por los lentes trifocales. Conviene preguntarse, una vez más, si es sensato crecer el número de zonas ópticas dentro del mismo lente de 6 mms. Otro aspecto interesante viene desde los pacientes: los teléfonos “inteligentes” y las tabletas recuperaron de alguna manera la visión “cercana” en detrimento de la “intermedia”. ¿Vamos a seguir trabajando en 45-50 centímetros, o a 80-90 centímetros?

Preguntas más complejas serían las que atañen a satisfacción con el desempeño visual en todas las actividades después del implante de uno u otro lente intraocular. Su desempeño en diversas condiciones de luz, y la calidad visual en cada distancia. Los lentes multifocales que usamos en la actualidad son elementos ópticos complejos, utilizan ópticas diferenciales en un solo plano o por lo menos, planos muy cercanos, y están limitados por la eventual superimposición de imágenes y por los mecanismos corticales de enfoque y supresión. La regularidad de la cornea o su ausencia es un factor determinante del desempeño visual en estos pacientes, como hemos aprendido amargamente cuando la función lagrimal está alterada en el postoperatorio.

Por otro lado, Artal y colaboradores, y un grupo significativo de investigadores, han establecido que inducir aberraciones esféricas negativas y defocus en el sistema óptico aumentan la profundidad de foco del mismo y permiten visión adecuada en múltiples distancias, ¿es éste un nuevo camino para la pretendida multifocalidad dependiente de los lentes intraoculares? Hasta hace pocos años, la elección del poder del lente multifocal se hacía de manera empírica sobre la pretendida refracción postoperatoria. Para 2006, Holladay, por ejemplo, proponía dejar los pacientes en plano o ligeramente hiperméropes, y sólo miopes cuando las necesidades del paciente lo ameritaran. En 2008, Beiko, establecía valores similares de refracción postoperatoria. Ahora, sin embargo. Este tipo de abordajes han sido y deberían ser cambiados por un análisis mas juicioso que incluya el tamaño pupilar, la aberración esférica de la cornea y por supuesto de la asfericidad o esfericidad del lente a utilizar. La tabla que propone justamente Beiko, nos permite definir cuáles casos convendría dejar algo miopes, cuáles hipermétropes y por supuesto, cuáles en plano.

De la misma manera, establecer los valores máximos permitidos en las aberraciones corneales para considerar la implantación de un lente multifocal, tal y como le expresan Arce y colaboradores, debe ser la pauta correcta de inclusión o exclusión en los candidatos a este tipo de cirugía.

Otra utilidad muy importante de los equipos de aberrometría es el análisis de los postoperatorios. Es ciertamente una forma amarga de entender en cuanto nos equivocamos, pero finalmente nos permite entender y en algunos casos corregir errores que generan quejas e insatisfacción en nuestros pacientes y que no son simplemente errores refractivos en el cálculo del lente intraocular. En resumen, la aberrometría es parte esencial del análisis de los pacientes de catarata o de cirugía faco refractiva hoy. Nos permite un análisis mas juicioso de los casos, una más adecuada selección de lentes intraoculares y un análisis más claro de los resultados que obtenemos. Es el momento de dar un paso adelante y apropiarnos esta herramienta.

Avances en lentes para corrección de presbicia
Coordinador: Dr. Mauro Campos – Brasil
Panelistas: Dra. Maria Flavia – Brasil, Dr. Paulo Schor – Brasil, Dr. Edgardo Carreño S. – Chile, Dr. José Luis Rincón – Venezuela

Dr. Mauro Campos:: 1)CONSIDERANDO QUE LA LENSECTOMIA CLARA ES UN PROCEDIMIENTO USUAL EN SU PAíS, ¿TRATARíA LA PRESBICIA CON IMPLANTACIóN DE LIO MULTIFOCAL?

Dra. Maria Flavia, Dr. Paulo Schor: Es importante entender las diferencias entre un paciente con catarata y uno con presbicia. Cuando se trata la presbicia con lensectomia clara el deseo de lo pacientes de independizarse de los anteojos debe ser el centro del tratamiento. Los LIO multifocales nuevos han demostrado un incremento significativo en la agudeza visual sin corrección tanto lejana como cercana. Pero sus diferentes diseños y características ópticas así como la aberración esférica, a pesar de ofrecer una excelente visión lejana y cercana, presentan una visión intermedia no tan buena, así como las diferencias sustanciales en calidad de imagen según los diferentes diámetros pupilares. Los estudios han demostrado que el astigmatismo corneal no corregido y las HOA pueden afectar la performance del LIO multifocal significativamente afectando la calidad de la imagen.
Comparando las diferentes propiedades de imagen de los diferentes LIO multifocales, las claves para lograr la satisfacción del paciente son una cuidadosa selección del mismo e informar los potenciales resultados visuales. Por otro lado, los pacientes con catarata son mas pasibles de satisfacer y hay evidencia suficiente para avalar que los LIO multifocales aumentan su agudeza visual lejana y cercana sin corrección.

Dr. Edgardo Carreño: En la actualidad trato la presbicia con implantación de LIOs multifocales asféricos de óptica difractiva apodizada (ReSTOR y ReSTOR Tórico, con adición +3.0 D) a partir de los 50 años de edad, de preferencia en pacientes hipermétropes, que sin lugar a dudas son los mejores candidatos para este procedimiento. En ocasiones, si la hipermetropía supera las 3 dioptrías y la cámara anterior es estrecha, bajo el límite de edad a 45 años. En los miopes soy un poco más conservador y realizo el procedimiento a partir de los 55 años, de preferencia en pacientes que ya tengan desprendimiento vítreo posterior y con completa evaluación retinal por especialista. Es muy importante, especialmente en el présbita puro con visión normal a distancia, advertir que con estos lentes multifocales existe la posibilidad de perder algo de agudeza visual a distancia, empeorar en cierto grado la sensibilidad de contraste, experimentar deslumbramiento y/o visión de halos nocturnos alrededor de las luces durante los primeros meses después de la cirugía y necesitar anteojos para leer letras muy pequeñas o con escaso contraste en condiciones de baja iluminación. En el miope moderado, además, advertir sobre una posible pérdida de calidad de su visión cercana. Por otra parte, como estos implantes multifocales requieren condiciones ópticas perfectas para su buen funcionamiento, es fundamental realizar en estos pacientes una completa evaluación preoperatoria para descartar cualquier tipo de patología asociada, tanto general como ocular, que pudiera contraindicar su empleo. Y siempre advertir sobre la posibilidad de un ajuste con láser posterior a la cirugía si hubiese una ametropía residual.

Dr. Jose Luis Rincón: Si, lo trataría con LIO multifocales.

Dr. Mauro Campos: 2) ¿RECOMENDARIA LIO MULTIFOCAL LUEGO DE CIRUGIA REFRACTIVA EN UN PACIENTE PRESBITA?

Dra. Maria Flavia, Dr. Paulo Schor: El cálculo del LIO luego de cirugía refractiva sigue siendo un gran desafío. A pesar de usar las formulas y los métodos mas exactos, cuando consideramos la cirugía de catarata luego de cirugía refractiva, un porcentaje significativo de pacientes tiene errores refractivos postoperatorios. Eso significa que solo teniendo un método preciso y seguro para calcular el LIO y habiendo reducido las expectativas uno puede estar en condiciones para recomendar un LIO multifocal. Los otros parámetros para ser considerados son el astigmatismo residual así como las HOA corneales. Esos aspectos deben ser minimizados si el paciente fue operado con cirugía refractiva guiada por wavefront u otra cirugía personalizada. Junto con el paciente y un consentimiento informado acerca de una posible segunda intervención, como mejoría con LASIK, justifica la recomendación de implantar LIO multifocal luego de cirugía refractiva.

Dr. Edgardo Carreño: La indicación de un LIO multifocal en pacientes con cirugía refractiva previa no es la más adecuada debido a la dificultad que existe para un cálculo preciso del implante. A pesar de las nuevas fórmulas existentes, como la Haigis L, bastante más certera en estos casos, el problema de obtener una refracción postoperatoria no deseada aún no ha sido bien resuelto. Y ello complica la situación ya que el comportamiento de los implantes multifocales es muy sensible a los defectos refractivos residuales. Debido a esto, indicamos su implantación solamente en casos seleccionados, como pacientes que ya han desarrollado cataratas, o bien, pacientes con algún grado de ametropía con topografías regulares, evitando a pacientes présbitas puros. En estos casos seleccionados igual advertimos al paciente la posibilidad de un error refractivo residual, que podría hacer necesario un nuevo procedimiento para corregirlo.

Dr. Jose Luis Rincón: Si, en algunos pacientes post- Lasik seleccionados.

Dr.Mauro Campos: 3) ¿PODRíAN HACER UNA LISTA EN ORDEN DE IMPORTANCIA SOBRE CUATRO RAZONES MAS IMPORTANTES PARA SELECCIONAR UN PACIENTE PARA IMPLANTAR UN LIO MULTIFOCAL PARA TRATAR PRESBICIA (COMO SEXO, EDAD, ETC.)?

Dra. Maria Flavia, Dr. Paulo Schor: La independización de los anteojos es el factor más importante y principal cuando recomendamos tratar la presbicia con un LIO multifocal, así como la comprensión de posibles efectos visuales no deseados. El segundo factor a considerar es la ausencia de patologías oculares previas y un astigmatismo corneal leve y HOAs no corregidos en ojos pseudofaquicos afectan significativamente la calidad de imagen y la performance de la corrección de presbicia de los LIOs multifocales. El tercer factor debe ser no necesitar una visión intermedia óptima y exquisita. Y el cuarto factor es un adecuado diámetro pupilar en condiciones fotopicas y mesopicas.

Dr. Edgardo Carreño: Las razones son numerosas, con diversos grados de importancia, y entre ellas podemos destacar edad, ametropía existente, astigmatismo corneal regular y simétrico (hasta 2.0 D, que es el cilindro máximo que puedo corregir con seguridad con el multifocal ReSTOR Tórico), buena agudeza visual potencial (20/30 o mejor), actividad (descartar el conductor profesional) y presencia de un ojo completamente sano, sin ningún tipo de cirugía ocular previa ni patologías asociadas (incluyendo aberraciones, astigmatismos irregulares y disfunciones de la película lagrimal, que pueden afectar severamente los resultados visuales de los LIOs multifocales). También es importante valorar el grado de motivación y el perfil psicológico del paciente (descartar las personalidades obsesivas y los pacientes con expectativas poco realistas), para así prevenir situaciones conflictivas en el postoperatorio derivadas de una mala selección del paciente.

Dr. Jose Luis Rincón: 1- Deseo 2- Genero femenino 3- Pacientes hipermetropes 4- Edad de 50 años o mas.

Dr. Mauro Campos:4) EN CUANTO A LA SOLUCIóN DE PROBLEMAS TRAS LA CIRUGíA: ¿COMO CORREGIR LAS AMETROPíAS RESIDUALES?

Dra. Maria Flavia, Dr. Paulo Schor: Las opciones para corregir erros refractivos residuales o sorpresas refractivas incluyen los anteojos, los lentes de contacto y también opciones quirúrgicas como cambio de LIO, cambio intraocular con piggyback y corrección con laser como PRK o LASIK.
La estrategia mas apropiada depende de la motivación del paciente y del examen oftalmológico, especialmente del monto de ametropía a ser corregida. Los anteojos y lentes de contacto pueden ser una excelente opción para pacientes menos demandantes que no quieren someterse a otra intervención. Considerar un recambio de LIO es una buena opción solo cuando un error significativo justifica la cirugía y debe ser realizado a la brevedad para evitar el daño capsular. La literatura ha demostrado la seguridad y predictibilidad del excimer laser para corregir errores refractivos residuales en pacientes pseudofaquicos que hayan sido operados de catarata con LIO monofocal. Estudios recientes están tratando de demostrar los mismos resultados en LIOs multifocales pero la aberrometria no se mide bien en diferentes LIOs multifocales, debido a sus múltiples puntos focales. Sin embargo, la cirugía refractiva guiada por wavefront aparece como una buena opción debido a la capacidad de corregir bien las HOA.
El piggyback intraocular es una buena opción especialmente cuando la ametropía residual se corrige adecuadamente con las dioptrías disponibles con estos LIO y cuando no hay ninguna limitación debido a un bajo porcentaje del recuento de células endoteliales.

Dr. Edgardo Carreño: En toda cirugía refractiva con implantación de lente multifocal es primordial conseguir una refracción lo más cercana posible a la emetropía. Ello se consigue con una completa evaluación preoperatoria (topografía, aberrometría, RCE, OCT), medidas biométricas y queratométricas exactas (IOL Master, iTrace, Pentacam, auto-refractómetro), cálculo certero del poder del lente intraocular (fórmulas de última generación) y una técnica quirúrgica depurada para evitar complicaciones. En nuestra práctica son muy pocos los casos con defecto refractivo residual que han comprometido la cantidad y/o calidad de visión del paciente y todos ellos los hemos solucionado realizando cirugía refractiva con láser. Es así como, dependiendo de las características de la córnea, hemos efectuado técnicas de Lasik o PRK, no antes de tres meses, con resultados favorables. No ha sido necesario, hasta el momento, recurrir a otros tratamientos, tales como el recambio del LIO y la técnica de piggy back.

Dr. Jose Luis Rincón: Menos de +/- 0.5D cualquier procedimiento; +/- 0.75D a 1.50D Lasik, PRK; +/-1.5D cambio de LIO o ADD-ON technology.

Dr. Mauro Campos:5)¿CREEN QUE EL LIO MULTIFOCAL ES UNA MEJOR OPCIóN QUE LA MONOVISIóN (CON IMPLANTACIóN DE LIO) PARA TRATAR LA PRESBICIA? ¿POR QUE?

Dra. Maria Flavia, Dr. Paulo Schor: Para tratar específicamente la presbicia, la monovisión con implantación de LIO debe ser considerada una estrategia, especialmente porque esta asociada con una alta tasa de satisfacción y una excelente agudeza visual no corregida lejana y cercana, así como una capacidad de lectura mejor cuando se la compara con otros LIOs. Otro aspecto importante esta relacionado con la ventaja costo/beneficio de este tipo de corrección sin el riesgo inherente de síntomas visuales asociados con LIOs multifocales.
Sin embargo, en esta estrategia es obligatorio prestar especial atención y cuidado en la selección del paciente. Una prueba de lentes de contacto que le demuestre el significado practico de monovisión al paciente es una buena opción para hacer un testeo.
Por otro lado, a pesar del riego de halos y deslumbramiento, los LIOs multifocales recientemente introducidos en el mercado tienen como objetivo minimizar la aberración esférica y mejorar el rango de enfoque proveyendo corrección potente de cerca y de lejos con pocos efectos visuales no deseados. Si una apropiada selección de paciente para LIO multifocal se lleva a cabo, teniendo en cuenta los diámetros pupilares en condiciones fotopicas y mesopicas, y las propiedades de formación de imágenes del LIO multifocal especifico, es una estrategia efectiva y segura para corregir la ametropía y la presbicia.

Dr. Edgardo Carreño: En general, no soy partidario de utilizar la monovisión para tratar la presbicia ya que considero más fisiológico que el paciente vea en forma semejante con ambos ojos, tanto de lejos como de cerca, manteniendo así una buena estereopsis. Además, lo que el paciente busca con este tratamiento es no volver a usar sus anteojos, y con la monovisión ello no siempre es posible ya que, en algunas situaciones, tales como conducir un vehículo o leer en forma prolongada, con seguridad deberá utilizarlos. Por esta razón considero que los LIOs multifocales, aun cuando pueden comprometer en cierto grado la cantidad y la calidad visual del paciente y causarle a veces deslumbramiento y/o visión de halos nocturnos, son una mejor opción para tratar la presbicia ya que posibilitan, en la gran mayoría de los casos, una independencia total de los anteojos. Podría considerar la estrategia de monovisión en un paciente que por algún motivo ya se encuentra adaptado a esa condición y que no desea o presenta una contraindicación para lente multifocal.

Dr. Jose Luis Rincón: Si, prefiero la visión binocular por la profundidad de foco.

Dr. Mauro Campos:6) ¿MEZCLAN DIFERENTES TIPOS DE LIOS CUANDO IMPLANTAN PARA CORREGIR PRESBICIA? (EJ.: CRYSTALENS EN UN OJO Y RESTOR EN EL OTRO OJO)

Dra. Maria Flavia, Dr. Paulo Schor: Mezclando diferentes diseños de LIOs multifocales, como LIOs multifocales difractivos y refractivos, se conoce también como técnica de “mix & match”. Los LIOs multifocales refractivos usualmente presentan mejor agudeza visual lejana e intermedia comparados con otros tipos de LIOs pero ofrecen agudeza visual cercana menor y más frecuente aparición de glare y halos. Los LIOs multifocales difractivos ofrecen excelente agudeza visual lejana y cercana con perdida de calidad en la distancia intermedia y sensibilidad de contraste.
La técnica de “mix & match” permite un tipo de tecnología multifocal para beneficiarse del diseño del otro tipo de LIO multifocal dando agudeza visual lejana, cercana e intermedia apropiados, así como incremento de la profundidad de enfoque y sensibilidad de contraste. Cuando se combina un LIO pseudoacomodativo como el Crystalens con un LIO multifocal es posible implantar en el primer ojo el pseudoacomodativo; luego el oftalmólogo investigara la demanda de agudeza visual cercana del paciente. Luego de eso, si es necesario, un LIO difractivo es lo recomendado para proveer mejor agudeza visual cercana. Implantando un LIO refractivo no se va a mejorar la agudeza visual cercana. Es importante recordar que algunos pacientes pueden experimentar cierto disconfort con esta combinación y puede funcionar como una monovisión modificada. Puede hacerse el test de lentes de contacto cuando se planean combinaciones con monofocal o pseudoacomodativo mas LIO multifocal.

Dr. Edgardo Carreño: No implanto lentes intraoculares de diferente tecnología para corrección de presbicia. Sí tengo experiencia en mix con implantes de similar tecnología. Mientras estuvo disponible el LIO ReSTOR +4.0 D (ahora retirado del mercado) realizamos mix en un número significativo de casos, implantando un LIO ReSTOR +3.0 D en el ojo dominante y un LIO ReSTOR +4.0 D en el ojo no dominante, con el propósito de realizar una cirugía más personalizada de acuerdo a los requerimientos visuales de cada paciente, con excelentes resultados. Y ahora que estamos iniciando nuestra experiencia con el LIO ReSTOR +2.5 D, haremos algo similar implantando un LIO ReSTOR +2.5 D en el ojo dominante y un LIO ReSTOR +3.0 D en el ojo no dominante.

Dr. Jose Luis Rincón: No lo hago.

Datos de Contacto de los Doctores

Dr. Mauro Campos, e-mail mscampos@uol.com.br
Dra. Maria Flavia, e-mail mflavia71@hotmail.com
Dr. Paulo Schor, e-mail paulo.schor@gmail.com
Dr. Edgardo Carreño S., e-mail: edcarreno@vtr.net
Dr. Jose Luis Rincón, e-mail: jlrincon@cantv.net

Noticiero ALACCSA-R pregunta (colaboración de la Dra. Maria José Cosentino):

Se trata de una mujer de 63 años, miope de -4 en AO, con cristalino transparente, queratometría, topografía corneal, paquimetría y fondo de ojo dentro de parámetros normales. PIO: 17 mm de Hg en AO. No tolera la corrección multifocal aérea ni los lentes de contacto.
¿Qué conducta terapéutica sugiere para este caso?

Dr. Luis Washington Lu – USA
E-mail: mdeyes203@hotmail.com

Si la paciente está muy interesada en la corrección de su ametropía, le sugeriría considerar una Lensectomía con implante intraocular, un ojo a la vez. El llamado RLE (Refractive Lens Exchange o también llamado actualmente Early Cataract Surgery) con sus ventajas y desventajas. Los riesgos, alternativas y los diferentes tipos de corrección serian explicados; y dependiendo de la entrevista y expectativas de la paciente decidiría qué tipo de implantes serian los más convenientes para ella.
Para la corrección de este grado de miopía, si no está interesada en corrección con gafas ni lentes de contacto, sus opciones reales serian las de cirugía corneal o la de cristalino. Por ser una paciente relativamente “joven” (yo tengo 64), y seguramente activa, mi primera opción seria una Lensectomía Refractiva, término original considerado agresivo, eventualmente cambiado al recordado PRELEX (Presbyopic Lens Exchange) en el 2001, para que eventualmente se llame Refractive Lens Exchange, técnica utilizada por nuestros colegas de los EEUU en un 44.9% de ellos según las encuestas de David Leaming, MD (Analeyz.com May 2012).
Seguramente el cirujano tendrá en mente que el mayor riesgo en esta paciente será el desprendimiento de retina (DR) pero les demostraré que no es así.
El DR en la población general es de 1/20,000 habitantes, y en miopes de > de 6 dioptrías es 1/20.
En general, los riesgos de DR son:
– Varones
– Menores de 60 años de edad
– No han tenido PVD (Desprendimiento posterior del vítreo)
– Eje axil > 26.0 mm (otros: >28.0 mm. Alio)
– Cirugía de catarata o previo trauma
– DR en el ojo opuesto
Por lo que en esta paciente y después de un buen examen, las posibilidades de DR no son mayores estadísticamente. Aunque no tenemos datos de su eje axil, ni sobre la presencia de un PVD. Aunque pensándolo bien, si el DR aparece, realmente será superior y generalmente en una “zona sana”. En pacientes que tienen todos los riesgos presentes los números para mi son “8 en 8” (8% en 8 años), aunque hay estudios sin casos de DR. La corrección final será determinada de acuerdo a los estudios obtenidos de topografía corneal, Pentacam, IOL Master, OCT. Con los resultados obtenidos y la entrevista ya hecha, decidimos sobre qué implantes utilizaremos.
La corrección puede ser obtenida por minimonovisión (Blended Vision / anisometropía controlada), multifocales o con el uso de los Crystalens. En mi práctica privada no todos los pacientes que desean RLE están interesados en corrección de la presbicia… 48% desea sólo visión para distancia; 38% minimonovisión/blended vision; 7% Crystalens; 7% multifocales.
Personalmente he observado mayor satisfacción en los pacientes con la minimonovisión (anisometropía de -1.50 D, anisometropía controlada, Blended Vision) con la que obtenemos 97% de pacientes con visión mejor de 20/30 para distancia sin corrección (48% 20/20; 32% 20/25 y 17% 20/30) y 97% de los pacientes con una visión cercana mejor de J2 (28% visión de J1+, 32% J1 y 37% J2).
En conclusión, RLE es una cirugía intraocular, con sus riesgos y que en pacientes seleccionados apropiadamente, tiene un alto grado de satisfacción.
Referencias:
1. Ophthalmic Res 2000(5)237-9
2. eMedicine. Retinal Detachment. 2007
3. Br J Ophthalmol 1975.59:4;80-2
4. Trans Am Ophthalmol 104:167-175
5. J Cat Refract Surg 2000.26;1017-21
6. Alio J. AJO.2007

Dr. Arturo Kantor – Chile
E-mail: akantor@manquehue.net

El manejo de una miopía bilateral de -4.00 esf. en una mujer de 63 años, présbita, con menopausia y cristalinos transparentes constituye un desafío terapéutico que requiere múltiples consideraciones y que podríamos pasar por alto en un análisis superficial de las opciones terapéuticas. En esta paciente que no usa lentes de contacto ni anteojos multifocales, debemos asumir que sólo usa lentes de lejos y que está acostumbrada a una visión de cerca insuperable sin corrección entre los 25 a 35 centímetros. Su visión intermedia tiene que ser muy desmejorada, pues no puede ver bien a esta distancia con sus lentes de lejos y tampoco sin corrección.
Es fundamental por ende comprender cuáles son las necesidades y expectativas visuales de la paciente, para ofrecer la mejor opción terapéutica. ¿Cuáles son sus intereses, estilo de vida, rasgos de personalidad, tipo de trabajo, hobbies y deportes que practica? ¿Qué visión prefiere privilegiar considerando que no hay alternativas libre de efectos indeseados?
La primera aproximación sería determinar si su intolerancia a lentes de contacto fue por incomodidad relacionada a sequedad ocular, en cuyo caso sería inadecuado considerar un Lasik en una mujer climatérica pues agravaría su Síndrome de ojo seco. Distinta es la situación si la intolerancia a lentes de contacto se relaciona a que los lentes de contacto no resolvían su visión de cerca.
Partiría haciendo una prueba terapéutica con lentes de contacto blandos sólo por algunos días (no para que se transforme en usuaria de lentes de contacto que sabemos no tolera como solución definitiva), para determinar cómo es su desempeño visual en dos situaciones distintas: 1) Probando con lentes de contacto multifocales 2) Probando con lentes de contacto en régimen de monovisión corrigiendo su miopía completa en el ojo dominante y dejando una miopía residual de 1.5 D en su ojo contralateral.
Estoy asumiendo además que el examen de retina periférica no muestra lesiones predisponentes a desprendimiento de retina.
A) Si los lentes de contacto multifocales amén de su incomodidad le resuelven de manera aceptable sus necesidades visuales y está conforme como su desempeño visual, le haría como primera opción una facoemulsificación con implante de LIOs multifocales difractivos con adición de cerca +3.00 D en ambos ojos. Así intentaría acercarla lo más posible a su visión de cerca preoperatoria. Haría cada ojo en forma secuencial, haciendo énfasis en que ganará en su calidad visual de lejos e intermedio, pero que seguramente no verá también de cerca como con su miopía natural.
B) Si no tolera desde el punto de vista de sus expectativas visuales los lentes de contacto multifocales, pero sí la monovisión, es posible que tampoco tolere bien las disfotopsias y efectos colaterales (halos) asociados al implante de LIOs multifocales difractivos, pero no necesariamente debe ser así. En esta situación le propondría implantar lentes intraoculares monofocales para emetropia en cada ojo más Add on’s multifocales en el sulcus al momento de la cirugía de cada ojo. Así le damos primero la oportunidad probar los beneficios de la corrección multifocal. Si estuviera disconforme tendríamos la opción de revertir la parte de la cirugía que le causa los síntomas, explantando ambos Add on’s multifocales y dándole la opción ya sea de dejarla emétrope de lejos en cada ojo o cambiando el add on multifocal por un add on monofocal en su ojo no dominante de lejos, replicando la situación de monovisión que ya experimentó exitosamente antes de operarse cuando se probaron los lentes de contacto. No considero que existen de momento lentes intraoculares acomodativas que mantengan buena visión de cerca en el mediano y largo plazo.
C) La única situación en la que consideraría hacer PRK o Lasik bilateral, sería si la paciente no toleró la prueba terapéutica con lentes de contacto con ninguna de las opciones ofrecidas y está dispuesta a usar lentes de cerca, contentándose sólo con el hecho de dejar de usar lentes de lejos. Por lo demás esto también se podría simular con sus lentes de contacto de prueba y sabrá qué esperar de esta alternativa. Haría énfasis en que el PRK resolvería su problema visual por aproximadamente 10 años, luego de los cuales requerirá posiblemente de cirugía de cataratas, y que en ese momento si aun sólo dispusiéramos de la tecnología actual en LIOs multifocales no serían una buena alternativa para ella. No considero que la cirugía fotoablativa corneal se pueda combinar en forma segura con LIOs multifocales difractivos, pues se puede degradar considerablemente la calidad visual, a expensas de un severo aumento en las aberraciones visuales de alto orden. Privilegiaría el PRK por sobre el Lasik en una mujer de 63 años con -4.00 esf. pues corro mayor riesgo de causarle importantes síntomas de ojo seco en el largo plazo con el Lasik.
No le haría monovisión en cirugía fotoablativa corneal pues de dejarla con monovisión la ventaja de hacerlo con lentes intraoculares, es que resuelven su problema visual en el largo plazo además de haberle dado la alternativa de probar primero los Add on’s multifocales.

Dr. Canrobert Oliveira – Brasil
E-mail: canrobert@hobr.com.br

Facoemulsificación con LIOs bifocales.

Dr. Arturo Chayet – México
E-mail: arturo.chayet@codetvision.com

Si la paciente no puede o no quiere usar lentes aéreos o de contacto, y quisiera tener una cirugía correctiva de su visión, asumiendo que no quisiera usar ningún tipo de lente aéreo o de contacto después de la cirugía, y tomando en cuenta que no hay evidencia de lesiones predisponentes a un desprendimiento de retina, que la macula y el nervio óptico están sanos, mi sugerencia seria hacer un recambio refractivo del cristalino por un lente intraocular de la categoría “Premium” para corregir la visión lejana, intermedia y cercana. En mi experiencia el lente intraocular que da más posibilidades de exactitud refractiva, con mejor agudeza visual y sin afectar la calidad de visión es el lente ajustable por luz (LAL).

Cuidado: su paciente está en el internet – Tecnología de la Información
Lígia Galvão – Brasil
Consultora de negocios, especializada en pequeñas y medias empresas.
E-mail: ligiagalvao@gmail.com

La posibilidad de unir las personas de todo el mundo a través de internet está ganando cada vez más personas de todas las edades, géneros, credo y nacionalidades. Sea a través de las redes sociales o blogs, la gente va a la red para decir lo que piensa.
¡El éxito de las redes sociales no es de ahora! Pero, tal vez sólo en este momento los usuarios se han dado cuenta de su poder. No hay límites para restringir lo que dicen, lo que hacen o lo que escriben en internet. En la era de la información, el diferencial no es lo que se sabe o no se sabe, sino lo que se hace con su conocimiento.
Como ejemplo, hemos visto en las últimas semanas, en diversos sitios de noticias y en periódicos de gran circulación, casos de clientes insatisfechos que exponen sus problemas e insatisfacciones en la compra de un determinado producto. Aparte de reclamar sus derechos ante los tribunales, los clientes están buscando ayuda en el mundo virtual. Por el momento, estas acciones en internet no están afectando las decisiones judiciales, pero están manchando la imagen de empresas y de profesionales.
Hacer parte de este mundo virtual no es fácil, pero ¿cómo conseguir convivir en este ciberespacio sin el riesgo de tener la reputación afectada por un equívoco o por casos aislados que ocurrieron en su consultorio?
Siguen cinco consejos que no puede olvidar al relacionarse con sus pacientes en internet.
1. O usted está en internet, o no está. No cree un blog o un perfil en las redes sociales que usted sólo actualizará una vez por semestre. Las personas que están en red desean informaciones verdaderas y actualizadas.

2. En caso de que su paciente coloque en internet una crítica negativa o un reclamo con su nombre o de la empresa, póngase en contacto con él para entender lo que pasó e intente solucionar la situación. Al cliente le gusta sentirse especial y la actitud que usted toma puede hacer la diferencia; incluso hacer que su cliente olvide cualquier mala experiencia.

3. Nunca borrar las críticas escritas por su paciente en internet. Internet es espacio libre y él tiene todo el derecho de publicar sus experiencias. La única objeción para esta afirmación es el caso de ofensa, calumnia o difamación.

4. Nunca discuta a través de internet. Responda por web en el máximo tres comentarios hechos por su paciente. Intente continuar la conversación por fuera del mundo del internet.

5. Tenga en cuenta que su espacio virtual en internet no es su consultorio. Por lo tanto, no haga consultas ni prescriba medicamentos por internet.

Es de conocimiento de todos que la vida de un profesional de salud es muy agitada. Así, es necesario la ayuda de una persona que le apoye en internet. Esta persona puede ser su secretaria o un profesional del área de medios sociales o marketing. También es muy interesante la posibilidad de contratar una agencia de marketing para reforzar su imagen o la imagen de su consultorio en internet. El costo es alto, pero el resultado es garantizado.
Ahora vale el alerta: estar cerca de su cliente en internet es utilizar el marketing de relación – que significa construir y mantener la relación con su cliente. Este brazo del marketing existe desde la década de los 90, pero tal vez sólo ahora las empresas se están dando cuenta de la verdadera importancia de esta herramienta.
Relacionarse con su cliente no es fácil, pero también no es imposible. Debe ser un proceso diario, ya que es más barato para una empresa invertir en la relación con sus clientes y buscar satisfacer sus necesidades que enfrentar los costos de lidiar con la insatisfacción de un cliente.

• FacoElche
  Enero 31 – Febrero 01, Elche – España
  Informaciones: www.facoelche.com
• ASCRS/ASOA Symposium & Congress
  April 19 – 23, San Francisco, CA – USA
  Informaciones: www.ascrs.org
• Jornadas Nacionales de Oftalmología
  Mayo 16 – 18, Buenos Aires – Argentina
  Informaciones: www.oftalmologos.org.ar/index.php/formacion-presencial/jornadas
• 28 Congreso de la SECOIR
  Mayo 22 – 25, Barcelona – Españaa
  Informaciones: www.oftalmo.com/secoir
• VII Congreso Internacional de Oftalmología
  XV Congreso Cubano de Oftalmología
  Mayo 29 – 31, La Habana – Cuba
  Informaciones: Dr. Marcelino Río Torres
  E-mail: oftalmologia2013@horpf.sld.cu
  Tel.: (537) 265-4800
• VII Congresso Brasileiro de Catarata e Cir. Refrativa
  Mayo 29 – Junio 01, Praia do Forte, Bahía – Brasil
  Informaciones: www.catarata-refrativa.com.br
• XXVIII Congresso Pan-Americano de Oftalmologia;
  XXXVII Congresso Brasileiro de Oftalmologia
  Agosto 07 – 10, Rio de Janeiro – Brasil
  Informaciones: www.cbo.com.br | www.paao.org
• XXXI Congress of the ESCRS
  Octubre 05 – 09, Netherlands – Amsterdam
  Informaciones: www.escrs.org
• AAO Annual Meeting
  Noviembre 16 – 19, New Orleans, LA – USA
  Informaciones: www.aao.org
• V Congreso Internacional del Hemisferio Norte, Centro América y Caribe
  ALACCSA-R
  Noviembre 21 – 23, México – DF
  Informaciones: www.alaccsa-r.com

Traducción cortesía de

Servicio Internet cortesía de

Editorial
¿Qué debe conocer el cirujano de catarata al operar un paciente con diabetes mellitus?
Dra. Priscilla Fernández-Loaiza, Dr. Lihteh Wu – Costa Rica

Opinión
Doctor, ¿me va a operar la catarata con LÁSER?
Dr. José Luis Rincón R. – Venezuela

Foro Catarata
Cirugía de catarata y distrofia de Fuchs
Coordinador: Dr. Fernando Aguilera Zarate – México
Panelistas: Dr. Luis W. Lu – USA, Dr. Rafael I. Barraquer – España, Dr. Hamilton Moreira – Brasil, Dr. Daniel Badoza – Argentina

Catarata: Ciencia – Arte – Experiencia
Noticiero ALACCSA-R pregunta (colaboración del Dr. Arnaldo Espaillat):
Paciente masculino de 70 años de edad, diabético desde hace 15 años y que controla su niveles de azúcar en sangre con hipoglicemiantes orales. La última glicemia que se realizó fue hace 5 meses y estaba en 140 mg/dl. Acude a consulta por presentar baja agudeza visual del ojo derecho (sin corrección es de 20/200 y con corrección: +2.50 -2.25 x 75º = 20/50). En el examen oftalmológico se aprecia una catarata con opacidad nuclear grado 4 según clasificación LOCS III. En el examen del fondo del ojo podemos apreciar la imagen anexa. En el OCT se observa un engrosamiento retiniano foveal (297 micras) y yuxtafoveal (>360 micras). La angiografía muestra microaneurismas foveales, yuxta y parafoveales con escape de colorante que indican edema macular. No se aprecian neovascularización ni áreas isquémicas de la retina.
Dra. Priscilla Fernández-Loaiza, Dr. Lihteh Wu, Dr. David Flikier – Costa Rica
Dr. Eduardo Viteri, Dr. Virgilio Chacón – Ecuador
Dra. Guadalupe Cervantes – México

SBAO – Sociedade Brasileira de Administração em Oftalmologia
El liderazgo reconocido y aceptado por el equipo de trabajo – Gestión de recursos humanos en salud
Márcia Campiolo – Brasil

Impresiones del VI Congreso ALACCSA-R del Hemisferio Sur, Buenos Aires
Autora: Dra. Maria José Cosentino

Calendario 2013

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¿Qué debe conocer el cirujano de catarata al operar un paciente con diabetes mellitus?

Dra. Priscilla Fernández-Loaiza*, Dr. Lihteh Wu** – Costa Rica
*Post-Grado Oftalmología, Universidad de Costa Rica, San José, Costa Rica.
**Instituto de Cirugía Ocular, San José, Costa Rica
E-mail: lihteh@gmail.com 
Introducción

Los avances en los tratamientos para pacientes con diabetes mellitus (DM) han permitido aumentar su longevidad en los últimos años. Hoy en día esta creciente población, representa un porcentaje importante de los pacientes que requieren cirugía de catarata. Las cataratas son una de las principales causas de pérdida visual en pacientes con DM. El riesgo en estos pacientes para desarrollar cataratas es de 2 hasta 4 veces más alto que en los no diabéticos y en pacientes menores de 40 años este riesgo es de 15 hasta 20 veces más alto. La necesidad quirúrgica en estos pacientes no solo involucra la mejoría de su agudeza visual, sino también implica facilitar el examen del polo posterior para tratamientos a futuro.

Consideraciones pre-operatorias

Desde el punto de vista oftalmológico, lo fundamental es clasificar el grado de retinopatía diabética (RD) y determinar la presencia o ausencia de edema macular (EM). Múltiples estudios han determinado que la severidad de la RD y del EM al momento de la cirugía de catarata, son los principales determinantes de la visión final en los pacientes diabéticos post operados. La clasificación se puede realizar clínicamente sin necesidad de estudios especializados si se sigue la regla del 4:2:1 del ETDRS. Recordemos que de acuerdo a la Escala Internacional de Severidad de la Retinopatía Diabética, la RD se clasifica en RD no proliferativa leve, RD no proliferativa moderada, RD no proliferativa severa y RD proliferativa. Además se determina si el EM está ausente o presente. En ciertas ocasiones una tomografía óptica coherente o una angiografía fluoresceínica pueden ayudar a clasificar casos indeterminados.

Desde el punto de vista sistémico, un adecuado control glicémico y de presión arterial disminuye las complicaciones en la RD, sin embargo los niveles glicémicos óptimos pre-operatorios están aún por determinarse. Se debe evitar cambios rápidos en perfiles glicémicos en aquellos pacientes con RD no proliferativa moderada o RD proliferativa ya que podría incrementarse el riesgo de progresión de la retinopatía o de maculopatía diabética.

El desarrollo de nuevas técnicas de facoemulsificación y nuevos lentes intraoculares (LIO), ha hecho que los pacientes diabéticos operados de catarata tengan menos complicaciones, pero aún existe mucha controversia sobre si la cirugía de catarata aumenta la progresión de la retinopatía diabética. La progresión de la retinopatía es menor con facoemulsificación, que con cirugía extracapsular (EECC); sin embargo aún puede observarse entre un 20-30% de progresión en pacientes post operados con facoemulsificación. En publicaciones más recientes se ha reportado que la extracción de cataratas con facoemulsificación no influye en la progresión de la retinopatía diabética. Anteriormente en pacientes diabéticos se esperaba el deterioro de la agudeza visual de 20/100 o 20/200 para indicar cirugía. Sin embargo, estudios recientes recomiendan un abordaje diferente para cada estadío de la retinopatía diabética.

En aquellos pacientes sin datos de retinopatía, RD no proliferativa leve o moderada se recomienda la facoemulsificación temprana siempre y cuando no exista un EM asociado. En los pacientes con RD no proliferativa severa o RDP en donde hay una visualización adecuada del fondo de ojo se recomienda realizar panfotocoagulación inmediata, esperar por tres meses y seguidamente se realiza la facoemulsificación. En pacientes con RD no proliferativa severa o RDP en donde los medios no sean lo suficientemente transparentes para permitir una fotocoagulación adecuada, se sugiere realizar inyecciones intravitreas de bevacizumab, facoemulsificación inmediata, seguida de panfotocoagulación inmediata. En casos de maculopatía con visualización adecuada del fondo del ojo se utilizan las inyecciones intravítreas de anti-VEGF y láser macular. Se espera la resolución del EM por 6 meses y luego facoemulsificación. En estos ojos que previamente han tenido EM, es conveniente considerar una inyección intravítrea trans-operatoria de anti-VEGF o triamcinolona. Los pacientes con maculopatía sin visualización adecuada se indica inyección intravítrea de bevacizumab, facoemulsificación inmediata y láser macular posteriormente.
Consideraciones Operatorias

La técnica de facoemulsificación es preferible sobre la técnica de EECC. La mejoría en la agudeza visual post-operatoria es mayor en post-operados con facoemulsificación comparados con la EECC, esto posiblemente debido a una menor inflamación causada por la facoemulsificación.
Con respecto al material del lente intraocular se prefiere uno acrílico hidrofóbico a uno de silicón debido a que los lentes de silicón presentan una mayor opacificación de la cápsula posterior, también se recomienda que la óptica sea mayor a 6 mm y que sea implantado en cámara posterior. No se ha evidenciado diferencias en la agudeza visual o a la sensibilidad de contraste entre ambos lentes.
Consideraciones Post-Operatorias
El seguimiento de los pacientes diabéticos debe ser cuidadoso, se conoce que el EM diabético es una de las principales causas de pérdida visual en pacientes diabéticos con cirugía de catarata. Un control post operatorio al día siguiente, a la semana y luego mensualmente con un examen oftalmológico completo por 6 meses es aconsejable. Se debe de realizar un OCT si hay sospecha de EM.

Doctor, ¿me va a operar la catarata con LÁSER?

éLuis Rincón R. – Venezuela
E-mail: jlrincon@iumo.com 

Durante años los oftalmólogos hemos afrontado esta pregunta con frecuencia en nuestros consultorios, ¿Dr. me va a operar con Láser, “verdad”? La cirugía con Láser es para los pacientes sinónimo de exactitud, tecnología y pudiera decirse que hasta de glamour.
Desde mediados de los años 90 con el láser (Nd-Yag) Photolysis de Jack Dodick, que mostró utilidad en las cataratas blandas y que como técnica no llego a popularizarse, no habíamos tenido una tecnología que modificara la percepción del cirujano de catarata como el Femtosecond Láser.
Es obvio el interés mostrado en los últimos años durante los congresos internacionales por parte de los cirujanos de catarata por el tema, asistiendo masivamente a los cursos donde se trata. También es frecuente observar las discusiones de pasillo en donde grupos a favor y en contra, discuten la pertinencia de adquirir los equipos en este momento o más adelante cuando la tecnología esté más desarrollada. Para entender lo que es el Femtosecond Laser, debemos empezar por decir que un Femtosegundo es 10 a la (-15) segundos, es decir la cuadrillonésima parte de un segundo y que este láser se encuentra en el espectro infrarrojo. Produce un fenómeno conocido como Fotodisrupción, en dónde se fragmenta el tejido usando energía lumínica, generando CO2 y Agua.

La exactitud de sus cortes ayudado por la imagen del OCT, permite realizar incisiones personalizadas para cada paciente, con localización, tamaño, forma y diseño que no tiene competencia (1). La capsulotomía anterior es perfectamente circular, del tamaño deseado, centrada y repetible (2). Los resultados refractivos luego del implante de LIOs Tóricos y Multifocales dependen en gran parte del centrado, de acuerdo a estudios publicados, y por ende es en estos casos donde su utilidad parece ser mayor (3). El uso del Femtosegundo en la fragmentación del núcleo reduce la dispersión de energía acumulada con menor daño endotelial (4). Estudios recientes con OCT muestran menor grosor retinal en el postoperatorio de cirugía de Catarata utilizando el Femtosecond vs Faco convencional (5). Como todo procedimiento no está exento de complicaciones como son: hemorragias subconjuntivales, incisiones corneales incompletas, desgarros capsulares y destacamos la más severa ya descrita que es el Bloqueo capsular con ruptura de cápsula posterior (6).

Entendemos que la tecnología está en sus inicios y que todavía falta un camino largo por recorrer, sin embargo somos de los que pensamos que los resultados ya están demostrando que el uso del Femtosecond Láser en la cirugía de catarata es seguro, reproducible y con beneficios ya mencionados para los pacientes, por todo esto en nuestra opinión que esta tecnología llegó para quedarse. Lamentablemente el costo elevado de estos equipos hace que la cirugía todavía no esté al alcance de las mayorías.
Así que contestando la pregunta inicial, es pertinente decirle a los pacientes que tenemos una tecnología que permite ofrecer un mejor control de ciertos parámetros que hasta ahora realizamos en forma manual, y que el uso del Láser en la cirugía de catarata es una realidad.

Bibliografía:
1) Femtosecond Laser-Assisted Cataract incisions: Architectural Stability and Reproducibility. Masket S; Sarayba M; Ignacio T; Fran N. J Cataract Refract Surg 36(6) 1048-49 June 2010
2) Femtosecond Laser Capsulotomy. Friedman N; Palanker D; Marcelino G; Seibel B; Batlle J; Feliz R; Tálamo J; Blumenkranz M; Culbertson W J Cataract Refract Surg 37(7) 1189-98 July 2011
3) Femtosecond Laser Capsulotomy and manual continuous curvilinear capsulorrexis parameters and their efectos on intraocular lens centration. Kranitz K; Takacs A; Milhaltz K; Knorz MC; Nagy ZZ. J Cataract Refract Surg 27(8) 558-63 Aug 2011
4) Change in CDE with Láser Lens fragmentation compared with standard phacoemulsification cataract surgery . Frey RW; Edwards K; Naranjo-Tackman R; Villar Kuri J; Quezada N; Bunch T; Bolt S. Ophthalmol Vis Sci 51: E abstract 5418 2010
5) Macular morphology assessed by optical coherence tomography image segmentation after Femtosecond Laser-Assisted and. standard Cataract Surgery. Nagy Z; Ecsedy M; Kovacs L; Takacs A; Tatrai E; Somfai G; Cabrera DB. J Cataract Refract Surg 38 , 941-46 June 2012
6) Capsular block Syndrome associated with Femtosecond Laser-Assisted Cataract Surgery. Roberts T; Sutton G; Lawless M; Jindal-Bali S; Hodge C. J Cataract Refract Surg 37(11) 2068-2070. Nov 2011

Avances en cirugía de presbicia con laser
Coordinador: Dr. Fernando Aguilera Zarate – México Panelistas: Dr. Luis W. Lu – USA, Dr. Rafael I. Barraquer – España, Dr. Hamilton Moreira – Brasil, Dr. Daniel Badoza – Argentina

Dr. Aguilera Zarate:: 1)¿CUAL ES EL MÉTODO DIAGNÓSTICO TECNOLÓGICO O CLÍNICO MÁS IMPORTANTE EN LA DETERMINACIÓN DE LA SEVERIDAD DE ESTA PATOLOGÍA CORNEAL?

Dr. Lu: El método diagnostico tecnológico más importante en esta patología corneal es la Microscopía Especular. Un recuento menor a 1,000 células/mm2 sugiere la posibilidad de que la cornea se pueda descompensar con la cirugía (Ophthalmology 1991). Sin embargo, se debe tener en cuenta que esta tecnología puede no estar al alcance de todos los colegas oftalmólogos, la alternativa en estos casos es la paquimetría corneal. Una cornea de grosor mayor de 640-650 micrones es considerado un factor de riesgo significativo para una descompensación corneal tras una cirugía de catarata. Pero personalmente creo que el examen clínico de la cornea es tan importante como el tecnológico. Hay que buscar al edema de cornea, al tipo de guttae (aunque el diámetro de la guttae no se relaciona con el edema), la cantidad de ellas, la fibrosis anterior presente y presencia de edema epitelial. Aunque se puede clasificar en grados I-IV, siendo este ultimo ya asociado con las bullaes, existen casos de degeneración endotelial sin guttae pero con edema corneal. Por otro lado, clínicamente el paciente puede tener también una cornea aparentemente normal pero se puede descompensar eventualmente pues tenía pocas células endoteliales.
¿Cual será el examen tecnológico del futuro para determinar la severidad de esta distrofia? Posiblemente sea el estudio genético de la Repetición del Trinucleótido en el TCF4 (transciption factor 4 gene) que codifica a la proteína E2-2. La alteración de este gen produce cadenas largas repetitivas en estos pacientes causando alteraciones estructurales y degeneraciones celulares. Significa que podremos identificar algún día a estos pacientes, tratarlos y prevenir el trasplante.

Dr. Barraquer: El diagnóstico es ante todo clínico. Las pruebas instrumentales como microscopía especular o confocal y paquimetría son sólo complementarias. Para decidir el riesgo de descompensación tras cirugía de catarata, aparte de conocer el efecto sobre el endotelio de la técnica quirúrgica personal, los datos más relevantes son (en ausencia de un edema franco y constante):

• la existencia de sintomatología de edema (“neblina” matinal que mejora o no durante el día).
• la presencia de cambios epiteliales o subepiteliales (biomicroscopía, tinción “negativa” con fluoresceína, etc.), que pueden ser sutiles.
• Recordar que el aspecto de la córnea puede variar según la hora de la exploración (una córnea “sin edema” por la tarde puede tenerlo a primera hora de la mañana).

Dr. Moreira: Lámpara de hendidura – Examen del endotelio por aspecto mosaico en lámpara de hendidura.

Dr. Badoza:En todos los pacientes en los que haremos cirugía de segmento anterior debemos realizar la evaluación del endotelio con la lámpara de hendidura, utilizando la técnica de iluminación especular. Esta se realiza enfocando una hendidura fina y corta, ubicando la columna de observación con máxima magnificación a 90 grados de la columna de iluminación, con máxima iluminación. De esta forma es como mejor se pueden identificar los defectos endoteliales Como métodos tecnológicos, el recuento de células endoteliales y la paquimetría son los más importantes. Si bien el recuento es muy útil, creo que es más útil la paquimetría porque demuestra mejor el funcionamiento del endotelio.

Dr. Aguilera Zarate: 2) ¿ES LA MICROSCOPIA ESPECULAR CORNEAL INDISPENSABLE EN TODO CASO DE FACO, ESPECIALMENTE EN ESTOS PACIENTES Y QUE PARÁMETROS SON LOS MAS IMPORTANTES DE VALORAR?

Dr. Lu:Pues creo que la Microscopia Especular es indispensable en todos los casos en que se encuentra guttaes clínicamente. Estas guttaes se presentan en alrededor del 40% (10-70%) de los mayores de 40 años de edad. Si no se hace el examen, existe el riesgo legal de no haberlo hecho en caso de descompensación. Si se hace este examen en todos los casos, los seguros hacen una auditoría por haber hecho este examen sin “justificación”. Quizás lo mejor es hacerlo a todos y enviar al seguro sólo aquel en el que se encuentra un examen positivo.
La valoración del número de células es lo más importante como descrito anteriormente. El aumento del tamaño de las células (polimegatismo) ha sido relacionado al aumento del grosor corneal, así mismo se considera que el polimorfismo (diferentes formas) no sea un indicador tan importante de la función corneal.

Dr. Barraquer:Nosotros la realizamos sistemáticamente en todos los casos de cirugía de cataratas, aunque en la mayoría de los fuchs no es posible el contaje. Es recomendable tomar imágenes de distintas áreas (centro, periferias). Si se logra contar células (densidades < 1000) en algunas zonas, puede ser un signo de relativo buen pronóstico. Existen, por otro lado, casos de fuchs sin guttata y contajes muy bajos. En general, la presencia de guttata impide visualizar las células, lo que no significa que no haya ninguna en esa localización (por eso es preferible la evaluación clínica). El microscopio confocal permite a veces realizar contajes donde el especular no es efectivo, aunque está por validar la significación real de esos contajes.

Dr. Moreira:Sí, necesitamos de una comprobación diagnóstica documental.

Dr. Badoza:Considero que el recuento endotelial no es imprescindible para todo caso de faco. En especial si el examen del endotelio en la lámpara de hendidura es normal. En caso de considerar necesario realizar el recuento, los datos más relevantes del mismo son la densidad y el patrón celular.

Dr. Aguilera Zarate: 3) ¿MODIFICA EN ALGO SU TÉCNICA ESTÁNDAR DE FACO CUANDO HAY FUCHS Y SI ES ASÍ EN QUE CONSISTEN ESAS MODIFICACIONES?

Dr. Lu:Mis modificaciones quirúrgicas son las siguientes:

• Incisiones esclerales cortas, evitando así incisiones en cornea clara
• Uso del BSS Plus para la irrigación, solución sin preservantes, con la adición de sales, bicarbonato, dextrosa y glutathione para preservar las células endoteliales viables
• Viscoat como OVD. Por su mejor adherencia al endotelio (Mutual surface interaction. Poyer. J Cat Refract Surg 1998) debido a su carga eléctrica (-2) y ser material dispersivo.
• Pre-chop es mi técnica quirúrgica preferida, disminuyendo así el tiempo de U/S
• Implante de preferencia Tecnis-1 o el Softec-HD, acrílicos hidrofobicos sin los glistening spots
• Remoción del viscoelástico (Provisc) con el poro de aspiración dirigido hacia atrás
• Todo líquido intracamerular utilizado es sin preservantes. Se evita por ejemplo Miochol, y todo antibiótico excepto Vigamox.

Dr. Barraquer:Maximizar la protección endotelial y minimizar el trauma quirúrgico. En cataratas avanzadas (>N5 sobre 10, clasificación BCN), repito la inyección de viscoelástico varias veces durante la extracción de sectores nucleares. La movilidad de burbujas bajo la córnea puede ser un buen indicador de si el viscoelástico ya ha sido aspirado y no queda protección. La cirugía asistida con láser de femtosegundos reduce la energía ultrasónica necesaria.

Dr. Moreira:Sí, mucho. Bajos parámetros, baja energía, si posible pre chop.

Dr. Badoza:En realidad, en todas las facos cuido el endotelio. Uso discovisc (el viscoelástico es lo único que cambio en estos casos como aclaro en la próxima pregunta) en todos mis casos, el cual da muy buena protección, realizo técnicas de chopeo utilizando muy bajo poder de ultrasonido con pieza de mano que trabaja a 28 mhz (stellaris) en hiperpulso con ciclos de actividad de 25% (pulso de 4ms y periodo de reposo de 12 ms).

Dr. Aguilera Zarate:4) ¿CUÁLES VISCOELÁSTICOS PREFIERE EN ESTOS CASOS DE ENFERMEDAD ENDOTELIAL Y PORQUE?

Dr. Lu:Como he explicado anteriormente, prefiero un material dispersivo y de ellos el Viscoat, una composición 1:3 de condroitin sulfato (CS) al 4% y hialuronato de sodio (HS) al 3% en solución fisiológica. El CS al tener dos radicales negativos se adhiere mejor al endotelio que tiene carga positiva. Los estudios han demostrado mejor retención y permanencia luego de aspiración/irrigación experimental que los otros OVDs, lo cual es observado clínicamente al momento quirúrgico.

Dr. Barraquer:En general utilizo un dispersivo de alta adherencia (Viscoat) como protector endotelial en todos los casos (es el que mejor se adhiere al endotelio y se retiene más). La excepción son los pediátricos y algunos traumáticos en que uso un “viscoadaptativo” (Healon 5) por su mayor viscosidad y mayor elasticidad (aunque quizá éste se adhiera al endotelio y se retenga algo menos que el Viscoat en presencia de turbulencia y ultrasonidos). Para el relleno del saco uso un cohesivo standard (para facilitar su extracción). No modifico los tipos de viscoelásticos en casos de endotelio alterado, excepto el antes mencionado rellenado múltiple durante la aspiración de los sectores nucleares.

Dr. Moreira:Viscoat. El sulfato de condroitin es fundamental para neutralizar los radicales libres.

Dr. Badoza:En estos casos prefiero usar Viscoat desde la entrada en la cámara anterior hasta la emulsificación de los segmentos chopeados, debido a que protege el endotelio mejor que el Discovisc. Para el llenado del saco capsular antes de implantar la LIO, prefiero Provisc en lugar del Discovisc porque es aun más fácil de aspirar. Es más, con solo colocar la cánula de infusión bimanual a través de una de las paracentesis y presionar ligeramente el labio posterior de la herida principal con una espátula, gran parte del Provisc inyectado saldrá en bolo, con necesidad mínima de usar la aspiración, y por ende, reduciendo los riesgos de pérdida de células que podrían asociarse con este paso.

Dr. Aguilera Zarate:5)¿HAY UN NUMERO INFERIOR DETERMINADO DE CÉLULAS ENDOTELIALES DONDE DECIDIRÍA EXTRACAPSULAR EN VEZ DE FACOEMULSIFICACIÓN, TOMANDO EN CUENTA LOS DIFERENTES NIVELES DE HABILIDAD QUIRÚRGICA DEL CIRUJANO?

Dr. Lu:Personalmente en los últimos 28 años de trabajo solo he realizado una cirugía extracapsular y fue para demostración. La decisión debe hacerse dependiendo de lo que considere el cirujano es su mejor técnica quirúrgica y con la que pueda ofrecer menor perdida celular.
He observado realizar excelentes cirugías extracapsulares (ECCE) que no tienen nada que envidiar a una buena facoemulsificación.
En estos tiempos, la mayoría de cirugías son realizadas cuando las cataratas son de grado I-II en pacientes con distrofia de Fuchs. Quizás una ECCE estaría indicada para núcleos más densos de III (Oxford) con un recuento celular menor de 1,000/mm2.

Dr. Barraquer:Con las actuales tecnologías de control de fluídica y ultrasonidos y un uso juicioso de viscoelásticos de alta adherencia/persistencia, no creo que la extracapsular (por incisión amplia) permita un traumatismo endotelial significativamente menor, excepto en cataratas muy avanzadas (dureza N8 BCN o más), y ello en función del cirujano. Siempre que la clínica indica una descompensación endotelial ya presente con edema sintomático (niebla matinal, etc.) o cambios epi- o subepiteliales visibles, indico cirugía combinada con queratoplastia (incluso con una catarata leve o moderada).

Dr. Moreira:No. Prefiero siempre la faco.

Dr. Badoza:Depende de la edad del paciente y la dureza de la catarata. La situación actual en mi medio me permite no tener que planificar nunca una extracapsular. En pacientes muy añosos, con cataratas muy densas, evitaría la faco si el recuento endotelial fuera menor a 800 cel/mm2.

Dr. Aguilera Zarate:6)¿EN QUE CASOS INDICAN UNA CIRUGÍA COMBINADA FACO + QPP (DSAEK) Y EN UNO O DOS TIEMPOS?

Dr. Lu: La decisión de realizar la cirugía de catarata combinada con un DSAEK esta basada en una serie de factores que incluyen el numero de células presentes, la morfología de ellas, el grosor corneal, si varía la visión durante el día como un indicio de edema corneal y de los requerimientos postoperatorios del paciente. Me explico, si el paciente tiene pocas células endoteliales (i.e. 500/mm2), grosor corneal de 700 micras, las células son gigantes, se queja de visión borrosa sobre todo en las mañanas y no ve bien, el paciente necesita una cirugía combinada. Si se realiza el trasplante primero, existe la posibilidad de falla de esta cirugía después de realizar la cirugía de la catarata en un segundo tiempo. Si se decide realizar la cirugía de catarata en un primer tiempo, se debe calcular el poder del implante para -1.00 D si se ha a realizar un DSEAK en un segundo tiempo; y para un -0.50 D si se piensa en un DMEK en el futuro. Cirugía combinada en un tiempo lleva también consigo doble riesgo. Personalmente prefiero realizar la cirugía a dos tiempos en casos electivos, la segunda dos meses después.

Dr. Barraquer: En casos de enfermedad endotelial (sea distrofia de fuchs u otras causas), indico cirugía combinada de catarata y queratoplastia (por defecto queratoplastia endotelial dsaek/dmek, con excepciones) siempre que:

• Existe un edema corneal franco, estromal y epitelial, persistente todo el día.
• Existen síntomas de edema epitelial, aun incipiente, con niebla matinal.
• Existen signos de edema epitelial/subepitelial, aun sutiles y transitorios.

Se dan casos límite, en los que puede plantearse la posibilidad de intentar la cirugía de sólo catarata, en función de las preferencias del paciente -una vez bien informado y consciente del riesgo de necesitar un “segundo tiempo”. Esto, en caso de ser necesario, será siempre menos eficiente que una cirugía combinada “en un tiempo”. Tampoco olvidemos la cuestión del control de la PIO, que debe estar resuelta antes de realizar la cirugía combinada cristalino-córnea.

Dr. Moreira: Cuando aun tiene transparencia para la cirugía de faco, pero no tiene endotelio para recuperar la buena calidad de visión = sólo un tiempo. Si creo que habrá buena calidad de visión prefiero dejar el DSAEK para segundo tiempo.

Dr. Badoza: En casos con bajo recuento pero con cornea transparente y paquimetría no demasiado gruesa prefiero hacer faco únicamente, y dejar para un segundo tiempo la realización del trasplante endotelial si fuera necesario. En algunos casos con edema corneal localizado persistente, no difuso, hemos logrado reducirlo mediante cross-linking. En casos con edema corneal preoperatorio que sospechemos que empeorarán luego de la faco, o en aquellos casos donde se evidencie que la reducción de la agudeza visual es ocasionada mas por el edema corneal que por la catarata, programamos triple procedimiento.

Datos de Contacto de los Doctores

Dr. Fernando Aguilera Zarate, e-mail: drfaguilera@gmail.com
Dr. Rafael I Barraquer, e-mail: rbarraquer@telefonica.net
Dr. Daniel Badoza, e-mail: dabadoza@gmail.com
Dr. Luis W. Lu, e-mail: mdeyes203@hotmail.com
Dr. Hamilton Moreira, e-mail: hamiltonmoreira@mac.com

Noticiero ALACCSA-R pregunta (colaboración del Dr. Arnaldo Espaillat):

Paciente masculino de 70 años de edad, diabético desde hace 15 años y que controla su niveles de azúcar en sangre con hipoglicemiantes orales. La última glicemia que se realizó fue hace 5 meses y estaba en 140 mg/dl. Acude a consulta por presentar baja agudeza visual del ojo derecho (sin corrección es de 20/200 y con corrección: +2.50 -2.25 x 75º = 20/50). En el examen oftalmológico se aprecia una catarata con opacidad nuclear grado 4 según clasificación LOCS III. En el examen del fondo del ojo podemos apreciar la imagen anexa. En el OCT se observa un engrosamiento retiniano foveal (297 micras) y yuxtafoveal (>360 micras). La angiografía muestra microaneurismas foveales, yuxta y parafoveales con escape de colorante que indican edema macular. No se aprecian neovascularización ni áreas isquémicas de la retina.

1- ¿Cuál sería su proceder antes de realizar la cirugía de la catarata desde el punto de vista oftalmológico y/o sistémico?
2- ¿Qué indicaría para hacer durante la cirugía de catarata con respecto al edema macular?
3- ¿Cuáles serían sus indicaciones oftalmológicas y sistémicas para asegurar que la ganancia de visión luego de la cirugía de la catarata no se pierda?

Dra. Priscilla Fernández-Loaiza*, Dr. Lihteh Wu**, Dr. David Flikier** – Costa Rica
*Post-Grado Oftalmología, Universidad de Costa Rica, San José, Costa Rica
**Instituto de Cirugía Ocular, San José, Costa Rica
E-mail: davidflikier@mac.com

1. Desde el punto de vista oftalmológico, lo fundamental es clasificar el grado de retinopatía diabética y determinar la presencia o ausencia de edema macular. Múltiples estudios han determinado que la severidad de la retinopatía diabética y del edema macular al momento de la cirugía de catarata, son los principales determinantes de la visión final en los pacientes diabéticos post operados.
La clasificación se puede realizar clínicamente sin necesidad de estudios especializados si se sigue la regla del 4:2:1 del ETDRS. Si el paciente no tiene retinopatía diabética o la retinopatía diabética es no proliferativa leve o moderada sin edema macular, se puede realizar una extracción de catarata sin necesidad de tratamiento retiniano previo.
En casos de RDNP severa o proliferativa se debe de realizar una panfotocoagulación previo a cirugía de catarata. Tres meses después de que la proliferación se haya controlado podemos considerar extracción de la catarata.

En este caso particular, el OCT nos demuestra la presencia de un edema macular que debe de ser tratado PREVIO a cualquier tipo de cirugía intraocular. La catarata no es muy importante ya que los detalles del fondo de ojo se pueden apreciar bien por lo tanto el tratamiento del edema macular debe de realizarse antes de la cirugía de catarata. Tres meses después de que el edema macular haya sido controlado se puede considerar la cirugía de catarata. Al finalizar el procedimiento quirúrgico le recomendamos una inyección intravítrea de anti-angiogénico o triamcinolona.
Sería importante también referir al paciente con un endocrinólogo para controlar mejor su diabetes.

2. Idealmente deberíamos tratar su edema macular previo a cualquier cirugía intraocular. Actualmente el tratamiento de primera línea es la inyección intravítrea seriada de anti-angiogénicos ± laser macular.
Si la opacidad del cristalino es tal que no permita una buena visualización del fondo de ojo recomendaríamos inyectar anti-angiogénico o triamcinolona intravítrea ya sea una semana previa a la cirugía o al concluir la cirugía de catarata.

3. Para mantener su ganancia visual realizaría un control post operatorio al día siguiente, a la semana y luego mensualmente con un examen oftalmológico completo. Realizaría un OCT mensualmente por lo menos 6 meses continuos para valorar la evolución de su edema macular y también valoraría la evolución su retinopatía y en caso de progresión tratarla.

Dr. Eduardo Viteri, Dr. Virgilio Chacón – Ecuador
E-mail: humanavision@gmail.com / virgiliochacon@yahoo.com.ar

La nitidez de la imagen retinal me hace pensar que la pérdida de visión de este paciente es principalmente ocasionada por su maculopatía, que requiere una atención prioritaria. Casos similares los manejamos en conjunto con el retinólogo, Dr. Virgilio Chacón, con quien analizamos este caso. Su sugerencia es que si el angiograma revela un edema focal, el láser sigue siendo la mejor opción, realizándolo al menos unas cuatro semanas antes de la cirugía de catarata. Se puede acompañar de Avastin previo al láser o colocarlo al momento de la cirugía. Si el edema es difuso un plan de estabilización sistémica y un plan de inyecciones de anti VGF es la opción adecuada. El manejo del cuadro metabólico es mandatorio.
Si la opacidad de cristalino es significativa y definitivamente se requiere cirugía, mi recomendación sobre el lente a implantar sería un tórico monofocal. Posteriormente continuaría con el manejo conjunto con el retinólogo.

Dra. Guadalupe Cervantes – México
E-mail: gpecervantes@hotmail.com Considero que antes de someter a este paciente diabético a cirugía de catarata, es primordial lograr un adecuado control de sus alteraciones retinianas y maculares, así como someterlo a un control metabólico estricto.
En este paciente, dado las alteraciones visuales y las que muestran los estudios realizados (OCT y la fluorangiografía), la prioridad es tratar su Edema Macular (EM). Inicialmente llevar a cabo la aplicación de terapia antiangiogénica intravítrea, 3 sesiones de tratamiento, con un espacio promedio de 5 semanas entre ellas, y al terminar hacer nuevamente estudios de OCT correlacionándolos con la exploración oftalmológica completa, y valorar el control del EM. Por otro lado, efectuar una fotocoagulación retiniana selectiva.
Así mismo considero de suma importancia el descartar alteraciones renales (insuficiencia renal crónica) que este coadyuvando a este problema.
Si a pesar de la terapia antiangiogénica y la FC el edema macular sigue afectando el área foveal, considerar proseguir con la misma conducta terapéutica. En estos casos solamente que durante la evolución del EM existieran datos de tracción, por la presencia de una membrana epiretiniana, se deberá considerar realizar una vitrectomía, aunque no parece ser el caso en este paciente.

Una vez logrado el control de su edema macular yo consideraría realizar una cirugía de catarata, consistente en facoemulsificación con implante de lente tórico (dada la presencia de un astigmatismo de 2.25 D) de acrílico hidrofóbico, de una sola pieza implantándolo en la bolsa capsular.
Una vez realizada la cirugía de catarata, insistiría en un control metabólico estricto con visitas frecuentes al oftalmólogo para valorar el control de sus alteraciones de fondo de ojo por la Diabetes Mellitus.

El liderazgo reconocido y aceptado por el equipo de trabajo – Gestión de recursos humanos en salud
Márcia Campiolo – Brasil
Psicóloga y gestora de clínica, especialista en Recursos Humanos y Gestión Médica, autora del libro “Gestão do Consultório Médico”.
E-mail: campiolo@sercomtel.com.br

El liderazgo puede ser comparado a una forma de arte. Exige técnica, sensibilidad y creatividad. Alcanzar el status de líder, otorgado por el grupo y con todo lo que esta posición significa, es un lugar en el podio donde no todos los que intentan pueden obtener.

Mucho se ha dicho sobre los estilos o tipos de liderazgo, pero me gustaría de intentar organizar informaciones que nos lleven a entender un poco mejor, lo que los liderados esperan de su líder, para que se pueda llegar lo mas cerca posible de la comprensión y del funcionamiento de esta deseada posición. Para entender el grupo, necesitamos entender el individuo y sus complejas necesidades motivacionales, una vez que, para que cada colaborador se involucre profundamente con la clínica, el líder precisa poner en práctica acciones que permitan la obtención y manutención de esta condición en el colaborador. El líder es aquel que consigue motivar su equipo a recorrer, con vigor y entusiasmo, los caminos que conducen al alcance de los objetivos en el trabajo y, consecuentemente, a resultados positivos del negocio en que está insertado.
Investigadores como Vroom, Maslow, Herzberg y muchos otros, intentaron en sus estudios lanzar luz sobre los factores que motivan, los que no motivan o que desmotivan un colaborador en el trabajo. Se puede concluir, con estos estudios, que el líder debe tener su estrategia de liderazgo, apoyada en una multiplicidad de factores, que deben ser aplicados y desarrollados junto al equipo, cuyo funcionamiento adecuado llevará a una mayor satisfacción de los colaboradores en el trabajo, así como, a un mayor reconocimiento, respeto y aceptación del liderazgo, responsable por proporcionar este estado de satisfacción. Debemos también remarcar que estos múltiples factores deben estar firmemente ligados y en armonía, como eslabones de una cadena, evitando áreas frágiles que puedan contaminar todo el proceso. También hay que recordar que las acciones individuales no suelen producir efectos duraderos. El líder y su equipo deben tratar de proporcionar las condiciones adecuadas que puedan motivar a los colaboradores, entre las cuales podemos mencionar:

• Reconocimiento;
• Condiciones para crecimiento y desarrollo personal;
• Respeto;
• Feedback constructivo o retroalimentación constructiva;
• Responsabilidades;
• Atribuciones de actividades conforme las habilidades y potencialidades;
• Tratamiento humanizado;
• Orientación / Información adecuada sobre el trabajo.

El líder también precisa mantener en equilibrio positivo, aspectos que en caso de no ser ofrecidos adecuadamente, pueden desmotivar el colaborador:

• Remuneración equilibrada internamente y con el mercado externo;
• Beneficios que atiendan las necesidades de los colaboradores;
• Condiciones ergonómicas y de materiales de trabajo adecuados;
• Normas internas sin rigidez elevada o innecesaria;
• Proporcionar situaciones que faciliten la integración e interrelación saludable del grupo.

El líder necesita invertir en el desarrollo de sus potencialidades y habilidades, que son fundamentales al ejercicio del liderazgo, como: creatividad, ponderación, control de la ansiedad, inteligencia emocional, no ser intempestivo, ser justo, comportamiento seguro y positivo, saber como obtener disciplina, pero sin apresar al equipo en una estructura muy rígida. El líder debe, incluso, ser un ejemplo a seguir, lo que inspira al grupo a recorrer los caminos en la búsqueda de los objetivos perseguidos por la clínica.

Sea cual sea su estilo, para que su equipo lo acepte y reconozca como su líder, es necesario saber cuidar de sus colaboradores, entender sus necesidades y saber cómo guiarlos, respetando sus conocimientos, sus diferencias y limitaciones, pero obteniendo el máximo de cada uno. El escritor y especialista en desempeño humano, Blaine Lee Pardoe, en un momento muy inspirado dijo: “Los grandes líderes son como los mejores maestros – ellos van más allá de las notas para alcanzar la mágica de los músicos”.

Autora: Dra. Maria José Cosentino
Colaboradores: Dres. Arnaldo Espaillat, Tomas Jaeschke, Melisa Moreno

El VI Congreso ALACCSA-R DEL HEMISFERIO SUR se realizó el 4 al 6 de octubre de este año, en el Hotel Hilton de Puerto madero, llegando casi al millar de asistentes.

Se contó con la presencia de 22 empresas vinculadas a nuestra especialidad. El lanzamiento oficial del evento hacia la industria farmacéutica y de equipamiento se realizó con una anticipación de 14 meses para que las empresas pudieran planificar con tiempo sus actividades durante el congreso.

Lo gran concurrencia estuvo relacionada, en mi opinión, con la prolija difusión que se llevó a cabo durante los dos años previos al congreso, con presencia en eventos oftalmológicos tanto en Argentina como en otras partes de Latinoamérica. En efecto, las distintas Sociedades de Oftalmología de Latinoamérica colaboraron con promoción y apoyo para fomentar la participación de público en general.

Además, se buscaron acuerdos con revistas de Oftalmología para mayor difusión el evento. Un punto fundamental fue el estímulo de la participación de las generaciones más jóvenes de oftalmólogos a través de redes sociales como Facebook y Twitter, así como el espacio otorgado para el nicho oftalmológico joven, que históricamente se denomina ALACCSA-R JOVEN.

La figura 1 demuestra la intensa actividad que se desarrollo a lo largo de los tres días de congreso. Uno de los momentos de mayor aceptación y alegría fue el brindis abierto a todos los asistentes, así como el módulo de transmisión de cirugía en vivo.

Un hecho anecdótico, pero frecuente entre los participantes, fue la originalidad y la practicidad del formato del bolso en el que se entregaron los materiales del congreso!

En cuanto a la actividad académica propiamente dicha, se aprobaron casi 60 trabajos libres (trabajos orales, fotografías científicas, posters), contándose con un total de 17 jurados para la elección de los mejores trabajos presentados. Se entregaron premios y diplomas a 9 trabajos.
Como presidente del congreso tuve oportunidad de conversar, con interés y atención, con muchos colegas para saber qué mejorar. Es claro que un encuentro de esta índole, a nivel latinoamericano, con la excelencia científica de las charlas (la figura 2 muestra la cantidad de charlas que se desarrollaron), la accesibilidad en el costo de las inscripciones, el ambiente socialmente cálido y la cercanía para muchos colegas, resulta ser una opción muy interesante. Como puede observarse, la figura 3 refleja la diversa procedencia de los asistentes.

Para concluir, me pareció útil convocar la opinión de algunos colegas para que volcaran su impresión del congreso en general. En lo personal quiero agradecer profundamente a todos los miembros del Comité Organizador ALACCSA-R 2012 y a todos los miembros de la Mesa Directiva y Ejecutiva, así como a las encargadas de logística y organización, que pusieron su tiempo y esfuerzo para hacer posible un evento de esta magnitud.

Opinión Dr. Arnaldo Espaillat

Durante los días 4 al 6 del pasado mes de octubre tuvo lugar el VI congreso de ALACCSA-R HEMISFERIO SUR en Buenos Aires, Argentina. El evento fue un gran éxito no solo por la cantidad de asistentes sino también por la gran calidad de las sesiones científicas y de los trabajos presentados. Hubo 14 sesiones dedicadas exclusivamente al tema de la cirugía de catarata, cada una contando con 9 presentaciones de trabajos científicos. Además, el primer día del congreso el Laboratorio Alcon realizó un evento exclusivo para los usuarios de tecnología con láser de femtosegundo LenSx para la cirugía refractiva de la catarata.
Los temas sobre catarata tratados en las diferentes sesiones científicas abarcaban desde técnicas quirúrgicas, lentes intraoculares, situaciones especiales en la cirugía del cristalino, actualizaciones y conceptos nuevos, cirugía de la presbicia, el uso del láser de femtosegundo, manejo de complicaciones hasta situaciones en el polo posterior del ojo que afectaban la cirugía de la catarata o sus resultados visuales.
El viernes 5 de octubre, al finalizar las presentaciones de las conferencias, tuvo lugar la sesión de cirugía en vivo en donde se pudo ver tres cirugías: una con un lente monofocal asférico y técnica de facoemulsificación (realizada por el Dr. José Claros), otra con un lente intraocular monofocal asférico tórico (realizada por el Dr. Ivan Ossma) y otra con un lente multifocal asférico (realizada por el Dr. José Luis Rincón). Las últimas dos fueron realizadas utilizando el láser de femtosegundo.
En la sección sobre lentes intraoculares Premium se comentó la importancia de definir en los exámenes prequirúrgicos cuál es el más adecuado para cada paciente en particular (disertante el Dr Edgardo Carreño) y cómo elegir la mejor opción refractiva (disertante el Dr. Miguel Srur).
Igualmente se analizaron las causas en dónde podemos fallar al seleccionar el tipo de lente intraocular a implantar (disertante Dr José Luis Rincón). Un tema interesante fue el determinar los pacientes que no deben de ser implantados con lentes Premium según el frente de onda corneal (disertante Carlos Guillermo del Arce).
El Dr. Marcelo Ventura habló sobre los lentes Rayner Sulcoflex y lo que se denomina “implantes Duet” para la corrección de defectos refractivos residuales postquirúrgicos (incluyendo astigmatismo), o incluso para ofrecer la posibilidad de multifocalidad en un paciente que ya está operado de catarata y tiene un lente intraocular monofocal implantado. En su experiencia personal, el Dr. Ventura comentó que la mayoría de los pacientes que pertenecen al último grupo mencionado quedaban contentos al implantarles un lente Rayner Sulcoflex multifocal en el ojo no dominante, sin necesidad de implantarlos de forma bilateral para obtener una buena visión cercana. Estos lentes son del tipo monopieza, están hechos de un co-polímero acrílico hidrofílico y están diseñados para ser implantados en el sulcus.
El Dr. Carlos Palomino habló de las nuevas lentes trifocales de laboratorios Zeiss (AT Lisa TRI 839 MP), las que según su experiencia dan un buen desempeño visual a las tres distancias y con pocas alteraciones en la visión nocturna. Por su parte, el Dr. Eduardo Chávez presentó su experiencia con la lente multifocal Acrilisa AT.LISA 809M. Los doctores Robert Kaufer, Edgardo Carreño y Arnaldo Espaillat hablaron sobre su experiencia inicial con el nuevo Restor de +2.5 dioptrías de adición. El Dr. Carreño presentó sus resultados con el implante bilateral de este lente y el Dr. Espaillat mostró su experiencia con el implante del Restor de +3 dioptrías de adición en el ojo no dominante y el Restor de +2.5 dioptrías de adición en el ojo dominante. En ambas situaciones se necesita una selección específica del paciente a implantar debido a que este lente provee una excelente visión lejana (muy parecida a la de un monofocal), una buena visión intermedia y una visión cercana considera como aceptable. Además, su diseño de construcción permite tener menos perturbaciones en la visión nocturna. Esto implica que el paciente debe comprender el hecho de que con relativa frecuencia pueda necesitar de gafas para la lectura de letras de pequeño tamaño. Cuando se hace un implante bilateral con este lente debe ser en pacientes que desean tener prioridad para una visión lejana muy buena, tener una visión intermedia para trabajar en computadora pero que su visión cercana no sea una necesidad grande con su estilo de vida. Al momento de elegir el implante de este lente combinado con el lente Restor de +3 dioptrías de adición, debe ser en pacientes con deseos de una buena visión lejana e intermedia pero que no quieren que su visión cercana esté limitada. Este último grupo de pacientes deben aceptar el hecho de que necesitarán el uso de gafas en caso de poca iluminación o de lectura prolongada.

En cuanto al manejo de situaciones especiales en la cirugía de catarata el Dr Enrique Malbrán mostró varios casos de cómo reposicionar lentes intraoculares subluxados y fijarlos a esclera. Por su parte, el Dr. Virgilio Centurion presentó la técnica de fijación del lente intraocular en un túnel escleral en situaciones de ausencia de soporte capsular (el video de ésta técnica ganó el primer lugar en el concurso de videos del congreso).

El Dr. Claudio Orlich, el Dr. Edgardo Carreño, el Dr. Fernando Arasanz, el Dr. Robert Kaufer y el Dr Arnaldo Espaillat hablaron sobre su experiencia inicial, curva de aprendizaje, ventajas y posibilidades de la cirugía de catarata con el láser de Femtosegundo LenSx (del laboratorio Alcon) y el Dr. Carlos Palomino con el láser de Femtosegundo Catalys (de la compañía Optimédica). Hubo presentaciones interesantes sobre temas controversiales como el uso de antibióticos intracamerales al final de la cirugía de la catarata: el Dr. Celso Boianovsky presentó el uso de la moxifloxacina en 2,500 casos sin que se presentara ninguna endoftalmitis asociada. Otro tema controversial fue el del Dr. Armando Stefano Crema con el uso de lentes tóricos en casos especiales como queratocono y queratotomía radial, en donde él reportaba reducir significativamente el astigmatismo refractivo residual de los pacientes.
En sentido general, la diversidad de temas fue muy amplia y la riqueza científica fue muy abundante, lo cual representa un gran estímulo para el próximo congreso de ALACCSA-R HEMISFERIO NORTE que tendrá lugar el año próximo en ciudad México.

Opinión Dr. Tomas Jaeschke 

El ultimo 4, 5 y 6 de octubre tuve la suerte de poder participar del congreso ALACCSA-R que se celebró en el hotel Hilton de Buenos Aires, como cada vez que se realiza este congreso presenta un programa muy interesante para el cirujano abocado al segmento anterior, incluso como fue en este caso con más de una opción a la cual queremos asistir en un mismo horario.
Todos los disertantes son especialistas de gran experiencia en el tema que fueron seleccionados para exponer. Este curso está, además, nutrido con expositores de toda Latinoamérica. Ello le da un plus sobre los cursos nacionales anuales que tenemos en el país. Todas las charlas a las que asistí colmaron mis expectativas con creces. Escuchar tanto las charlas en que participo como expositor o como panelista al doctor Virgilio Centurion es garantía de que algo se va aprender para llevarlo a la práctica diaria. Los simposios de casos clínico-quirúrgicos mostraron temas muy interesantes y formas muy novedosas y útiles de resolver estos problemas; con las discusiones de los panelistas se sumaron otras opciones y maneras posibles de llegar al éxito con casos desafiantes.
Particularmente este curso fue especial para mí porque tuve la posibilidad de participar tanto en la sección destinada a jóvenes como en la parte senior del mismo.

Me sorprendió la gran cantidad de médicos residentes en esta edición, en el módulo que me tocó estar tuvimos que agregar más de 20 sillas a la sala. Habiendo asistido a ediciones anteriores no había visto tanta concurrencia de jóvenes, lo cual demuestra el gran interés de las generaciones jóvenes por estar en contacto con lo último que se está haciendo a nivel mundial en Oftalmología. Contamos en la sala, mientras exponíamos, con panelistas de gran jerarquía que enriquecieron las discusiones posteriores con su gran experiencia. Felicito a la organización y aprovecho para agradecer la posibilidad que me dieron de mostrar lo que estamos realizando en el Hospital Pedro Lagleyze donde he realizado mi formación y dedico las mañanas a la instrucción quirúrgica.

Opinión Dra. Melisa Moreno

La edición 2012 de ALACCSA-R me gustó muchísimo por la participación que nos dieron a los jóvenes, poder disertar y ver caras nuevas hablándonos de su experiencia en los primeros pasos de la profesión; fue muy enriquecedor. Creo que fue positivo además que los disertantes pertenecían a distintas instituciones por lo que vimos diferentes matices en las presentaciones. Quizás se podría incluir a más jóvenes extranjeros en el próximo ALACCSA joven.
Los invitados extranjeros y los expertos nacionales se lucieron. Destaco al Dr. Virgilio Centurión que con su claridad y ameno discurso aportó mucho de su experiencia profesional. Al igual que los doctores que formaron parte del comité científico.
Fue acertado fomentar la participación de oftalmólogos de diferentes países a través de los trabajos libres. Se mostraron trabajos muy interesantes y originales, como el trabajo que ganó el premio en la sección catarata de los colegas cubanos. Creo que hace falta lograr aun más compromiso para que haya mayor participación en este aspecto.

Sin duda las cirugías en vivo se llevaron todos los aplausos, la calidad de las imágenes fue excelente, pudimos observar todos los detalles en cada una de ellas, incluso las complicaciones, que son las que aportan mayor aprendizaje al observar cómo fueron resueltas por los cirujanos expertos. La conversación en vivo y el debate posterior fue interesante y enriquecedor. La novedad tecnológica del momento, que es el femtosegundo con todas sus aplicaciones, captó mucha atención en esta sección en vivo. Fue lo mas emocionante del congreso!
Se vivió un clima de cordialidad y camaradería que se plasmó en la amplia asistencia a todas las charlas. Fue un placer disfrutar ALACCSA-R 2012 en mi país.

Contacto:
Dra. Maria Jose Cosentino
(majocosentino@fibertel.com.ar)
Dr. Arnaldo Espaillat
(a.espaillat.m@codetel.net.do)
Dr. Tomas Jaeschke (drjaeschke@gamil.com)
Dra. Melisa Moreno (melisitam@hotmail.com)

• FacoElche
  Enero 31 – Febrero 01, Elche – España
  Informaciones: www.facoelche.com
• ASCRS/ASOA Symposium & Congress
  April 19 – 23, San Francisco, CA – USA
  Informaciones: www.ascrs.org
• 28 Congreso de la SECOIR
  Mayo 22 – 25, Barcelona – Españaa
  Informaciones: www.oftalmo.com/secoir
• VII Congresso Brasileiro de Catarata e Cir. Refrativa
  Mayo 29 – Junio 01, Praia do Forte, Bahía – Brasil
  Informaciones: www.catarata-refrativa.com.br
• XXVIII Congresso Pan-Americano de Oftalmologia;
  XXXVII Congresso Brasileiro de Oftalmologia
  Agosto 07 – 10, Rio de Janeiro – Brasil
  Informaciones: www.cbo.com.br | www.paao.org
• XXXI Congress of the ESCRS
  Octubre 05 – 09, Netherlands – Amsterdam
  Informaciones: www.escrs.org
• AAO Annual Meeting
  Noviembre 16 – 19, New Orleans, LA – USA
  Informaciones: www.aao.org
• V Congreso Internacional del Hemisferio Norte, Centro América y Caribe
  ALACCSA-R
  Noviembre 21 – 23, México – DF
  Informaciones: www.alaccsa-r.com

Traducción cortesía de

Servicio Internet cortesía de

Editorial
Cirugía de facoemulsificación en ojos de eje axial corto
Dr. Javier Mendicute del Barrio – España

Foro Córnea
Avances en técnicas de queratoprótesis
Coordinador: Dr. Jose Manuel Vargas – Venezuela
Panelistas: Dr. Hugo Daniel Nano – Argentina, Dr. Juan Carlos Abad – Colombia, Dr. Fabiano Cade – Brasil

Refractiva: Ciencia – Arte – Experiencia
Noticiero ALACCSA-R pregunta (colaboración de la Dra. Maria Jose Cosentino):
Paciente de 27 años, presenta en AO múltiples leucomas post infecciosos, numulares, dispersos en toda el área corneal. La AV mejor corregida aérea es de 20/40 en OD y 20/50 en OI. La AV mejor corregida con LC rígidos (por la presencia de astigmatismo irregular generado por los leucomas) es de 20/25 en AO. Pero la tolerancia al LC es muy pobre. Qué tipo de conducta terapéutica sugiere?
Dr. Roger Onnis – Argentina
Dr. David Flikier – Costa Rica
Dr. Mauro Campos – Brasil

SBAO – Sociedade Brasileira de Administração em Oftalmologia
Calidad en la atención al paciente
Ligia Galvão – Brasil

Calendario 2012

Calendario 2013

VI Congreso ALACCSA-R del Hemisferio Sur: inscripción, hotel, preprograma

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Cirugía de facoemulsificación en ojos de eje axial corto

Dr. Javier Mendicute del Barrio – España
E-mail: javier.mendicutedelbarrio@osakidetza.net
En el contexto de la cirugía de cristalino/catarata en el paciente con ojo corto (menos de 22,5 mm de longitud axial) en sus diferentes variantes anatómicas (Fig. 1), la presencia de una cámara anterior estrecha es relativamente frecuente y uno de los mayores retos quirúrgicos en el momento actual. Tampoco es infrecuente que la cirugía deba ser practicada tras un episodio de glaucoma de ángulo cerrado, tras un glaucoma facomórfico o facolítico o en el contexto de un glaucoma crónico de ángulo cerrado, siendo posible la coexistencia de sinequias pupilares y/o angulares.

FIG. 1 Ojos cortos. Se presentan las diferentes formas clínicas

Sea cual sea el origen, es necesario conocer las estrategias quirúrgicas para llevar a éxito una cirugía de cristalino en presencia de una cámara anterior estrecha, para completar una capsulorrexis y una facoemulsificación, para preservar el endotelio corneal a un nivel funcional más allá de la cirugía y para evitar las complicaciones intra o postoperatorias posibles en estos casos.

Situaciones clínicas

Las preguntas pertinentes ante un planteamiento quirúrgico en un caso con cámara anterior estrecha, deberían ser: 1. ¿El ángulo es ocluible con una pauta de dilatación pupilar?; 2. ¿El diafragma zónulo-capsular es normal?; 3. ¿El ángulo camerular presenta sinequias? Si el ángulo es ocluible con midriáticos, hay que tenerlo en cuenta. Si el diafragma zónulo-capsular es patológico, la cirugía es aún más compleja y es necesario tomar medidas especiales. Si existen goniosinequias angulares, necesitamos saberlo para solucionarlas quirúrgicamente.

Preparación farmacológica

En este apartado cabe considerar los medicamentos previos que lleve el paciente, las recomendaciones para lograr la midriasis intraoperatoria y el uso de otros medicamentos que pudieran facilitar la cirugía.

• Medicación antiglaucomatosa. Todos los medicamentos antiglaucomatosos, a excepción de los mióticos y las prostaglandinas, deberían mantenerse de forma previa a la cirugía. Los mióticos y las prostaglandinas deberían ser suspendidos las dos semanas previas a la cirugía. Tales restricciones en el uso de medicación antiglaucomatosa pueden provocar un peor control de la tensión ocular; se puede recurrir al uso de inhibidores de la anhidrasa carbónica tópicos y sistémicos en los días previos.
• Manitol intravenoso preoperatorio. En algunos casos, el manitol intravenoso (Fig. 2) puede ser de ayuda; deshidrata el vítreo y puede facilitar la profundización de la cámara anterior durante la cirugía.

FIG. 2 Uso de manitol. Recomendaciones clínicas.

• Midriasis farmacológica. La cirugía de catarata exige una midriasis adecuada. Habitualmente se utilizan combinaciones de medicamentos anticolinérgicos y simpaticomiméticos, comúnmente ciclopentolato, fenilefrina y tropicamida. Aunque en casos de cámaras anteriores estrechas puede utilizarse la pauta de midriasis medicamentosa habitual, daríamos los siguientes consejos:
  • • 1. No administrar los medicamentos mucho tiempo antes de la cirugía, por el riesgo de desarrollar un glaucoma agudo que tienen algunos de estos ojos.
    • 2. Evitar los medicamentos con efecto de larga duración, como por ejemplo la atropina.
    • 3. Considerar, especialmente en estos casos, el uso de midriáticos intracamerulares; de desarrollarse un glaucoma agudo nos encontramos in situ para resolverlo.

  Una alternativa útil a los midriáticos tópicos sería el uso de pautas de midriasis intraoperatorias. Alvarez-Rementería sugiere el uso combinado de 0,1-0,25 ml de una solución de lidocaína 1% y epinefrina 1:200.000 o, más recientemente, 0,1-0,25 ml de bupivacaína 0,5% y epinefrina 1:200.000.

Maniobras quirúrgicas
Revisaremos, sucintamente, algunas recomendaciones básicas.

– Incisiones: En ojos con cámara anterior estrecha, recomendaríamos el abordaje por córnea clara temporal pues facilita las maniobras quirúrgicas y disminuye la pérdida endotelial. En ojos con cámaras anteriores muy estrechas priorizaríamos tal localización de la incisión sobre el eje más curvo pues entendemos que, en tales casos, la seguridad es una prioridad sobre el resultado refractivo. Si coexistiera un astigmatismo y su eje más curvo no coincidiera con el meridiano horizontal tenemos también la alternativa de practicar incisiones limbares relajantes, en el eje más curvo, o implantar lentes intraoculares tóricas. En cualquier caso, pensamos que la zona temporal está especialmente indicada en ojos con cámaras anteriores estrechas y, especialmente, en ojos microftálmicos que se encuentran hundidos en órbitas de tamaño normal.
Inicialmente recomendaríamos no abrir más de 1,8 mm hasta completar la capsulorrexis; completada ésta, podemos ampliar la incisión a nuestro tamaño de incisión habitual para la facoemulsificación, no siendo deseable practicar incisiones mayores de 2,2 mm La secuencia quirúrgica empezaría por paracentesis, menor de 1 mm, por delante de arcada vascular perilímbica, plana y paralela al iris y algo más avanzada que en cámaras anteriores de profundidad normal. Tras la pauta de anestesia intracamerular habitual, se introduce viscoelástico; el viscoelástico profundiza la cámara anterior dentro de unos límites pero, rellenándola, no debe dejar la cámara anterior hiperpresurizada. Tras la paracentesis, incisión en córnea clara temporal, de 1,8 mm, por delante también de arcada vascular perilímbica, plana y paralela al iris y avanzada en córnea con suficiente trayecto intraestromal como para evitar los prolapsos de iris. La hiperpresurización de la cámara con viscoelásticos condiciona que el trayecto del túnel de la incisión corneal sea muy corto, circunstancia que no nos interesa.

– Viscoelásticos: Ante una cámara anterior estrecha cualquier viscoelástico presentará tendencia a ser expulsado, haciendo dificultosa la estabilidad en la profundidad de la cámara anterior. Una cámara anterior adecuada facilitará la capsulorrexis y reducirá el daño endotelial durante la facoemulsificación. La capacidad protectora de un viscoelástico de uso ocular, su retención, su cohesividad y las propiedades lubrificantes dependen de su estructura polimérica, del peso molecular, de la carga eléctrica, de su pureza y de las interacciones moleculares entre cadenas. Pero son la viscosidad y la elasticidad sus características reológicas que más influyen en el mantenimiento de la cámara anterior. Teóricamente, a mayor viscosidad, mejor mantenimiento de cámara anterior en situación de reposo o índice de cizallamiento 0. Es, sin embargo, su elasticidad el factor que más condiciona el mantenimiento de la cámara anterior durante la cirugía. Los viscoelásticos que mejor crean y mantienen espacios, presurizan la cámara anterior y permiten la mejor visualización en casos de cámara estrecha serían los viscoelásticos cohesivos superviscosos (MicroVisc® Plus, Healon® GV), y, en segundo lugar, los cohesivos de alta viscosidad.

• Inyección de viscoelásticos en cámara anterior estrecha. En general, en ojos blandos y con una buena profundidad de cámara anterior, se aconseja avanzar con la cánula hacia la zona más alejada de la zona de entrada y proceder allí a inyectar el viscoelástico; de esta forma, el viscoelástico desplaza el humor acuoso lentamente y facilita su salida logrando, al final del proceso, que toda la cámara anterior se encuentre ocupada por viscoelástico. Esta no debe ser la técnica a aplicar en ojos con cámaras anteriores poco profundas; existe el riesgo de que el viscoelástico ocupe el espacio retroiridiano subincisional y colapse aún más la cámara a este nivel (Fig. 3). En cámaras anteriores estrechas, se recomienda la siguiente técnica de inyección de sustancias viscoelásticas (Fig. 4): 1) Tras la paracentesis de servicio, y antes de practicar la incisión principal, se asoma la cánula de viscoelástico en cámara anterior a través de ella, o a través de la incisión principal, y se inyecta un pequeño volumen, alejando al iris de la incisión; 2) A continuación, se inyectan pequeños bolos a 45º a izquierda y derecha de la incisión; de esta forma se amplia la cámara anterior y se desplaza el iris contra el cristalino; 3) En un tercer paso, inyectamos otros dos pequeños bolos a 90º de las dos zonas anteriores; de este modo, tenemos cinco zonas en las que el iris es presionado sobre el cristalino y se amplia parcialmente la profundidad de la cámara anterior; de esta forma evitamos el acceso del viscoelástico al espacio retroiridiano, y 4) Finalmente, se procede a rellenar la cámara anterior, lentamente, permitiendo que el escaso humor acuoso que aún pudiera encontrarse ocupando tal espacio salga a través de la incisión.

FIG. 3 Uso de manitol. Riesgos en la reposición de cámara anterior con viscoelástico en cámara anterior estrecha. Si el viscoelástico se introduce en la zona opuesta a la incisión, puede ocupar el espacio retroiridiano y exponer el iris a la incisión.

FIG. 4 Técnica de introducción de viscoelásticos en ojos con cámaras anteriores estrechas. Se va ampliando espacio con la introducción de pequeñas cantidades de viscoelástico en el ángulo, desde las zonas próximas a la incisión hasta las más alejadas, para, finalmente, rellenar toda la cámara anterior.

– Capsulorrexis: La capsulorrexis es el paso quirúrgico más difícil en presencia de una cámara anterior estrecha. En estos casos: 1) Está dificultada la entrada del cistitomo y de las pinzas de capsulorrexis; 2) El viscoelástico tiene tendencia a abandonar la cámara anterior, con lo que el cristalino se desplaza anteriormente; 3) La pérdida de cámara facilita el desplazamiento periférico del desgarro de la capsulorrexis; y 4) La extracción del cistitomo o de la pinza en ausencia de espacio puede comprometer la integridad de la cápsula, del iris e, incluso, del endotelio.
La capsulorrexis se practicará de la forma habitual: tras puncionar el centro de la rexis y levantar una pequeña solapa capsular, procedemos a aplicar un mecanismo de arrastre plegando el colgajo capsular sobre sí mismo, completando de tres a cuatro presas a lo largo de la ejecución de la capsulorrexis en sus 360º. En cámaras anteriores estrechas, el desplazamiento anterior del cristalino puede obligar, en ocasiones, a recurrir a la técnica de rasgado de la capsulorrexis con objeto de recuperar una extensión radial de la misma; en la técnica de rasgado, se toma una presa de la cápsula anterior en la zona próxima a perder y se dirige la tracción hacia el centro capsular, perpendicular a la dirección deseada de desgarro ya que la cápsula rasga por la tangente entre el sentido de tracción y la dirección que lleva el desgarro. Para las maniobras mencionadas, durante la capsulorrexis pueden utilizarse indistintamente el cistitomo como la pinza de capsulorrexis. El cistitomo entreabre menos la herida por lo que la pérdida de viscoelástico será menor y será más fácil mantener la cámara anterior. De utilizar pinza, ésta entreabre más la herida y facilita la pérdida de viscoelástico; no obstante, hoy existen pinzas de capsulorrexis, incluso coaxiales, diseñadas para microincisión cuyo diámetro no es mayor que el diámetro de un cistitomo por lo que pudieran ser utilizados indistintamente.

• Cistitomo con viscoelástico. En cámaras anteriores estrechas, podemos utilizar el cistitomo conectado a la jeringa de viscoelástico. De esta forma, si perdiéramos cámara durante la capsulorrexis, procederíamos a la inyección de viscoelástico durante el procedimiento; de esta forma, volvemos a ampliar espacios, compensamos la presión en cámara anterior y evitamos la excesiva convexidad de la cápsular anterior, convexidad que suele ser fuente de complicaciones al facilitar la extensión radial de la capsulorrexis.
• Mantenedor de cámara con perfusión de viscoelásticos. Nosotros, en algunos casos, introducimos una vía suplementaria en la zona nasal conectada a una jeringa de viscoelástico (Fig. 5). La secuencia quirúrgica incluiría los siguientes pasos: 1) Tras la incisión de asistencia y repuesta la cámara anterior con viscoelástico, se procede a practicar una nueva incisión, tangencial a limbo y en córnea nasal, con una lanceta de 19G; 2) Se introduce la vía de mantenimiento que se posiciona en ángulo nasal; previamente hemos tenido la precaución de acortar al máximo el tubo de silicona para evitar el uso de mucho viscoelástico en el recorrido; 3) El ayudante conecta la jeringa de viscoelástico y comprueba que el viscoelástico rellena la vía y penetra en cámara anterior; 4) Se practica la incisión principal en córnea temporal; 5) Se inicia la capsulorrexis; 6) Si en algún momento perdiéramos cámara, el ayudante repone viscoelástico y podemos seguir con la capsulorrexis. La mayor ventaja de esta técnica es la posibilidad de mantener una adecuada cámara durante toda la capsulorrexis por introducción de viscoelástico a través de la vía de asistencia; de esta forma, el cirujano no tiene que extraer el cistitomo o la pinza de capsulorrexis para ser él quien inyecte más viscoelástico. Esta técnica exige que la incisión principal sea más avanzada en córnea, para evitar la salida del viscoelástico, y que la introducción del viscoelástico por la segunda vía sea lenta y controlada.

FIG. 5 Mantenedor de cámara anterior con viscoelástico. La vía de asistencia permite que, durante la capsulorrexis, el ayudante pueda reponer la cámara anterior con viscoelástico.

• Vitrectomía pars plana. Si al iniciar la cirugía, y a pesar de practicar unas incisiones correctas y del uso racional de viscoelásticos, no lográramos espacio suficiente como para iniciar la capsulorrexis existe una última alternativa quirúrgica preparatoria: una vitrectomía vía pars plana para ampliar la cámara anterior. En estos casos no es necesaria una vitrectomía por tres vías; una vitrectomía en seco puede ser suficiente. Recomendaríamos el siguiente proceder (Fig. 6): 1) Disección de conjuntiva en cuadrante temporal inferior y coagulación de pequeños vasos, si procediera; 2) Marcado a 3,5 mm de limbo esclero-corneal y esclerotomía con lanceta de 20 o 23G, según el diámetro del vitreotomo disponible; 3) Aspirado de 0,2-0,5 cc de vítreo; 4) Reposición de cámara anterior con viscoelástico; 5) Sutura escleral, si procede; 6) Capsulorrexis y facoemulsificación según técnica habitual.

FIG. 6 Vitrectomía “en seco” vía pars plana. La vitrectomía en seco permite eliminar vítreo y profundizar la cámara anterior, facilitando la capsulorrexis y la facoemulsificación.

– Hidrodisección: Los principios de hidrodisección (separar el núcleo-epinúcleo del córtex-cápsula) e hidrodelaminación (separar núcleo del epinúcleo) son los mismos en ojos con cámaras anteriores normales o estrechas. Sin embargo, en ojos con cámara anterior estrecha hay que tener en cuenta que existe un mayor riesgo de desarrollar un síndrome de mala dirección de fluidos (misdirection syndrome) o un bloqueo capsular.
Como en cualquier otro ojo, es conveniente drenar levemente el viscoelástico de cámara anterior, presionando el labio de la incisión con la cánula de irrigación de forma previa a la hidrodisección. Hay que practicar una hidrodisección suave controlando la cantidad de fluido que se introduce, observando siempre la punta de la cánula. Deprimir levemente el núcleo cristaliniano y levantar suavemente el labio de la cápsula anterior pueden facilitarnos la realización de una hidrodisección limpia. El fluido inyectado en saco capsular desplaza el cristalino anteriormente y si insistimos en introducir líquido podemos provocar un bloqueo capsular, aplanando aún más la cámara anterior, o provocar una rotura de la cápsula posterior.

–

Facoemulsificación: Siempre hay que practicar las técnicas que mejor dominemos. Siempre es necesario dominar las técnicas que mayor ahorro de energía permitan. En esta situación, cámaras anteriores estrechas, ambas premisas están especialmente justificadas: mínimos gestos quirúrgicos y máxima protección endotelial. Necesitamos disminuir el tiempo útil de facoemulsificación (duty cycle) y la energía utilizada recurriendo, de forma controlada, a formas pulsadas de administración de energía, bien en modo pulsado o en modo ráfagas (burst), y más recientemente a formas de facoemulsificación torsional. Siendo conocido que las técnicas de chop presentan ventajas frente a las de fractura o cracking desde el punto de vista del ahorro de energía, menor tiempo quirúrgico y menor manipulación instrumental requerida. Recientemente, comparando la facoemulsificación torsional frente a la longitudinal, se ha observado que la primera, que utiliza el movimiento rotacional del tip para emulsificar el núcleo, puede mejorar la eficiencia de la técnica reduciendo el trauma endotelial. En un reciente estudio clínico comparativo y randomizado, la facoemulsificación torsional ha demostrado requerir menor uso de energía, independientemente del grado de catarata, permitiendo una recuperación visual más rápida y provocando una menor pérdida endotelial frente a la técnica de facoemulsificación longitudinal. Respecto a las técnicas de chop, en presencia de cámaras anteriores estrechas recomendaríamos la técnica de stop&chop. Esta técnica permite abrir rápidamente un espacio central en el que alojar el tip de facoemulsificación y el chopper, alejándolos así del endotelio y habilitando espacio para las maniobras quirúrgicas.

– Irrigación-aspiración: La irrigación-aspiración de masas debe ser practicada evitando la excesiva manipulación instrumental, trabajando lo más alejados del endotelio y preferiblemente en cámara posterior y limitando, en cualquier circunstancia, el abuso de fluidos. Son aplicables todos los principios elementales durante tal maniobra: 1) Buen ajuste de incisiones al instrumental de irrigación-aspiración; 2) Evitar pérdidas incisionales; y 3) Optimización de maniobras instrumentales.

– Implantación de lentes intraoculares: Al finalizar la irrigación-aspiración de masas es necesario reponer espacios con viscoelásticos para facilitar la implantación de la lente intraocular. Eliminado el núcleo del cristalino, no debería persistir la sensación de encontrarnos en presencia de una cámara anterior estrecha. Esta fase quirúrgica no debería plantear problemas diferentes a los que plantea la implantación de lentes intraoculares en situaciones normales. Si llegados a esta fase aún nos encontráramos en presencia de una cámara anterior estrecha, sería necesario hacer el diagnóstico diferencial con un síndrome de mala dirección de fluidos (misdyrection syndrome) y actuar en consecuencia.

Conclusiones: Hemos revisado las maniobras quirúrgicas que, a nuestro entender, pueden facilitarnos el manejo intraoperatorio de la cámara anterior estrecha, situación frecuente en ojos cortos. Las ACD menores de 2,5 mm deben obligarnos a una consideración preoperatorio especial y, en ocasiones, será necesario recurrir a técnicas especiales.

Bibliografía recomendada

1. Mendicute J, Bidaguren A, Illarramendi I. Cirugía de cristalino en ojos hipermétropes. In: Alió JL, Rodríguez-Prats JL, eds. Buscando la excelencia en la cirugía de la catarata. Barcelona: Ed. Glosa; 2006: 257-78.
2. Mendicute J, Sáez de Arregui, S. Cirugía de cristalino transparente en ojos hipermétropes. In: Lorente R, Mendicute J, eds. Cirugía del cristalino. Madrid: Mac Line S.L; 2008: 1550-1561.
3. Mendicute J, Macías B, Bascarán L, Goñi N, Paraíso T. Facoemulsificación y cámara anterior estrecha. In: Lorente R, Canut MI, De Rojas V, Fernández-Vila PC, Mendicute J, Rebolleda G, eds. Madrid: Mac Line S.L.; 2012: 178-191.

Avances en técnicas de queratoprótesis
Coordinador: Dr. Jose Manuel Vargas – Venezuela Panelistas: Dr. Hugo Daniel Nano – Argentina, Dr. Juan Carlos Abad – Colombia, Dr. Fabiano Cade – Brasil

Dr. Vargas: CUÁLES SON SUS INDICACIONES PARA EL IMPLANTE DE UNA QUERATOPRÓTESIS?

Dr. Nano: Mis indicaciones son ojos con 2 a 3 trasplantes de cornea fallidos, quemaduras severas o patologías con alteraciones de la superficie ocular que tengan aun restos de limbo sano.

Dr. Abad:
1) Pacientes con rechazos repetidos de trasplantes de córnea.
2) Pacientes con enfermedad severa de la superficie ocular con déficit bilateral de células madre corneales (quemaduras químicas o térmicas, síndrome de Stevens-Johnson, penfigoide ocular cicatricial, etc.). En este grupo de pacientes se pueden intentar primero los trasplantes heterologos de limbo con inmunosupresión sistémica o mas recientemente los trasplantes amplificados de limbo o conjuntiva contralateral (que no requieren inmunosupresión per se) Vale la pena anotar que los pacientes con mejor pronóstico son aquellos con rechazos repetidos de córnea con enfermedades de base no inflamatorias (queratopatia bulosa, queratocono, etc.) y los de peor pronóstico son aquellos con síndrome de Stevens-Johnson. Las quemaduras químicas/térmicas ocupan un lugar intermedio.

Indicaciones relativas:
3) Infantes con disgenesias del segmento anterior. A pesar de resultados positivos reportados por algunos investigadores, esto no ha sido replicado extensamente presentándose de extrusión, membranas retroprotésicas, etc. Es por esto que algunos investigadores prefieren seguir usando las medidas tradicionales como iridectomías ópticas, queratoplastias penetrantes y control del glaucoma, y esperar a que estos niños estén un poco mayores antes de ofrecerles una queratoprótesis.
4) Pacientes con buena visión en el ojo contralateral. Este es un tema en evolución, hace unos 10 años las queratoprótesis de Boston solo se usaban en pacientes con ceguera total.2 Avances como los agujeros de la placa posterior que mejoraban la nutrición de la córnea3, el lente de contacto que disminuía la desecación de la córnea periprostética4 y la utilización de vancomicina diluida profiláctica5 mejoraron considerablemente la retención de las prótesis y disminuyeron la incidencia de endoftalmitis permitiendo su utilización masiva en pacientes con buena visión en el otro ojo.6 Sin embargo, como se describe en los siguientes numerales, a largo plazo (mas de cinco años) se pueden presentar complicaciones severas como extrusión, endoftalmitis, glaucoma y desprendimiento de retina (DR) que pueden llevar a la perdida total de la visión en algunos pacientes. Avances graduales harán que el pronóstico mejore poco a poco. Cada caso debe ser evaluado de forma individual.

Dr. Cade: El uso de queratoprótesis necesita ser cuidadosamente indicado para que el paciente, el cual necesita tener algún potencial visual, tenga beneficio con la cirugía. Este implante es una alternativa para aquellos pacientes con opacidades corneales en las cuales el trasplante penetrante tradicional no es favorable, como en enfermedades autoinmunes, quemaduras químicas y casos de falencias previas de trasplantes. Los ojos que presentan condiciones no inflamatorias tienen un pronóstico mejor que aquellos casos de enfermedades inflamatorias de la superficie ocular, como el Síndrome de Stevens Johnson. Además de entender que existen diferencias cuanto al pronóstico en estas diferentes categorías, se hace necesario el compromiso del equipo médico, y principalmente, del paciente, en virtud del periodo indeterminado de seguimiento, generalmente de por vida.

Dr. Vargas: ¿CUÁL ES LA QUERATOPRÓTESIS DE SU ELECCIÓN Y POR QUÉ?

Dr. Nano: Boston Kpro tipo II transpalpebral por su mayor estabilidad en el tiempo, menor riesgo de expulsión, menor riesgo de melting.

Dr. Abad: Tengo amplia experiencia con la queratoprótesis de Boston.7 No he tenido aun experiencia directa con la queratoprótesis plegable no penetrante KeraKlear que tendrá que ser probada clínicamente para evaluar sus indicaciones. Tiene la ventaja teórica de no afectar estructuras intraoculares que pudieran inducir glaucoma, predisponer a endoftalmitis o desprendimiento de retina. Su visión potencial es menor que la alcanzada con las queratoprótesis penetrantes. La osteo-odonto-queratoprótesis tiene un porcentaje de retención envidiable pero es un procedimiento complicado, laborioso y de última elección. Solo se ofrece en algunos centros oftalmológicos de alto nivel.

FIG. 1 Paciente masculino de 19 años victima de una mina antipersonal que tuvo enucleación del ojo izquierdo y múltiples trasplantes fallidos de córnea en el ojo derecho con eventual estafiloma del segmento anterior.

FIG. 2 El mismo paciente dos años después de la implantación de una queratoprótesis de Boston tipo I afáquica con una placa posterior de titanio de 9.5 mm y un botón córneal de 12 mm obteniendo una estabilización del estafiloma y una visión de 20/40. Note el lente de contacto de diámetro amplio cubriendo la superficie ocular.

Dr. Cade: Un de los modelos de mayor aceptación y más implantado actualmente es la queratoprótesis de Boston tipo I, que es de mi elección. La cirugía es realizada en un único tiempo operatorio y el procedimiento quirúrgico no es complejo. Después de montar la prótesis con el tejido corneal donante, sólo hay que suturar este conjunto en el ojo receptor.

Dr. Vargas: ¿CUÁL ES EL MANEJO MÉDICO POSTOPERATORIO DE UN PACIENTE CON UNA QUERATOPRÓTESIS?

Dr. Nano: Moxifloxacina tópica por 1 año, vancomicina por 6 meses, loteprednol tópico por 3 meses.

Dr. Abad: El manejo postoperatorio de un paciente con una queratoprótesis de Boston es dispendioso. Los pacientes tienen que usar un lente de contacto de vendaje especial las 24 horas del día de por vida (normalmente se remplazan cada 3 o 6 meses pero hay pacientes que lo pierden con frecuencia inusual – tampoco pueden disfrutar de deportes acuáticos o sumergirse en una piscina o similar). Es necesario el uso de antibióticos tópicos profilácticos contra gram positivos (vancomicina diluida) y gram negativos de manera permanente. Datos preliminares sugieren que el uso de anticolagenasas tópicas (medroxiprogesterona) y sistémicas (doxiciclina) disminuye la incidencia de extrusiones. Es menester un control estricto del glaucoma, medición de la tensión por palpación, campos visuales y OCT.

Dr. Cade: Después de la cirugía se recomienda el uso continuo de lente de contacto terapéutica. El uso de corticoesteroide tópico debe, idealmente, ser restricto a las primeras semanas del postoperatorio, iniciando 4 veces/día y reduciendo posteriormente dependiendo de las circunstancias clínicas. El uso de colirio antibiótico es imprescindible como profilaxis para infecciones de por vida (Vamcomicina 14mg/ml y Fluoroquinolonas de 4ª generación – 1 o 2 veces al día) y en cada visita puede ser usado iodo-povidine 5% tópico, para prevención de colonización fúngica. Debido a la frecuencia de glaucoma en estos pacientes, el control de la presión intraocular y signos de progresión del glaucoma necesita ser realizado atentamente, aproximadamente 2/3 de los pacientes presentan glaucoma antes del implante.

Dr. Vargas: ¿EN SU EXPERIENCIA PERSONAL CUALES SON LAS COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES EN UN PACIENTE CON QUERATOPRÓTESIS Y CÓMO MANEJA CADA UNA DE ESTAS COMPLICACIONES?

Dr. Nano: Expulsión: colocar tipo II; Glaucoma: colocar válvula previamente; Melting Corneal: ha mejorado con el nuevo modelo de Boston Kpro type I con 16 agujeros.

Dr. Abad: La implantación de las queratoprótesis en general produce resultados a corto plazo que pueden ser espectaculares. A medida que pasa el tiempo comienzan a aparecer las complicaciones8 que deben ser manejadas de manera proactiva e integral.
La mejor manera de enfrentar las complicaciones es tratar de prevenirlas. Es por eso que la cirugía inicial debe ser hecha pensando en el largo plazo del paciente. Aparte de la prevención de la extrusión y la endoftalmitis que se mencionaron en la pregunta anterior, hay que prevenir el glaucoma (muchas veces inducido por la queratoprótesis por cierre angular progresivo entre otros), las membranas retroprotésicas y los desprendimientos de retina. Hoy en día (simultáneamente con otros grupos de investigación en queratoprótesis) estamos haciendo una cirugía inicial triple que incluye: a) una vitrectomía pars plana 23 G con queratoprótesis temporal de óptica amplia incluyendo pelaje exhaustivo de la base del vítreo, b) uso exclusivo de la prótesis afaquica (sin lente intraocular o cristalino nativo) y c) implantación de una válvula de Ahmed vía pars plana. De esta manera se previene la obstrucción paulatina de la válvula por el iris o el vítreo, se disminuye la incidencia de membranas retroprotésicas y se puede aplicar una barrera con endolaser en 360 grados como profilaxis del desprendimiento de retina. Otra ventaja de este enfoque quirúrgico es que se puede explorar el globo ocular detectando patología no vista en la ecografía preoperatoria pudiendo tratarla (membranas epirretinales y desprendimientos moderados de retina) o permitiendo abortar el procedimiento si se encuentra un DR inoperable por ejemplo (nada mas molesto para el paciente que tener que cuidar una queratoprótesis –ver arriba- en un ojo sin visión).
Es importante anotar la necesidad de una adecuada preparación preoperatoria de la superficie ocular (húmeda y receptiva al lente de contacto de vendaje) mediante una reconstrucción de fondos de saco con mucosa oral y trasplante de glándulas salivales menores unos tres a seis meses antes de la cirugía en casos con simblefaron y xeroftalmias severas. Si hay entropión cicatricial debe ser reparado con rotaciones palpebrales marginales.
Hablando del manejo especifico de las complicaciones: con respecto a la extrusión hay que ser muy vigilante y evaluar la superficie ocular con fluoresceína sódica en cada visita (retirando temporalmente el lente de contacto – se puede aprovechar y lavarlo con yodo-povidona) para detectar el ingreso del colorante debajo de la placa anterior. En estos casos el régimen de medicamentos se puede manipular para intentar detener este proceso de adelgazamiento progresivo. Si se presenta una fuga de acuoso alrededor del tallo óptico, lo mejor es cambiar la córnea y la prótesis por una nueva. Si se detecta glaucoma se puede manejar con terapia tópica, o implantes valvulares a necesidad. Las membranas retro prostéticas se manejan con el láser YAG inicialmente. En ocasiones requiere vitrectomía con explante del lente intraocular.

FIG. 3 Paciente con queratopatía por silicón intraocular al que se le dejo el lente intraocular previamente implantado durante la implantación de una queratoprótesis Boston I pseudofáquica. Desarrollo una membrana entre la parte posterior de la queratoprótesis y el lente intraocular que no respondió al láser YAG o a membranectomía pars plana. Requirió vitrectomía pars plana con extracción del lente intraocular.

La endoftalmitis se maneja con antibióticos intravítreos y vitrectomía a través de la prótesis de Boston. El desprendimiento de retina requiere remoción temporal de la prótesis de Boston y colocación de una queratoprótesis temporal de óptica amplia para el manejo adecuado de la base del vítreo. En conclusión, la cirugía de queratoprótesis es un procedimiento de ultimo recurso que requiere un equipo integral de subespecialistas (córnea, retina, glaucoma, oculoplastica) adecuadamente entrenados en sus diferentes presentaciones y complicaciones para maximizar los resultados para un paciente que tiene una ultima oportunidad de tener visión útil.

1. Yaghouti F, Nouri M, Abad JC, et al. Keratoprosthesis: preoperative prognostic categories. Córnea 2001;20:19-23.
2. Dohlman CH, Abad JC, Dudenhoefer EJ, Graney JM. Keratoprosthesis: Beyond córneal graft failure. In: Ophthalmic Surgery – Principles and Practice (3rd edition) Spaeth GL (Ed.). Elsevier Science. Chapter 23, pp. 199-207.
3. Harissi-Dagher M, Khan BF, Schaumberg DA, Dohlman CH. Importance of nutrition to córneal grafts when used as a carrier of the Boston Keratoprosthesis. Córnea 2007; 26:564-8.
4. Dohlman CH, Dudenhoefer EJ, Khan BF, Morneault S. Protection of the ocular surface after keratoprosthesis surgery: the role of soft contact lenses. CLAO J 2002;28:72-4.
5. Dohlman CH, Nouri M, Barnes S, et al. Prophylactic antibiotic regimens in keratoprosthesis. Invest Ophthalmol Vis Sci (ARVO Abstract) 2003.
6. Zerbe BL, Belin MW, Ciolino JB. Results from the multicenter Boston Type 1 Keratoprosthesis Study. Ophthalmolol 2006; 113: 1779
7. Dohlman CH, Schneider HA, Doane MG. Prosthokeratoplasty. Am J Ophthalmol 1974;77:694-70.
8. Greiner MA, Li JY, Mannis MJ. Longer-term vision outcomes and complications with the Boston type 1 keratoprosthesis at the university of california, davis. Ophthalmol 2011; 108:1543-50.

Dr. Cade: Con los recientes avances en la queratoprótesis de Boston, el número de complicaciones disminuye considerablemente, y esta prótesis actualmente presenta excelente porcentaje de retención. Básicamente, las complicaciones pueden ser distribuidas en 4 grupos – “melting” corneal (responsable por inestabilidad de la prótesis y extrusión), inflamación (membrana retroprotética, complicaciones vitreorretiniales, etc…), infecciones y glaucoma. El “melting” es originado, entre otros factores, por un desequilibrio entre las fuerzas de evaporación del film lagrimal causado por la prótesis y también por la inadecuada nutrición del tejido corneal proveniente del humor acuoso. El uso de una lente de contacto terapéutica y el incremento de orificios en el plato posterior de recientes modelos de la prótesis ayudaron en la disminución del número de esta complicación. Las complicaciones inflamatorias pueden acarrear un compromiso grave de la función visual, y en condiciones más intensas, como en enfermedades autoinmunes, pueden ser tratadas con el uso desde corticoides hasta inmunosupresores y/o terapia antiinflamatoria biológica (infliximab). En modelos más recientes de la queratoprótesis de Boston, existe una tendencia de disminución de formación de membrana retroprotética debido a la sustitución del polimetilmetacrilato (PMMA) en el plato posterior, por el titanio. Pero, aunque presente, la mayoría de los casos de membranas pueden ser tratados con Yag-Laser, realizando la apertura de la membrana en el eje visual. Las infecciones deben ser prevenidas con el uso continuo de antibióticos, sin embargo, los casos en que ocurran queratitis infecciosas, el pronto reconocimiento y el tratamiento debe ser inmediato. El glaucoma debe ser tratado con todo el arsenal disponible; todavía el aumento de la presión intraocular (PIO) permanece como una complicación de difícil solución, debido a la rigidez de la prótesis y a la ausencia de un método confiable de evaluación de la presión, una vez que la aplanación corneal es impracticable. Además, cuando hay una sospecha de glaucoma es sensato el implante de tubos – antes, durante o después del implante de la prótesis – buscando el mejor control de la PIO.

Datos de Contacto de los Doctores

Dr. José Manuel Vargas, e-mail: AIM@mail.vu
Dr. Juan Carlos Abad, e-mail: jc@jcabad.com
Dr. Hugo Daniel Nano, e-mail: consultorio@hugonano.com.ar
Dr. Fabiano Cade, e-mail: fabianocade@gmail.com

Noticiero ALACCSA-R pregunta (colaboración de la Dra. Maria Jose Cosentino):

Paciente de 27 años, presenta en AO múltiples leucomas post infecciosos, numulares, dispersos en toda el área corneal. La AV mejor corregida aérea es de 20/40 en OD y 20/50 en OI. La AV mejor corregida con LC rígidos (por la presencia de astigmatismo irregular generado por los leucomas) es de 20/25 en AO. Pero la tolerancia al LC es muy pobre. Qué tipo de conducta terapéutica sugiere?

Dr. Roger Onnis – Argentina

E-mail: rogeronnis@hotmail.com
En primer lugar no está claro el origen de los leucomas. Debo suponer que se trata de infiltrados post queratoconjuntivitis por adenovirus. De ser así la conducta terapéutica seria en primer lugar el tratamiento médico tópico o subconjuntival de corticoesteroides buscando erradicar los mismos de la cornea.
Si la respuesta a la terapia médica no diera resultado la conducta seria la corrección del astigmatismo irregular mediante la fotoablación personalizada guiada por topografía corneal de superficie con el fin de regularizar la cornea y en el mismo acto eliminar los infiltrados y corregir el defecto refractivo preexistente.
Por último, también sería factible realizar una queratoplastia laminar con el espesor adecuado para eliminar los infiltrados estromales anteriores.

Dr. David Flikier – Costa Rica

E-mail: davidflikier@mac.com
A pesar que la aparición de lesiones subepiteliales numulares puede ser causada por una gran cantidad de entidades, (ver cuadro #1), el origen principal en nuestro medio es la secuela de la queratoconjuntivitis por el Adenovirus.

Cuadro #1, causas más frecuentes de queratitis numulares.

El Adenovirus es un virus no cubierto por bicapa lípida, de doble cadena de ADN, del cual se han descrito 7 especies (A – G) y 54 serotipos que afectan humanos (aumenta la descripción cada día, 130 para otras especies), asociado a infección de mucosas, vía aérea superior, inferior, gastrointestinal, con conjuntivitis y querato-conjuntivitis principalmente en las especies D, E y B, con los subtipos 3,(1 ,4, 5, 6 y 7) en la fiebre faringo-conjuntival y 8, 19 y 37 (2-4-7-11-14-16 y 29) en la querato-conjuntivitis epidémica, en esta última en un 30-50% de los casos, aproximadamente a los 11 días del cuadro agudo, se desarrollan infiltrados subepiteliales en número variable (promedio 20), que duran en promedio 3 a 4 semanas.
En la fase aguda se puede confirmar el diagnostico con un test de RPS (Rapid Pathogen Screening) Adeno Detector (tirilla con anticuerpo monoclonal para todos los subtipos conocidos, que marca al humedecerla con lágrima del fondo de saco, una línea negativa y dos líneas positivas) con duración para el resultado de 10 minutos. Con sensibilidad del 89% y especificidad del 91-94%.
Estos infiltrados subepiteliales son el resultado de una respuesta inmune a epítopes (segmentos de virus que inducen una respuesta inmune), asociado a activación de células dendríticas de Langerhans, con histiocitos y linfocitos activados, en el estroma anterior de la córnea.
La dificultad en la destrucción de estos fragmentos con capacidad inmuno-reactiva y de la cascada inflamatoria, lleva a la necesidad de un tratamiento prolongado inmuno-modulador, con esteroides tópicos y a los frecuentes cuadros de recurrencia al suspenderlos inclusive hasta más de un año después del cuadro inicial.
Debido al origen inmunológico el tratamiento inicial debe estar orientado a disminuir la respuesta inflamatoria existente (esteroides tópicos) y a disminuir la migración celular, para disminuir la recurrencia (ciclosporina A). A pesar de algunos reportes positivos con el uso de Interferón, estudios randomizados no pudieron encontrar un efecto positivo En la gran mayoría de los casos con paciencia por parte del paciente y del oftalmólogo, con solo este tratamiento, se logra un resultado anatómico y funcional muy bueno (asociado a tratamiento de la superficie ocular, con una adecuada lubricación).
En aquellos pocos casos en los cuales existe en forma tardía y después de un tratamiento médico intensivo por un tiempo prudente, una marcada disminución de la agudeza visual asociada a leucomas subepiteliales o del estroma anterior, se puede asociar el tratamiento medico a la ablación de superficie con láser excimer del estroma anterior. Este último tratamiento es controversial debido al riesgo de aumentar la reacción inmunológica local o la dificultad en la epitelización del lecho si existe de fondo un ojo seco severo secundario a la conjuntivitis.
En el caso en cuestión intentaría primero la terapia prolongada con esteroides y ciclosporina A, mejoraría la superficie ocular con el uso de lubricación tópica, Omega 3 oral, y manejo de blefaritis, evitando utilizar lentes de contacto gas permeables hasta no mejorar estos factores.
Una vez completado el tratamiento por al menos 3 a 6 meses, si no existiera mejoría clínica (disminución de los infiltrados en la lámpara de hendidura o mejoría sintomática y de la agudeza visual), consideraría la opción de la ablación superficial con láser excimer, previo estudio corneal y de su estado de lubricación. Explicando la posibilidad de hipermetropización y de la posible reactivación de la queratitis numular.

Dr. Mauro Campos – Brasil
E-mail: mscampos@uol.com.br
En casos de opacidad numular post queratoconjuntivitis epidémica mejoramos la agudeza visual con lentes de contacto. En caso de que la visión corregida sea superior a 20/40 realizamos apenas el tratamiento del astigmatismo irregular utilizando excimer laser en el modo PTK transepitelial. Inicialmente medimos la profundidad de las opacidades con tomografía de coherencia óptica. Cerca de 10% de esta profundidad será adicionada a la remoción epitelial.
Por ejemplo, si tenemos opacidades con profundidad mediana de 180 micras, consideramos 18 micras además del epitelio para remoción con laser. Siempre aplicamos mitomicina 0.02% por 40 segundos después del excimer.
Publicamos nuestra técnica en el AJO, en la edición de enero de 2011 (Sakae et al, AJO, 2011). En poco más de 30 pacientes con esta patología encontramos mejora bastante significativa de la fotofobia y agudeza visual con inducción mediana de menos de 1D de hipermetropía.
Dependiendo del sistema de excimer utilizado será necesario corregir la hipermetropía inducida en el mismo tiempo quirúrgico. Nuestro laser actual, EX 500 del Laboratorio Alcon induce miopía y no hipermetropía en el modo PTK pues hace una compensación periférica (PTK optimizado).
En el postoperatorio los pacientes estudiados fueron tratados con la combinación de esteroides y antibióticos durante unos 7 días. Ninguno de los pacientes desarrolló retardo en la epitelización.
En casos de opacidades más densas o que no presentan mejora con excimer, hacemos trasplante lamelar anterior de hasta 190 micras sin sutura, con femtosegundo.

Calidad en la atención al paciente
Ligia Galvão – Brasil
E-mail: ligiagalvao@gmail.com
Cuando un paciente entra en un consultorio, la primera cosa que él evalúa es la higiene y la organización de la sala, que ya empieza en la recepción, donde él tiene la primera impresión del local. Y, como todos saben, la primera impresión es la que queda! Por este motivo, el proceso de comunicación con el paciente debe ser continuo y mejorado a cada consulta. Por lo tanto, es importante que el profesional de la salud conozca algunos procedimientos básicos relacionados con la relación médico-paciente.
En primer lugar, es esencial que la recepcionista o secretaria esté bien entrenada y tenga en cuenta que la persona que solicita el servicio es un cliente, pero, sobre todo, es un paciente. La recepcionista debe entender que los motivos que lo llevan hasta allí son referente a su salud y por esta razón deben ser vistos como algo de suma importancia y urgencia.
Durante la atención, la responsabilidad de atender las expectativas del paciente es totalmente del médico, que debe ser discreto, proactivo y educado; saber saludar el paciente – un simple apretón de manos es un buen ejemplo – es importante. La mejor pregunta a ser hecha en el primero contacto es: “¿En qué puedo ayudarle?”. Mirar en los ojos del paciente mientras que él habla puede parecer una actitud insignificante, pero este gesto demuestra que se está prestando atención a lo que dice la persona.
Evite las preguntas como “¿Usted está bien?”. Si la persona está buscando un médico, probablemente es porque no se siente bien! Es una pregunta redundante y seria mejor colocado de otra manera, cuando el paciente retorna al consultorio: “¿Cómo se está sintiendo después del tratamiento (o el inicio de la medicación)?”.
El paciente, como ser humano, merece atención y respeto. El paciente, como cliente, merece tener la certeza de que será bien atendido! Y, tan importante como empezar con una buena atención, es hacer con que esta atención sea mantenida durante toda la consulta. Cualquier interrupción durante la atención puede transformarse en ruido. Un buen ejemplo de actitud que puede transmitir una imagen negativa para el cliente, es hablar en el teléfono celular durante la consulta. Dejar el celular con la secretaria para que ella pueda filtrar las llamadas y recorrer al médico solamente cuando sea estrictamente necesario puede ser un buen camino para evitar problemas en la relación con el paciente.
El médico siempre debe tener en cuenta que la consulta, aunque una relación inicialmente humana, es también una relación comercial. Según el abogado Marcos Carnevale, el tratamiento médico es un contrato y, como todo contrato, debe ser cumplido. Siendo así, si usted prescribe un medicamento y el paciente no hace uso de forma correcta, conforme había indicado, es el paciente que no está respetando el contrato asegurado entre los dos. Asimismo, el médico debe hacer su parte en el contrato: atender su paciente, acompañar la evolución del tratamiento y advertir sobre las adversidades que el tratamiento puede traer. No mentir ni omitir informaciones es una de las “cláusulas” más importantes de este contrato y que deben ser respetadas por ambos.
El contrato no es firmado y mucho menos reconocido en notaría, pero es asegurado desde el momento en que el médico decide atender determinado paciente, es decir, en el momento en que inicia su acto de prestación de servicio.
Por lo tanto, es muy importante cómo el médico proporciona su atención, que no termina en el momento en que el paciente sale del consultorio: el post atención es parte de la prestación de servicio y acto indispensable para mantener la relación medico paciente. En caso de que usted haya recetado un medicamento para su paciente, solicite a su secretaria que lo llame al día siguiente y acompañe el procedimiento, preguntando si empezó el uso de la medicación y si hubo alguna reacción adversa. Si solicitar exámenes de laboratorio, trate de averiguar si él realizó el examen y, consecuentemente, marque una nueva consulta para tener acceso a los resultados.
Hoy existen, en el mercado, sistemas que auxilian el médico y su equipo en todo este proceso. El retorno de la inversión es garantizado, si las tareas son bien gerenciadas y transmitidas para todos los colaboradores. Agradar un cliente no es fácil, pero también no es imposible.

Fuente: http://www.editoradoc.com.br

• XXX Congress of the ESCRS
  Septiembre 08 – 12, Milán – Italia
  Informaciones: www.escrs.org
• AAO Annual Meeting
  Noviembre 10 – 13, Chicago – USA
  Informaciones: www.aao.org

VI Congreso ALACCSA-R del Hemisferio Sur
Octubre 04 – 06, Buenos Aires – Argentina Informaciones: www.alaccsa-r.com

• FacoElche
  Enero 31 – Febrero 01, Elche – España
  Informaciones: www.facoelche.com
• ASCRS/ASOA Symposium & Congress
  April 19 – 23, San Francisco, CA – USA
  Informaciones: www.ascrs.org
• 28 Congreso de la SECOIR
  Mayo 22 – 25, Barcelona – Españaa
  Informaciones: www.oftalmo.com/secoir
• VII Congresso Brasileiro de Catarata e Cir. Refrativa
  Mayo 29 – Junio 01, Praia do Forte, Bahía – Brasil
  Informaciones: www.catarata-refrativa.com.br
• XXVIII Congresso Pan-Americano de Oftalmologia;
  XXXVII Congresso Brasileiro de Oftalmologia
  Agosto 07 – 10, Rio de Janeiro – Brasil
  Informaciones: www.cbo.com.br | www.paao.org
• XXXI Congress of the ESCRS
  Octubre 05 – 09, Netherlands – Amsterdam
  Informaciones: www.escrs.org
• AAO Annual Meeting
  Noviembre 16 – 19, New Orleans, LA – USA
  Informaciones: www.aao.org
• V Congreso Internacional del Hemisferio Norte, Centro América y Caribe
  ALACCSA-R
  Noviembre 19 – 22, México – DF
  Informaciones: www.alaccsa-r.com

VI CONGRESO INTERNACIONAL DEL HEMISFERIO NORTE, CENTRO AMÉRICA Y EL CARIBE

www.congresos-rohr.com/alaccsar2012

Queridos colegas y amigos:

Tenemos el agrado de comunicarles que el VI CONGRESO ALACCSA-R DEL HEMISFERIO SUR se llevará a cabo entre el 4 y el 6 de octubre próximo, en el Hotel Hilton de Puerto Madero, Argentina.
La Oftalmología nuevamente nos convoca a reunirnos y compartir experiencias y momentos de camaradería, en un ambiente distendido y productivo a la vez, como ya es clásico en nuestras reuniones bianuales.
Esperamos con gran entusiasmo los aportes de destacados conferencistas así como también de los asistentes: exponer sobre nuestros éxitos y por qué no sobre nuestros fracasos y dificultades con la única finalidad de mejorar el ejercicio de nuestra profesión, para ofrecer las mejores opciones terapéuticas a nuestros pacientes.
Estas instancias son fundamentales para comprobar una vez más que podemos aportar al mundo un gran bagaje de conocimientos y experiencias, y de que tenemos la capacidad formar a nuestros jóvenes oftalmólogos de toda América en esta especialidad tan apasionante, dedicando como siempre, un capítulo a ALACCSA-R Joven.
Sesiones como la transmisión de Cirugía En Vivo y Around The World ponen condimento a estos tres días de ardua actividad, para que nos conectemos con lo mejor de la Oftalmología mundial durante 2012 y permitiendo, a la vez, corroborar la eficiencia y la idoneidad de nuestra práctica oftalmológica. También es una buena oportunidad de generar entusiasmo en los colegas más jóvenes que deseen participar activamente. Por ello, los invitamos a entrar en nuestra página del congreso www.alaccsa-r.com para involucrarse en las actividades de nuestro ALACCSA-R Joven.
Les damos la más cordial bienvenida y esperamos poder satisfacer las expectativas de todos los asistentes.

Dra. María José Cosentino
Presidente VI CONGRESO ALACCSA-R DEL HEMISFERIO SUR
Board Director ALACCSA-R

Temas Libres (ATENCIÓN: EXTENSIÓN DE FECHA LÍMITE PARA ENVÍO DE TEMAS LIBRES)

Fecha limite: 15 de septiembre de 2012
Las categorías de los Temas Libres son: videos, fotografías, trabajos orales y posters
Se premiará a los mejores trabajos libres

Inscripciones

Hotel Hilton Puerto Madero: reserve con costos diferenciales

Viernes, 05 de octubre

Al finalizar la “cirugía en vivo”, brindaremos juntos. Los esperamos!! Viernes, día 05 de octubre de 2012, a las 19:30 horas, en el Hotel Hilton Puerto Madero

Sábado, 06 de octubre