En la edición número 36 del Noticiero ALACCSA-R la Dra. Patricia Sierra, de EE. UU., entrevistó al Dr. Richard Lindstrom. El Dr. Lindstrom es líder de renombre internacional en cirugías de córnea, cataratas, refractiva, glaucoma y asistidas por láser. También, es fundador y médico especialista en cirugía de la clínica Minnesota Eye Consultants.
Enlace: https://alaccsa.com/entrevista-al-dr-richard-lindstrom-vol-36/
La era digital trae consigo numerosas transformaciones sociológicas que cambian costumbres de siempre e incorporan nuevas y novedosas metodologías.
La era digital trae consigo numerosas transformaciones sociológicas que cambian costumbres de siempre e incorporan nuevas y novedosas metodologías. La formación médica se ve muy afectada por estos cambios de manera que ya diferenciamos la tradicional o “académica” frente a una formación basada en medios digitales que podemos llamar “no académica”.
Enlace: https://alaccsa.com/formacion-oftalmologica-en-la-era-digital-vol-35/
Dr. César Carriazo – Colombia
Dra. María José Cosentino
Introducción
Analizar la estructura de la córnea imaginándola como un conjunto de diferentes combinaciones de arcos podría ser un buen primer paso para entender el comportamiento de la córnea en determinadas situaciones.
Nuevos conceptos en biomecánica corneal
Volumen y redistribución estromal
Las córneas delgadas tienen mejor agudeza visual que las gruesas mientras mantengamos las mismas condiciones de simetría en sus meridianos. Eso quiere decir que el paso de la luz por una misma estructura sufre menos alteración (refracción y difracción) cuanto más delgada es.1 Por lo tanto, el adelgazamiento corneal en el queratocono per se no es el causante de la mala agudeza visual; es el astigmatismo irregular que acompaña a esta patología el causante de las altas aberraciones corneales, que son las reales responsables de la mala agudeza visual.
Hemos observado que en el queratocono el estroma corneal no se pierde, no desaparece, se “redistribuye” dentro de la misma córnea, manteniendo su “volumen” inicial.2 Al redistribuirse, el espesor del estroma corneal disminuye a expensas del incurvamiento de la córnea.
Esto significa que el volumen corneal del estroma total de una córnea sana es muy similar al de esta misma córnea que ha sufrido el frote y que posteriormente ha desarrollado queratocono.
Un paso adelante sería cuantificar el epitelio corneal cuando produce cambios compensatorios en las zonas de mayor adelgazamiento buscando mayor regularidad de la superficie.3
Arco
En topografía corneal hablamos de radios (en milímetros) o queratometrías (radio corneal convertido a dioptrías), pero en realidad nunca existe un solo radio. Lo que se reporta son promedios de radio o múltiples radios. Pero ¿por qué no podemos hablar de un solo radio y hablamos de múltiples radios? Debido a que la córnea no es una esfera: es un casquete asférico. Por esta razón, tenemos que medir múltiples zonas de la córnea y obtener el valor de cada una de estas, asignarles un color según la escala, para de esta forma poder generar mapas topográficos que nos ayuden a entender la morfología corneal.
Por lo tanto, la topografía como se presenta hoy en día, no nos permite entender adecuadamente lo que sucede en la totalidad de la córnea ya que su análisis lo hace individualmente en cada punto de lectura.
Las topografías por elevación nos dan mayor información del comportamiento biomecánico, pero están limitadas a generar su información partiendo de una mejor esfera (Best Fit Sphere) o una tórica (Toric & Eliptic Fit) que limitan su comparación y su entendimiento.
Por todas las limitaciones anteriores y para un mayor entendimiento de una córnea queratocónica prey posquirúrgica, queremos introducir este nuevo concepto de “arco corneal”. Para su mayor comprensión definamos el “arco corneal” como la distancia en milímetros o micras que hay de limbo a limbo siguiendo la curvatura corneal y pasando por el centro corneal en sus diferentes meridianos.
Partiendo de esa base, podemos decir que, en el queratocono, los arcos corneales aumentan progresivamente debido al frote frecuente de la córnea (por alergia en la mayoría de pacientes) o por una alteración genética de la “dureza” del estroma per se (queratoconos genéticos).
A medida que el arco corneal aumenta, la estructura corneal es más débil; y este aumento del arco corneal se da a expensas de la disminución del espesor corneal (redistribución estromal).
Estiramiento corneal (Corneal Remodeling)
Conociendo el “volumen” corneal que fue usado por estas córneas para aumentar su arco y calculando la relación “volumen/arco”, calculamos el volumen que habría que retirar de esta córnea para reducir sus arcos y, por lo tanto, “estirar” y aplanar la córnea.
Al resecar el tejido corneal periférico y suturar sus bordes, se produce un “estiramiento corneal” que aumenta la tensión de esta. Pues bien, como resultado obtenemos un acortamiento de sus “arcos” y, por ende, aplanamiento corneal. Esto traducido al lenguaje topográfico significa que hay un aumento promedio de los radios de sus meridianos. Carriazo C., Cosentino, MJ. A novel corneal remodeling technique for the management of keratoconus. J Refract Surg 2017;33(12): 854856
Es importante aclarar que el acortamiento del radio de una esfera aumenta su curvatura, pero el acortamiento de un arco en donde sus puntos de partida y llegada se mantienen fijos (el limbo en el caso de la córnea) disminuye su curvatura, lo que significa que se aplana la córnea.
Basado en este concepto estaríamos frente a una nueva Ley de arco corneal: ¡Si se adiciona tejido periférico para alargar el arco corneal se incurva la córnea y si se reseca tejido –acortando el arco corneal– se aplana la córnea!
Por otro lado, una cuerda floja no estirada es endeble o maleable, pero cuando la estiramos, logramos aumentar su rigidez. El ejemplo claro es el caso de un equilibrista quien para poder caminar por una cuerda la necesita en estado de tensión. La tensión le otorga la condición necesaria para poder caminar sobre ella.
Este mismo concepto nos permite entender lo que pasa en la córnea con esta nueva técnica quirúrgica; aumen-
tamos su tensión y, por ende, su rigidez. Podemos concluir entonces que, al estirar la córnea (Corneal Remodeling), se produce un aplanamiento corneal al tiempo que esta tensión aumenta la resistencia corneal.
Si además contamos con el crosslinking como una alternativa adicional para aumentar aún más su fortaleza, podemos decir que, sumando estas tecnologías, hemos solucionado el mayor problema del queratocono, su debilidad y el incurvamiento asimétrico de la córnea.
El adelgazamiento no es necesario corregirlo en el queratocono ya que está demostrado que las córneas delgadas ven bien mientras no haya aberraciones ópticas de alto orden.4 Por lo tanto, no es necesario aumentar el espesor corneal mientras la superficie anterior de la córnea esté regular y funcionante como sucede en esta técnica.
Es posible que la sola tensión corneal generada al realizar el Corneal Remodeling, acompañado de indicaciones claras de no frote de la córnea sea suficiente para brindarle estabilidad a estos pacientes. De hecho, hemos estado realizando esta novedosa técnica del remodelado corneal con muy buena estabilidad a un poco más de 5 años de seguimiento.
Como ya dijimos, en el queratocono la mala agudeza visual es debida al astigmatismo irregular de la curvatura anterior de la córnea. Hoy en día, el manejo quirúrgico del queratocono se basa en tres pilares principales: el crosslinking (técnica que endurece el estroma corneal anterior y logra disminuir la progresión del queratocono); permite la realización de las técnicas
los anillos intracorneales (los cuales basan su mecanismo en una deformación calculada de un sector de la córnea para compensar la deformación causada por el queratocono) y las queratoplastias (que buscan el remplazo estructural del tejido corneal debilitado).
En resumen, nosotros proponemos un tratamiento alternativo que busca aplanar la córnea y devolverle su forma prolata. Esto lo hacemos resecando una porción periférica de la córnea y suturando los extremos resecados. Es un procedimiento quirúrgico que produce un estiramiento corneal y es calculado para cada paciente.
Si bien a nuestros primeros pacientes los operamos con excimer laser (2014) usando máscaras protectoras para generar el tamaño y la forma de resección deseada, tuvimos que migrar hacia el láser de femtosegundo. La razón fue que el excimer es dependiente de máscaras para generar las resecciones, y el tratamiento personalizado para cada paciente limita mucho el uso de esta tecnología.
Es importante consolidar algunas nociones para un mejor entendimiento de este nuevo concepto. La progresión del queratocono se ve acompañada del aumento de la cámara anterior por aumento de la curvatura corneal posterior, adelgazamiento corneal e incurvamiento corneal progresivo.
Esta técnica –Corneal Remodeling– es un procedimiento seguro que produce aplanamiento corneal, reduce la profundidad de la cámara anterior, reduce las aberraciones ópticas y ofrece una amplia zona óptica que refractivas complementarias. Los estudios mediante simulación computarizada nos han permitido no solo ratificar los resultados clínicos obtenidos, sino orientarnos para las bases del nomograma quirúrgico.
A más de 5 años de los primeros casos realizados, presentamos el Corneal Remodeling (Carriazo C., Cosentino, MJ. A novel corneal remodeling technique for the management of keratoconus. J Refract Surg 2017;33(12): 854856 y “Long-Term Outcomes for a New Surgical technique for Corneal Remodeling in Corneal Ectasia”. Journal of Refractive Surgery 2019; 35 (4): 261-267) como una nueva alternativa quirúrgica en el manejo del queratocono.
Diferentes tipos de láser como el excimer, el femtosegundo y otros láseres de diferentes estados, pueden ser usados para la realización de esta técnica; hemos preferido desarrollarlo con el láser de femtosegundo por su flexibilidad para generar los diferentes patrones personalizados de cada paciente. Diferentes tecnologías de análisis corneal (tales como los topógrafos, paquímetros y OCT) pueden e idealmente deben ser usados complementariamente para este propósito.
En resumen, basados en una nueva combinación de conceptos sobre la distribución de fuerzas y volúmenes en el estroma de la córnea, creemos que el Corneal Remodeling representa un nuevo abordaje para el tratamiento de la ectasia corneal, permitiendo readquirir el perfil fisiológico perdido en este tipo de córnea y habilitando correcciones refractivas complementarias para un tratamiento integral de la ectasia.
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Dr. Virgilio Centurion Brasil
Se define premio como un bien material o moral recibido por un servicio realizado o por un trabajo ejecutado o por méritos especiales. La cirugía de catarata Premium es un bien recibido por servicios especiales: el paciente recibe el mejor resultado visual y el médico, la compensación por un trabajo extremadamente sofisticado con gran inversión en conocimiento y equipos de tecnología avanzada.
Se ha recorrido un largo camino hasta llegar al actual nivel de resultados que es posible alcanzar en la moderna cirugía del cristalino y esto se debe a varios factores, que presentamos a seguir,
Un preoperatorio, con medios diagnósticos avanzados, entre los cuales podemos citar la biometría óptica con fórmulas de última generación, cálculo de la toricidad, evaluación de la superficie ocular, tomografía del segmento anterior, aberrometría, entre otros.
Eneltransquirúrgico,técnicasmenos traumáticas y más refractivas. En el momento de esta publicación, mi técnica preferida es una técnica hibrida, CICAFE – Cirugía de Catarata con Femtosegundo (FLACS, en la literatura anglosajona) donde la facoemulsificación realiza la parte curativa, eli-minando la catarata, en cuanto el femto es responsable por la parte refractiva de la técnica, corrigiendo y/o previniendo vicios de refracción. El femtosegundo nos permite realizar una incisión anastigmática triplanar, una capsulotomía perfecta del punto de vista refractivo y ofrece la oportunidad de utilizar menos ultrasonido con la prefractura del núcleo. Por lo tanto, son técnicas complementarias, con la finalidad de conseguir los mejores resultados refractivos y visuales.
Avance importante constituye la utilización del marcador digital para implante de LIO tóricas.
• Un posoperatorio que permite recuperación rápida, segura y estable de la calidad de la visión con utilización tópica de antibiótico, antiinflamatorio hormonal y no hormonal y lubricante.
Indicaciones, el paciente, el candidato a la cirugía
Debemos insistir en el perfil del paciente que busca o tiene indicación para cirugía Premium. Agrupo en tres tipos o categorías:
• Portadores de catarata, relacionada a la edad.
• “Precatarata”, son présbitas con o sin vicios de refracción asociados.
• Ametropíaselevadas.
Estos ojos “no deben” tener comorbilidad que puedan comprometer el resultado final, generalmente individuos con más de 50 años, y la cirugía debe ser bilateral.
Con relación a los pacientes candidatos a cirugía refractiva de la catarata que se quejan de “ametropía incómoda”, con comprometimiento de la calidad de la visión, generalmente son individuos mayores de 50 años cuyo cristalino ha perdido la capacidad de acomodar para cerca y también la capacidad de compensar la aberración esférica positiva de la córnea: la calidad de la visión está comprometida. En la actualidad son conocidos como portadores de “precatarata”.
Desde el punto de vista social, el aumento expresivo de la población añosa (>60 años), de larga longevidad, activa y productiva incluye en el concepto de calidad de vida la corrección de vicios de refracción.
Nuestra experiencia al trabajar con el concepto de cirugía Premium nos llevó a organizar un método que llamamos de los 5C:
C de consulta, que es la clave para 1,
conseguir la adhesión de los pacientes, después de recibir un cuestionario de estilo de vida y orientar sobre el procedimiento vía folleto y explicación objetiva del cirujano.
C2, de cálculo de LIO con método y fórmula Premium, (biómetro óptico + fórmulas de última generación).
C3, de conversión, de procedimiento quirúrgico tradicional con LIO básica, para CICAFE y LIO Premium.
C4, de cirugía refractiva de la catarata.
C5, de celebración, equivale al resultado deseado por el paciente y obtenido por el cirujano.
Este método, al alcance de un oftalmólogo enfocado en trabajo de calidad, crea un círculo virtuoso que se autoalimenta (Ver figura 1).
De una forma resumida, podemos afirmar que la cirugía de catarata Premium nos ofrece resultados animadores nunca antes conseguidos de manera personal, como revelamos a seguir, utilizando la cirugía de catarata con láser de femtosegundo con implante de LIO trifocal, PanOptix®.
Entre mayo de 2016 y mayo de 2019, implantamos 310 LIO trifocales, siendo no tórica en 36.77 % (114 ojos) y tórica en 63.23 % (196 ojos).
El equivalente esférico residual de ±0.50 D fue de 100 % en ambos grupos.
La agudeza visual sin corrección en el grupo no tórica fue: para lejos ≥20/30 en 98.25 %, para intermedia J1 en 96.49 % y para cerca J1 en 99.12 %.
En el grupo de trifocal tórica la AVSC para lejos fue ≥20/30 en 96.43 %, para intermedia J1 en 94.39 % y para cerca J1 en 97.96 %.
En conclusión:
• Lacirugíarefractivadelacataratacon femtosegundo es la manera de conseguir resultados refractivos previsibles y reproducibles en casos de rutina con lentes Premium.
• Podemos corregir todo tipo de condición refractiva asociada o no a la corrección de la visión de cerca.
• En situaciones especiales los resultados son estimulantes.
Dra. María José Cosentino – Argentina
Board Director ALACCSA-R Editora General del Noticiero
Estimados amigos y colegas,
Pensar que estamos en las postrimerías del año parece increíble. Un 2019 con alegrías para algunos y seguramente algunos sinsabo- res para otros, pero con el gran beneficio de tenernos todos gozando de salud y en familia para estas nuevas fiestas que se avecinan.
El Dr. Centurion trae al pie un gran editorial sobre la cirugía premium de catarata, por me- dio de la cual el paciente recibe el mejor resul- tado visual y el médico, la compensación por un trabajo extremadamente sofisticado que requiere gran conocimiento por parte del ciru- jano y equipos de tecnología avanzada.
El Dr. Carriazo y quien les escribe nos dedi- camos a hablar de la estructura corneal es- pecialmente en los casos de ectasia. Analizar la estructura de la córnea imaginándola como un conjunto de diferentes combinaciones de
arcos podría ser un buen primer paso para en- tender el comportamiento de la córnea en de- terminadas situaciones.
La Dra. Blanco coordina el foro sobre querato- plastia orientado en las técnicas actuales y los avances que observamos y que estaremos ob- servando en un futuro cercano. El Dr. Viteri nos acerca un interesante caso de un paciente de 39 años de edad, con antecedentes de LASIK en AO hace 7 años, y 5 años después fue inter- venido por epitelización de entrecara en OI que recidivó a las pocas semanas.
Conocer a Béatrice Cochener unos años atrás fue un verdadero placer. Es inteligente y empá- tica, además de ser sumamente capaz. Fue un placer para mi entrevistarla, conocerla un poco más allá de nuestras reuniones de board o en encuentros en congresos. ¡Me hizo sentir más acompañada en ciertos enfoques de la profe- sión! Esta edición de Charlas de Café nos lleva a una locación hermosa en Cancún, en el marco de una charla muy amistosa con los doctores Cervantes y Ortega, para hablar de algunas pe- sadillas con los multifocales.
El Dr. Carrón, en su visitada sección de video- complicaciones, esta vez nos muestra el caso de un paciente de 56 años sometido a vitrectomía con aceite de silicona de reciente realización, derivado para cirugía de cataratas sin retiro de dicho aceite…para pensar.
En nombre de todos los que hacemos posible este fabuloso Noticiero, les deseo lo mejor para estas fiestas, para ustedes y sus familias.
¡Feliz 2020! (Creo que es el mejor número de año para un oftalmólogo, ¿cierto?)
María José Cosentino
Editora General
Noticiero ALACCSA-R majose.cosentino@icloud.com
Dr. William C. De La Peña Estados Unidos
Fundador de ALACCSA-R
Presidente de la Mesa Directiva Director Ejecutivo de Noticiero
Estimados colegas,
Hemos llegado a la última edición del Noti- ciero y con ella esperamos que el balance de este año les deje muchos aprendizajes que les permita tomar buenas decisiones a futu- ro. Les presentamos en esta 6ta edición un excelente repertorio de artículos enfocados en nuevas tecnologías y en pronósticos de lo que puede venir a futuro en las prácticas de nuestra especialidad.
Quiero referirme al último número de la revista LASOA, que pueden consultar en www.lasoa.org en el apartado “revista”.
Allí, publicamos el artículo “El ingrediente secreto para obtener éxito a largo plazo” donde se nos exponen las claves de com- pañías como Walt Disney para perdurar en el tiempo. Todo este contenido gira en torno a nuestra relación con los colaboradores de nuestras clínicas, consultorios y negocios.
La responsabilidad social que tenemos como gestores administrativos muchas veces tras- cienden el plano transaccional y debe lograr llegar hasta el impacto de nuestra sociedad. Empleados con una cultura organizacional comprometida y unos valores sólidos hacen de nuestros lugares de trabajo sitios líderes en excelencia. Sin embargo, por el otro lado, nosotros como jefes debemos buscar que quienes trabajen con nosotros puedan cum- plir sus metas de vida, sus sueños personales y mejorar su calidad de vida cada día.
No podemos cegarnos ante las realidades de nuestras sociedades, los empresarios estamos llamados a dejar una huella social que reconozca a quien se esfuerza y cumple con sus obligaciones. Esta es una oportuni- dad para reflexionar acerca de nuestro rol médico y empresarial y para revisar nues- tras organizaciones.
También, les recuerdo reservar la fecha para el XXI Congreso Internacional de ALACCSA-R que se celebrará de manera conjunta con la Sociedad Argentina de Oftalmología (SAO) del 10 al 12 de septiembre de 2020 en Buenos Aires, Argentina.
Por último, solo me resta desearles feli- ces fiestas y gozo en sus familias. Nuestra región pasa por momentos difíciles, pero mantengamos la paz y la alegría en nuestros corazones. !Felices fiestas y Feliz Año Nuevo 2020!
En esta edición de Charlas de Café, la Dra. Cosentino cuenta con dos invitados muy especiales, el Dr. Juan Guillermo Ortega de Colombia y la Dra. Guadalupe Cervantes de México. Juntos comparten un tema lleno de datos interesantes y experiencias curiosas, las «Pesadillas con lentes multifocales». No se pierda esta jugosa Charla de Café en las paradisíacas playas de Cancún.
l Dr. Arnaldo Espaillat extiende muy calurosamente un saludo de felices fiestas para este fin de año y muchos buenos deseos para el nuevo año que comienza en 2020. Adicionalmente, presenta los múltiples eventos en los que ALACCSA-R hará presencia el próximo año.
Cabe destacar la invitación al XXI Congreso Internacional de ALACCSA-R que se celebrará de manera conjunta con la Sociedad Argentina de Oftalmología (SAO) del 10 al 12 de septiembre de 2020 en Buenos Aires, Argentina.
En este Congreso conjunto ALACCSA-R celebrará junto a la SAO sus 100 años de trabajo continuo en promoción, divulgación y patrocinio de la ciencia y la investigación en la oftalmología. Para ALACCSA-R es importante reconocer el aporte de las diferentes asociaciones de oftalmología de Latinoamérica y hacer parte de su trasegar en la historia.
Reserven la fecha ¡Nos vemos en Argentina!
El Dr. Agustín Carrón nos presenta la sutura de LIO plegable con hilo Goretex® como una alternativa en fijación escleral. “Paciente de 75 años, sometido a EICC hace 3 meses debido a catarata densa subluxada asociada a síndrome de pseudoexfoliación capsular”. Retomamos este interesante caso presentado en la 5ta edición del Noticiero ALACCSA-R, sección videocomplicaciones ¡No se lo pierda!
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Coordinador:
Dr. Eduardo Viteri – Ecuador
Panelistas
Dr. Juan Guillermo Ortega – Colombia Dr. Manuel Garza – México
Contacto
Dr. Eduardo Viteri – eviteri@humanavision.com
Dr. Juan Guillermo Ortega – jgoj27@gmail.com
Dr. Manuel Garza – dr.manuel.garza@gmail.com
Paciente de 39 años de edad, con antecedentes de LASIK en AO hace 7 años. Manifiesta que hace 2 años fue intervenido por epitelización de entrecara en OI que recidivó pocas semanas después. Al examen presenta lesión en entrecara en cuadrante ínferotemporal, sugestiva de epitelización recidivante en entrecara. Se programa levantamiento de colgajo, limpieza de entrecara y aplicación de MMC 0.02 % (Ver figura 1).
Al momento de la intervención se encuentra, además de material gelatinoso característico de epitelización, áreas de fibrosis con marcada adherencia del colgajo al lecho estromal. Luego de limpieza meticulosa de cara interna del flap y lecho estromal utilizando esponjas Merocel, se aplica MMC 0.02 % por 30 segundos seguido de irrigación profusa de BSS. Se reposiciona el colgajo y se coloca un lente de contacto blando terapéutico.
En control posoperatorio a las 48 horas, se observa el colgajo en posición y severo edema corneal generalizado. La paquimetría central pasó de 493 a 1098 micras (Ver figura 2).
Se incrementa corticosteroides tópicos, NaCl 5 % con lo cual el edema corneal disminuye progresivamente. Luego de 2 semanas se aprecia reducción del edema y opacificación central en la entrecara que se incrementa progresiva- mente como puede verse en la densitometría óptica (Ver figuras 3 y 4).
El OCT de córnea evidencia capas posterio- res de 388 micras y un colgajo de 76 micras. (Ver figura 5).
Preguntas del caso:
1. ¿Cuál considera usted que pudo ser la causa de esta complicación?
Juan Guillermo Ortega J: En primer lugar mencionar que el tratamiento de los crecimientos de epitelio en la entrecara es más complejo de lo que habitualmente se piensa. Entender por qué el epitelio migra al estroma no es fácil, pero bordes del flap irregulares, levantados o con pobre adherencia pueden ser la causa. Por lo mismo, como rutina, cuando tengo un flap con bordes alterados o hago retoques en LASIK, reviso con cuidado el borde epitelial del flap y el del lecho y coloco lente de contacto de rutina.
Dr. Manuel Garza: Sin duda estamos ante una complicación no esperada del tratamiento de crecimiento epitelial de la entrecara, conociendo que la complicación más frecuente, la recurrencia, y una complicación como la que se describe no se reporta dentro de las más frecuentes1. Con los datos que se nos proporciona, considero que existen 2 causas principales 1) toxicidad asociada a los medicamentos/soluciones utilizados durante el procedimiento, 2) reactivación de infección herpética asociada al trauma quirúrgico. A favor de la primera opción tenemos que, aunque el uso de mitomicina ha sido ampliamente reportado como coadyuvante en cirugía refractiva2, su uso está descrito con diluciones muy bajas (0.02 a 0.04 %) y la falta de una preparación comercial hace más probable el uso de concentraciones inadecuadas, las cuales han sido descritas como tóxicas para el endotelio corneal tanto en estudios in vitro3 como en reportes de casos en cirugías de glaucoma4 y cirugía refractiva5, además de que estudios han demostrado la penetración a cámara anterior, la cual es dosis y tiempo dependiente2,6,7. Uno de los factores a considerar es el estado previo del endotelio corneal, a pesar de que no contamos con ese dato, la imagen clínica demuestra la presencia de una cicatrización anormal del estroma corneal, además de la presencia del crecimiento epitelial de la entre cara, la cual podría ser secundaria a un antecedente de queratitis lamelar difusa, la cual se ha reportado que puede producir un daño endotelial8.
En relación a la segunda, a pesar de que existen solo algunos reportes de casos aislados de recurrencia de infecciones herpéticas en pacientes operados de cirugía refractiva9,10 y se considera que el factor desencadenante es la aplicación del láser11, ante un cuadro de edema corneal unilateral en un paciente joven siempre debe tenerse en mente ésta etiología infecciosa.
Solo como recordatorio, otras causas que se deben considerar en el contexto de una cirugía refractiva y edema corneal son el síndrome del fluido de la interfase,12 que generalmente se presenta varios días posterior a la cirugía por una elevación brusca de la presión intraocular generalmente asociada al uso de esteroides, así como un edema corneal transitorio asociado al uso del excimer láser, lo cual ha sido reportado con los equipos iniciales13.
2. ¿Cómo manejaría el caso?
Juan Guillermo Ortega J: A pesar de que extraer el quiste epitelial suele parecer simple, debe hacerse un curetaje cuidadoso y agresivo con espátulas filosas de metal dirigido hacia el borde del lecho estromal, tanto del flap como del lecho, y un poco (1-2 mm) en el epitelio de la córnea no tocada frente al sitio problema (porque es desde allí de donde se genera este epitelio invasor. En los casos donde NO hay compromiso del área pupilar, hago el máximo esfuerzo por no levantar el flap en esa zona por temor a crear más espacio para un eventual nuevo crecimiento del epitelio (en este caso sí que lamentaría haber levantado el flap completo).
Adicionalmente cuando han recidivado (como este caso) y hay componente epitelial y fibrótico, sugiero lavados profusos con esteroides y suturar el flap con Nylon 10-0 de manera radiada para asegurarse un perfecto adosamiento del flap al lecho.
A veces usamos alcohol en esta zona para destruir las células epiteliales, pero existe el riesgo de generar toxicidad en la córnea y provocar edema por lesión del endotelio. En este caso, pudiera pensarse que la toxicidad fuera a la mitomicina. Evidentemente se recuperó la córnea, pero aparece esta zona fibrótica central, que debe estudiarse con OCT y tratarse con esteroides tópicos por un tiempo antes de cualquier procedimiento.
Inicialmente si no hay respuesta médica entraría a tratar de repetir el curetaje y usar esteroides intraestromales como terapia adjunta. No tengo los datos de espesores, pero si todo esto fracasa, consideraría amputar el flap y posteriormente buscar una corrección visual con lente de contacto o incluso lentes fáquicos si el residual lo amerita. Un injerto lamelar automatizado con microqueratomo o incluso con femto sería otra alternativa.
Adicionalmente, quiero añadir para ustedes unas imágenes de un caso mío que ilustran muy bien lo que planteo:
Paciente 56 años astigmatis- mo hipermetrópico alto operado en otro centro. Retoque por hipocorrección seguido de dos limpiezas de entrecara por quistes epiteliales. Consulta por mala visión y se evidencian manchas blancas en la córnea (figuras 6 a 13).
Actualmente el paciente tiene astigmatismo miópico residual bajo. AV CC 20/50. Pendiente definir conducta.
Dr. Manuel Garza:
Considerando las dos op- ciones principales mencionadas, ya sea que la causa sea tóxica o una reactivación de una infección herpética, la base del tratamiento es el uso de antiinflamatorios esteroideos a dosis alta (aceta- to de prednisolona al 1 % cada 4 horas), acompaña- do de un medicamento antiviral que, de acuerdo con el estudio HEDS, podrá ser en ungüento (aciclovir o ganciclovir) o por vía sistémica (aciclovir), no sien- do necesario que se utilicen las dos vías14.
Referencias respuestas 1 y 2 – Dr. Manuel Garza